PREHĽADOVÉ PRÁCE

4/2012 Interná medicína 1

ČO PRINÁŠA NAJNOVŠIE STANOVISKO (POSITION STATEMENT) AMERIC-KEJ DIABETOLOGICKEJ ASOCIÁCIE (ADA) A EURÓPSKEJ ASOCIÁCIE PRE ŠTÚDIUM DIABETU (EASD) PRE KLINICKÚ PRAX?

Vladimír Uličiansky, Zbynek Schroner

Americká diabetologická asociácia a Európska asociácia pre štúdium diabetu spoločne vypracovali nové stanovisko pre manaž-ment hyperglykémie u pacientov s diabetom mellitom 2. typu. V novom stanovisku vyzývajú na prístup zameraný na pacienta. Potreba revízie odporúčaní bola vedená zvýšenou komplexnosťou a do určitej miery kontroverznou povahou glykemického manažmentu diabetu 2. typu – rozširujúca sa škála dostupných farmakologických látok, rastúce znepokojenie týkajúce sa ich potenciálnych nežiaducich účinkov a nové nejasnosti ohľadom prospešnosti intenzívnej glykemickej kontroly na makrovasku-lárne komplikácie.Kľúčové slová: odporúčania, prístup zameraný na pacienta, glykemický manažment, nežiaduce účinky

WHAT IS THE LATEST POSITION STATEMENT OF THE AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) AND THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF DIABETES (EASD) BRINGING FOR THE CLINICAL PRACTICE?New guidelines for managing of elevated blood glucose levels in people with type 2 diabetes were developed by the American Diabetes Association together with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). The new guidelines call for a patient-oriented approach. The need to revise the guidelines was driven by the increasingly complex and to some extent controversial nature of glycaemic management for type 2 diabetes - the widening array of available pharmacological agents, mounting concerns about their potential adverse effects and new uncertainties regarding the benefits of intensive glycaemic control on macrovascular complications,”Key words: Guidelines, patient-oriented approach, glycaemic management, adverse effects

Interná med. 2012; 12 (4): xxx-xxx

Výber spôsobu liečby patrí medzi najzávažnejšie roz-hodnutia v klinickej praxi. Vo všetkých lekárskych odbo-roch môžeme pozorovať exponenciálny nárast nových ve-deckých poznatkov, ktoré sa týkajú nielen etiopatogenézy ochorení, ich diagnostiky, ale aj liečby.

Odborné spoločnosti na medzinárodnej i národnej úrovni sa snažia vo svojich odporúčaniach pomôcť leká-rom v orientácii v stále sa rozširujúcej palete terapeutic-kých možností(1). Veľmi podrobné odporúčania na liečbu diabetu mellitu (DM) vypracovala Americká asociácia klinických endokrinológov(2,3), Kanadská diabetologická asociácia(4), britský National Institute for Health and Clin-ical Excellence – Nice clinical guidelines(5,6), Nemecká diabetologická asociácia(7) a Španielska diabetologická spoločnosť(8). V novembri 2011 bol publikovaný na Slo-vensku „Algoritmus liečby diabetes mellitus 2. typu 2011 v klinickej praxi“(9) a v rámci kongresu Medzinárodnej federácie diabetu (IDF) v decembri 2011 bol zverejnený „IDF terapeutický algoritmus pre pacientov s diabetes mel-litus 2. typu“(10). Mnohé z týchto spoločností zapracovali do odporúčaní a algoritmov aj lokálne špecifické otázky.

Medzi najznámejšie algoritmy patrí konsenzuálny al-goritmus Americkej diabetologickej asociácie a Európskej asociácie pre štúdium diabetu ADA/EASD 2009(11). Tento algoritmus vyvolal široký ohlas a vlnu oprávnenej odbornej kritiky, hlavne z pohľadu EBM(12). Podľa názoru autorov bol určený predovšetkým pre praktických poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Po niekoľkoročnom plánovaní, diskusiách a recenzi-ách boli vypracované nové odporúčania pre manažment hyperglykémie u pacientov s diabetom mellitom 2. typu, ktoré spoločne vypracovali ADA a EASD. Tieto odpo-rúčania boli v apríli 2012 súčasne publikované v online edícii časopisu ADA Diabetes Care a v časopie EASD Diabetologia(1).

