G‹R‹fi

Multipl skleroz (MS), ataklarla giden, etiyolojisi tamolarak bilinmeyen, s›kl›kla 20-40 yafl aras›nda ve dahaçok kad›nlarda görülen, santral sinir sisteminin kronikdemiyelinizan bir hastal›¤›d›r. MS ataklar›; görmebozukluklar›, motor ve duyu sistem tutulumu,serebellar ya da spinal tutulumla ortaya ç›kabilir. Dahaaz s›kl›kla MS ataklar›n›n nöbet, kognitif tutulum yada psikotik bozukluklarla da ortaya ç›kabilece¤ibildirilmifltir.1 Bafl a¤r›s›n›n MS hastalar›nda yayg›nolarak görüldü¤ü bilinmektedir.2,3 Ancak bafl a¤r›s›n›n,MS ata¤›n›n bir prezentasyon flekli ya da atak belirteciolmas› ile ilgili yay›nlar az say›dad›r.4 MS’de migren tipibafl a¤r›s›n›n s›k oldu¤u bildirilmifltir, ancak bukomorbiditenin nedeni aç›k de¤ildir.2 Özellikle beyinsap› yerleflimli MS lezyonlar›n›n migren benzeri bafla¤r›s›na daha çok neden oldu¤u bilinmektedir.2,5

‹diopatik saplan›c› bafl a¤r›s›; k›sa süreli saplan›c›,i¤neleyici tarzda ortaya ç›kan ve indometazine yan›tveren bir bafl a¤r›s› tipidir ve “The InternationalClassification of Headache Disorders II - 2004”(ICHD-II) s›n›flamas›nda 4.1 koduyla yer almaktad›r.6

Literatürde, saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ile MS’ninbirlikteli¤i ile ilgili yeterli veri bulunmamaktad›r.

Afla¤›da sunulan dört olgu da, saplan›c› tipte bafla¤r›s› ve kranyal MR’da aktif MS plaklar› ilebaflvurmufllard›r ve iki tanesinde steroid tedavisiylea¤r› ortadan kaybolmufltur.

OLGULAR

Olgu 118 yafl›nda kad›n hasta, sa¤ el dominant, Ankara’dayafl›yor.fiikâyet-Öykü: 15 gün önce bafllayan; flakaklarda,ani, b›çak saplan›r tarzda, saniyeler süren ve güniçinde tekrarlayan bafl a¤r›s› nedeniyle baflvuranhasta, mevcut a¤r›n›n daha önceki a¤r›lar›nabenzemedi¤ini ifade ediyordu.

2 y›l önce sol gözde görme kayb› nedeniyle yap›lanlumbar ponksiyon (LP), kranyal ve orbital MRsonuçlar›yla MS tan›s› ald›¤›, 5 gün puls steroidard›ndan görme kayb›n›n tümüyle düzeldi¤iö¤renildi. ‹ki y›ld›r baflka bir atak öyküsü yoktu.Özgeçmifl: 4 y›ld›r, 1-2 ayda bir ortaya ç›kan vemigren tan›s› alan bafl a¤r›lar› nedeniyle Amitriptilin25 mg/gün kulland›¤› ö¤renildi. Nörolojik muayene: Sa¤ lateral bak›flta horizontalnistagmus d›fl›nda normal.Laboratuvar: Tam kan, sedim, biyokimya, B12, tiroidfonksiyon testleri, homosistein, CRP, brucella IgGnormal s›n›rlarda.VEP: Solda belirgin olmak üzere bilateral P100latanslar› normalden uzun ve solda VEP amplitüdünormalin alt›nda bulundu.Kranyal MR: Ponsta, bilateral periventriküler-subkortikal beyaz cevherler, kapsüler yap›lar, bazalganglionlar ve sentrum semiovalede, korpuskallozumda T1 a¤›rl›kl› görüntülerde izo-hipointens,T2 a¤›rl›kl› görüntülerde ve FLAIR sekanslardahiperintens sinyal özelli¤inde, IV. Gd enjeksiyonusonras› nodüler ve periferal opaklaflma izlenen (aktifdemiyelizasyon) çok say›da plak yap›lar› kaydedildi(fiekil 1a, 1b, 1c, 1d).

fiekil 1 a. Olgu 1-Sagital T1 kontrastl›

1000 mg/gün Metil prednisolon, 5 gün tedaviverildi. Hastan›n bafl a¤r›s›nda belirgin bir düzelmeoldu. Steroid tedavisi sonland›¤›nda saplan›c› bafla¤r›s› tümüyle kaybolmufltu.

