1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

ПРИ НАРУШЕНИИ

ПРОВОДИМОСТИ МИОКАРДА

Методические указания к практическим занятиям студентов

по пропедевтике внутренней медицины

Утверждено

ученым советом ХНМУ.

Протокол № 1 от 21.01.2016.

Харьков ХНМУ 2016

2

Электрокардиограмма при нарушении проводимости миокарда :

метод. указ. к практ. занятиям студентов по пропедевтике внутренней ме-

дицины / сост. Т. В. Ащеулова, О. Н. Ковалева, Н. А. Сафаргалина-Кор-

нилова. – Харьков : ХНМУ, 2015. – 16 с.

Составители Т. В. Ащеулова

О. Н. Ковалева

Н. А. Сафаргалина-Корнилова

3

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОВОДИМОСТИ МИОКАРДА

Блокада сердца – нарушение или полное прекращение проведения

электрического импульса по проводящей системе сердца.

Основные причины блокад сердца:

1. Наследственные дефекты сердца.

2. Нарушение кровообращения и развитие кардиосклероза.

3. Образование рубцовых изменений тканей после перенесенного

инфаркта миокарда.

4. Инфекционные заболевания.

5. Миокардиты различной этиологии.

6. Кардиомиопатия (чаще гипертрофическая).

Классификация блокад сердца

В зависимости от уровня блокады проводящей системы выделяют сле-

дующие формы блокад сердца:

1. Синоаурикулярная (І, ІІ, ІІІ степени).

2. Внутрипредсердная.

3. Атриовентрикулярная (І, ІІ, ІІІ степени).

4. Внутрижелудочковая (блокада ножек пучка Гиса).

– правой ножки пучка Гиса.

– левой ножки пучка Гиса.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА – нарушение проводимости

импульсов от синусового узла к предсердиям, в результате либо нарушение

образования импульса в СА-узле, либо нарушение проведения импульса

в области СА-узла, либо нарушение чувствительности предсердий к импульсам

СА-узла. Различают 3 степени СА-блокады.

ЭКГ-признак синоаурикулярной блокады (рис. 1):

• I степени – на ЭКГ не выявляется;

• II степени:

– ритм неправильный;

– периодического выпадения сердечного цикла P-QRSТ;

– удлиненный интервал RR = 2R–R, реже < 3R–R или < 4R–R;

– интервал РР = 2P–P, реже < 3P–P или < 4P–P;

– во время длинных пауз выскальзываются комплексы и ритмы.

• III степени – остановка синусового узла:

– эктопические ритмы – предсердный, узловой, идиовентрикулярный.

4

Рис. 1. Синоаурикулярной блокады (схема и ЭКГ)

ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА – нарушение проводимости

импульса по миокарду предсердий.

ЭКГ – признаки внутрипредсердной блокады (рис. 2):

– увеличение длительности зубца Р > 0,11–0,12 сек в отведениях І, ІІ, ІІІ;

– снижение амплитуды зубца Р;

– зубец Р двугорбый или двухфазный.

Рис. 2. Внутрипредсердная блокада (схема и ЭКГ)

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (АВ-блокада) – нарушение

проводимости импульсов от предсердий к желудочкам на уровне атрио-

вентрикулярного соединения или ствола пучка Гиса. Различают 3 степени

АВ-блокады:

І – импульсы проходят из предсердия к желудочкам с задержкой. ЭКГ – признаки АВ-блокады І степени:

– увеличение интервала P–Q > 0,2 c (0,21–0,35 c) при сохранении

длительности зубца Р без деформации желудочкового комплекса (рис. 3).

ІІ – ритм неправильный вследствие выпадения отдельных комплексов QRS.

