충수위주의 소화관초음파 검사법kmua.co.kr/Down/CommunityBoard/1-1.pdf소장․대장(8...

보험기준에 입각한충수위주 소화관초음파 검사법

대구속튼튼내과

배규환

2019 한국초음파학회 창립학술대회

Contents

• 충수초음파– Anatomy, Scanning technique– US of normal appendix– US of appendicitis– Cases

• 소장 〮대장 초음파– 표준영상 및 기술내용

• Summary

보험기준에 입각한 충수위주 소화관초음파 검사법

충수의 해부학

<Landmarks of appendix> <Positions of appendix>


Normal appendix


Cecum• Location : most lateral structure• Size: larger than small bowel• Gas pattern : bumpy• Mutiple undulation(haustra)• Peristasis : 少

CecumPsoas m.

1) 상행결장 횡스캔 2) 상행결장 종스캔


Cecum• Location : most lateral structure• Size: larger than small bowel• Gas pattern : bumpy• Mutiple undulation(haustra)• Peristasis : 少


Terminal ileum• Location : medial to cecum• Size : smaller than cecum• Gas pattern : smooth• Peristalsis : 多

Psoas m.

말단회장의 횡스캔


IC valve• Location : insertion site from

ileum to cecum, 2cm above from appendix budding

• Long axis : upper and lower • Short axis : target-shape

Psoas m.

T.I.

말단회장의 횡스캔말단회장의 종스캔


Appendix

C

TI

TI: terminal ileumC: cecumPM: psoas muscle

IA

IV

IA: iliac arteryIV: iliac vein

• 2~3cm below IC valve, posteromedial side of cecum• Two plane에서 확인


AppendixLong axis Short axis

Cecum

Psoas m.

T.I.

Cecum

Psoas m.

T.I.

• 2~3cm below IC valve, posteromedial side of cecum• Two plane에서 확인


Contents



• Summary


RLQ transverse(7.5 MHz linear probe)

RLQ transverse(3.5 MHz convex probe)

TITI

PM

PM

cecum

cecum

위치잡고 ~ 상세히보고 ~

충수 스캔법


충수 스캔법

1. 횡스캔으로 간 하연에서 상행 결장을 횡단면으로 관찰하면서 맹장 부위까지 확인한다.

2. 종스캔으로 방향을 돌려서 결장 팽대가 있고 연동 운동을보이지 않는 상행 결장의 종단면을 확인한다.

3. 상행 결장이 맹장으로 끝나는 부위에서 다시 횡스캔을 이용하여 회맹판을 찾고, 2cm 하방의 충수 기시부를 확인한다.

4. 고주파 프로부로 변경하여 충수의 장축 영상을 얻는다.

5. 충수의 횡축 영상을 얻고 직경을 측정한다.


충수 스캔법


1. Graded compression technique

2. Posterior manual compression technique

3. Left oblique or lateral decubitus position

- Position change후 supine 2nd look

4. Low frequency convex transducer의 적절한 사용

Appendix검색에 도움이 Technique



• Eliminate bowel contents (gas & feces)• Decreased the distance• Slowly, firmly compress abdominal wall• Compression & decompression


2. Left lateral decubitusposition

• Retrocecal appendix, pregnancy• Cecum & T.ileum displaced medially onto the psoas m.

Cecum

supine

cecum


2. Left lateral decubitusposition

• Retrocecal appendix, pregnancy• Cecum & T.ileum displaced medially onto the psoas m.

Lt. lateral decubitus

base

tip

Cecum



Retrocecal appendix

2. Left lateral decubitus position→ supine 2nd look


3. Post. manual compression

• 검사자의 왼쪽 손으로 피검자의 등에 받쳐줌• 복벽과 충수돌기 간의 거리가 단축됨• 충수돌기가 보다 선명하게 관찰됨


4. Low frequency convex transducer

• Deep seated pelvic appendix• Obese pt.

deep appendicitis

부강연합외과 신동우 원장님 케이스


Contents



• Summary


1. MOD(Maximal Outer Diameter) < 6mm2. MMT(maximal mural thickness) < 2mm3. Oval(round) shape on short axis / Compressible4. Blind ended tubular structure5. Filled with gas or feces6. No tenderness7. No doppler flow at appendiceal wall8. No peristalsis

