МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ...

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

РУДЬ ОЛЕНА АНДРІЇВНА

УДК: 616.613-003.7

ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯТА

ПРОФІЛАКТИКА ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ

ТРАНСКУТАННИХ ЕНДОСКОПІЧНИХ ОПЕРАТИВНИХ

ВТРУЧАННЯХ НА НИРКАХ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Шлапак Ігор Порфирійович

Київ – 2015

2

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЕНДОСКОПІЧНИХ ТРАНСКУТАННИХ

ОПЕРАЦІЙ НА НИРКАХ ТА ПЕРИОПЕРАЦІЙНЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

(ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

12

РОЗДІЛ 2. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНОГО

МАТЕРІАЛУ, МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ ТА МОНІТОРИНГУ

33

2.1. Методика черезшкірної нефролітотрипсії 33

2.2. Клінічна характеристика хворих 34

2.3. Передопераційна підготовка, методи анестезіологічного

забезпечення, інтраопераційний моніторинг і вплив інтраопераційного

положення на операційному столі

40

2.4. Тромбопрофілактика в разі операцій черезшкірної нефролітотрипсії 47

2.5. Параметри для аналізу 49

РОЗДІЛ 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ ЗМІН

ГЕМОДИНАМІКИ

52

3.1. Динаміка артеріального тиску при операціях черезшкірної

нефролітотрипсії

52

3.2. Динаміка змін частоти серцевих скорочень протягом операції

черезшкірної нефролітотрипсії

66

3.3. Динаміказмінцентральноїгемодинамікипротягомопераціїчерезш

кірноїнефролітотрипсії

69

РОЗДІЛ 4. ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ

ГАЗОВОГО СТАНУ, КОНЦЕНТРАЦІЇ АНЕСТЕТИКІВ ТА

БІСПЕКТРАЛЬНОГО ІНДЕКСУ

77

3 РОЗДІЛ 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕБІГУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО

ПЕРІОДУ В РАЗІ ТРАНСКУТАННИХ ЕНДОСКОПІЧНИХ

ОПЕРАЦІЙ НА НИРКАХ

83

5.1. Оцінка післяопераційного болю та ефективність

післяопераційного знеболювання

83

5.2. Частота виникнення синдрому післяопераційних нудоти та

блювання при різних схемах загальної анестезії

91

5.3. Контроль крововтрати в післяопераційному періоді 95

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 97

ВИСНОВКИ 108

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 110

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 112

4

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ артеріальний тиск

АТдіаст. діастолічний артеріальний тиск

АТсист. систолічний артеріальний тиск

БІС біспектральний індекс

ЕЕГ електроенцефалограма

ІА інгаляційна анестезія

Кол. колоїдні розчини

Кр. кристалоїдні розчини

МАК мінімальна альвеолярна концентрація

НПЗП нестероїдні протизапальні препарати

ПОНБ післяопераційні нудота та блювання

САТ середній артеріальний тиск

СВ серцевий викид

СІ серцевий індекс

ТВВА тотальна внутрішньовенна анестезія

УІ ударний індекс

УО ударний об’єм

ЧСС частота серцевих скорочень

ЧШНЛ черезшкірна нефролітотрипсія

ASA American Association of Anaesthetists

5

ВСТУП

Актуальність теми дослідження.

Сечокам’яна хвороба (СКХ) є одним із найбільш частих урологічних

захворювань,яким у різних країнах страждають від 1,5 % до 3 % населення.

Зокрема, в Україні захворюваність уролітіазом складає до 300 хворих на 100

тис. населення. Частка захворюваності на СКХ в Україні становить 30-45 %

від усіх урологічних захворювань, при цьому до 50 % із них складають

камені нирок [39].

Впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів лікування

СКХ кардинально змінило тактику лікування таких пацієнтів. Зараз

черезшкірна нефролітотрипсія (ЧШНЛ) стала одним із основних і

високоефективних методів лікування каменів нирок [9].

Вибір знеболювання при ЧШНЛ є складним питанням і потребує

спеціального вивчення, оскільки безпосередньо залежить від ступеня

травматичності втручання, оцінити якийточно й об’єктивно доволі важко [3].

Анестезіологічне забезпечення для проведення черезшкірної

нефролітотрипсії повинно враховувати наступні особливості:

нефізіологічне положення пацієнта на животі з валиком, що

можезумовлювати виникнення постуральних порушень гемодинаміки

та респіраторних функцій;

значне охолодження пацієнта через використання великих об’ємів

іригаційних рідин;

можливість екстравазації промивної рідини в заочеревинний простір;

можливість поранення плеври;

порушення водно-електролітного балансу та кислотно-основного

стану;

кровотечу з нирки;

6

наявність вихідної інфекції сечових шляхів;

наявність супутньої патології, особливо у пацієнтів старших вікових

груп (ІІ-ІІІ клас ASA) [3].

Операційне положення пацієнта на животі пов’язане як з

прогнозованими фізіологічними змінами гемодинаміки та дихання (зниження

серцевого викиду та дихальних об’ємів тощо), так і з цілою низкою

ускладнень. Таким чином, для безпечного використання положення пацієнта

на животі під час операції необхідно враховувати обидві проблеми [81].

За кордоном у більшості клінік прийнято виконувати ЧШНЛ в умовах

загальної анестезії з ендотрахеальною інтубацією. Частина авторів віддають

перевагу епідуральній анестезії. При цьому збережені свідомість і рухомість

пацієнта дозволяють скоротити час втручання. Протеіснує проблема

виконання операції в хворих з обмеженими дихальними резервами.

Положення на животі з валиком у ділянці епігастрію ускладнює спонтанне

дихання.

Стрімкий розвиток ендоскопічної хірургії робить тему

анестезіологічного забезпечення в цій галузі вкрай необхідною й актуальною.

Крім того, дана тематика є мало вивченою і висвітленою в науковій

літературі та вкрай потрібною практичній ланці охорони здоров’я, а її

всебічне й глибоке опрацювання дозволить поліпшити якість анестезії при

ендоскопічних оперативних втручаннях на нирках.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційну роботу виконано відповідно до плану науково-дослідних

робіт Національної медичної академії післядипломної освіти імені

П.Л. Шупика. Робота є частиною науково-дослідної теми «Вивчення

провідних клініко-фізіологічних порушень у хворих, які перебувають у

критичних станах, обумовлених травмою, інфекцією та інтоксикацією, з

розробкою оптимальних технологій інтенсивної терапії та анестезіологічного

забезпечення» (№ державної реєстрації 0108U000170).

Мета дослідження.

7

Покращення результатівтранскутанних ендоскопічних хірургічних

втручань на нирках шляхом удосконалення методик анестезії за допомогою

розробки ефективних методів попередження гемодинамічних порушень та

ускладнень з боку інших системи.

Завдання дослідження:

1. Визначити патофізіологічні механізми, які призводять до змін

гемодинаміки та інших функцій під час черезшкірної нефролітотрипсії.

2. На підставі встановлених особливостей патогенезу гемодинамічних

порушень науково обґрунтувати шляхи їх адекватної корекції під час

транскутанних ендоскопічних операцій на нирках у положенні хворого

на животі.

3. Розробити сучасні методики ведення загальноїанестезії для

адекватного анестезіологічного забезпечення черезшкірної

нефролітотрипсії.

4. Проаналізуватичастоту виникнення післяопераційних ускладнень, їх

характер,розробитиметоди профілактики та корекції.

5. Визначити інтенсивність больового синдрому та розробити методики

післяопераційного знеболювання хворих притранскутанних

ендоскопічних операціях на нирках у положенні хворого на животі.

Об’єкт дослідження:хворі на уролітіаз нирок, яким планується

хірургічне лікування шляхом транскутанних ендоскопічних втручань під

загальною анестезією в положенні хворого на животі.

Предмет дослідження: анестезіологічне забезпечення операцій з

приводу уролітіазу методом транскутанного ендоскопічного втручання на

нирках в положенні на животі та динаміка змін патофізіологічних

показників, зумовлених постуральними чинниками.

Методи дослідження:робота є клініко-лабораторним дослідженням. В

його основу покладено дослідження гемодинаміки, глікемічного профілю,

частоти ускладнень у ранньому післяопераційному періоді та рівня

8 післяопераційного болю у хворих із каменями нирок, яким були виконані

транскутанні ендоскопічні втручання на нирках під загальною анестезією.

Спостереження за гемодинамічними показниками проводили за

допомогою монітора пацієнта Dräger Infiniti Delta (США). Монітор

здійснював підрахунок частоти серцевих скорочень, неінвазивне

вимірювання артеріального тиску та сатурації крові (SpO2).

Неінвазивне вимірювання артеріального тиску виконували методом

осцилометрії. Монітор реєстрував систолічний, діастолічний та середній

артеріальний тиск із інтервалом вимірювань 5 хв.

Вимірювання концентрації анестетичних газів (севофлуран) проводили

за допомогою газового модуля Dräger Scio Four (Німеччина), який

автоматично виконував відбір дихальних проб із дихального контуру

пацієнта. Газовий модуль здійснював безперервне вимірювання концентрації

CO2 та севофлурану.

Для визначення рівня пригнічення свідомості пацієнта протягом

операції використовували приставку BISx виробництва Aspect Medical

System Inc. (США) із комплектом одноразових датчиків BIS Quatro sensor, які

кріпилися на лобну ділянку голови після попереднього знежирення шкіри

спиртовим розчином. Приставка BISx за допомогою одноразового датчика

BIS Quatro sensor реєструвала ЕЕГ та перетворювала результати в число, що

відображає рівень пригнічення свідомості пацієнта. Значення БІС, що

дорівнює 100, відповідає ясній свідомості пацієнта; 0 –ізолінії ЕЕГ.

Для оцінки патофізіологічних змін в організмі, які індуковані

операційною травмою, визначали рівень глюкози в крові як маркера

ендокринно-метаболічної відповіді. Рівень глюкози в крові визначали

приладом SENSOLITE NOVA (Угорщина).

Рівень післяопераційного болю оцінювали за цифровою рейтинговою

шкалою протягом першої доби (при переведенні з операційної, через 6 та 24

години після операції) та фіксували потребу в додатковому знеболюванні.

9 Крім того, фіксувались випадки ПОНБ в ранньому післяопераційному

періоді.

Дослідження було відкритим, рандомізованим і порівняльним. Дослідні

групи були репрезентативними за належним значенням усіх параметрів, що

вивчалися.

Математичну обробку одержаних даних проводили з застосуванням

програмних пакетів Statistica 6.0 та Microsoft Excel for Microsoft Windows.

Для оцінки вірогідності отриманих результатів використовували наступні

критерії: t-критерій (Ст’юдента), критерій узгодженості χ2 (Пірсона), U-

критерій (Манна-Уітні).

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше науково обґрунтовано та запропоновано комплексну методику

загальної анестезії при транскутанних нефролітотрипсіях.

Доповнено наявні наукові дані, отримані при проведенні порівняльної

характеристики різних методикзагальної анестезії, та визначено вплив цих

методик на виникнення постуральних змін гемодинаміки під час

ендоскопічних транскутанних оперативних втручань на нирках у хворих із

сечокам’яною хворобою.

Поглиблено оцінено інтенсивність післяопераційного болю та доведено

ефективність розробленої методики післяопераційного знеболювання при

транскутанних нефролітотрипсіях.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику комплексну методику

загальної анестезії при транскутанних ендоскопічних оперативних

втручаннях на нирках.

Розроблено та впроваджено методику раціональної інфузійної терапії

при транскутанних оперативних втручаннях у хворих з каменями нирок.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику програму

периопераційної аналгезіїпри ендоскопічних оперативних втручаннях на

нирках у хворих із сечокам’яною хворобою.

10

Методику опрацьовано та впроваджено в практичну діяльність

хірургічного центру в Державній науковій установі “Науково-практичний

центр профілактичної та клінічної медицини” Державного управління

справами.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес

кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії

післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом

завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені

П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора І.П.Шлапака. Здобувачем

виконано інформаційний пошук й аналітичний огляд літератури за темою

дослідження, визначено мету та завдання дослідження. Автор взяла участь в

обстеженні, лікуванні та виконанні анестезії у 100 % пацієнтів, які були

включені в дослідження.

Здобувачем проведено статистичну обробку всіх отриманих

результатів дослідження, здійснено їх інтерпретацію та сформульовано

основні положення, висновки та рекомендації щодо подальшого

впровадження результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені в

доповідях на: Всеукраїнській науково-практичній конференції“Підвищення

якості медичної допомоги: наукові засади та практичні результати” (м. Київ,

2010 р.); Третьому Британо-Українському симпозіумі з міжнародною участю

“21 століття: від анестезіології до периоперативної медицини” (м. Київ,

2011 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною

участю “Актуальні питання андрології та урології” (м. Київ, 2011 р.);

підсумковій науковій конференції Державної наукової установи “Науково-

практичний центр профілактичної та клінічної медицини” ДУС (м. Київ,

2012 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною

11 участю “Новітні технології в урології та андрології” (м. Київ, 2013 р.);

Симпозіумі з міжнародною участю “Нові горизонти анестезіології,

інтенсивної терапії критичних станів та лікування болю”

(м. Дніпропетровськ, 2013 р.).

Апробація дисертації була проведена 11 червня 2015 року на

міжкафедральному засіданні співробітників кафедри анестезіології та

інтенсивної терапії, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії,

кафедри медицини невідкладних станів, кафедри медицини катастроф та

кафедри урології. Робота рекомендована до офіційного захисту.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць:6статей у

фахових виданнях, рекомендованих переліком МОН України (3 –

самостійно), 2 – у тезах матеріалів конференцій.Отримано один патент

України на корисну модель.

12

РОЗДІЛ 1

ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

ЕНДОСКОПІЧНИХ ТРАНСКУТАННИХ ОПЕРАЦІЙ НА НИРКАХ ТА

ПЕРІОПЕРАЦІЙНЕ ЗНЕБОЛЮВАННЯ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

Захворюваність на уролітіаз у світі достатньо висока та за даними

різних авторів складає від 1,2 до 12 %. При цьому частота виявлення

сечокам’яної хвороби (СКХ) щорічно збільшується на 1500-2000 випадків на

1 млн. населення [4, 50, 85, 98, 106, 136]. Захворюваність на СКХ має значну

різницю в залежності від регіону та становить в середньому: 1-5 % в Азії, 5-

9 % у Європі, 13 % у Північній Америці та до 20 % у Саудівській Аравії [20,

78, 95, 142].

Розповсюдженість СКХ в Україні посідає друге місце після інфекції

сечових шляхів та складає 30-45 % від усієї урологічної патології. В 70 %

випадків уролітіаз діагностують у найбільш працездатному віці (30-60 років),

а в 11 % це захворювання стає причиною інвалідності. Захворювання

перебігає з явищами гострого та хронічного пієлонефриту, частими

рецидивами СКХ (30-80 %), що,в свою чергу, призводить до розвитку

ниркової недостатності, інвалідизації та смерті хворих. У 2010 р. смертність

від СКХ в Україні становила 0,869 % [45, 48].

До 50 % хворих з уролітіазом мають камені в нирках. У 2010 р. в

Україні частота уролітіаз з наявністю каменів у нирках серед дорослих

становила 754 випадки на 100000 населення [39, 45]. Враховуючи значну

поширеність захворювання, високу частоту рецидивів, важкість ускладнень,

захворюваність, в основному, людей молодого працездатного віку, питання

лікування СКХ є однією з актуальних проблем сучасної медицини [8].

Загальні поняття про черезшкірну нефролітотрипсію.

В останні роки до клінічної практики широко впроваджують

різноманітні малоінвазивні методи видалення каменів з нирок: дистанційна

13 літотрипсія та рентген-ендоскопічні методи лікування. Більшість авторів

відзначають високу ефективність малоінвазивних методів у лікуванні СКХ,

їх малу травматичність та легку переносимість для хворих [24, 42, 84, 96].

Черезшкірні ендоскопічні втручання під рентген- або УЗД-контролем

(рис.1.1 та 1.2) є методом вибору за наявності технічних або фізіологічних

протипоказань до дистанційної літотрипсії, при великих, коралоподібних або

множинних каменях і каменях високої щільності в нирках[44, 109, 127].

Рис. 1.1. Загальний вигляд операційної, де виконують ендоскопічну

транскутанну нефролітотрипсію.

14

Рис. 1.2. Етап дроблення та вилучення каменів нирок під час

черезшкірної нефролітотрипсії.

Окрім цього, перкутанна нефролітотрипсія вважається безпечним та

ефективним способом лікування хворих з каменями нирок за наявності вади

розвитку нирок [19, 29].

Транскутанна нефролітотрипсія є першою ланкою оперативного

лікування за наявності невеликих коралоподібних каменів в незалежності від

функції нирки та стану її порожнистої системи. Цей метод може

використовуватись як монотерапія, а при коралоподібних каменях великих

розмірів – у поєднанні з дистанційною ударнохвильовою літотрипсією [109,

110, 126]. Серед переваг ендоскопічного лікування хворих з СКХ – мала

травматичність, скорочення терміну знаходження в стаціонарі, менша

смертність, значно менший післяопераційний біль, швидке повернення до

повсякденного життя та відсутність післяопераційних рубців. До недоліків

методу відносять необхідність дорогого обладнання та супутнє променеве

навантаження на пацієнта та персонал. Деякі автори наполягають на

відсутності абсолютних протипоказань до даного методу лікування [30, 31,

68, 108, 133].

З іншого боку, ЧШНЛ має особливості, без урахування яких існує

небезпека виникнення серйозних ускладнень. Так, безперервне зрошення

нирок може супроводжуватись потраплянням і накопиченням рідини в

паранефральному просторі, з подальшим переходом її до судинного русла та

збільшення гідростатичного тиску, що призводить до серйозних порушень

показників гемодинаміки [118]. Значний об’єм іригаційної рідини (більше 20

літрів) кімнатної температури призводить до гіпотермії пацієнта, що, в свою

чергу, може призвести до коагулопатії з підвищеннямкровоточивості [111].

Іригаційна рідина може накопичуватись у черевній порожнині та

підвищувати внутрішньочеревний тиск, що також може призводити до низки

системних розладів гемодинаміки, дихання, ниркових функцій тощо [51].

На думку J.J. Rosette, у разі виявлення дефіциту об’єму рідини, що

15 відтікає з промивної системи, в об’ємі 500 мл оперативне втручання потрібно

припинити, встановити нефростому та виконати аналіз електролітного

складу крові [58].

Проте на практиці провести точний замір рідини, що відтікає з

промивної системи, вкрай важко. Окрім цього, постійне використання

іригаційної рідини під час ЧШНЛ значно ускладнює кількісний моніторинг

крововтрати, що, в свою чергу, може призвести до недооцінки значної

крововтрати. Так, за даними деяких досліджень, які узагальнюють досвід

5000 ЧШНЛ, потреба в гемотрансфузії в середньому складала 10 %, а

селективна емболізація з приводу кровотечі, яка виникала з артеріо-венозної

фістули, досягала 3 % випадків [21].

Особливості анестезіологічного забезпечення транскутанних

ендоскопічних оперативних втручань на нирках.

При виборі виду анестезіологічного забезпечення операцій ЧШНЛ

необхідно враховувати наступні особливості:

положення пацієнта на животі з валиком в проекції нирок і, як

наслідок, постуральними змінами гемодинаміки та респіраторної функції;

високий ризик кровотечі з нирки;

охолодження пацієнта через використання великих об’ємів іригаційних

рідин;


наявність вихідної інфекції сечових шляхів;

ризик поранення плеври;

наявність супутньої патології, особливо у пацієнтів старших вікових

груп (ІІ-ІІІ клас ASA) [3].

У більшості клінік Західної Європи та Північної Америки ЧШНЛ

прийнято виконувати в умовах загальної анестезії з ендотрахеальною

інтубацією. Натомість, існують наукові праці, в котрих представлені дані

ефективності застосування епідуральної анестезії та навіть місцевої

16 інфільтраційної анестезії при ЧШНЛ. При цьому автори вважають, що

збережена свідомість дозволяє скоротити час втручання. Так Y. Chen та

співавт. повідомляють про 88 оперативних втручань, з яких 93,2 % виконані

під місцевою анестезією, 4,4 % – під епідуральною анестезією і лише в 2,2 %

виникла потреба застосування загальної анестезії [91].

Д.С. Меринов та співавт. вважають, що виконання ЧШНЛ під

загальною анестезією дозволяє досягнути більшої ефективності за рахунок

нерухомості пацієнта, гарної м’язової релаксації, відсутності обмеження часу

операції, чого не може забезпечити місцева анестезія [21].

На нашу думку, збережена свідомість і положення хворого на животі з

валиком в епігастральній ділянці значно знижують інтраопераційний

комфорт пацієнта за рахунок утрудненого спонтанного дихання та

“емоційної присутності пацієнта на власній операції”.

Постійне використання іригаційної рідини під час ЧШНЛ значно

ускладнює кількісний моніторинг крововтрати. Саме тому вкрай важливим є

мінімальний вплив анестетика на показники гемодинаміки протягом

оперативного втручання [73, 124].

Вибір методу анестезії для анестезіологічного забезпечення ЧШНЛ.

Різні препарати для підтримки загальної анестезії мають різний вплив

на серцево-судинну систему. При виборі анестетика для загального

знеболювання ЧШНЛ необхідно врахувати, що він повинен мати

мінімальний вплив на гемодинаміку, забезпечувати швидке відновлення

пацієнта та не викликати ускладнень у ранньому післяопераційному періоді

(післяопераційні нудота та блювання).

У залежності від шляху введення анестезіологічної речовини існують

два методи загальної анестезії – інгаляційна або внутрішньовенна. Кожний з

цих методів має свої переваги та недоліки. Обидва методи постійно

удосконалюються та конкурують [36, 41, 105, 125].

Інгаляційна анестезія з’явилась раніше та протягом тривалого часу

утримувала лідерство в більшості країн [36, 40, 125].Основними перевагами

17 інгаляційної анестезії є швидкий початок дії та легкість керування глибиною

анестезії. Поява сучасних випаровувачів і газоаналізаторів ще покращила ці

характеристики. Постійний неінвазивний моніторинг концентрації

інгаляційних анестетиків у кінці видиху дозволяє оцінити концентрацію

анестетика в крові та забезпечує анестезіологу контроль над глибиною

анестезії [41, 125].

На думку М.Н. Замятіна, використання сучасних інгаляційних

анестетиків дозволяє не тільки значно підвищити якість анестезії, але й

суттєво зменшує психологічне навантаження на лікаря-анестезіолога [12].

На даний момент в Україні з сучасних інгаляційних анестетиків, які

використовуються в світі, доступний лише севофлуран. У світі проведено

більше 100 мільйонів анестезій севофлураном, препарат зарекомендував себе

позитивно[86].

Севофлуран має низьку розчинність у крові (коефіцієнт розчинності

кров/газ 0,6), що дозволяє провести швидку індукцію в анестезію та зробити

перебіг останньої більш керованим. Цей анестетик має низький аналгетичний

потенціал, тому проводити мононаркоз препаратом не виправдано.

Найкращий ефект дає поєднане використання севофлурану та фентанілу.

Доза останнього може не перевищувати 1-2 мкг/кг/год [17].

Проте деякі автори вважають, що інгаляційні анестетики, в тому числі

севофлуран, асоціюються з гепатотоксичністю, яка залежить від рівня

метаболізму препарату. Ця токсичність є імуноопосередкованою та

проявляєтьсяпри важкому перебігу як потенційно фатальний гепатит. До

можливих факторів ризику розвитку гепатиту належать: попереднє

застосування вказаних анестетиків, ожиріння, жіноча стать, короткі

інтервали між застосуваннями анестетика, післяопераційна

гіпербілірубінемія чи гіпертермія в анамнезі та генетична схильність до

гепатиту [88].

Окрім того, опубліковані дані про те, що севофлуран здатен знижувати

нирковий кровоток, пригнічувати функцію канальців, що порушує

18 концентраційну здатність нирок [17]. Нефротоксичність севофлурану

пов’язують із субстанцією А, яка є результатом взаємодії між севофлураном

та абсорбентом, що поглинає СО2. Субстанція А призводить до погіршення

функції нирок в експериментах на тваринах [88, 121, 135], але немає

повідомлень про токсичність субстанції А у людей [125].

У клінічних дослідженнях застосування севофлурану при швидкості

потоку 1 л/хв призводило до збільшення продукції субстанції А в разі

збільшення тривалості анестезії. З цієї причини деякі автори не

рекомендують застосування севофлурану більше 2 МАК годин[22, 86, 135].

Проте за даними мета-аналізу 22 клінічних досліджень, присвячених

нефротоксичності анестетиків,у яких порівнювали севофлуран з ізофлураном

і пропофолом, були відсутні переконливі дані щодо нефротоксичності

севофлурану [105].

З появою сучасних дорогих анестетиків широке розповсюдження

отримала методика з низьким газотоком (низькопотокова анестезія) [99].Про

низькопотокову анестезію говорять тоді, коли потік свіжого газу значно

нижчий хвилинної вентиляції легень і коливається від 0,5 до 2 л/хв. Термін

“анестезія низькими потоками” використовується для анестезіологічних

технік, що використовують потоки газу з рециркуляцією не менш, ніж 50 %,

та з попередньою абсорбцією СО2 перед повторним надходженням газової

суміші до пацієнта. Відповідно до сучасних уявлень це може бути досягнуто

лише при зниженні потоку свіжого газу менше 2 л/хв.

Ця методика вперше описана та опублікована Foldes та співавт. в 1952

році, після вдалої апробації на 10000 пацієнтів.

Для проведення інгаляційної анестезії з низьким потоком

використовують реверсивний дихальний контур. Особливістю цього типу

контурів є те, що газова суміш, яку видихає пацієнт, змішується зі свіжим

газом і знову надходить до лінії вдиху. Оскільки видихувана суміш містить

більше вуглекислоти, ніж в атмосферному повітрі, обов’язковим

компонентом реверсивного контуру є абсорбер, який очищує цю суміш від

19 CO2.Повторне використання газів, які видихає пацієнт, з одного боку

дозволяє поліпшити мікроклімат у дихальному контурі (підігрів і зволоження

газової суміші), значно зменшити витрати дорогого анестетика, забруднення

повітря в операційній та зменшити вплив на екологічний стан у природі. З

іншого боку – реверсія газів може призводити до небезпечних ускладнень,

що вимагає ретельного моніторингу під час проведення анестезії з низьким

газотоком [26, 102].

