OIEA Material de Entrenamiento PROTECCI ÓN RADIOLÓGICA EN CARDIOLOGÍA
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IAEAInternational Atomic Energy Agency
Parte 12b.Ejemplos de buenas y malas prácticas en
cardiología intervencionista considerando los aspectos de protección radiológica
OIEA Material de Entrenamiento
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN CARDIOLOGÍA
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Mientras se está dando fluoroscopía…
[video clip “Staff walking around” AVI file]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 2
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Aterectomía rotacional de arteria descendente anterior izquierda
[video clip “ PTCRA long cine” AVI file ]
Adquisición cine a 25 cuadros por segundo.Total 250 cuadros.
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 3
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¿Qué opina de la duración de esta serie?
Angiografía coronaria de la arteria coronaria derecha
[video clip “ RCA long cine” AVI file]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 4
IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 5
Duración de la fluoroscopía y las adquisiciones de cine
• No deben ser ni muy cortas ni muy largas
• DIMOND (consorcio europeo). Tasa de cuadros: 12.5-15 cuadros por segundo
. Total de cuadros: promedio ~ 60 por serie; salvo cuando hay flujo lento o colateral
• Recuerde: Mientras más larga la fluoroscopía /adquisición mayor dosis de radiación a ambos: paciente y personal.
IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 6
[video clip “ Fluoro for GW advancement after femoral access” AVI file ]
Después del aceso femoral, la guía va avanzando …
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¿Es necesaria esta adquisición de cine?
Después de administrar nitroglicerina intra-coronaria, el operador realiza una serie corta de cine para documentarlo.
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 7
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6 cuadros de adquisición
[video clip “ Stenting cine record” AVI file ]
¿Es su práctica normal documentar la dilatación con balón o la implantación de un stent utilizando una "serie de
cine"?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 8
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Función de “disparo individual” - Adquisición de un cuadro (pero revise la intensidad del pulso y la duración)
[inmóvil]
¿Cuál es la alternativa?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 9
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Fluoroscopía pulsada – 6 cuadros de adquisición
Imágenes
Rayos X
15 imágenes en 1 segundo
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 10
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Imágenes
Rayos X
15 imágenes en 1 segundo
Fluoroscopía pulsada – 1 cuadro de adquisición
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 11
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1.Función de “disparo individual” − adquisición de un cuadro
2.“Grabación de fluoroscopía”
3.¿Necesitamos realmente documentar?
[inmóvil]
¿Cuál es la alternativa?
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¿Cine? ¿Grabación de fluoroscopía?
[video clip “ PTMC fluoro record” “PTMC cine record” AVI files ]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 13
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Lección
• Reducir fluoroscopía / adquisición cine innecesarias
• Reducir la duración de fluoroscopía / adquisición cine
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 14
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¿Qué factor técnico no es óptimo en esta serie de cine?
[ video clip “ Framing position bad” AVI file ]
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Encuadrado de la posición
[ video clip “RCA frame position too much spine” WMV file ]
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• Irradiación innecesaria al inicio información inutil
• Requiere tiempo de radiación más largo dosis más alta
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 17
Posicionamiento inapropiado del objeto de interés al iniciar la adquisición de cine
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¿Por qué estas imágenes son tan brillantes?
[ video clip “LMCA after stenting” AVI file ]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 18
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[ video clip “LMCA 6 mo FU” AVI file ]
Filtro en cuña – buen ejemplo
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 19
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[ video clip “RCA AMI Adjust wedge Long run” AVI file ]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 20
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Filtro en cuña
• Filtro en cuña
. Necesita un ajuste apropiado
. Reduce la dosis de radiación
. Mejora la calidad de imagen
• Sin la “memoria de la última imagen", o "reproducción digital de la última imagen”, el ajuste del filtro de cuña debía hacerse con la floroscopia.
• Ahora, con la función de “colimación virtual” el posicionamiento del filtro de cuña es posible en los nuevos equipos, sin usar radiación.