Olgu 228 yafl›nda erkek hasta, sa¤ el dominant, Çorum’dayafl›yor.fiikâyet-Öykü: Hasta, son 20 gündür özellikle solflakak bölgesinde i¤ne batar ve b›çak saplan›r tarzdabafl a¤r›s› nedeniyle baflvurdu. Daha önceden bafla¤r›s› flikâyeti olmad›¤› ö¤renildi. 1 y›l önce solgözde görme kayb› ve a¤r› ile bafllayan ata¤› olmuflve MS tan›s› alm›flt›. Hastan›n puls steroidtedavisinden sonra 1 y›ld›r herhangi bir nörolojikflikâyeti olmam›flt›.Nörolojik muayene: Normal bulundu.Laboratuvar: Tam kan, sedim, biyokimya, B12, tiroidfonksiyon testleri, homosistein, CRP normals›n›rlarda.BOS: Oligoklonal band gözlenmedi.VEP: Sol P100 latans› normalden uzun bulundu.Kranyal MR: Her iki serebellar hemisferde, bilateralperiventriküler-subkortikal beyaz cevherde, sentrum

fiekil 1 b. Olgu 1-Sagital T1 kontrastl›

fiekil 1 c. Olgu 1-T2 flair

fiekil 2 a. Olgu 2-T1 kontrastl›fiekil 1 d. Olgu 1-T1 kontrastl›

semiovale düzeyinde, sol talamusta, korpuskallozumda T2 ve FLAIR sekanslarda hiperintenssinyal özelli¤inde demiyelinize plaklar izlendi.Tan›mlanan lezyonlardan sol parietaldeperiventriküler beyaz cevher ve sa¤ periventrikülerbeyaz cevher içerisinde kontrast madde sonras›opaklaflan lezyonlar (akut süreçte demiyelinize plak)kaydedildi (fiekil 2a, 2b, 2c).

Olgu 329 yafl›nda erkek hasta, sa¤ el dominant, Ankara’dayafl›yor.fiikâyet-Öykü: Hasta, son 10 gündür flakaklarda ani,fliddetli, i¤ne batar tarzda, k›sa süreli ve gün içindetekrarlayan bafl a¤r›s› flikâyetiyle baflvurdu. Hastan›niki y›l önce konuflma bozuklu¤u ve yürürkendengesizlik flikâyeti nedeniyle baflvurusununard›ndan MS tan›s› ald›¤› ve 5 günlük puls steroidtedavisi sonras› flikâyetlerinde tamamen düzelmeoldu¤u ö¤renildi.Nörolojik muayene: Normal bulundu.Laboratuvar: CBC, sedim, biyokimya, tiroid fonksiyontestleri, CRP, homosistein normal s›n›rlarda.VEP: Bilateral P100 latanslar› normal s›n›rlarda.Hasta LP tetkikini kabul etmedi.Kranyal MR: Serebral ve serebellar hemisferlerde hafifatrofik de¤ifliklikler, medulla oblangatada, ponsta,mezensefalonda, sol orta serebellar pedinkülde,bilateral serebellar hemisferlerde, periventriküler-subkortikal beyaz cevherlerde, kapsüler yap›larda,bazal ganglionlarda, sentrum semiovalede, soldatalamusta ve korpus kallosumun tüm segmentlerindeT2 ve FLAIR sekanslarda hiperintens sinyal özelli¤indebir k›sm› lateral ventrikül aks›na dik yerleflim gösterenyayg›n demiyelinize plak yap›lar› gözlendi. Tan›ml›plak yap›lar›ndan parietal periventriküler-subkortikalbeyaz cevher yerleflimli olanlarda periferal opaklaflmagözlendi (akut süreçte demiyelinize plak) (fiekil 3a, 3b,3c ).

fiekil 2 b.

fiekil 2 c. Olgu 2-T2 flair fiekil 3 a. Olgu 3-T1 kontrastl›

Olgu 418 yafl›nda erkek hasta, sa¤ el dominant,Ad›yaman’da yafl›yor.fiikâyet-Öykü: Hastan›n yaklafl›k 1 ay önce bafllayan,flakaklarda lokalize, ani saplan›c› bat›c› tipte bafla¤r›s› olmufl, bu a¤r›dan sonra hastan›n sa¤aya¤›nda uyuflukluk bafllam›fl ve bu flikâyetleri 15gün içinde kendili¤inden gerilemiflti.

