1

社会保険二本松病院

医療安全対策マニュアル

第 9 版

平成２4 年７月１日

社会保険二本松病院

医療安全管理委員会

2

目 次

１. 総 論

社会保険二本松病院における医療に係る安全管理のための指針・・・・・・３

１． 安全管理に関する基本的考え方・・・・・・・・・・・・・・・・３ ２． 安全管理のための委員会その他の組織に関する基本的事項・・・・３

３． 安全管理のための職員研修に関する基本方針・・・・・・・・・・４

４． 医療の安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針・・・・・４

５． 重大医療事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

６． 患者からの相談に適切に応じる体制の確保 ・・・・・・・・・・6

７． 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針・・・・・・・・6

８． その他医療安全のための必要な基本方針・・・・・・・・・・・・6

９． インシデント及びアクシデント基準・・・・・・・・・・・・・・７

１０． 医療安全に関する組織図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

１１． インシデント・アクシデント発生時のフローチャート・ ・・・・８

社会保険二本松病院医療安全管理委員会規定・・・・・・・・・・・・・9

社会保険二本松病院医療安全管理室規定・・・・・・・・・・・・・・・10

社会保険二本松病院アクシデント委員会規定・・・・・・・・・・・・・11

社会保険二本松病院事故調査委員会規定・・・・・・・・・・・・・・・12

社会保険二本松病院リスクマネージャー委員会規程・・・・・・・・・・１3

社会保険二本松病院サブリスクマネージャー委員会規程・・・・・・・・１４

アクシデント報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５

インシデント報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1６

相談窓口運営指針・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1７

3

社会保険二本松病院における医療に係る安全管理のための指針

１．安全管理に関する基本的考え方

事故のない安全な医療を提供していくためには，医療従事者ひとりひとりが危機意識を持ち，

大限の注意を払いながら日々の患者の診療に当たらねばならない。しかし，「人間であれば

誰でもエラーをおかす」という事実を前提にすれば，高度化・複雑化する医療環境のなかでは，

医療従事者個人の努力に依存した事故防止対策には限界がある。このため，本院では，組織的

な医療事故等の防止について検討し，患者が安心して良質の医療を受けられるような環境を築

くために，エラーを誘発しない環境や起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体

として整備していく。

組織的な医療事故等防止対策の手段として，「リスクマネージメント」の考えを導入しリスク

の把握，分析，対処，評価のプロセスが継続するようなシステムを構築する。そのためには，

発生したエラーについては，断じてこれを隠蔽することなく，積極的に報告できる職場環境を

確立し，報告されたエラーについては，常にこれを教材とし，分析し、現場へフィードバック

し，再発の防止と，エラーが医療事故につながらない体制を整える。

２．安全管理のための委員会その他の組織に関する基本的事項

本院の基本的事項を審議する管理者会の議を経た「医療安全管理委員会規程」に則り，医療に

係る安全管理のための委員会その他の組織として，「医療安全管理委員会」、「医療安全管理

室」「リスクマネージャー委員会」「サブリスクマネージャー委員会」を設置する。また、「医

療安全管理委員会」に「医療安全管理室長」「医療安全管理者」「医薬品安全管理責任者」「医

療機器安全管理責任者」を配置し、実施体制を確保する。

「医療安全管理委員会」は，病院長を委員長とし，アクシデント・クレーム報告書に対する分

析及び対応策等の検討を行い、適切な対応を協議する。さらに、月 1 回のラウンドを行い、医

療安全対策の実施状況を把握する。また、患者に重大医療事故が発生し、医事紛争が予測され

る事例の場合は、一連の対応が終了後、委員長は「事故調査委員会」の開催を要請し、事故の

原因や過失の有無など事実の究明と再発防止策の策定を依頼する。さらに「医療安全管理室」

にて協議された内容についての 終的な決定を行い、「医療安全管理室」「リスクマネージャー

委員会」を経て、リスクマネージャーを介し全職員へ周知する。委員会は原則として，毎月１

回定期的に開催する。

「事故調査委員会」は，院長より依頼された重大医療事故について、客観的な調査・評価を行

い、鑑定意見書を作成するとともに、明らかとなった問題点を解析し、今後の医療の改善のた

めの具体的な提言を行う。そのため病院以外の専門家（弁護士、医師等）の参加も依頼できる。

「医療安全管理室」は、医療安全管理室長を委員長とし、各部門における医療安全対策の実施

状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全

