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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
SIDNEY ROBERTO NADAL
CURSO CONTINUADO CBC/SP-2014
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
DEFINIÇÃO
Herniações ou formações
saculares da parede cólica que
se originam na luz intestinal,
desenvolvendo-se
centrifugamente
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DIVERTÍCULOS
HERNIAÇÕES DA PAREDE CÓLICA
NOMES: DIVERTICULOSE
DIVERTICULITE
DOENÇA DIVERTICULAR
MOLÉSTIA DIVERTICULAR
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
5% DA POPULAÇÃO AOS 40 ANOS.
1/3 DA POPULAÇÃO NA 6 ª DÉCADA
80% DA POPULAÇÃO APÓS 9 ª DÉCADA
- 10 a 20% - APRESENTARÁ SINTOMAS
- 10 a 20% - SERÁ INTERNADO
- 20 a 50% - NECESSITARÁ CIRURGIA
ESTADOS UNIDOS
450.000 INTERNAÇÕES / ANO
3.000 MORTES / ANO
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
ORIGEM
Congênitos ou verdadeiros
Adquiridos ou falsos
difusa ou hipotônica
sigmóide ou hipertônica
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
FORMA LOCALIZADA
3a a 5a década de vida
Acomete indivíduos com perfil
ansioso, tenso, neuroses
associadas
Associação com cólon irritável e
espástico
Hábitos alimentares
inadequados
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DOENÇA DIVERTICULAR DIFUSA
Globosos ou esféricos
Grandes
Colo curto e óstio amplo
Cibalos em seu interior
Numerosos
Todo cólon
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FISIOPATOGENIA
FATORES INTRALUMINAIS
DETERMINANTES DA HIPERTENSÃO CÓLICA
HÁBITOS SEDENTARISMO
DIETA SEM RESÍDUOS
DROGAS ANTIDEPRESSIVOS
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
QUADRO CLÍNICO
Permanentes ou intermitentes
Diarreia/Constipação
Cólica abdominal / Dor abdominal
Fezes ressecadas, cíbalos, pastosas ou em fita
Mucorréia
Distensão abdominal/Meteorismo
Sindrome do Intestino Irritável
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIFUSA x SIGMÓIDE
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
Complicação Difusa Sigmóide
Hemorragia
Diverticulite
Obstrução
Forma tumoral
Abscesso
Fístulas
Perfuração
Comum
Menos comum
Menos comum
Menos comum
Menos comum
Menos comum
Menos comum
Excepcional
Comum
Comum
Comum
Comum
Comum
Comum
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PNEUMOPERITÔNIO
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DIAGNÓSTICO
ENEMA OPACO
DIVERTÍCULOS
EXTENSÃO
ESTENOSE
IMAGENS DE CRESCENTE
OU SANFONAMENTO
EFEITO DE MASSA
TRAJETOS FISTULOSOS
SENSIBILIDADE 94 %
SMITH ET AL, 1990
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
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ENEMA OPACO
Melhor exame
Todo o trajeto cólico
Insuflação distensão
divertículos
Número e distribuição dos
divertículos
Demonstra – cólon alargado e
dilatado / hipotônico ou
hipersegmentado
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DIAGNÓSTICO
COLONOSCOPIA
ÓSTIOS DIVERTICULARES
PROCESSO INFLAMATÓRIO
ASSOCIADO
ASSOCIAÇÃO COM
NEOPLASIA
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
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SINAL DE FÍSTULA
COLOVESICAL
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Não complicadas
Sintomáticos
Assintomáticos
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
Hemorragia
Diverticulite
Fistulas
Abscesso
Obstrução
Perfuração
Complicações
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
FORMAS NÃO COMPLICADAS
Orientação nutricional
Hábito intestinal
Laxativos (?) – osmolares /fibras
Anti-espasmóticos – hipertônica
Sem evidências benefícios com cirurgia para sintomáticos
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
• SITUAÇÕES DE URGÊNCIA
• INFECÇÃO – DIVERTICULITE
• HEMORRAGIA
• OBSTRUÇÃO
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
EXAME CLÍNICO - DIVERTICULITE
Sintomas variáveis - Local
- Extensão
- Intensidade da inflamação
- Sensibilidade individual
A.A. inflamatório – Alt. Exame abdominal
Repercussões sistêmicas
Diagnostico – clinico + imagem
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DIVERTICULITE
1) Forma branda / leve
a) Quadro clínico
- Sistêmica
- Discreta irritação peritoneal
- Laboratorial