Dôvodom aktualizácie odporúčaní sú nové informácie týkajúce sa prospešnosti a rizika glykemickej kontroly. Pri-budli dôkazy o účinnosti a bezpečnosti niektorých nových liekových skupín na jednej strane a na druhej strane prax priniesla terapeutické obmedzenia, pričom určité lieky boli aj vyradené z používania. Ozývajú sa častejšie hlasy smeru-júce k liečbe zameranej na pacienta(13,14).

Dokument sa zaoberá glykemickou kontrolou, ale záro-veň zdôrazňuje, že pacient s DM 2. typu má zvýšené riziko kardiovaskulárnej morbidity a mortality, pričom agresívna liečba kardiovaskulárnych rizikových faktorov (liečba krv-ného tlaku a lipidov, antiagregačná liečba, nefajčenie) môže mať dokonca väčší prínos. Odporúčania sa tiež zaoberajú epidemiológiou DM a jeho vplyvom na zdravotnú starost-livosť, vzťahom medzi glykemickou kontrolou a vznikom mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych ochorení. Ďalej uvádzajú prehľad patogenézy DM 2. typu a možnosti te-rapeutického ovplyvnenia jednotlivých patofyziologických porúch. Hlavnou témou je však liečba hyperglykémie(1).

PREHĽADOVÉ PRÁCE

2 Interná medicína 4/2012

PREHĽADOVÉ PRÁCE

4/2012 Interná medicína 3

Aké sú základné myšlienky odporúčaní?Personalizovaný prístup zameraný na pacienta – zvažo-

vanie potrieb, preferencií a tolerancií každého pacienta, pričom základom úspechu je individualizácia liečby. Pa-cient by mal byť partnerom lekára v starostlivosti o jeho ochorenie.

U pacienta je nutné stanoviť individualizované glykemic-ké ciele (obrázok 1). Údaje smerom doľava poukazujú na možnosť prísnejších terapeutických cieľov so snahou o do-siahnutie nižších cieľových hodnôt HbA

1c, smer doprava je

spojený s menej prísnym prístupom.Vo všeobecnosti zníženie HbA

1c < 7,0 % DCCT znižuje

výskyt mikrovaskulárnych ochorení. Prísnejšie ciele, t.j. HbA

1c 6,0-6,5 % sú možné vo vybranej skupine pacientov

(s krátkou dĺžkou trvania DM, s dlhou očakávanou dĺžkou života, bez signifikatného kardiovaskulárneho ochorenia), ak sa tieto ciele dajú dosiahnuť bez signifikantnej hypo-glykémie a iných nežiaducich účinkov liečby. Menej prísne ciele (HbA

1c 7,5-8,0 % a dokonca o niečo vyššie) sú vhodné

u pacientov s anamnézou ťažkej hypoglykémie, so zníže-nou očakávanou dĺžkou života, s pokročilými komplikácia-mi, so závažnými komorbiditami. Tiež u takých pacientov, u ktorých je ťažké dosiahnuť cieľové hodnoty napriek in-tenzívnej edukácii v rámci selfmanažmentu, opakovaným konzultáciám a účinným dávkam hypoglykemizujúcich liekov vrátane inzulínu.

Terapeutické možnosti

Životný štýlFyzická aktivita a príjem potravy predstavujú dôležitú

zložku manažmentu DM 2. Na zlepšenie glykemickej kontroly je užitočné mierne zníženie telesnej hmotnosti (5-10 %). Pacient by mal uprednostňovať zdravé jedlá pod-ľa všeobecných diétnych odporúčaní. Diétne odporúčania majú byť personalizované a prispôsobené individuálnym preferenciám. Ideálna fyzická aktivita by mala byť 150 mi-nút za týždeň a mala by zahŕňať aeróbny a rezistenčný tréning a tréning flexibility.