При проведенні низькопотокової анестезії в дихальному контурі

можуть накопичуватись домішки сторонніх газів, серед яких азот, ацетон,

етанол, водень, метан та окис вуглецю. Найбільше значення у клінічній

практиці має азот. Недостатня попередня денітрогенізація при проведенні

низькопотокової анестезії призводить до надмірного накопичення в системі

вільного азоту. Накопичення в дихальному контурі навіть великої кількості

вільного азоту не має безпосередньої небезпеки для пацієнта. Але зростання

концентрації N2 в контурі неминуче призводить до зниження відсоткових

концентрацій кисню та закису азоту, що визначає необхідність у частих

корекціях потоків цих газів за ротаметрами. Окрім того, надмірне зниження

FiО2 може призвести до розвитку гіпоксії[16, 102].

Таким чином, методи анестезії з низьким газотоком дозволяють істотно

поліпшити мікроклімат у дихальному контурі при одночасному зниженні

вартості анестезіологічної допомоги та зменшенні забруднення повітря в

операційній. Вони повною мірою відповідають сучасним гігієнічним,

екологічним і економічним стандартам, у зв’язку з чим знаходять все більш

широке застосування в повсякденній рутинній анестезіологічній практиці

[26].

На відміну від інгаляційних, використання внутрішньовенних

анестетиків обмежене тим, що їх терапевтичне вікно вузьке, а

фармакодинаміка та фармакокінетика мають значну варіабельність.

На сьогодні існують кілька методик введення пропофолу: болюсно, за

допомогою простих інфузійних насосів (при цьому анестезіолог розраховує

20 швидкість введення відповідно до ваги пацієнта), інфузія за цільовою

концентрацією препарату без зворотного зв’язку.

Введення препарату вручну призводить до значної варіабельності

значень і коливання концентрації препарату в плазмі та, відповідно, до

варіабельності ефектів. Під час болюсного введення анестетика концентрація

препарату в плазмі крові змінюється в часі нерівномівно, що призводить до

появи піків ізападин на графіку концентрації препарату в плазмі крові. Піки

можуть супроводжуватись розвитком гіпотензії, особливо в пацієнтів

похилого віку, а западини – відновленням свідомості та рухами [5, 38, 40].

Розрахунок внутрішньовенних анестетиків дотепер ґрунтується на

дозуванні в мг/кг. Однією з популярних схем введення пропофолу є схема

“десять-вісім-шість”, тобто в перші 15 хвилин – 10 мг/кг/год, у другі –

8 мг/кг/год, далі – 6 мг/кг/год [92].Інша схема – це інфузія пропофолу з

постійною підтримуючою швидкістю 6 мг/кг/год [38].

Введення препарату з постійною швидкістю дозволяє отримати

постійну концентрацію в плазмі крові, але плато концентрації відмічається

тільки після тривалого періоду перерозподілу препарату в органи та тканини

(приблизно між 4 та 5 періодами напіввиведення). Цей період занадто

тривалий, щоб бути клінічно корисним. Проте введення препарату з

постійною швидкістю характеризується гемодинамічною стабільністю

порівняно з болюсним введенням[38].

Тотальна внутрішньовенна анестезія почала отримувати прихильність

фахівців із впровадженням до клінічної практики препаратів короткої дії,

таких як пропофол, та інфузії препаратів, керованої за цільовою

концентрацією. Метою такої методики інфузії є створення та підтримка

стійкого терапевтичного рівня препарату з необхідним резервом безпеки.

Інфузія за цільовою концентрацією є аналогом випаровувача інгаляційних

анестетиків [49, 100].

Апарати для інфузії пропофолу за цільовою концентрацією присутні на

світовому ринку та користуються попитом з 1980 року. Їх головною

21 перевагою є простота та надійність, а безпеку даного методу доведено

чисельними дослідженнями. Проте досі досліджуються їх економічна

доцільність і вплив на швидкість та якість відновлення пацієнтів [49, 97, 115].

Залишається дискутабельним питання: чи дозволяє застосування

інфузії за цільовою концентрацією зменшити витрату анестетика? На думку

K.Leslie та співавт., інфузія за цільовою концентрацією пов’язана з більш

високими загальними дозами пропофолу, ніж мануальноконтрольована

інфузія, збільшує витрати лікарського засобу та підвищує медикаментозне

“навантаження” на пацієнта [97].

В праці J.G. Triem (2009), де порівнювались мануальноконтрольована

інфузія та за цільовою концентрацією, витрати пропофолу в межах перших

60 хвилин були аналогічними в обох групах. Під час тривалої анестезії

(більше 60 хвилин) споживання пропофолу було меншим у групі інфузії за

цільовою концентрацією в порівнянні з контрольною групою

(мануальноконтрольованої інфузії). Окрім того, в групі інфузії за цільовою

концентрацією рідше виникала брадикардія [115].

Системи для інфузії за цільовою концентрацією можуть полегшити

роботу анестезіолога, але варто пам’ятати, що на даному етапі вони не в

змозі враховувати всі особливості пацієнтів, у тому числі статеві, вікові та

навіть расові. Так, в одній з робіт Z.Xu повідомляється, що в китайських

пацієнтів розрахункова концентрація пропофолу в крові та значення БІС для

втрати свідомості були нижчими, ніж в опублікованому раніше дослідженні

європейських пацієнтів [69].

Більшість авторів вважають, що як пропофол, так і севофлуран мають

мінімальний вплив на показники гемодинаміки [70, 71, 74, 123].Але, на

думку N. Bharti, севофлуран забезпечує більш стабільні показники

середнього артеріального тиску протягом операції. Автор повідомляє, що у

пацієнтів, яким проводили анестезію пропофолом, частіше виникали епізоди

інтраопераційної гіпотензії та гіпертензії [59].

Моніторинг глибини анестезії.

22

Важливим фактором, що впливає на гемодинамічний профіль пацієнта,

є глибина анестезії. Окрім того, від глибини анестезії протягом операції

залежить швидкість післяопераційного відновлення та частота ускладненьу

ранньому післяопераційному періоді, таких як післяопераційна нудота та

блювання.

Моніторування глибини анестезії дозволяє анестезіологу контролювати

гіпнотичний компонент і підтримувати його на необхідному рівні, знижуючи

вірогідність незапланованого відновлення свідомості з одного боку та

попереджуючи негативні наслідки передозування анестетику з іншого [28].

Класичним методом контролю нейрофізіологічних параметрів є

електроенцефалографія, але необроблена електроенцефалограма (ЕЕГ)

потребує спеціалізованої експертизи для інтерпретації, тому не

використовується в практиці для контролю глибини анестезії.

На сьогодні існують декілька комерційних версій моніторів глибини

анестезії, які ґрунтуються на аналізі обробленої ЕЕГ чи середнього часу

очікування викликаних слухових потенціалів [79].

На даний момент найбільшою популярністю серед усіх приладів

об’єктивізації глибини сну в розвинених країнах користується прилад

“Bispectral Index™” (БІС), розроблений компанією Aspect Medical (США).

Методика обчислення біспектрального індексу є винаходом компанії

Aspect та захищена патентами. Назви “Bispectral Index™” та “BIS™” є

зареєстрованими торговими марками. Числове значення БІС неможливо

отримати на будь-якому іншому приладі.

БІС розроблений на основі збережених даних ЕЕГ здорових дорослих,

які переносили повторні переходи між свідомим і несвідомим станом з

використанням різних режимів анестезії. За допомогою автоматичного аналізу

визначили ті особливості реєстрації ЕЕГ, які мали кращу кореляцію з

клінічними ознаками глибини седації/анестезії, потім вони були проаналізовані

методом багатофакторної логістичної регресії. За допомогою кінцевого

23 алгоритму обчислюється індекс, який отримав назву “біспектральний індекс”

[141].

Прилад реєструє ЕЕГ пацієнта за допомогою електродів, розміщених

на лобній ділянці. Після виключення артефактів, нативна ЕЕГ постійно

обробляється в двох режимах – спектральному та біспектральному. Ці дані

порівнюються з бібліотекою бази даних, отриманих на попередньому етапі

дослідження, які збережені в пам’яті монітора. В подальшому за допомогою

багатофакторної моделі вираховується значення БІС, яке в числовому вигляді

від 100 до 0 лінійно відповідає глибині седації пацієнта.

Останнім часом велика увага приділяється застосуванню БІС для

запобігання передозуванню препаратів та, як наслідок, прискорення часу

відновлення хворих і зменшення післяопераційної нудоти та блювання

(ПОНБ) [7, 66, 104, 117].

Монітор БІС також використовується з метою виключення епізодів

небажаного відновлення свідомості під наркозом у хворих, за якими

неможливий інтраопераційний візуальний клінічний контроль, пацієнтів із

морбідним ожирінням та хворих, які не здатні гемодинамічно реагувати на

шкідливі стимули [33, 55, 82].

БІС у числовій формі відображає ступінь седації в незалежності від того,

яким чином вона індукована (природним сном чи медикаментозно),

демонструє дозозалежну реакцію в разі застосуванні інгаляційних і

внутрішньовенних анестетиків, котра не залежить від застосовуваного засобу

та корелює з клінічними оцінками рівня свідомості [141].

Для забезпечення адекватної глибини анестезії компанією-виробником

та більшістю дослідників рекомендується рівень БІС в межах 40-60 [7, 60, 119,

120, 141].

Можливість надійно контролювати глибину анестезії дозволила

висловити припущення про вплив глибини анестезії на віддалені результати

лікування. В дослідженні летальності протягом одного року після

оперативного втручання T.G. Monk та співавт. виявили, що загальний час

24 глибокого сну та інтраопераційна гіпотензія були значущими незалежними

показниками збільшення летальності [57].

Проте більш пізні дослідження не підтвердили, але й не спростували цю

думку, оскільки на перший план виступили інші фактори, а саме: вихідна

тяжкість стану, вік старше 80 років і наявність злоякісних захворювань [64,

105].

Нарешті, наприкінці 2011 р.був опублікований огляд, виконаний

T.G. Monk і B.C. Weldon, які встановили, що анестезія з контролем БІС

дозволяє зменшити частоту знаходження в свідомості зі спогадами у пацієнтів

високого ризику. Настільки ж ефективним є ведення наркозу за протоколом

концентрації анестетика в кінці видиху. Другий варіант, вірогідно, є

дешевшим. До того ж глибока анестезія (БІС менше 45) в інтраопераційному

періоді пов’язана зі збільшеною післяопераційною летальністю, але ця

залежність може бути супутньою ознакою, а не причиною [103].

Необхідно брати до уваги, що БІС не здатний передбачити рухи пацієнта

та відповідь на хірургічну стимуляцію, тому що анатомічна зона генерації

таких рефлексів розташована на рівні спинного мозку та не може

реєструватись кортикальною ЕЕГ [141].

Показники БІС можуть демонструвати значну варіабельність у межах

груп дослідження, так, наприклад, один пацієнт може не реагувати на команди

при БІС 75, а інший – все ще відкликатись при БІС 70 [141].

За даними деяких авторів незаплановане відновлення свідомості може

зустрічатись при рівнях БІС 40-60, але це не пов’язано з наступними спогадами

про цю подію [137].

Також було виявлено відмінність у реакції ЕЕГ на інтубацію трахеї між

молодими та пацієнтами літнього віку. ВдослідженніT. Matsuura та співавт.

БІС не відображав глибину анестезії після інтубації трахеї при анестезії

ізофлураном або севофлураном у молодих пацієнтів [80].

25

У дослідженні, проведеному K. Yamashita, БІС краще корелював з

глибиною седативного ефекту в літніх пацієнтів, ніж у хворих середнього віку

[53, 54, 131].

Інфузійна підтримка.

Ще одним важливим фактором, від якого залежить гемодинамічний

профіль протягом операції, є інфузійна терапія.Її головною метою під час

операції є підтримка внутрішньосудинного об’єму, системної циркуляції та

перфузії в тканинах. Гіповолемія, яка виникає під час операції, здатна

викликати гіпотензію та, як наслідок, ішемію мозку та міокарда [10, 37].

У науковій літературі точиться дискусія відносно якісного складу та

необхідного об’єму інфузії під час оперативного втручання. На сьогодні не

існує єдиної думки щодо розчинів, яким потрібно віддати перевагу. З метою

привернення уваги до проблеми вибору інфузійного середовища в літературі

використовують афоризм “кристалоїдно-колоїдна дилема”. Він відображає,

що використання як колоїдних, так і кристалоїдних розчинів дає приблизно

однакове виживання пацієнтів. Так, колоїдні препарати краще кристалоїдних

збільшують серцевий викид івнаслідок цього нормалізують доставку кисню в

органи та тканини. Окрім цього, при використанні кристалоїдних препаратів

для досягнення однакового приросту об’єму циркулюючої крові їх потреба за

об’ємом в 2-4 рази перевищує потребу в колоїдних препаратах. Ступінь

надлишку рідини в інтерстиціальному водному просторі при інфузії

кристалоїдів також буде більшим. Але й використання колоїдних розчинів

може супроводжуватись їх екстравазацією до інтерстиціального простору [2,

18].

Однією з найбільш сучасних груп плазмозамінників є похідні

гідроксиетилкрохмалю (ГЕК). ГЕК є найбільш популярною на сьогодні

колоїдною сполукою.Але навколо безпеки використання ГЕК точиться жвава

дискусія. Частина авторів пов’язують з використанням ГЕК погіршення

функції нирок та розвиток ниркової недостатності, а при використанні ГЕК у

великих дозах – збільшення смертності. Окрім цього, використання ГЕК

26 подовжує час згортання крові та час кровотечі. Ці побічні дії доведені

результатами метааналізів. Натомість, автори інших чисельних досліджень

без метааналізів доводять безпеку ГЕК [10, 128].

На думку Д.В. Дмитрієва, більшість негативних ефектів (негативний

вплив на гемостаз, нефротоксичність, кумуляція в тканинах) пов’язані з ГЕК

першого та другого покоління. ГЕК третього покоління мають менший

ступінь молекулярного заміщення та меншу молекулярну масу, в зв’язку з

чим більш швидко метаболізуються та виводяться з крові [10].

У дослідженні L. Muller та співавт. дійшли висновку, що використання

ГЕК третього покоління (130/04) не призводить до порушення функції нирок

[89].

У той же час у дослідженні F. Bunn та співавт. при порівнянні впливу

різних типів колоїдних розчинів на смертність пацієнтів хірургічного

профілю різниці виявлено не було. При аналізі результатів автори дійшли

висновку, що науково обґрунтовані дані про вищу безпеку одного колоїдного

розчину порівняно з іншим відсутні [67].

Прихильники колоїдних розчинів відмічають, що вони більш швидко

та ефективно збільшують об’єм циркулюючої плазми, хвилинний об’єм

серця, транспорт і споживання кисню. Практично всі колоїдні розчини

покращують реологічні властивості крові [2, 34].

За даними M. Jacob та співавт. волемічний коефіцієнт ГЕК 200/0,5 10 %

складає 109 %, а розчину Рінгера – всього 17 %. Тому при використанні

кристалоїдних розчинів необхідно враховувати, що основний об’єм

перерозподіляється в інтерстиціальний простір [132]. Окрім того, деякі

автори вважають, що розчини ГЕК, на відміну від кристалоїдів, здатні

зменшити “капілярний витік” і набряк тканин, а за умови ішемічно-

реперфузійного пошкодження розчини ГЕК зменшують ступінь патологічних

змін у легенях і внутрішніх органах [18, 122].

На думку А.В. Беляєва, вибір інфузійного розчину (кристалоїдного чи

колоїдного) повинен залежати від мети, яка поставлена перед інфузійною

27 терапією в конкретному випадку: поповнення добової потреби в рідині та

електролітах, ліквідація дефіциту в інтерстиціальному секторі, ліквідація

гіпотензії, зменшення синдрому “капілярного витоку” або відновлення

колоїдно-онкотичного тиску. Якщо метою інфузійної терапії є поповнення

добової потреби в рідині та електролітах або ліквідація дефіциту рідини в

інстертиціальному просторі, варто використовувати кристалоїдні розчини.

Але якщо метою є лікування гіпотензії, покращення мікроциркуляції,

лікування синдрому “капілярного витоку”, відновлення колоїдно-

осмотичного тиску, то, на думку дослідника, краще використовувати

колоїдні препарати або їх комбінації з кристалоїдами [2].

Відносно об’єму інфузійної терапії в більшості авторів

спостерігаєтьсязначний інтерес доперіопераційногообмеження інфузії. За

даними багатьох дослідників у пацієнтів, яким підтримувати нульовий

баланс рідини під час оперативного втручання, рідше виникали ускладнення

(пневмонія, набряк легенів тощо), термін госпіталізації був коротшим [112,

113, 139].

На даний момент відсутні наукові факти щодо переваг одного типу

розчину над іншим з точки зору впливу на смертність, тому при виборі

інфузійного препарату увагу приділяють можливим побічним ефектам і

небажаним наслідкам [75].

У переважній більшості опублікованих наукових праць автори

досліджують вплив різних інфузійних розчинів на стан пацієнта в разі

проведення інтенсивної терапії при різноманітних патологічних станах і

захворюваннях, що загрожують життю пацієнта. Проте вкрай мало

досліджень, присвячених інфузійній терапії при планових оперативних

втручаннях. На даний момент клінічні рекомендації відносно якісного складу

інтраоперційної інфузії під час ЧШНЛ відсутні. Вибір між кристалоїдними та

колоїдними препаратами ґрунтується на власному досвіді лікаря, що

проводить анестезію. Саме тому питання вибору інфузійних засобів для

28 підтримки об’єму циркулюючої крові під час планового оперативного

втручання є важливим та актуальним питанням сучасної анестезіології.

Особливості інтраопераційного положення хворого на операційному

столі протягом ЧШНЛ та пов’язані з цим патологічні вегетативні рефлекси.

Вкрай важливою особливістю ЧШНЛ є те, що протягом основного

етапу оперативного втручання хірургічна техніка вимагає знаходження

пацієнта в положенні на животі. При цьому, з метою спрощення хірургічного

доступу до нирок, в проекції нирок встановлюється валик, який підвищує

внутрішньочеревний тиск і може призводити до компресії нижньої

порожнистої вени та подразнення сонячного сплетіння [21, 72].

Операційне положення пацієнта на животі пов’язане як з

прогнозованими фізіологічними змінами (зниження серцевого викиду та

дихальних об’ємів тощо), так і з цілою низкою ускладнень. Таким чином, для

безпечного використання положення пацієнта на животі під час операції

необхідно розуміння обох проблем [34].

Саме на етапі операції в положенні хворого на животі з піднятим

валиком операційного столу в епігастральній ділянці виникає патологічний

вегетативний рефлекс, схожий з рефлексом Тома-Ру (солярним або

епігастральним рефлексом).Він полягає в тому, що при натисканні на

черевну стінку в ділянці епігастрію після короткочасного підвищення АТ

спостерігається сповільнення пульсу та зниження АТ. Механізм його

виникнення пов’язаний з розтягненням (подразненням) сонячного сплетіння.

Незважаючи на змішаний склад сонячного сплетіння (симпатичні та

парасимпатичні вегетативні нервові волокна), перевагу мають

парасимпатичні прояви. Короткочасне підвищення АТ обумовлено викидом

крові з вен легень і грудної клітини внаслідок підвищення

внутрішньогрудного тиску.

Крім того, прояви гіпотензії на цьому етапі збільшує механічне

перетискання валиком операційного столу нижньої порожнистої вени, що

зменшує венозне повернення до серця.

29

Периопераційне знеболювання.

Одним із головних факторів, за яким пацієнт оцінює якість

післяопераційного періоду, є наявність та інтенсивність післяопераційного

болю. Він уповільнює післяопераційне одужання та підвищує вартість

хірургічного лікування за рахунок подовження періоду перебування в лікарні

[14].

Незважаючи на значні досягнення науки в лікуванні болю, частота

післяопераційного болю залишається досить високою. Близько 70 % хворих

страждають від післяопераційного болю різної інтенсивності [116]. В

дослідженні S. Ali та співавт. майже всі пацієнти, яким була виконана

ЧШНЛ, відчували біль у післяопераційному періоді [56].

За останні 50 років знання з фізіології гострого болю значно

поглибились. Це є результатом вивчення механізмів сприйняття, проведення

та модуляції нервовою системою больових стимулів.

У зв’язку з операційною травмою з травмованих тканин виділяються

медіатори запалення (інтерлейкіни, брадикінін, простогландини, серотонін,

гістамін тощо), які активують ноцицептори (периферична ланка больового

аналізатора). Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) модулюють

периферичний біль, забезпечують зменшення синтезу простогландинів

завдяки місцевій продукції ЦОГ-2. Далі по аферентних волокнах больовий

імпульс передається в нейрони задніх рогів спинного мозку. Сенсорні

волокна в залежності від діаметру та мієлінізації поділяються на А- (, і )

та С-волокна, формуючи шляхи передачі “швидкого” та “повільного” болю. З

гангліїв дорзального рогу спинного мозку “швидкий” біль передається по

латеральному спиноталамічному тракту (провідникова ланка больового

аналізатора) до вентро-постеро-латерального ядра таламуса, а далі до

парієтальної частки кори (центральна ланка). Ці ланки відповідають за

свідоме сприйняття болю (якість, інтенсивність, локалізація) та відчуття

легкого дотику. Шляхи проведення “повільного” болю (С-волокна) йдуть в

складі латерального спиноталамічного та спиноретикулярного трактів до

30 інтраламінарних ядер таламуса, далі через гіпоталамус, лімбічну систему та

автономні центри до поясної звивини кори. Вони відповідають за афективно-

поведінкові компоненти болю [52].

У 1965 р. P. Wall та R. Melzack запропонували теорію воротного

контролю, згідно з якою біль є функцією балансу між інформацією, що

передається до спинного мозку через великі (мієлінізовані) нервові волокна,

та інформацією, яка надходить через маленькі (немієлінізовані) волокна.

Якщо відносна активність великих нервових волокон переважає, то біль має

бути слабким або його не повинно бути. Якщо збільшується активність

маленьких нервових закінчень, з’являється біль.

Передача інформації від первинних сенсорних аферентів до вторинних

нейронів центральної нервової системи відбувається через “ворота”, іншими

словами здійснюється модуляція. Модуляція може викликати як інгібіцію

(пригнічення сприйняття), так і посилення болю. Цей процес відбувається в

желатинозній субстанції спинного мозку. Розрізняють два види воріт: місцеві

(сегментарна антиноцицепція) та розповсюджені (супраспінальна

антиноцицепція, яка охоплює низхідні шляхи від стовбура мозку).

Антиноцицептивні шляхи активуються, коли больові сигнали

досягають стовбура мозку та таламуса. Механізм є первинно нейрохімічним

за своїм походженням та опосередкованим, зокрема, вивільненням глутамату

в двох регіонах – навколоводопровідній сірій речовині та великому ядрі шва.

Таким чином, аналгезія може бути досягнута або посиленням гальмування

(опіоїди, клонідін, антидепресанти), або зменшенням збуджуючої трансмісії

(місцеві анестетики, кетамін, НПЗП).

Найсильнішими знеболюючими препаратами є наркотичні аналгетики,

які здійснюють свою дію через взаємодію з опіатними рецепторами, що

локалізуються в структурах центральної нервової системи, які відповідають

за сприйняття, проведення та модуляцію больової імпульсації. Опіоїдні

рецептори поділяють на класи (, , , та ). У свою чергу наркотичні

аналгетики ділять на групи, в залежності від активації чи пригнічення

31 певного класу опіатних рецепторів. Аналгетичний ефект при взаємодії

опіоїдів з опіатними рецепторами здійснюється завдяки: зменшенню

виділення первинними аферентами нейротрансміттерів при передачі

ноцицептивної інформації з першого більпровідного нейрона на другий;

порушенню передачі імпульсів таламусу та ретикулярної формації; активації

нейронів ядер шва, ретикулярного гігантоклітинного ядра й інших утворень,

які гальмують передачу ноцицептивної інформації.

Поряд із вираженим анальгетичним ефектом опіатні аналгетики мають

небажані ефекти: седативний ефект, депресія дихання, пригнічення

кашльового рефлексу, брадикардія та гіпотензія, м’язова ригідність,

пригнічення спорожнення шлунку та перистальтики, спазм сфінктера Одді,

нудота та блювання, зниження функції нирок, гістаміноліберація.

Сучасний рівень розвитку анестезіології дозволяє забезпечити

ефективне знеболювання не тільки під час оперативного втручання, але й у

післяопераційному періоді. Це сприяє ранній активації пацієнта та

зменшенню термінів перебування хворого в стаціонарі з поверненням до

повсякденної активності [14].

Різні типи хірургічних втручань мають свої особливості та клінічні

наслідки, тому до забезпечення післяопераційного знеболювання треба

підходити диференційовано. Схема післяопераційного знеболювання

повинна бути ефективною та з мінімальним ризиком небажаної дії.

Біль після ЧШНЛ оцінюється пацієнтами як помірний або слабкий.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ при відсутності протипоказань таким хворим

слід призначати нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори ЦОГ-2 або

парацетамол. Головною перевагою НПЗП є те, що вони не викликають

пригнічення дихання та седації [140]. Але застосування НПЗП у

периопераційному періоді підвищує ризик тяжких кровотеч, порівняно з

плацебо [14]. Це необхідно враховувати у пацієнтів після ЧШНЛ, оскільки

особливістю операції є неможливість забезпечення надійного хірургічного

гемостазу. В післяопераційному періоді гемостаз забезпечується лише

32 завдяки нефростомічному дренажу, тому в хворих з коагулопатіями існує

ризик виникнення кровотеч у цьому періоді.

R.Maghsoudi та співавт. досліджували місце парацетамолу в лікуванні

післяопераційного болю у пацієнтів, які перенесли ЧШНЛ, та дійшли

висновку, що внутрішньовенне застосування парацетамолу після ЧШНЛ

ефективне та безпечне [107].

Проте схема комплексного післяопераційного знеболювання для хворих

цього профілю в науковій літературі відсутня.

Отже, анестезіологічне забезпечення ЧШНЛ потребує подальшого

вдосконалення. Залишається актуальним питання визначення оптимального

анестезіологічного забезпечення при черезшкірних ендоскопічних операціях

на нирках у положенні на животі з метою профілактики порушень

гемодинаміки, швидкого відновлення хворих і профілактики

периопераційних ускладнень.

