Hjerteinfarkt.Diagnostikk og behandlingfolk.ntnu.no/slordahl/innholdhjemmeside/forelesninger/...2...
Transcript of Hjerteinfarkt.Diagnostikk og behandlingfolk.ntnu.no/slordahl/innholdhjemmeside/forelesninger/...2...
1
Hjerteinfarkt. Diagnostikk ogbehandling
Stig A. SlørdahlHjertemedisinsk avdeling
St.Olavs Hospital
chestpain1.rm
www.medisin.ntnu.no/~slordahl
113• Ring alltid 113 - når hjertet slår alarm• I telefonkatalogen står det: Ved sterke
smerter midt i brystet i mer enn 5 minutterring 113
• Det kan være hjerteinfarkt og da haster det.
2
Hjerteinfarkt
Infarktkriterier
A. AKUTTBEHANDLING1.0 Generelt
1.1 Diagnose- definisjon
Kriterier for et akutt hjerteinfarkt er:
1. Typisk økning og gradvis reduksjon av troponin eller rask økning og reduksjon av CK-MB
Med tillegg av minst ett av følgende kriterier:
- Ischemiske symptomer: brystsmerter (evt. i epigastriet, armer, kjeve), eller alternative symptomer somkvalme, oppkast, dyspnoe, generell svakhet, svimmelhet, synkope.
- Utvikling av patologiske Q-takker i EKG
- Ischemiske EKG-forandringer: ST-elevasjon, ST-depresjon, inversjon av T-takker.
- Perkutan koronararterieintervensjon
2. Funn ved obduksjon forenlig med et akutt hjerteinfarkt
Det europeiske kravet til infarktmarkørene er at en økning skal være over 99 percentilen av en referansekontrollgruppe og at variasjonskoeffisienten i øvre normalområde skal være ≤ 10%. I de fleste situasjonerbør man tilstrebe å ha målt en økning av infarktmarkøren i to påfølgende blodprøver for å stille diagnosenakutt hjerteinfarkt.
Det er fortsatt uklart hva som blir de endelige verdiene som skal brukes ved troponinstigning. Inntil vi haren nasjonal avklaring anbefales følgende verdier:
Troponin T > 0,1 µg/lTroponin I (Abbott) > 2,0 µg/l
Generell behandling
• Sengeleie/ oksygentilførsel (2-3t ukompl.)• ASA• Smertebehandling• Kvalme• Angst/uroHUSK GJENTATTE EKG. Ved NVI ta V3R
og V4R
Revaskularisering
•PCI ved akutt STEMIinfarkt
•Invasiv bakvaktkontaktes
Annen medikamentell beh.
• Betablokker• Nitrater• Antitrombotisk behandling• ACE hemmere• Kalsiumantagonister (forsiktighet)• Insulin-glucose infusjon (>15 mmol/l)
3
Arytmier
• Ventrikkeltachykardi– Hemodynamisk ustabile elektrokonverteres– Monomorfe sjelden HUSK EKG el konv.– Polymorfe obs elektrolyttforst/svikt/hypoksi– Residiv monomorfe eller polymorfe med:
Amiodaron/ Sotalol
Arytmier
• Bradykardi– Atropin, ved intraktable sit. Isoprenalin/tPM– Sinusknutesvikt (SA-blokk/sinusarrest) symp.
