前希釈オンラインHDFの 愁訴と貧血への効果

医療法人社団城南会 西條クリニック鷹番

朝日大樹、長友まどか、西條公勝

演題発表に関連し、開示すべき COI 関係にある 企業などとして、

①顧問： なし ②株保有・利益： なし ③特許使用料： なし ④講演料： 協和発酵キリン株式会社 ⑤原稿料： なし ⑥検査費用の一部： ニプロ株式会社 ⑦奨学寄付金： なし ⑧寄附講座所属： なし

⑨贈答品などの報酬： なし

第7回フレッシュマンセミナー

ＣOＩ開示

筆頭発表者名：朝日大樹

本日の内容 ① オンラインHDFの特徴 ② 愁訴への効果

1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較

2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

③ 貧血への効果

1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

本日の内容 ① オンラインHDFの特徴 ② 愁訴への効果

1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較

2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

③ 貧血への効果

1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

各種血液浄化法におけるクリアランスと溶質の分子量の関係

峰島三千男：血液浄化装置,臨床工学技士標準テキスト, 小野哲章, 峰島三千男, 堀川宗之ほか（編）, P346-389, 金原出版, 2002

より引用一部改変

置換液量増加

峰島三千男：血液浄化装置,臨床工学技士標準テキスト, 小野哲章, 峰島三千男, 堀川宗之ほか（編）, P346-389, 金原出版, 2002

より引用一部改変

各種血液浄化法におけるクリアランスと溶質の分子量の関係

置換液量増加

峰島三千男：血液浄化装置,臨床工学技士標準テキスト, 小野哲章, 峰島三千男, 堀川宗之ほか（編）, P346-389, 金原出版, 2002

より引用一部改変

各種血液浄化法におけるクリアランスと溶質の分子量の関係

人 全国のHDF患者数の推移 希釈方法

日本透析医学会：わが国の慢性透析療法の現況 2014年12月31日現在 より引用一部改変

（％）

後希釈

前希釈

コンソール

フィルタ

オンラインHDFは、 透析液を置換液 として使用する。

政金生人：医師スタッフのためのオンラインHDF入門 より引用（一部改変）

表 オンラインHDFの前希釈と後希釈の特徴

要項 前希釈 後希釈

血流量（mL/min） 250－400 250－300

総置換液量（L） 24－72 7.2－12

TMP 上昇しにくい 上昇しやすい

アルブミン損失 コントロール可能 爆発的リークあり

フィルタ 大孔径が可能 大孔径が可能

小分子除去 低下 不変

低分子蛋白除去 高い 高い

分子量 60 113 11,800 23,000 33,000 66,000

朝日大樹, 他：ヘモダイアフィルタABH-PとABH-FのHDFにおける性能評価.腎と透析70別冊HDF療法‘11:98-100,2011

同一フィルタでの前・後希釈オンラインHDFの比較

小分子量物質 低分子量蛋白物質

佐藤隆 ：On-lineHDF の臨床効果. 腎と透析 70 別冊HDF療法’11：62-63, 2011 から引用一部改変

表 清浄化透析液使用HDとオンラインHDF： 臨床効果の比較

超清浄化透析液HD On-lineHDF

関節痛 ◎

かゆみ ◎

イライラ感 ◎

難治性貧血 ◎ ◎

栄養障害 ◎ ◎

血中β2-MGの低下 ◎ ◎

透析時血圧 ○ ○

生存率の向上 ○ ○

本日の内容 ① オンラインHDF治療とは ② 愁訴への効果

1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較

2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

③ 貧血への効果

1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

自己記入形式（家族またはスタッフによる聞き取りも可）

質問数 20項目 、0～4の5段階評価のフェイススケールのアンケート

点数が低い方が愁訴が少ない（合計最高点 0点 最低点 76点）

・関節痛 ・かゆみ ・イライラ ・寝つき ・睡眠 ・食欲 ・だるさ

・透析中のだるさ ・頭痛 ・血圧低下 ・クランプ ・動悸息切れ

・便秘 ・穿刺痛 ・美味しい ・口渇 ・食事制限 ・憂鬱 ・興味 ・満足

関節痛、かゆみ、寝つき、熟睡、食欲、イライラ、の6項目で、

2点（中等度）以上の愁訴を訴える患者割合の推移を観察した。

② 愁訴への効果 評価方法(愛Pod調査シート)

政金生人 （2011年）「患者視点の新しい透析治療―わかりやすい計画から実際の処方」 より引用 新興医学出版社

質問内容

② 愁訴への効果

1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較

N=71 HD 30L前希釈

オンラインHDF

QB [mL/min] 234 ±35 238±32

QDtotal [mL/min] 500 500

膜種

FB-U

NV-X

APS-EA

積層型透析器

MFX-S（ニプロ）

膜面積 [m2] 1.83±0.34 1.87 ±0.31

透析液 カーボスターP カーボスターP

(%)

図1 愛Pod 2点以上の割合（N=71）

Kruskal-Wallis H 検定 （ N.S. ）

オンラインHDF変更

図2 かゆみの有無が他の愁訴に与える影響

（愛Pod 2点以上の割合）

(%)

* **

**P<0.01

*P<0.05

mean±SD

Mann-Whitney U 検定

本日の内容 ① オンラインHDF治療とは ② 愁訴への効果

1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較

2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

③ 貧血への効果

1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

② 愁訴への効果

2) 30Lから50L前希釈オンラインHDFに変更

30L 50L P値

QB [mL/min] 252±25 253±25 N.S.