Актуальним питанням також є визначення шляхів корекції

гемодинамічних порушень при виконанні операцій транскутанної


Окрім того, на сьогодні важливе питання вивчення впливу різних

методик анестезіологічного забезпечення на рівень болю після ЧШНЛ та

розробки схеми ефективного післяопераційного знеболювання.

33

РОЗДІЛ 2

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНОГО МАТЕРІАЛУ,

МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ ТА МОНІТОРИНГУ

Дисертаційна робота є клініко-лабораторним дослідженням, яке

ґрунтується на аналізі результатів, що були одержані в результаті вивчення

постуральних змін показників гемодинаміки, визначення електричної

активності головного мозку та біохімічних маркерів операційного стресу у

хворих з сечокам’яною хворобою (СКХ), а саме каменями нирок, на етапах

хірургічного лікування шляхом виконання операції – черезшкірної

нефролітотрипсії (ЧШНЛ) звичайним або малим доступом. Дослідження

було виконане в Державній науковій установі “Науково-практичний центр

профілактичної та клінічної медицини” Державного управління справами в

період з січня 2009 року по жовтень 2013 року.

2.1. Методика черезшкірної нефролітотрипсії

“Золотим стандартом” сучасного хірургічного лікування нефролітіазу є

черезшкірна нефролітотрипсія. Це методика контактної літотрипсії каменів

нирок, яка завершується видаленням фрагментів каменів назовні. Це головна

перевага ЧШНЛ над дистанційною літотрипсією. Операція відноситься до

малоінвазивних втручань, що дозволяє виписати хворого на амбулаторне

лікування вже на 2-4 добу після операції в залежності від виду доступу до

чашечково-мискової системи нирки.

На першому етапі оперативного втручання в літотомічному положенні

пацієнту встановлюється сечовивідний катетер із метою подальшого

контрастування порожнистої системи нирки.

На другому етапі нефроскоп проводять у порожнисту систему нирки

через попередньо утворений нефростомічний хід. Цей хід створюють шляхом

34 пункції порожнистої системи нирки через нижню або середню чашки

тапоступово розширюють його бужами до розміру, достатнього для

проведення інструмента (22-26 Ch). Процедуру проводять під

ультразвуковим або рентгенологічним контролем у положенні хворого

лежачи на животі. З метою покращення хірургічного доступу до порожнистої

системи нирки в її проекції підіймають валик операційного столу. Завдяки

цьому збільшується відстань між ХІІ ребром і клубовою кісткою, а нирка

зміщується ближче до поверхні шкіри, що зменшує ризик поранення плеври

при виконанні пункції порожнистої системи нирки. Під час дроблення

каменів чашечково-мискова порожнина нирки промивається іригаційною

рідиною (0,9 % розчином натрію хлориду) для покращення візуалізації

операційного поля.

В анестезіологічному забезпеченні операції ЧШНЛ враховували низку

особливостей:

нефізіологічне положення пацієнта на животі з валиком в

епігастральній ділянці може викликати постуральні та рефлекторні

порушення гемодинаміки та респіраторної функції;

можливе охолодження пацієнта через використання великих об’ємів

іригаційної рідини;


ризик поранення плеври;

можливість виникнення кровотечі з нирки;

часто наявність вихідної інфекції сечових шляхів.

2.2. Клінічна характеристика хворих

У дослідження були включені 120 хворих віком від 18 до 64 років із

фізичним статусом І-ІІ за класифікацією Американського товариства

35 анестезіологів (ASA), яким планували виконати ЧШНЛ під загальною

анестезією.

Як відомо, майже всі анестетики знижують артеріальний тиск (АТ)

через вплив на загальний периферичний судинний опір або силу чи частоту

серцевих скорочень (ЧСС). Проте ступінь зниження АТ різний [13].

Більшість авторів досліджували це питання під час операцій, в ході яких

хворий знаходився в положенні на животі [90, 93]. Однак результати різних

досліджень дали протилежні висновки. Для визначення впливу різних

анестетиків (внутрішньовенного анестетика пропофолу та інгаляційного

анестетика севофлурану) на прояви рефлекторних і постуральних змін

гемодинаміки при повороті пацієнта на живіт під час ЧШНЛ ми розділили

всіх хворих методом випадкової вибірки на дві групи в залежності від виду

анестетика, який використовували на етапі підтримки анестезії.Крім того,

нами було помічено, що якісний склад інфузійної підтримки протягом

хірургічного втручання також впливає на вираженість рефлекторних і

постуральних гемодинамічних змін при виконанні ЧШНЛ. Тому всіх хворих

у залежності від включення чи виключення колоїдних розчинів в інфузійній

програмі було розподілено на дві підгрупи.

Отже, для виявлення чинників, які попереджають виникнення

загрозливих коливань гемодинамічних показників під час анестезіологічного

забезпечення ЧШНЛ, ми методом випадкової вибірки розділили всіх хворих

на групи в залежності від виду анестетика для підтримки загальної анестезії

та від якісного складу інфузійної підтримки.

Критеріями невключення були:

відмова пацієнта від участі в дослідженні;

індекс маси тіла менше 18,5 або більше 34,9 кг/м2;

наявність хронічних декомпенсованих і гострих захворювань

дихальної, серцево-судинної систем, печінки, нирок та ендокринної

системи; алкоголізм і наркоманія;

прийом психотропних ліків і β-адреноблокаторів;

36

наявність вад серця з фіксованим серцевим викидом (стеноз

аортального отвору);

цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози;

вагітність.

Критерії виключення – хірургічні ускладнення під час операції та в

післяопераційному періоді.

Після отримання інформованої згоди на участь у дослідженні всі

відібрані пацієнти були рандомізовані методом випадкових чисел на дві

групи в залежності від методу анестезіологічного забезпечення.

У пацієнтів групи І (тотальна внутрішньовенна анестезія, ТВВА) (n=60)

на етапі підтримки анестезії застосовували метод тотальної

внутрішньовенної анестезії пропофолом. Введення та дозування

внутрішньовенного анестетика проводили за цільовою концентрацією

препарату в плазмі крові без зворотного зв’язку за допомогою шприцевого

насосу B|Braun Space (Німеччина). Використовували фармакокінетичну

модель “Marsh” (анестезія в режимі інфузії за цільовою плазмовою

концентрацією). Цільова плазмова концентрація пропофолу в плазмі під

контролем БІС коливаласьу межах 2,8-4,6 мкг/мл.

Пацієнтам групи ІІ (інгаляційна анестезія, ІА) (n=60) для підтримки

анестезії використовували методику інгаляційної анестезії севофлураном.

Хворих обох груп також розподілили на дві підгрупи в залежності від

виду інфузійної підтримки до початку індукції, під час індукції та протягом

першого етапу оперативного втручання. Так, пацієнти підгруп І-Кр. (n=30) та

ІІ-Кр. (n=30) до повороту на живіт отримували внутрішньовенно

збалансовані електролітні розчини. Хворим підгруп І-Кол. (n=30) і ІІ-Кол.

(n=30) призначали інфузію електролітного розчину в поєднанні з інфузією

10 % гідроксиетилкрохмалю (200/0,5/5) у співвідношенні 1:1.

Характеристики пацієнтів за статтю, віком, масою тіла та тривалістю

операцій представлені в табл. 2.1-2.4.

37

У процесі обробки даних перевіряли їх розподіл на нормальність, тобто

на відповідність закону Гауса. В результаті перевірки виявилось, що розподіл

відповідає нормальному. Тому для статистичної обробки даних застосовано

параметричний t-критерій (Ст’юдента).

Таблиця 2.1

Характеристика пацієнтів групи І (тотальна внутрішньовенна анестезія)

Показник Підгрупа І-Кр. Підгрупа І-Кол. рІКр.-Кол.

Кількість пацієнтів 30 30 1,000

Співвідношення чоловіки/жінки 15/15 15/15 1,000

Середній вік хворих, роки 48,8±11,56 42,7±15,26 0,225

Середній ІМТ хворих, кг/м2 28,7±4,45 26,9±4,81 0,283

Середня тривалість операції, хв 78,3±20,24 76,3±22 0,797

Аналіз наведених даних показав, що в групі тотальної

внутрішньовенної анестезії підгрупи є цілком однорідними як за гендерним

та віковим складом, так і за іншими показниками. Статистично значуща

відмінність відсутня (p>0,05).

Таблиця 2.2

Характеристика пацієнтів групи ІІ (інгаляційна анестезія)

Показник Підгрупа ІІ-Кр. Підгрупа ІІ-Кол. рІІКр.-Кол.





Середня тривалість операції, хв 77,9±27,08 77,7±16,02 0,982

Аналіз наведених даних також показав, що підгрупи, які відносяться до

групи інгаляційної анестезії, є цілком однорідними як за гендерним, віковим

38 складом, так і за іншими показниками. Статистично значуща відмінність

відсутня (p>0,05).

Таблиця 2.3

Характеристика пацієнтів підгруп “Кристалоїди”

Показник Підгрупа І-Кр. Підгрупа ІІ-Кр. РКр.І-ІІ





Середня тривалість операції, хв 78,3±20,24 77,9±27,08 0,957

Аналіз наведених даних показав, що підгрупи “Кристалоїди” є цілком

однорідними як за гендерним, віковим складом, так і за іншими показниками.

Статистично значуща відмінність відсутня (p>0,05).

Таблиця 2.4

Характеристика пацієнтів підгруп “Колоїди”

Показник Підгрупа І-Кол. Підгрупа ІІ-Кол. РКол.І-ІІ





Середня тривалість операції, хв 76,3±22 77,7±16,02 0,851

Аналіз наведених даних також показав, що підгрупи “Колоїди” є

цілком однорідними як за гендерним, віковим складом, так і за іншими

показниками. Статистично значуща відмінність відсутня (p>0,05).

Таким чином, групи порівняння є однорідними та цілком придатними

для порівняльного дослідження.

39

У табл. 2.5 представлений розподіл пацієнтів у групах за віком.

Таблиця 2.5

Розподіл пацієнтів у групах за віком

ТВВА (І група) ІА (ІІ група) Вік (роки)

І-Кр. І-Кол. ІІ-Кр. ІІ-Кол. Усього

18-30 3 3 4 6 16

31-40 5 5 4 2 16

41-50 5 9 9 7 30

51-64 17 13 13 15 58

Усього 30 30 30 30

Як свідчать отримані дані, більшість пацієнтів складають люди 40-64

років. Приблизно 1/4 хворих були віком до 40 років, ще 1/4 – від 41 до 50, а

1/2 – старше 50. Таким чином, досліджувані пацієнти не мали вікової

вегетативної дисфункції.

Усі хворі були прооперовані в плановому порядку в умовах стаціонару

короткострокового перебування однією хірургічно-анестезіологічною

бригадою. Кожного пацієнта оглядав лікар-анестезіолог за 2-5 діб до

операції. Передопераційні обстеження та підготовку проводили амбулаторно.

Госпіталізація до стаціонару відбувалась у день операції.

Лабораторне передопераційне обстеження включало низку досліджень,

зокрема:

загальний аналіз крові (з визначенням кількості тромбоцитів);

біохімічний аналіз крові, який включав визначення: концентрації

загального білка, загального білірубіну та його фракцій; активності АЛТ,

АСТ; рівня глюкози крові, сечовини, креатиніну та електролітів (натрій,

калій, хлор);

40

коагулограму (АЧТЧ, МНВ або ПТІ, рівень фібриногену);

групу крові та резус-приналежність;

загальний аналіз сечі;

посів сечі на флору та чутливість до антибактеріальних препаратів;

RW (лабораторна діагностика сифілісу);

ЕКГ;

рентгенографію органів грудної клітини.

Під час огляду анестезіолог роз’яснював хворому необхідну

передопераційну підготовку та за необхідності призначав додаткові

лабораторні обстеження або консультації суміжних спеціалістів.

На думку багатьох дослідників, перевагами амбулаторного обстеження

та передопераційної підготовки хворих, а також короткострокового терміну

перебування в стаціонарі в післяопераційному періоді, є зменшення

периопераційного стресу пацієнта, ризику виникнення

внутрішньолікарняних інфекційних ускладнень і вартості лікування [94].

Окрім цього, вважається, що методика прискореного відновлення стану

хворого в периопераційному періоді (fast-track surgery) мінімізує негативний

вплив на психіку пацієнта [78].

2.3. Передопераційна підготовка, методи анестезіологічного

забезпечення, інтраопераційний моніторинг і вплив

інтраопераційного положення на операційному столі

Напередодні запланованого оперативного втручання всі хворі

проходили стандартну передопераційну підготовку: прийом твердої їжі

припиняли напередодні з 18 години, в цей же час приймали всередину

осмотичний послаблюючий засіб Фортранс (1 літр) протягом години, що

дозволяло на тлі достатнього рівня спорожнення кишківника не викликати

дизелектролітних розладів навіть у хворих з супутньою патологією серцево-

41 судинної системи. Прийом води припиняли за 4 години до операції.

Пацієнти, які відчували надмірне хвилювання, приймали напередодні та/або

вранці в день операції препарати на основі фенобарбіталу у вигляді крапель

(Барбовал, Корвалдін, Корвалол).

В умовах операційної після налагодження периферичного венозного

доступу (внутрішньовенна канюля 20-22 G) пацієнту розпочинали інфузійну

підтримку відповідно до підгрупи, в яку він входив. Метою інфузійної

підтримки були компенсація передопераційного водного дефіциту та

профілактика загрозливих гемодинамічних коливань під час виконання

ЧШНЛ.

Перед початком індукції для профілактики інфекційних ускладнень

внутрішньовенно вводили антибактеріальний препарат згідно з результатами

посіву сечі на флору та чутливість до антибактеріальних препаратів. Якщо з

сечі не висівалась патогенна мікрофлора, згідно з європейськими

рекомендаціями вводили цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління або інгібітор-

захищені амінопеніциліни, або фторхінолони [43].

Премедикацію з метою превентивної аналгезії проводили на

операційному столі без застосування атропіну. Перед початком оперативного

втручання хворі обох груп отримували внутрішньовенно розчин кетопрофену

100 мг та на початку операції розчин парацетамолу 1 г внутрішньовенно

крапельно.

Ми вважаємо, що довірливої розмови з пацієнтом, пояснення суті

подальшого втручання та відповіді на його запитання найчастіше вистачає

для зняття тривоги. Премедикація з застосуванням седативних препаратів,

особливо бензодіазепінового ряду, може виявитись недоцільною через

тривалу елімінацію препарату, що призводить до дезорієнтації та надмірної

седації в післяопераційному періоді, а також значного подовження часу

післяопераційного відновлення [38]. Згідно з сучасними уявленнями

включення антихолінергічних засобів у премедикацію не є обов’язковим і

42 має бути обумовленим об’єктивними показаннями до застосування з боку

пацієнта.

Інфузійна підтримка.

Одразу після налагодження внутрішньовенного доступу перед

початком оперативного втручання, на етапі індукції та на першому етапі

оперативного втручання (в положенні на спині) пацієнти підгруп

“Кристалоїди” (І-Кр. та ІІ-Кр.) отримували внутрішньовенну інфузію

збалансованого електролітного розчину (розчин Хартмана або розчин Рінгера

лактатний) з розрахунку 8-10 мл/кг (500-800 мл).

Хворі підгруп “Колоїди” (І-Кол. та ІІ-Кол.) отримували

внутрішньовенну інфузію колоїдного розчину (10 % гідроксиетилкрохмаль

200/0,5/5) й електролітного розчину в співвідношенні 1:1. Сумарна доза

предінфузії складала 8-10 мл/кг.

Одноразове введення гідроксиетилкрохмалів другого покоління в малій

дозі 4-5 мл/кг забезпечує гарний та стабільний волемічний ефект, що

попереджає розвиток значних гемодинамічних порушень. Але в той же час

ця доза є безпечною та не викликає порушень функції нирок і системи

гемостазу. Також одноразове введення 10 % ГЕК не дає кумулятивного

ефекту.

На другому етапі операції (після повороту на живіт) хворі всіх підгруп

одержували однакову інфузію збалансованого електролітного розчину

(розчин Хартмана або розчин Рінгера лактатний) з розрахунку 5-6 мл/кг/год.

Якщо протягом трьох поспіль вимірювань САТ становив менше 55 мм рт. ст.,

до інфузії додавали симпатоміметики (фенілефрин). Окрім того, при

зниженні ЧСС до менш, ніж 50 скор./хв, внутрішньовенно вводили атропін

(0,5 мг). Ці епізоди фіксували в картах пацієнтів та аналізували.

Індукція в анестезію та денітрогенація.

Індукцію в анестезію в обох групах проводили однакову: розчином

пропофолу 1 % за цільовою концентрацією в плазмі крові без зворотного

43 зв’язку (протокол “Marsh”) шприцевим насосом B|Braun Space (Німеччина)

до досягнення цільового значення БІС 40-45 одиниць.

В обох групах перед виконанням інтубації трахеї внутрішньовенно

болюсно вводили розчин фентанілу 0,005 % із розрахунку 2 мкг/кг. Для

досягнення міоплегії внутрішньовенно болюсом вводили розчин рокуронія

броміду з розрахунку 0,6 мг/кг. Після цього проводили пряму ларингоскопію

та інтубацію трахеї. Штучну вентиляцію легень (ШВЛ) здійснювали

апаратом Dräger Fabius Tiro по напівзакритому контуру з використанням

низьких потоків свіжої газової суміші (1 л/хв) у режимі нормокапнії (etCO2

35-40 мм рт. ст.).

В обох групах проводили оптимізовану денітрогенацію, яку

розпочинали з початком індукції пропофолом. На ротаметрі виставляли потік

кисню 8-10 л/хв (FiO2=100 %) та давали дихати пацієнту на спонтанному

диханні через лицьову маску, щільно притуливши її до обличчя. Після

зникнення спонтанного дихання проводили допоміжну апаратну вентиляцію,

яка також виконувала функцію денітрогенації.

На дану методику проведення денітрогенації було отримано патент на

корисну модель № 63683 “Спосіб проведення низькопоточної анестезії з

оптимізованою денітрогенацією”. Зареєстровано в Державному реєстрі

патентів України на корисні моделі 10.10.2011 р.

Після закінчення фази індукції та проведення ендотрахеальної інтубації

трахеї протягом 1-2 хвилин здійснювали штучну вентиляцію легень з

потоком свіжої газової суміші 4-5 л/хв 100 % киснем. При цьому в групі ІІ

(ІА) ротаметр інгаляційного анестетика встановлювали на 4 об. % для

швидкого досягнення в контурі об’ємної концентрації інгаляційного

анестетика, необхідної для фази підтримки анестезії згідно з віковими

нормами.

Після цього в обох групах переходили на анестезію низькими

потоками, зменшуючи потік свіжої газової суміші на ротаметрі до 1 л/хв.

44

Після закінчення операції в групі ІІ (ІА) ротаметр випаровувача

інгаляційного анестетика встановлювали в положення “0”, на ротаметрі

потоку свіжої газової суміші виставляли потік 10-12 л/хв повітряно-кисневої

суміші. З відновленням захисних рефлексів і свідомості у пацієнта

ендотрахеальну трубку видаляли.

Підтримка анестезії.

Підтримка анестезії в групі І: постійна інфузія 1 % розчину пропофолу

за цільовою концентрацією без зворотного зв’язку з використанням

фармакокінетичної моделі “Marsh” (цільова концентрація препарату в плазмі

крові) за допомогою шприцевого насосу B|Braun Space. Концентрацію

анестетика в плазмі крові регулювали за показниками глибини анестезії

(показник БІС підтримували в межах 40-60 одиниць).

Підтримка анестезії в групі ІІ: інгаляційна анестезія севофлураном,

потік свіжої газової суміші 1 л/хв. Дозування інгаляційного анестетика

здійснювали за показниками глибини анестезії (показник БІС підтримувався

в межах 40-60 одиниць).

В обох групах м’язові релаксанти на етапі підтримки анестезії не

використовували. З метою аналгезії в обох групах пацієнти протягом всього

часу оперативного втручання отримували розчин фентанілу 0,005 %

2 мкг/кг/год у вигляді постійної інфузії шприцевим насосом B|Braun Space

(Німеччина). Крім того, безпосередньо перед розрізом хірург проводив

інфільтрацію місця введення робочого інструменту розчином місцевого

анестетика (розчин бупівакаїну 0,125 % 10 мл).

Особливості положення хворого на операційному столі.

Поворот хворого на живіт на другому етапі операції та виведення

валика в епігастральній ділянці призводили до стискання нижньої

порожнистої вени зі зменшенням венозного повернення до серця (тобто

падіння переднавантаження) та розвитку епігастрального (сонценовузлового)

рефлексу (рефлекс Тома-Ру), що поруч зі збільшенням внутрішньогрудного

та внутрішньочеревного тисків (збільшення післянавантаження) може

45 призводити до зниження серцевого викиду, брадикардії та зниження

артеріального тиску. Для зменшення стискання грудної клітини під плечовий

пояс хворого підкладали пружно-м’який валик завтовшки 10 см, який

забезпечує більш вільний рух грудної клітини під час штучної вентиляції

легень.

Для зменшення тривалого негативного впливу високого

внутрішньочеревного та внутрішньогрудного тисків на гемодинамічний

профіль хворого під час виконання ЧШНЛ через наявність валика в

епігастральній ділянці ми користувались не постійним валиком протягом

всього періоду перебування пацієнта в положенні на животі, а застосовували

рентгенконтрастний операційний стіл з висувним валиком (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Конфігурація операційного столу під час другого етапу

черезшкірної нефролітотрипсії.

Це дозволило нам скоротити період перебування хворого на животі з

виведеним/піднятим валиком до тривалості етапу доступу до нирки,

бужування каналу та введення ампласту в чашечково-мискову порожнину

нирки, який займав у хірурга 15-25 хвилин.

Крім того, поворот хворого на живіт під час загальної анестезії з

46 використанням міорелаксантів може бути самостійним фактором ризику

розвитку певних ускладнень (вивихи кінцівок, пошкодження рогівки очей,

зміщення ендотрахеальної трубки тощо). Для зниження частоти розвитку

негативних наслідків ми використовували розроблений нами під час

дослідження протокол повороту хворого на живіт та укладання хворого на

операційному столі, який включає в себе наступні дії:

безпосередньо перед поворотом хворого треба виміряти АТ;

для попередження пошкодження рогівки очей перед поворотом на

живіт повіки очей слід заклеїти прозорим перфорованим хірургічним

пластирем;

від’єднується венозна лінія та датчики монітору хворого;

поворот на живіт виконується трьома лікарями та медичною сестрою-

анестезисткою, яка спостерігає за цілісністю венозної канюлі під час

повороту та утримує руки хворого, попереджаючи пошкодження плечових

суглобів, підкладає м’який валик завтовшки 10 см під плечовий пояс. Лікар-

анестезіолог утримує голову хворого та контролює положення інтубаційної

трубки.

Після повороту хворого на живіт лікар-анестезіолог проводить

аускультацію легень і контроль АТ. Голову пацієнта вкладають на бік на

пласку подушку, а руки відводять в плечових і згинають у ліктьових

суглобах не більш, ніж на 90.

Інтраопераційний моніторинг.

Для стандартизації глибини анестезії та виключення впливів

поверхневої або занадто глибокої анестезії на гемодинамічний профіль

пацієнта дозування гіпнотика встановлюється за показниками

біспектрального індексу (Byspectral Index, БІС). БІС-моніторинг проводився

модулем монітора Infinity Delta фірми Dräger (США) з використанням

одноразових датчиків BIS Quatro Sensor, які кріпили на лобну ділянку голови

(рис. 2.2).

47

Рис. 2.2. Місце накладання електродів апарату для вимірювання

біспектрального індексу.

Інтраопераційний моніторинг також включав:

кардіомоніторинг (три стандартні відведення ЕКГ);

контроль частоти серцевих скорочень;

неінвазивний контроль артеріального тиску (систолічного,

діастолічного та середнього);

пульсоксиметрію;

вимірювання концентрації газів (O2, CO2) та інгаляційного анестетика

(севофлуран) на вдиху та на видиху;

капнографію.

2.4. Тромбопрофілактика в разі операцій черезшкірної


Черезшкірні операції на нирках відносять до оперативних втручань з

низьким ризиком тромботичних ускладнень і високим ризиком кровотечі в

ранньому післяопераційному періоді. Ми розробили схему

тромбопрофілактики у пацієнтів після ЧШНЛ на основі Наказу МОЗ України

№ 329 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги

з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і

48 травматології, акушерстві та гінекології” від 15.06.2007 р. Розроблена схема

тромбопрофілактики включала в себе ранню активізацію хворих,

попередження гіпогідратації, застосування механічних методів профілактики

та в деяких груп пацієнтів середніх профілактичних доз низькомолекулярних

гепаринів (НМГ), а саме надропарин кальцію 0,3 мл підшкірно 1 раз на добу.

Через високий ризик виникнення кровотечі перші 10-12 годин після

ЧШНЛ хворі знаходились на ліжковому режимі. Після оцінки лікарем

післяопераційного гемостазу хворого переводили на палатний режим.

З метою попередження гіпогідратації пацієнти припиняли вживання

води за 4 години до операції. Через півгодини після закінчення операції при

відсутності ПОНБ хворим дозволяли пити воду. В разі виникнення ПОНБ в

ранньому післяопераційному періоді пацієнту проводилась замісна інфузійна

терапія електролітними розчинами та 5 % розчинами глюкози.

Хворим усіх вікових груп застосовували дозовані компресійні панчохи

(механічний метод профілактики), які надягали пацієнтам лежачи зранку в

день операцій.

Фармакологічну профілактику тромботичних ускладнень у разі

необхідності розпочинали через 10-12 годин після закінчення оперативного

втручання після оцінки лікарем надійності хірургічного гемостазу.

Зведена схема тромбопрофілактики у пацієнтів після ЧШНЛ наведена в

табл. 2.6 [32].

Таблиця 2.6

Схема тромбопрофілактики у пацієнтів при операціях черезшкірної


Вікові групи

пацієнтів

Фармакологічна

профілактика Інші методи профілактики

До 40 років Не проводиться Дозовані компресійні

панчохи та рання активізація

49

Продовження табл. 2.6

Вікові групи

пацієнтів

Фармакологічна

профілактика Інші методи профілактики

41-60 років

Проводиться в разі наявності

3 і більше факторів

підвищення ризику;

надропарин 0,3 мл п/ш 1 р/д.