対策の実施状況及び評価結果の記録、医療安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患

者等の相談件数、相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績の把握や

記録を行う。また、医療安全管理室は、医療安全管理室長、医療安全管理者、医薬品安全管理

責任者、医療機器安全管理責任者、医療安全管理室長が指名する者で構成し、（必要に応じ各

部門の医療安全管理の担当者等が参加）医療安全対策に係る取組みの評価等を行うカンファレ

ンス「リスク分析委員会」を週 1 回程度開催する。

「リスクマネージャー委員会」は，リスクマネージャーにおいて構成し，「医療安全管理室」

より依頼を受けたインシデントに対する分析・対応策の検討を行う。さらに、安全管理に係る

さまざまな防止策の情報を共有し，それぞれの部署の職員に周知する。「リスクマネージャー」

は，病院長の任命により，各部署に配置する。

「サブリスクマネージャー委員会」は，サブリスクマネージャーにおいて構成し，「リスクマ

ネージャー委員会」より依頼を受けたインシデントに対する分析・対応策の検討を行う。

4

さらに、安全管理に係るさまざまな防止策の情報を共有し，それぞれの部署の職員に周知す

る。「サブリスクマネージャー」は，リスクマネージャーの推薦により，各部署に配置する。

「医療安全管理室長」は、病院管理者から委譲を受けた権限に基づいて、医療事故を防止し、

安全で質の高い医療を提供できるよう「医療安全管理室」「リスクマネージャー委員会」等の

委員会をとりまとめ、医療の安全に必要な職員教育の実施、安全対策の推進、患者さまの相談

に関する業務などを行い、安全管理体制を確立する責務を担う。

「医療安全管理者」は、病院管理者から移譲を受けた権限に基づいて､①安全管理部門の業務に

関する企画立案及び評価 ②定期的に院内をラウンドし各部門における医療安全対策の実施状

況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の推進 ③各部門におけるリスク

マネージャーへの支援 ④医療安全対策の体制確保のための各部門との調整 ⑤医療安全対策

に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施すること ⑥相談窓口等の担当者と密接な

連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する等を行う。

「医薬品安全管理責任者」は、病院管理者から委譲を受けた権限に基づいて、医薬品の安全使

用のための業務に関する手順書や安全使用のための職員研修の実施、業務手順書に基づく業務

の実施、医薬品の安全使用のための情報収集や安全確保のための改善等の責務を担う。

「医療機器安全管理責任者」は、病院管理者から委譲を受けた権限に基づいて、医療機器の安

全使用のための職員研修の実施、医療機器の保守点検に関する計画、保守点検の実施、医療機

器の安全使用のための情報収集や安全確保の改善等の責務を担う。

３．安全管理のための職員研修に関する基本方針

医療安全管理対策について，すべての医療従事者の理解を深めるため，院内研修を実施する等，

普段からその啓発に努めるものとし，関連する職員に安全管理に関する研修を年２回以上開催

する。

４．医療の安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針

１） 医療事故等に関する情報は，早期に把握し，対策を講ずることが重要である。した

がって、医療事故が発生した場合は，事故報告を迅速に行うものであり把握したリス

クに対し，関連の委員会において，原因の分析・改善・恒久的な対策の策定及び評価

について審議するものとする。

２） リスクの分析・改善に際して，誰でも事故を起こす可能性があることを前提に個人

ではなく，システムの問題として捉え，再発防止の視点で事故等の原因や状況の分析

及び改善を行うものとする。

５．重大医療事故発生時の対応

重大医療事故とは、過失があるか否かにかかわらず、医療行為により予期しない形で患者

が死亡若しくは重い障害が残る可能性のある場合をいう。

１）事故発生直後の対応

（1）事故発生直後は、患者の安全を 優先する

可能な限りの緊急処置を行う

所属長に連絡し指示を仰ぐ

Ｅコールなどを活用しスタッフを集め、 善の治療を続ける

当院で対応できなければ、適時転送する

夜間・休日に発生した場合は、日当直の医師、看護婦、事務の判断でスタッフを

招集する

（２）事故発生時の報告・連絡について

①報告する医療事故

5

アクシデント影響レベル４ｂ以上の事例

②報告する事項

・ 影響レベル ・患者の氏名・年令・性別・事故の内容 ・当該部署の対応

・ 家族の動向

③報告する相手

各部署の責任者は、次の者に連絡する

Ａ．平日時間外及び休日の場合（１の者がいないとき２へ。以下同し）

順位 職名 氏名 電話番号

① 院長

② 副院長（医療安全管理室長）

③ 事務局長

④ 看護局長（医療安全管理者）

⑤ 薬剤部長

B. 上記の者いずれにも連絡がつかない時

医療安全管理委員会事務局 庶務課長

④ 緊急連絡

平日時間外及び休日の場合、事務日当直者は管理者の指示により、「アクシデント

委員会」委員に連絡する。緊急に委員会の開催が必要な場合は、委員を招集する。