dor em FIE cólica à esquerda distensão reflexa
discreta toxemia, febre indisposição taquicardia
discreta leucocitose / desvio à esquerda Elevação do VHS e Hto
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DIVERTICULITE
1) Forma branda / leve
b) Abordagem
- Antibiótico
- Ambulatorial - Repouso / dieta líquida
- Sintomáticos
Anaeróbio – metronidazol Gram negativos – Aminoglicosídeos Cefalosporina 3a geração
Anti-espasmótico/analgésico
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DIVERTICULITE
2) Formas graves
a) Quadro clínico
- Irritação peritoneal local
- Sistêmica
Dor aguda FIE – “apendicite à esquerda” Dor à palpação RHA
Febre, EG, FR, FC
- Laboratorial Leucocitose intensa/desvio a esquerda VHS
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DIVERTICULITE
2) Formas graves
a) Abordagem
- Internação hospitalar
- Jejum/hidratação parenteral
- Antibióticos endovenosos
- Aminoglicosídeos + metronidazol/cefalosporina 3a geração
- Padrão Ouro – tomografia - critérios de Hinchey
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O risco do 2º episódio de diverticulite varia de 7 a 45%
Sucesso terapêutico do 1º episódio de diverticulite chega a 70%
No 3º quadro fica próximo a 6% , com alta taxas de letalidade.
Embora controverso, após o 2º surto, está indicada
a cirurgia eletiva
American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) Committee of the American College of Gastroenterology
DIVERTICULITE - CONSIDERAÇÕES
DIVERTICULITE
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DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON COMPLICAÇÕES E SEQUELAS DA DIVERTICULITE
Obstrução intestinal - Completa - Incompleta
Perfuração intestinal - Tamponada ou localizada - Peritonite fecal
Abscessos pericolônicos - Abertos - Fechados
Fístulas colônicas - Colocutânea ou para órgãos vizinhos Colovesicais Coloentéricas Colovaginais Coloureterais
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DIVERTICULITE - TRATAMENTO
CONDUTAS
• Tratamento clínico
• Drenagem percutânea
• Operação em 3 tempos
• Operação em 2 tempos
• Ressecção + procedimento de Hartmann
• Ressecção + anastomose primária
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CRITÉRIOS DE HINCHEY
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DIVERTICULITE AGUDA – HINCHEY I
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ABSCESSO PERICÓLICO – DIVERTICULITE HINCHEY II
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DIVERTICULITE - DRENAGEM
• TRATAMENTO COM SUCESSO – 77%
• CATETER IN SITU – 85%
• PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO – 15%
• REPETIÇÃO DA DRENAGEM – 25%
• TRANSRETAL – 67 A 75% DE SUCESSO
PURI et al, 2010 GIOVANNINI et al, 2003
MEHENDIRATA et al, 2010 GEE et al, 2010
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TRATAMENTO
• CONSERVADOR OU CIRÚRGICO?
• “ O processo inflamatório permanece intenso após o
tratamento clínico. Nos casos de perfuração a
operação deveria ser indicada”
HOLMER et al, 2010; J Gastrointestinal Surg.
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DIVERTICULITE AGUDA
• LETALIDADE – 7% a 24%
• MORBIDEZ – 22% a 49%
- infecção da ferida – 22% a 36%
- deiscência – 3% a 28%
- necessidade de reoperação – 2% a 10%
- complicações clínicas – 12 a 37%
Casal-Nunez et al, 2008
Swank et al, 2010
Trenti et al, 2010
Vermeulen et al, 2009
Constantinidis et al, 2007
Mueller et al, 2010
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ANASTOMOSES EM CONDIÇÕES
ADVERSAS
SIDNEY ROBERTO NADAL
JUNDIAÍ - 2010
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TÉCNICAS OPERATÓRIAS
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HARTMANN X ANASTOMOSE
• 61% X 39% Trenti et al, 2010
• 55% X 45% Zingg et al, 2010
• 88% X 12% Vermeulen et al, 2009
• 28% X 72% Antolovic et al, 2009
• 92% X 8% Constantinidis et al,2007
(diverticulite Hinchey III e IV)
• 30% X 70% Kube et al, 2010
(tumores de cólon esquerdo na urgência)
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HARTMANN ou ANASTOMOSE
• “A operação de Hartmann deveria ser reservada
para os doentes hemodinamicamente instáveis ou
de alto risco”
Trenti et al, Int J Colorect Dis, 2010.