Дозовані компресійні


Старше 60

років Надропарин 0,3 мл п/ш 1 р/д.

Дозовані компресійні


Згідно з Наказом МОЗ України № 329 від 15.06.2007 р. до факторів

підвищення ризику відносяться ожиріння, вік старше 40 років, ІМТ˃30 кг/м2,

онкологічні захворювання, варикоз вен, наявність тромбозів та емболій в

анамнезі, застосування естрогенів, порушення ритму серця, особливо

миготлива аритмія, серцева недостатність, легенева недостатність, запальне

захворювання кишок, нефротичний синдром, мієлопроліферативний

синдром, пароксизмальна нічна гематурія, куріння, наявність катетера в

центральній вені, ідіопатична та набута тромбофілія.

2.5. Параметри для аналізу

На етапі передопераційного огляду анестезіолог у хворих усіх груп

визначав рівень артеріального тиску, який вважали вихідним значенням у

подальшому аналізі, а також визначав рівень глікемії.

Для аналізу показників гемодинаміки всі операції в залежності від

положення хворого на операційному столі ділили на три етапи. Перший

етап – катетеризація нирки в літотомічному положенні хворого. Другий

етап – доступ до чашечково-мискової системи нирки в положенні хворого на

животі з піднятим валиком операційного столу в епігастральній ділянці.

Третій етап – дроблення та видалення уламків каменів через нефростомічний

50 канал у положенні хворого на животі з опущеним валиком операційного

столу.

Показники артеріального тиску та частоти серцевих скорочень

фіксували кожні 5 хвилин протягом усіх етапів операції. Для аналізу

рефлекторних і постуральних гемодинамічних змін розраховували середні

значення систолічного, діастолічного, середнього артеріального тиску та

частоти серцевих скорочень для кожного з етапів оперативного втручання.

Крім того, для оцінки зміни показників центральної гемодинаміки

(ударний об’єм, ударний індекс, серцевий викид, серцевий індекс)

порівнювали відносну зміну показника протягом операції відносно вихідного

значення. За вихідне значення брали показники, що отримали розрахунковим

методом за даними, які визначали на першому етапі оперативного втручання.

Для розрахунку ударного об’єму (УО) використовували формулу

I. Starr [15]:

. (2.5.1)

Ударний індекс (УІ) розраховували за наступною формулою:

. (2.5.2)

Серцевий викид (СВ) та СІ розраховували за наступними формулами:

; (2.5.3)

. (2.5.4)

На кожному з етапів операції реєстрували випадки брадикардії (ЧСС

менше 50 скор./хв) та гіпотензії (середній артеріальний тиск нижче 55 мм

рт. ст. протягом трьох поспіль вимірювань).

51

Для оцінки крововтрати під час операції при переведенні хворого до

післяопераційної палати контролювали показники гемоглобіну та

гематокриту і порівнювали їх з вихідними показниками.

Для оцінки інтенсивності болю та рівня периопераційного

знеболювання фіксували рівень глікемії (вихідні значення, на травматичному

етапі операції, після переводу до післяопераційної палати, через 6 та 24

години після операції), а також рівень оцінки болю пацієнтом за цифровою

рейтинговою шкалою при переведенні в післяопераційну палату та через 6 і

24 години після операції.

Рівень болю оцінювали за кількістю балів цифрової рейтингової шкали:

0 балів – біль відсутній;

1-3 бали – слабкий біль;

4-6 балів – помірний біль;

7-10 – сильний біль.

Крім того, реєстрували випадки додаткового призначення

аналгетичних препаратів (слабкого опіатного аналгетика) в

післяопераційному періоді в разі наявності рівня болю в 4 бали та вище.

У післяопераційному періоді також реєстрували випадки нудоти та

блювання.

Математичну обробку даних проводили з застосуванням пакету

прикладних програм Statistica 6.0 for Microsoft Windows.

За матеріалами, викладеними в розділі, отримано Патент України

(63683). Також матеріали висвітлені в друкованих матеріалах конференції

“21 сторіччя: від анестезіології до періопераційної медицини. 3 Британо-

Український симпозіум” 2011.

52

РОЗДІЛ 3

ХАРАКТЕРИСТИКА ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ ЗМІН ГЕМОДИНАМІКИ

Безпека анестезії визначається частотою та важкістю ускладнень, які

можуть виникати під час оперативного втручання. Їх розвиток тісно

пов’язаний з впливом різноманітних факторів. Положення хворого на животі

є специфічним для оперативних втручань на нирках і може викликати зміни

гемодинаміки, які призводять до негативних наслідків для хворого. Тому

таке положення пацієнта під час операції може розглядатись як самостійний

фактор ризику виникнення ускладнень анестезії [27].

3.1. Динаміка артеріального тиску при операціях черезшкірної


Для того, щоб з’ясувати, чи дійсно існують значущі зміни гемодинамічних

показників при зміні положення хворого під час виконання операції ЧШНЛ, ми

порівняли середні значення систолічного артеріального тиску на різних етапах

операції (в положенні хворого на спині та положенні на животі з піднятим

валиком) в кожній підгрупі. Результати наведені нарис. 3.1.

Рис. 3.1. Динаміка показників систолічного артеріального тиску

протягом різних етапів черезшкірної нефролітотрипсії.

53

Як свідчать отримані дані, максимальні зміни показників систолічного

тиску в бік зниження спостерігаються при зміні положення хворого під час

оперативного втручання – поворот на живіт та виведення валику

операційного столу в епігастральній ділянці. Анестезіолог повинен

враховувати цю особливість при проведенні анестезіологічного забезпечення

під час ЧШНЛ.

Неінвазивний контроль показників гемодинаміки здійснювався

монітором Drȁger Infinity Delta (США).

Стабільність гемодинамічних показників оцінювали при порівнянні:

- вихідних значень артеріального тиску;

- середніх значень артеріального тиску протягом різних етапів

оперативного втручання;

- коливань середнього артеріального тиску та показників центральної

гемодинаміки, що математично вираховувались, на різних етапах

операції (%).

У даній роботі ми використовували розрахунковий метод контролю СІ,

оскільки він є неінвазивним і може використовуватись для реєстрації

змін СІ в динаміці в одного хворого. Хоча й має велику неточність у

розрахунку абсолютних показників СІ [46]. Отримані дані представлені в

табл. 3.1-3.4.

Таблиця 3.1

Динаміка показників артеріального тиску у хворих групитотальної

внутрішньовенної анестезії протягом черезшкірної нефролітотрипсії

Група ТВВА (N=60)

“Кристалоїди” (N=30)

“Колоїди” (N=30)

Показники

M±m M±m

р

АТ сист.* 129,5±12,52 136,3±14,09 0,130 Вихіднізначення

АТ діаст.* 89,9±12,24 92,6±14,62 0,320

54


Група ТВВА

“Кристалоїди”

(N=30)

“Колоїди”

(N=30) Показники

M±m M±m

р

Вихідні

значення САТ* 106,5±12,12 112,1±14,09 0,200

абс.* 112,8±6,68 117,5±16,95 0,185 АТ сист.

%1 87,1±6,77 86,3±8,88 0,518

абс.* 74,3±6,25 69,6±12,18 0,122 АТ діаст.

%1 82,6±10,26 81,5±11,78 0,680

В положенні на

спині

САТ абс.* 89,4±6,49 87,3±13,13 0,756

абс.* 91,8±9,74 103,2±12,09 0,003

%1 70,9±5,04 76±7,08 0,002 АТ сист.

%2 81,4±6,75 90,3±5,05 0,001

абс.* 65,8±9,83 63,2±13,45 0,958

%1 73,2±9,59 68,8±12,21 0,124 АТ діаст.

%2 88,6±8,79 96,1±8,63 0,054


животі з

виведеним

валиком

САТ абс.* 76,7±9,22 79,8±12,54 0,196

абс.* 106,7±9,21 107,7±11,8 0,792

%1 82,4±6,89 79,3±7,23 0,112 АТ сист.

%2 94,5±4,33 92,2±6,14 0,247

абс.* 71,6±9,36 67±13,48 0,292

%1 83,4±9,66 79,7±9,01 0,180 АТ діаст.

%2 96,2±7,46 102,4±10,19 0,068


животі без

валика

САТ абс.* 84,4±10 85,1±12,04 0,864

Примітки:

1. Р – критерій Ст’юдента;

2. * – абсолютне значення АТ, мм рт. ст.;

55 3. %1 – величина АТ відносно вихідних значень;

4. %2 – величина АТ відносно значень на першому етапі оперативного

втручання;

5. M±m – середнє значення ± стандартне відхилення

Обидві підгрупи групи ТВВА (І-Кр. та І-Кол.) однорідні за вихідними

показниками АТсист. (129,5±12,52 та 136,3±14,09 мм рт.ст.; р=0,130),

АТдіаст. (89,9±12,24 та 92,6±14,62 мм рт.ст.; р=0,320) і САТ (106,5±12,12 та

112,1±14,09 мм рт.ст.; р=0,200).

Аналіз наведених даних показує, що в обох підгрупах І-Кр. та І-Кол.

групи ТВВА на етапі операції в положенні хворого на спині немає суттєвого

зниження АТсист. відносно вихідних значень, яке можна було б трактувати

як “гіпотензія”, тобто зниження АТсист. більш, ніж на 20 %. Відповідно в

підгрупі І-Кр. АТсист. знизився на 12,9 %, а в підгрупі І-Кол. – на 13,7 %.

При цьому немає достовірно значущої різниці між обома підгрупами

(р=0,518). Абсолютні значення АТсист. на цьому етапі відповідно складають

112,8±6,68 та 117,5±16,95 мм рт.ст. (р=0,185).

Враховуючи, що перший етап операції ЧШНЛ в положенні хворого на

спині нетривалий (22±6,77 хв), то на цьому етапі немає суттєвої різниці у

впливі на гемодинаміку якісного складу інфузійних розчинів, оскільки

кристалоїдні розчини протягом перших 20-30 хвилин ще циркулюють у

кровоносному руслі та не встигають переміститися в інтерстицій, а

інтерстиційна рідина ще не перемістилася в зворотному напрямку у відповідь

на інфузію колоїдних розчинів [23].

Також немає статистично значущої різниці в зміні АТдіаст. відносно

вихідних значень на першому етапі ЧШНЛ (р=0,680). Відповідно АТдіаст.

знизився на 17,4 % в підгрупі І-Кр. та на 18,5 % в підгрупі І-Кол.

56

При цьому показник САТ в підгрупі І-Кр. складав 89,4±6,49 мм рт.ст., у

підгрупі І-Кол. – 87,3±13,13 мм рт.ст. (р=0,756). Це свідчить про достатній

рівень АТ, який може забезпечити добру перфузію органів і тканин.

На цьому етапі переливання колоїдних розчинів суттєво не впливало на

показники гемодинаміки та не мало переваги над застосуванням

кристалоїдних розчинів на тлі ТВВА.

На етапі операції в положенні хворого на животі з піднятим валиком в

епігастральній ділянці існує статистично значуща різниця в показниках

АТсист. в підгрупах І-Кр. та І-Кол. (р=0,003). АТсист. в підгрупі І-Кр.

дорівнював 91,8±9,74 мм рт.ст., а в підгрупі І-Кол. – 103,2±12,09 мм рт.ст. На

цьому етапі АТсист. знизився на 29,1 % відносно вихідних значень у підгрупі

І-Кр. та на 24 % у підгрупі І-Кол. Різниця між підгрупами є статистично

значущою (р=0,002). Крім того, в підгрупі І-Кр. відмічаємо зниження

АТсист. на 18,6 % відносно АТсист. на етапі операції в положенні хворого на

спині. В підгрупі І-Кол. це зниження складало всього 9,7 %. Різниця в

результатах між підгрупами статистично значуща (р=0,001).

Ми пояснюємо це тим, що на даному етапі частина кристалоїдних

розчинів, враховуючи їх період напівжиття в судинному руслі 20-30 хвилин,

переміщується в інтерстицій. На противагу цьому колоїдні розчини, чий

період напівжиття в судинному руслі складає 3-6 годин, викликають

переміщення частини інтерстиційної рідини в судинне русло за градієнтом

колоїдно-осмотичного тиску [22]. Тому ймовірно, що через 30-40 хвилин від

початку операції об’єм циркулюючої крові в підгрупі І-Кол. більший, ніж у

підгрупі І-Кр., що сприяє зменшенню постуральних змін гемодинаміки при

повороті пацієнта на живіт і стисненні нижньої порожнистої вени валиком в

епігастральній ділянці (синдром “нижньої порожнистої вени”).

АТдіаст. на етапі операції в положенні хворого на животі з піднятим

валиком в підгрупі І-Кр. дорівнював 65,8±9,83 мм рт.ст., в І-Кол. – 63,2±13,45

мм рт.ст. Тобто АТдіаст. знизився відносно вихідних значень на 26,8 % та

57 31,2 % відповідно. Статистично значущої різниці між показниками АТдіаст.

немає – р дорівнює 0,958 для абсолютних та 0,124 для відносних значень.

Незважаючи на значне зниження АТсист., показники САТ в обох

підгрупах не знижувались нижче 60 мм рт.ст., що свідчить про достатню

перфузію органів і тканин. САТ в підгрупі І-Кр. дорівнював 76,7±9,22 мм

рт.ст., І-Кол. – 79,8±12,54 мм рт.ст. Статистично значущої різниці в

показниках між підгрупами немає (р=0,196).

На третьому етапі операції (в положенні хворого на животі з опущеним

валиком в епігастральній ділянці) немає статистично значущої різниці між

показниками АТсист. у підгрупах І-Кр. та І-Кол. (р=0,792). Абсолютні

значення дорівнюють 106,7±9,21 мм рт.ст. в підгрупі І-Кр. та 107,7±11,8 мм

рт.ст – І-Кол. В І-Кр. зниження АТсист. відносно вихідних значень складає

17,6 %, в І-Кол. – 20,7 %. Статистично значущої різниці між групами немає

(р=0,112). При цьому рівень САТ в обох підгрупах свідчить про достатній

рівень перфузії органів і тканин (І-Кр. – 84,4±10 мм рт.ст.; І-Кол –

85,1±12,04 мм рт.ст.). достовірної різниці в показниках між підгрупами немає

(р=0,864).

Отже, за наведеними результатами ми можемо зробити висновок, що

в групі ТВВА при положенні хворого на животі з піднятим валиком в

епігастральній ділянці під час ЧШНЛ якісний склад інфузії впливає на

постуральні зміни гемодинаміки. На цьому етапі додавання до інфузії 10 %

розчину гідроксіетилкрохмалю 200/0,5/5 у дозі 4-5 мл/кг статистично

значуще зменшує зниження АТсист. у хворих.

58

Таблиця 3.2

Динаміка показників артеріального тиску у хворих групиінгаляційної

анестезії протягом черезшкірної нефролітотрипсії

Група ІА (N=60)



Показники

M±m M±m

р

АТ сист.* 129,2±13,87 131,5±12,35 0,506

АТ діаст.* 87,1±15,82 90,6±10,79 0,326Вихідні

значення САТ* 104,8±14,75 107,6±11,19 0,400

абс.* 108,3±7,09 109±7,82 0,897АТ сист.

%1 84,2±10,14 82,6±7,96 0,490

абс.* 69,1±12,49 66±8,65 0,450АТ діаст.

%1 80,5±15,95 74,2±10,86 0,080


спині

САТ абс.* 86,1±7,6 82,4±7,4 0,191

абс.* 91,6±7,13 100,2±7,18 0,003

%1 71,4±5,85 76,6±6,19 0,001АТ сист.

%2 84,8±6,51 93,1±5,79 0,001

абс.* 59,1±9,47 66,6±9,38 0,141

%1 70,1±15,53 71,7±10,4 0,624АТ діаст.

%2 87,1±8,9 97,8±6,89 0,081


животі з

виведеним

валиком

САТ абс.* 84,4±8,56 83±7,15 0,621

абс.* 101,7±8,61 107,6±8,11 0,071

%1 79,5±9,06 82,1±6,94 0,208АТ сист.

%2 93,9±5,27 99,7±5,74 0,109

абс.* 66,4±13,6 69,5±9,04 0,476

%1 78,2±19,32 77,2±9,56 0,794АТ діаст.

%2 96,1±9,48 105,9±9,32 0,099


животі без

валика

САТ абс.* 81,4±10,62 85,1±8,3 0,310

59

Примітки:



3. %1 – величина АТ відносно вихідних значень;


втручання;

5. M±m – середнє значення ± стандартне відхилення.

Як свідчать отримані дані, обидві підгрупи ІІ-Кр. та ІІ-Кол. групи АІ

однорідні за вихідними показниками АТсист. (129,2±13,87 та 131,5±12,35 мм

рт. ст.; р=0,506), АТдіаст. (87,1±15,82 та 90,6±10,79 мм рт. ст.; р=0,326) і САТ

(104,8±14,75 та 107,6±11,19 мм рт. ст.; р=0,400).

На першому етапі операції в обох підгрупах відмічаємо допустиме

зниження АТсист. На 15,8 % в підгрупі ІІ-Кр. та 17,4 % – ІІ-Кол. Статистично

значущої різниці між підгрупами немає (р=0,490). Абсолютні значення

АТсист. на цьому етапі дорівнюють 108,3±7,09 мм рт. ст. в підгрупі ІІ-Кр. та

109±7,82 мм рт. ст. – ІІ-Кол. Статистично значущої різниці між підгрупами

немає (р=0,897).

Показники АТдіаст. (ІІ-Кр. – 69,1±12,49 мм рт. ст., ІІ-Кол. – 66±8,65 мм

рт.ст.; р=0,450) та САТ (ІІ-Кр. – 86,1±7,6 мм рт. ст., ІІ-Кол. – 82,4±7,4 мм рт.

ст.; р=0,191) між підгрупами також статистично не різняться.

На другому етапі операції в положенні хворого на животі з виведеним

в епігастральній ділянці валиком відмічаємо статистично значущу різницю в

зміні показників АТсист. в підгрупах ІІ-Кр. і ІІ-Кол. як в абсолютних

значеннях (ІІ-Кр. – 91,6±7,13 мм рт. ст., ІІ-Кол. – 100,2±7,18 мм рт. ст.), так і

у зниженні відносно вихідних значень АТсист. (ІІ-Кр. – 28,6 %, ІІ-Кол. –

23,4 %). Р відповідно дорівнює 0,003 та 0,001. Це свідчить про вплив якісного

складу інфузійної програми на постуральні зміни гемодинаміки в положенні

хворого на животі на тлі інгаляційної анестезії.

60

Незважаючи на достовірне зниження АТсист., значення САТ

залишаються на рівні, який свідчить про добру перфузію органів і тканин (ІІ-

Кр. – 84,4±8,56 мм рт.ст., ІІ-Кол. – 83±7,15 мм рт.ст.). Статистично значущої

різниці в показниках САТ між підгрупами групи ІА немає (р=0,621). У

показниках АТдіаст. на другому етапі також немає статистично значущої

різниці між підгрупами ІІ-Кр. та ІІ-Кол. (59,1±9,47 мм рт.ст. та 66,6±9,38 мм

рт.ст. відповідно; р=0,141).

На третьому етапі операції (в положенні хворого на животі без валика) теж

немає статистично значущої різниці ні в показниках АТсист. (ІІ-Кр. – 101,7±8,61

мм рт.ст., ІІ-Кол. – 107,6±8,11 мм рт.ст.; р=0,071), ні в його зниженні відносно

вихідних значень (ІІ-Кр. – 20,5 %, ІІ-Кол. – 17,9 %; р=0,208). Показники АТдіаст.

також статистично значуще не різняться між підгрупами (ІІ-Кр. – 66,4±13,6 мм

рт.ст., ІІ-Кол. – 69,5±9,04 мм рт.ст.; р=0,476). Рівень САТ (ІІ-Кр. – 81,4±10,62 мм

рт.ст., ІІ-Кол. – 85,1±8,3 мм рт.ст.; р=0,310) свідчить про достатню перфузію

органів і тканин на цьому етапі.

Отримані результати дають змогу зробити висновок, що в групі ІА

якісний склад інфузії також, як і в групі ТВВА, впливає на постуральні зміни

гемодинаміки на другому етапі операції ЧШНЛ. Додавання до інфузії 10 %

розчину гідроксіетилкрохмалю 200/0,5/5 у дозі 4-5 мл/кг також достовірно

зменшує зниження АТсист. у хворих в положенні на животі з виведеним

валиком в епігастральній ділянці.

61

Таблиця 3.3

Динаміка показників артеріального тиску у хворих підгрупи

“Кристалоїди” груп тотальної внутрішньовенної анестезії та

інгаляційної анестезії протягом черезшкірної нефролітотрипсії

Група “Кристалоїди”

(N=60)

ТВВА

(N=30)

ІА

(N=30)

Показники

M±m M±m

р

АТ сист.* 129,5±12,52 129,2±13,87 0,607

АТ діаст.* 89,9±12,24 87,1±15,82 0,964Вихідні

значення САТ* 106±12,12 104,8±14,75 0,847

абс.* 112,8±6,68 108,3±7,09 0,187АТ сист.

%1 87,1±6,77 84,2±10,14 0,095

абс.* 74,3±6,25 69,1±12,49 0,101АТ діаст.

%1 82,6±10,26 80,5±15,95 0,231

В положенні

на спині

САТ абс.* 89,4±6,49 86,1±7,6 0,423

абс.* 91,8±9,74 91,6±7,13 0,821

%1 70,9±5,04 71,4±5,85 0,754АТ сист.

%2 81,4±6,75 84,8±6,51 0,203

абс.* 65,8±9,83 59,1±9,47 0,417

%1 73,2±9,59 70,1±15,53 0,299АТ діаст.

%2 88,6±8,79 87,1±8,9 0,496


на животі з

виведеним

валиком

САТ абс.* 76,7±9,22 84,4±8,56 0,090

62


Група “Кристалоїди”

(N=60)

ТВВА

(N=30)

ТВВА

(N=30)

Показники

M±m M±m

р

абс.* 106,7±9,21 101,7±8,61 0,451

%1 82,4±6,89 79,5±9,06 0,245АТ сист.

%2 94,5±4,33 93,9±5,27 0,807

абс.* 71,6±9,36 66,4±13,6 0,089

%1 83±9,66 66,4±13,6 0,112АТ діаст.

%2 96,2±7,46 96,1±9,48 0,985


на животі без

валика

САТ абс.* 84,4±10 81,4±10,62 0,781

Примітки:


2. * – абсолютне значення АТ, мм рт.ст.;



втручання;


Аналіз наведених даних не виявляє статистично значущої різниці в

показниках АТсист. та АТдіаст. на всіх етапах черезшкірної

нефролітотрипсії в підгрупах, де проводилась інфузія тільки

кристалоїдних розчинів (І-Кр. та ІІ-Кр.). Максимальне зниження АТсист.

спостерігали на другому етапі ЧШНЛ (І-Кр. –90,3±9,74 мм рт.ст., ІІ-Кр. –

91,6 мм рт.ст.). При цьому показники САТ в обох підгрупах на всіх

етапах операції відмічались на рівні, який свідчить про достатню

перфузію органів і тканин.

63

Отже, при порівнянні підгруп І-Кр. та ІІ-Кр. ми бачимо, що постуральні

зміни гемодинаміки не залежали від виду анестетика (пропофол або

севофлуран), який використовували для забезпечення підтримки загальної

анестезії.

Таблиця 3.4

Динаміка показників артеріального тиску у хворих підгрупи “Колоїди”

груп тотальної внутрішньовенної анестезії та інгаляційної анестезії

протягом черезшкірної нефролітотрипсії

Група “Колоїди”

(N=60)

ТВВА

(N=30)

ІА

(N=30)

Показники

M±m M±m

р

АТ сист.* 136,3±14,09 131,5±12,35 0,169

АТ діаст.* 92,6±14,62 90,6±10,79 0,233Вихідні

значення САТ* 111,6±13,81 107,1±10,86 0,169

абс.* 117,5±16,95 109±7,82 0,095АТ сист.

%1 86,3±8,88 82,6±7,96 0,604

абс.* 69,6±12,18 66±8,65 0,710АТ діаст.

%1 81,5±11,78 74,2±10,86 0,098


спині

САТ абс.* 87,3±13,13 82,4±7,4 0,516

абс.* 103,2±12,09 100,2±7,18 0,801

%1 76±7,08 76,6±6,19 0,727АТ сист.

%2 90,3±5,05 93,1±5,79 0,405

абс.* 63,2±13,45 66,6±9,38 0,704

%1 68,8±12,21 71,7±10,4 0,128АТ діаст.

%2 96,1±8,63 97,8±6,89 0,951


животі з

виведеним

валиком

САТ абс.* 79,8±12,54 83±7,15 0,407

64

Продовження табл. 3.4 Група “Колоїди”

(N=60)

ТВВА

(N=30)

ТВВА

(N=30)

Показники

M±m M±m

p

абс.* 107,7±11,8 107,6±8,11 0,909

%1 79,3±7,23 82,1±6,94 0,561АТ сист.

%2 92,2±6,14 99,7±5,74 0,259

абс.* 67±13,48 69,5±9,04 0,792

%1 79,7±9,01 77,2±9,56 0,412АТ діаст.

%2 102,4±10,19 105,9±9,32 0,685


животі без

валика

САТ абс.* 85,1±12,04 85,1±8,3 0,982

Примітки:





втручання;


Аналіз наведених даних не виявив статистично значущої різниці між

показниками АТсист. та АТдіаст. на всіх етапах ЧШНЛ в обох підгрупах, де

проводилась інфузія з додаванням колоїдних розчинів (І-Кол. та ІІ-Кол.).

Максимальне зниження АТсист. реєстрували на другому етапі операції: в

підгрупі І-Кол. – 103,2±12,09 мм рт. ст., ІІ-Кол. – 100,2±7,4 мм рт. ст.

Значення САТ на всіх етапах операції спостерігались у межах, які свідчать

про достатню перфузію органів і тканин.

65

Отже, в підгрупах І-Кол. і ІІ-Кол. вид анестетика, який

використовувався для підтримки загальної анестезії, також не впливав на

вираженість постуральних змін гемодинаміки.

У жодній з підгруп не було випадків необхідності призначення

симпатоміметиків (епінефрину) для підтримки АТ.