ЭКГ-признаки АВ-блокады II степени І типа (Мобитц I) с периода-

ми Венкебаха–Самойлова (рис. 4):

– постепенное увеличение интервала P–Q с последующим выпадением

желудочкового комплекса QRS (периоды Венкебаха-Самойлова)

при сохранении зубца Р;

– после паузы возобновляется интервал P–Q;

– повторение периодов Венкебаха–Самойлова (P'–P'').

5

Рис. 3. АВ-блокада І степени (схема и ЭКГ)

Рис. 4. АВ-блокады II степени І типа (Мобитц I)

с периодами Венкебаха–Самойлова (схема и ЭКГ)

ЭКГ-признаки АВ-блокады II степени II типа (Мобитц II), ди-

стальный тип (рис. 5):

– интервал P–Q постоянный или удлиненный;

– выпадение комплекса QRS регулярное или беспорядочное

В соответствии P:QRS = 2:1, 3:2, 4:3;

– пауза равняется 2R–R;

– комплекс QRS может быть зазубрен.

Рис. 5. АВ-блокады II степени II типа (Мобитц II),

дистальный тип (схема и ЭКГ)

6

ЭКГ-признаки АВ-блокады II степени III типа – АВ-блокада вы-

сокой степени, проксимальный тип (рис. 6):

– выпадение каждого 2-го или двух-трех комплексов подряд в со-

ответствии P:QRS = 2:1, 3:1, 4:1;

– выраженная брадикардия;

– комплекс QRS может быть зазубрен;

– ритм неправильный.

Рис. 6. АВ-блокады II степени III типа – АВ-блокада высокой степени,

проксимальный тип (схема и ЭКГ)

ІІІ – полная диссоциация предсердного и желудочкового ритма

с частотой желудочковых комплексов 30–40 в минуту.

ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (рис. 7):

– одновременное присутствие двух водителей ритма: предсердного

и желудочкового;

– интервал P–P с частотой 70–80 в минуту (синусовый), интервал

R–R с частотой 20–40 в минуту (желудочковый);

– деформация желудочкового комплекса QRS;

– различают два вида: проксимальный с ЧСС > 40 в минуту и ди-

стальный с ЧСС< 40 в минуту.

Рис. 7. АВ-блокады III степени (схема и ЭКГ)

7

Рис. 8. Формирование ЭКГ при блокадах сердца: а – синоаурикулярная блокада; б – внутрипредсердная блокада;

в – атриовентрикулярная блокада І степени; г – атриовентрикулярная блокада ІІ степени (I тип Мобитц І); д – атриовентрикулярная блокада ІІ степени (І тип Мобитц ІІ); е – атриовентрикулярная блокада ІІ степени (ІІІ тип);

ж – полная атриовентрикулярная блокада ІІІ степени

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА (БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА) – рис. 9

Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) – нарушение или полное пре-кращение проведения возбуждения по правой или левой ножке пучка Гиса или по ветвям левой ножки. Отделы сердца, попавшие под блокаду, возбуж-даются необычным или окольным путем.

Полная блокада ножки возникает в том случае, если проводимость по ножке полностью отсутствует. Если же импульс все-таки проходит по поврежденной части проводящей системы сердца, но проходит с трудом и замедленно, то говорят о неполной блокаде ножки или ветви левой ножки.

Рис. 9. Классификация внутрижелудочковой блокады

8

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ

ПУЧКА ГИСА – нарушение проводимости

по левой ножке пучка Гиса.

ЭКГ- признаки блокады левой ножки пучка Гиса (рис. 10, 11):

– высокий зазубренный с широким верхним "плато" зубец R в отве-

дениях I, aVL, V5-V6;

– глубокий и широкий зубец S в отведениях ІІІ, aVF, V1–V2;

– комплекс QRS расширен (> 0,12 c) и деформирован;

– дискордантность сегмента ST и зубца T;

– ЭОС отклонена налево (RІ/SІІІ);

– переходная зона смещена справа (V2);

– время внутреннего отклонения в отведениях V5–V6 0,08 с.