Normal appendix findings


1. Maximal outer diameter

Content-epithelial interfaceDeep mucosa & MMSMMPSerosa

MPSM

Mucosa


Content-epithelial interfaceDeep mucosa & MMSMMPSerosa

2. Maximal mural thickness

MPSM

Mucosa


3. Blind ended structure


• Blind ended tubular structure• DDx. Terminal ileum

Distal appendicitis

tip

Mistake for Appendix


decompression No blind end

Terminal ileum

Mistake for Appendix

Vessel


4. Air & feces in appendix


• 분절성 공기음영• Rebervaration artifact (+)• connected to air filled cecum

MOD 6.0mm

• 상대적 저에코, 불균질한 내부음영• Artifact (-)• 충수직경 증가로 오인

Air Feces

Contents



• Summary


Appendicitis findings

1. MOD > 7 mm with optimal compression2. MMT > 3 mm3. Noncompressibility (round shape)4. Increased color flow within appendiceal wall5. Periappendiceal fat infiltration6. Appendicolith7. Sonographic McBurney sign8. Fluid collection or Abscess9. Absence of gas and presence of fluid


Acute appendicitis


MOD≥7mm, MMT≥3mmNon-compressibility

Intraluminal gas(-)fluid(+) fluid collection

appendicolith Vascularity↑ Fat infiltration(+)

충수 초음파 표준영상 및 기술내용


Mesentric LAP(+) 2ndary thickening of T.I.

Stage of appendicitis


• Grade I : thin and smooth submucosal layer • Grade II : thick and smooth submucosal layer • Grade III : irregular thick or thin intermittent SM layer • Grade IV : loss of the submucosal layer

J Pediatr Surg 2004;1316

Grade I

Grade II

Grade III

Grade IV

Contents



• Summary


18/M RLQ~suprapubic pain

Fat infiltrationIA

Vascularity(+)

Acute gangrenous appendicitis, distal

70/M mild RLQ pain for 4days

부강연합외과 신동우 원장님 케이스

• Dx : Acute perforated appendicitis, with periappendiceal abscess

• Appendicitis in elderly

통증에 대한 인지 감소, 비전형적 증상 천공, 농양 형성 등 합병증 증가 악성 가능성

70/M mild RLQ pain for 4days

• Perforated appendicitis

국소복부통증은 오히려 감소하는 경향 천공으로 근위부 충수직경은 오히려 감소 충수주위 액체저류, 농양 농양 내부의 고에코의 충수분석

11/M RLQ pain, fever

11/M RLQ pain, fever

Mesentric lymphadenitis

68/F LLQ pain for 1day

대구 하나종합내과 조규현 원장님 증례

68/F LLQ pain for 1day

Epiploic Appendagitis

pericolonic lesion with fat attenuation surrounded by a hyperattenuating ring

• 초음파소견 대장에 붙어 있는 압박되지 않는 난원형

또는 돔형의 고에코 종괴 얇은 저에코의 테두리 (90%) 최대 압통 부위에 위치 종괴 내에서 색도플러 신호가 보이지 않음 대장벽에 대한 종괴 효과는 있을 수 있으나

비후는 드묾

Epiploic apendagitis

40/M RLQ pain with fever for 1day

40/M RLQ pain with fever for 1day

Acute Diverticulitis

Normal appendix

• 초음파소견 장벽에서 돌출한 비후한 게실 게실내 (후방음영을 동반한) 분변or 가스 게실이 있는 장벽의 분절성 비후 게실 주위 장간막의 염증성 변화 색도플러검사 게실내의 증가된 혈류

소장 〮 대장 스캔법


소장 대장 초음파

• Probe selection : LF to HF, 3.5~13MHz• Bowel wall echo pattern : 5 layer• Bowel wall thickness : <4~5mm, 7mm(rectum),

depending on fx state• Bowel diameter : small bowel(<25mm), colon(<50mm)• Bowel wall vascularity• Elasticity : compressibility of bowel, tissue stiffness • Peristalsis

1) Jejunum(10-14/min), ileum(7/min)2) Stomach(3-6/min), colon(3/min)


Systemic approach of GIT scanningEFSUMB – European Course Book, US of GI tract

Stomach & Small bowel Colon

-for SB, vertical, parallel overlapping lane-”mowing the lawn”-impossible continuous scan

-transverse section,-ascending, transverse, descending,sigmoid, rectum


하복부초음파 표준 영상 (소장,대장)

소장․대장 (8 + 2장)

1) 상장간막동정맥을 포함한 장간막 스캔 (1)

2) 회맹판 스캔 (1)

3) 복부의 사분면인 우하부의 장이 포함되는 스캔 (2)