Таким чином, виходячи з отриманих даних, ми спостерігаємо

максимальне зниження АТсист. відносно вихідних значень на другому етапі

операції (в положенні хворого на животі з виведеним валиком в

епігастральній ділянці). В підгрупах “Кристалоїди” (І-Кр. та ІІ-Кр.) воно

складало 29,1 % і 28,6 %, “Колоїди” (І-Кол. та ІІ-Кол.) – 24 % та 23,4 %. Існує

статистично значуща різниця в отриманих результатах між підгрупами

“Кристалоїди” та “Колоїди”.

На першому (в положенні хворого на спині) та третьому (в положенні

на животі без валика) етапах не було статистично значущої різниці в

зниженні АТсист. між усіма підгрупами. В положенні хворого на спині

зниження АТсист. в усіх підгрупах в середньому складало 14,5 %, на животі

без валика – 18,8 %.

Але, незважаючи на зниження АТсист. на етапі в положенні хворого на

животі з виведеним валиком в усіх підгрупах більше 20 %, САТ не

знижувався нижче 60 мм рт. ст. Це свідчить про достатній рівень АТ, який

може забезпечити добру перфузію тканин та органів.

Таким чином, аналіз результатів проведеного дослідження дає підстави

для висновку, що вираженість постуральних змін гемодинаміки при

операціях ЧШНЛ не залежить від виду анестетика (пропофол або

севофлуран), яким забезпечували підтримку загальної анестезії, а залежить

від якісного складу інфузії на першому етапі операції. Додавання до інфузії

10 % розчину гідроксиетилкрохмалю 200/0,5/5 у дозі 4-5 мл/кг до повороту

хворого на живіт та виведення валику в епігастральній ділянці, що стискає

нижню порожнисту вену та забезпечує розвиток синдрому “нижньої

порожнистої вени”, дозволяє збільшити об’єм венозного повернення на

66 другому етапі операції та, як наслідок, зменшити вираженість постуральних

змін гемодинаміки.

Усі запропоновані схеми загальної анестезії безпечні при проведенні

ендоскопічних черезшкірних втручань на нирках за умови використання БІС-

моніторингу для підтримки адекватної глибини анестезії, оскільки

дозволяють підтримувати достатній рівень перфузії органів і тканин.

3.2. Динаміка змін частоти серцевих скорочень протягом операції


Зміна ЧСС протягом операції може бути проявом багатьох факторів:

надмірної глибини анестезії (брадикардія) або занадто поверхневої

(тахікардія), дії препаратів та, у випадку ЧШНЛ, впливу вимушеного

положення хворого на операційному столі. Завдяки стандартизації глибини

анестезії шляхом використання БІС-моніторингу ми виключили вплив

неадекватної глибини анестезії на ЧСС протягом оперативного втручання.

Обидва анестетики, які використовувались у нашому дослідженні, мають

вплив на ЧСС. Відомо, що застосування пропофолу за рахунок ваготонічної дії

може супроводжуватись брадикардією, іноді глибокою, а також асистолією.

Севофлуран, згідно з інструкцією, може викликати як тахі-, так і брадикардію.

Положення хворого на животі з піднятим в епігастральній області

валиком може викликати надмірний вплив на сплахнічну зону, зокрема на

plexus solaris, навіть із розвитком патологічного вегетативного рефлексу

Бурштейна з суттєвими флуктуаціями ЧСС та системної гемодинаміки [46].

Метою дослідження було виявити, чи мають приведені схеми загальної

анестезії принципово різний вплив на ЧСС протягом операції, враховуючи

вплив як самих анестетиків, опіоїдних препаратів (фентанілу), так і

вимушеного положення хворого на операційному столі.

Для цього проводили моніторинг як вихідних значень ЧСС, так і

протягом оперативного втручання:

67 – середні значення ЧСС на кожному з етапів операції;

– кількість пацієнтів у кожній групі, в яких виникала потреба

призначення атропіну в разі загрозливої брадикардії (ЧСС≤50 скор./хв).

Усі пацієнти, які були включені в дослідження, не отримували

премедикації холінолітичними препарати (атропіном).

Одержані результати динаміки ЧСС наведені в табл. 3.5.

Таблиця 3.5

Характеристика змін частоти серцевих скорочень на різних етапах


Групи

І-

Кр.(N=30)

І-Кол.

(N=30)

ІІ-Кр.

(N=30)

ІІ-Кол.

(N=30)

M±m M±m M±m M±m

р

83,3±7,96 80,1±8,49 - - 0,146

- - 77,5±11,9 76,2±8,64 0,628

83,3±7,96 - 77,5±11,9 - 0,032Вихідні значення

- 80,1±8,49 - 76,2±8,64 0,153

70,1±5,34 68,8±8,04 - - 0,610

- - 73,7±10,11 70,3±7,57 0,311

70,1±5,34 - 73,7±10,11 - 0,706


спині

- 68,8±8,04 - 70,3±7,57 0,795

66,9±7,28 67,3±5,61 - - 0,828

- - 73,7±10,11 70,3±7,57 0,311

66,9±7,28 - 73,7±10,11 - 0,107


животі з

виведеним

валиком - 67,3±5,61 - 70,3±7,57 0,129

68


Групи

І-

Кр.(N=30)

І-Кол.

(N=30)

ІІ-Кр.

(N=30)

ІІ-Кол.

(N=30)

M±m M±m M±m M±m

р

68,9±7,66 69,1±4,42 - - 0,924

- - 70±9,38 66,5±6,08 0,239

68,9±7,66 - 70±9,38 - 0,801


животі без валика

- 69,1±4,42 - 66,5±6,08 0,707

Примітка:



Виходячи з аналізу вихідних даних і середніх показників ЧСС

протягом усіх етапів операції, є підстави стверджувати, що між усіма

підгрупами хворих на всіх етапах оперативного втручання не було

достовірної різниці в показниках ЧСС.

Враховуючи отримані дані щодо одиничного призначення атропіну

протягом деяких етапів операції, вертикальне порівняння ЧСС у групах

немає сенсу (табл. 3.6).

Таблиця 3.6

Потреба призначення атропіну протягом різних етапів операції

ТВВА (N=60) ІА (N=60)

Етапи І-Кр.

(N=30) І-Кол. (N=30)

ІІ-Кр. (N=30)

ІІ-Кол. (N=30)

На спині - 1 1 1

На животі з валиком 2 2 2 2

На животі без валика - - - -

Усього: 2 3 3 3

69

У всіх підгрупах було по одному хворому, який потребував введення

атропіну в дозі 0,5 мг (внутрішньовенно) на етапі операції в положенні на

животі при зниженні ЧСС до 50 за хвилину.

У підгрупі І-Кр. був один хворий, який потребував уведення атропіну в

тій же дозі на етапі операції в положенні на животі з виведеним валиком. У

підгрупах І-Кол., ІІ-Кр. та ІІ-Кол. було по два пацієнти, які потребували

введення атропіну на цьому етапі. Статистично значуща різниця в

результатах між підгрупами відсутня.

Жоден хворий з усіх підгруп не потребував введення атропіну на

третьому етапі оперативного втручання.

Отже, аналіз інтраопераційних коливань ЧСС дає підстави для

констатації того, що при наведених схемах загальної анестезії немає різниці в

коливаннях ЧСС протягом усіх етапів оперативного втручання. Проте слід

враховувати, що в 7 % хворих усіх підгруп при підйомі валика в

епігастральній ділянці виникала брадикардія (ЧСС менше 50 скор./хв), яка

потребувала призначення атропіну 0,5 мг.

3.3. Динаміка змін центральної гемодинаміки протягом операції


Аналіз літератури стосовно коливань серцевого викиду при повороті

хворого на живіт під час оперативного втручання показав, що різні автори

одержали різні результати. Так, дослідження B. Pump та співавт. показали,

що при повороті хворого на живіт серцевий індекс знижувався [87].

Вдослідженні S. Toyota та співавт. доводять, що серцевий індекс при

повороті хворого на живіт не змінювався [134].На наш погляд, це пов’язано з

наявністю багатьох варіацій розташування хворого на операційному столі в

положенні на животі.

70

У нашому дослідженні показники центральної гемодинаміки (ударний

та серцевий індекси) визначили шляхом розрахунку на основі показників АТ,

ЧСС, віку хворого та площі тіла для подальшого порівняння відносних змін

цих показників протягом оперативного втручання. За вихідні значення

прийняті показники центральної гемодинаміки на першому етапі операції в

положенні хворого на спині.

Аналіз даних показав, що параметри центральної гемодинаміки

(ударний та серцевий індекси) на етапах оперативного втручання в

положенні хворого на животі суттєво не змінились протягом операції в

порівнянні з етапом у положенні пацієнта на спині (р˃0,05) (табл. 3.7).

Таблиця 3.7

Динаміка відносних змін ударного та серцевого індексів у групах

дослідження в порівнянні з показникамина першому етапі операції

Положення


валиком

Положення

на животі

без валика

Одиниці

виміру

M±m M±m

р

% 102,2±13,66 - 0,534 УІ

% - 99,6±10,4 0,887

% 97,8±16,26 - 0,604

Кристалоїди

(N=30) СІ

% - 98,2±14,16 0,631

% 99,1±11,18 - 0,768 УІ

% - 96,8±9,89 0,221

% 99,4±13,04 - 0,851

ТВВА

(N

=60

)

Колоїди

(N=30) СІ

% - 98,3±15,23 0,670

71


Положення


валиком

Положення

на животі без

валика

Одиниці

виміру

M±m M±m

р

% 98±13,75 - 0,584 УІ

% - 91,5±17,87 0,085

% 93,2±17,73 - 0,162


(N=30) СІ

% - 92,1±19,44 0,060

% 95,1±7,1 - 0,124 УІ

% - 92,5±8,09 0,109

% 98,7±9,09 - 0,512

Інгаляційна анестезія

(N=

60)

Колоїди

(N=30) СІ

% - 99,1±10,53 0,698

Примітка:



У групі ТВВА не було виявлено статистично значущої різниці в зміні

УІ та СІ між підгрупами (р˃0,05) (табл. 3.8). Абсолютні значення показників

центральної гемодинаміки ми використовували тільки для порівняння

відносних змін показників протягом оперативного втручання, оскільки метод

математичного розрахунку показників СІ та УІ не рекомендується для оцінки

їх абсолютних значень.

72

Таблиця 3.8

Характеристика змін показників центральної гемодинамікив групі

тотальної внутрішньовенної анестезії

Підгрупи

І-Кр.

(N=30)

І-Кол.

(N=30) ТВВА (N=60)

M±m M±m

р

УІ мл/м2 28,9±6,2 31±9,2 0,091 В положенні на спині

СІ л/хв/м2 1,98±0,47 2,17±0,8 0,084

мл/м2 26,2±6 30,6±9,42 0,063 УІ

%2 102±13,66 99,1±11,18 0,505

л/хв/м2 1,8±0,34 2,1±0,7 0,071


животі з виведеним

валиком СІ %2 97,8±16,26 99,4±13,04 0,774

мл/м2 25,6±5,18 29,9±9,46 0,131 УІ

%2 99,6±10,4 96,8±9,86 0,456

л/хв/м2 1,81±0,34 2,07±0,66 0,122


животі без валика СІ

%2 98,2±14,16 98,3±15,23 0,990

Примітки:


2. %2 – величина УІ та СІ відносно значень на першому етапі



Також немає статистично значущої різниці в зміні УІ та СІ в підгрупах

ІІ-Кр. та ІІ-Кол. на всіх етапах оперативного втручання (р˃0,05) (табл. 3.9).

73

Таблиця 3.9

Характеристика змін показників центральної гемодинамікив групі

інгаляційної анестезії

Підгрупи

ІІ-Кр.

(N=30)

ІІ-Кол.

(N=30) ІА (N=60)

M±m M±m

р

УІ мл/м2 26,8±6,7 29,3±9,6 0,417 В положенні на спині

СІ л/хв/м2 2,01±0,8 2,05±0,63 0,888

мл/м2 26,4±7,92 28±9,67 0,605 УІ

%2 98±13,75 95,1±7,1 0,485

л/хв/м2 1,88±0,86 1,79±0,52 0,730



валиком СІ %2 93,2±17,73 98,7±9,09 0,498

мл/м2 24,9±8,48 26,9±9,54 0,541 УІ

%2 91,5±17,87 92,5±8,09 0,838

л/хв/м2 1,75±0,77 1,79±0,59 0,899



%2 92,1±19,44 99,1±10,53 0,129

Примітки:





Статистично значущої різниці в динаміці показників центральної

гемодинаміки між підгрупами І-Кр. та ІІ-Кр. не виявлено (р˃0,05)

(табл. 3.10).

74

Таблиця 3.10

Характеристика змін показників центральної гемодинаміки в

підгрупах “Кристалоїди”

Групи

ТВВА

(N=30)

ІА

(N=30) “Кристалоїди” (N=60)

M±m M±m

р

УІ мл/м2 28,9±6,2 26,8±6,7 0,607 В положенні на спині

СІ л/хв/м2 1,98±0,47 2,01±0,8 0,071

мл/м2 26,2±6 26,4±7,92 0,802 УІ

%2 102±13,66 98±13,75 0,313

л/хв/м2 1,8±0,34 1,88±0,86 0,404



валиком СІ %2 97,8±16,26 93,2±17,73 0,214

мл/м2 25,6±5,18 24,9±8,48 0,897 В положенні на

животі без валика УІ

%2 99,6±10,4 91,5±17,87 0,702

л/хв/м2 1,81±0,34 1,75±0,77 0,653 В положенні на


%2 98,2±14,16 92,1±19,44 0,072

Примітки:





Статистично значущої різниці в коливанні показників гемодинаміки

між підгрупами І-Кол. та ІІ-Кол. також не виявлено (р˃0,05) (табл. 3.11).

75

Таблиця 3.11

Характеристика змін показників центральної гемодинаміки в підгрупах

“Колоїди”

Групи

ТВВА

(N=30)

ІА

(N=30) “Колоїди”(N=60)

M±m M±m

р

УІ мл/м2 31±9,2 29,3±9,6 0,421 В положенні на спині

СІ л/хв/м2 2,17±0,8 2,05±0,63 0,893

мл/м2 30,6±9,42 28±9,67 0,391 УІ

%2 99,1±11,18 95,1±7,1 0,254

л/хв/м2 2,1±0,7 1,79±0,52 0,203



валиком СІ %2 99,4±13,04 98,7±9,09 0,776

мл/м2 29,9±9,46 26,9±9,54 0,417 УІ

%2 96,8±9,86 92,5±8,09 0,192

л/хв/м2 2,07±0,66 1,79±0,59 0,574



%2 98,3±15,23 99,1±10,53 0,651

Примітки:





Аналіз даних про зміни показників центральної гемодинаміки,

отриманих у нашому дослідженні математичним шляхом на основі АТсист.,

АТдіаст., ЧСС, віку хворого та площі тіла, дає підстави стверджувати про

відсутність достовірної зміни ударного та серцевого індексів протягом усіх

етапів операції ЧШНЛ. На всіх етапах операції також не було виявлено

76 статистично значущої різниці показників центральної гемодинаміки як між

групами ТВВА та ІА, так і між підгрупами “Кристалоїди” та “Колоїди”. Але

простежується тенденція більш високих показників УІ в групі ТВВА в

порівнянні з групою ІА.

Отримані результати співпадають з даними деяких інших досліджень

[134]. Необхідно зазначити обмежені можливості методу математичного

розрахунку показників центральної гемодинаміки, який лише побічно враховує

зміну загального периферичного судинного опору через зміну АТдіаст.

Підвищення загального периферичного судинного опору є компенсаторним

механізмом для підтримки рівня артеріального тиску при зниженні серцевого

індексу. Разом із тим на величину АТдіаст. впливає, крім загального

периферичного судинного опору, ще й об’єм циркулюючої крові та ЧСС, які

діють протилежно. Отже, при зменшенні венозного повернення при перетисканні

нижньої порожнистої вени та зниженні ЧСС внаслідок розтягнення черевних

парасимпатичних вузлів (ganglie caeliaca) АТдіаст. може залишатись сталим за

рахунок підвищення загального периферичного судинного опору, що не

враховує математичний метод розрахунку УІ та СІ. Проте використання

інвазивних методів контролю показників центральної гемодинаміки спричиняє

невиправдане збільшення ризику виникнення ускладнень, що не допускається

згідно зі стандартами малоінвазивної хірургії.

Тому вважаємо, що питання щодо контролю змін показників

центральної гемодинаміки, зумовлених вимушеним операційним

положенням, потребують подальшого дослідження.

Матеріали розділу висвітлені в друкованих працях в журналах та

збірках: “Медицина неотложныхсостояний” №3 2015, “Медицина

неотложных состояний” №8 2014, “Збірка наукових праць співробітників

НМАПО ім.П.Л.Шупика” вип.20 (книга 1) 2011, “Экстренная медицина” №3

2014.

77

РОЗДІЛ 4

ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВГАЗОВОГО СТАНУ,

КОНЦЕНТРАЦІЇ АНЕСТЕТИКІВ ТА БІСПЕКТРАЛЬНОГО ІНДЕКСУ

Черезшкірна нефролітотрипсія відноситься до малоінвазивних методів

оперативних втручань. Середня тривалість таких операцій зазвичай складає

до 1,5 годин. Враховуючи, що в дослідження увійшли пацієнти без важких

декомпенсованих супутніх захворювань з ризиком за ASA І-ІІ (саме таким

був основний контингент хворих, яким виконували ЧШНЛ), то рутинне

застосування інвазивних методів дослідження газового складу крові не є

виправданим через підвищення ризику виникнення можливих ускладнень,

пов’язаних саме з інвазивністю досліджень. Крім того, це збільшує вартість

лікування хворого та може подовжити період перебування в стаціонарі.

Для перевірки адекватності відображення параметрів газообміну та їх

змін при зміні положення тіла хворого протягом оперативного втручання

неінвазивними методами ми відібрали 10 випадкових пацієнтів із загальної

когорти хворих, які увійшли у дослідження. Цим пацієнтам ми проводили

дослідження газового складу артеріальної крові апаратом Cobas та

порівнювали їх із результатами неінвазивних методів, отриманих модулями

капнометрії та пульсоксиметрії монітора Infinity Delta фірми Dräger (США) в

трьох часових точках: через 10 хв після інтубації; через 10 хв після повороту

пацієнта на живіт і виведення валика операційного столу; через 10 хв після

опускання валика операційного столу. Артеріальну кров набирали з

променевої артерії.

Дослідження газового статусу пацієнтівусіх клінічних груп на

основних етапах хірургічного втручання не виявило статистично значущої

різниці між показниками сатурації крові, отриманими за допомогою

пульсоксиметрії (SpO2) та газоаналізатора артеріальної крові (SO2) (р˃0,05).

78

Артеріально-альвеолярний градієнти за вуглекислотою між

парціальним тиском СО2 в кінці видиху (EtCO2) і парціальним напруженням

СО2 в артеріальній крові (PaCO2) в положеннях на спині та на животі без

валика склали 3,7±0,51 мм рт. ст. та 3,8±0,73 мм рт. ст. відповідно.

Статистично значущої різниці між показниками немає (р=0,361). Отримані

результати повністю відповідають нормі та характеризують альвеолярний

мертвий простір. У положенні хворого на животі з піднятим валиком

операційного столу в епігастральній ділянці артеріально-альвеолярна

різницяскладала 7,1±0,78 мм рт. ст. (різниця статистично значуща в

порівнянні з першим і третім етапами операції, р˂0,05) (рис. 4.1). Це свідчить

про збільшення альвеолярного мертвого простору. При цьому значення

градієнта СО2 не виходили за межі допустимих значень – до 10 мм рт. ст. [1].

У даному випадку зменшення перфузії легень (збільшення альвеолярного

мертвого простору) може бути наслідком зниження серцевого викиду через

зменшення венозного повернення до серця після підняття валика

операційного столу.

Рис. 4.1 Динаміка EtCO2 та PaCO2 протягом операції черезшкірної


Примітка. * достовірна різниця з 1 та 3 етапами операції.

79

Тривалість другого етапу операції коротка (в нашому дослідженні в

середньому складала 26±12,3 хв), а PaCO2 не змінювався, тому необхідності в

зміні параметрів ШВЛ на даному етапі не було.

Під час дослідження також було встановлено, що на другому етапі

ЧШНЛ після повороту хворого на живіт і виведення валика операційного

столу, крім зниження EtСО2 при сталому PaCO2, також спостерігається

тенденція до підвищення концентрації севофлурану на видиху (EtSev) в

підгрупах ІА та зменшення значення БІС в усіх підгрупах хворих.

Отримані дані наведені в табл. 4.1-4.4. При порівнянні змін EtCO2, EtSev

та БІС не було статистично значущої різниці між усіма підгрупами

(р˃0,05).

Таблиця 4.1

Зміна EtCO2 та біспектрального індексуна другому етапі черезшкірної

нефролітотрипсії в підгрупах групи тотальної внутрішньовенної

анестезії

Групи

І-Кр.

(N=30)

І-Кол.

(N=30) ТВВА (N=60)

M±m M±m

р

Зниження EtCO2, мм рт.ст. 3,4±1,06 3,3±1,23 0,875

Зниження показників БІС, од. 3,9±1,36 3,6±1,40 0,601

Примітка:



80

Таблиця 4.2

Зміна EtCO2, EtSev та біспектрального індексуна другому етапі

черезшкірної нефролітотрипсії в підгрупах групи інгаляційної анестезії

Групи

ІІ-Кр.

(N=30)

ІІ-Кол.

(N=30) ІА (N=60)

M±m M±m

р


Підвищення EtSev, об.% 0,29±0,103 0,27±0,105 0,488


Примітка:



Таблиця 4.3


нефролітотрипсії в підгрупах “Кристалоїди”

Підгрупи

І-Кр.

(N=30)

ІІ-Кр.

(N=30) “Кристалоїди” (N=60)

M±m M±m

р



Примітка:



81

Таблиця 4.4


нефролітотрипсії в підгрупах “Колоїди”

Підгрупи

І-Кол.

(N=30)

ІІ-Кол.

(N=30) “Колоїди” (N=60)

M±m M±m

р

Зниження EtCO2, мм рт. ст. 3,3±1,23 3,3±1,29 1,000


Примітка:



Ми вважаємо, що ці зміни (тенденція до зростання EtSev та зниження

значень БІС на тлі збільшення артеріо-альвеолярної різниці заCO2) можуть

опосередковано свідчити про зниження серцевого викиду після виведення

валика хірургічного столу в положенні хворого на животі.

Виходячи з отриманих результатів, ми вважаємо доцільним

орієнтуватись на показники неінвазивних методів контролю газообміну в

пацієнтів з оцінкою ризику згідно ASA І-ІІ під час ЧШНЛ та не

використовувати рутинно інвазивні методики контролю. Це дозволить

уникнути підвищення ризику виникнення можливих ускладнень від

застосування інвазивних методів дослідження та не збільшувати без підстав

вартість лікування.

На другому етапі оперативного втручання з піднятим валиком

операційного столу в епігастральній ділянці ми рекомендуємо не змінювати

параметри штучної вентиляції легень відносно положення хворого на спині.

82


матеріалах конференцій: “Медицина неотложных состояний” №1 2015, “21

століття: від анестезіології до періопераційної медицини. 3 Британо-

Український симпозіум” 2011.

83

РОЗДІЛ 5

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕБІГУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ В

РАЗІ ТРАНСКУТАННИХ ЕНДОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ НА

НИРКАХ

5.1. Оцінка післяопераційного болю та ефективність

післяопераційного знеболювання

До принципів малоінвазивної хірургії входить рання та швидка

активація хворого, яка неможлива без ефективного післяопераційного

знеболювання.

Схема мультимодальної аналгезії була побудована згідно з

Європейськими рекомендаціями та включала в себе поєднання парацетамолу

та неселективного НПЗП (кетопрофен). У разі оцінки інтенсивності болю за

цифровою рейтинговою шкалою 4 і більше балів (що відповідає помірному

болю) додатково призначали слабкий опіоїдний аналгетик (промедол 20 мг

в/м).

Парацетамол є препаратом вибору для знеболювання хворих після

операції ЧШНЛ, оскільки він має переважно центральний механізм дії та не

впливає на систему згортання крові й перфузію нирок. Це особливо важливо

в ранньому післяопераційному періоді після ЧШНЛ, оскільки особливістю

операції є неможливість забезпечення надійного хірургічного гемостазу. В

післяопераційному періоді гемостаз забезпечує лише нефростомічний

дренаж, тому в хворих з коагулопатіями існує ризик виникнення кровотечі. В

усіх клінічних підгрупах пацієнтівпротягом першої доби ми призначали

парацетамол у дозі 2 г парентерально. Перше введення проводили на початку

операції в дозі 1 г, повторне введення – через 12 годин. З другої доби хворі

отримували ентеральні форми парацетамолу в дозі 1,5 г/добу (в три прийоми

кожні 8 годин).

84

Кетопрофен – неселективний НПЗП із сильним аналгетичним ефектом.

Даний препарат має як центральний, так і периферичний механізми дії.

Оскільки за літературними даними [36] селективні НПЗП (інгібітори ЦОГ-2)

не мають переваг перед неселективними НПЗП в їх дії на функцію нирок,

немає сенсу призначати більш дорогі НПЗП та збільшувати вартість операції.

В периопераційному періоді ми призначали кетопрофен в/в у дозі 300

мг/добу в три прийоми. Перше введення – в операційній перед початком

втручання.

Крім того, безпосередньо перед розрізом хірург виконував

інфільтрацію місця введення нефроскопа розчином місцевого анестетика

(розчин бупівакаїну 0,125 % 10 мл). Це дозволяє зменшити периферійну

ноцицептивну сенситизацію внаслідок блокування периферичних больових

рецепторів і зменшення виділення медіаторів запалення пошкодженими

тканинами.

Для оцінки ефективності аналгезії проводили моніторинг рівня

глюкози крові та оцінювання рівня болю за цифровою рейтинговою шкалою.

Результати оцінки болю в ранньому післяопераційному періоді в підгрупах

наведені в табл. 5.1-5.4.

Таблиця 5.1

Рівень післяопераційного болю за цифровою рейтинговою шкалою в

групі тотальної внутрішньовенної анестезії

Середній бал у групі ТВВА Точки виміру

кристалоїди колоїди pu

Після переведення з операційної 1 (0;1) 0,5 (0;1) 0,172

Через 6 годин 2 (2;3) 2 (2;3) 0,698

Через 24 години 1 (0;1) 1 (1;2) 0,174

Примітка. pu– критерій Манна-Уітні.