アクシデント委員会委員

（３）患者及び家族への対応

ご家族は相当心配で不安な気持ちでいる。

主治医あるいはその上司は患者への対応で忙しい中でも、可能な限り速やかに説明す

る。

説明は言い訳や憶測を避け、カルテの記録に基づき事故の事実経過のみを正確にわか

りやすく話す。

明らかに過失があると判断される場合「私個人の意見として．．・」と断つだ上でお詫

びをし、誠心誠意治療に専念する事を伝える。

（４）事故現場の保全

事故に関わる物品等（医療機器、薬剤など）は、すべて確実に保管する。

（５）正確な記録の作成

患者の経過や処置等の記録を、カルテに正確に詳細に記録する。

２）事故発生時以降の対応

（１）事実経過の整理・確認と記録、報告

事故に立ち会つだすべての職員が集まり、患者の状態や処置・検査等の時間的経過を

整理確認し記録する。メモなどもカルテに転記する。

その事実経過を分析し，事故原因の究明を行う。

その内容を、所定のアクシデント報告書とは別に詳細な事故報告書（任意形式）を速

やかに「アクシデント委員会」に提出する。

（２）病院としての事故分析

「アクシデント委員会」は、事故報告書と当事者からの聞き取りから事故を分析

し、事故の原因や過失の有無などにつき検討し、病院の見解をまとめる。

職名 氏名 電話番号

委員長

副委員長（医療安全管理室長）

事務局長

看護局長（医療安全管理者）

医薬品安全管理責任者

医療機器安全管理責任者

庶務課長

6

（３）その後の患者・家族への説明

主治医、上司と「アクシデント委員会」の委員も同席し、その後の経過や新たに

判明した事実など誠意をもつて説明する。事故の原因が明らかな場合はそれをわ

かりやすく説明し、そうでないときは「今病院として調査を行つており、後日説

明します」と理解を得る。

病院としての 終的な結論が出た段階で、患者側に説明する揚を設ける。

説明は、病院代表として院長か副院長が行い、アクシデント委員会委員と主治医、

上司が出席する。

（４）警察への届け出

院長は医師法第２１条に規定されている「異状死体」、あるいは過失が明らかで重大な

医療事故の場合、所轄警察署へ届け出る。

警察に届け出る前に患者の家族に説明する。

同時に所轄保健福祉事務所、全社達本部にも報告する。

（５）事故の公表

社会的説明責任を間われる事故と院長が判断した場合、報道機関へ公表する。

公表に際しては患者のプライバシーに 大限配慮し、先ず患者・家族に公表の可

否、公表の時期、開示範囲などにつき相談し同意を得る。

報道機関の病院窓口は、事務局長となり、情報発信は「アクシデント委員会」に

一元化ずる。

（６）事故調査

事故に対する緊急な対応が終了したら、院長により指名された委員（必要に応し

外部委員の参加も考慮する）により、「事故調査委員会」を開催し、事故の原因や

過失の有無など事実の究明と再発防止策の策定を行う。

（７）事故当事者に対する配慮

事故の当事者は、自責の念や周囲の反応で、精神的に混乱に陥る可能性が高く、

当事者に対しての十分な配慮が必要である。同僚・上司のサポートや家族の協力

は不可欠で、さらに精神科医のカウンセラーをつける場合も考えられる。

６．患者からの相談に適切に応じる体制の確保

患者・家族等からの相談及び苦情等に適切に応じる体制を確保し、相談及び苦情等のうち，

医療の安全に係る内容のものは，本院の安全対策等の見直しにも活用する。また，相談したこ

とにより患者・家族等に不利益が発生しないように配慮する。

具体的な運用については、二本松病院相談窓口運営指針に明記しており、そちらを参照とする。

7．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

社会保険二本松病院における医療に係る安全管理のための指針に関して、ホームページに開

示する。

8．その他医療安全のための必要な基本方針

１）管理者が事故防止に対する強い意思を全職員に向けて示すこと。

２）医療事故防止策の，見直しを常に行い，その結果を速やかに医療従事者に周知するととも

に，差し替え式の「医療事故防止対策マニュアル」の改訂を随時行う。安全管理のシステム

については，各部門の特殊性を出来るだけ取り除き共通の安全管理システムとする。

7

9．インシデント及びアクシデント基準

Ⅰ 基準の引用

：平成１４年６月６日「平成１４年度医療安全委員会対策に関する連絡協議会」におい

て、全国の国立大学医学部付属病院では国際的に使用されている基準を引用する。

Ⅱ レベルの区分

：治療過程で発生した報告事例では、報告時点の１）患者影響レベルを障害の継続性・

障害の程度・区分基準を参考に判断し報告する。治療外、あるいは事務的なことに関

する報告事例では、２）の区分基準を参考に報告する。

（１） 患者影響レベル（報告時点）

レベル 傷害の継続性 傷害の程度 区分基準

イ

ン

シ

デ

ン

ト

レベル０ ― エラーや医療用具の不具合が見られたが、患

者さんには実施されなかった。 レベル１ なし 患者さんへの実害はなかった（何らかの影響

を与えた可能性は否定できない） レベル２ 一過性 軽度 処置や治療は行なわなかった（患者観察の強

化、バイタルサインの軽度変化、安全確認の

ための検査などの必要性は生じた） レベル３a 一過性 中等度 簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮

膚の縫合、鎮痛剤の投与など）

ア

ク

シ

デ

ン

ト

レベル 3b 一過性 高度 濃厚な処置や治療を要した（バイタルサイン

の高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院

日数の延長、外来患者さんの入院、骨折など）

レベル 4a 永続的 軽度～ 中等度

永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機

能障害や美容上の問題は伴わない。 レベル 4b 永続的 中等度～

高度 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障

害や美容上の問題は伴う。 レベル 5 死亡 死亡（原疾患の自然経過によるものをのぞ

く） その他 医療に関する患者さんからの苦情、施設上の

問題医療機器等の不具合・破損、麻薬・劇薬・

毒薬等の紛失

（２） 事務部門の報告レベル区分基準と事例

レベル 区分基準 事例

インシデント カルテ準備、会計、入力、転記、情報伝達、

手続き、説明、接遇などに関するミスによ

り、患者さんや関係者に何らかの影響を与

えたことで改善または共有すべきと感じ

る事例

手続きミスがあったが、看護師ら

に指摘され、患者さんの実害は無

く、苦情が出るまでにはいたらな

かった。

アクシデント その他

患者さんに多大な迷惑をかけ、謝罪を求め

られるほどの苦情になった場合がこれに

該当する事例

長時間の待ち時間・不十分な説明

や接待で患者さんに多大な迷惑

をかけたことで憤慨し謝罪を求

められた

8

10.医療安全に関する組織図

11．インシデント発生時のフローチャート

報告者・発見者

リスクマネージャー

医療安全管理室

レ ポ

ート

リスクマネージャー

委員会

インシデント アクシデント・クレーム

当事者

リスクマネージャー

レ ポ

ート

医療安全管理

委員会

事故調査

委員会

アクシデント

委員会

サブリスクマネージャー

委員会

投書

相談窓口

医療安全管理委員会 病院長 副院長（医療安全管理室長） 事務局長 看護局長

医療安全管理者 医薬品安全管理責任者 医療機器安全管理

責任者 庶務課長 その他委員長が必要と認める者

医療安全管理室 医療安全管理室長 看護局長 医療安全管理者 医薬品安全管理責任者

医療機器安全管理責任者 医療安全管理室長が指名する者

リスクマネージャー委員会 各部署リスクマネージャー 医療安全管理室長 医療安全管理者

看護局長 薬剤部長 医療安全管理者が指名する者

全職員

サブリスクマネージャー委員会 各部署サブリスクマネージャー 医療安全管理者が指名する者

広報・周知・指導

周知・指導 検証

【事故調査委員会】

・院長が指名する者

（外部有識者も

含む）

医療安全に関すること 重大事故・医事紛争に関すること

院 長

9

社会保険二本松病院医療安全管理委員会規定

（目的）

第１条 社会保険二本松病院医療安全管理委員会（以下「委員会」という）は、委員長、副委員

長および委員において構成し、当該部局、医療安全管理室等が検討し、医療安全管理室

でとりまとめられた報告に基づき、病院における医療事故の予防、再発防止対策並びに

発生時の適切な対応等、病院における医療安全体制を確立し、安全で質の高い医療サー

ビスの提供を図ることを目的とする。

（役割）

第２錠 委員会は次に掲げる事項を行う。

１）医療安全管理室から報告をうけたインシデント、アクシデント・クレームへの対応・対策

の検討

２）対応対策の職員への指示または周知

３）医療対策後の評価および検証

４）医療事故の防止のために研修および教育の実施

５）定期的な院内巡回の実施

６）その他医療事故防止に関する事項

（委員会の構成）

第２条 委員会は、委員長、副委員長および委員において構成する。委員長は院長とし、副委員

長は副院長が行う。委員は、事務局長、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療

機器安全管理責任者、庶務課長、その他委員長が必要と認めた者とし、院長が任命する。

（委員会の開催）

第３条 委員会の開催は月１回とする。なお、必要に応じ臨時に開催することができる。

（委員会の成立）

第４条 委員会は、委員の２／３以上の出席をもって成立する。

（委員会の任期）

第５条 委員は、第２条に則り選出されるため、当該役職の期間とする。

（委員会の事務局）

第６条 委員会の事務局は、当院事務局（主に庶務課）が担当し、委員会への議事資料の作成、

議事録の作成、院内への広報通知を行う。

（附則）

１．この規定は、平成１９年１月１日から施行する。

２．この規定は、平成１９年７月１日から施行する。

３．この規定は、平成 20 年 4 月１日から施行する。

4．この規定は、平成 22 年 4 月１日から施行する。

10

医療安全管理室規定

（目 的）

第１条 医療安全管理室は、医療安全管理室長を中心に若干名で構成し、インシデント報告の

受付窓口となり、一次分析を行う。また、当該部局または対応すべき委員会への分析と