Orálne antidiabetiká a neinzulínové injekčné prípravkyV odporúčaniach je zahrnutá celá paleta antidiabe-

tických liekov, ako sú metformín, deriváty sulfonylurey (glibenklamid, glipizid, gliklazid, glimepirid), meglitinidy (repaglinid, nateglinid) a tiazolidíndióny (pioglitazón, rosiglitazón). Z nových liekov je uvedená liečba založená na inkretínovom účinku: injekčné agonisty GLP-1 re-ceptorov (GLP-1-RA) – exenatid, exenatid s predĺženým účinkom, liraglutid – a orálne inhibítory dipeptidylpep-tidázy 4 (DPP-4-i) – sitagliptín, vildagliptín, saxagliptín, linagliptín, alogliptín. Z liekov používaných menej často sú spomenuté inhibítory alfa-glukozidázy (akarbóza, miglitol, voglibóza), sekvestrant žlčových kyselín (kolesevelam), do-pamínový agonista (bromokriptín) a amylínový agonista (pramlintide).

Výrazný hypoglykemizujúci účinok má metformín, deriváty sulfonylurey, tiazolidíndióny a agonisty GLP-1 receptorov (očakávaný pokles HbA1c ∼ 1,0-1,5 %). Nižší účinok majú meglitinidy, inhibítory DPP-4, inhibítory al-fa-glukozidázy, kolesevelam a bromokriptín (∼ 0,5-1,0 %).

InzulínV dôsledku progresívnej dysfunkcie B-buniek pankre-

asu, ktorá charakterizuje DM 2, je často potrebná liečba inzulínom. Vzhľadom na to, že väčšina pacientov má určitú endogénnu sekréciu inzulínu, nie sú vždy potrebné kom-plexné a intenzívne inzulínové režimy ako pri DM 1. typu.

Ak pacient nie je výrazne hyperglykemický alebo symp-tomatický, zvyčajne sa pridáva bazálny inzulín (interme-diárny humánny NPH inzulín alebo dlhodobo účinkujúci inzulínový analóg – glargín, detemir). Glargín a detemir majú nižší výskyt nočnej hypoglykémie a porovnaní s NPH inzulínom. Pri liečbe detemirom je nižší prírastok na hmotnosti.

V dôsledku progresívneho zníženia inzulínovej sekreč-nej kapacity niektorí pacienti vyžadujú pridanie prandiál-neho rýchlo účinkujúceho inzulínu pred jedlom. Zvyčajne sa podávajú rýchlo účinkujúce inzulínové analógy (inzulín lispro, inzulín aspart, inzulín glulizín). Ich podávanie vedie k lepšej postprandiálnej glykemickej kontrole v porovnaní s humánnym rýchlo účinkujúcim inzulínom (regulárnym inzulínom), ktorý má menej vhodný farmakokinetický profil v tejto klinickej situácii.

V niektorých prípadoch je vhodné použitie premi-xovaných inzulínov alebo premixovaných inzulínových analógov.

Stratégia liečbyStratégia liečby je znázornená na obrázku 2 – „ADA/

EASD 2012 Manažment hyperglykémie pri diabetes mel-litus 2. typu: Prístup zameraný na pacienta“.

Úvodná farmakoterapiaPodľa všeobecnej dohody metformín je preferovaný ako

liek prvej voľby, ak nie je kontraindikovaný a ak je tolero-vaný. Podáva sa v čase diagnózy alebo včasne po stanovení diagnózy, zvlášť u pacientov, u ktorých zmena životného

Obrázok 1. Prístup k manažmentu hyperglykémie

PREHĽADOVÉ PRÁCE

2 Interná medicína 4/2012

PREHĽADOVÉ PRÁCE

4/2012 Interná medicína 3

štýlu nevedie k dosiahnutiu cieľov HbA1c

. Vzhľadom na časté gastrointestinálne nežiaduce účinky (NÚ) má sa začať s nízkou dávkou s jej postupnou titráciou.