Рис. 10. Формирование ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса

Рис. 11. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (передний левый

полублок): резкое отклонение ЭОС влево без признаков БЛНПГ (рис. 12).

9

Рис. 12. ЭКГ при неполной блокаде (передней ветви) левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

(задний левый полублок): резкое отклонение

ЭОС вправо без признаков БПНПГ (рис. 13)

Рис. 13. ЭКГ при неполной блокаде (задней ветви) левой ножки пучка Гиса

БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.

ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 14, 15, 16):

– увеличение амплитуды зубца R в отведениях ІІІ, aVF, V1–V2;

– расширение и деформация комплекса QRS в отведениях V1–V2,

ІІІ, aVF по типу буквы "М" = "rSR";

– глубокий и широкий, закругленный зубец S в отведениях I, aVL, V5–V6;

– расширен комплекс QRS (> 0,12 с);

– дискордантность сегмента ST и зубца T в отведениях ІІІ, aVF, V1–V2;

– отклонение ЭОС справа (RІІІ/SІ);

– переходная зона смещена налево (V4–V5).

10

Рис. 14. Варианты формирования ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса

Рис. 15. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 15):

Расширение комплекса QRS больше 0,11с в правых отведениях V1–V2.

Рис. 16. ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.

11

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Продолжительность зубца Р в норме:

A. 0,02–0,03 с.

B. 0,03–0,04 с.

C. 0,04–0,06 с.

D. 0,06–010 с.

E. 0,12–0,18 с.

2. Скорость проведения импульса по атриовентрикулярному соединению:

A. 0,02–0,05 м/с.

B. 0,080,10 м/с.

C. 0,30–0,80 м/с.

D. 1,0–2,0 м/с.

E. 3,0–4,0 м/с.

3. Какой элемент ЭКГ отображает проведение импульса по предсердиям?

A. Сегмент Р–Q.

B. Интервал Р–Q.

C. Зубец Р.

D. Зубец Т.

E. Комплекс QRS.

4. Какова скорость проведения импульса по ножкам пучка Гиса?

A. 0,02–0,05 м/с.

B. 0,08–0,10 м/с.

C. 0,30–0,80 м/с.

D. 1,0–2,0 м/с.

E. 3,0–4,0 м/с.

5. Какой элемент ЭКГ отображает проведение импульса по AV-соединению?

A. Сегмент Р–Q.

B. Интервал Р–Т.

C. Зубец Р.

D. Зубец Т.

E. Комплекс QRS.

6. Какой элемент ЭКГ отображает проведение импульса по ножкам пучка Гиса?

A. Сегмент Р–Q.

B. Интервал Р–Q.

C. Зубец Р.

D. Зубец Т.

E. Комплекс QRS

12

7. Какая длительность комплекса QRS в норме?

A. 0,02–0,05 с.

B. 0,06–0,10 с.

C. 0,16–0,20 с.

D. 0,21–0,30 с.

E. 0,30–0,40 с.

8. ЭКГ-признаки отклонения ЭОС влево:

A. В 1 отв. самый высокий зубец R, а в ІІІ – самый глубокий S.

B. В ІІІ отв. самый высокий зубец R, а в 1 – самый глубокий S.

C. Самый высокий зубец S; в aVR отведении.

D. Самый высокий зубец R во ІІ отведении.

E. Самый высокий зубец R в ІІІ отведении.

9. Какова в норме продолжительность интервала Р–Q?