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 21
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Sistema Philips
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 22
Posiciones por defecto de filtro de cuña
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Efecto del filtro en cuña en la distribución de dosis en piel (proyección derecha). Ahorro en dosis y mejora de la calidad de imagen.¡Buena práctica!
Sin filtro en cuña
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 23
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Efecto del filtro en cuña en la distribución de dosis en piel (proyección izquierda). Ahorro en dosis y mejora de la calidad de imagen.¡Buena práctica!
Sin filtro en cuña
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Sin “memoria de la última imagen", o "reproducción digital"
[ video clip “No last image hold” file ]
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Reproducción / Repetir imagen
[ video clip “Fluoro loop replay” AVI file ]
Después de levantar
el piedel pedal ...
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Colimación virtual − posicionamiento del filtro en cuña
[ video clip “Virtual collimation wedge filter” AVI file ]
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Conozca su equipo (1)
1. Sobre todo las funcionalidades de reducción de dosis • Memoria de la última imagen,
reproducción digital de los últimos segundos de fluoroscopia
• Colimación virtual; posicionamiento virtual del filtro de cuña
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[ video clip “RCA collimate 1” AVI file ]
1. No colimar
2. Duración de cine demasiado larga
3. No estás en plena inspiración• Posición alta de
diafragma
• Dosis más altas de radiación
• Peor calidad de imagen
¿Hay aspectos que se puedan mejorar?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 29
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[ video clip “RCA collimate 2” AVI file ]
Buena colimación
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IAEARayos X
Radiacióndispersa
Radiación dispersa: 2 efectos indeseables
1. Fuente predominante de exposición a la radiación al personal
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2. Parte de la radiación dispersa que se produce en el paciente alcanza el receptor de imagen y disminuye la calidad de imagen
Reducción del contraste de la imagen debido a la radiación dispersa
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Radiación dispersa: 2 efectos indeseables
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Colimación: Mejora el contraste al reducir el tamaño del haz
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Colimación
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¿Qué se puede optimizar?
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Punto 1
El receptor de imagen está demasiado lejos del paciente
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Distancia paciente−detector
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Punto 2
La visión del operador esta obstruida por los paños verdes que envuelven la pantalla de protección plomada
(vista desde la posición del operador)
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Punto 3
Brazo izquierdo del paciente en el haz
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Reproducido con autorisación de Vañó et al, Brit J Radiol 1998, 71, 510-516
Reproducido de Wagner – Archer, Minimizing Risks from Fluoroscopic X Rays, 3rd ed, Houston, TX, R. M. Partnership, 2000
Parte del cuerpo del paciente innecesariamente en el haz
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 40
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Mano en el campo de radiación
• ¿Existe necesidad de hacer adquisición de cine en este caso?
• Alternativa:− No hay necesidad de
grabar
− Grabar si fuera necesario la fluoroscopia
[ video clip “Hand” AVI file ]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 41
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A veces no se puede evitar...
[ video clip “Hand in field Resuscitation” AVI file ]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 42
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¿Cuándo recibe más radiación el operador? ¿Si es un operador alto o bajo?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 43
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Operador de baja estatura
La camilla que soporta al paciente debe estar más baja
• Más cerca del tubo de rayos X
• Mayor dosis de radiación pare el paciente
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Distancia paciente−fuente de radiación
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 45
IAEA
¿Se necesita tanta longitud del tubo desde el dispositivo de inyección hasta el catéter?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 46
IAEA
d
2d
Fuente
Duplicar la distancia desde la fuente reduce la dosis en un factor 4
Ley del inverso del cuadrado de la distancia
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 47
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¿Es ésta una práctica habitual en su laboratorio?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 48
IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 49
IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 50
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Delantal plomado
• Debe colgarse de forma adecuada
• Sentarse, doblarlo, etc. causa que se deteriore más fácilmente
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 51
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¡No tirar ni doblar! Colgar los delantales de forma apropiada previene que se deteriore el material de blindaje.