対応策等の依頼を行うとともに、その結果をとりまとめ、医療安全管理委員会への報告

が適切にできるよう、当院の医療安全管理体制が円滑に遂行できる環境を整え、医療全

体の質の向上を図ることを目的とする。

２ 管理室は，次に掲げる事項を行う。

１）当院におけるインシデントの収集・一次分析

２）「リスクマネージャー委員会」、当該部局、各委員会への検討指示

３）上記部局、各委員会からの分析・対応結果の収集

４）「医療安全管理委員会」での討議事項の作成

５）その他医療事故防止に関する事項

（組 織）

第２条 管理室は、以下の委員をもって組織する。

医療安全管理室長、医療安全管理者、看護局長、医薬品安全管理責任者、医療機器安全

管理責任者、および医療安全管理者が指名する者とする。

２ 室長は、副院長とする。

3 任期は当該役職の期間とする。事務職員の任期は２年とするが、再任を妨げない。

（管理室の開催）

第３条 管理室は週１回開催する。なお、必要に応じ臨時に開催することができる

（インシデント報告書の提出義務）

第４条 職員は、業務に従事する過程で、インシデントが発生した場合は、インシデント報告

書を作成し、リスクマネージャーを通して管理室に提出しなければならない。さらに迅速

な対応が必要なインシデントが発生した場合は、主治医、所属長等へ報告し、適切な対応

を講じなければならない。なお、各報告書は、インシデントの分析、対応等の医療の安全

管理のために作成、使用することを主目的とするものであり、これに基づき討議する。

（庶 務）

第５条 管理室の事務局は、情報管理室が担当し、議事資料の作成、議事録の作成、要請する

当該部局への通知を行う。

（附則）

１．この規定は、平成１９年７月１日から施行する。

２．この規定の一部は、平成２０年４月１日から改定する。

３．この規定の一部は、平成２２年４月１日から改定する。

11

アクシデント委員会規定

（目的）

第７条 社会保険二本松病院アクシデント委員会（以下「委員会」）は、医療安全管理委員会の

委員で構成し、病院におけるアクシデント報告書に対する対応対策等の検討を行い、ア

クシデントに対する医療安全体制を確立し、迅速な対応ができる環境を整え、医療全体

の質の向上を図ることを目的とする。

また、患者に重篤な障害が発生し、医事紛争が予測される事例の場合は、一連の対応

が終了後、委員長は「事故調査委員会」の開催を命じ、事故の原因や過失の有無など事

実の究明と再発防止策を策定する。

（役割）

第２条 委員会は，次に掲げる事項を行う。

１）重大医療事故発生時の即時対応

２）当院におけるアクシデントの収集・分析

３）アクシデント当該部局への検討指示および対応

４）事故による紛争の処理に関すること

5）その他医療事故防止に関する事項

（組織）

第 3 条 委員会は、以下の委員をもって組織する。

院長、副院長、事務局長、看護局長、医療安全管理室長、医薬品安全管理責任者、医療

機器安全管理責任者、庶務課長、その他委員長が必要と認めた者とし、院長が任命する。

（委員会の開催）

第 4 条 委員会は、必要に応じ臨時に開催する

（アクシデント報告書の提出義務）

第 5 条 職員は、業務に従事する過程で、アクシデントが発生した場合は、アクシデント報告

書を作成し、委員長（病院長）に提出する。委員長が不在の場合は、副院長に提出する。

なお、報告書は、医療事故の分析、対応等の医療の安全管理のために作成、使用するこ

とを主目的とするものであり、これに基づき討議する。

（アクシデントへの対応）

第 6 条 委員長は、重大な医療事故が発生した場合は、本マニュアル「5.重大医療事故発生時

の対応」に準じ、迅速に対応しなければならない。また、これ以外のアクシデントにつ

いては副委員長および関係委員へ連絡し、迅速な対応が求められる場合は、適切な指示

を講じなければならない。

（委員会の成立）

第 6 条 委員会は、委員の２／３以上の出席をもって成立する。

（庶 務）

第 7 条 委員会の事務局は、庶務課長が担当し、委員会への議事資料の作成、議事録の作成、

院内への広報通知を行う。

（附則）

２．この規定は、平成１９年１月１日から施行する。

３．この規定の一部は、平成１９年７月１日から改定する。

４．この規定の一部は、平成２０年 4 月１日から改定する。

５．この規定の一部は、平成２１年 4 月１日から改定する。

6．この規定の一部は、平成２2 年 4 月１日から改定する。

12

事故調査委員会規定 （目的）

第１条 病院における診療行為に伴って予期せぬ死亡または永続的な障害や重篤な後遺症が起

こり、病院の治療対応に改善の可能性がある場合、院長は医療事故の原因究明について

調査を行うため、医療安全管理委員長は、医療事故調査委員会（以下、「委員会」とい

う）を設置する。

２ 委員会は，次に掲げる事項を行う。

１）医療事故発生の原因調査に関すること。

２）医療事故発生の背景・原因究明に関すること。

３）医療事故調査報告書の作成および公開に関すること。

４）患者／家族に対し、医療事故調査委員会での調査を知る機会を提供すること。

５）その他医療事故発生の原因の改善・指導に関すること。