Pacienti s vysokými bazálnymi hodnotami HbA1c

≥ 9,0 % DCCT majú nízku pravdepodobnosť dosiahnutia cieľo-

vých hodnôt monoterapiou. U nich je odôvodnené priame začatie liečby kombináciou dvoch neinzulínových látok alebo samotným inzulínom. U výrazne symptomatických pacientov a/alebo u pacientov s vysokými hladinami gly-kémie (> 16,7-19,4 mmol/l) alebo HbA

1c ≥ 10,0-12,0 % je

nevyhnutné zvažovať liečbu inzulínom od začiatku. Táto liečba je nevyhnutná pri príznakoch katabolizmu a pri prítomnosti ketonúrie, ktorá je odrazom deficitu inzulínu. Ak nejde o DM 1. typu, po ústupe symptómov, úprave glukotoxicity a stabilizácii metabolického stavu možno postupne znížiť dávku inzulínu alebo vynechať inzulín a prejsť na neinzulínové antihyperglykemické látky, naj-častejšie v kombinácii.

Pri nevhodnosti použitia metformínu môže sa vybrať iná farmakoterapia, napríklad derivát sulfonylurey/glinid, pioglitazón alebo inhibítor DPP-4. V niektorých prípa-doch, kde medzi dôležité aspekty terapie patrí zníženie hmotnosti, môže byť užitočné začatie liečby GLP-1-RA.

Dvojkombinácia liekovAk monoterapia nevedie k dosiahnutiu alebo k udržaniu

cieľových hodnôt HbA1c

, ďalším krokom je pridanie derivá-

Obrázok 2. ADA/EASD 2012: Manažment hyperglykémie pri diabetes mellitus 2. typu: Prístup zameraný na pacienta

SZ - srdcové zlyhávanie, KF - kostné fraktúry, GI - gastrointestinálne, SU - sulfonylurea, TZD - tiazolidíndión, DPP-4-i - inhibítor dipeptidylpeptidázy-4, GLP-1-RA - agonista GLP-1 receptorova - zvážiť začiatok dvojkombináciou liekov u pacientov s veľmi vysokými hodnotami HbA1c (t.j. ≥ 9,0 %), b - zváženie rýchlo účinkujúcich nesulfonylureových sekretagóg (meglitinidov) u pa-cientov s nepravidelným stravovaním alebo u tých, u ktorých vzniká neskorá postprandiálna hypoglykémia pri liečbe sulfonylureou, c - zvážiť potenciálne nežiaduce účinky a rizikod - zvyčajne bazálny inzulín (NPH inzulín, glarín, determir) v kombinácii s neinzulínovými látkami, e - možno pokračovať v liečbe niektorými neinzulínovými látkami (pozri text)

Obrázok 3. Postupnosť inzulínových režimov pri diabete mellite 2. typu

PREHĽADOVÉ PRÁCE

4 Interná medicína 4/2012

PREHĽADOVÉ PRÁCE

4/2012 Interná medicína 5

tu sulfonylurey, tiazolidíndiónu, inhibítora DPP-4, agonis-tu GLP-1 receptorov alebo inzulínu. Pridanie druhého lie-ku vedie k ďalšiemu zníženiu ∼ HbA

1c o 1 %. Vzhľadom na

nedostatok priamych dlhodobých porovnávacích štúdií nie je možné dať jednoznačné odporúčanie na výber najvhod-nejšieho lieku na použitie v kombinácii s metformínom. Je nutné zvažovať výhody a nevýhody konkrétnych liekov pre každého pacienta (účinnosť, výskyt hypoglykémie, vplyv na telesnú hmotnosť, nežiaduce účinky a náklady).

Trojkombinácia liekovNiektoré klinické štúdie poukázali na výhody pridania

tretieho neinzulínového lieku k dvojkombinácii liekov, ak neboli dosiahnuté glykemické terapeutické ciele. Pri zvažo-vaní trojkombinácie je podstatné použitie látok s komple-mentárnym mechanizmom účinku. Zvýšený počet liekov zvyšuje potenciál nežiaducich účinkov a liekových interak-cií, zvyšuje ekonomické náklady a má negatívny vplyv na adherenciu pacienta. Nie je prekvapivé, že najväčší účinok aj v trojkombinácii má inzulín. Klinická charakteristika pacienta, ktorý pravdepodobne bude reagovať na špecific-kú kombináciu, nie je dobre definovaná.