4) 복부의 사분면인 우상부의 장이 포함되는 스캔 (1)

5) 복부의 사분면인 좌상부의 장이 포함되는 스캔 (2)

6) 복부의 사분면인 좌하부의 장이 포함되는 스캔 (1)

※ 소아 비대유문협착증의 경우 유문부(횡스캔, 종스캔) 포함 (2)


소장․대장 (8 + 2장)

1) 상장간막동정맥(sup. mesentric vs.)을 포함한 장간막 스캔 (1)



소장․대장 (8 + 2장)

1) 상장간막동정맥(sup. mesentric vs.)을 포함한 장간막 스캔 (1)



1. 장간막 스캔

SMV

SMA

Splenica.

Aorta

소장․대장 (8 + 2장)

2) 회맹판 스캔 (1)

2. 회맹판 스캔



소장․대장 (8 + 2장)

3,4) 복부의 사분면인 우하부의 장이 포함되는 스캔 (2)

3. 우하부 스캔(1) 4. 우하부 스캔(2)말단 회장 횡스캔상행 결장 종스캔

상행결장 장축상말단회장



소장․대장 (8 + 2장)

5) 복부의 사분면인 우상부의 장이 포함되는 스캔 (1)

5. 우상부 횡스캔

횡행결장 장축상



소장․대장 (8 + 2장)

6,7) 복부의 사분면인 좌상부의 장이 포함되는 스캔 (2)

6. 좌상부 스캔(1) 7. 좌상부 스캔(2)하행결장 종스캔 공장의 종스캔

하행결장 장축상 공장Comb-like appearance



소장․대장 (8 + 2장)

8) 복부의 사분면인 좌하부의 장이 포함되는 스캔 (1)

8. 좌하부 스캔

에스결장 횡스캔

S상결장



- epigastric transverse scan- ”glove finger”:antrum, heterogenous - midsagittal scan, ”target sign”

소장․대장 (8 + 2장) – 소아 비대유문협착증시

9,10) 위전정부의 횡단 및 종단 스캔(2)



http://www.google.co.kr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwjapPHm88vTAhWCKJQKHRqEDooQjRwIBw&url=http://www.keyword-suggestions.com/cGFydHMgb2YgdGhlIGVzb3BoYWd1cw/&psig=AFQjCNHoX7s2t0LG8ObLQKPtw1BoEZ_Ifg&ust=1493629864766384

Summary

Kim DH, Clinical Ultrasound 2016;1:19-38

IC valve- terminal ileum

1) 상행결장 횡스캔 2) 상행결장 종스캔

3) 충수 장축스캔 4) 충수 단축스캔


하복부 초음파 표준영상(충수)

Kim DH, Clinical Ultrasound 2016;1:19-38

1) 상행결장 횡스캔 2) 상행결장 종스캔 3) 맹장 말단부 스캔


하복부 초음파 표준영상(충수)

하복부초음파 기술내용(충수)


1. 장간막 스캔 2. 회맹판 스캔 3. 우하부 스캔(1)

5. 우상부 스캔 6. 좌상부 스캔(1) 7. 좌상부 스캔(2)

4. 우하부 스캔(2)

8. 좌하부 스캔

유문부 횡스캔유문부 종스캔



하복부 초음파 기술내용(소장, 대장)

colitis Sigmoid colon ca Lymphadenopathy ascites


Take Home Message

• 충수초음파시 충수주위 landmark와의 위치관계와 형태에대한 이해가 중요하다.

• 충수초음파시 상행결장, 맹장, 회맹판, 충수기시부 순서로 스캔하여 충수염을 포함한 소화관 병변이 있는지 확인하고 양식에 맞게 기술한다.

• 충수염을 제외한 소장대장 초음파시 최대압통부위에서 병변여부 확인후 소장은 “mowing the lawn”방법으로, 대장은 맹장부부터 횡행결장, 하행결장, S상결장까지 연속적으로스캔하여 표준영상을 남기고 기술내용을 표시한다.

• 소화관 초음파시 정상일 경우 분변과 가스로 인한 artifact로인하여 저명한 영상을 얻지 못할 수 있다. 하지만 이상소견이있으면 비교적 잘 관찰되므로 시도해 볼만 하다.


경청해 주셔서 감사합니다.

자료참조 : 영남임상초음파 연구회김일봉, 김대현, 강태경, 박선우, 이재준 선생님

감사합니다.

2019 한국초음파학회 창립학술대회

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