QDtotal [mL/min] 500 500 N.S.

膜種 MFX-S MFX-S -

膜面積 [m2] 1.97±0.25 1.98±0.25 N.S.

β2-MG 除去率 (%) 76.2±4.1 78.0±3.8 P<0.01

α1-MG 除去率 (%) 22.5±4.0 27.5±6.0 P<0.01

透析液 カーボスターP カーボスターP -

置換液量増加の変更条件

①75歳未満 ②ALB 3.5g/dL 以上 ③除去率 α1-MG 30% 未満

の3つの条件を満たす患者36名

図3 愛Pod 2点以上の割合（N=36）

(%) Kruskal-Wallis H 検定 （ N.S. ）

除去率

α1-MG 30%未満

除去率

α1-MG 30% 以上 N=49 N=21

Kruskal-Wallis H 検定

* P<0.05

図4 HDと前希釈オンラインHDFでの愛Pod2点以上の

全体割合

(%) (%)

*

道脇宏之, 土田健司：種々の治療条件とアルブミン漏出量, オンラインHDFの最前線,Clinical Engineering Vol.27 No.8 2016

かゆみ改善は、生命予後との関連が示されている1)。

1) 飯野則昭, 他：透析患者のかゆみの疫学. 透析療法ネクストⅫ, pp20-33, 医学図書出版, 東京, 2011

本日の内容 ① オンラインHDF治療とは ② 愁訴への効果

1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較

2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

③ 貧血への効果

1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

エリスロポエチン抵抗性貧血の原因

・ 鉄欠乏性貧血 ・ 二次性副甲状腺機能亢進症

・ 慢性失血 ・ 悪性腫瘍

・ 透析不足 ・ 血液疾患

・ 慢性炎症 ・ 脾機能亢進症

・ 栄養障害 ・ アルミニウム中毒

・ 抗EPO抗体 ・ 薬剤の副作用

尿毒症性物質または、低分子量蛋白領域の造血阻害

因子の蓄積がESA反応性の低下の原因となる。

透析不足は

置換液量・膜面積・血流量を増加して、 ESA使用量の推移を検討した。

③ 貧血への効果

1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較

30L 50L

変更前 変更

4ヵ月後

変更

14ヵ月後

変更

26ヵ月後

QB [mL/min] 258.7 ±23.3 260.0 ±22.7 260 ±22.7 269.3 ±23.7

Qdtotal [mL/min] 500

治療時間 [hr] 4.03 ±0.13 4.03 ±0.13 4.03 ±0.13 4.07 ±0.26

膜面積 [m2] 2.01 ±0.21 2.01 ±0.21 2.10 ±0.00 2.10 ±0.00

Kt/V for urea [-] 1.52 ±0.16 1.47 ±0.16 1.48 ±0.18 1.60 ±0.19

β2-MG除去率(%) 76.1 ±4.9 78.3 ±3.8 78.0 ±3.5 77.9 ±3.9

α1-MG除去率(%) 22.4 ±4.4 28.9 ±6.0 31.2 ±5.9 30.8 ±6.0

*

**

** **

対象

①出血がない ②CRP 0.5mg/dL未満③ダルベポエチンα 1剤のみ

の3つの条件を満たしている患者15名

**

貧血と鉄代謝状態の推移 **P<0.01 *P<0.05 mean±SD

* **

**

N=15 N=15

30L（変更前）をベースラインとしてWilcoxon符号付き順位検定

貧血と鉄代謝状態の推移 **P<0.01 *P<0.05 mean±SD

*

*

*

N=8 N=8

30L（変更前）をベースラインとしてWilcoxon符号付き順位検定

15名中、レボカルニチンおよびクエン酸第二鉄を使用していない8名で検討

エリスロポエチン抵抗指数

N=15

エリスロポエチン抵抗指数：ERI式

N=8

15名の検討 8名の検討 (レボカルニチン、クエン酸第二鉄抜き)

HDFにおける貧血改善効果（学会・論文）

国内 ○賛否両論、否定的な報告が多い。

腎と透析77別冊HDF療法‘14:114-115,2014

HDFにおける貧血改善効果（学会・論文）

海外 ○否定的な報告が多い。

オンラインHDFは、エリスロポエチン

抵抗指数は変化せず、腎性貧血に寄与

しないと報告

オンラインHDFは、エリスロポエチン

抵抗指数は変化せず、腎性貧血に寄与

しないと報告

HDFにおける貧血改善効果（学会・論文）

海外 ○否定的

低分子量蛋白領域（特にα1-MG）の除去率

増加と長期間施行した報告が少ないことも事実

まとめ

○ HDFの目的

→HDおよびHFで除去することができない大分子量物質を

効率良く除去すること

○ HDから前希釈オンラインHDFの効果

→β2-MG＆α1-MG除去率が増加により、かゆみが減少

→かゆみが改善することで、他の愁訴も減少した。

○ 置換液量増加による効果

→β2-MG＆α1-MG除去率が増加し、さらにかゆみが減少

→ESA製剤使用量の減少