Inzulínová liečba. Prechod a titrácia inzulínuInzulín sa na začiatku podáva v nízkych dávkach

(0,1-0,2 U kg-1 deň-1), hoci pri výraznej hyperglykémii sa môžu podávať aj vyššie dávky (0,3-0,4 U kg-1 deň-1). Naj-pohodlnejším režimom je podávanie 1 dávky bazálneho inzulínu podľa pacientovho denného režimu a glykemické-ho profilu. Titrácia inzulínu postupným zvyšovaním dávky (o 1-2 jednotky) sa vykonáva na základe selfmonitoringu glykémie nalačno za kontaktu s jeho diabetológom.

„Postupnosť inzulínových režimov pri diabete mellite 2. ty-pu“ je znázornený na obrázku 3.

Ak sú hodnoty glykémie nalačno v medziach normy, ale pretrvávajú zvýšené hodnoty HbA

1c, treba uvažovať o vply-

ve vysokých hodnôt postprandiálnej glykémie. Pri signifi-kantnom zvýšení postprandiálnej glykémie > 10 mmol/l je vhodné pridať rýchlo účinkujúci inzulín.

Môže sa použiť režim bazál–bolus, ktorý spočíva v pri-daní rýchlo účinkujúceho inzulínového analógu pred jedlom k už prebiehajúcej liečbe bazálnym inzulínom. Pri postup-nom prístupe sa pridáva prandiálny inzulín pred jedlom, ktoré je zodpovedné za najvyšší vzostup glykémie (typicky s najvyšším obsahom sacharidov – často pred večerou). Následne sa pridáva 2. injekcia pred jedlom, ktoré vyvolá-va ďalší najvyšší vzostup glykémie (často raňajky) a podľa stavu 3. injekcia pred ďalším jedlom (zvyčajne obed).

Druhou metódou je použitie premixovaného inzulínu, ktorý je fixnou kombináciou intermediárneho inzulínu s regulárnym rýchlo účinkujúcim inzulínom alebo s rýchlo účinkujúcim inzulínovým analógom. Zvyčajne sa podáva 2x denne pred raňajkami a pred večerou. V porovnaní s ba-zálnym inzulínom premixované inzulíny vedú k výraznej-šiemu zníženiu HbA

1c, ale často na úkor mierneho zvýšenia

výskytu hypoglykémie a určitého prírastku na hmotnosti. Tento režim je menej flexibilný. Môže byť však výhodný

u pacientov, ktorí sa stravujú pravidelne a potrebujú jedno-duchý inzulínový režim.

Kombinácia inzulínu a iných antidiabetíkPo pridaní bazálneho inzulínu k predchádzajúcej tera-

pii sa často pokračuje v liečbe metformínom. Na základe klinických štúdií je pri tejto kombinácii nižší prírastok na hmotnosti.

Po začatí liečby inzulínom inzulínové sekretagogá neposkytujú ďalšie zníženie HbA

1c, ani prevenciu hypo-

glykémie, ani prevenciu prírastku na hmotnosti, zvlášť pri stabilizovanej dávke. Pri použití bazálneho inzulínu pokračovanie v liečbe inzulínovým sekretagogom môže minimalizovať iniciálne zhoršenie glykemickej kontroly. Ak sa začne liečba prandiálnym inzulínom, treba sekreta-gogum vynechať.

Pri liečbe tiazolidíndiónom je nutné znížiť dávku (ale-bo TZD vynechať), aby sa predišlo edémom alebo exce-sívnemu prírastku na hmotnosti. U niektorých pacientov s vysokými požiadavkami na inzulín v dôsledku ťažkej inzulínovej rezistencie môžu tieto inzulínové senzitizéry napomáhať pri znižovaní HbA

1c a minimalizovaní potreb-

nej dávky inzulínu.V súčasnosti sa získavajú údaje týkajúce sa pozitívnych

glykemických účinkov liečby založenej na inkretínovom účinku v kombinácii s bazálnym inzulínom. U niektorých pacientov môže byť veľmi vhodná kombinácia agonistov GLP-1 receptorov s inzulínom.

Ďalšie faktory

VekStarší ľudia (> 60-70 rokov) majú väčšie riziko atero-

sklerózy, zníženia obličkových funkcií a častejšie majú komorbidity. U mnohých môžu byť akceptovateľné glyke-mické ciele HbA

1c < 7,5-8,0 %. Pri výbere liečby je potrebné

zamerať sa na bezpečnosť liečby, zvlášť na prevenciu hypoglykémie, srdcového zlyhávania, renálnej dysfunkcie, kostných zlomenín a na liekové interakcie.