eller truende ekstrem bradykardi. Må ofte tilisoprenalin eller tPM
– AV blokk Grad 1/Grad 2 type I observatio– AV blokk 2 type II/ grad 3 Ved FVI +-symp
tPM, ved NVI akseptabel frekv. Smale kompl.observatio
Arytmier
• SVT tachyvardi > 140 regelmessig sjeldensinus prøv carotismassasje
• AF/flutter Verapamil/Betablokker/Cordarone/ Digitoksin
Hjertestans
•Prosedyren må læresog repeteres
Ved utreise
ACE ACEDiuretika DiuretikaBetablokker Betablokker
(hvis tolerert)
ASA160 mg
Ingenhjertesvikt Hjertesvikt
NormalEF
RedusertEF < 40
Betablokker BetablokkerACE
MildModeratAlvorlig
(Hvis ikke sværtgod prognose uten)
Statiner hvis kolesterol > 5eller LDL > 3
BrystsmerterDefinisjon:
Smerter av alle typer sompasienten opplever erlokalisert i brysthulen
4
Forekomst brystsmerter
• Svært hyppig kontaktårsak i allmennpraksis• Brystsmerter som symptom hos
primærlegen:– 50% psykogene smerter og muskel-
skjelettsykdom– 15% hjerte-karsykdom– 15% sykdom i respirasjonsorgan– 15% gastrointestinal sykdom
Hjerteinfarkt
• Middelaldrende eller eldre pasient• Retrosternale smerter som ikke lindres av
nitroglycerin- vanligvis> 30 minutter• Atypiske smerter kan forekomme• Kan debutere som akutt hjertesvikt• Ofte kvalme, svimmelhet, dyspne- BT↓• Infarktkriterier
Aortadisseksjon
• En rift i intimaveggen som lar blodetstrømme inn i aortaveggen
• Årsaker- hypertensjon og arteriosklerose.Marfans syndrom
• Kraftig og plutselig sentrale brystsmerter,revnende karakter, ofte utstråling til rygg,hals eller overekstremiteter
• Sirkulasjonskollaps, 2-5% dør per time
Pneumothorax
• Etter traume eller spontant særlig hos ung,veltrent, høy mann
• Akutt innsettende, stikkende, respirasjons-relaterte, ensidig og dyspne
• I milde tilfeller få funn i andre tilfeller…• Ventilpneumothorax- tachykardi/BT↓• Rtg thorax viser pleural luftkappe
5
Lungeemboli
• Økt risiko postpartum, postoperativt,sengeleie, p-piller, røyking, DVT
• Symptomer etter størrelse- dyspne, hoste,pleurale brystsmerter til kraftigebrystsmerter, uttalt dyspne, hemoptyse,cyanose, akutt høyre ventrikkelsvikt og rasksjokkutvikling
Sykehistorien
• Hvor sitter smertene?– Koronare smerter helst retrosternalt– Gastroøsofagal refluks oppadstigende smerter– Smerter på venstre side ofte myalgi– Epigastriesmerter kan skyldes gastritt og ulcus,
men også nedreveggsiskemi– Smerter nedenfor høyre kostalbue skyldes ofte
galleveislidelser
Sykehistorien
• Flytter eller stråler smertene ut andresteder?– Hals, arm, underskjeve- ofte knyttet til angina– Høyre skapula - kan være galleveisrelatert
Sykehistorien
• Kan du beskrive smerten?– Typisk snørende og trykkende ved
myokardiskemi– Ofte stikkende smerter ved myalgi, gjerne
venstre side av toraks– Ofte respirasjonsavhengige smerter ved
pneumoni og pneumotoraks
Sykehistorien
• Kan du gjøre noe for å lette smertene?– Har nitroglycerin virkning? Tenk angina– Virkning av syrenøytraliserende midler? Tenk
gastroøsofagal reflukssykdom og ulcussykdom• Kommer smertene når du anstrenger deg?
– Tenk angina pectoris• Er det verre hvis det er kaldt?
– Tenk angina pectoris
Sykehistorien• Andre symptom utenom smerten?
– Kvalme, hoste, oppspytt, tung pust?– Kvinner har oftere enn menn andre tilleggs-
symptomer til iskemiske smerter - hvilesmerter,smerter ved mentalt stress, kvalme og tretthet
• Hvordan ser oppspyttet ut?– Skummende ved hjertesvikt– Purulent ved infeksjoner -– Blodig ved lungeemboli og tumor– Seigt ved astma
6
Sykehistorien
• Forandrer smertene seg ved bevegelse?– Tenk lidelse i muskelskjelettapparatet
• Er smertene relatert til måltider?– Tenk ulcussykdom eller funksjonell dyspepsi
• Er smertene ledsaget av sure oppstøt?– Blir smertene verre ved framoverbøyning, eller
når en legger seg ned? Tenk gastroøsofagalreflukssykdom
Sykehistorien
• Har du utslett der du har smerter?– Tenk herpes zoster
• Har du slått deg der du har smerter, ellerskadet nakken eller ryggen?– Tenk skjelettskade
Sykehistorien
• Familiær opphopning av sykdom?– Hjerte og karsykdom eller plutselig død i nær
familie– Forekomst av metabolske tilstander som
familiær hyperkolesterolemi, Marfans syndrom,homocysteinuri eller tromboembolisk sykdom
Sykehistorien
• Tidligere sykdommer– Diabetes, hypertensjon, annen hjerte/kar sykd.– Inntrådt menopause ledsaget av diabetes
og/eller hypertensjon obs hos kvinner– Gastrointestinal sykdom som ulcus, refluks,
galleveissykdom– Angst og depresjoner obs psykogene smerter– Kjent revmatologisk lidelse
Sykehistorien
• Adferd og risikofaktorer– Røyke og mosjonsvaner, medikamentbruk -for
eks. p-pille, blodtrykk og lipidstatus– Ev. Immobilisering etter operasjon– Psykogene belastninger
• Imitatortilstander for hjertelidelser– Depresjon, angsttilstander,
Sykehistorien
• Depresjon– Ofte ledsaget av muskel- og skjelettsmerter,
spesielt i nakke-, trapezius- ogpectoralisregionen
– Lytt etter utsagn knyttet til “energi”, interesse,søvn, tristhet, irritabilitet og angst
7
Sykehistorien
• Angst– Ofte utgangspunkt for feildiagnostikk– Spesielt akutte angsttilstander, for eks.
Panikkangst kan forveksles med akutte tilst.• Nakke og brystvirvelsyndromer
– Kan gi smerter i brystkasse- oftest referred painskuldrer og armer +/- nerverotkompresjon
– Us. om bevegelsessmerter, innskrenketbevegelse eller lokal ømhet ved palpasajon
Hva ser man etter ved us.
• Allmenntilstand- blek,svett,tungpust,puls• Temperatur• Blodtrykk• Puls i a. radialis og femoralis-rytme/frekv.• Hjerte- ictus,bilyder,rytme,frekvens,svikt• Lunger- fremmedlyder,infeksjon eller svikt,
obstruktive tegn
Hjerteinfarkt ACS/ akutt koronar syndrom
• Kliniske symptom forenelig med koronariskemi
• Inneholder både hjerteinfarkt (ST elevasjoneller ST depresjon, Q infarkt og non-Qinfarkt) og ustabil angina
• Prosedyren omfatter UAP/ NSTEMI
Ustabil AP/ NSTEMI
• Klinisk syndrom som nesten alltid erforårsaket av aterosklerotisk koronar-sykdom
• Ofte forårsaket av plakkruptur• Pasienten dør av plutselig død eller
utvikling av et akutt ST elevasjonsinfarkt
Patogenese
• Ikke okklusiv trombe på tidligere plakk• Dynamisk obstruksjon (koronar
spasme/vasokonstriksjon• Progressiv mekanisk obstruksjon• Inflammasjon og eller infeksjon• Sekundær UAP/ NSTEMI4 første vanligvis redusert oksygen tilførsel
8
Plateadhesjon og aktivering
Platenes rolle ved karveggskade Platetrombe vs stabilisert propp
Plateaktiveringsmekanismer ACC/AHA 2002 Guidelines
• Anbefalinger basert på litteratur siden 94• Rangering etter grad av “evidence”• A- fra mange randomiserte studier og pas• B- begrenset antall studier- få pasienter,
men også ikke-randomiserte/registerdata• C- konsensus blant spesialister primært
9
ACC/AHA 2002 Guidelines
• ENDELIG ANBEFALING- KLASSE• I- useful and effective treatment/procedure• II- Conflict. evidence/divergence of opinion• IIa vekt i favør• IIb vekt i disfavør• III- treatment/procedure not useful/effective
and in some cases may be harmful
Anti-iskemisk behandling I
• Sengeleie med kont.EKG vedv.smerte C• NG sublingualt deretter iv C• Oksygen v cyan/resp.vansk. PO2>90% C• Morfin iv hvis ikke smerter bort m NG eller
ved stuvning/uro C• Betablokker først evt. iv. B• Kontra. Ca-bl. Som verapamil/diltiazem B• ACE hemmer vedv. hypertensjon B
Anti-iskemisk behandling IIa
• PO langtidsvirkende Ca-bl. Ved vedv.iskemi (ikke kontra) og betabl/NG i bruk C
• ACE hemmer til alle post-ACS pas B• IABP ved alvorlig iskemi som vedvarer
eller kommer tilbake til tross for intensivmed beh eller hemodynamisk ustabil føreller etter koronar angiografi C
Anti-iskemisk behandling IIb
• Ca-bl som verapamil/ diltiazem i stedet forbetablokker B
• Dihydropyridin Ca-bl. (immediate release)sammen med betablokker B
Anti-iskemisk behandling III
• NG eller andre nitrater innen 24 t etter brukav Viagra C
• “Immediate release” dihydropyridin Ca-bl.uten samtidig bruk av betablokker A
Koronare plakkskader trigger plateaggregasjon
GP Iib/IIIa gir tilleggseffekter til ASA og heparin
Denne skaden kan gi arteriell trombedannelse,karokklusjon, og akutte koronar syndrom
GP IIb/IIIaFibrinogen
ASA delvis blokkererplate aktivering
Plakk ruptur
Plate adhesjon/aktivering
Plateaggregasjon
TrombedannelseAkuttkoronarsyndrom
Heparin blokkerer thrombindannelse, men ikke
fibrin kryss-bindinger
GP IIb/IIIa blokkerer den endelige“common pathway” ved
plateaggregasjon
10
Antitrombotisk beh I
