Olav Hevrøy Overlege PhD Intensivavdeling/Palliativt team HUS · 2017. 10. 27. · Premedikasjon...
Transcript of Olav Hevrøy Overlege PhD Intensivavdeling/Palliativt team HUS · 2017. 10. 27. · Premedikasjon...
Uro og agitasjon hos barnMedikamentell behandling
Olav HevrøyOverlege PhD
Intensivavdeling/Palliativt teamHUS
Når er det aktuell problemstilling?
I mottak, legevakt – ved innleggelse
Gjennomføring av undersøkelser - prosedyrer
Innledning av anestesi
Oppvåkning etter narkose
Oppvåkning – etter sedasjon – intensiv
Intox – ukjente/kjente substanser
Abstinens – opiat/benzodiazepiner
Delirtilstander
Psykiatriske diagnoser
Uro, agitasjon hos barn
Naturlig reaksjon – skremmende situasjon
Manglende kontroll
Redsel – av naturlige grunner
Tidligere erfaringer
Engstelige foreldre
Utrygghet
Utslag av kjent adferdsmønster
Uheldig tilnærming
Generelle tiltak
Trygge omgivelser - rammer
Beroligende, tryggende
tilnærming
Trygge foreldre – foresatte
Dempe uro og engstelse
verbalt
Skape tillit – trygghet
God kontakt –
kommunikasjon
Ulike situasjoner – ulike tiltak
Angst – redsel av kjent grunn
Overdreven reaksjon
Adferd som ikke står i forhold til situasjon, men
forståelig årsak
Agitert barn – ukjent grunn
– Vet ikke hva som ligger bak
– Prøve å finn årsaken
– Vanskelig å undersøke barnet
– Ikke mulig å tolke adferdsmønster
Agitasjon – uten kjent grunn
Smerter?
– Komparentopplysninger
– Når begynte det – klager i forkant
– Lokalisasjon – adferd – indikasjoner
– Alder – hva er sannsynlig i den aktuelle alder
Intox?
– Kan barnet i fått i seg et ukjent stoff
– Medikamenter?
– Rusmidler – t.d. GHB, alkohol?
Agitasjon – uro i oppvåkningsfasen
Etter kortvarig anestesi – mest uttalt ved bruk av Sevofluran
– Rask innsovning – raks oppvåkning
– Urolig barn ved innledning – gir urolig oppvåkning
Vanlig fenomen
– Skaper stress og bekymring for foreldre
– Vanligvis ikke uttrykk for smerter
Premedikasjon – ser ikke ut til å forebygge
Aktuelle medikamenter
– Tidl: opioider i.v. – små doser
– I dag: Propofol i.v. – i lav dose 1 mg/kg
– Kan gis profylaktisk i oppvåkningsfasen
– Gir en rolig, fredelig oppvåkning –kortvarig effekt
Intoksikasjoner
Uro, agitasjon, aggressiv adferd –
– vanlig ved GHB overdose
– og ved etanol påvirkning – hos barn
Kan forekomme også ved andre former for
forgiftninger
Generelt:
– Helst unngå ytterligere medikamenter
– Benzodiazepiner – mest ved uro, kramper
– Evt. α2 agonister – dexdemetomidine,
clonidin
Aktuelle medikamenter
for å dempe/kontrollere uro - agitasjon
Opioider
Benzodiazepiner
Kloralhydrat
α2 agonister
– Clonidin
– Dexmedemetomidine
Antihistaminer
Antipsykotika
Det ideelle medikament?
Sikker, forutsigbar effekt
Lett å administrere
– I.v. og peroral tilgang – ikke alltid egnet
Rask virkning
Lite bivirkninger
Liten fare for overdosering
Ingen påvirkning av vitale funksjoner
God beroligende og sedativ effekt, men
ikke dyp søvn
Kortvarig virkning – ingen «hangover»
Premedikasjon – før anestesi og smertefulle
prosedyrer
Tidl. kombinasjon av opiat og medikamenter med sedativ effekt
– Klassisk: Petidin + Phenergan
Opiater brukes ikke lenger som premedikasjon
– Bivirkninger – langvarig effekt
– Barn kan reagere med uro
Benzodiazepiner: Midazolam,
– Barn > 3 mndr (1 mnd) alder
– Peroral – utblandes i eplejuice
– Dosering p.o.: 0.5 mg/kg maks 15 mg
– Evt nasalt, oralt (bukkalt)
Dexdemetomidine
– Under utprøving
Kloralhydrat
• Sedativum og hypnotikum
• Framstilles ved halogenering av etanol: klor + etanol
• Gammelt medikament – kjent før barbituratene – fortsatt i bruk
– Gis pr os. Dose: 0.2 mg/kg, maks 5 mg
– 3 mndr – 6 år
• Kortvarig søvn – sedasjon
• Mest brukt før undersøkelser og prosedyrer hos barn
– CT MR UL/Ecco o.l.
• Mye bivirkninger
– Kvalme – brekninger
– Uregelmessig respirasjon
– Hjertearytmi
– Vanskelig å styre sedasjonsdybde
– Carcinogene egenskaper?