Згідно з отриманими даними максимальний рівень болю в ранньому

85 післяопераційному періоді за цифровою рейтинговою шкалою в групі ТВВА

був виявлений через 6 годин після операції та оцінювався як слабкий біль.

Він складав 2 (2;3) бали в обох підгрупах І-Кр. та І-Кол. Статистично

значущої різниці між показниками оцінки післяопераційного болю на етапах

переведеннядо палати, через 6 та 24 години після операції не було (р˃0,05).

Таблиця 5.2


групі інгаляційної анестезії

Середній бал у групі ІА Точки виміру

кристалоїди колоїди pu

Після переведення з операційної 1 (1;2) 1 (0;2) 0,456

Через 6 годин 2 (2;3) 2 (2;3) 0,915

Через 24 години 1 (0;1) 1 (1;2) 0,150

Примітка. pu – критерій Манна-Уітні.

Згідно з отриманими даними на всіх етапах реєстрації ступеня болю в

групі ІА біль оцінювали як слабкий. Максимальний рівень болю спостерігали

через 6 годин після операції. Він складав 2 (2;3) бали. На всіх етапах не було

виявлено статистично значущої різниці між показниками інтенсивності болю

між підгрупами ІІ-Кр. та ІІ-Кол. (р˃0,05).

Таблиця 5.3


підгрупах із внутрішньовенною інфузією кристалоїдів

Середній бал в підгрупі

“Кристалоїди” Точки виміру

ТВВА ІА

pu

Після переведення з операційної 1 (0;1) 1 (1;2) 0,219

86



“Кристалоїди” Точки виміру

ТВВА ІА

pu

Через 6 годин 2 (2;3) 2 (2;3) 0,415

Через 24 години 1 (0;1) 1 (0;1) 0,433


Згідно з отриманими даними не було виявлено статистично значущої

різниці між показниками оцінки інтенсивності післяопераційного болю в

підгрупах “Кристалоїди” (І-Кр. та ІІ-Кр.) (р˃0,05). Максимальну

інтенсивність болю реєстрували через 6 годин після оперативного втручання

та оцінювали як слабкий біль.

Таблиця 5.4


підгрупах інфузійної підтримки колоїдами


“Колоїди” Точки виміру

ТВВА ІА

pu

Після переведення з операційної 0,5 (0;1) 1 (0;2) 0,126

Через 6 годин 2 (2;3) 2 (2;3) 0,199

Через 24 години 1 (1;2) 1 (1;2) 0,539


Отримані дані свідчать про те, що максимальний рівень болю

реєстрували через 6 годин після операції; його інтенсивність оцінювали як

слабкий біль (2 (2;3)бали). Не було виявлено статистично значущої різниці

між підгрупами І-Кол. та ІІ-Кол. (р˃0,05).

87

У двох пацієнтів з клінічної підгрупи І-Кол. та в одного з ІІ-Кр. через 6

годин після операції біль оцінили як помірний (4-6 балів), що змусило

додатково призначити знеболювання промедолом 20 мг в/м. При цьому

достовірної статистичної різниці між підгрупами не виявлено.

Недостатній рівень післяопераційної аналгезії може призвести до

активації симпатичної нервової системи. Рівень глікемії є загальноприйнятим

біохімічним маркером рівня периопераційного стресу. Динаміка її показників

у хворого може залежати від важкості хірургічної травми й адекватності

анестезії та периоперативного знеболювання [11].

Результати оцінки рівня глюкози крові в дослідженні наведені в табл.

5.5-5.8.

Таблиця 5.5

Динаміка показників рівня глюкози крові в групі тотальної

внутрішньовенної анестезії

ТВВА (N=60)


(N=30)

Колоїди

(N=30) Точки виміру

M±m M±m

p

Вихідні значення 5,0±0,91 5,3±0,59 0,251

Травматичний етап операції (доступ до

чашечково-мискової системи нирки) 5,1±0,8 5,3±0,57 0,547

Після переведення з операційної 4,6±0,73 4,9±0,52 0,164

Через 6 годин 5,5±0,82 5,6±0,56 0,707

Через 24 години 5,0±0,78 5,3±0,53 0,161

Примітка:



88

Порівняння рівня глікемії в групі ТВВА не показує статистично

значущої різниці між підгрупами І-Кр. та І-Кол. на всіх етапах дослідження

(р˃0,05).Рівень глюкози крові знаходився в межах референтних значень.

Таким чином, ТВВА та запропонована схема периопераційного

знеболювання забезпечили достатню нейроендокринну протекцію від

операційної травми в периоперативному періоді, що не залежала від якісного

складу інфузійної підтримки під час операції.

Таблиця 5.6

Динаміка показників рівня глюкози крові в групі інгаляційної анестезії

ІА (N=60)


(N=30)

Колоїди


M±m M±m

p





Через 6 годин 5,5±0,77 5,3±0,62 0,473

Через 24 години 5,1±0,67 5,0±0,56 0,864

Примітка:



Аналіз динаміки глікемії в групі ІА також не виявив статистично

значущої різниці між підгрупами ІІ-Кр. та ІІ-Кол. на всіх етапах дослідження

(р˃0,05).Усі показники знаходились у межах референтних значень. Це також

свідчить про достатній рівень периопераційного нейроендокринного захисту

під час інгаляційної анестезії в комбінації з запропонованою схемою

периоперативного знеболювання.

89

Таблиця 5.7

Динаміка показників рівня глюкози крові в підгрупах “Кристалоїди”


ТВВА

(N=30)

ІА


M±m M±m

p





Через 6 годин 5,5±0,82 5,5±0,77 0,843

Через 24 години 5,0±0,78 5,1±0,67 0,772

Примітка:



При аналізі рівня глікемії в підгрупах “Кристалоїди” встановлено, що

статистично значуща різниця між групами ТВВА та ІА відсутня (р˃0,05). На

всіх етапах дослідження рівень глюкози крові не виходив за межі

референтних значень.

Таблиця 5.8

Динаміка показників рівня глюкози крові в підгрупах “Колоїди”


ТВВА

(N=30)

ІА


M±m M±m

p


90



ТВВА

(N=30)

ІА


M±m M±m

р




Через 6 годин 5,6±0,56 5,3±0,62 0,307

Через 24 години 5,3±0,53 5,0±0,56 0,129

Примітка:



Аналіз рівня глюкози крові в підгрупі “Колоїди” показав, що середні

показники не виходили за межі референтних значень. На всіх етапах не

спостерігалось статистично значущої різниці між групами ТВВА та ІА

(р˃0,05).

Аналіз рівня післяопераційного болю на етапі переведення хворих з

операційної та протягом 24 годин після втручання в усіх клінічних групах

показав, що оцінка болю свідчила про його слабкий рівень (до 3 балів) або

відсутній (0 балів). Статистично значущої різниці між групами не було.

Максимальний рівень післяопераційного болю спостерігали через 6 годин

після втручання, він складав 2 (2;3) бали в усіх групах. При цьому в 2

пацієнтів групи І-Кол. рівень болю досяг 4 балів, а в 1 групи ІІ-Кр. – 5.

Статистично значущої різниці в рівні післяопераційного болю через 6 годин

після операції між клінічними групами не було (рu˃0,05).

2 хворих підгрупи І-Кол. та 1 – ІІ-Кр. потребували додаткового

призначення слабкого наркотичного аналгетика (рх при цьому дорівнює 0,665

91 за критерієм хі-квадрат). Отже, статистична різниця між підгрупами не

значуща.

Значення рівня глікемії в усіх підгрупах хворих знаходились у межах

референтних значень. Не спостерігалось статистично значущої різниці в

показниках між підгрупами (р˃0,05) як інтраопераційно, так і в ранньому


Крім того, в жодного хворого не було подовження терміну перебування

в стаціонарі на тлі запропонованої схеми післяопераційного знеболювання.

Наведені дані свідчать про ефективність і безпечність схеми

знеболювання, яка використовувалась під час дослідження. Метод анестезії

(тотальна внутрішньовенна чи інгаляційна) й якісний склад інфузійної

терапії не мали впливу на рівень післяопераційного болю та кратність

призначення додаткового знеболювання в першу добу після операції.

5.2. Частота виникнення синдрому післяопераційних нудоти

таблювання при різних схемах загальної анестезії

Останнім часом все більше уваги приділяють не лише безпеці хворого

та зменшенню кількості ускладнень, але й оцінці анестезії самим пацієнтом

[6]. Хворий зазвичай оцінює свій стан у найближчому післяопераційному

періоді. Вкрай важливим критерієм, який впливає на якість анестезії, є

наявність нудоти та блювання в післяопераційному періоді (ПОНБ). ПОНБ

викликають дискомфорт і знижують задоволеність пацієнта анестезією, а

також можуть стати причиною важких ускладнень. Крім того, розвиток

ПОНБ збільшує вартість лікування й є однією з причин подовження терміну

госпіталізації в стаціонарах короткострокового перебування [25].

Післяопераційні нудота та блювання можуть бути обумовлені як

периферичним, так і центральним механізмом. Проте на сьогодні етіологія

виникнення ПОНБ залишається невідомою. До специфічних факторів ризику

виникнення цього ускладнення відносять:

92

приналежність до жіночої статі (рівень доказовості ІА);

пацієнтів, які не палять (IVA);

ПОНБ в анамнезі або наявність “морської хвороби” (IVA) [35].

Аналіз даних, представлених у розділі 2, свідчить про те, що всі

підгрупи є однорідними за співвідношенням “чоловіки/жінки”. Між

підгрупами немає статистично значущої різниці.

В табл. 5.9 наведені дані про кількість пацієнтів, які палять,у кожній з

підгруп.

Таблиця 5.9

Кількість пацієнтів, які палять, у групах тотальної внутрішньовенної та

інгаляційної анестезії

Групи Підгрупи

ТВВА ІА р

Кристалоїди 10 12 0,599

Колоїди 14 11 0,441

р 0,300 0,795 -

Примітка. р – критерій Ст’юдента.

Аналіз даних показав, що клінічні підгрупи є однорідними. За ознакою

“паління” статистично значуща різниця щодо кількості пацієнтів, які

палять,у підгрупах відсутня (р˃0,05).

У табл. 5.10 наведено кількість хворих, які в анамнезі мали ПОНБ або

“морську хворобу”.

93

Таблиця 5.10

Кількість хворих з післяопераційними нудотою та блюванням або

проявами “морської хвороби” в анамнезі


ТВВА ІА р


Колоїди 6 4 0,456

р 0,456 0,271 -


При аналізі отриманих даних ми бачимо, що клінічні підгрупи не

різняться за кількістю хворих, які мали в анамнезі післяопераційні нудоту та

блювання або “морську хворобу”. Між підгрупами відсутня статистично

значуща різниця (р˃0,05).

Отже, якісний склад груп (за гендерними ознаками, кількістю

пацієнтів, які палять та мали в анамнезі епізоди ПОНБ або “морську

хворобу”) не впливав на частоту виникнення післяопераційних нудоти та

блювання в нашому дослідженні.

До анестезіологічних факторів, які збільшують ризик виникнення

синдрому післяопераційних нудоти та блювання, відносять:

застосування інгаляційних анестетиків у межах двох годин (рівень

доказовості ІА);

використання закису азоту (ІІА);

застосування опіоїдів інтраопераційно (ІІА) та післяопераційно (IVA)

[35].

Хірургічні фактори, які сприяють виникненню синдрому ПОНБ:

тривалість операції (кожні 30 хвилин понад середньостатистичну

тривалість, що витрачається на операцію, збільшують ризик

94

виникнення ПОНБ на 60 %) (IVA);

тип операції (лапароскопічні, реконструктивно-відновлювальні, ЛОР-

операції, нейрохірургічні, операції на молочній залозі, з приводу

косоокості, лапаротомія) (IVВ) [35].

Хворим усіх підгруп виконували однотипні оперативні втручання –

черезшкірні ендоскопічні операції на нирках. Виходячи з даних розд. 2, не

було статистично значущої різниці в тривалості оперативних втручань у

підгрупах.

Тому в нашому дослідженні ми мали змогу оцінити вплив

використання анестетиків (пропофолу і севофлурану) та якісного складу

інфузійної терапії під час загальної анестезії на частоту виникнення ПОНБ.

У табл. 5.11 наведені отримані дані щодо частоти виникнення ПОНБ.

Таблиця 5.11

Частота виникнення післяопераційних нудоти та блювання в групах

тотальної внутрішньовенної та інгаляційної анестезії


ТВВА ІА р


Колоїди 2 4 0,379

р 0,379 0,679 --


Після аналізу отриманих даних є підстави стверджувати, що між

групами ТВВА та ІА, а також між підгрупами “Кристалоїди” та

“Колоїди”була відсутня статистично значуща різниця у виникненні

післяопераційних нудоти та блювання.

Таким чином, при об’єктивізації глибини анестезії шляхом контролю за

допомогою моніторингу БІС частота ПОНБ не залежала від препарату, який

використовувався для забезпечення анестезії. Між підгрупами, в яких

95 використовували пропофол, та тими, в яких застосовували севофлуран,

відсутня статистично значуща різниця частоти ПОНБ. Окрім того, частота

виникнення ПОНБ не залежить від якісного складу інфузійної підтримки.

Між підгрупами, в яких інфузія проводилась лише кристалоїдними

розчинами, та тими, в яких інфузія складалась із поєднання колоїдних і

кристалоїдних розчинів, була відсутня статистично значуща різниця в частоті

виникнення ПОНБ.

Деякі автори вважають, що для анестезії з застосуванням севофлурану

характерна вища частота виникнення післяопераційних нудоти та блювання,

порівняно з анестезією пропофолом [74, 114]. Відсутність різниці в частоті

виникнення ПОНБ між групами інгаляційної та тотальної внутрішньовенної

анестезії ми пояснюємо застосуванням моніторингу глибини анестезії. На

нашу думку, яка співпадає з результатами деяких досліджень [25, 76],

моніторинг глибини анестезії дозволяє знизити частоту виникнення ПОНБ

при інгаляційній анестезії.

5.3. Контроль крововтрати в післяопераційному періоді

Під час ЧШНЛ важко оцінити інтраопераційну крововтрату, оскільки

кров змішується з іригаційною рідиною, яка постійно промиває чашечково-

мискову систему нирки для покращення візуалізації операційного поля.

Зазвичай для оцінки крововтрати протягом операції спираються на досвід

хірурга та анестезіолога. Після закінчення втручання для попередження

осідання в порожнині нирки дуже дрібних уламків каменів проводиться

стимуляція діурезу (фуросемід 10-20 мг внутрішньовенно).

Враховуючи труднощі в оцінці крововтрати під час операції, добру

васкуляризацію нирки та неможливість забезпечення надійного хірургічного

гемостазу, а також оцінку гідратації пацієнта при переведенні хворого до

післяопераційної палати ми проводили контроль показників гемоглобіну

крові (Hb).

96

В отриманих результатах в усіх групах ми відмітили статистично

незначуще зниження показників гемоглобіну після операції в порівнянні з

показниками напередодні оперативного втручання (р˃0,05) (табл. 5.12)

Таблиця 5.12

Динаміка показників гемоглобіну

Показники Hb

напередодні операції після операції Підгрупи

M±m M±m

р

І-Кр. (N=30) 140,2±14,85 134,6±13,31 0,145

І-Кол. (N=30) 137,5±10,54 129,4±8,63 0,160

ІІ-Кр. (N=30) 133±12,26 127,4±11,45 0,305

ІІ-Кол. (N=30) 140,6±20,5 133,6±18,66 0,435

Примітка:



Вказане свідчить про незначну крововтрату протягом ЧШНЛ й

адекватну інтраопераційно інфузійну терапію. Крім того, не було виявлено

статистично значущої різниці в показниках Hb в післяопераційному періоді

між підгрупами “Кристалоїди” та “Колоїди” (р˃0,05), що скоріше за все є

наслідком використання невеликих доз розчину гідроксиетилкрохмалю

200/0,5/5.


збірках: “Клінічна хірургія” №5 2015, “Збірка наукових праць співробітників

НМАПО ім.П.Л.Шупика” випуск 23 (книга 1) 2014, “Экстренная медицина”

№3 2014.

97

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Розповсюдженість СКХ в Україні посідає друге місце після інфекцій

сечових шляхів і складає 30-45 % від усієї урологічної патології. В 70 %

випадків уролітіаз діагностують у найбільш працездатному віці (30-60 років),

а в 11 % випадків це захворювання стає причиною інвалідності. На сьогодні

методом вибору при нефролітіазі є черезшкірні ендоскопічні втручання під

рентген- або УЗД-контролем. Серед переваг ендоскопічного лікування

хворих з СКХ: мала травматичність, скорочення терміну знаходження в

стаціонарі, менша смертність, значно менш інтенсивний післяопераційний

біль, швидке повернення до повсякденного життя та відсутність

післяопераційних рубців.

Орієнтація сучасних хірургічних технологій на скорочення строків

перебування хворих у стаціонарі ставить нові й більш жорсткі вимоги до

анестезіологічного забезпечення [6]. Загальна анестезія під час ЧШНЛ має

особливості. Однією з таких особливостей є положення пацієнта на животі

протягом основного етапу операції. Інтраопераційне положення хворого на

животі пов’язане як з прогнозованими фізіологічними змінами (зниження

серцевого викиду, дихальних об’ємів тощо), так і з певними ускладненнями.

В свою чергу, це потребує оптимізації методів анестезіологічного

забезпечення, які мають забезпечити безпеку пацієнта протягом усього часу

оперативного втручання.

Мета та завдання дослідження обумовлені недостатнім вивченням

питання профілактики постуральних змін гемодинаміки при

анестезіологічному забезпеченні черезшкірних ендоскопічних оперативних

втручань з приводу каменів нирок.

У дослідження увійшло 120 хворих віком від 18 до 64 років, яким у

плановому порядку була виконана черезшкірна нефролітотрипсія

стандартним або малим доступом під загальним знеболюванням в умовах

стаціонару короткострокового перебування. Всі групи порівняння були

98 цілком однорідними, як за гендерним, віковим складом, так і за іншими

показниками. Статистично значуща різниця була відсутня (p>0,05).

Після отримання інформаційної згоди на участь у дослідженні пацієнти

були рандомізовані методом випадкових чисел на дві групи в залежності від

методу анестезіологічного забезпечення.

Хворим групи І (ТВВА) (n=60) на етапі підтримки анестезії виконували

тотальну внутрішньовенну анестезію пропофолом. Введення

внутрішньовенного анестетика проводили за цільовою концентрацією

препарату в плазмі крові без зворотного зв’язку за допомогою шприцевого

насоса B|Braun Space. Використовували фармакокінетичну модель “Marsh”

(анестезія в режимі інфузії за цільовою плазмовою концентрацією).

Пацієнтам групи ІІ (ІА) (n=60) для підтримки анестезії застосовували

інгаляційний анестетик севофлуран низькими потоками свіжої газової

суміші.

Дозування анестетика в обох групах проводили на підставі БІС-

моніторингу. Значення показника БІС утримували в межах 40-60 одиниць.

Хворих обох груп у залежності від виду інфузійного навантаження

перед поворотом на живіт було розподілено на дві підгрупи.

Після налагодження внутрішньовенного доступу протягом індукції та

на першому етапі оперативного втручання до повороту на живіт пацієнти

підгруп “Кристалоїди” (І-Кр. – n=30; ІІ-Кр. – n=30) отримували

збалансований електролітний розчин (розчин Хартмана) з розрахунку 8-

10 мл/кг.

Хворі підгруп “Колоїди” (І-Кол. – n=30; ІІ-Кол. – n=30) отримували

електролітні та колоїдні (10 % гідроксиетилкрохмаль 200/0,5/5) розчини в

співвідношенні 1:1, сумарна доза яких складала 8-10 мл/кг.

Перед початком оперативного втручання всі пацієнти внутрішньовенно

отримували розчин кетопрофену 100 мг та на початку операції розчин

парацетамолу 1 г внутрішньовенно крапельно.

Крім того, безпосередньо перед розрізом хірург проводив інфільтрацію

99 місця введення робочого інструменту розчином місцевого анестетика

(розчин бупівакаїну 0,125 % 10 мл). З метою аналгезії в обох групах пацієнти

протягом усього часу оперативного втручання отримували розчин фентанілу

0,005 % в дозі 2 мкг/кг/год у вигляді постійної інфузії шприцевим насосом

B|Braun Space (Німеччина).

При аналізі отриманих під час дослідження результатів в усіх

підгрупах ми спостерігали максимальне зниження АТсист. відносно вихідних

значень на другому етапі операції (в положенні хворого на животі з

виведеним валиком операційного столу в епігастральній ділянці). При

порівнянні отриманих даних АТсист. в підгрупах “Кристалоїди” знизився

відносно вихідних даних на 29,1 % у І-Кр. і дорівнював 90,3±9,74 мм рт. ст.

та на 28,6 % у ІІ-Кр. і мав значення 91,6±7,13 мм рт. ст. Статистично значуща

різниця між підгрупами була відсутня (р=0,754 для відносного зниження

АТсист.; р=0,821 для абсолютних значень АТсист.). При порівнянні підгруп

“Колоїди” АТсист. відносно вихідних даних знизився на 24 % в І-Кол. і склав

103,2±12,09 мм рт. ст. та на 23,4 % у ІІ-Кол. і дорівнював 100,2±7,18 мм рт.

ст. Статистично значуща різниця між підгрупами також була відсутня

(р=0,727 для відносного зниження АТсист.; р=0,801 для абсолютних значень

АТсист.). Отже, при порівнянні підгруп, які відрізнялись лише анестетиком

для підтримки загальної анестезії (тобто І-Кр. з ІІ-Кр. та І-Кол. з ІІ-Кол.), не

було виявлено статистично значущої різниці між підгрупами в зниженні

АТсист. Це свідчить про те, що вибір анестетика для загальної анестезії не

впливає на вираженість постуральних змін гемодинаміки при виконанні

ЧШНЛ за умови підтримки адекватної глибини анестезії за допомогою БІС-

моніторингу (40-60 одиниць).

При порівнянні підгруп, які різнились лише якісним складом

інфузійної підтримки на другому етапі операції (І-Кр. з І-Кол. та ІІ-Кр. з ІІ-

Кол.), у підгрупах ТВВА АТсист. знизився на 29,1 % у І-Кр. і склав

90,3±9,74 мм рт. ст. та на 24 % у І-Кол. і становив 103,2±12,09 мм рт. ст.

Різниця між підгрупами ТВВА статистично значуща (р=0,002 для відносного

100 зниження АТсист.; р=0,003 для абсолютних значень АТсист.). У підгрупах ІА

АТсист. знизився на 28,6 % у ІІ-Кол. і дорівнював 91,6±7,13 мм рт. ст. та на

23,4 % у ІІ-Кол. і становив 100,2±7,18 мм рт. ст. Різниця між підгрупами ІА

статистично значуща (р=0,001 для відносного зниження АТсист.; р=0,003 для

абсолютних значень АТсист.). Це свідчить про те, що якісний склад

інфузійного навантаження, яке проводиться на першому етапі оперативного

втручання, впливає на вираженість постуральних змін гемодинаміки на етапі

операції в положенні хворого на животі з виведеним валиком в

епігастральній ділянці.

Але, незважаючи на значне зниження АТсист., яке можна трактувати

як “гіпотензія”, тобто зниження артеріального тиску більше, ніж на 20 % від

вихідних значень,САТ в усіх підгрупах не знижувався нижче 60 мм рт. ст. В

підгрупі І-Кр. він складав 74,5±9,22 мм рт. ст., ІІ-Кр. – 86,1±7,6 мм рт. ст., І-

Кол. – 79,8±12,54 мм рт. ст., ІІ-Кол. – 82,4±7,4 мм рт. ст., що свідчить про

достатній рівень перфузії тканин та органів.

На першому (в положенні хворого на спині) та третьому (в положенні

на животі без валика) етапах ми не спостерігали статистично значущої

різниці в зниженні АТсист. між усіма підгрупами. В положенні пацієнта на

спині зниження АТсист. в усіх підгрупах у середньому складало 14,5 % та

дорівнювало в І-Кр. 112,8±6,68 мм рт. ст., І-Кол. – 117,5±16,95 мм рт. ст., ІІ-

Кр. – 108,3±7,09 мм рт. ст., ІІ-Кол. – 109±7,82 мм рт. ст.; у положенні на

животі з опущеним валиком хірургічного столу АТсист. в середньому

знизився на 18,8 % та становив у І-Кр. 106,7±9,21 мм рт. ст., І-Кол. –

107,7±11,8 мм рт. ст., ІІ-Кр. – 101,7±8,61 мм рт. ст., ІІ-Кол. – 107,6±8,11 мм

рт. ст. відповідно. При цьому САТ у жодній підгрупі не знижувався нижче

60 мм рт. ст., що свідчить про достатню перфузію органів і тканин.

Статистично значущої різниці між показниками зниження АТсист.,

абсолютних значень АТсист. та САТ між підгрупами не було (р˃0,05).

Вказане ми пояснюємо тим, що, оскільки перший етап операції ЧШНЛ

в положенні хворого на спині нетривалий (22±6,77 хв), на цьому етапі немає

101 суттєвої різниці в якісному складі інфузійних розчинів, оскільки кристалоїдні

розчини протягом перших 20-30 хвилин ще циркулюють у кровоносному

руслі та не встигають переміститися в інтерстицій, а інтерстиційна рідина ще

не перемістилась в зворотному напрямку у відповідь на інфузію колоїдних

розчинів [23].

На другому етапі операції в положенні хворого на животі з виведеним

валиком операційного столу в проекції нирок відбувається збільшення

внутрішньочеревного тиску та стиснення нижньої порожнистої вени,

внаслідок чого зменшується венозне повернення до серця (зменшення

переднавантаження). Водночас через збільшення внутрішньогрудного тиску

зменшується комплайнс лівого шлуночка, що призводить до зменшення

ударного об’єму. Через збільшення внутрішньогрудного та

внутрішньочеревного тисків підвищується загальний периферичний опір

судин та опір легеневих судин – збільшення постнавантаження.