• ASA så snart som mulig og vedv. A• Klopidogrel til de som ikke kan ta ASA -A• Hvis ikkeinv. strategi valgt Plavix i tillegg
til ASA og i minst 1 mnd A opp til 9 B• Hvis PCI planlagt Plavix minst 1 mnd A og
opp til 9 hvis ikke høy risiko for blødn B• Pas som tar Plavix sep 5-7 d før CABG B
Antitrombotisk beh I
• Antikoag. med LMWH/iv hep bør gis itillegg til ASA og eller Plavix A
• GP IIb/IIIa antagonist gis i tillegg til ASA/hep hvor angio eller PCI planlagt. Kan ogsågis like før PCI A
Antitrombotisk beh IIa
• Tirofiban eller Eptifibatid gis i tillegg tilASA og hep til pas med kont iskemi, økttroponin eller andre høyriskikokar. Hvor invstrategi ikke er planlagt utenom hvis CABGplanlagt < 24 t A
• GP IIb/IIIa til pas som allerede får hep/ASA/ Plavix hvor angio/PCI er planl. Kanogså gis like før PCI B
Antitrombotisk beh IIb
• Tirofiban eller eptifibatid i tillegg til ASAog hep til pasienter uten kontinuerlig iskemisom ikke har andre høyrisikokarakteristikaog hvor PCI ikke er planlagt A
Antitrombotisk beh III
• Intravenøs fibrinolytisk terapi hos pas utenST elevasjon, et strikt posteriørt infarkt elleret antatt nyoppstått venstre grenblokk A
• Abciximab administrering til pasienter hvorPCI ikke er planlagt
ESC Guidelines forUA/NSTEMI
AspirinNitrates
B-blockersHeparin
Clopidogrel
High-risk↑ Troponin
Rec. IschemiaHemodyn. InstabilityEarly Post MI angina
GP IIb/IIIainhibitor
Coronary Angio
Low-RiskNormal Troponin
on admissionand 12 h later
Stress TestBefore or
AfterDischarge
Clinical suspicion ACSPE, ECG, Bloods
No ST elevation
11
Basisbehandling
• ASA• Heparin• Klopidogrel (iskemi i EKG og/eller trop⇑)• Betablokker• Nitrater• Høyrisikogruppen suppleres med GPIIb/IIIa
antagonist- Aggrastat el. Integrelin
MIRACL: addressed a treatmentgapAcute coronary
event
MIRACL
4S3
AFCAPS /TexCAPS/WOSCOPS
CARE1/LIPID2
4mo
No history of CAD Unstable CAD
Randomization:24–96 h
3mo
t=0
6moRandomization:
CARE - 3–20 moLIPID - 3–36 mo
Randomization:>6 mo
Stable CAD
Primaryprevention
Secondary prevention
Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578–581.Duration of follow-up: 15.0 years; 26.1 years; 35.4 years.
MIRACL: occurrence of primary endpoint events
*p=0.02
0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00Atorvastatin better Placebo better
Relative risk
Death
Nonfatal Acute MI
ResuscitatedCardiac Arrest
Worsening angina with newobjective evidence of ischemiarequiring urgent rehospitalization
*
Data on file, Pfizer Inc.
4 S n= 4444 vs. HOPE n= 9279
• Alder: 58 (± 7) 66 (± 7)• Varighet: 64 (59-76) 50• P. endepunkt TM CVD+NFMI+S• Placebo inc. 256/2223 826/4652• Treatment inc.182/221 651/4645• Diff. 74 175• NNT 30 26
12
NNT adjusted to the average 1y
• NNT-M P ly-M P• SOLVD tr. 22 22 76 76• SAVE 24 24 86 86• AIRE 19 19 24 24• 4S 30 30 159 159• CARE 125 33 694 173• LIPID 33 52 174 265• HOPE 55 26 221 111
Sykehusdødelighet for akutt hjerteinfarkt 1994-97HELTEFs rapport
County
Østfold
Vestfold
Vest-Agder
TromsTelemark
Sør-Trøndelag
Sogn og Fjordane
Rogaland
OsloOppland
Nordland
Nord-Trøndelag
Møre og Romsdal
Hordaland
Hedmark
Finnmark
Buskerud
Aust-Agder
Akershus
Obs
erve
d/ex
pect
ed N
o de
ad*1
00
140
130
120
110
100
90
80
70
60
High 95% CI
Low 95% CI
SMR AMI
13
Utvikling ved St.Olav PCI
• 21-28-65 antall PCI
0
10
20
30
40
50
60
1halvår01 2halvår01 1halvår02
pretrombtrombPCI