U zdravších pacientov s očakávaným dlhým životom narastá vaskulárne riziko v priebehu času. Na prevenciu alebo oddialenie vaskulárnych komplikácií je potrebné dosiahnuť nízke glykemické ciele HbA

1c < 6,5-7,0 % a prís-

nejšiu kontrolu telesnej hmotnosti, krvného tlaku a lipidov. Tieto ciele zvyčajne vyžadujú včasnú kombinovanú liečbu na ovplyvnenie progresie ochorenia a zachovania kvality života.

HmotnosťVäčšina pacientov s DM 2 má nadhmotnosť alebo

obezitu (∼ 80 %). Intenzívna intervencia v prípade zmeny životného štýlu môže zlepšiť fyzickú zdatnosť, glykemickú kontrolu a kardiovaskulárne rizikové faktory pri relatívne malých zmenách telesnej hmotnosti.

U obéznych ľudí inzulínová rezistencia patrí medzi spúšťače vzniku DM 2. Obézni pacienti s DM 2 často vyžadujú kombinovanú liečbu.

PREHĽADOVÉ PRÁCE

4 Interná medicína 4/2012

PREHĽADOVÉ PRÁCE

4/2012 Interná medicína 5

Metformín je rovnako účinný u obéznych aj štíhlych pa-cientov. Tiazolidíndióny sú účinnejšie u pacientov s vyšším BMI. Liečba agonistami GLP-1 receptorov je spojená s redukciou hmotnosti, ktorá je pre mnohých pacientov podstatnou zložkou liečby.

Pri extrémnej obezite sa stáva populárnou bariatrická chirurgia. Po tomto zákroku často rýchlo ustúpi DM 2. Väčšina pacientov môže vynechať antihyperglykemickú liečbu, hoci nie je známa dĺžka trvania tohto efektu.

U štíhlych pacientov je nutné zvažovať možnosť latentné-ho autoimunitného diabetu mellitu u dospelých (LADA).

Pohlavie/rasové/etnické/genetické rozdielyPoužitie týchto rozdielov v rámci terapeutických straté-

gií je len na začiatku. Niektoré typy diabetu mellitu, ako na-pr. MODY (maturity onset diabetes of the young – diabetes mladých so skorým začiatkom), lepšie odpovedajú na liečbu derivátmi sulfonylurey. Z pohľadu nežiaducich účinkov je vyššie riziko straty kostnej hmoty pri liečbe tiazolidíndión-mi u žien.

Komorbidity

Ischemická choroba srdca (ICHS)U pacientov s DM sa často vyvíja ateroskleróza. Veľmi

dôležité je zvážiť optimálne liečebné stratégie podľa toho, či ide o pacientov s prítomnou ICHS alebo s vysokým rizi-kom ICHS. Hypoglykémia môže zvýrazniť ischémiu myo-kardu a môže viesť k dysrytmiám. Treba sa vyhnúť liekom, ktoré predisponujú na hypoglykémiu. Ak tieto lieky nie je možné vynechať z hľadiska dosiahnutia glykemických cieľov, pacient má byť edukovaný ohľadom minimalizácie rizika hypoglykémie.

O niektorých derivátoch sulfonylurey, vzhľadom na možný účinok na káliové kanály v myokarde, sa predpo-kladá, že môžu zhoršiť ischémiu myokardu cez mechaniz-mus „ischemického preconditioningu“. Klinická relevancia týchto údajov nie je potvrdená.

Metformín má niektoré pozitívne kardiovaskulárne účinky. Predstavuje užitočný liek pri ICHS, ak nie sú prí-tomné kontraindikácie.

Pioglitazón v jednej štúdii mierne znížil veľké kardio-vaskulárne príhody u pacientov s dokázaným makrovas-kulárnym ochorením. Jeho podávanie prichádza do úvahy u vybraných pacientov s ICHS. Výnimku tvorí prítomnosť chronického srdcového zlyhávania.