Nörolojik muayene: Bilateral ö¤ürme refleksindeazalma d›fl›nda normal.Laboratuvar: Tam kan, biyokimya, B12, tiroidfonksiyon testleri, CRP, brucella, homosistein normals›n›rlarda. BOS: Oligoklonal band (+).VEP: Bilateral N75, P100 latans ve amplitüdlerinormal bulundu.Kranyal MR: T2 ve FLAIR sekanslarda corpuskallozum, beyin sap› ve üst servikal spinal korddaperiferal opaklaflma gösteren (akut süreçtedemiyelinize plak) yayg›n demiyelinize plak yap›lar›gözlendi.

1000 mg/gün metilprednizolon, 5 gün verildi. Tedavisonras› hastan›n bafl a¤r›lar›nda belirgin düzelmeoldu.

TARTIfiMA

MS hastalar›nda bafl a¤r›s› s›kl›¤› ile ilgili çok say›dayay›n mevcuttur.2,3,5 MS hastalar›n›n ortalama%57,7’sinde bafl a¤r›s› görülür, ancak bafl a¤r›s›, MSata¤›n›n bir bulgusu olarak tan›mlanmam›flt›r.Relapsing remitting MS (RRMS) hastalar›nda %25migren, %31,9 gerilim tipi bafl a¤r›s› görüldü¤übildirilmifl3 olup; küme bafl a¤r›s›, apoplektik bafla¤r›s› ve vasküler tipte bafl a¤r›s› ile baflvuran MShastalar› da yay›nlanm›flt›r.7,8,9 ‹nterferon tedavisininMS hastalar›nda bafl a¤r›s›na neden oldu¤ubilinmektedir.10,11,12 Ayr›ca, migren ve MSbirlikteli¤i4,13 ve MS ataklar›n›n, bafl a¤r›s› ile prezenteolabilece¤i konusunda yay›nlar vard›r.4,14 Literatürde,MS ata¤›n›n saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ile ortayaç›kabilece¤ine iliflkin bir veriye rastlanmam›flt›r.

Bizim sundu¤umuz olgular›n klini¤e baflvuruflikâyetleri, bilinen MS semptomlar›ndan farkl›olarak, yaln›zca saplan›c› tipte bafl a¤r›s›d›r. MShastalar›nda en s›k görülen bafl a¤r›s› tiplerininmigren ve gerilim tipi bafl a¤r›s›5 oldu¤u bildirilmiflolmas›na karfl›n, olgular›m›z›n hepsinde, ICHD-20046

kriterlerini karfl›layacak flekilde saplan›c› tipte bafla¤r›lar› vard› ve hastalar daha önce bu tipte bir a¤r›

fiekil 3 b. Olgu 3-T2 flair

fiekil 3 c. Olgu 3-T2 flair

yaflamad›klar›n› ifade ediyorlard›. Normalpopülasyon çal›flmalar›nda, primer saplan›c› bafla¤r›s›n›n görülme s›kl›¤›, %1-2 olarakbildirilmektedir.15 Dört MS olgusunda birdensaplan›c› tipte bafl a¤r›s› görülmesinin, rastlant›olas›l›¤› düflük bir durum oldu¤u düflünülmüfltür.Ayr›ca steroid tedavisi alan olgular›n bafl a¤r›lar›n›nbelirgin flekilde düzelmesinin, MS patolojisi ileiliflkilendirilebilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.Literatürde, saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ata¤›n›n,monokuler görme kayb› ile birlikte ortayaç›kabildi¤ine iliflkin yay›nlar mevcuttur.16,17 Olgu 1 ve2’nin öykülerinde de görme kayb› oldu¤uö¤renilmifltir.