На цьому етапі вже відбувається перерозподіл інфузійної рідини між

судинним руслом та інтерстицієм. Колоїдні розчини не тільки циркулюють у

судинному руслі, але й дозволяють утримувати в ньому електролітні розчини

(підгрупа “Колоїди”). На противагу цьому в підгрупі “Кристалоїди” значний

об’єм електролітних розчинів вже перемістився в інтерстиціальний простір,

що суттєво вплинуло на показники гемодинаміки. Саме цим пояснюється

значуща різниця в показниках гемодинаміки (зниження АТсист.) при

перетисканні валиком операційного столу нижньої порожнистої вени між

підгрупами “Кристалоїди” (І-Кр., ІІ-Кр.) та “Колоїди” (І-Кол., ІІ-Кол.).

Незважаючи на те, що пропофол значно більше, ніж інгаляційні

анестетики, знижує артеріальний тиск, за даними нашого дослідження не

було значущої різниці в показниках артеріального тиску (систолічного,

діастолічного та середнього артеріального тиску) на всіх етапах хірургічного

втручання між групами тотальної внутрішньовенної та інгаляційної

анестезій. Ми вважаємо, що це пов’язано з забезпеченням оптимальної

глибини анестезії протягом операції за допомогою БІС-моніторингу

102 (значення БІС утримували в межах 40-60 одиниць). За даними літератури

зниження серцевого викиду швидко призводить до передозування як

інгаляційних, так і внутрішньовенних анестетиків [22]. Цей фактор є

найбільш актуальним на другому етапі, коли внаслідок патофізіологічних

змін може спостерігатись найбільше зниження серцевого викиду.

У дослідженні нами були проаналізовані показники центральної

геодинаміки, отримані математичним шляхом. Для розрахунку ударного

об’єму (УО) використовували формулу I. Starr.

Інвазивні методи оцінки ударного об’єму та серцевого викиду на основі

методу термодилюції хоча й вважаються “золотим стандартом”, але не

можуть бути використані в малоінвазивній хірургії через високий ризик

виникнення ускладнень, який перевищує ризик ускладнень самого

оперативного втручання. Неінвазивні методи оцінки показників центральної

гемодинаміки, до яких відносять ультразвукову доплерографію, вимірювання

біоімпедансу грудної клітини та розрахунок на основі концентрації СО2 на

видиху, є дуже неточними, особливо в умовах їх використання в операційній

при зміні положення тіла хворого на операційному столі.

Дані нашого дослідження показують відсутність значущої різниці в

зміні показників центральної гемодинаміки протягом усіх етапів

оперативного втручання. На всіх етапах операції також не було статистично

значущої різниці в показниках центральної гемодинаміки як між групами

ТВВА та ІА, так і між підгрупами “Кристалоїди” та “Колоїди”.

Під час аналізу літературних даних нами були отримані дуже

суперечливі результати зміни показників гемодинаміки при операціях в по-

ложенні на животі. У своїх дослідженнях Hatada T., Valls Pl. та Yokoyama M.

доводять зниження СІ в положенні хворого на животі. В той час як в своєму

дослідженні S. Toyota та співавт. [134] дійшли аналогічних з нашим

дослідженням результатів – СІ не змінювався при повороті хворого на живіт.

Ця різниця отриманих результатів може пояснюватись багатьма

модифікаціями інтраопераційного положення хворого на животі в залежності

103 від патології та виду хірургічного лікування. У кожному з досліджень

описувались свої варіанти підтримуючих рам та опорних валиків. Крім того

досить часто при операціях на спинному мозку описувалось положення

хворого на животі з упором на зігнуті коліна та грудну клітку. При цьому

голову хворого розміщували як нижче рівня серця, так і вище, що значно

впливало на зміну СІ. Тому, певна річ, таке різноманіття модифікацій

положення пацієнта на столі в положенні на животі дало зовсім протилежні

результати зміни гемодинамічних показників у дослідженнях.

У своєму дослідженні нами були проаналізовані показники центральної

геодинаміки, отримані математичним шляхом, для розрахунку

використовували формулу I. Starr.Тому можливо отриманийнами результат

може свідчити й про недолік методу математичного розрахунку показників

центральної гемодинаміки при зміні положення тіла хворого під час

оперативного втручання, який лише побічно враховує зміну загального

периферичного судинного опору через зміну АТдіаст. Загальний

периферичний судинний опір є компенсаторним механізмом для підтримки

рівня артеріального тиску при зниженні серцевого індексу. Але на величину

АТдіаст. впливають, окрім загального периферичного судинного опору, ще й

об’єм циркулюючої крові та ЧСС, які діють протилежно. Отже, при

зменшенні об’єму циркулюючої крові при перетисканні нижньої

порожнистої вени та зниженні ЧСС внаслідок розтягнення черевного

парасимпатичного сплетіння АТдіаст. може залишатися сталим за рахунок

збільшення загального периферичного судинного опору, що не враховує

математичний метод розрахунку ударного та серцевого індексів.

Враховуючи те, що в багатьох дослідженнях Pilosi P., Coonan P.. та

інших зустрічався опис порушення респіраторних функцій під час операцій в

положенні хворого на животі, мипроводили моніторинг газового складу

крові, концентрацій газів вкінці видиху та неінвазивної сатурацій. Нами не

було виявлено можливих порушень з боку дихальної системи, оскільки всім

хворим проводилась загальна анестезія з штучною вентиляцією легень за

104 об’ємом та пацієнти, що увійшли у дослідження, не мали важких та

декомпенсованих захворювань дихальної системи.

Протягом дослідження було помічено, що на другому етапі ЧШНЛ

після повороту хворого на живіт і виведення валика операційного столу

підвищується концентрація севофлурану на видиху (в підгрупах ІА),

знижується EtСО2 та збільшується значення БІС в усіх підгрупах. При

порівнянні змін EtCO2, EtSev та БІС між усіма підгрупами статистично

значущої різниці не було (р˃0,05).

Ми вважаємо, зниження EtCO2, зростання EtSev та значень БІС можуть

опосередковано свідчити про зниження серцевого викиду після виведення

валика хірургічного столу в положенні хворого на животі. Проте оскільки

інвазивні методи вимірювання серцевого викиду та ударного об’єму не

можуть використовуватись під час ЧШНЛ через високий ризик можливих

ускладнень, а неінвазивні методики, враховуючи метод математичного

підрахунку показників, дають велику похибку, питання дослідження зміни

показників центральної гемодинаміки лишається відкритим і потребує

подальшого вивчення.

Таким чином, у результаті проведення дослідження та аналізу

отриманих даних, ми дійшли висновку, що вираженість постуральних змін

гемодинаміки при ЧШНЛ не залежить від виду анестетика (пропофол або

севофлуран), яким забезпечувалась підтримка загальної анестезії за умови

підтримки оптимальної глибини анестезії за допомогою БІС-моніторингу, а

залежить від якісного складу інфузії на першому етапі операції. Додавання

до інфузії 10 % розчину гідроксиетилкрохмалю 200/0,5/5 у дозі 4-5 мл/кг до

повороту хворого на живіт і виведення валика операційного столу в

епігастральній ділянці, що стискає нижню порожнисту вену та спричиняє

розвиток синдрому нижньої порожнистої вени, дозволяє збільшити об’єм

циркулюючої крові на другому етапі операції та, як наслідок, зменшити

вираженість гемодинамічних проявів цього синдрому.

105

Усі запропоновані схеми загальної анестезії є безпечними при

проведенні ендоскопічних черезшкірних втручань на нирках, оскільки

дозволяють підтримувати достатній рівень перфузії органів і тканин.

Проте ми радимо за можливістю скорочувати другий етап операції з

виведеним валиком операційного столу, що допоможе звести до мінімуму

можливість виникнення негативних наслідків постуральних змін

гемодинаміки.

Крім того, ми рекомендуємо підкладати м’який валик завтовшки 10 см

під верхній плечовий пояс хворого, що забезпечує менше стискання грудної

клітини, більш вільний її рух під час штучної вентиляції легень зменшує

внутрішньогрудний тиск і негативні наслідки, що пов’язані з цим.

Проаналізувавши динаміку змін частоти серцевих скорочень, ми

дійшли висновку, що найбільш часто випадки брадикардії, які потребували

введення атропіну 0,5 мг внутрішньовенно (ЧСС нижче 50 скор./хв),

виникали на другому етапі оперативного втручання (в 7 % хворих у кожній

підгрупі). Це можливо було обумовлено подразненням парасимпатичних

структур черевного сплетіння при виведенні валика хірургічного столу.

Проте статистично значуща різниця в коливанні показників ЧСС між

підгрупами протягом усіх етапів операції була відсутня.

Мультимодальний підхід до периопераційного знеболювання, який

базується на збалансованій дії на периферичні та центральні механізми болю

за рахунок поєднання кількох аналгетиків, супроводжується високою

частотою адекватного знеболюючого ефекту та позитивною оцінкою хворих.

Тому схема периопераційного знеболювання включала в себе комбінацію

нестероїдного протизапального препарату та парацетамолу. Крім того,

безпосередньо перед розрізом хірург проводив інфільтрацію місця введення

робочого інструменту розчином місцевого анестетика (розчин бупівакаїну

0,125 % 10 мл). Для підтримки інтраопераційної аналгезії в усіх чотирьох

підгрупах пацієнти протягом всього часу оперативного втручання

отримували розчин фентанілу 0,005 % 2 мкг/кг/год у вигляді постійної

106 інфузії шприцевим насосом. Це дозволило підтримувати сталу концентрацію

препарату в крові протягом усієї операції.

Для оцінки ефективності аналгезії проводили моніторинг рівня

глюкози крові та оцінку рівня болю за цифровою рейтинговою шкалою.

При аналізі рівня післяопераційного болю за цифровою рейтинговою

шкалою на етапі переведення з операційної та через 24 години після

втручання в усіх групах хворі оцінювали біль як слабкий (до 3 балів) або

відсутній (0 балів). Значущої різниці між усіма підгрупами ми не

спостерігали (рu˃0,05). Максимальний рівень післяопераційного болю

відмічався через 6 годин після операції та складав 2 (2;3) бали в усіх

підгрупах. При цьому в 2 пацієнтів групи І-Кол. рівень болю становив 4 бали,

а в 1 групи ІІ-Кр. – 5. Проте значущої різниці в рівні післяопераційного болю

через 6 годин після втручання між підгрупами не було (рu˃0,05).

Двоє хворих підгрупи І-Кол. та один підгрупи ІІ-Кр. потребували

додаткового призначення знеболювання за рахунок наркотичного аналгетика

слабкої дії. Проте значущої різниці ефективності післяопераційної аналгезії

між підгрупами при цьому виявлено не було (рх=0,665).

Значення рівня глікемії в усіх підгрупах хворих знаходились у межах

референтних значень. Не спостерігалось статистично значущої різниці в

показниках між підгрупами (р˃0,05) як інтраопераційно, так і в ранньому


Крім того, в жодного пацієнта ми не спостерігали клінічно значущого

підвищення кровоточивості та подовження терміну перебування в стаціонарі

на тлі запропонованої схеми післяопераційного знеболювання.

Отримані під час дослідження дані свідчать про ефективність та

безпечність схеми знеболювання, яка використовувалась в дослідженні.

При вивченні епізодів післяопераційних нудоти та блювання

враховувалась однорідність груп за гендерним складом, кількістю хворих, які

палять, кількістю пацієнтів, які мали епізоди післяопераційних нудоти та

блювання та прояви “морської хвороби” в анамнезі. При аналізі отриманих

107 протягом дослідження даних не відмічалось значущої різниці в частоті

випадків післяопераційних нудоти та блювання між групами ТВВА та ІА,

підгрупами “Кристалоїди” та “Колоїди”.

Відсутність різниці в частоті виникнення ПОНБ між групами

інгаляційної та тотальної внутрішньовенної анестезій ми пояснюємо

застосуванням моніторингу глибини анестезії. На нашу думку, яка співпадає

з даними деяких авторів [76], моніторинг глибини анестезії дозволяє знизити

частоту ПОНБ при інгаляційній анестезії.

У результаті проведених досліджень були вивчені патофізіологічні

фактори розвитку постуральних змін гемодинаміки під час виконання

черезшкірних ендоскопічних операцій на нирках, визначені найбільш вагомі

серед них – розвиток синдрому нижньої порожнистої вени внаслідок

стискання валиком операційного столу v. cava inferior та подразнення

парасимпатичних структур черевного сплетіння на другому етапі

оперативного втручання – та розроблені схеми їх профілактики; доведена

безпечність використання як внутрішньовенних анестетиків для підтримки

загальної анестезії (на прикладі пропофолу), так й інгаляційних (на прикладі

севофлурану) за умови контролю глибини анестезії за допомогою БІС-

моніторингу; доведена ефективність і безпечність запропонованої схеми

периопераційного знеболювання.

108

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів клінічної

науково-дослідницької роботи, в якій розроблено вирішення актуального

науково-практичного завдання сучасної анестезіології – покращення якості

анестезіологічного забезпечення та зниження частоти розвитку ускладнень у

ранньому післяопераційному періоді в хворих з сечокам’яною хворобою при

проведенні операції черезшкірної нефролітотрипсії.

1. Динаміка змін артеріального тиску та частота серцевих скорочень під

час черезшкірної нефролітотрипсії залежить від піднятого валика

операційного столу в ділянці епігастрію, що викликає як аорто-ковальну

компресію, так і епігастральний рефлекс (рефлекс Тома-Ру). Встановлено, що

артеріальна гіпотензія та брадикардія, що виникають на ІІ етапі черезшкірної

нефролітотрипсії, зумовлені поворотом хворого на живіт і підняттям валика

операційного столу в ділянці епігастрію.

2. Ступінь постуральних змін гемодинаміки під час черезшкірної

нефролітотрипсії залежіть від якісного складу інфузійної підтримки. Інфузія

10% розчину гексоетилкрохмалу в дозі 4-5 мл/кг на першому етапі

черезшкірної нефролітотрипсії зменшує вираженість постуральних змін

гемодинаміки (p<0,05).

3. При транскутанних ендоскопічних операціях на нирках виконаних в

умовах адекватної загальної анестезії (біспектральний індекс у межах 40-60

одиниць) статистично значуща різниця серцевого індексу на різних етапах

оперативного втручання (в положенні на спині, в положення на животі з

валиком в ділянці епігастрію та в положенні на животі без валика) відсутня

(р˃0,05).

4. При підтриманні оптимальної глибини анестезії (біспектральний індекс

40-60 одиниць) при транскутанних ендоскопічних операціях на нирках у

положенні на животі ступінь порушень гемодинаміки не залежить від методу

109 анестезії (тотальна внутрішньовенна анестезія пропофолом чи інгаляційна

анестезія севофлураном) (р˃0,05).

5. Частота післяопераційних нудоти та блювання після транскутанних

ендоскопічних операцій на нирках в положенні на животі не залежить від

методу загальної анестезії (тотальна внутрішньовенна анестезія пропофолом

або інгаляційна анестезія севофлураном) за умови підтримки оптимальної

глибини анестезії (біспектральний індекс у межах 40-60 одиниць) (р˃0,05).

6. Максимальний рівень післяопераційного болю після транскутанних

ендоскопічних операцій на нирках спостерігається через 6 годин після

операції та не перевищує 2 (2;3) бали за цифровою рейтинговою шкалою, що

оцінюється як слабкий біль. Інтраопераційне введення кетопрофену в дозі

300 мг та інфузія парацетамолу в дозі 1 г з подальшим призначенням

комбінації кетопрофену 300 мг на добу в 3 прийоми та парацетамолу в дозі

1,5 г/добу (в три прийоми кожні 8 годин) забезпечують достатній рівень

аналгезії після транскутанних ендоскопічних операцій на нирках.

110

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При анестезіологічному забезпеченні транскутанних ендоскопічних

оперативних втручань на нирках рекомендується корегувати дози анестетика

за показниками біспектрального індексу (на етапі підтримки анестезії

рекомендовані значення біспектрального індексу в межах 40-60 одиниць).

2. Для підтримки анестезії може бути обраний як внутрішньовенний

(пропофол), так й інгаляційний анестетик (севофлуран), оскільки

вираженість постуральних змін гемодинаміки при черезшкірній

нефролітотрипсії не залежить від виду анестетика.

3. Для зменшення проявів постуральних змін гемодинаміки

рекомендовано на першому етапі операції проводити інфузійну підтримку

розчинами кристалоїдів і колоїдів (10 % гідроксиетилкрохмаль 200/0,5/5) у

співвідношенні 1:1 сумарною дозою 8-10 мл/кг протягом 20-30 хв.

4. Профілактика позиційних пошкоджень периферичних нервів та органів

зору хворого забезпечується коректною укладкою пацієнта на операційному

столі у відповідності до розробленого протоколу. Відведення та згинання

верхніх кінцівок не повинно бути більше, ніж на 90. Для захисту очей перед

поворотом хворого на живіт їх слід заклеювати прозорим перфорованим

хірургічним пластирем.

5. Для забезпечення адекватного периопераційного знеболювання

рекомендовано комбінувати нестероїдний протизапальний препарат

(кетопрофен – неселективний нестероїдний протизапальний препарат з

периферичним і центральним механізмом дії) з парацетамолом. Перше

введення кетопрофену в дозі 100 мг призначати внутрішньовенно після

індукції перед початком оперативного втручання. Перше введення

парацетамолу (1000 мг) – внутрішньовенно під час оперативного втручання.

6. Ми рекомендуємо орієнтуватися на показники неінвазивних методів

контролю газообміну та гемодинаміки у пацієнтів з ризиком ASA І-ІІ під час

черезшкірної нефролітотрипсії. Це дозволить уникнути підвищення ризику

111 виникнення можливих ускладнень від застосування інвазивних методів

дослідження та не збільшувати без підстав вартість лікування. На другому

етапі оперативного втручання з піднятим валиком операційного столу в

епігастральній ділянці ми рекомендуємо не змінювати параметри штучної

вентиляції легень відносно положення хворого на спині.

112

CПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Бараш П. Д. Клиническая анестезиология : [руководство] : пер. с англ.

/П. Д. Бараш, Б. Ф. Куллен, Р. К. Стэлтинг. – 3-е изд. – М. : Мед. лит., 2004. –

571 с.

2. Беляев А. В.http://irbis.vnmu.edu.ua/cgi-

bin/irbis64r_12/cgiirbis_64.exe?LNG=uk&Z21ID=&I21DBN=MEDIC_PRINT&P21DBN=ME

DIC&S21STN=1&S21REF=&S21FMT=fullw_print&C21COM=S&S21CNR=&S21P01=0&S2

1P02=0&S21P03=M=&S21STR=Выбор препарата для коррекции гиповолемии:

кристаллоидно-коллоидная и коллоидно-коллоидная дилемма /

А. В. Беляев // Мистецтво лікування. – 2004. – № 7. – С. 53–58.

3. Боржієвський А. Ц. Знечулення при черезшкірній нефролітотрипсії у

хворих з коралоподібними і великими каменями нирок та проксимального

відділу сечоводу / А. Ц. Боржієвський, В. П. Рожков, О. М. Грицак // Акт.

питання сучас. урології : зб. статей. – Львів, 2005. – С. 219–222.

4. Борисов В. В. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек

и мочеточников / В. В. Борисов, Н. К. Дзеранов. – М., 2011. – 88 с.

5. Виноградов В. Л.http://library.gov.ua/cgi-

bin/WebIrbis3/cgiirbis_64.exe?LNG=uk&Z21ID=&I21DBN=DB2_PRINT&P21DBN=DB2&S

21STN=1&S21REF=&S21FMT=fullw_print&C21COM=S&S21CNR=&S21P01=0&S21P02=0

&S21P03=M=&S21STR=Случай преходящего полного угнетения электрической

активности головного мозга во время анестезии на основе пропофола / В. Л.

Виноградов, И. Ю. Ларионов // Анестезиология и реаниматология. – 2009. –

№ 3. – С. 71–73.

6. Галлингер Э. Ю. Анестезия в малоинвазивной (лапароскопической)

хирургии с позиций менеджмента качества / Э. Ю. Галлингер,

В. В. Лихванцев, В. М. Мизиков // Анестезиология и реаниматология. –

2008. – № 5. – С. 68–70.

113 7. Глумчер Ф. С. Использование БИС-монитора в анестезиологии и

интенсивной терапии / Ф. С. Глумчер, Ю. Л. Кучин, М. В. Перебийнис //

Біль, знеболювання і інтенс. терапія. – 2010. – №2 (д). – С. 46–48.

8. Головко С. В. Наш досвід ендоскопічної контактної літотрипсії /

С. В. Головко, В. О. Стеценко // Укр. журн. малоінваз. та ендоскоп. хірургії. –

2007. – № 4. – С. 19–20.

9. Гулиев Б. Г. Перкутанная нефролитотрипсия под ультразвуковым

контролем / Б. Г. Гулиев // Урология. – 2014. – № 5. – С. 111–115.

10. Дмитриев Д. В. “Старые” и “новые” гидроксиэтилкрахмалы:

исследование эффективности и безопасности / Д. В. Дмитриев // Медицина

невідклад. станів. – 2013. – № 2. – С. 68–74.

11. Ежевская А. А. Клинико-биохимические аспекты эндокринно-

метаболического стресс-ответа и нарушений системы гемостаза при

операциях на позвоночнике высокой интенсивности / А. А. Ежевская,

Ж. Б. Прусакова // Фундам. исследования. – 2012. – № 4, ч. 1. – С. 53–56.

12. Индукция и поддержание анестезии Севофлураном: методические

основы техники VIMA : (учеб.-метод. рекомендации) / М. Н. Замятин,

Б. А. Теплых, В. А. Кокуев, И. А. Карпов. – М., 2010. – 33 с.

13. Калви Т. Н. Фармакология для анестезиолога : [руководство] : пер. с

англ. / Т. Н. Калви, Н. Е. Уильямс. – М. : БИНОМ, 2007. – Кн. 1. – 177 с.

14. Кобеляцкий Ю. Ю. Современные аспекты послеоперационного

обезболивания / Ю. Ю. Кобеляцкий // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. –

2010. – № 2 (д). – С. 104–105.

15. Корячкин В. А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в

анестезиологии и интенсивной терапии / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов,

В. Н. Чуфаров. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : С.-Петерб. мед. изд-во,

2004. – 303 с.

16. Лихванцев В. В. Анестезия в малоинвазивной хирургии /

В. В. Лихванцев. – М. : Миклош, 2005. – 351 с.

114 17. Лихванцев В. В. Перспективы ингаляционной анестезии /

В. В. Лихванцев // Вестн. интенсив. терапии. – 2012. – № 1. – С. 21–24.

18. Марино П. Л. Интенсивная терапия : пер. с англ. / П. Л. Марино. – М. :

ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 639 с. – (В помощь практикующему врачу).

19. Мартов А. Г. Чрескожная пункционная нефролитотрипсия у больных с

подковообразной почкой / А. Г. Мартов, М. Ф. Джафар-заде, С. В. Дутов //

Урология. – 2012. – № 1. – С. 64–67.

20. Миерник А. Современная терапия мочекаменной болезни. Концепция

фрайбургской университетской урологической клиники / А. Миерник,

М. Шенталелер, У. Веттерауэр // Мед. совет. – 2010. – № 9/10. – С. 104–106.

21. Минимально-инвазивная перкутанная нефролитотрипсия: деликатный

и эффективный инструмент в лечении крупных камней почек /

Д. С. Меринов, Д. А. Павлов, Р. Р. Фатихов [и др.] // Эксперим. и клин.

урология. – 2013. – № 3. – С. 94–98.

22. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология : пер. с англ. / Д. Э. Морган,

М. С. Михаил. – Изд. 2-е, испр. – М. ; СПб. : Бином : Нев. Диалект, 2001. –

Кн. 1. – 396 с.

23. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология : пер. с англ. / Д. Э. Морган,

М. С. Михаил. – М. ; СПб. : Бином : Нев. Диалект, 2000. – Кн. 2. – 366 с.

24. Назаров Т. Х. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения

мочекаменной болезни : автореф. дис… д-ра мед. наук : 14.00.40 / Назаров

Тоирхон Хакназарович ; ГОУ ДПО “С.-Петерб. мед. акад. последиплом.

образования Росздрава”. – СПб., 2009. – 40 с.

25. Науменко О. В. Оцінка адекватності різних методів загальної анестезії

та їх оптимізація при ринологічних оперативних втручаннях : автореф. дис...

канд. мед. наук : 14.01.30 / Науменко Олександр Вікторович ; Нац. мед. акад.

післядиплом. освіти ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2013. – 16 c.

26. Низькопоточна анестезія газовими анестетиками : (метод. рек.) /

Ф. С. Глумчер, В. І. Черній, В. В. Суслов [та ін.] ; Нац. мед. ун-т імені

115 О.О. Богомольця, Донец. держ. мед. ун-т імені М. Горького. – Київ, 2011.– 48

с.

27. Николаев А. П. Анестезия и периоперационная анальгезия у больных с

нейропатическим болевым синдромом при операциях на позвоночнике :

автореф. диссертации канд. мед. наук : 14.00.37 / Николаев Андрей

Павлович; Рос. НЦ хирургии РАМН. – М., 2006. – 28 с.

28. Опыт использования BIS-VISTA мониторинга у детей / Д. В. Дмитриев,

С. А. Конюх, А. И. Стародуб, И. П. Никитчук // Біль, знеболювання і інтенс.

терапія. – 2010. – № 2 (д). – Р. 71–72.

29. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине / А. Г. Мартов,

А. С. Андронов, С. В. Дутов [и др.] // Урология. – 2012. – № 2. – С. 61–67.

30. Перлин Д. В. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной

болезни / Д. В. Перлин, С. А. Костромеев // Вестн. ВолгГМУ. – 2010. – № 4. –

С. 112–114.

31. Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения

эндоскопических операций по поводу уролитиаза / Ф. А. Акилов,

Ш. Т. Мухтаров, Ш. И. Гиясов [и др.] // Урология. – 2013. – № 1. – С. 89–91.

32. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з

профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології,

акушерстві та гінекології [Електронний ресурс] : наказ МОЗ України № 329

від 15.06.2007 р. – Режим доступу : URL : http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_

20070615_329.html . – Назва з екрана.

33. Проблема відновлення свідомості під наркозом / І. І. Тітов,

О. В. Волошинський, Р. Б. Костирко, Н. М. Бахмат // Біль, знеболювання і

інтенс. терапія. – 2010. – № 2 (д). – С. 227–228.