６）医療事故再発防止のための院内対応に関すること。

（組 織）

第２条 委員会は、以下の委員をもって組織する。

委員会は、委員長が指名した委員によって組織し、任期は委員会設置の日から任務の完

了する日までとする。なお、医療事故に直接関与した職員・関係者は除外する。

さらに、必要に応じて外部有識者を招聘できる。

２ 委員会に委員長、副委員長を置く。病院長または副病院長は委員会を招集し、委員長・

副委員長を委員会で決定する。副委員長は委員長を補佐し、委員長に事故あるときは，

その職務を代行する。

３ 委員会は，必要と認めたときは、委員以外の者を会議に出席させ、説明又は意見を求

めることができる。

４ 任期は当該役職の期間とし、欠員が生じたときは前任者に準じて選任する。

（委員会の開催）

第３条 委員会は、医療安全管理委員長の命を受け、臨時に開催し、委員の２／３以上の出席

がなければ会議を開くことはできない。

（庶 務）

題４条 委員会の事務局は、庶務課長が担当し、委員会への議事資料の作成、議事録の作成等

を行う。

（雑則）

第５条 この規程に定めるもののほか、委員会の運営に関し必要な事項は、委員会が別に定める。

（附則）

１．この規定は、平成２０年４月１日から施行する

２．この規定の一部は、平成２2年４月１日から変更する。

13

リスクマネージャー委員会規程 （目 的）

第１条 社会保険二本松病院リスクマネージャー委員会（以下「委員会」という）は、委員長、

及びリスクマネージャーにおいて構成し、インシデント報告に対する対応策の検討を行

うと共に、安全管理に係るさまざまな防止策の情報を共有し、それぞれの部署に浸透さ

せ病院一体となり、安心して医療を受けられる環境を整え、医療全体の質の向上を図る

ことを目的とする。

２ 委員会は，次に掲げる事項を行う。

１）当院におけるインシデントの集計及び分析

２）医療事故防止のためのマニュアル作成

３）医療事故防止のための職員研修、教育の企画・実行

４）医療事故防止のための具体的措置の検討

イ. 職員への指示について

ロ. 職員等への啓発について

ハ. 再発防止策について

５）その他医療事故防止に関する事項

（組 織）

第２条 委員会は、以下の委員をもって組織する。

医療安全管理室長、各部署リスクマネージャー、看護局長、医療安全管理者、薬剤部長、

その他医療安全管理者が指名する者をもって構成する。リスクマネージャーは、各部署長

とする。

２ 委員会に委員長、副委員長を置く。委員長は医療安全管理室長とし、副委員長は薬剤部

長とする。

３ 任期は当該役職の期間とし、欠員が生じたときは前任者に準じて選任する。

（委員会の召集)

第３条 委員会は、委員長が招集する。

2. 委員長は、必要と認めるときは、委員以外のものを委員会に出席させ意見を聞くこと

ができる。

（委員会の開催)

第４条 委員会は、毎月１回定期的に開催するものとする。

２ 委員長は、上記以外で必要が生じた場合は臨時に召集し開催できる。

（インシデントレポートの提出義務、不利益処分の禁止）

第5条 職員は、業務に従事する過程で、インシデントを自覚したときは、重大な医療事故の発

生を予防するのに役立つ情報資料とするために、その都度必ずインシデントレポートを

作成し、リスクマネージャーを通して医療安全管理室へ報告しなければならない。イン

シデントレポートは、医療事故の防止、医療の安全管理のために作成、使用するもので

あり、レポートを提出した者に対し当該報告を理由に不利益処分を行ってはならない。

（委員会の成立）

第６条 委員会は、委員の過半数の出席をもって成立する。

（庶 務）

第７条 委員会の事務局は、庶務課長が担当し、委員会への議事資料の作成、議事録の作成、

院内への広報通知を行う。

（サブリスクマネージャーの設置）

第８条 リスクマネージャーは、当該部署の職員からインシデントレポートを洩れなく収集し、

インシデント事例につき内容分析を行い、安全を確保するための対策を立て、当該部署

の各職員に周知徹底を図り、事故の防止に努めるため、サブリスクマネージャーを設置

する。

14

附則

１．この規程は、平成１９年１月１日から施行する。

２．この規程の一部は、平成１９年７月１日から変更する。

３．この規程の一部は、平成２０年４月１日から変更する。

４．この規程の一部は、平成２2年４月１日から変更する。

サブリスクマネージャー委員会規程 （目的） 第１条 社会保険二本松病院サブリスクマネージャー委員会（以下「委員会」という）は、各

部署のサブリスクマネージャーにおいて構成し、リスクマネージャー委員会の指示の

もとに、インシデント報告に対する対応策の検討を行なうと共に、安全管理に係るさ

まざまな防止策の情報を共有し、それぞれの部署に浸透させ病院一体となり、安心し

て医療を受けられる環境を整え、医療全体の質の向上を図ることを目的とする。

２ 委員会は，次に掲げる事項を行う。

１）インシデント事例の概要報告、評価分析および改善方策の具体的検討 ２）医療事故防止マニュアル検討 ３）医療事故防止のための啓発、広報等。 ４）医療事故防止のための具体的措置の検討。