• Avregistrert i flere land bl.a. Frankrike og Italia, India
Benzodiazepiner
Midazolam – mest aktuelt i denne sammenheng
Potent benzodiazepin
– Gir som injeksjon, oralt, rectalt og buccalt
God sedativ effekt – krampestillende
Dosering:
– P.o. utblandet i juice: 0.5 mg/kg – maks 15 mg
Buccolam munnvann – absorberes vi munnslimhinnen
Ferdigfylt sprøyter: 2.5, 5, 7.5, 10 mg
– Dosering: 0.25 mg/kg (tabell)
– Gis på innsiden av leppe, i munnen – små volum
– Virkning etter 10-15 min
Indikasjoner:
– Behandling av kramper
– Kortvarig sedasjon
– Premedikasjon
Midazolam - barn
Ikke så populært som premedikasjon lenger
– Brukes ikke lenger ved dagkirurgi
– Kortvarige prosedyrer
Lite forutsigbar effekt, gir uttalt amnesi
Bivirkninger
– Resp. depresjon – i lett grad
– Kan forsterkes ved kombinasjon med andre medikamenter
Paradox effekt
– Velkjent fenomen – men forekommer sjelden – ca 1 % av tilfeller
– Ukjent årsak
Smertefulle prosedyrer:
- Lystgass?
Opiater
Morfin – mest utprøvd og velkjent for de fleste
Basismedikament – blant opiater
God dokumenter effekt hos barn
Kan gis p.o. s.c., i.m. og i.v.
Dosering:
– I.v. 0.05 – 0.1 mg/kg
– S.c. 0.1 mg/kg
– P.o. 0.2 – 0.3 mg/kg
– «Oramorph» 2 mg/ml
Vedvarende smerter: «Dolcontin» dosegranulat 2mg/ml– Effekt i 12 timer
– Startdose: ca 0.8 – 1 mg/kg fordelt på 2 doser
– Godt egnet ved kreftsmerter – smerter under kjemoterapi
Andre opioider
Fentanyl– i.v. bruk før og under anestesi
– Fentanyl depot plaster: µg/kg/t
– God effekt hos barn
– Men vanskelig dosering
– Laveste styrke: 12 µg/t – i overkant
Alfentanil, sufentanil, remifentanil– Brukes under anestesi, kontrollert sedasjon
Nasal administrering – Fentanyl, sufentanil
– Brukes noen steder – men ikke vanlig hos oss
– Fentanyl/sufenta nasalt – forsøkt ved sårstell til barn med brannskader
Nasal administrering av medikamenter
En rekke medikamenter kan gis nasalt
Lett å gi også til barn som ikke samarbeider
Absorberes lett i neseslimhinnen
Noen medikamenter kan virke lokalirriterende
– Dråper
– Dispenser - spray
Midazolam nasalt
– Alternativ til Buccolam
– Dosering 0.2 mg/mg – fordeles på begge nesebor
Fentanyl nasalt 1.5 µg/kg
– Evt. + halv dose etter 15 min
– Rask effekt ca 10 min
– Alternativ til barn som ikke vil ta pr os, ingen i.v. tilgang
α2 agonister
Clonidin «Catapresan»
Dexdemetomidone «Dexdor»
– Lik virkning – Dexdor noe mer sedativ effekt
– Demper sentrale adrenerge impulser
– Sedativ, hypnotisk effekt
Bruksområder:
– Kont i.v. infusjon
• Sedasjon til intensivpasienter
• Demping av uro, delir i oppvåkningsfasen etter langvarig sedering
• God effekt hos barn ved avslutning av sedasjon
• Standard protokoll på intensiv
– Behandling av abstinenstilstander
Dexdemetomidine til barn
Godt utprøvd også til barn– Men ikke godkjent i Norge – felleskatalogtekst
– Dosering: oralt – nasalt
– Lite egnet til oral bruk: lav biotilgjengelighet (<20%)
– Gode sedative egenskaper
– Lett analgetisk effekt
– Ingen lokalirriterende effekt
«Dexdor» nasalt – velegna til barn
– Utprøvd som: premedikasjon,
– Lett sedasjon før undersøkelser
– Smertefulle prosedyrer
– Sml. studier med Midazolam og Koralhydrat
– De fleste i favør av «Dexdor»
Dexdor nasalt – til barn
• Det nye «vidundermiddel»?
• Sedativ effekt
– Sml. med «normal» søvn – lett å vekke
– Lett analgetisk effekt
• Lite bivirkninger
– Ingen påvirkning på respirasjon
– Kan gi lett BT fall
– Kortvarig redusert hjertefrekvens (bradycardi)
• Lett å administrere – lite volum (100 µg/ml)
• Lett å dosere: 1 µg/kg
• Effekt etter 10-15 min
• Ikke allment bruk i Norge
– Brukes en del som premedikasjon - ved dagkirurgi hos oss
– Før innledning av narkose på maske
– Evt. før innlegging av venekanyle
Aktuelle alternativ
Midazolam– Oralt: Buccolam
– Nasalt evt. dråper/spray
– P.o. utblandet i juice
Morfin– P.o. «Oramorph»
– I.v. Morfin
Fentanyl nasalt– Godt alternativ ved akutte smerter når Morfin ikke er
aktuelt
– Dråper – eller spray
Dexdor– Nasal spray
– Godt alternativ – til lett sedasjon før undersøkelser, prosedyrer
– Bør utprøves på barneavdelinger