A. 0,08–0,10 с.

B. 0,03–0,04 с.

C. 0,04–0,08 с.

D. 0,06–010 с.

E. 0,12–0,18 с.

10. ЭОС не отклонена, если на ЭКГ:

A. В 1 отв. самый высокий зубец R, а в ІІІ – самый глубокий S.

B. В ІІІ отв. самый высокий зубец R, а 1 – самый глубокий S.

C. Самый высокий зубец R в 1 отведении.

D. Самый высокий зубец R во ІІ отведении.

E. Самый высокий зубец R в ІІІ отведении.

11. ЭОС отклонена вправо при блокаде:

A. Синоаурикулярной.

B. Внутрипредсердной.

C. Атриовентрикулярной.

D. Внутрижелудочковой.

E. Задней ветви ЛНПГ.

12. ЭОС отклонена влево при блокаде:

A. Синоаурикулярной.

B. Внутрипредсердной.

C. Атриовентрикулярной.

D. Передней ветви ЛНПГ.

E. Задней ветви ЛНПГ.

13

13. Для какой блокады характерно увеличение продолжительности интер-

вала Р–Q?

A. Внутрипредсердной.

B. Синоаурикулярной.

C. Неполной атриовентрикулярной.

D. Левой ножки пучка Гиса.

E. Правой ножки пучка Гиса.

14. Основной ЭКГ-признак блокады ножки пучка Гиса?

A. Увеличение продолжительности интервала Р–Q.

B. Увеличение продолжительности комплекса QRS с деформацией.

C. Увеличение продолжительности комплекса QRS без деформации.

D. Уменьшение продолжительности сегмента Р–Q.

E. Смещение сегмента S–Т.

15. Основной ЭКГ-признак атриовентрикулярной блокады І степени:

A. Постоянное увеличение продолжительности интервала Р–Q.

B. Периодическое увеличение продолжительности интервала Р–Q.

C. Периодическое выпадение комплекс QRS.

D. Периодическое выпадение комплекса РQRSТ.

E. Постоянное увеличение продолжительности QRS.

16. Какая блокада сопровождается увеличением продолжительности зубца Р?

A. Внутрипредсердная.

B. Синоаурикулярная.

C. Неполная атриовентрикулярная.

D. Левой ножки пучка Гиса.

E. Правой ножки пучка Гиса.

17. Назвать основной ЭКГ признак внутрижелудочковой блокады:

A. Увеличение продолжительности интервала Р–Q.

B. Увеличение продолжительности комплекса QRS с деформацией.

C. Увеличение продолжительности комплекса QRS без деформации.

D. Уменьшение продолжительности сегмента Р–Q.

E. Смещение сегмента S–Т.

18. На ЭКГ ритм правильный, ЭОС отклонена влево, комплекс QRS де-

формирован, его продолжительность 0,12 с, смещение сегмента S-Т книзу.

Ваше заключение:

A. Внутрипредсердная блокада.

B. Гипертрофия левого желудочка.

C. Неполная AV-блокада.

D. Блокада правой ножки пучка Гиса.

E. Блокада левой ножки пучка Гиса.

14

19. На ЭКГ ритм правильный, продолжительность интервала Р–Q 0,21 с,

комплекса QRS – 0,10 с. О какой патологии надо думать?

A. Внутрипредсердная блокада.

B. Синоаурикулярная блокада.

C. Неполная AV-блокада 1 степени.

D. Неполная AV-блокада ІІ степени.

E. Блокада правой ножки пучка Гиса.

20. На ЭКГ ритм неправильный, продолжительность интервала Р–Q 0,16-

0,19-0,22-0,26 с, комплекса QRS – 0,10 с. О какой патологии надо думать?

A. Полная AV-блокада ІІІ степени.

B. Неполная AV-блокада 1 степени.

C. Неполная AV-блокада ІІ степени (Мобитц 1).

D. Неполная AV-блокада ІІ степени (Мобитц ІІ).

E. Синоаурикулярная блокада.

21. На ЭКГ ритм правильный, продолжительность зубца Р – 0,14 с интервалом

Р–Q 0,16 с, комплекса QRS – 0,10 с. О какой патологии надо думать?

A. Синоаурикулярная блокада.

B. Внутрипредсердная блокада.

C. Неполная AV-блокада П степени.

D. Внутрижелудочковая блокада.

E. AV-блокада ІІстепени типа Мобитц.

22. На ЭКГ ритм правильный, частота зубцов Р – 72 в минуту, комплекса

QRS – 42 в минуту. О какой патологии надо думать?