イ．職員への指示について ロ．職員等への啓発について ハ．再発防止策について

５）その他医療事故防止に関する事項。

（組 織）

第２条 委員会は、以下の委員をもって組織する。

サブリスクマネージャー委員会事務局およびサブリスクマネージャーをもって構成する。

委員長は院長が任命したリスク担当看護係長とし、委員会事務局は院長が任命した事務部

門の委員が担当する。サブリスクマネージャーは各部署１名としてリスクマネージャーが

推薦し、医療安全管理室長が任命する。 ２ 委員の任期は２年とするが、再任を妨げない。欠員が生じたときは前任者に準じて選任

し、補充委員の任期は前任者の残任期間とする。

（委員会の召集)

第３条 委員会は、委員長が招集する。

2. 委員長は、必要と認めるときは、委員以外のものを委員会に出席させ意見を聞くこと

ができる。

（委員会の開催)

第４条 委員会は、毎月１回定期的に開催するものとする。

２ 委員長は、上記以外で必要が生じた場合は臨時に召集し開催できる。

（庶 務） 第５条 委員会の事務局は、院長が任命した事務部門の委員が担当し、連絡、議事録作成等を

行う。 附則 １．この規程は、平成２０年４月１日から施行する。

２．この規程の一部は、平成２２年４月１日から変更する。

15

アクシデント報告書 提出日 年 月 日

当 事 者 ・ 発 見 者 （どちらか○をつけてくだ

さい）

報告

者

部 署 名 職 種 経験年数 部署配属年数

年 月 年 月

患

者

年 齢 性 別 患者 ID 番号

才 男 ・ 女

診療科名 主 治 医 病 名

心身状態 知覚障害 意識障害 (せん妄状態) 視覚障害 聴覚障害 構音障害 精神障害 見当識傷害(認知・健忘) 上肢障害 下肢障害 歩行障害 薬剤影響の可能性 不 明

発生日時 平成 年 月 日 時 分

主治医へ報告した

時刻 平成 年 月 日 時 分

発生場所 所属長へ報告した

時刻 平成 年 月 日 時 分

発生要因

知識不足 技術不足 不適切な判断 観察不足 確認不足 不注意 うっかりミス 物忘れやど忘れ 思い込み 初めての経験や経験不足 機器などの不慣れ 疲労や睡眠不足 急いでいた 説明不足 コミュニケーションや連絡不足 規則違反 患者や家族の要因 医療材料、医療器械、医薬品などの要因 病院設備やサービスの要因 不可効力 その他（ ）

アクシデント内容及び経過・対応

患者への影響度 レベル 3b レベル４a レベル４b レベル 5 その他 不 明

今後の対策として考えたこと

所属長の意見・改善策

所属名 職名 氏 名 印

所属長名 印

16

インシデント報告書 提出日 年 月 日

当 事 者 ・ 発 見 者 （どちらか○をつけてください）

報告者

部 署 名 職 種 経験年数 部署配属年数

年 月 年 月

患

者

年 齢 性 別 患者 ID 番号

才 男 ・ 女

診療科名 主 治 医 病 名

心身状態 知覚障害 意識障害 (せん妄状態) 視覚障害 聴覚障害 構音障害 精神障害 見当識傷害(認知・健忘) 上肢障害 下肢障害 歩行障害 薬剤影響の可能性 不 明

発生日時 平成 年 月 日 時 分

主治医へ報告した時

刻 平成 年 月 日 時 分

発生場所 所属長へ報告した時

刻 平成 年 月 日 時 分

発生要因

知識不足 技術不足 不適切な判断 観察不足 確認不足 不注意 うっかりミス 物忘れやど忘れ 思い込み 初めての経験や経験不足 機器などの不慣れ 疲労や睡眠不足 急いでいた 説明不足 コミュニケーションや連絡不足 規則違反 患者や家族の要因 医療材料、医療器械、医薬品などの要因 病院設備やサービスの要因 不可効力 その他

インシデント内容及び経過・対応

患者への影響度 レベル 0 レベル 1 レベル 2 レベル 3a 不 明

今後の対策として考えたこと

所属長の意見・改善策

17

相談窓口運営指針

１ 目的

医療に関する患者・家族等の苦情・心配や相談に迅速に対応し、当院における医療の安全と

信頼を高めるとともに、患者・家族等の情報を提供することを通じて、当院における患者サー

ビスの向上を図る。

２ 基本方針

次の基本方針により運営するものとする。

1) 患者、家族等と病院、職員との信頼関係の構築を支援すること。

2) 中立的な立場を堅持して相談業務を行うこと。

3) 患者、家族等が相談しやすい相談体制を構築すること。

4) 相談者の相談等の情報の秘密保護に努めるとともに、相談により不利益を被ることがない

ように配慮すること。

３ 相談等受付担当者及び担当内容

（1）から（5）の相談内容に応じて担当者を次のとおりとする。

（１）医療相談室；専門の相談員（ソーシャルワーカー）

医療費に関すること

公費負担制度に関すること

身体障害者手帳に関すること

社会保険等の各種給付に関すること

交通事故による医療費に関すること

（２） 医事課：医事課長

患者苦情処理に関すること

（３） 医療安全管理委員会（アクシデント委員会）：看護局長

医療安全管理に関すること

医療事故に関すること

（４） 庶務課：庶務課長

病院運営全般に関すること（投書箱による苦情）

（５） その他；総合案内担当者

患者サービスに関すること

受診相談に関すること

４．院内の協力体制

各部署責任者は、患者からの相談等の内容について、その対応を要請された場合は、責任

を持って協力する。

５．相談等の取り扱い

１） 相談担当者は、誠実かつ親切な態度で対応するとともに、相談者のプライバシーを保

護するとともに、相談等の処理にあたっては、患者の立場に立って迅速かつ適切に行う。

２） 相談担当者は、相談等の内容を記録するとともに、関係部署から事実関係等を聴取の

上、その結果について患者等に説明する。

３） 相談内容によって、即答が難しい場合は、回答できる日時等を伝え、期日まで対応す

る。

４） 説明は、口頭または書面等の適切な方法で行うものとする。

６．病院長への報告

１）相談を受けた医療相談室のソーシャルワーカーは、相談等の内容及び処理結果などにつ

いて患者等相談記録票等に整理し、病院長に提出する。

２）医療相談室のソーシャルワーカーを除き、相談を受けた担当者は、相談等の内容及び処

理結果などについて、患者相談記録票等に整理し、当該部局責任者へ提出する。当該部局

責任者は、患者相談記録票等を取りまとめ、病院長へ提出する。

18

７．報告後の取り扱い

１） 病院長は、報告された相談等のうち、病院として検討する必要があると認めたものに

ついては、毎週月曜朝に開催する管理者会で協議するものとする。

２） 医療安全管理に関する内容については、医療安全管理委員会で協議する。

３） 病院長は、報告された相談等のうち、各部署が情報として共有すべきものや、共通し

た対応を図る必要があると認めたものは、経営連絡会議、係長会議、医局月例会において

報告する。

８．患者・家族等相談受付窓口

１） 医事課窓口に患者相談窓口を設ける。

２） 受け付けした医事課窓口職員は、担当者へ連絡し、患者を医事課内の医事相談室また

は、医局相談室へ案内する。

３） 相談受付時間は、午前８時３０分～午後４時までとする。

４） 院内に相談受付担当者を置いていることを知らせる文書を外来・病棟に掲示し周知す

る。

9. 事務局

総括的な運営については、庶務課が担当し、報告書の保管等を行う。

附則

この指針は、平成20年６月１日から施行する。

19

患者等相談記録票 提出日 年 月 日

相談日時 平成 年 月 日 （ ） ： ～ ：

相談担当者職・氏名

患 者

外来 ・入院 （ ～ ） 診療科

ＩＤ番号 （ ）

氏名 （ 男・女 ） 年 月 日生

相 談 者

氏 名 患者との

続き柄

住 所 電話番号

相 談 等 の 内 容

件 名

本件に係る相談回数 初回 ・ 回目 （前回 ． ． ）

処 理 結 果

今 後 の 対 応 等

注）患者や相談者に対し、不特定多数に配布しても差し支えないと考えられるパンフレットや

各種様式等以外の文書や資料等を渡すなどした場合には、必要に応じコピーを添付すること。

20社 会 保 険 二 本 松 病 院 平成２０年６月

担 当 者 相 談 内 容 ソーシャルワーカー 医療費、公費負担、身体障害者保険、交通事故医療費、退院後の生活な

ど 医事課長 当院及び職員への不満や改善してほしいこと 看護局長 医療の安全に関すること 庶務課長 病院運営全般について 総合案内担当者 サービスや受診相談に関すること

● 相談は一切無料です。 ● 相談内容の秘密は固くお守りいたします。 ● 相談ご希望の方は、１階医事課「相談受付窓

口」へ直接おいでいただくか、病棟スタッフ

におたずねください。 受付時間：土、日、を除く 8:30～16:00

患者様の心配事や、病院に対する不満、改善してほしいことなどがありま

したら、気軽にお申し出ください。担当の係りの者がお話しをお伺いします。

● 病気や障害で落ちこんでしまった

● 退院後の生活に不安がある

● 医療費がどのくらいかかるだろうか

● 仕事や学校、介護について心配だ

● 高額療養費や傷病手当金などの制度の

ことを知りたい ● 交通事故による医療費のことを聞きた

い

● 職員の対応に不満がある

● 病院の施設でこんなところを直してほ

しい

● 病院のこんなシステムが不便だ

● 治療や看護に不満がある

● 治療の中でどうしても心に引っかかる

点がある

私たちがご相談

をお受けいたし

相談受付窓口