V úvodných klinických štúdiách liečba agonistami GLP-1 receptorov a inhibítormi DPP-4 bola asociovaná so zlepšením kardiovaskulárneho rizika alebo rizikových faktorov. V súčasnosti však nie sú k dispozícii dlhodobé dáta týkajúce sa klinických výsledkov.

Podľa limitovaných údajov inhibítory alfa-glukozidázy a bromokriptín môžu znižovať kardiovaskulárne príhody.

Srdcové zlyhávanieU pacientov s DM pri srdcovom zlyhávaní nie sú vhod-

né tiazolidíndióny.

V minulosti bol metformín kontraindikovaný pri srdco-vom zlyhávaní. Podľa súčasných názorov môže byť použi-tý vtedy, ak nie je prítomná závažná komorová dysfunkcia a ak je kardiovaskulárny stav stabilizovaný. Ďalšou pod-mienkou sú normálne obličkové funkcie.

V posledných rokoch sa študujú kardiovaskulárne účin-ky liečby založenej na inkretínovom účinku.

Chronická obličková choroba (chronic kidney disease – CHKD)

Pri progresívnej dysfunkcii obličiek je zvýšené riziko hypoglykémie.

Metformín je kontraindikovaný u pacientov s hladina-mi kreatinínu ≥ 133 umol/l u mužov a ≥ 124 umol/l u žien (U.S.). Podľa NICE guidelines však môže byť používaný do GFR 30 ml/min.

Väčšina inzulínových sekretagóg sa vylučuje obličkami (s výnimkou repaglinidu a nateglinidu), čo predstavuje ri-ziko hypoglykémie pri CHKD. U týchto pacientov sa nemá používať glibenklamid.

Pioglitazón nie je vylučovaný obličkami. Môže sa pou-žívať pri CHKD.

Inhibítory DPP-4 (sitagliptín, vildagliptín, saxaglip-tín) sa môžu používať pri CHKD po úprave dávkovania. Linagliptín sa predominantne vylučuje enterohepatálne. Nevyžaduje úpravu dávkovania.

Agonista GLP-1 receptorov exenatid je kontraindikova-ný pri GFR < 30 ml/min. Bezpečnosť liraglutidu pri CHKD nebola stanovená.

Závažnejšie obličkové poškodenie je asociované so zní-ženou elimináciou inzulínov. Je potrebná opatrná titrácia dávky inzulínu.

Dysfunkcia pečeneLiečba pioglitazónom môže byť prospešná pre pacien-

tov so steatózou pečene. Pioglitazón je kontraindikovaný pri aktívnom hepatálnom ochorení a pri zvýšení ALT nad 2,5-násobok normy.

Deriváty sulfonylurey a meglitinidy nie sú špecificky kontraindikované, môžu sa používať. Pri závažnom he-patálnom ochorení sa im treba vyhnúť pre riziko vzniku hypoglykémie.

U pacientov s miernym hepatálnym poškodením mož-no používať liečbu založenú na inkretínovom účinku. Výnimku tvorí súčasná anamnéza pankreatitídy.

Použitie inzulínu nie je obmedzené u pacientov s hepa-tálnym poškodením. Inzulín je uprednostňovaný u pacien-tov so závažným poškodením pečene.

HypoglykémiaNa základe výsledkov súčasných klinických štúdií

hypoglykémia, hlavne opakovaná, predstavuje zvýšené riziko mozgovej dysfunkcie. V štúdii ACCORD frekvencia hypoglykémie bola 3x častejšia v intenzívnej liečenej sku-pine. Nie je jasné, či hypoglykémia bola príčinou zvýšenej mortality v tejto skupine.

PREHĽADOVÉ PRÁCE

6 Interná medicína 4/2012

Hypoglykémia je nebezpečnejšia u starších ľudí. Obja-vuje sa častejšie pri nižších glykemických cieľoch. Hypo-glykémia môže viesť k dysrytmiám, k úrazom a pádom, k závratom, zmätenosti a infekciám (napr. po aspirácii v priebehu spánku môže vzniknúť pneumónia). Hypogly-kémia a dôsledky opakovanej hypoglykémie vedú k pra-covnej neschopnosti a k neschopnosti pacienta postarať sa o seba. Hypoglykémia je systematicky nedostatočne hlásená ako príčina úmrtia.