A. Синоаурикулярная блокада.

B. Неполная AV-блокада ІІ степени.

C. AV-блокада ІІ степени типа 2:1.

D. Полная AV-блокада ІІІ степени.

E. Внутрижелудочковая блокада.

23. На ЭКГ ритм неправильный, частота зубцов Р – 82 в минуту, комплек-

са QRS – 44 в минуту. О какой патологии надо думать?

A. Синоаурикулярная блокада.

B. AV-блокада с периодами Венкебаха–Самойлова.

C. AV-блокада ІІ степени типа 2:1.

D. Полная AV-блокада ІІІ степени.

E. Неполная AV-блокада типа Мобитца ІІ.

24. На ЭКГ ритм правильный, ЭОС отклонена резко влево, вольтаж 13 мм,

продолжительность комплекса QRS 0,12 с. Ваш вывод:

A. Внутрипредсердная блокада.

B. Гипертрофия левого желудочка.

C. Блокада правой ножки пучка Гиса.

D. Блокада передней ветви ЛНПГа.

E. Блокада задней ветви ЛНПГ.

15

25. На ЭКГ интервал Р–Q 0,21 с, после каждого третьего зубца Р выпадает

желудочковый комплекс QRSТ. О какой патологии надо думать?

A. Синоаурикулярная блокада.

B. Неполная AV-блокада ІІ степени 3:2.

C. AV-блокада ІІ степени типа 2:1.

D. Полная AV-блокада ІІІ степени.

E. Внутрижелудочковая блокада.

26. На ЭКГ горизонтальное положение ЭОС (угол a +15). Продолжитель-

ность комплекса QRS 0,18 с. В отведениях І, ІІ, aVL, V5,6 высокие дефор-

мированные зубцы R, дискордантность сегмента S-Т и зубца Т. Ваш вывод:

A. Неполная AV-блокада ІІ степени.

B. Блокада правой ножки пучка Гиса.

C. Блокада передней ветви ЛНПГ.

D. Полная блокада ЛНПГ.

E. Полная AV-блокада ІІІ степени.

27. На ЭКГ отклонение ЭОС влево (угол a =-60), продолжительность ком-

плекса QRS 0,11 с. Ваш ЭКГ-вывод:

A. Неполная AV-блокада ІІ степени Мобитц I.

B. Блокада правой ножки пучка Гиса.

C. Блокада передней ветви ЛНПГ.

D. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

E. Полная AV-блокада ІІІ степени.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТАМ

1 2 3 4 5 6 7 8 9

D А С Е А Е В А Е

10 11 12 13 14 15 16 17 18

D Е D С В А А В Е

19 20 21 22 23 24 25 26 27

С С В D С D В D С

16

Учебное издание

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

ПРИ НАРУШЕНИИ

ПРОВОДИМОСТИ МИОКАРДА

Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины

Составители Ащеулова Татьяна Вадимовна

Ковалёва Ольга Николаевна

Сафаргалина-Корнилова Надежда Асхатовна

Ответственный за выпуск Т. В. Ащеулова

Редактор Л. А. Силаева

Корректор Е. В. Рубцова

Компьютерная верстка Н. И. Дубская

Формат 60×84/16. Усл. печ. л. 1,0. Зак. № 16-33153.

________________________________________________________________

Редакционно-издательский отдел

ХНМУ, пр. Науки, 4, г. Харьков, 61022

izdatknmu@mail.ua

Свидетельство о внесении субъекта издательского дела в Государственный реестр издателей, изготовителей и распространителей издательской продукции серии ДК № 3242 от 18.07.2008 г.

17

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

ПРИ НАРУШЕНИИ

ПРОВОДИМОСТИ МИОКАРДА

Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины