※給与支払報告書は、最新の様式をご利用ください。

普　E

普　F

総従業員数が２人以下（下記「普B」～「普F」に該当する全ての（他

市区町村分を含む）従業員数を差し引いた人数）

他の事業所で特別徴収（乙欄該当者）

給与が少なく税額が引けない

普　D 給与の支払が不定期（例：給与の支払が毎月でない）

普　A

符　　号 普通徴収切替理由

令和3年度（令和2年分）給与支払報告書（総括表）

※退職者や乙欄等の普通徴収切替理由Ａ～Ｆに該当する理由により、市民税番電 話 番 号

　・県民税の徴収方法を普通徴収とする場合の仕切紙としてご使用ください。会 計 事 務 所

等 の 名 称

代 表 者 の

職 氏 名 印

氏名

普通徴収追加　・　訂正

経理責任者の氏名

他社（前職）分給与

を含んでいますか

(あて先)富士見市長

連絡先の係・氏名

給与支払者の法人番号

または個人番号

年末調整について

（ フ リ ガ ナ ）

給　与　支　払

者

所 在 地

（ 住 所 ）

特別徴収義務者指定番号

合　　　　計

普通徴収切替理由書

に記載した人数

所轄税務署 税務署

人

令和　　年　　月　　日提出

給 与 支 払 の

方法及び期日

事業種目その他

必要な事項

郵　便　番　号

人

人

人　　数

人

富

士

見

市

提

出

用

人

必要　・　不要

人合　　計　

人

人普　C

普　B

提　出　先

市区町村数

受給者総人数

（他市区町村を含む）

はい　・　いいえ

はい　・　いいえ

その旨を摘要欄に

記載していますか

富士見市普通徴収該当者仕切紙

普通徴収切替理由書に記載した人数

令和3年2月1日までに提出してください。

人

人

人

事業専従者（個人事業主のみ対象）

電話納入書

退職者、退職予定者（5月末日まで）及び休職者（育児休業中を含む）

（ フ リ ガ ナ ）

給　与　支　払

者

名 称

（ 氏 名 ）

係

内線

富

士

見

市

へ

の

報

告

人

員

給与から特別

徴収する人数

○ 普通徴収とする場合は、普通徴収切替理由書の提出が必要です。この普通徴収切替理由書がない場合、原則として

特別徴収対象者となります。

○ 普通徴収とする場合は、個人別明細書の摘要欄に該当する符号（普A、普Bなど）を記入してください。

　（eLTAX等の電子媒体で提出する場合を含む。）

○ 符号「普Ｆ」欄の休職者とは、給与の支払を受けていない場合に限ります。

○ 上記の複数の理由に該当する従業員の方については、いずれか一つのみに人数を記載してください。

○ 特別徴収対象者として提出があった場合でも、市が確認した結果、他の事業所で特別徴収となっていることが判明

した場合等には、普通徴収の決定をすることがあります。富　 士　 見　 市 　提　 出　 用

※給与支払報告書は、最新の様式をご利用ください。

人

　　　市民税・県民税は特別徴収が原則です。普通徴収切替理由に該当しない

　　場合は、原則どおり、特別徴収対象者となります。

普通徴収切替理由書