SONUÇ

Saplan›c› tipte bafl a¤r›s› ile baflvuran, daha öncebenzeri bir bafl a¤r›s› tan›mlamayan dört MS olgusu;efl zamanl› olarak kranyal MR’lar›nda akut MSplaklar›n›n gözlenmesi ve baflka bir nörolojikbulgular›n›n olmamas› nedeniyle sunulmaya de¤erbulunmufltur. Ayr›ca, iki tanesinde steroid tedavisi ilea¤r›lar›n sonland›¤›n› gözlenmifltir. MS ataklar›ndakienflamatuvar sürecin, saplan›c› tipte bafl a¤r›s›n›tetiklemifl olabilece¤ini düflünmekteyiz. MShastalar›nda bafl a¤r›s› tek bafl›na bir atak bulgusuolabilir ve saplan›c› tipte bafl a¤r›s›n›n ataklarla iliflkisiaraflt›r›lmaya de¤er olabilir. Ayr›ca MS’nin remisyondönemlerinde, saplan›c› tipte bafl a¤r›s›n›n varl›¤›n›naraflt›r›lmas› da önerilebilir.

KAYNAKLAR

1. Ropper AH, Victor M. Multipl Sclerosis and Allied DemyleninativeDiseases. Principles of Neurology. Eighty Edition. Part 4,Chapter 36,Page: 771-797.

2. Elliott DG. Migraine in multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol.2007;79:281-302.

3. D’Amico D, La MAntia L, Rigamonti A, Usai S, Mascoli N, Milanese C,Bussone G. Prevalence of primary headaches in people with multiplesclerosis. Cephalalgia. 2004 Nov;24(11):980-4.

4. Sandyk R, Awerbuch GI. The co-occurrence of multiple sclerosis andmigraine headache: the serotoninergic link.

5. Gee JR, Chang J, Dublin AB, Vijayan N. The association of brainstemlesions with migraine-like headache: an imaging study of multiplesclerosis. Headache. 2005 Jun;45(6):670-7.

6. Headache Classification Commitee of the International HeadacheSociety. The International Classification of Headache Disorders.Cephalalgia Vol. 24, Supp.1, 200.

7. Freedman MS, Gray TA. Vascular headache: a presenting symptom ofmultiple sclerosis. Can J Neurol Sci. 1989 Feb;16(1):63-6.

8. Leandri M, Cruccu G, Gottlieb A. Cluster headache-like pain inmultiple sclerosis: Cephalalgia. 1999 Oct;19(8):732-4.

9. Galer BS, Lipton RB, Weinstein S, Bello L, Solomon S. Apoplecticheadacheadache and oculomotor nerve palsy: an unusualpresentation of multiple sclerosis. Neurology. 1990 Sep;40(9):1465-6.

10. Khromov A, Segal M, Nissinoff J, Fast A. Migraines linked tointerferon-beta treatment of multiple sclerosis. Am J Phys MedRehabil. 2005 Aug;84(8):644-7.

11. La Mantia, D’Amico D, Rigamonti A, Mascoli N, Bussone G, MilaneseC. Interferon treatment may trigger primary headaches in multiplesclerosis patients. Mult Scler. 2006 Aug;12(4):476-80.

12. Wittstock M, Benecke R, Zettl UK. Therapy with intravenousimmunoglobulins: complications and side-effects. Eur Neurol.2003;50(3):172-5.

13. Evans RW, Rolak LA. Migraine versus multiple sclerosis. Headache.2001, 41(1):97-98.

14. Haas DC, Kent PF, Friedman DI. Headache caused by a single lesion ofmultiple sclerosis in the periaqueductal gray area. Headache. 1993Sep; 33(8):452-455.

15. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Thesis. Copenhagen;Kobenhavns Universitet; 1994.

16. Pareja JA, Ruiz J, de Isla C, et al. Idiopathic stabbing headache (jabsand jolts syndrome). Cephalalgia. 1996;16:93-96.

17. Zakaria A, Graber M, Davis P. Idiopathic stabbing headache associatedwith Monocular Visual Loss. Arch Neurol. 2000;57:745-746.