U rizikových pacientov v rámci výberu antihyperglyke-mickej liečby sa majú uprednostňovať lieky, ktoré nevedú k hypoglykémii. Vo všeobecnosti glykemické ciele majú byť menej prísne.

Ďalšie smerovanie výskumuManažment DM 2 vyžaduje kvalitný výskum nielen

ohľadom glykemickej kontroly, ale tiež ohľadom nákladov a ukazovateľov, ktoré sa týkajú pacientov – kvalita života, prevencia chronických komplikácií a komplikácií, ktoré skracujú dĺžku života (kardiovaskulárne komplikácie).

Ďalšie potrebné údaje sa týkajú dĺžky trvania účinnosti liekov a ochrany B-buniek. Veľa sa očakáva od farmako-genetiky, potrebujeme klinické údaje o vzťahu fenotypu a výberu liečby, o prospešnosti a bezpečnosti liekov...

Záver„Manažment hyperglykémie pri diabete mellite 2. ty-

pu“, bol publikovaný ako názorové stanovisko ADA a EASD po predchádzajúcom pripomienkovaní nielen medzi samotnými autormi, ale aj na základe pripomienok desiatok renomovaných svetových odborníkov. Pre lekárov v klinickej praxi prináša fundované informácie ohľadom liečby hyperglykémie pri takom závažnom ochorení, ako diabetes mellitus 2. typu určite je.

Cieľom tohto článku je informovať lekárov na Slo-vensku o nových trendoch v diabetológii. Problematika manažmentu DM je komplexná a vyžaduje multidiscipli-nárnu spoluprácu všetkých odborníkov, ktorí sa starajú o pacientov s DM.

Adresa pre korešpondenciu:MUDr. Vladimír UličianskyVia medica, s. r. o.Trieda SNP 1, 040 01 Košicee-mail: vladouli@centrum.sk

MUDr. Zbynek Schroner, PhD.Schroner Med., s.r.o., Košice

Literatúra:1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Di-abetes. A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Associ-ation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care, Epub Ahead of Print, April 19, 2012; doi: 10.2337/dc12-0413.2. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology. Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control, Endocr Pract. 2009; 15(6): 540-559.3. AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract 2011; 17(Suppl. 2).4. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32(Suppl. 1): 1-201.5. Mant J, et al. Type 2 Diabetes. National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). http://www.nice.org.uk/guidance.6. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes. National clinical guidelines for management in primary and secondary care (update). http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetes fullguideline.pdf.7. Matthaei R, et al. Medical antihyperglycaemic treatment of diabetes mellitus type 2. Up-date of the evidence-based guidelines of the German Diabetes Association. W.A. Scherbaum and T. Haak, German Diabetes Association (DDG), 2008.

8. Working Group for Consensus and Clinical Guidelines of the Sociedad Espanola de Dia-betes, Spain. Recommendation for the pharmacological treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes. Endocrinol Nutr 2011; 58(3): 112-120.9. Uličiansky V, Schroner Z, Galajda P, et al. Algoritmus liečby diabetes mellitus 2. typu v kli-nickej praxi. Diabetes a Obezita 2011; 11(22): 9-32.10. http://www.idf.org/treatment-algorithm-peope-type-2-diabetes11. Nathan DM, Buse J B, Davidson M B, et al. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Associa-tion for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009; 52: 17-30.12. Schernthaner G, Barnett AH, Betteridge DJ, et al. Is the ADA/EASD algorithm for the man-agement of type 2 diabetes (January 2009) based on evidence or opinion? A critical analysis. Diabetologia 2010; 53: 1258-1269.13. Pozzilli P, Leslie RD, Chan J, DeFronzo R, Monnier L, Raz I, Del Prato S. The A1C and AB-CD of glycaemia management in type 2 diabetes: a phycisian´s personalized approach. Dia-betes Metab Res Rev 2010; 26: 239-244.14. Del Prato S, LaSalle J, Matthaei S, Bailey CJ. Tailoring treatment to the individual in type 2 diabetes practical guidance from the Global Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin Pract 2010; 64 (3):295-304.

Literatúra 10.Nie sú uvedení autori a litera-tura