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 52
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¿Hay estenosis de la arteria renal?
[ video clip “Renal angio suboptimal” AVI file]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 53
IAEA[ video clip “LVgm poor quality” AVI file]
¿Cuál es la calidad de esta ventrículografia izquierda?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 54
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Cuando se realiza una angiografía...
• Optimize la técnica y los factores técnicos para obtener la información clínica adecuada
• De otro modo puede haber:. Perdida de contraste
. Exposición innecesaria a la radiación
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 55
IAEA
¿Falta algo en este equipo nuevo?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 56
IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 57
IAEA
Se esta realizando una ACTP. ¿Algún comentario?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 58
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Elementos de protección
• Asegúrese que todos los elementos de protección se incluyan cuando se instala el equipo de angiografía
• Haga un buen uso de ellos !!
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0.50 mm plomo
60 kV; 100% < 1 %
100 kV; 100% 3 - 7 %
Medido en el hospital Clínico San Carlos de la Universidad Complutense en Madrid
Elementos de protección
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 60
IAEA
¿Sabe como interpretar esta información?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 61
IAEA
¿Ha visto esto antes?
[ video clips “3DCA cranial”, “3DCA RCA” AVI files]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 62
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Angiografía rotacional
[ video clip “Rotational angiography” AVI file]
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 63
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Conozca su equipo (2)
2. Conocer las características de su equipo para la reducción de dosis• Registro de secuencias de fluoroscopia• Función de adquisición de “una sola imagen‘• Colimación virtual y posicionamiento del filtro
de cuña• La angiografía rotacional• La interpretación de la información de dosis • Dispositivos de protección contra la radiación
dispersa, etc ... ..
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 64
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Cierre ASD en un niño de 6 años de edad, realizado en un laboratorio de cateterismo de adultos. ¿Algún comentario y precaución especial?
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 65
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Cardiología intervencionista pediátrica
• Protección gonadal• Equipo
− Parámetros de exposición− Rejilla anti-difusora− Equipo de angio adulto campo de radiación
amplio crucial tener buena colimación− Tasa de imágenes/s− (ver la parte específica de cardiología
pediátrica)
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 66
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Cómo se puede contribuir a mejorar la protección radiológica ...
• Selección cuidadosa de los pacientes y una evaluación de los beneficios frente a los riesgos del procedimiento
• Conocer las características de control de dosis del equipo de rayos X
• Conocer los principios básicos de gestión de la dosis al paciente y la calidad de las imágenes
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 67
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Nuestro entrenamiento...
Entrenamiento de la técnica del procedimiento
Entrenamientobasado en el conocimientode cardiología
Entrenamiento específico en el equipamiento
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 68
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• Reducir al mínimo el tiempo de uso del haz de rayos X, tanto para la fluoroscopia como para el cine
• Uso óptimo de la colimación del haz • Posición correcta de la mesa, del tubo de rayos X y del
receptor de imagen • Uso razonable de la magnificación (lupas) en el receptor de
imagen. La necesaria para la correcta interpretación• Comprender y utilizar las técnicas de reducción de dosis
disponibles en el equipo de rayos X• Modificar la zona de entrada al paciente del haz de radiación
para evitar que las “dosis pico” en la piel sean altas. • Registro de la dosis estimada al paciente• Mantener el equipo de rayos X en buen estado y calibrado• Seleccionar los equipos de rayos X con funciones de control
y reducción de las dosis a los pacientes
Principios de optimización de la exposición a las radiaciones
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 69
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Manejo de Imagen y Display Receptor de
Imagen
Tubo de rayos X
Transformador de alto voltaje
Fuente de alimentaciónControles
primarios
Controles del operador
Paciente
Operator
Pedal
Estabilizador Eléctrico
Control Automático de Dosis
Por favor reducirla exposicióna la radiación
Parte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 70
IAEAParte 12b. Ejemplos de buenas y malas prácticas en radioprotección 71