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HARTMANN ou ANASTOMOSE
• “As complicações peri-operatórias ocorreram mais em
decorrência das co-morbidades existentes do que em
razão da gravidade da infecção”
Mueller et al, Int J Colorect Dis, 2010
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HARTMANN ou ANASTOMOSE
• “Os maiores índices de complicações ocorrem em:”
- doentes acima de 71 anos
- ASA 3 ou superior
- presença de co-morbidades
- perfuração com peritonite
- esplenectomia
Iversen et al, Br J Surg, 2008
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ANASTOMOSE PRIMÁRIA?
• Idade mais jovem
• Sem doenças associadas
• Níveis pressóricos normais
• Estabilidade fisiológica
• Grau de contaminação pequeno
• Imunidade preservada
Tonelli et al, Ann Ital Chir, 2008
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HARTMANN ou ANASTOMOSE
• “ Na diverticulite aguda, a tendência atual é realizar
ressecção e anastomose primária nos doentes Hinchey I
a III, e operação de Hartmann para os casos mais
graves”
Vaneerdeweg, Acta Chir Belg, 2009
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ANASTOMOSES - RISCOS
• Operações com longa duração
• ASA classe 3 ou superior
• Doente masculino
• Co-morbidade hepática ou cardiovascular
• Sutura em plano único
• Doentes obesos (IMC > 30)
• Complicações intra-operatórias
Kube et al, Chirurg, 2009
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HARTMANN ou ANASTOMOSE
• DEISCÊNCIA PÓS-ANASTOMOSE - 3 a 7%
Kube et al, 2010
Rickert et al, 2010
Anatolovic et al, 2009
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COLOSTOMIA DE PROTEÇÃO?
• “quando a anastomose primária é realizada, a
colostomia de proteção deve ser considerada”
• “ a colostomia de proteção não protege contra a
deiscência”
• Não houve morte com estoma de proteção”
Mueller et al, 2010
Zingg et al, 2010
Kube et al, 2010
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COMPLICAÇÕES NO HARTMANN
• MORBIDEZ – 49%
• LETALIDADE – 24%
(casos mais graves)
Casal-Nunez et al, 2008
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Operação de HARTMANN
• COMPLICAÇÕES DO FECHAMENTO
- colostomia definitiva – 27% a 32%
- complicações – 14 a 55%
- deiscência da anastomose – 4 a 16%
- letalidade – 0 a 4%
Svenningsen et al, 2010
Silva et al, 2010
Albarran et al, 2009
Roque-Castellano et al, 2007
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HEMORRAGIA
Avaliação da hemorragia
Grande volume - internação
Diagnóstico – Clinico + colonoscopia/ angiografia/ cintilografia
Tratamento clínico : estabilização e suporte
UTI / CTI
Lembrar – idade, medicação em uso, outras co-morbidades
TRATAMENTO
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DIVERTICULOSE - HEMORRAGIA
• CESSA ESPONTANEAMENTE EM 80%
• RECIDIVA EM 25%
• OPERAÇÃO DE EMERGÊNCIA – 4 a 10%
• COLECTOMIA ESQUERDA PARA EVITAR
RECIDIVA
• LETALIDADE DE ATÉ 27%
• RESSANGRAMENTO EM 1%
BRETAGNOL et al, 2008
TONELLI et al, 2009
ADAMS e MARGOLI, 2010
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HEMORRAGIA ? QUANDO E COMO OPERAR ?
1. Esgotamento dos recursos diagnósticos e terapêuticos:
colonoscopia, cintilografia e angiografia
2. Instabilidade hemodinâmica
3. Avaliação dos riscos e beneficios X comorbidades – 2 quadros repetidos ???
Cirúrgico
Colectomia total com ileorreto anastomose
Segmentares – risco de ressangramento
Anastomose íleorretal é melhor que a colorretal
Preparo intra-operatório - ???
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Único tempo X 2 ou 3 tempos ?
Laparotomia ou videolaparoscopia ?
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
Limites do tratamento clinico
Quando e como operar ?
Recursos Paciente
Cirurgião
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TRATAMENTO
Recursos Doente
Cirurgião
LIMITES
Hospital
Imagem
UTI
Idade
Co-morbidades
Formação
Experiência