34. Производные гидроксиэтилкрахмалов в практике интенсивной терапии

в педиатрии: метод. рекомендации / сост. : М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов ;

Харьков. мед. акад. последиплом. образования МЗ Украины. – Киев, 2006. –

24 с.

116 35. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при

лапароскопической холецистэктомии / Б. Р. Гельфанд, Т. Ф. Гриненко,

А. Н. Мартынов [и др.] // Вестн. интенсив. терапии. – 1999. – № 2. – C. 32–37.

36. Рациональная фармакоанестезиология : рук. для практикующих

врачей / под общ. ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – М. : Литтерра,

2006. – 796 с.

37. Руководство по анестезиологии : учеб. пособие для студентов, врачей-

интернов высш. мед. учеб. заведений III-IV уровней аккредитации / под ред.

Ф. С. Глумчера, А. И. Трещинского. – Киев : Медицина, 2008. – 608 c.

38. Руководство по клинической анестезиологии : пер. с англ. / под ред.

Б. Д. Полларда. – М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 911 с.

39. Сагалевич А. И. Особенности выполнения чрескожной контактной

нефролитотрипсии / А. И. Сагалевич // Вестн. неотлож. и восстанов.

медицины. – 2006. – № 1. – С. 20–22.

40. Смит Й. Тотальная внутривенная анестезия : клин. рук. : пер. с англ. /

Й. Смит, П. Уайт. – М. ; СПб. : Бином : Нев. диалект, 2002. – 172 с.

41. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по

целевой концентрации. (Обзор литературы и первый опыт клинического

применения) / А. А. Бунятян, Е. В. Флеров, В. И. Стамов, К. М. Толмачев //

Вестн. интенсив. терапии. – 1999. – № 1. – С. 3–11.

42. Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция-новый

метод лечения камней почек / А. Г. Мартов, Д. В. Ергаков, С. А. Москаленко

[и др.] // Урология. – 2009. – № 1. – С.16–24.

43. Урологические инфекции [Электронный ресурс] : [пер. с англ.] /

M. Grabe, T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto [и др.]. – Режим доступа : URL :

http://uroweb.org/wp-content/uploads/11_UrologicalInfections.pdf . – Название с

экрана.

44. Урология : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования,

обучающихся по специальностям 060101.65 “Лечебное дело”, 060103.65

“Педиатрия” и 060104.65 “Медико-профилактическое дело” по дисциплине

117 “Урология” / под ред. С. Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачука.– М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2012. – 474 с.

45. Урологія : нац. підруч. для студентів мед. ВНЗ IV рівня акредитації /

С. П. Пасєчніков, С. О. Возіанов, В. М. Лісовий [та ін.]. – Вінниця : Нова Кн.,

2013. – 428 c.

46. Хаттон Э. Мониторинг сердечного выброса [Электронный ресурс] /

Э. Хаттон. – Режим доступа : URL : http://online.zakon.kz/m/Document/?doc_

id=30821095 . – Название с экрана.

47. Шейман Д. А. Патофизиология почки : пер. с англ. / Д. А. Шейман. – 2-

е изд., испр. – М. ; СПб. : Бином : Нев. диалект, 2001. – 205 с.

48. Эпидемиология мочекаменной болезни в различных регионах

Российской Федерации [Электронный ресурс] / О. И. Аполихин,

А. В. Сивков, Т. В. Солнцева, В. А. Комарова. – Режим доступа : URL :

http://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-mochekamennoy-bolezni-v-

razlichnyh-regionah-rossiyskoy-federatsii . – Название с экрана.

49. A comparison between target-controlled and manually controlled propofol

infusionsin patients undergoing routine surgical procedures / G. Chen, O. Buell, M.

Gruenewald [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. – 2009.– Vol. 26, N 11. – P. 928–935.

50. A formal test of the hypothesis that idiopathic calcium oxalate stones grow

onRandall’s plaque / N. L. Miller, D. L. Gillen, J. C. Williams Jr.[et al.] // BJU Int.

– 2009.– Vol. 103, N 7. – P. 966–971.

51. Abdominal hypertension characterised by severe haemodynamic changes as

acomplication of percutanous nephrolithotomy / A. B. Ozer, F. Firdolas, A. Aydin,

O. L. Erhan // BMJ Case Rep. – 2012.– Vol. 2012. –Art. No bcr2012007517.

52. Acute pain / ed. by L. Bromley, B. Brandner. – Oxford ; New York : Oxford

University Press, 2010. – x, 193 p.

53. Advance of age decreases the minimum alveolar concentrations of isoflurane

andsevoflurane for maintaining bispectral index below 50 / T. Matsuura, Y. Oda,

K. Tanaka [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2009.– Vol. 102, N 3. – P. 331–335.

118 54. Age-dependent relationship between bispectral index and sedation level /

K. Yamashita, Y. Terao, C. Inadomi [et al.] // J. Clin. Anesth. – 2008.– Vol. 20,

N 7. – P. 492–495.

55. Akcali D. T. Do we need bispectral index monitoring during total

intravenous anesthesia forlumbar discectomies? / D. T. Akcali, Z. Ozkose,

S. Yardim // Turk. Neurosurg. – 2008.– Vol. 18, N 2. – P. 125–133.

56. Ali S. Outcome of percutaneous nephrolithotomy / S. Ali, N. Kumar,

U. Baloch // J. Coll. Physicians Surg. Pak. – 2014.– Vol. 24, N 4. – P. 261–264.

57. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery /

T. G. Monk, V. Saini, B. C. Weldon, J. C. Sigl // Anesth. Analg. – 2005.–

Vol. 100, N 1. – P. 4–10.

58. Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy: a comprehensive

review / J. J. de la Rosette, P. Tsakiris, M. N. Ferrandino [et al.] // Eur. Urol. –

2008.– Vol. 54, N 6. – P. 1262–1269.

59. Bharti N. Effect of sevoflurane versus propofol-based anesthesia on the

hemodynamicresponse and recovery characteristics in patients undergoing

microlaryngealsurgery / N. Bharti, P. Chari, P. Kumar // Saudi J. Anaesth. –

2012. – Vol. 6, N 4. – P. 380–384.

60. Bispectral index (BIS) – новая идеология в решении старой проблемы /

В. Л. Виноградов, В. В. Лихванцев, В. В. Субботин [и др.] // Анестезиология

и реаниматология. – 2002. – № 1. – С. 49–53.

61. Bispectral index in evaluating effects of sedation depth on drug-induced

sleep endoscopy / Y. L. Lo, Y. L. Ni, T. Y. Wang [etal.] // J. Clin. Sleep Med. –

2015. – [Epub ahead of print].

62. Bispectral index monitor: an evidence-based analysis / Health Quality

Ontario // Ont. Health Technol. Assess. Ser. – 2004. – Vol. 4, N 9. – P. 1–70.

63. Bispectralindexmonitoringpreventawarenessduringtotalintravenousanesthesi

a: aprospective, randomized, double-blinded, multi-centercontrolledtrial / C.

Zhang, L. Xu, Y. Q. Ma [etal.] // Chin. Med. J. (Engl.). – 2011. – Vol. 124, N 22. –

P. 3664–3669.

119 64. Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient

risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in theB-

Unaware Trial / M. D. Kertai, B. J. Palanca, N. Pal [et al.] // Anesthesiology. –

2011.– Vol. 114, N 3. – P. 545–556.

65. Booker P. D. Long QT syndrome and anaesthesia / P. D. Booker,

S. D. Whyte, E. J. Ladusans // Br. J. Anaesth. – 2003.– Vol. 90, N 3. – P. 349–366.

66. Bowdle T. A. Depth of anesthesia monitoring / T. A. Bowdle // Anesthesiol.

Clin. – 2006.– Vol. 24, N 4. – P. 793–822.

67. Bunn F. Colloid solutions for fluid resuscitation / F. Bunn, D. Trivedi //

CochraneDatabase Syst. Rev. – 2012.– Vol. 7. – Art. No CD001319.

68. Burnett L. L. A new method for percutaneous nephrostomy / L. L. Burnett,

R. J. Correa, W. H. Bush // Radiology. – 1976.– Vol. 120, N 3. – P. 557–561.

69. C50 for propofol-remifentanil target-controlled infusion and bispectral index

at loss of consciousness and response to painful stimulus in Chinese patients: a

multicenter clinical trial /Z. Xu, F. Liu, Y. Yue [et al.] // Anesth. Analg. – 2009.–

Vol. 108, N 2. – P. 478–483.

70. Cardiac outcome after sevoflurane versus propofol sedation following

coronarybypass surgery: a pilot study / J. Hellstrom, A. Owall, J. Bergstrom,

P. V. Sackey // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2011.– Vol. 55, N 4. – P. 460–467.

71. Cardioprotective effect of sevoflurane and propofol during anaesthesia and

thepostoperative period in coronary bypass graft surgery: a double-blind

randomised study / M. Soro, L. Gallego, V. Silva [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. –

2012.– Vol. 29, N 12. – P. 561–569.

72. Comparative study of hemodynamics electrolyte and metabolic changes

during prone and complete supine percutaneous nephrolithotomy / H. Khoshrang,

S. Falahatkar, S. Ilat [et al.] // Nephrourol. Mon. – 2012.– Vol. 4, N 4. – P. 622–

628.

73. Comparison ofpropofol-alfentanil and propofol-remifentanil anaesthesia in

percutaneousnephrolithotripsy / M. Cicek, A. Koroglu, S. Demirbilek [et al.]// Eur.

J. Anaesthesiol. – 2005.– Vol. 22, N 9. – P. 683–688.

120 74. Comparison of recovery profiles of propofol and sevoflurane anesthesia

withbispectral index monitoring in percutaneous nephrolithotomy / Z. N. Orhon,

S. Devrim, M. Celik [et al.] // Korean J. Anesthesiol. – 2013.– Vol. 64, N 3. –

P. 223–228.

75. Consensusstatement of the ESICM task force on colloid volume therapy in

critically illpatients / K. Reinhart, A. Perner, C. L. Sprung [et al.] // Intensive Care

Med. – 2012.– Vol. 38, N 3. – P. 368–383.

76. Control of the postoperative nausea and vomiting using a bispectral

index‐guide anesthesia and its economic impact: 1AP1‐8 [Electronic resource] /

M. Croci, S. Hudecova, S. Fracassi, S. Greco. – Way of access : URL :

http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2014/06001/Control_of_the_po

stoperative_nausea_and_vomiting.14.aspx . – Title from the screen.

77. Daudon M. [Epidemiology of urolithiasis] : [article in French] / M. Daudon,

B. Knebelmann // Rev. Prat. – 2011.– Vol. 61, N 3. – P. 372–378.

78. Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty / L. Krenk,

L. S. Rasmussen, T. B. Hansen [et al.]// Br. J. Anaesth. – 2012.– Vol. 108, N 4. –

P. 607–611.

79. Depth of anaesthesia monitoring: what’savailable, what’s validated and

what’s next? / J. Bruhn, P S. Myles, R. Sneyd, M. M. Struys // Br. J. Anaesth. –

2006.– Vol. 97, N 1. – P. 85–94.

80. Differential electroencephalographic response to tracheal intubation

betweenyoung and elderly during isoflurane and sevoflurane nitrous oxide

anaesthesia / T. Matsuura, Y. Oda, K. Ikeshita [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2007.–

Vol. 99, N 6. – P. 858–863.

81. Edgcombe H. Anaesthesia in the prone position / H. Edgcombe, K. Carter,

S. Yarrow // Br. J. Anaesth. – 2008.– Vol. 100, N 2. – P. 165–183.

121 82. Effect of bispectral index (BIS) monitoring on postoperative recovery

andsevoflurane consumption among morbidly obese patients undergoing

laparoscopicgastric banding / O. Ibraheim, A. Alshaer, K. Mazen [et al.] // Middle

East J. Anaesthesiol. – 2008.– Vol. 19, N 4. – P. 819–830.

83. [Effect of low dose dexmedetomidine premedication on propofol

consumption in geriatric end stage renal disease patients] : [article in Portuguese] /

P. Ergenoglu, S. Akin, C. Bali [etal.] // Rev. Bras. Anestesiol. – 2015. – Vol. 65, N

5. – P. 326–332.

84. Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in

selectedpatients: a prospective randomized study / M. O. Istanbulluoglu, B.

Ozturk, M. Gonen [et al.] // Int. Urol. Nephrol. – 2009. – Vol. 41, N 3. – P. 541–

545.

85. Effects of a low-salt diet on idiopathic hypercalciuria in calcium-oxalate

stone formers: a 3-mo randomized controlled trial / A. Nouvenne, T. Meschi,

B. Prati [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. – 2010.– Vol. 91, N 3. – P. 565–570.

86. Effects of pain stimulation on bispectral index, heart rate and blood pressure

atdifferent minimal alveolar concentration values of sevoflurane / M. Sandin,

S. E. Thorn, A. Dahlqvist [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2008.– Vol. 52,

N 3. – P. 420–426.

87. Effects of supine, prone, and lateral positions on cardiovascular and

renalvariables in humans / B. Pump, U. Talleruphuus, N. J. Christensen [et al.] //

Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. – 2002.– Vol. 283, N 1. – P. R174–

R180.

88. Eger E. I. 2ndCharacteristics of anesthetic agents used for induction and

maintenance ofgeneral anesthesia / E. I. Eger 2nd // Am. J. Health Syst. Pharm. –

2004.– Vol. 61, Suppl. 4. – P. S3–S10.

89. Fluid management and risk factors for renal dysfunction in patients with

severesepsis and/or septic shock / L. Muller, S. Jaber, N. Molinari [et al.] // Crit.

Care. – 2012.– Vol. 16, N 1. – Art. No R34.

122 90. Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol

totalintravenous and inhalation anaesthesia / P. S. Sudheer, S. W. Logan, B.

Ateleanu, J. E. Hall // Anaesthesia. – 2006.– Vol. 61, N 2. – P. 138–141.

91. High- vs low-power holmium laser lithotripsy: a prospective, randomized

study in patients undergoing multitract minipercutaneous nephrolithotomy /

S. Chen, L. Zhu, S. Yang [et al.] // Urology. – 2012.– Vol. 79, N 2. – P. 293–297.

92. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion

scheme / F. L. Roberts, J. Dixon, G. T. Lewis [et al.] // Anaesthesia. – 1988.–

Vol. 43, Suppl. – P. 14–17.

93. Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc

herniation:comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost /

Z. Ozkose, B. Ercan, Y. Unal [et al.] // J. Neurosurg. Anesthesiol. – 2001.–

Vol. 13, N 4. – P. 296–302.

94. Kehlet H. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track

surgery / H. Kehlet, D. W. Wilmore // Ann. Surg. – 2008.– Vol. 248, N 2. –

P. 189–198.

95. Knoll T. Epidemiology, pathogenesis, and pathophysiology of urolithiasis /

T. Knoll // Eur. Urol. Suppl. – 2010. – Vol. 9. – P. 802–806.

96. Laparoscopicand open stone surgery / M. Hruza, J. R. Zuazu, A. S. Goezen

[et al.] // Arch. Ital. Urol. Androl. – 2010.– Vol. 82, N 1. – P. 64–71.

97. Leslie K. Target-controlled infusion versusmanually-controlled infusion of

propofol for general anaesthesia or sedation inadults / K. Leslie, O. Clavisi,

J. Hargrove // Cochrane Database Syst. Rev. – 2008.– N 3. – Art. No CD006059.

98. Lotan Y. Economics and cost of care of stone disease / Y. Lotan // Adv.

Chronic Kidney Dis. – 2009.– Vol. 16, N 1. – P. 5–10.

99. Macario A.What does one minute of operating room time cost? / A. Macario

// J. Clin. Anesth. – 2010.– Vol. 22, N 4. – P. 233–236.

100. Mani V. Overview of total intravenous anesthesia in children / V. Mani,

N. S. Morton // Paediatr. Anaesth. – 2010.– Vol. 20, N 3. – P. 211–222.

123 101. Miller’s anesthesia / ed. by R. D. Miller, L. I. Eriksson, L. Fleisher [et al.]. –

7th ed. – Philadelphia, PA : Churchill Livingstone/Elsevier, 2010. – [2 vol.]. –

[xxii, 3084, I-89] p.

102. Minimal-flow anaesthesia with controlled ventilation: comparison

betweenlaryngeal mask airway and endotracheal tube / C. W. Honemann, K.

Hahnenkamp, T. Mollhoff, J. A. Baum // Eur. J. Anaesthesiol. – 2001.– Vol. 18, N

7. – P. 458–466.

103. Monk T. G. Does depth of anesthesia monitoring improve postoperative

outcomes? / T. G. Monk, B. C. Weldon // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2011.–

Vol. 24, N 6. – P. 665–669.

104. Monk T. G. Processed EEG and patient outcome / T. G. Monk // Best Pract.

Res. Clin. Anaesthesiol. – 2006.– Vol. 20, N 1. – P. 221–228.

105. Mortality within 2 years after surgery in relation to low

intraoperativebispectral index values and preexisting malignant disease / M. L.

Lindholm, S. Traff, F. Granath [et al.] // Anesth. Analg. – 2009.– Vol. 108, N 2. –

P. 508–512.

106. Nephrolithiasis: evaluation and management / Z. Z. Brener,J. F. Winchester,

H. Salman, M. Bergman // South. Med. J. – 2011.– Vol. 104, N 2. – P. 133–139.

107. Opioid-sparing effect of intravenous paracetamol after

percutaneousnephrolithotomy: a double-blind randomized controlled trial / R.

Maghsoudi, M. Tabatabai, M. H. Radfar [et al.] // J. Endourol. – 2014.– Vol. 28, N

1. – P. 23–27.

108. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients withsolitary kidneys:

a single-center experience / T. Akman, M. Binbay, E. Tekinarslan [et al.] //

Urology. – 2011.– Vol. 78, N 2. – P. 272–276.

109. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in

patientswith solitary kidney / B. Resorlu, C. Kara, U. Oguz [et al.] // Urol. Res. –

2011.– Vol. 39, N 3. – P. 171–176.

124 110. Percutaneous nephrolithotomy of caliceal diverticular calculi: a single

centerexperience / C. E. M Ndez-Probst, A. Fuller, L. Nott [et al.] // J. Endourol. –

2011. – Vol. 25, N 11. – P. 1741–1745.

111. Perioperative complications and risk factors of percutaneous

nephrolithotomy / P. Vorrakitpokatorn, K. Permtongchuchai, E. O. Raksamani,

A. Phettongkam // J. Med. Assoc. Thai. – 2006.– Vol. 89, N 6. – P. 826–833.

112. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratifiedmeta-

analysis / T. Corcoran, J. E. Rhodes, S. Clarke [et al.] // Anesth. Analg. – 2012.–

Vol. 114, N 3. – P. 640–651.

113. Perioperative fluid restriction in major abdominal surgery: systematic review

andmeta-analysis of randomized, clinical trials / M. R. Boland, A. Noorani,

K. Varty [et al.] // World J. Surg. – 2013.– Vol. 37, N 6. – P. 1193–1202.

114. Post-operativenausea and vomiting after gynecologic laparoscopic surgery:

comparison betweenpropofol and sevoflurane / H. K. Shinn, M. H. Lee,

S. Y. Moon [et al.]// Korean J. Anesthesiol. – 2011.– Vol. 60, N 1. – P. 36–40.

115. [Propofol administration systems.Handling, hemodynamics and propofol

consumption] : [article in German] / J. G. Triem, K. D. Rohm, J. Boldt,

S. N. Piper // Anaesthesist. – 2009. – Vol. 58, N 3. – P. 231–234, 236–239.

116. PROSPECT: a practical method for formulating evidence-based

expertrecommendations for the management of postoperative pain / E. A.

Neugebauer, R. C. Wilkinson, H. Kehlet, S. A. Schug // Surg. Endosc. – 2007.–

Vol. 21, N 7. – P. 1047–1053.

117. Punjasawadwong Y. Bispectral index forimproving anaesthetic delivery and

postoperative recovery / Y. Punjasawadwong, N. Boonjeungmonkol,

A. Phongchiewboon // Cochrane Database Syst. Rev. – 2007.– N 4. – Art.

No CD003843.

118. [Reabsorption of the irrigation solute during percutaneous

nephrolithotomy] : [article in French] / G. Cariou, A. Le Duc, A. Serrie [et al.] //

Ann. Urol. (Paris). – 1985. – Vol. 19, N 2. – P. 83–86.

125 119. Recovery of consciousness afterthiopental or propofol. Bispectral index and

isolated forearm technique / R. Flaishon, A. Windsor, J. Sigl, P. S. Sebel //

Anesthesiology. – 1997.– Vol. 86, N 3. – P. 613–619.

120. Reduction in the incidence ofawareness using BIS monitoring / A. Ekman,

M. L. Lindholm, C. Lennmarken, R. Sandin // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2004.–

Vol. 48, N 1. – P. 20–26.

121. Reichle F. M. Nephrotoxicity of halogenated inhalational anaesthetics:

fictions and facts / F. M. Reichle, P. F. Conzen, K. Peter // Eur. Surg. Res. –

2002. – Vol. 34, N 1/2. – P. 188–195.

122. Repetitive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch 130/0.4

inpatients with severe head injury / T. A. Neff, M. Doelberg, C. Jungheinrich [et

al.] // Anesth. Analg. – 2003.– Vol. 96, N 5. – P. 1453–1459.

123. Sevoflurane versus propofol anesthesia in patients undergoing

lumbarspondylodesis: a randomized trial / K. Konstantopoulos, A. Makris, A.

Moustaka [et al.] // J. Surg. Res. – 2013.– Vol. 179, N 1. – P. 72–77.

124. Spinal-epidural anesthesia versus general anesthesia in the management

ofpercutaneous nephrolithotripsy / S. Karacalar, C. Y. Bilen, B. Sarihasan,

S. Sarikaya // J. Endourol. – 2009.– Vol. 23, N 10. – P. 1591–1597.

125. Stachnik J. Inhaled anesthetic agents / J. Stachnik // Am. J. Health Syst.

Pharm. – 2006.– Vol. 63, N 7. – P. 623–634.

126. Staged single-tract minimally invasive percutaneousnephrolithotomy and

flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone inpatients with solitary

kidney / G. Xu, X. Li, Y. He, Z. He // Urol. Res. – 2012.– Vol. 40, N 6. – P. 745–

749.

127. [Standard-tract percutaneous nephrolithotomy accessed by two-step dilation

for3052 patients] : [article in Chinese] // B. Yang, J. X. Li, W. G. Hu [et al.] //

Beijing Da Xue Xue Bao. – 2010.– Vol. 42, N 4. – P. 447–450.

128. Systematic analysis of hydroxyethyl starch (HES) reviews: proliferation

oflow-quality reviews overwhelms the results of well-performed meta-analyses /

126 C. S. Hartog, H. Skupin, C. Natanson [et al.] // Intensive Care Med. – 2012.–

Vol. 38, N 8. – P. 1258–1271.

129. The effect of low-dose dexmedetomidineon hemodynamic sandanesthetic

requirement during bis-spectral index-guided to talintravenousanesthesia /

H. Y. Park, J. Y. Kim, S. H. Cho [etal.] // J. Clin.Monit. Comput. – 2015. –

[Epubaheadofprint].

130. The effects of sevoflurane on serum creatinine and blood urea

nitrogenconcentrations: a retrospective, twenty-two-center, comparative evaluation

ofrenal function in adult surgical patients / R. I. Mazze, C. M. Callan, S. T. Galvez

[et al.] // Anesth. Analg. – 2000.– Vol. 90, N 3. – P. 683–688.

131. The influence of age on the dynamic relationship between end-tidal

sevofluraneconcentrations and bispectral index / L. I. Cortinez, I. F. Troconiz,

R. Fuentes [et al.] // Anesth. Analg. – 2008.– Vol. 107, N 5. – P. 1566–1572.

132. The intravascular volume effect of Ringer’s lactate is below 20%: a

prospectivestudy in humans / M. Jacob, D. Chappell, K. Hofmann-Kiefer [et al.] //

Crit. Care. – 2012.– Vol. 16, N 3. – Art. No R86.

133. The safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy for management of

largerenal stones in single- versus double-functioning kidney patients / A. Basiri,

S. Shabaninia, A. Mir, M. H. Soltani // J. Endourol. – 2012.– Vol. 26, N 3. –

P. 235–238.

134. Toyota S. Hemodynamic evaluation of the prone position by

transesophageal echocardiography / S. Toyota, Y. Amaki // J. Clin. Anesth. –

1998.– Vol. 10, N 1. – P. 32–35.

135. ULTANE (sevoflurane) [Electronic resource]. – Way of access : URL :

http://www.ultane.com . – Title from the screen.

136. Urine pH in renal calcium stone formers who do and do not increase

stonephosphate content with time / J. H. Parks, F. L. Coe, A. P. Evan,

E. M. Worcester // Nephrol. Dial. Transplant. – 2009.– Vol. 24, N 1. – P. 130–136.

137. Use of the bispectral index to predict a positive awareness reaction to

laryngealmask airway-Fastrach insertion and intubation / B. Kocaman Akbay,Y.

127 Demiraran, G. Yalcin Sezen [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2007.– Vol. 51,

N 10. – P. 1368–1372.

138. [Usefulnessofbispectralindexinpharmaceuticalcostreductionforanesthesia] :

[articleinSpanish] / J. Penuelas-Acuna, S. A. Oriol-Lopez, J. A. Castelazo-

Arredondo, C. E. Hernandez-Bernal // Cir. Cir. – 2003. – Vol. 71, N 4. – P. 300–

303.

139. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the

bestoutcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? / B. Brandstrup,

P. E. Svendsen, M. Rasmussen [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2012.– Vol. 109, N 2. –

P. 191–199.

140. White P. F. The role of non-opioid analgesic techniques in the management

of pain afterambulatory surgery / P. F. White // Anesth. Analg. – 2002.– Vol. 94, N

3. – P. 577–585.

141. Whyte S. D. Monitoring depth of anaesthesia by EEG / S. D. Whyte,

P. D. Booker // Br. J. Anaesth. – 2003. – Vol. 3, N 4. – P. 106–110.

142. Worcester E. M. Clinical practice. Calcium kidney stones / E. M. Worcester,

F. L. Coe // N. Engl. J. Med. – 2010.– Vol. 363, N 10. – P. 954–963.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ...

Documents

Transcript of МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ...