לרפואה כללית האגף

 

המרכז דוח בקרת בילינסון הרפואי ינואר ב 16מתאריך

2013  

לרפואה כללית הדוח נכתב על ידי האגף

 מחלקת בקרה.

1

' ניסן תשע"גל

2013אפריל 10

18845613שרדוקס

לכבוד

ד"ר ערן הלפרין

רבין המרכז הרפואי מנהל

קמפוס בילינסון

שלום רב,

2013 בינואר 61 -בתאריך הבלינסון סיכום הבקרה שנערכה בבית החולים הנדון:

מבקרה מרכז הבריאות מחוזרצ"ב דוח בקרת צוות האגף לרפואה כללית, וצוות לשכת

קרה נערכה על פי כלי בקרה . הב 2013ינואר ב 16 -בתאריך ה בקמפוס בילינסון שנערכה

. לכל מקצוע שנבדק נקבע ציון סמו באתר המקוון של משרד הבריאותשהוכנו מראש ופור

:מצורפים בזאת סופי בהתאם לממצאי הביקורת.

.יונים")הציונים שהושגו בכל מקצוע ("טבלת הצ .א

תקציר מנהלים, תקציר הממצאים לפי תחומי המבדק. .ב

לשיפור לפי תחומי המבדק עם לוחות זמנים לביצוע. נחיות ה .ג

תוך חודש מיום הפצת הדוח במסמך נפרד מתבקשת להתייחס הנהלת בית החולים

הערות אם נפלו בו אי דיוקים. לעיונם של הח"מ העבירל - לתקציר הממצאים .א

.ןיר לעיונם של הח"מ לו"ז ליישומלהעב -הנחיות לשיפור ל .ב

בית חולים שיבקש לעיין ברשימות כלי הבקרה על פיהן נקבעו הציונים במקצועות השונים,

דוח הבקרה יפורסם באתר משרד הבריאות יוכל לפנות אל הח"מ ולבקש לעיין בחומר.

סות בית חולים לממצאים תוך . אי קבלת התייחאל בית החולים כחודשיים לאחר שליחתו

אל ראש אגף מועברת יחד עם הפצת הדוח, תובן כהסכמה והדוח יפורסם כלשונו. ,חודש

רישוי מוסדות ומכשירים רפואיים המלצה להמשך פעילות בית החולים, הארכת תוקף

.רישיונו, וקביעת משך זמן הרישוי

בברכה

RN MPH רותי פרוינד ד"ר מיכאל דור

מנהלת מחלקת בקרה ראש אגף רפואה כללית

אגף רפואה כללית סגן ומ"מ ראש מנהל רפואה

באגף רפואה כללית

2

נתונים כלליים על בית החולים

אגף הרישוי

שרותי בריאות כללית בעלות בית החולים

פתח תקוה נפה , פתח תקוה39רח' ז'בוטינסקי כתובת

17481 מס' רשיון רפואי ד"ר ערן הלפרן אישם המנהל הרפו

9528 מס' רשיון מומחה רפואה פנימית מומחיות

17480 מס' רשיון רפואי ד"ר בעז תדמור שם סגן המנהל הרפואי

12381 מס' רשיון מומחה רפואה פנימית מומחיות

13027 מס' רשיון מומחה אלרגיה ואימולנולוגיה קלינית מומחיות

גב' רחל כהן מנהלת הסיעודשם

שם המנהל גב' מירב גוט האדמיניסטרטיבי

היקף פעילות לשנה קלנדרית אגף הרישוי אחרונה

מספר/אחוז פעילות

262,208 מספר ימי אשפוז 89.5% אחוז תפוסה ממוצע

אורך אשפוז ממוצע רורגיתבחטיבה כי

לא כולל אשפוז 4.1 יום

אורך אשפוז ממוצע בחטיבה פנימית

לא כולל אשפוז 4.4 יום

סה"כ כולל ניתוחים באשפוז 21,510 מספר ניתוחים יום

מספר ביקורים במיון129,571

אחוז המתאשפזים מתוך 26.6% הפונים למיון

3

מספר ביקורים במרפאות637,051

מספר לידות8,781

אחוז ניתוחים קיסריים 21.3% מכלל הלידות

מצבת כ"א (מועסקים מכל הסקטורים)

מספר משרות מספר עובדים מקצוע

274.05 505 רופאים

384.06 474 רופאים מומחים

974.25 1147 אחיות

216.12 382 מקצועות בריאות

199.16 760 מינהל ומשק

2047.64 3268 סה"כ

ודת הרישום של בית תענתוני אגף הרישוי -החולים

1028 מספר מיטות אשפוז

77 מספר מיטות אשפוז יום

33 מספר חדרי ניתוח

42 עוררותמספר עמדות הת

מספר עמדות רפואה 64 דחופה

11 מספר חדרי לידה

88 מספר מרפאות

42 מספר מכונים

3 מספר מעבדות

4

מכשירים רפואיים מיוחדים

CTסורק 2 מערכת רנטגנית לצנתור לב וכלי דם כליליים 4

R.F.U.A -מערכת רנטגנית לצילום כלי דם M.R.I -בתהודה מגנטית סורק 2

G.CA -מערכת סריקה של פליטת קרני גמה 4 LINEAR ACCELERATORS -מאיץ קווי 5

ECMO - מערכת חמצון חוץ גופי מצלמה יעודית -מערכת סריקה של פליטת קרני גמה

C.T SIMULATOR -סורק סימולטור 2 PET C.T - טומוגרפיה פליטת פוזיטרוני

R.F.U.Nוצינתור ראש מערכת רנטגנית לצילום

הרשאות עפ"י חוקהפרית מבחנה, דיקור מי שפיר, הפסקת

הריון, בנק זרע

מספר מחלקות/ מכונים/ יחידות/ מרפאות

המוכרים להתמחות63

מספר יחידות מקצועיות 73 מיוחדות

-- ענפי פעילות מותרים

טות אשפוז בשנה תוספת מי

הקלנדרית האחרונה

מס' מיטות לאחר מס' מיטות לפני מחלקה סה"כ תוספת התוספת

2 12 10 ט.נ כללי

3 21 19 ט.נ ילדים

6 74 68 יולדות א' ב'

5

הציוניםטבלת

1 תחום המבדק כושל

2 חלש

טעון 3 שיפור

4 טוב

5 טוב

מאוד 0-49 50-64 65-79 80-94 95-100

97 מינהל רפואי 1

87 מינהל בית חולים 2

100 מינהל סיעודי 3

97 הרדמה 4

תשתיות הנדסיות בחדר 5יר, חשמל, מיזוג אוו:ניתוח

גזים רפואיים, אספקה סטרילית

89.6

בטיחות החולה בחדר 6 ניתוח

99

בטיחות החולה בחדר 7 התאוששות

100

95 מעבדות 8

98.5 מניעת זיהומים 9

98.5 רוקחות 10

96 בריאות השן 11

98.5 פיזיותרפיה 12

97 ביטחון ואבטחה 13

יפול במכשירי ט 14 הסתכלות תוך גופיים

95

82 קלינאות תקשורת 15

67 ריפוי בעיסוק 16

גריאטריה 17

93 עבודה סוציאלית 9518

79 תזונה ודיאטה 19

79 כביסה 20

88 סילוק פסולת 21

75.5 פסיכולוגיה 22

87 בריאות הסביבה 23

96.3 דיאליזה 24

100 הפסקות הריון 25

דוח רישוי 26 מילולי

6

ציר מנהלים תק

ת מבקרהיחס להמלצוובהתי 17.1.2013 מתאריךבמרכז הרפואי רבין בילינסון בקרה יזומה

2009באפריל 1 - קודמת מתאריך ה

מינהל רפואי .1

נבדקו: יישום חוק זכויות החולה, רשומות הרפואיות, איכות תיעוד הקבלה, רשומות

יומיות, איכות רישום הוראות לטיפול תרופתי, איכות רשומות שחרור, תורנות מעקב

ורשומות חדר מיון.

על כל היבטיו המקצועיים. פול איכותיטי לעעם דגש הפועל ברמה טובה רפואי מערך הוצג

תיקים רפואיים 5-נבדקה ברשומה רפואית ה .ביה"ח פועל ע"פ נהלי משרד הבריאות

רישום ,איכות תיעוד הקבלה, רשומות מעקב יומיות .תיקים ממיון 2- ו ממחלקות שונות

שבת. הרשומה ממוחנמצאו ברמה טובה. איכות רשומות שחרורו הוראות לטיפול תרופתי

מערכות וממצאי בדיקה גופנית סקירת מצוינים ברשומות החולים אנמנזות רפואית

מכתב .מתועדותותוצאות התייעצויות נמצאו תאור בדיקות עזר שבוצעו .כנדרשמפורטות

השחרור נמצא מלא ומפורט כולל סיכום המחלה המלצות להמשך טיפול הזמנות למעקב

קריטריונים להקלדה ולשליפת נתונים במערכת להטמעת קיימת מערכת .ימרפאת

בארבע השפות מצויים אך לא טפסי הסכמה מדעת ממולאים כדבעי .ממוחשבת לכל מטופל

התייחסות לרגישויות תועדה ,נמצאה שלמהבתיקים שנבדקו האנמנזה . הנדרשות

. הה מלאתייולהרגלים. התייחסות לתרופות הניטלות באופן קבוע ה

ם, שעת הרישועוד י. בכל התיקים נמצא תמתנהלת בצורה תקינהבמיון ת רשומה רפואיה

ע , תעוד וידוא ביצו, מדדים חיונייםהוראות לטיפולים ,תלונה עיקרית ,ממצאי בדיקה גופנית

. הרשומות כוללות חותמת וחתימת הרופא כולל מס רשיון כל בדיקות המעבדה הנדרשות.

, אינו ת רופא אחראי לריכוז הטיפול והמעקב במלר"ד" "חובת קביע 38/09חוזר מנכ"ל מס'

ת שע , לא מופיעה ברשומה מעודכן אשר לרופא האחראי על הטיפולאינו החולה מיושם

.פרטי הרופא אחראי לריכוז הטיפול ור. חסהמגע הראשוני עם רופא

מינהל בית חולים .2

דיווחים למשרד הבריאות נבדקו : יישום הנחיות מינהל הרפואה בנושא הסכמה מדעת,

(פטירות ואירועים חריגים) בטיחות אש, חיסון עובדי בריאות החשופים לדם, פעילות

7

ועדות מוסדיות, המצאות נהלים וחוזרים, בקרת תורים לניתוח, בקרת רישומים פליליים

. 18למועסקים גברים מעל גיל

משרד הבריאות, הדיווחים . ביה"ח עובד ע"פ נהלי טובה מאדבית החולים מנוהל בצורה

למשרד מתבצעים באופן שוטף כולל דיווח על מחלות מדבקות ואירועים מיוחדים ללשכת

אך -הבריאות מרכז בזמן אמת. קיים אישור על עמידה בדרישות שרותי הכבאות האזוריים

. על פי דרישות שירותי הכבאות נתית לסגירת פעריםלא על כל המבנים. קיימת תכנית רב ש

יים קובץ נהלים מלא ומעודכן, ההנהלה אוכפת קריאת הנהלים והטמעתם. ביה"ח החל ק

, התאמה והנגשה תרבותית ולשונית של השירות. טפסי 7/11ליישם את חוזר מנכ"ל מס'

שפות קיימים חלקית . בביה"ח קיימת מרפאת רפואה 4 -הסכמה מדעת והשילוט ב

י בריאות חדשים ומעקב אחר חיסונים של תעסוקתית האחראית על ביצוע חיסונים לעובד

עובדי בריאות הותיקים. עיקרי חוק זכויות החולה מפורסמים על כרזה, חוזרי משרה"ב

גם 18זמינים באינטרנט. מבוצעת בקרת רישומים פליליים למועסקים גברים מעל גיל

לעובדים חיצוניים ועובדי קבלן.

שנים ומתוכנן לעבור שוב 3לפני JCIקרדיטציה לציין כי המרכז הרפואי עבר תהליך של א

את ההסמכה בנובמבר השנה.

ימינהל סיעוד .3

נבדקו: הכשרת אחיות לאחריות משמרת ביחידות ובמחלקות, פעילות וועדת החייאה

מוסדית, חוזרים ונוהלי משרה"ב, פיתוח מקצועי, אירועים חריגים, איכות תיעוד הקבלה

יהול הטיפול התרופתי כולל סמים מסוכנים, סביבת החולה, המעקב והשחרור הסיעודי, נ

. אבזור חדרי האשפוז, תקינות עגלות ההחייאה, ניהול מחלקת אשפוז

כל ההיבטים שנבדקו נמצאו תקינים ומיושמים ברמה גבוהה, המערכים הממוחשבים שתוכננו

יעוד. ועדת ביוזמת הנהלת הסיעוד תורמים רבות בניהול, הפיקוח והבקרה של הנהלת הס

החייאה מורכבת מס. מנהל המרכז הרפואי, מנהל מח' הרדמה והתאוששות, מנהלת

המלר"ד, מנהל מחלקת טיפול מיוחד בילוד, רופא ט.נ. ואחים ואחיות בכירים. קיים דו"ח

. להנהלת הסיעוד ולכל המחלקות בביה"ח תכניות עבודה מסודרות ותיעוד על החייאותשנתי

ה השקעה רבה בפיתוח כ"א, המתבטאת באחוז גבוהה של אקדמאיות היישום כנדרש. ישנ

). האירועים החריגים מתועדים, מתקיימות פעולות מתקנות והדיווחים ממוחשבים. 76%(

(פנימית ה' ואונקולוגיה). מערך הסיעוד ממוחשב מחלקות: 2-סביבת החולה נבדקה ב

ה מקל ותומך בעבודת הסיעוד, בפנימית ה' אינו ממחושב בשלמות באונקולוגיה. מערך ז

כאשר הוא מונע טעויות בכתיבת הוראות, כתיבת שמות של תרופות ועוד. במחלקות בהם

קיים מחשוב, הצוות מתמצא בהפעלתו, במציאת חוזרים ונהלים ובעבודה במחשב.

במחלקות אחרות, קיים קלסר עם נהלים. קיימות הדרכת מתוכננות וסדירות לקליטת צוות

8

דש. כמו כן, קיימת תכנית של "אחות בוגרת", כאשר אחיות ביה"ח מלוות סטודנטים סיעודי ח

לסיעוד מביה"ס הסמוך במהלך לימודיהם. מתועדות ישיבות צוות מחלקתיות סדירות.

שבועיים. במחלקות מבוצעות בקרות פנימיות תכופות.-באונקולוגיה מתקיימות כל שבוע

על פי סטנדרטים ברמה גבוהה ביותר. מנהלת הסיעוד הוצג מערך סיעוד מצוין המנוהל ופועל

מהווה דגם תפקידי ראוי ומנהיגה את הצוות באופן יוצא מן הכלל ובמקצועיות רבה.

הרדמה .4

נבדקו: במחלקת הרדמה והתאוששות כוח אדם והכשרותיו, תנאים פיזיים, היקפי

, דיווחים בספר ניתוחים, פעילות, תשתיות, ציוד, תקינות מכונות ההרדמה, רשומות

גיליון הרדמה, דו"ח ניתוח, טפסי הסכמה להרדמה והסכמה לניתוח, עמדות הטיפול

. בחדר התאוששות

לסטנדרטים המקובלים. מערך הרדמה מאורגן ופועל באופן מקצועי ברמה טובה בהתאם

דחופים. 5000 -כניתוחים בשנה, מתוכם 21600-מבוצעים כ

עמדות התאוששות. בנוסף פועלות 16עמדות ניתוח ובסמוך 22פועלות באתר המרכזי

ם גמות מבוצעות עמדות התאוששות. הרד 5ובסמוך ,עמדות ניתוח לנשים וחדר לידה 4

מעוברים לאתר המרכזי לאחר הדמיות חולים . ERCPאנגיו, נוירואנגיו, ן–בתחום ההדמיה.

חולים שעוברים ור מועברים לטיפול נמרץ לב. אחרי הרדמה וצינתחולים או טיפול נמרץ.

ניתוחי לב וראש עוברים לטיפול חולים אחרי גסטרו מתאוששים תחת ההשגחה של המרדים.

שעות ביממה. 24קיים שרות אפידורלי נמרץ בד''כ.

ות.מזכיר 3 ת במחלקת הרדמה ומועסק

די לטיפול בכאב. התנאים צוות ייעו קייםקיימת מרפאה טרום ניתוחית, מופעלת מרפאת כאב

.הפיזיים והתשתיות בחדר ניתוח הולמים

, למרות שבודקים את המכונות כל בוקר.עוד בדיקות תקינות מכונותילא הוצג ת

איסוף הנתונים לחולים לפני הרדמה מלא.

טפסי הסכמה להרדמה והסכמה לניתוח ממולאים כנדרש.

ן. תיעוד המדדים הנדרשים במהלך הניתוח תקי

דוחות הניתוח מלאים כתובים כנדרש.

עוד ספר הניתוחים נבדק. ית

.. תאוששות תמיד מבוצע ע"י מרדיםשחרור חולה מה

העברת החולה להתאוששות מלווה בכל המידע הנדרש.

בהתאוששות עמדה ייעודית לבידוד. קיים

העמדות מאובזרות כנדרש.

עגלת ההחייאה תקינה.

ות בתחום ההרדמה מוכרים וזמינים. חוזרי משרד הבריא

9

לא כל החדרים ממוחשבים.

.ACLSלא כל המרדימים עברו

תשתיות הנדסיות, מערכות הנדסיות בחדר ניתוח והתאוששות .5

ובכלל בית נבדקו: תשתיות גזים רפואיים, חשמל, מערכת מיזוג אוויר בחדרי הניתוח

. בהתאם לנוהלי משרד הבריאותהחולים

ללי מצב מערכות ביה"ח טוב וברמה גבוהה.באופן כ

חדרי ניתוח) וחדרי 6(סה"כ נבדקו 4הביקורת נערכה בחדרי הניתוח הממוקמים בקומה

חדרי ניתוח). 10(סה"כ נבדקו 2הניתוח הממוקמים בקומה

בנוסף, נבדק חדר הסטריליזציה הפנימי, האס"מ והמערכות האלקטרומכניות הרלוונטיות.

חדרי הניתוח

חדרי הניתוח ממוקמים בשתי קומות במבנה, החדרים הנ"ל נבנו בשנים שונות ורובם עונים

הפרדה ברורה בין איזור נקי לאיזור לא נקי, עם פתח נפרד להוצאת קיימת על הדרישות.

חומרים מזוהמים, מאתר חדר הניתוח, כולל דלת אוטומטית מבוקרת למניעת כניסת בלתי

ברזים הניתנים להפעלה ללא מגע כף יד ה . בשוקת הרחצהחמורשים לאיזור חדר הניתו

מיקום כולל חדרים להמתנת חולים לפני ניתוח, להמתנת משפחות, קיימים .באתר הרחצה

יעודי לשיחה עם המשפחות, חדרים למנוחת הצוות ומקום לינה לצוות תורני חדר הניתוח.

לוח ים. קיים אחרונייטרוס, מערכות גיבוי מקומיות אוטומטיות לאספקת חמצן,קימות

ומשטחים חדרי הניתוח נצפו נישות. בתקלות מרכזי למערכות גזים רפואייםתקני להתראת

גון יחסרים מתזים לממחוץ לחדרים פוטנציאל אמיתי לקליטת אבק. בקומפלקס אופקיים

.אש

חשמל

מתאר את מידת במסמכים שהציג ביה"ח, לא נמצא מסמך מסכם הככלל המערכת תקינה אך

תקנות החשמל (מתקני חשמל –תאימות מערכות החשמל בחדרי הניתוח לחוק החשמל

, אלא נצפו מספר אישורים ספורדיים.E-01ולדרישת 2012-באתרים רפואיים), התשע"ב

מיזוג אוויר

חסרים מדי .AC-01מערכת מיזוג האוויר אינה מספקת את כל הפרמטרים הנדרשים בנוהל

חדרים . בחדרים אין אפשרות שליטה על לחות ועל רמת הלחץ החיובי . מיקום פתחי טמפ' ב

AC-01 ים את הנדרש בנ והל תואמ בפרט אינם 3מיזוג האוויר בחדר

.בחדר הטיפול בביופסיות האוורור לא מספיק יעיל

10

יט"א המטפלת באוויר הצח, לפני קליטתו ביט"אות חדר הניתוח.לא קיימת יםים רפואיגז

שתי מערכות לפינוי גזי הרדמה, ברזי ניתוק לצנרת הגזים ולוח התראה קימות בכל החדרים

., כנדרשממקור קבוע בחדר למערכת הגזים, המסופקים

חדר סטריליזציה במתחם חדר הניתוח

מכונה חסרה . החלוקה בין האזורים נקי ומלוכלך באזור הסטריליזציה בחדר ניתוח תקינה

93ºהמגיעה לטמפרטורה של לאחר שימוש כירורגים לשטיפת כלים

אולם התאוששות

מערכות החשמל, הגזים הרפואיים ומזוג האוויר תקינות. בחדר סירים האוורור דל.

אס"מ

. הטיפול חלוקה ברורה בין איזור נקי לאיזור מלוכלךתהליכי העבודה נכונים. קיימת

כנדרש. לא הוצג יזה וסימון מוצרים בכל עמדהאמצעי ארבאוטוקלבים כולל ולידציה תקין .

רכת איוורור ויניקה עמחסרה .בילינסון והשרון ל העברת מוצרים סטרילים בין קמפוסנוה

באזור האולטרסוני באס"מ.

מערכות אלקטרומכניות

מערכת גזים רפואיים

חמצן

צן הראשי המחובר גיבוי לצינור החמקיים אספקת החמצן מוזנת באמצעות צינור תת קרקעי.

אל מערכת האספקה. המערכת הקריאוגנית, מותקנת עפ"י כללי הבטיחות הנדרשים :

גבהים, סוגי ברזים, סוגי שסתומים, שסתומי בטחון מותקנים על כל מקטע שניתן לסגור אותו

באמצעות ברזים. מותקנים שלטי בטיחות ואזהרה מתאימים, לרבות מספר אוה"מ. מערכת

ת מצויידת במרכזיית גיבוי. קיימת מערכת התרעה אינטגרלית המתריעה החמצן המרכזי

שעות ביממה. 24במקרה תקלה לעמד/ות המאויישות

ייטרוס, ים יעודיים לצורך אספקת הנייטרוסמיכלים קריאוגניים, המחוברים למאיידגז מרוכז בה

כנדרש

11

דחוס אווירתקנית . ).OIL FREEוס יבש נטול שמן (מערכת ייצור האויר הדחוס, כוללת מדחסים מטיפ

מאוורר, למניעת עליית הטמפרטורה בחודשי הקיץ.לא מספיק איזור המדחסים

וואקום

מאוורר, למניעת עליית הטמפרטורה בחודשי לא מספיק איזור המדחסים .המערכת תיקנית

הקיץ.

חשמל

תקני חדר מתח גבוה

, תקני חדר חשמל ראשי

ל, למניעת כניסת בלתי מורשים והגישה אליו מבוקרת.החדר מאובטח ונעו

חיבור חירום, לחיבור גנרטור חיצוני, לחיבור מערכת החשמל.חסר

מערכות מיזוג אוויר

יט"א המטפלת באוויר הצח, לפני קליטתו העדר יט"א המטפלת תקינות למעטהמערכות

מפוח בעלת מהירות היט"א מצויידת בהנעתוהעדר כאמו לעיל ביט"אות חדר הניתוח.

משתנה.

חדר דוודים

שילוט אזהרה בטיחות גיהות : התרשמות כללית של עורך המבדק, מאיזור התקנת הדוודים

.בינונית והכוונה, ניקיון וצורת העמדת הציוד

בטיחות החולה בחדר ניתוח .6

עזר נבדקו: כוח אדם, מבנה, בטיחות החולה בהליך הזיהוי ובדיקת צד הניתוח, ציוד

להשכבת חולה, אמצעים לחימום חולים, שימוש בדיאתרמיה, טיפול במכשירים אחרי

ניתוח, תנאי מבנה, טיפול תרופתי, אירועים חריגים, רשומות, החייאה, נהלים, פיתוח

מקצועי.

אשפוז יוםבחדר ניתוח 2, באתר המרכזי 16חדרי ניתוח בו זמנית. 20 על פעילות נמסר

ביולדות .3,

אחיות 78 מועסקות עילות מתבצעת לפי הסטנדרטים המקובלים ברמה טובה מאד. הפ

תנמצאו 6. נכון ליום הבקרה בוגרות קורס על בסיסי בסיעוד ח"נ 58מוסמכות, מתוכן

12

5קות בנוסף מועסעם תואר שני, . 4עם תואר ראשון 42מכלל האחיות המוסמכות, .בקורס

עזר. ת כוחו 37ריאה ו -טכנאי לב 6סניטריים, 27אחיות מעשיות

עם צוות מקצועי בדגש על הדרכת צוות בחדרי ניתוח מתבצעת עבודה בסטנדרטים גבוהים

בטיחות באמצעות לומדות, ופיתוח מקצועי של אנשי צוות הסיעודי.העבודה עם דגש על

י בסיעוד קורס על בסיסת משמרת בחדר הניתוח בוגרית נמסר כי כל אחראואיכות הטיפול .

הנתונים לפני ניתוח נצפו טפסי אימות .הליך קבלת המטופל לניתוח נמצא תקין חדר ניתוח.

נעשה . השכבת החולה מתבצעת בצורה בטיחותית. השימוש בדיאתרמיה כנדרשממולאים

הרשומות מלאות .הליך ספירת מכשירים תואם את ההנחיות על פי הנחיות משרד הבריאות.

רי משרד חוז. וש ואחסון תרופות נעשה לפי הנוהלשימהחייאה זמין. כנדרש. קיים ציוד

קיים תיעוד פעם בשנתיים. כל אחות עוברת קורס ריענון החייאה הבריאות זמינים ומוכרים.

כל נושא של תיעוד קיים תיעוד של ישיבות צוות ו של אירועים חריגים ופעולות מתקנות.

ים).פיתוח מקצועי (השתלמויות, כנסים, קורס

אין הפרדה מוחלטת בין האזור הנקי והמלוכלך בו טיפול במכשור לאחר ניתוח באזור ה

מטופלים המכשירים במתחם חדר ניתוח, (מבנה ישן).

בטיחות החולה בחדר התאוששות .7

נבדקו: כוח אדם, רשומות, סביבת המטופל, ציוד, תשתיות, עגלת החייאה, ניהול

.קצועיהטיפול התרופתי, נהלים, פיתוח מ

המרכזים. ניתוחהתאוששות באתר המרכזי ליד חדרי עמדות 16 נצפו

שלוש .בוגרות קורס על בסיסי בטיפול נמרץאחיות 22. ת מוסמכו אחיות 27 מועסקות

אחיות נמצאות בקורס על בסיסי לטיפול נמרץ.

שומות המעקב אחר המתאוששים מלאות ובזמנים במלואה. ר מצוידתסביבת החולים

. סיכון עלותב . הטיפול התרופתי מבוצע ע"פ הכללים כולל בקרה כפולה לתרופותיםקבוע

הטיפול בסמים המסוכנים מתבצע ע"פ תקנות וחוזרי משרד הבריאות.

דגש על הדרכת צוות באמצעות לומדות, פיתוח מקצועי של אנשי צוות הסיעודי.מושם

רבה ומקצועית. תנושא טיפול הכאב במטופל העובר ניתוח זוכה להתייחסו

פעם בשנתיים. ACLS כל אחות עוברת קורס ריענון החייאה ינה. עגלת החייאה תק

קיים תיעוד של אירועים חריגים ופעולות מתקנות. .בריאות מוכרים וזמיניםנהלי משרד ה

קיים תיעוד של ישיבות צוות ותיעוד כל נושא של פיתוח מקצועי (השתלמויות, כנסים,

קורסים).

עבדות מ .8

נבדקו: ארגון וניהול המעבדה, כ"א וכישורי העובדים, מעקב אחר בדיקות, תיעוד

ומחשוב, בטיחות וגהות, סילוק פסולת, שינוע דגימות, איסוף דגימות דם, מכשירי גזים

13

בדם, בקרת איכות פנימית וחיצונית, נהלים ותקנות הבטחת איכות. מבין המעבדות

.המטולוגיה מיקרוביולוגיה, בנק הדם ביוכימיה, המקצועיות נבדקו המעבדות ל

מבין המעבדות המקצועיות נבדקו: אימונולוגיה, המטולוגיה, ביוכימיה, מיקרוביולוגיה,

אנדוקרינולוגיה, פתולוגיה, פרמקולוגיה וחדרי לקיחת דם.

. ההוצג מערך מעבדות הפועל ע"פ הסטנדרטים המקובלים וברמה מקצועית וניהולית גבוה

:ארגון וניהול

של מנהלת האגף, פרופ' ירדנה נורדנברג, מבחינת תכני הארגון טובה ניכרת עבודה ניהולית

והמאפיינים האינטגרטיביים מול כל המעבדות והיחידות של בית החולים. המעבדות

הרפואיות מתנהלות בצורה מקצועית ואיכותית ובשיתוף פעולה מלא עם הנהלת האגף.

מאופיין ע"י עבודה שקטה, צנועה ומאומצת לטובת ציבור החולים וציבור השרות המעבדתי

הרופאים.

ראוי לציין שלאגף המעבדות אין אחריות וסמכות בפועל ברוב הנושאים המקצועיים אל מול

המעבדות הרפואיות במכונים, כגון המכון לפתולוגיה, גנטיקה וכ"ו. אך יחד עם זאת, קיים

ם ארגונים כגון: הדרכות, הכשרות עובדים, בטיחות, הבטחת שיתוף פעולה מלא בנושאי

האיכות ורכש, דבר שלעצמו מקנה מאין איזון סביר של התנהלות האגף מול הנהלת

המכונים.

שני . מנהלי המעבדות, לרובם יש היתר לניהול מעבדה (משרד הבריאות)כישורי מבחינת

ל אישור של המשרד בהמשך מסיבות של מנהלים (אימונולוגיה ומיקרוביולוגיה), אמורים לקב

וותק ניהולי.

מבחינת שינויים במערך הארגוני, המעבדה לגסטרואנטרולוגיה הינה תחת הפיקוח של

המעבדה לביוכימיה.

לציין: במהלך הבקרה נבדקה המעבדה לגסטרואנטרולוגיה ונמצא מעבדה מקצועית,

מאורגנת היטב, המבצעת מספר רב של בדיקות.

אדם:כוח ה

כוח אדם בעיקר קת קיימת מצו כוח האדם במעבדות הינו מקצועי ובעל הכשרה מתאימה.

בשנים האחרונות פרשו לגמלאות הרבה , המטולוגיהאימונולוגיה ו במעבדה לפתולוגיה,

עובדים, אין תקופת חפיפה מספקת בין העובדים הפורשים והחדשים ע"מ להקנות הכשרה

מתאימה.

תיעוד ומחשוב:

תוכנות ייעודיות. ע"יככלל, בכל המעבדות, העבודה נעשית באמצעות תיעוד אלקטרוני

14

, ברמת כל מעבדה בנפרד ית למחשב של הדגימות המועברות למעבדות נעשנתונים הקלדת

.כנדרש

-ניתן ליראות את הערות הנלוות לחלק מהתוצאות :ישנה בעיה פרטנית בתוכנת "אופק"

לוגית.תשובות של המעבדה ההמטו

תיעוד אלקטרוני של השלב האנליטי של הבדיקות. המעבדה לפתולוגיה נמצאת בתהליך

בטיחות:

העבודה במעבדות נעשה ע"פ כללי הבטיחות במעבדות רפואיות.

תאי בטיחות ביולוגים: במעבדה למיקרוביולוגיה מתבצע תהליך של השלמת החסר של שני

תאי בטיחות ביולוגים.

ך ביה"ח נעשה באמצעות צידניות ייעודיות אך לא מסומנות עם תווית שינוע דגימות בתו

"ביוהזרד".

רופא התעסוקתי במוסד.היות המעקב הרפואי אחר העובדים באחר

איסוף דגימות דם:

יות אגף המעבדות, ווד ולא באחרעמוקדים וחדרי איסוף דם מנבדקים הינם באחריות הסיה

רגן מדריך נהלים עבור לראיה, אגף המעבדות א פים.קיים שיתוף פעולה חיובי בין שני הגו

המוקדים.

נבדק חדר לקיחת דם אחד ונמצא מותאם בצורה מיטבית להוצאת דם ורידי לרבות נוכחות

של כיור לרחיצת ידיים, מיטה להשכבה לנבדק החש ברע, משטח ללקיחת דם, כוורת לסידור

מבחנות ומגירות לאחסון ציוד ייעודי וכ"ו.

ביחידה לסיווג רקמות מבצעים הוצאת דם ורידי מנבדקים אך אין חדר ייעודי המותאם לציין:

לנושא.

מבנים ומתקנים:

התשתיות של האגף למעבדות מיושנות ולא עומדות בקריטריונים של מבנה מעבדות

מתקדמות ומודרניות.

מכשור:

רבות מקררים, מקפיאים הציוד האנליטי איכותי ומתאים לדרישות אך מבחינת הציוד הקבוע ל

וכ"ו, בחלקו מיושן וישנן חסרים.

בקרת איכות פנימית וחיצונית:

15

בכל המעבדות, נערכת בקרה פנימית יומית מול הבדיקות או מול כל אצווה חדשה של

מגיבים ובקרים. בנוסף, המעבדות משתתפות בתוכניות מבחני מיומנות חיצונים מול רוב

ים מבחני מיומנות בין מעבדתיים.הבדיקות ולאלה שאין, מבצע

הבטחת האיכות:

-. לחלק מהמעבדות, כגון, פתולוגיה ו: ISO 9001:2008לרוב המעבדות, התעדה לפי תקן

IVF .עדיין לא עברו תהליך של התעדה

לציין: המעבדה לפתולוגיה נמצאת בתהליך הכנה להתעדה.

מניעת זיהומים .9

אמצעימניעת עמידות לאנטיביוטיקה, שימוש ב נבדקו: ישום הנחיות כללי בידוד.

הקשור דם אלח , מניעת HCV HBV HIV בנגיפים הדבקה מניעת שגרתיים, זהירות

.ידיים דם, והיגיינת בכלי מרכזי בצנתר

–היחידה מנוהלת על ידי רופא זיהומולוג ,יחידה למניעת זיהומיםפועלת בבית החולים

קורס מניעת זיהומים תבוגרם ,אחות אחראית אפידמיולוגית מניעת זיהומי מומחה בתחום

ות אפידמיולוגית בוגרת קורס מניעת זיהומים . יחס אחות מניעת יאחושלוש במשרה מלאה ,

רכישת חיידקים עוסק בניטור תחלואה הצוות !!!מתקיים.לא מיטות 200זיהומים לכל

בהתפרצויות זיהום ,הדרכות לצוות ,מתערב כולל דיווחים כנדרש למשרד הבריאות עמידים

. המטפל ולבני המשפחה כתיבת נהלים

הנחיות חוזר מנהל הרפואה "בקרה ומניעת זיהומים במוסדות רפואיים ומניעת עמידות

. מיושמות . הדרכות לעובדים חדשים בנושאי: הגיינת 9/2012לאנטיביוטיקה" חוזר מס'

בידוד, כמו כן נושא פפ"מח חשיפה לדם ונוזלי גוף ידיים ,אמצעי זהירות שיגרתיים, אמצעי

בעיקר על ידי מניעה וטיפול, מתקיימות עם כניסתם לעבודה ולעובדים וותיקים אחת לשנה.

לומדות ממוחשבות אותם כל הצוותים צריכים לקרוא ולהבחן .

כפות נא 10/2010הנחיות חוזר מינהל הרפואה "אמצעי זהירות שגרתיים במוסדות רפואיים"

כנדרש. ציוד המגן זמין ובשימוש, הנושא נבדק בתצפית במחלקות פנימית וטיפול נמרץ.

נמסר כי הדרכות מתבצעות לצוות המטפל ולבני המשפחה בבידוד חולים עם תחלואה

נשימתית חריפה .

מיושמות. 24/09הנחיות חוזר מינהל הרפואה "היגיינת ידיים" חוזר מינהל הרפואה מס'

(מיושם במחלקות יימות הנחיות כתובות על איסור ענידת תכשיטים,ציפורנים מלאכותיותק

וטיפול בבעיות עור ידי הצוות והטיפול בהם. מתבצע ניטור היגיינת ידיים הפגים וחדר לידה)

16

הנתונים נאספים בתוכנת מחשב את המשוב מקבלת כל מחלקה .רגעים 5לפי המודל של

בנפרד.

13אלח דם הקשור בצנתר מרכזי בכלי דם" חוזר מינהל הרפואה מס' הנחיות ל"מניעת

מיושמות במלואן . הנתונים עוברים ליחידה למחלות זיהומיות, כנדרש ,תיעוד 2011משנת

על בקטרמיה מדווח למשרד הבריאות .הטיפול בצנתר כולל חבישה שקופה ותדירות החלפה

החלפת צנרת עירוי אחת .התאריך ישה+חולה על החלפת חבתיעוד בתיק ה יש לפי הנוהל,

שעות ,במקרים של חשד לזיהום הוצאת הצנתר או החלפתו כולל שליחת קצהו 24- ל

לתרבית. כנדרש.

,לאחר דקירה או חשיפה לדם, לעובד B ,HCV, HIVהנחיות ל"מניעת דלקת כבד נגיפית

מיושמות. 1995שנת מ 57חוזר מינהל הרפואה מס' הנחיות בריאות במסגרת עבודתו."

קיימת מסגרת טיפול ומניעה הדבקות בעובדי בריאות . מפורסמות הנחיות כתובות לעובד

לאחר החשיפה הפעולות שעליו לבצע, כולל תיעוד האירוע המוגדר כתאונת עבודה, קיימות

וץ הנחיות למעבדה וכן הנחיות לטיפול בעובד שנחשף. קיימת זמינות לטיפול מיידי כולל יע

.המשך טיפול מתבצע ברפואה תעסוקתיתרופא זיהומולג ,רוקח תורן ומעבדת נגיפים

לסיכום

יחידה מניעת זיהומים מתנהלת כיחידה מקצועית בתחום ועובדת על פי נוהלי משרד ה

הבריאות .

רוקחות .10

נבדקו: תכניות עבודה, תקנות, נהלים פנמיים וחוזרי מינהל הרפואה, ספרות מקצועית,

, טיפול בתלונות, ניהול סיכונים, רוקחות RECALLובת דווח, שיפור איכות, נהלי ח

מחלקתית, תרופות מיוחדות, תהליכי עבודה, תשתיות, סמים מסוכנים, רקיחה, וחלוקה.

ים ים אך דורש מספר שיפורים. מועסקנצפה שרות רוקחי הפועל על פי הסטנדרטים המקובל

כולל מעקב אחר ישומן . הוצגו בודה ע תכניותקיימות רוקח. ים, ועוזר רוקח 25בבית החולים

מבוצעות בבית החולים רקיחות (כולל עדכון תקופתי נהלים המקיפים את תחומי הפעילות

)TPNהכנות ו הכנות אספטיות ,ציטוטקסיות

24מועבר כנדרש בתקנה סמים מסוכנים שנתי ח"קיימים מאגרי מידע ממוחשבים. דו

.מסוכניםלתקנות הסמים ה

אך שנתית -דו SELF AUDIT אין ביצוע אחיד שלאי הסמים תואם את המלאי הרישום. למ

. קיים ראינו כי הרוקחת האחראית כבר החלה ליישם זאת וכתבה כבר טיוטת עבודה לכך

קיימת הערכה בכתב של עדכניים. RECALLקיימים נהלי . היממהשעות כונן לכל כיסוי

תקן .מחלקת ניהול סיכוניםתחקיר אירועים חריגים נערכים ברמת ים.מידת מסוכנות תהליכ

17

החייאה מהלך ניהול" הרפואה מינהל חוזר רשימת את החייאה תואם בעגלת התרופות

מעקב שיטתי אחר תקינות תוקף התרופות. מבוצע . 21/2006מס כלליים חולים בבתי

בהוספת שירותים (ישנו חדר פרט לכך שיש צורך התשתית מותאמת להיקף השירות

. . מחסן תרופות מאורגן ומתאים לצרכיםאיש בבית המרקחת הראשי) 22שירותים אחד על כ

דה קיים במעב. שדורש צביעה ומיזוג תקין קיים מחסן נפרד לתמיסות עירוי וחומרי חיטוי

המרשמים העונים על דרישות החוק. ארון התרופות במחלקת משקל אנליטי כנדרש בחוק.

למעט תיעוד רקוטיות בחדר ניתוח מבוצע כנדרשניהול התרופות הנ .האשפוז תואם לצריכה

ראוי לציון שבית המרקחת והעובדים בקיאים בנהלים בקרת מנהל המחלקה או רופא מטעמו.

ובעבודתם המקצועית ומנהלים מידע תרופתי ממחושב מעודכן בכל עת הנגיש לכל

.המחלקות

בריאות השן .11

: איכות תיעוד הקבלה, נהלי עבודה, זמינות השרות, שמירת רצף טיפולי לאחר נבדקו

במרפאת חוץ (פה ולסת) במרפאת העברת חולה למומחה/ אשפוז , חוק זכויות החולה.

השיניים ובמחלקת האשפוז

שירותי רפואת השיניים בבית חולים בילינסון : ניתנים במחלקה המשלבת את מרפאת חוץ

פה ולסתות ומרפאת השיניים ומחלקת אשפוז פה ולסתות במחלקה של א.א.ג. כירורגיה

לים בסל וגם טיפולים מחוץ לסל . ובמקום מתבצעים טיפולים הכל

: נתונים כללים .1

1להתאוששות, 1חדרי טיפול (מהם 10: במחלקה ישנם מספר חדרי טיפול .א

לבדיקה).

ובנוסף יומיים בשבוע אחה"צ. 8:00-16:00ה בין השעות -: בימים א שעות הפעילות .ב

:רפואת הפה, חניכיים, תחומי רפואת השיניים המכוסים על ידי המחלקה .ג

אנדודונטיה ,אורתודונטיה ,כירורגיה, שתלים, שיקום.

חלקה בבית חולים . המניתנים בבית החולים "שניידר" טיפולי השיניים לילדים .ד

המאושפזים. בלינסון מספקת טיפול כירורגי לפי הצורך לילדים

: כוח אדם .ה

מתמחים (במחלקה נמצא מתמחה נוסף מבית החולים 4- מומחים ו 3תקנים : 7

הצרפתי בנצרת על חשבון בית החולים צרפתי).

. FFSרופאים נוספים העובדים במחלקה לפי 25

:הקף הפעילות .ו

ים עד של הילד 1,269ביקורים מתוכם 15,534נערכו במחלקה סה"כ 2012בשנת

18גיל

18

ממצאי ביקורת מחלקה לרפואת שיניים ומרפאה כירורגית פה ולסתות: .2

מבנה עומד בקריטריונים ומתאים לפעילות המחלקה: מבנה .א

רשומה מנוהלת ידנית. לא קיים תיק ממוחשב. רשומה רפואית: .ב

תיקים של רופאים שונים, הרשומה הרפואית מלאה ומנוהלת היטב. 5נבדקו

זמינות ונגישות ל יפולים בסל הניתנים במחלקה : ונגישות השירותים זמינות .ג

עומדות בדרישות למעט רפואת הפה בה הזמינות לטיפול היא מעל שבועיים.

במהלך הביקורת מול סייעת אחראית. הבדיקה ה: נבדק מניעת העברת הזיהומים .ד

מניעת העברת כללה את חדרי הטיפולים ואופן הפינוי של חומר מזוהם מהמחלקה.

הזיהומים מתבצעת בהתאם להנחיות של אגף לבריאות השן.

: קיימת מערכת מובנת לבירור תלונות. קיים קלסר עם תלונות בנושא טיפול שיניים .ה

ריכוז תלונות .

קיים מערך השתלמויות ופיתוח . רופאים –רופאים פיתוח צוות והשתלמויות : .ו

סלולים להתמחויות ארוכי טווח לרופאים בחו"ל. משתתפים בכנסים וימי עיון. הוצגו מ

חסר מערך מובנה של השתלמויות. –שינניות וסייעות

קיימת מערכת מובנת הקשורה לבירור והפקת הלקחים של אירועים ניהול סיכונים : .ז

החריגים. פרופ' ירון ניב אחראי בבית חולים על נושא ניהול סיכונים.

ולסתמחלקת אשפוז כירורגית פה .3

האשפוז מתבצע במחלקת א.א.ג -נתונים כללים

8מספר המיטות מבוגרים במחלקת האשפוז פה ולסת ברישיון : .א

40%תפוסה במחלקת א.א.ג : .ב

278מספר אשפוזים שנתי : .ג

ימים 3.6אורך אשפוז הכללי .ד

994מספר ימי אשפוז שנתי : .ה

19

133מספר הניתוחים השנתי: .ו

רופאים . שאר 2כוננויות בחודש על ידי 15מחלקה מבצעת -תורנים וכוננים .ז

בלילה 11כוננויות מבוצעות בהתנדבות. במחלקה ובמיון ישנו תורן רק עד

.לאחר שעה זו שירות ניתן על ידי א.א.ג

בדיקה של רשומה רפואית : .ח

נבדק דוח ניתוח אשר כלל את כל הקריטריונים הנדרשים -דוח ניתוח

לה את כל הקריטריונים הנדרשים רשימת שחרור כל -רשימת שחרור

המתנה לניתוח : במהלך הביקורת באשפוז נמצא מתרפא עם שבר לסת

ימים לניתוח . זמן המתנה זה בהקשר למצבו הרפואי 3-פתוח אשר ממתין כ

לא נראה סביר .

פציינטים של 2במהלך הביקורת נמצאו באשפוז - אשפוז הת ממצאי ביקור

פה ולסת.

:סיכום

חלק דנטאלי של השירותים אשר המאז הביקורת הקודמת הורחב תפקדת היטבמחלקה מ

מהוה מענה לצרכים טיפולים באוכלוסייה. לפעילות הכירורגית הוכנסו ניתוחים חדשים כמו

חלק מהטיפולים במחירון שנמסר לנו אינו תואם . ניתוחי פרק ואנדוסקופיה של בלוטות רוק

ים של משרד הבריאות (המחירים גבוהים יותר). את המחירון של השירותים האמבולטור

פיזיותרפיה .12

נבדקו: כוח אדם, מבנה ופריסת השרות, זמינות השרות, סביבת העבודה, נהלים,

רשומות, הכשרות המשך ופיתוח מקצועי, סביבת העבודה, ציוד,ישום חוק זכויות החולה.

ניהול:

קצועית גבוהה; הוא מנוהל בהתאם לכל שירות הפיזיותרפיה על כל מרכיביו פועל ברמה מ

הנהלים, ניכרים מאמצים מתמשכים לפיתוחו וחתירה מתמדת למצוינות, תוך שיתוף פעולה

עם הצוות הרב מקצועי ותמיכת הנהלת בה"ח. הפיזיותרפיסטים מעורבים בתחומי בריאות

פר, ורפואה רבים ומגוונים ושירות משמש שדה קליני להכשרת סטודנטים מכל בתי הס

כאשר קיים קשר הדוק עם האקדמיה. בנוסף, הצוות מעורב ויוזם מחקרים. מנהלת השירות

מעצימה את צוות העובדים . קיימת בקרה מובנית על הרשומה .

מקצועיות:

20

קיימת דאגה לרצף טיפולי, כאשר צוות מעורב בתהליך שחרור החולה מהמחלקות ומקיים

. הרשומה הרפואית ממוחשבת בחלקה . גם קשר עם הגורמים הרלוונטיים בקהילה

הרשומה הידנית וגם הממוחשבת מובנית וכוללת את כל השדות הנדרשים, לרבות הערכה

תפקודית. קיים תיק אחוד. נבנו טפסי הערכה מותאמים המשקפים בצורה מיטבית את מצב

החולה.

הסביבה הטיפולית והציוד:

ון קטן יחסית למספר המטופלים הממוצע היומי מתאימה באופן חלקי לצרכי המטופלים, המכ

צפוף וקיים קושי בעבודה של מספר פיזיותרפיסטים יחדיו. קיים חדר כושר למטופלים ואולם

קבוצות עם ציוד הטיפולי מגוון; קיימים אזורי אחסון מסודרים.

צוות הפיזיותרפיה נותן שירות למחלקה בנוסף על שרותיו בכל מחלקות בית החולים

אונקולוגית באופן שוטף , כולל קבוצות פעילות גופנית ייעודיות. -ונקולוגית וההמטוהא

קיימים דפי הדרכה מצוינים בשפה העברית בלבד. יש לתרגם דפים אלו לשפות נוספות

נושא : התאמה והנגשה תרבותית 7/11בהתאם לחוזר מנהל רפואה , המנהל הכלל מספר

ולשונית במערכת הבריאות.

ביטחון ואבטחה .13

.נבדקו: כ"א פריסתו וכישוריו, ציוד, אבטחה היקפית, אמצעים טכנולוגיים, נהלים והנחיות

לנושאי האבטחה, ביטחון ומניעת הנהלת בית החולים יש לציין את רמת ההתייחסות

נון וביצוע של ממונה הביטחון, מר קובי שמחי, מעורב בשלבי תכ לחיוב.אלימות

כמו בשלבים מוקדמים, וך שהוא מציג משמעויות בתחומי אחריותו ת פרויקטים בביה"ח,

הנהלת בי"הח, משלב את הנושאים שבאחריותו , נושאים התורמים בהבנה ובגיבוי גם

ישראל -לרווחת הלקוחות, לאבטחת הרכוש , ולמילוי דרישות משטרת משמעי -באופן חד

במשרד הבריאות לפעילות פח"ע. ןואגף הביטחו

רמת האבטחה בביה"ח עומדת בסטנדרטים שנקבעו, הן ע"י משטרת ישראל והן ע"י :אבטחה

, על העדר הרשעות בדבר עברות מין על 18מבדקי גברים מעל גיל מבוצעים אגף הביטחון.

פי חוק למניעת העסקת עברייני מין

ביטחון מודרני, המרכז את כל אמצעי : מחלקת הביטחון מתפעלת מוקדמוקד ביטחון

ביטחון המפוזרים בקמפוס: מערכות התרעה, חניונים, מצלמות שליטה בשטח, ה

מחסומים, מערכות הזעקה לשעת חירום, מערכות כריזה ועוד. יש לציין לחיוב את

ח."המוקד ותרומתו לאבטחה, לביטחון ולשע

גם כאן, יש לציין לחיוב את ביה"ח. בביה"ח הוקמה "ועדה לימות: התמודדות עם א

21

להתמודדות עם אלימות" בראשותו של ס' מנהל בי"ח, ומידיעתי מהפעילות השוטפת,

הועדה מטפלת באופן פרטני בכל אירוע אלימות, מבצעת תחקיר מפורט, מלווה את

גשת תלונה במשטרה, מתן טיפול פיסי ואחרהנתקפים בפרוצדורות השונות ובכללם ה

לנתקפים, וזימון המשטרה המקומית לצורך הסקת מסקנות וביצוע פעולות למניעת

אלימות לעתיד.

סיכום

מחלקת הביטחון בראשותו של מר קובי שמחי מבצעת את תפקידה באופן מיטבי ועל כך יש

י שבאה לידי ביטוי גם בנושא לברך.אין ספק כי גישת הנהלת המרכז הרפואי, כפ

נוכח בטחתי והבטחוני עם אלימות, הינה חיובית ומבינה את הרציונל הא ההתמודדות

חולים.-סיכונים שהוגדרו למערכת הבריאות ולבתיה

חיטוי סקופים .14

, שלבי הניקוי 31/2008נבדק: טיפול באנדוסקופים לפי חוזר מינהל הרפואה מס'

וע"פ חוזר מינהל הרפואה ישורי אמ"ר לחומרי החיטוי ומכונות השטיפה. והחיטוי, א

"הנחיות ניקוי חיטוי ועיקור מכשירי הסתכלות תוך גופיים". 12/2010

הניקוי המיידי של הגסטרוסקופים מתבצע בצורה ידנית ונאותה על מנת להוריד את העומס

ת החלפות אוויר, באמצעות חומר הבקטריאלי. המשך הניקוי מתבצע בחדר נפרד בו קיימו

חיטוי חדישות ביותר, מצוידות במים מסוננים, בהן -מכונת ניקוי 2חיטוי מאושר. קיימות

הסקופים עוברים את כל השלבים הנדרשים לניקוי וחיטוי מכנתי, כולל ייבוש. קיימות עוד

וברים קודם ניקוי מכונה, שמבצעות חיטוי בלבד. הסקופים המעוברים למכונת חיטוי זו, אינו ע

מכונתי בחומר אנזימטי, כפי שנדרש בנוהל, אלא השרייה בחומר זה בלבד.

הסקופים המחוטים הינם מאוחסנים תלויים בארון, ועוברים חיטוי שוב לפני השימוש הראשון

של היום. הפעולות מתבצעות על ידי צוות המתמגנים בהתאם לדרישות הנוהל.

פעמיים. - ווים למכשירי הסתכלות, הינם כולם חדאביזרים חודרי רקמות, הנל

קלינאות תקשורת .15

,טיפוליתהסביבה הזמינות ונגישות השירות ,פריסת השירותו המשאב האנושי נבדקו:

ניהול השירות ודיווחרישום כלים וציוד

במרכז הרפואי רבין ישנה הפרדה בין שירותים הניתנים בתחום השמיעה ובין השירות הניתן

ום השפה הדיבור וקול והבליעה. אין קשר מקצועי או מנהלתי בין התחומים.בתח

22

סיכום הבקרה על גבי הטופס מתייחס לשני התחומים בבית החולים. מסמך נלווה זה יתייחס

לכל אחד מהתחומים בנפרד:

תחום השמיעה:

עה בבית החולים ניתנים שירותים בתחום השמיעה במכון השמיעה בבלינסון ובמכון השמי

ב"שנידר". התחומים בהם ניתן השירות כוללים מגוון רחב ביותר של בדיקות בתחומי

-השמיעה והשיקום השמיעתי כולל ייעוצים למכשירי שמיעה, שיקום באמצעות שתל השבלול

.כיוון ושיקום לילדים ומבוגרים ואבחון טנטון

אטיאס הממלא תפקיד זה משנת מנהל המכון האודיו לוגי בבלינסון ובשניידר הוא פרופ' יוסי

טכנאיות רפואיות , כוח עזר, שתי 3קלינאי תקשורת, 15. במכוני השמיעה מועסקים 1996

מבין קלינאי תקנים. 7מזכירות ובת שירות לאומי.מספר התקנים של קלינאי התקשורת:

נאים מבין הקלי 4שנה. 20מהם בעלי ותק של מעל 6 -ו 10בעלי וותק של מעל 9התקשורת

- הינם בעלי תואר שני. במכון השמיעה מתקיימות התנסויות קליניות לסטודנטים בהיקף של כ

סטודנטים בכל סמסטר. 3-4

, השירות הניתן בתחום השמיעה בבית החולים הינו שירות בעל רמה מקצועית גבוהה

ם, נגישות השירות ברוב התחומים הינה משביעת רצון, למעט בתחום בדיקות שמיעה לילדי

שלושה. -תחום בו זמן ההמתנה לבדיקה כחודשיים

מתקיימות ישיבות צוות בתדירות קבועה אחת לשבוע. -ישנה הקפדה על פיתוח מקצועי

קלינאי התקשורת יוצאים להשתלמויות וימי עיון בארץ, וחלקם אף בחו"ל. ניתנת הדרכה

ם קלינאי התקשורת מסודרת לקלינאי תקשורת צעירים שנקלטות במערכת. בנוסף, שותפי

לעבודה מחקרית.

חדרים עם תאים אטומים מאושרים לבדיקות שמיעה, 4התנאים הפיזיים במכון: ישנם

ביניהם חדרים המתאימים לבדיקת ילדים. ישנו חדר המתאים לישיבות צוות, יחד עם זאת

קיימת מצוקה של חדרים לצוות.

כנה ובנוסף תיעוד בתיקים. התיעוד הרישום והתיעוד בתיקים : ישנו תיעוד ממוחשב בתו

בתיקים עומד בדרישות, התיקים הידניים מסודרים ומאוחסנים בארונות סגורים.

סינון השמיעה לתינוקות מתנהל בצורה יעילה ומקצועית ובהתאם לנוהל משרד הבריאות

)33/2009.(

תחום השפה הדיבור הקול והבליעה

בלינסון פועל מכון לשיקום הדיבור הקול והבליעה. מנהלת המכון היא הגב' בבית החולים ב

שנה בתחום. צוות 40אנה בן ארויה קלינאית תקשורת בעלת תואר שני ותק מקצועי של

שנה ובעלות 40-שנים ל 28קלינאיות תקשורת בעלות ותק רב של בין 4המכון כולל עוד

קלינאיות תקשורת צעירות . סך הכול מספר וותק רב גם במחלקה. לאחרונה הצטרפו שתי

.3.625התקנים של קלינאיות תקשורת במכון הוא:

23

השירות הניתן במכון כולל אבחון וטיפול של הפרעות קול, בליעה, גמגום, הפרעות דיבור

ושפה ושיקום כרותי גרון. קלינאיות התקשורת נותנות ייעוצים על בסיס קבוע בתחום הבליעה

החולים. במכון מתקיימת הדרכה במשך כל השנה של סטודנטים מחוגים למחלקות בית

להכשרה 15להפרעות בתקשורת. סך כל מספר הסטודנטים המודרכים במכון בשנה הוא:

בכל טרמסטר) ועוד סטודנטים המבצעים תצפיות קליניות. 5קלינית בשנים מתקדמות (

נה הקפדה על נהלים לקליטת עובד יש. ת גבוהההשירות הניתן במכון מנוהל ברמה מקצועי

חדש, ישנן תכניות עבודה מתועדות וכמו כן ישנם נהלים פנימיים להסדרת העבודה.

חלקו לקראת השיא במקצוע. ,צוות מנוסה הצוות מגובש ומסור לעבודהה

לאחרונה הצטרפו שתי קלינאיות תקשורת צעירות. תוספת התקינה חשובה ביותר לרציפות

ידי המכון על ידי הכשרה של קלינאית צעירים למגוון השירותים הניתנים השירות שניתן על

על ידי המכון בתחומים השונים.

חדרי טיפול אולם הם אינם מספיקים לפעילת הניתנת במקום. אין חדר מותאם 4במכון

לטיפולים קבוצתיים , למרות שטיפולים אלו , בעיר טיפולי קול, מהווים חלק בולט מהשירות

ן במכון.מצוקת החדרים ובמיוחד החסר בחדר צוות מונע קיומן של ישיבות צוות סדירות שנית

בתדירות גבוהה יותר מפעם בחודש , דבר שפוגע בפיתוח הצוות.

זמינות השירות: מקרים דחופים מתקבלים מיידית, יחד עם זאת זמינות השירות לטיפולים

נע מתן טיפולים קבוצתיים בגמגום, חודשים. החסר בחדר מתאים מו 6עומד על –בגמגום

שירות שיש לו תשתית טובה מבחינת ההכשרה של אנשי הצוות במכון וניסיונם הקליני.

התיעוד בתיקים הינו כפול, ישנו תיעוד במחשב וכמו כן נשמר תיעוד בתיקים ידניים. יש

התיקים הקפדה על התיעוד אולם אין רישום של מטרות הטיפול. ישנו חוסר במקום לאחסון

הידניים וחלקם מאוחסנים בארון פתוח.

החדרים מצוידים בכלי הערכה מקובלים המותאמים לתחומי השירות הניתנים במכון.

הצטיידות המכון בצעצועים וחומרי טיפול מסורבלת. לא פעם נאלצים קלינאים להביא ציוד

מהבית בשל חסר.

תחום השמיעה בבית מטפלים בה ביןלתחומי השפה הדיבור המטפלים בבין קשרחסר

.החולים

ריפוי בעיסוק .16

נבדקו: כוח אדם, היקפי השרות, הסביבה הטיפולית בכלל בית החולים ובמחלקה

הפסיכיאטרית, רשומות, פיתוח מקצועי.

מדובר בצוות וותיק ומיומן, מאוד מקצועי, מאוד מסור ומעורב בתהליכי בית החולים. הצוות

גרלי הן במחלקות הן במרפאות והן במכון לריפוי בעיסוק. הצוות מצליח להיות חלק אינט

מבלי להיות מוגדר ככזה, CM-מעורב בתכניות ובפרויקטים, מעורב במחקרים, עובד כ

24

ולוקח חלק בשמירה על רצף הטיפול בין היחידות בקהילה, לבין בית החולים על שירותיו

כשרה קלינית.הצוות לומד ומתפתח ומקבל סטודנטים לה השונים.

בבית החולים עצמו, סגנון העבודה מתאים לבי"ח אקוטי. הוא ממוקד בהערכה, הגדרת

צרכים והפנייה החוצה לקבלם. נכון להיום יותר סותמים חורים ומכבים שרפות מאשר

עובדים באופן כזה המאפשר גם התחלת טיפול. מורגש החוסר בכוח אדם. אמנם הייתה

אך גם בית החולים גדל כך שבאופן יחסי, השירות לא באמת גדל. תוספת כ"א לא מזמן,

תשתיות: מרחבי העבודה של הריפוי בעיסוק במחלקות הם על בסיס מקום פנוי בחדרי

הטיפול במחלקות, והמכון לריפוי בעיסוק אינו ראוי ואינו עומד בשום סטנדרט בינוי.

א גם רחוק וגם לא נגיש לאנשים עם המכון הוא בניין טרומי בפאתי בית החולים. הו

מוגבלויות. הרמפה למכון קצרה ותלולה מדי, הצפיפות במכון גדולה, אין אזורי אחסון

וחומרים כמו מים מזוקקים למערבולת או אפילו נייר טואלט מסודרים בערימות בכל מיני

ם העוברים נישות או ב'מגדלים' בצמוד לקיר באופן המסכן גם את הצוות וגם את המטופלי

במקום.

קצת יותר מידותשלא מאפשר לאדם ב סמ'. מה 40מפתח דלת השירותים במכון הוא

להיכנס לשירותים ,מהממוצע, או מי שמתנייד בעזרת אביזר הליכה כלשהו ותגדול

ולהסתובב בהם. אזור ההמתנה הוא בעצם המעבר לאזור הטיפול וכל מי שיושב בו בעצם

ואם יש כ"ג או אביזר הליכה כלשהו, המעבר הופך לדרך מכשולים חוסם את המעבר ברגליו

של ממש. המקום הצפוף והצר גם מחבל בכל אפשרות לפרטיות בטיפול. קשה למצוא פינה

באופן דיסקרטי, לנהל שיחה על עניינים אישיים מבלי שכולם ישמעו, או ADLלתרגול

בשל אותה מצוקת מקום, כל מערך לחילופין לעבוד קוגניטיבית ללא הפרעות סביבתיות.

שיקום הנהיגה לא מופעל כרגע, אין להם היכן לעבוד.

ובאופן 'רגיל' בעבודה השוטפת יוצא שהצוות נקרע בין הצורך להיענות לצרכי בית החולים

והמטופלים האמבולטוריים שלו לבין הקהילה שאין בה מכון ריפוי בעיסוק הנותן מענה

למבוגרים וקשישים.

יאטריהגר .17

נבדקו: יישום חוזרי משרה"ב בתחום הטיפול בקשיש, היקף משרות רופאים גריאטריים ביחס

להיקף הפעילות עם הקשישים, ניצול המשאבים המקצועיים בתחום הגריאטריה בפעילות

בית החולים, התייחסות לטיפול בקשישים במחלקה הפנימית הגריאטרית במחלקות

ה לרפואה דחופה. הפנימיות אורתופדיה, ובמחלק

14.02.2013, 16.01.2013י תאריכים, נבשהבקרה בתחום הטיפול בקשיש התבצעה

25

צוותים המקצועיים במחלקות השונות, מיישמים את רוב הנחיות משרד ההנהלת בי"ח ו

להגדיל את על מנת ליישם את ההנחיות במלואן יש הבריאות בנושא הטיפול בקשיש.

תוך הקמת מלא לקשיש ם מומחים בגריאטריה ולאפשר ביצוע אומדן מספר משרות רופאי

צוות רב מקצועי ייעודי לנושא זה ברמת בית החולים.

כ"א והקיפי פעילות במערך הגריאטרי :. 1פרק

. לא דווח על רופאים מומחים במערך הגריאטרי רופאים מומחים בגריאטריה 4 מועסקים

מומחים בגריאטריה . השל בית החולים קות אחרותבגריאטריה נוספים העובדים במחל

בתחום מקצוע זה ברמת כוללנית ומשמשים כיועציםמעורבים בפעילות להערכה גריאטרית

בית החולים. ללכ

הגריאטריה ברמת בית החולים: . 2פרק

אחד היתרונות .ול בקשיש, בשיתוף צוות רב מקצועיתהליכים ייחודיים בתחום טיפמבוצעים

בטיפול בקשיש בבית החולים בילינסון הוא קיום מחלקה פנימית גריאטריה המקבלת חולים

1400( קשישים ) ישירות מהמחלקה לרפואה דחופה. במחלקה זאת מתאשפזים בשנה מעל

כולם קשישים, עם בעיות קרדיאליות, זיהומיות וגם קשישים עם שבר בפרקי הירכיים,

ד שלב הטיפול ההתחלתי הניתוח וע דרך מהלך מיון ב קבלתםשלב מקבלים טיפול רציף מ

אחר הניתוח. של

בבית החולים בילינסון אין קשר מובנה עם מרכז גריאטרי מסוים לצורך העברה ישירה של

המטופלים להמשך טיפול במחלקות גריאטריה פעילה. יש לציין לטובה את פעילות צוות

ומחים בגריאטריה ) בתהליך קביעת הפוטנציאל השיקומי בית החולים בילינסון ( רופאים מ

בית החולים פועלים גם בתהליך סיווגם של הקשישים למסגרות המשך ישל הקשישים. נציג

המחלקה . מנהל לפי צורך ולפי האפשרויות בבתי החולים הגריאטריים שבסביבה טיפול

נציג צוות סיעודי .יםכיושב ראש ועדת הסיווג של בית החולת משמש פנימית גריאטריה

להמשך הגדרת הסטאטוס שםאות כללית לביקורים במחלקות למצטרף לנציגי שירותי ברי

. מתקיים רצף טיפולי יעיל בין בית החולים ומוסדות מבוטחי שרותי בריאות כלליתלרק טיפול

לא דווח על תהליכי עבודה משותפים בתחום הבטחת רצף הטיפול גריאטריים של הקופה,

עם קופות חולים אחרות.

ייעוצים בחודש במחלקות בית החולים 15 - ייעוץ גריאטרי / שירות אומדן גריאטרי : ניתנים כ

"בילינסון" (קמפוס רבין) ובנוסף גם במחלקות בית החולים "השרון" (קמפוס גולדה). מספר

26

הטיפול בקשישים. רופאים ) ומספר הייעוצים אינו נמוך ביחס להיקף 4הרופאים היועצים (

י בתי החולים ולהגדיל מספר התקנים נבין פעילות בתחום גריאטריה בין שמומלץ להפריד

של רופאים יועצים בגריאטריה בבית החולים בילינסון.

להקים יש לשדרג את השירות הניתן לחולה הקשיש בבית החולים בילינסון על מנת

ייעודי הכולל לפחות רופא, אחות, עובדת סוציאלית שירות לביצוע אומדן גריאטרי, עם צוות

בנפרד מהמחלקה פנימית גריאטריה.

מתקיים תהליך העשרת ידע של הרופאים בתחום גריאטריה פעילות מחקר, השתלמויות:

מתבצעת פעילות . ובישיבות בחטיבת הפנימיות תפנימית גריאטריהמסגרת המחלקה ב

סטודנטים לרפואה ובתחומים לם בגריאטריה, פאים מתמחיושרת ידע מקצועי לרעלה

המאחדת את כל , מוסדית כוללניתהעשרה לא דווח על קיום תוכנית מקצועיים אחרים.

. מקצועות הבריאות האחריםלטיפול בקשיש יחד עם ההיבטים הרפואיים

סיעודי, תשוש : היכרות הרופאים את הגדרות סטאטוס למערך הגריאטרי ודרך קביעתם

הרופאים מכירים את הגדרות . אקוטי ושיקום-סיעוד מורכב, מונשם כרוני, תתנפש,

הסטאטוס למערך הגריאטרי, בעיקר שיקום וסיעוד מורכב, יש מיעוט הגדרות סטאטוס תת

חריף.

חולים גריאטריים במלר"ד: .3פרק

איתור מודעות לייחודיות הטיפול בקשיש ולחשיבות קביעת מנגנוניבקרב המטפלים קיימת

רצף המידע בין הרופא במיון לבין הרופא השולח את הקשיש נשמר . קשישים בסיכון

לבדיקה. לא מנוצלת אפשרות העברה הישירה של הקשישים מהמחלקה לרפואה דחופה

מתן טיפול חריף וללהמשך טיפול במחלקות האשפוז הגריאטרי ( לדוגמה, סיעוד מורכב),

העברה לגריאטריה פעילה (בהתאם לחוזרי מינהל רפואה לא ל(תוך ורידי) במוסד סיעודי

הרלבנטיים ). במיון אין רופא מומחה בגריאטריה בצוות הרופאים הקבוע של המחלקה או

הוספת רופא מומחה בגריאטריה כשותף קבוע בצוות הרפואי / כיועץ יש לפעול ל כיועץ.

סדות הסיעודיים עם אישור הימצאותה של רשימה מעודכנת של המויש לוודא ליישום הנ"ל,

טיפול (דרך הוריד ) במחלות חריפות שאינן מסכנות חיים.

חולים גריאטריים במחלקה פנימית: . 4פרק

ברוב המקרים . הרשומה הרפואית בתיק המטופל משקפת את מצבו הרפואי של הקשיש

חבה בזמן האשפוז, ללא התייחסות רשל הקשישים קיימת התייחסות למצבם התפקודי

למצבם הקוגניטיבי. במעקב השוטף ובהמלצות בשחרור יש להקפיד לציין דינאמיקה במצבם

התפקודי של הקשישים לעומת מצבם הקודם.

27

הרופאים שותפים לתהליך הערכת הפוטנציאל השיקומי של הקשיש ויש להקפיד לתעד את

ם את מצבו במכתב , על מנת לסכ מקצועות בריאותוסיעודי, : הצוות המטפל ללהמלצות כ

השחרור הרפואי בשחרורו מהמחלקה.

חולים גריאטריים במחלקה האורטופדית: . 5פרק

יש התייחסות רב מקצועית לגבי הטיפול .קיימת התייחסות נכונה לניידותם של החולים

אין מספיק התייחסות ,בקשיש במהלך האשפוז והמלצות המשך טיפול לאחר שחרור

נפילות או ירידה כגון גורמי סיכון בקשישים ל מוגבלת קיימת התייחסות יבי. למצבם הקוגניט

ולהמשך טיפול במסגרת המרפאות להערכה הקוגניטיבית המצריכים רישום המלצות למניע

גריאטרית כוללנית / יועץ גריאטרי בקהילה.

. חוזרי משרד הבריאות: 6פרק

ות משרד הבריאות בתחום הטיפול בקשיש. בבית החולים פועלים ליישומם של רוב הנחי

עבודה סוציאלית .18

נבדקו: כוח אדם, מבנה ופריסת השרות, זמינות השרות, סביבת העבודה, חוק זכויות

החולה, נהלים, רשומות טיפול בנפגעי אלימות במשפחה, מינוי אפוטרופוס, סיוע

טיפולי, מידע ףן שחרור ורצתכנולניצולי/נפגעי שואה, שחרור מטיפול, פיתוח מקצועי.

.למיצוי זכויות, פרויקטים מיוחדים

הבקרה בשירות הסוציאלי התקיימה במשך יומיים ונערכה בעזרתה של עו"ס נירה כהן

אהרונוף, מנהלת השירות, ועל ידי בדיקת רשומות, שיחה עם אנשי צוות ומטופלים וביקור

שתלים. במחלקות במרכז דוידוף, רפואה דחופה, נשים ומו

עבודה מקצועית מאד נעשית מנוהל באופן ראוי לשבח. השירות הסוציאלי בבלינסון

ומאורגנת, תוך הקפדה על רצף טיפול, זמינות השירות ואיתור שיטתי של אוכלוסיות בסיכון

(כגון ניצולי שואה או אשפוזים חוזרים). מדי שנה מתבצע ניתוח של נתוני פעילות ומוגשת

בודה, המוערכת על פי מדדי ביצוע ברורים. להנהלה תכנית ע

מלבד הטיפול הישיר בחולה ומשפחתו על פי נהלי המשרד, השירות הסוציאלי מעורב במגוון

פרויקטים לרווחת החולים (כקבוצות תמיכה, פרויקט ייפוי כוח או אשפוז חוזר) ושותף

ה). השירות מזהה צרכים בוועדות מקצועיות שונות (כוועדה לסידורים מוסדיים או ועדת אתיק

ופועל לפתרונם (פתיחת מרפאה לנשים בסיכון מוגבר לסרטן שד, פרויקט מנטורינג

למתמחים צעירים באונקולוגיה, פרויקט פונדקאות). הוא יוזם ומוציא לאור נהלים פנימיים

28

(כנוהל טיפול באלמונים), שותף במחקר ובכתיבה של התוויות מקצועיות (דוגמת התוויות

פול במושתלים וחולי דיאליזה שהופצו על ידי הארגון הבינלאומי האירופי). הטי

יש לציין כי קיים שיפור ניכר מהבקרה הקודמת וכי נצפתה עליה יפה במספר התקנים.

תזונה ודיאטה .19

נבדקו: כוח אדם תפריט מזון אישי למטופלים, מטבח חלב, נהלים ופרוטוקולים, מזון

אטה הקלינית, רישום ותיעוד, תפריטים ונהלים מחלקתיים. ייעודי, שרות הדי

המחלקה לתזונה ודיאטה מנוהלת היטב, ברמה מקצועית גבוהה ביותר, תוך מתן טיפול

מקצועי ומסור למאושפזים. קיים שיתוף פעולה עם שאר הצוותים המקצועיים בבית החולים

על מנת להתמיד ולשפר כל העת את הטיפול במאושפזים.

ד עם זאת נצפו מספר ליקויים הדורשים התייחסות:יח

כחלק מזכויות החולה. - לא נצפו תפריטים במקום בולט וגלוי במחלקה

תפריט המזון תקין ,למעט: העדר מנת פרי אחת (במקום שתי מות פרי ביום). שימוש בפחות

חסרות לנדר').האוכל טחון מכנית ('במהנדרש בשמן קנולה. לא קיים גיוון במנה הבשרית של

כמות המומלצים. 30% -שקילות של כלל המזונות. אחוז השומן במזון המוגש, חורג מ

לא מחולקת ארוחת לילה מתאימה לכלל המאושפזים בכלל הברזל והסידן נמוכה מהנדרש.

אין ניתוח תזונתי לתפריט הצמחוני. במחלקה האורתופדית לא היה רשום ולסוכרתיים בפרט.

לבחירת המזון שמועברים למטבח האם החולה צריך דיאטה מיוחדת כגון דל סוכר. בפתקים

הנושאים שאר לא קיימות חתימות הצוות ילודים על קריאת נוהל עידוד הנקה המעודכן.

צוינו לעיל ונושא עידוד הנקה מיושמים על פי הנהלים.ש

כביסה .20

. 26/06/08ם מיו 29/08נבדק יישום הנחיות חוזר מינהל הרפואה מס'

מקיבולתם, שסגורים. חלק בלבד 75%הכביסה המלוכלכת נאספת באוגרים מלאים עד ל

עשויים מבד עמיד לנוזלים. במחלקות האוגרים מעוברים ישר לפיר לשם ריכוז הכביסה.

דלתות הפירים אינן נעולות, ונהלי השימוש בפירים אינם מותקנים בהן.

ם מעוברת ל "קונטיינר", על ידי צוות במתמגן בהתאם הכביסה המלוכלכת הנופל מהפירי

לנוהל, באמצעות עגלות שלא תמיד מכוסות עם בד עמיד למים. העגלות שונות לגמרי מאלה

המיועדות לניפוק כביסה נקייה. צוות בית החילים בודק באופן תקופתי שניקוי וחיטוי העגלות

. המלוכלכות, מתבצעים במכבסה הפנימית, בהתאם לנוהל

סילוק פסולת .21

29

מיום 34/98נבדקו: הטיפול בפסולת ויישום הנחיות חוזר מינהל הרפואה מס' 17/05/98 .

כנדרש. פסולת רגילה בחדרי טיפול ואזור טיפול נאספת במיכלים עם פתיחה רגלית. ה

ומרוכזת במכלים " "biohazardהפסולת הזיהומית נאספת בשקיות כתומות עם סימון של

ם לסוג, צבע הנדרש בחוזרים והתקנות. בהתא

פסולת ציטוטוקסית חדה מרוכזת במחלקות במכלים בעלי צבע לא מתאים.

מאוחסנות במיכל מתאים, בסימון הנכון ונעול. פג תוקפן תרופות שבבית מרקחת,

המרכז לסילוק פסולת זיהומית נמצה ללא קורת גג.

פסיכולוגיה .22

פריסת השרות, כוח אדם, תשתיות, מסגרות אבחון, סוגי טיפול, איכות נבדקו:

.הרשומה, פיתוח מקצועי

צוות הפסיכולוגים בבית החולים בילינסון מנוהל ברמה מקצועית גבוהה. מושקע מאמץ ניכר

לפתח השרות וקיימות תוכניות פיתוח שונות.נעשית עבודה מיומנת ומקצועית שברובה על פי

ם לרמה הנדרשת.מרבית הטיפולים הם טיפולים קצרי מועד ויש אפשרות נהלים ובהתא

ובהתאם לצורכי המטופל.הפסיכולוגים מיישמים להאריכם ע"פ שיקול דעת מקצועי מושכל

מתקיימות ישיבות צוות (רב מקצועי וסקטוריאלי) סדורות. שיטות וגישות טיפוליות עדכניות.

ואם.מתקיימות הדרכות פרטניות וקבוצתיות צורכי המתמחים באשר להכשרתם נענים במל

כנדרש.קיימת זמינות מיטבית בקבלת חולים דחופים ואחרים.

מועסקים פסיכולוגים יש צורך כן במחלקות שבהן ,איוש פסיכולוגיםבמחלקות רבות אין

(חסרים פסיכולוגים בנשים, יולדות,הריון בסיכון גבוה, בהגדלת מספר התקנים

הרשומה בתיק המטופל נמצאה חסרה. רץ.)פגיה,מיון,טיפול נמ

קטנים וצפופים, הם קיימת מצוקת חדרים קשה. חדרי הפסיכולוגים אינם מתאימים לייעודם,

ללא חלון בחלק מהמקרים, וללא לחצני מצוקה.חלק מהמתמחים עובדים שעות נוספות ללא

כל תמורה.

בריאות הסביבה .23

לסוגיה, טיפול בכביסה, ניקיון במחלקות מערכות מים, פינוי אשפה ופסולת נבדקו:

האשפוז, נושא מערך המזון במטבח תברואה כללית

יש לציין לחיוב תעסוקת מרכז הנדסת הסביבה של . המצב התברואי בבית החולים טוב

.בית החלים ופעולתו בנושא

30

פיזי ה ומקור מים ואספקתם תקינים. הוצגה מערכת מים אמינה. מצב - מערכות המים קרים .1

של מאגר המים תקין, מערכת להכלרה משלימה מתבצעת על ידי מערכת בקרה ומד ספיקה,

מערכת בקרה ורישום ממוחשב תקינות וכוילו כנדרש. קיימת הגנת רשת מי שתייה מזרימה

חוזרת ע"י הפרדת מערכות מי שתייה ממערכות שאינן מי שתייה כנדרש. מערכות מים

קינה, מבנה האוגרים והדודים תקין, הטמפרטורה תקינה, אספקת מים החמים ת -חמים

סחרור רציף ותקין, בקרה ורישום ממוחשבים, מתבצע ניקוז וטיפול במערכת למניעת אבנית

וקורוזיה. הותקנה מערכת להכלרה משלימה על ידי כלור דיאוקסיד שנמצאת בתקופת

רים הנמדדים עי ידי ההרצה, חסרה מערכת רישום ממוחשב כולל רישום גרפי של הפרמט

מד ספיקה מד כלור דיאוקסיד, ומד רדוקס .

יש לציין לחיוב התקנת מערכות סינון וחיטוי במערכות מים למגדלי קירור. -מגדלי קרור

יש לציין לשבח מערך דיגום והתארגנות לדיגום בסכמת מים מעודכנת של בית - דיגום

החולים.

מפרידי שומן נפרדים ומשרתים את המטבח, 3ויה מ היא בנ. מערכת סילוק השפכים, תקינה .2

חדר האוכל, המרכז המסחרי ומתחם חלוקת המזון. מתבצע ניקוי, ריקון ופינוי תכולת מפרדי

השומן, תקופתית ופינוי למקום מאושר, התמלחות מפונות לים באישור המשרד להגנת

הסביבה .

.צו וצוידו בכיורים וניקוזים כנדרש חדרי קליטת פסולת שופ איסוף פסולת זיהומית תקין. .3

אחסון חומרי ניקוי וחיטוי נעשה במחסן נפרד לחומרים ודטרגנטים, כנדרש. תוכנן מחסן

לוגיסטי חדש שאמור לתת פתרון הולם לאחסון פסולת זיהומית ומסוכנת במקום מקורה,

קום לשטיפת מנוקז כראוי. התקנת מתחם סגור לטיפול בפסולת רגילה כולל דחסן רזרבי ומ

עגלות.

איסוף כביסה במחלקות תקין חדר לריכוז כביסה מלוכלכת מחלקתי תקין . חדר קליטת .4

כביסה מפירים שופצו וצוידו בכיורים לשמירה על היגיינה ידיים. עם בניית מתחם לוגיסטי

חדש יינתן פתרון להפרדה בין כביסה נקיה ועגלות לכביסה מלוכלכת . חסרים בדים אטומים

לכביסה מלוכלכת, העברת כביסה ללא כיסוי

הושלמה ההתקנה של חדר קירור להפשרת –מטבח מרכזי נמצא בשלבי שדרוג אחרונים .5

בשר, במחסן יומי הותקנו ברזים אוטומטיים במחלקות רגישות, מתקן לפתיחת שימורים

ים של מתקנים לקירור מהיר, במעקב על גרפ 3בצורה מבוקרת ובטוחה וכו'' , חסרים

טמפרטורה במקרר ומקפיא למזון מוכן נרשמו סטיות מטמפרטורה הנדרשת .

לעדכונים והנחיות בנושאים מקצועיים ניתן לפנות לקישור בריאות הסביבה באתר משרד .6

www.health.gov.il/svivaהבריאות:

31

דיאליזה .24

עות פעילות, מצבת כוח אדם והכשרות המטפלים, רשומות: תיעוד היקפי וש נבדקו:

הקבלה המהלך והניתוק מדיאליזה, ניהול הטיפול התרופתי, נרקוטיקה, סביבת החולה,

תנאים פיזיים, תשתיות מים חשמל וגזים, תקינות עגלת ההחייאה, נהלים, פיתוח

.מקצועי, שחרור והעברה

תאור המקום:

וכן חנייה בסמוך. בבנין נשים ישן, בקומה ב', ישנה גישה לאמבולנסמתחם הדיאליזה נמצא

חדרי 2עמדות ועוד 13עמדות , אולם עם 10אולמות מרווחים. אולם עם 2המקום מכיל:

מבין המטופלים עמדות. 27עמדות בידוד בכול חדר. סה"כ 2בידוד,

לחולים עם הפטיטיס.חדר בידוד אחד משמש קיים בשלב זה . Bצהבת מטופלים 2

מסוג זה. חדר בידוד נוסף משמש למטופלים עם הפטיטיסקיים , cצהבת מטופלים 2.

נמצאו מטופלים עם חיידקים יציבים העושים דיאליזה באולם הגדול במכונה נפרדת.

מטופלים בשלב 8ישנם . c יש לשקול להעבירם לחדר בידוד, במקום העמדות של הפטיטיס

ים יציבים.זה עם חיידק

עמדות המודיאליזה נוספות. 4-נמצא חדר לדיאליזה ציפקית בסמוך, עם אפשרות ל

עם אפשרות להפעלת עמדות דיאליזה , בבנין אגף הניתוחים פתישנה תשתית חדר מים נוס

במחלקת התאוששות חזה, במחלקת השתלות ובטיפול נמרץ כללי.

לדיאליזות דחופות במחלקות השונות. מכשירי אוסמוזה הפוכה ניידים 3בנוסף נמצאו

כח אדם:

ר ממינהל אחיות בעלות הית 3בעלות קורס בנפרולוגיה, 26אחיות, מתוכם 32 מועסקות

תר לעבוד יאחיות וה 3תרים להארכת ההיתר ל יטרם התקבלו ה סיעוד לעבוד בנפרולוגיה.

יש לדאוג להיתרים. לאחות חדשה בדיאליזה. ולבצע פעולות חיבור וניתוק בנפרולוגיה

חדר המים:

קוב 6מיכלי מים 2כולל . החדר מרכזי המספק מים למרפאת הדיאליזהישנו חדר המים

מאגרים של בית החולים והם מוכלרים. 2 המים מגיעים מ

בקומה שנייה קיים חדר מים נוסף המספק מים לטיפול נמרץ כללי, כיר חזה, והשתלות.

וסמוזה הפוכה ניידיםמכשירי א 3בנוסף נמצאים

תנאים פיזיים/תשתיות:

32

לוכלכת, יש להפריד נמצא חדר זבל הכולל פחי זבל וכביסה מצינורות באולם אינם ממוגנים. ה

לכביסה המלוכלכת. לאלתר בין אשפה

ות:רשומ

.לא נמצאה הלימה בין ההוראות הרשומות ידניות, יש למחשב את תיק המטופל בדיאליזה

יש להקפיד על חתימה וחותמת האחות בסוף דוח מעקב בגיליון המטופל. הרפואיות לרישום

, כנדרש.מעקב של עובדת סוציאלית ותזונאיתנמצא המעקב הסיעודי.

אירועים חריגים:

דיווח על אירועים חריגים מתועדים ומועברים למשרד אחות ראשית. האירועים מטופלים

בתיעוד האירוע. ברמת בית החולים. יש להקפיד על דיווח מלא

:נהלים

יש לציין את העבודה המעולה של הצוות הסיעודי, בהכנת הנהלים היחודיים לדיאליזה,

תכניות העבודה, בהאצלת סמכויות לאחיות בתפקידים רוחביים, ואוירה של אחוות צוות

במחלקה.

הפסקות הריון .25

, אופן מילוי טפסי נבדקו: פעילות הועדה להפסקות הריון, הרכבה, תדירות התכנסותה

.הבקשות להפסקת הריון ושמירתם. בנוסף נבדקה איכות תיקי האשפוז

תיקים של הוועדה לאישור הפסקות הריון בשלב החיות. 5תיקים כמדגם, מתוכם 15נבדקו

לכל חברי הוועדה מינוי כנדרש.

סי בכל התיקים נמצא תסקיר עו"ס מלא ומפורט שנבנה ע"י האחראית על הוועדות. טפ

ההסכמה להרדמה חתומים ע"י מרדים אך חסרה חותמת.

ולא קבלו התייחסות )2009הליקויים שנמצאו בבקרה קודמת (אפריל אותם

חסר תעוד מהלך הדיון וההחלטות הוועדה לאישור הפסקות הריון בשלב החיות:ברשומות

רישוי .26

תאמת פריסת המיטות :אחוזי תפוסת מיטות והיקפי פעילות לפי מחלקות, וכן ה נבדקו

לרישיון.

.100% -עומד על כ 2012שיעור תפוסת המיטות לשנת

הפעילות המחלקתית תואמת את המפורט ברישיון.

33

רת החלטת הממשלה על תוספת מיטות מיטות לביה"ח במסג 8יתווספו 2013בשנת

בתיה"ח הציבוריים.ל

מיטות יולדות. 6 - מיטות טיפול נמרץ ו 2

***

34

לנוחיותכם להלן ההנחיות לשיפור במרוכז עם לו"ז לביצוע

מינהל רפואי .1

חודשים מיום פרסום דוח זה 3תוך לטיפול

"חובת קביעת רופא אחראי לריכוז 38/09מנכ"ל מס' יש ליישם את הנחיות חוזר -

במלר"ד" הטיפול והמעקב

מינהל בית חולים .2

לטיפול מידי

.ות בפתח תקוהם על פי דרישות מפקד שירותי הכבאפערייש לסגור -

"התאמה והנגשה 07/2011חוזר המנהל הכללי מס' יש להשלים את הנחיות -

.תרבותית ולשונית"

.זה חודשים מיום הפצת דוח 6לטיפול תוך

לדם על פי הנחיות חוזר מנכ"ל יש לפעול לקידום הכיסוי החיסוני של הצוות החשוף -

ות יחיסון עובדי בריאות חדשים ועובדים ותיקים המבצעים פעולות פולשנ 36/09מס'

.המועדות לחשיפה לדם

מינהל סיעוד .3

חודשים 12לטיפול תוך

להשלים את מחשוב הרשומה הסיעודית. -

הרדמה .4

.ACLSשלכל המרדימים כישורי לוודא -

ד את זה בספר המיועד שהטכנאי בודק את מכונות ההרדמה מידי בוקר יתע יש לוודא -

למשימה זאת או במחשב.

יש להתקדם ולמחשב את כל חדר' הניתוח. -

עמדת התאוששות לכל 1.5יש לוודא שיחס עמדות התאוששת לעמדות ניתוח הוא -

.עמדת ניתוח

35

מערכות הנדסיות .5

חדרי הניתוח

מבנה

חודשים מיום הפצת דוח זה 6לטיפול תוך

ת וביטול המדפים הקיימים בחדרי הניתוח.יש לדאוג לסגירת הנישו -

יש לדאוג לביטול המשטחים האופקיים הבולטים מהקיר. -

ח.הניתובכל אתר חדרי בכל קומפלקס חדרי הניתוח, יש להתקין מערכת מתזים תיקנית -

ש לבטל את איחסון הטקסטיל בחדרי השטיפה.י -

יש להחליף ולטפל בחיפוי הרצפה בפרוזדור ובחדרי הניתוח. -

מלחש

לטיפול מידי

E-01לנוהל חדרי הניתוחמערכות החשמל ביש לדאוג להימצאות מסמך מתאים לכל -

.2ולתקנות החשמל לאתרים רפואיים סוג

מערכת התרעת משגוחים למערכת החשמל הצפה .לתפקוד מרבי של לדאוג יש -

לתקנות החשמל. יש לקבל אישור מגורם מוסמך למידת התאמת מערכת החשמל -

לקבוצות 2012התשע"ב 1000Vמתקני חשמל באתרים רפואיים במתח עד

. הבודק יהיה מהנדס רשום בפנקס מהנדסי החשמל, בעל תעודת בודק 2שימוש

.שנים לפחות 5ת מתקני חשמל במשך וניסיון בביצוע בדיק 3סוג

שבחדר הניתוח. UPS –יש להוסיף מערכות יניקה ואיוורור, בחדר ה -

וג אווירמיז

חודשים מיום הפצת דוח זה 6לטיפול תוך

יש לדאוג להתקנת מדי טמפרטורה ברורים בחדר. -

יט"א המטפלת באוויר הצח, לפני קליטתו ביט"אות חדר הניתוח.יש להתקין -

ר.ת יאפשרו שליטה על רמת הלחות בחדיש לדאוג שהיט"או -

הסמוכים, כנדרש לחץ ביחס לחללים- יש לדאוג לשליטה ומדידה של רמת העל -

.AC-01 בנוהל 20.2בפרק

, 3יש לדאוג למיקום מתאים לפתחי מיזוג האוויר בכל החדרים, לרבות חדר מס' -

.AC-01 בנוהל 20.2.2כנדרש בפרק

יש לשפר את איוורור החדר בו מאוחסן מנדף הביופסיות, ולסלק את מקרר הרקמות -

הנמצא בחדר זה.

36

חדר הניתוחחדר סטריליזציה במתחם

חודשים מיום הפצת דוח זה 6לטיפול תוך

המגיעה לטמפרטורה לאחר שימוש מכונה לשטיפת כלים כירורגים רכוש ולהשמיש יש ל -

93ºשל

אולם התאוששות

חודשים מיום הפצת 6חודשים מיום הפצת דוח זה לטיפול תוך 6לטיפול תוך

דוח זה

רים באולם ההתאוששות.להוסיף מערכת איוורור בחדר שטיפת סייש -

אס"מ

חודשים מיום הפצת דוח זה 3תוך לטיפול

יש לדאוג לשינוי מיקום פתח האוויר החוזר ומיקומי פתחי האספקה. -

ETO –הנמצאות ליד אוטוקלב ה ETO –כדאי להקטין את מלאי אמפולות ה -

את הנוהל של שינוע המוצרים הסטריליים מביה"ח "בלינסון"לח"מ יש להציג -

לביה"ח "השרון", ולהיפך. הנוהל יציג את השינוע והשמירה על הסטריליות בדרך,

התהליך. ויקבע גורם אחראי על

רכת איוורור ויניקה באזור האולטרסוני באס"מ.עיש להתקין מ -

שיורי, בשקיות האריזה אחרי תהליך ETOיש לדאוג לשימוש במכשיר לבדיקת -

.האיוורור

יותמערכות אלקטרומכנ

מערכת גזים רפואיים

חמצן

חודשים מיום הפצת דוח זה 6לטיפול תוך

G – 01יש להגיש תיאור מפורט לדרך הטמנת הצינור, תוך התייחסות לנוהל -

כולו. 2.7וסעיף 2.6.11 –ו 2.6.10סעיפים 2פרק

יש לדאוג להתאמת קוטר הצנרת והווסתים לספיקת הקמפוס. -

נייטרוס

יפול מידי לט אמצעי הגנה לאש, לרבות זרנוקי מים, מטפים וציוד כיבוי ומערכת ודא המצאות ויש ל -

תאורה מוגנת התפוצצות

יש להתאים את קוטר צינור אספקת הנייטרוס לצריכת הקמפוס. -

37

איזור מרכזיית הגיבוי מואר באמצעי תאורה מתאימים והאיזור כולו מאובטח יש לוודא ש -

ת בלתי מורשים והגישה אליו מבוקרת.ונעול, למניעת כניס

דחוס אוויר חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך

.G-01יש לדאוג שמערכות האוויר יכילו מערכת ייבוש כנדרש בנוהל -

למניעת עליית הטמפרטורה בחודשי הקיץ. יאוורר מספיקאיזור המדחסים יש לוודא ש -

וואקום

וח זהחודשים מיום הפצת ד 3לטיפול תוך .וורור אזור משאבת הוואקום, למניעת עליית הטמפ' בקיץ יש לדאוג לא -

חשמל

מידי לטיפול

חיבור חירום, לחיבור גנרטור חיצוני, לחיבור מערכת החשמל.יש להתקין -

מערכות מיזוג אוויר

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך על מנת ת מפוח בעלת מהירות משתנהבהנעבחדר ניתוח ותהיט"אלצייד את יש להתקין

.לשמור על לחץ אוויר חיובי בחדר

חדר דוודים

חודשים מיום הפצת דוח זה 3לטיפול תוך שילוט אזהרה בטיחות גיהות והכוונה, ניקיון וצורת יש לשפר התקנת הדוודיםבאזור -

.בינונית העמדת הציוד

כללי

חודשים מיום הפצת דוח זה 6לטיפול תוך

G-01, גזים רפואיים : E -01להתאים את המערכות לנהלים השונים, חשמל : יש -

.AC-01ומיזוג האוויר :

בטיחות החולה בחדר ניתוח .6

חודשים מיום פרסום דוח זה 3לטיפול תוך

טיפול במכשירי ניתוח רוהמלוכלך באזובין האזור הנקי מלאה הפרדה יש לוודא קיום -

שימוש הלאחר

38

לה בחדר התאוששותבטיחות החו .7

יש לוודא שמספר עמדות ההתאוששות עומד ביחס של מיטה וחצי בהתאוששות לכל -

עמדת ניתוח

מעבדות .8

לטיפול תוך שלושה חודשים.

בנושא כוח האדם: יש לאפשר תוספת עובדים במעבדה לפתולוגיה -

ואימונולוגיה ולאפשר חפיפה בין העובדים היוצאים והחדשים במעבדת

ובכלל. ההמטולוגית

בנושא המחשוב: יש לתקן את המצב שלא ניתן לראות בתוכנת ה"אופק" את -

תשובות מהמעבדות.-ההערות הנלוות לתוצאות

בטיחות: יש לסמן את הצידניות המשמשות לשינוע דגימות עם תווית -

ביוהזרד.

איסוף דגימות דם: במעבדת סיווג רקמות יש להקנות חדר ייעודי ותקני -

מנבדקים. להוצאת דם ורידי

חודשים. 12לטיפול תוך

בנושא המחשוב: יש להמשיך ולקדם את המחשוב של השלב האנליטי -

במעבדה לפתולוגיה.

תאי בטיחות ביולוגים במעבדה 2בטיחות: יש להשלים רכישה והתקנה של -

למיקרוביולוגיה.

מכשור קבוע: יש לחדש ולהשלים ציוד קבוע כגון מקררים, מקפיאים וכ"ו. -

האיכות: יש לוודא השלמת תהליכי ההתעדה במעבדות הנמצאות הבטחת -

בתהליך ולחייב התעדה במעבדות שעדיין לא הצטרפו.

מבנים ומתקנים: יש לקדם את התוכנית של העברת אגף המעבדות למתקן -

חדש הבנוי לפי הסטנדרטיים המודרניים לתקני מעבדות רפואיות.

מניעת זיהומים .9

ם מיום פרסום דוח זה חודשי 6לטיפול תוך

"בקרה ומניעת זיהומים במוסדות רפואיים יש ליישם את הנחית חוזר מינהל הרפואה -

ולוודא שיחס אחיות 9/2012ומניעת עמידות לאנטיביוטיקה" חוזר מנהל רפואה מס'

מניעת זיהומים למספר חולים יעמוד על אחות אחד למאתיים.

39

רוקחות .10

רסום דוח זה חודשים מיום פ 3לטיפול תוך

יש להתקין אמצעי מיזוג במחסן חומרי החיטוי ולבצע מעקב מבוקר אחר טמפ' . -

חודשים מיום פרסום דוח זה 6לטיפול תוך

יש לצבוע ולסייד את מחסן תמיסות העירוי. -

יש להוסיף שירותים נוספים לצוות בית המרקחת בבניין הראשי. -

בריאות השן .11

דשים מיום הפצת דוח זהחו 6 טיפול תוךל

בלילה 11תורן פה ולסת בבית חולים גם לאחר שעה יש לייעד –תורנויות וכוננויות -

קיצור זמן המתנה לניתוחי פה ולסתיש לפעול ל -

אופק השתלמות לסייעות ושינניות יש ליצור -

תיק רפואי ממוחשב רשומות: יש לעבור -

.זמינות השירותים של רפואת הפהיש לשפר את -

פיזיותרפיה .12

מיום הפצת דוח זה: חודשים 3 לטיפול תוך

לתרגם דפי הדרכה לרוסית וערבית. יש -

תוך שנה מיום הפצת דוח זה: לטיפול תוך

במכון ולהתאימו לפעילות המתקיימת למצוא פתרון לצפיפותיש -

טחון ואבטחה ב .13

.א.מ.ל -

י גסטרוסקופיםניקוי וחיטו .14

דם טיפול במכונה המבצעת חיטוי בלבד, יעברו קוהבטיח שהסקופים העוברים יש ל -

, או באמצעות מכונה חדשה המבצעת הן ניקוי והן מוכןתהליך של ניקוי אנזימטי מ

חיטוי, או באמצעות משאבה חיצונית

קלינאות תקשורת .15

חודשים מיום הפצת דוח זה 6לטיפול תוך

בתחום השמיעה

זמינות השירות בבדיקות שמיעה לילדים.לשפר את יש -

40

להתאים את התקינה של כוח אדם לשירות ולפעילות במכוני השמיעהיש -

.לפתור את מצוקת חדרי הצוות יש -

.תיעוד ישיבות הצוות (מעבר לרישום בתיק המטופל) לוודא המצאות יש -

בתחום קלינאות תקשורת

לקלינאות תקשורת ת המכון לבסס את מעמדה של הגב' אנה בו ארויה כמנהליש -

בדומה למעמדו של פרופ' יוסי אטיאס בתחום השמיעה. הדבר בולט במיוחד לאור

העדר תפקיד של מנהל שירות קלינאות תקשורת בבית החולים.

ולישיבות צוות. חדר המתאים לטיפולים קבוצתיים לייעד יש -

להעלות את תדירות ישיבות הצוות ולתעדן. יש -

ולהוסיף לו את מטרות הטיפול וסיכומי המטופלים יעוד בתיקיש לשפר את התי -

טיפול.

זמינות השירות בתחומים כמו: טיפול בגמגום וטיפולים בדיבור לילדים את ר יש לשפ -

ומבוגרים.

הציוד ובהתאמתו לצרכים הטיפוליים באופן קבוע. לחדש את יש -

לות מכל כיוון.את השילוט למכון כך שניתן יהיה להגיע אליו בק לשפר יש -

כללי

לטובת קידום השירות של קלינאות התקשורת יש מקום לקיים ישיבות משותפות -

בתחומי השמיעה והשפה והדיבור.של הצוותים המטפלים ולפתח נושאים משותפים

בעיסוק יריפו .16

לטיפול מידי

וה סכנה יש לפתור את ענייני נגישות ובטיחות המכון. כמו שהוא היום הוא מהו -

בטיחותית הן לעובדים והן ללקוחות המגיעים לקבל שם שירות.

יש לפתור את ענייני חוסר הפרטיות במכון ולאפשר למטופלים לקבל טיפול דיסקרטי -

ההולם את צרכיהם.

לטיפול תוך שלושה חודשים מיום פרסום דוח זה

ם הנחוץ יש להשתמש בספירת המגעים המתבצעת על מנת לקבוע את היקפי כוח אד -

למערך הטיפול והייעוץ.

לטיפול תוך שישה חודשים מיום פרסום דוח זה

לגדילת יחס להמשיך לתת מענה הולם בלפעול להרחבת כוח האדם כדי ע"מ יש -

בית החולים והיקפי העבודה בו.

גריאטריה .17

41

לטיפול מיידי

קוגניטיבי קודי והלהתייחס לדינאמיקה במצבם התפ במכתבי השחרור מבית החולים -

לעומת מצבם הקודם.של הקשישים בקבלתם לאשפוז

יש להעמיק את ההתייחסות למצבם הקוגניטיבי של הקשישים המאושפזים -

באורתופדיה ופנימית.

לטיפול תוך שלושה חודשים מיום פרסום דוח זה

לפעול להקמת מערך הכשרה המחייב את כל הגורמים המטפלים בקשישים -

+ כולל 75יקר הרופאים, לגבי דרכי אבחון וטיפול בבני במחלקות השונות ובע

התסמונות הגריאטריות.

סיעוד שרות גריאטרי שבראשותו מומחה בגריאטריה עם אנשי מערך לפעול להקמת -

בגריאטריה, תוך כדי הוספת תקנים חדשים אחרים מיומנים מקצועות בריאותו

ה. לרופאים, בנוסף לפעילותה של המחלקה פנימית גריאטרי

להקפיד על הפצת חוברות הסברה לגבי זכויות הקשישים / בעיות ייעודיות -

לאוכלוסייה זו בכול המחלקות ובכול הספות.

עבודה סוציאלית .18

לטיפול מיידי מיום הפצת דו"ח זה:

במרכז דוידוף. ' אונקופה'ה תוכנת להכניס בהקדם מספרי רישוי יש -

זה: חודשים מיום הפצת דו"ח 6לטיפול תוך

יש להקפיד על רשומת עו"ס בתיק החולה ועל עדכונה אחרי כל פגישה או התערבות. -

יש לדאוג להימצאותם של דפי מידע בשפות שונות לקהל הרחב במחלקות ובמרפאות -

.או זכויות ניצולי שואהימות במשפחה ם או פוסטרים) בנושאים כמו אל(עלוני

  תזונה ודיאטה .19

תפריט:

שה חודשים:לתיקון תוך שלו

יש להגיש שתי מנות פרי שונות בכל יום, לפחות ארבעה סוגי פרי בשבוע ולא מנת -

פרי אחת כפי שנצפתה ביום הבקרה.

יש צורך לגוון את המנה הבשרית של האוכל טחון מכנית ('בלנדר'). -

יש לדאוג לשקילות של כלל המזונות. -

מסך התפריט היומי 30%מ יש להפחית את אחוז השומן במזון המוגש, ללא יותר -

הרגיל.

יש לדאוג לאספקת מזון המכילה קצובת ברזל וסידן מתאימה. -

42

יש לדאוג לניתוח תזונתי של התפריט הצמחוני. -

נהלים ופרוטוקולים:

:לתיקון מידי

להצטייד בנהלים הפנימיים הבאים:

אימות ודיוק משקל מזון המוגש בארוחות. -

ברשומה רפואית: רישום ותיעוד

לתיקון תוך שלושה חודשים:

יש צורך במכתב שחרור בנושא טיפול תזונתי בכל התיקים הרפואיים ולא רק

בממוחשבים.

תפריטים ונהלים מחלקתיים:

:לתיקון מידי

כחלק מזכויות - יש לתלות את התפריט המעודכן במקום בולט וגלוי במחלקה -

החולה.

מתאימה לכלל המאושפזים ,כולל סוכרתיים ולהוסיף הגשת ארוחת לילהלוודא יש -

רישום מתאים בתפריט.

כך שישקפו את כלל - יש לדאוג לביצוע תצפיות של דיאטניות על כל הארוחות, ולתעד -

הארוחות ( בוקר צהריים וערב).

התאמה בין הזמנת תפריטי הבחירה האישיים בארוחת הצהריים לוודא המצאות יש -

ורישומה על גבי דף הזמנת המזון של החולים הרלוונטיים.לבין סוג הדיאטה

כביסה .20

לטיפול מיידי

יש להמשיך את התוכנית לצייד את כל ביה"ח באוגרי כביסה חזקים שגם עמידים -

לנוזלים.

יש לנעול דלתות הפירים ולהציב בהן נהלי שימוש בפירים. -

כביסה מהפירים.יש לכסות את העגלות המובילות כביסה מלוכלכת מחדרי קבלת -

סילוק פסולת .21

לטיפול מיידי

עדות לריכוז פסולת זיהומית בהן מודפס בשחור: ויש להשתמש בשקיות הכתומות המי -

"סכנה: חומר מזוהם"

יש להשתמש במכלים ירוקים לשם ריכוז פסולת ציטוטוקסית חדה. -

המחסן לפסולת זיהומית. הציב גג עליש ל -

43

פסיכולוגיה .22

לטפול מידי

טמיע ההנחיות לרשומת פסיכולוג בתיק מטופל ולפעול על פיהן.יש לה -

יש להתקין לחצני מצוקה בחדרי הפסיכולוגים --

חודשים מיום פרסום דוח זה 6לטיפול תוך

על עבודת הפסיכולוגים לערוך בקרות פנימיות -

לקיים הערכות עובדים בתדירות גבוהה מהקיים. -

ח זהחודשים מיום פרסום דו 12פול תוך לטי

בדגש על חולימצבי להרחיב השרות למחלקות נוספות בהן הוא נחוץ להתמודדות עם -

מחלקות בנשים, יולדות,הריון בסיכון גבוה, פגיה,מיון,טיפול נמרץ.)

מרווחים עם טובים יותר בחדרים יעודיים לעבוד בתנאים פיזיים לאפשר לפסיכולוגים - . חלון

בריאות הסביבה .23

מים

לטיפול מידי

יש להשלים מתן פתרון למניעת זרימה חוזרת בצנרות גמישים במתחמים לאיסוף פסולת -

וכביסה מלוכלכת.

יש לתת פתרון לחיבור מערכת הכלרה משלימה במאגר גהה למערכת רישום ממוחשבת -

עם התרעות למכשיר קשר.

יש לחבר מערכות הכלרה במגדלי קירור למעקב ממוחשב. -

תקן לכלור דיאוקסיד במערכת המים החמים ולחבר נדרש לסיים תקופת הרצה של מ -

אותה למערך מעקב ממוחשב.

פסולת

חודשים מיום פרסום הדוח 3לטיפול תוך

יש להתקין גגון ולסדר משטח מנוקז באתר איסוף פסולת זיהומית ציטוטוקסית -

ורדיואקטיבית.

במשטח יש להסדיר מתחם לדחסן רזרבי כולל מניעת החדרת מזיקים, תעלת ניקוז -

ונקודת מים.

כביסה

חודשים מיום פרסום הדוח 3לטיפול תוך

44

יש להבטיח שימוש באוגרים לכביסה מבד אטום לנוזלים, שקיות ניילון שבשימוש נקרעות -

בעת קשירה ושימוש בפירים.

יינתן פתרון לסגירה אוטומטית והרמטית לפירים לכביסה מלוכלכת . -

טיק.כביסה לבנה נקיה תועבר בשקיות פלס -

מכבסה חיצונית תציג רישיון עסק ועמידה בהנחיות משרד הבריאות -

טיפול במזון

לטיפול מידי

נדרשת רכישת מתקנים לקירור מהיר, מס' מתקני הקירור הקיים לא מספיק להיקף -

הפעילות בשיטת בשל קרר, כתוצאה מכך מעכבים פעולות קירור מהיר במזון מעבר

לחצי שעה כנדרש.

ממוחשב על טמפרטורות לשמירת מזון מוכן לאכילה כולל במדור לחלוקת יוגבר מעקב -

מזון.

חודשים מיום פרסום הדוח 3לטיפול תוך

יוצג פתרון להכנת מזון מרוסק במקום מתאים ומצויד בהתאם. -

יש לתת פתרון –מתחם לפינוי אשפה מייצר הצטלבות בין אשפה היוצאת החוצה ומזון -

למניעת הצטלבות.

קין ברזים אוטומטים בכיורים להיגיינה ידיים במדורים ובמרכז חלוקת מזון .יש להת -

מטרים 25בחדר אוכל עובדים יוצג פתרון לשירותים שיימצאו במרחק שלא יעלה על -

ממנו

תברואה כללית

חודשים מיום פרסום הדוח 3לטיפול תוך

לפי היעוד לחדרי נפרדים ומאובזרים בדליים בצבע שונה לנקיון נדרש להחזיק סטים -

.בידוד ולניקוי סביבת החולים שלא בבידוד

דיאליזה .24

לטיפול מיידי

יש להעביר את המטופלים עם החיידקים היציבים לחדר בידוד, (אפשר במקום העמדות

◌Cׂהפטיטיס .של

.וג להיתרים לאחיות ללא קורס יש לדא -

יליון המטופל .יש להקפיד על הלימה בין ההוראות הרפואיות למעקב בג -

יש להקפיד על חתימה וחותמת האחות בסוף דוח המעקב הסיעודי . -

יש להקפיד על דיווח מלא ומדוייק של אירועים חריגים . -

נפרדים לכביסה מלוכלכת ולאשפה לאלתר. חדרים ייעודים יש להקצות -

חודשים מיום פרסום הדוח 3לטיפול תוך

45

הביוב, באולמות הדיאליזה. יש למגן את הצינורות של אספקת מים ושל

חודשים מיום פרסום הדוח 12לטיפול תוך

יש למחשב את תיק המטופל -

סקות הריון הפ .25

)2009הערות שלא תוקנו וצויינו כבר בבקרה קודמת( לטיפול מידי

להפסקת הריון בזמן של הוועדה תיעוד מהלך הדיון וההחלטותעל וודא המצאות יש ל -

.23/2007מינהל רפואה מס' כנדרש לפי חוזרהחיות

חותמת המרדים על טופס ההסכמה להרדמה.יש לוודא המצאות -

תיעוד מהלך הדיון וההחלטות של הוועדה כנדרש בחוזר מינהל רפואה וודא המצאות ליש -

.23/2007מס'

רישוי .26

.א.מ.ל -

***

כז מודים להנהלת המר לשכת הבריאות מחוז מרכזנציגי ו צוותי האגף לרפואה כללית

על שיתוף הפעולה. הרפואי רבין קמפוס בילינסון

בברכה

RN MPH רותי פרוינד ד"ר מיכאל דור

מנהלת מחלקת בקרה ראש אגף רפואה כללית

באגף רפואה כללית סגן ומ"מ ראש מנהל רפואה

אגף רפואה כללית

העתקים

, ראש מינהל הרפואה.פרופ' ארנון אפק

המרכזמחוז תרופא , ד"ר עופרה חבקין

איים ראש אגף רישוי מוסדות ומכשירים רפו ד"ר יורם לוטן,

 

46

28

וצע

פסי

ת

פה רוט

ל

.5.2013

קון. בהמשךת אישורים

הבודק אותו,עם ראשוני

הבריאות שבו

ל כל המבנים.טופ –השרות

ותי של שרית המאושרת

שית של הקופלפר–ת רבות

ACLS.

ערכות החשמ

ר הערות לתיק, טבלתסכמת

.ה

כן מי הרופא שעת המגע ה

בדק משרד ה

ת האזוריים על ולשונית של ה

רת השנתית שפור רב שנתי

הנהלה הראשעולות מקומיות

מרדימים עברו

ת תאימות מע

איכותלם ו03-93

03- e‐mail

הבריאות.

תקבלו מספרצ"ב טבלה מסיות הדיאליזה

לה איננו מעודעה ברשומה ש

בדק שוב במ

שרותי הכבאותשה תרבותית

ת.

דו"ח הביקורמת תכנית שי

יון וטיפול בהכך ננקטו פע

מה. לא כל המ

אי.

תאר את מידת

דס בודק.

יהול סיכונים:377328/9:9377331

: yniv@clal

רישוי משרד ה

הבריאות והתם. כמו כן מצמכה של אחי

החול –מיושםפול, לא מופיע

חדר המיון, נב

ה בדרישות שהתאמה והנגשקיימים חלקית

.1 –סלולים. קיימ2שנה.

תית נמצא בדילים. בנוסף ל

כונות ההרדמ

מה ע"י טכנא

מך מסכם המת

ע"י מהנד 2ר

המערך לנטלפון:פקסit.org.il

ה כללית ת בקרה

נסון למבדק ר

רישוי משרדהחולית בית

הס ואישור ץ

איננו מ 38/09חראי על הטיפ

ידיעת צוות ח22.5.

שור על עמידהה –שם חלקית

שפות ק 4ט ב

צעות בשני מ קבלתו בכל ש

באות פ"ת.

גשה התרבותבכל בתי החול

עוד בדיקות מכ

מכונות ההרדמACL.

לא נמצא מסמ חשמל.

התאמה לאתר

אש אגף רפואמנהל מחלקת

ביה"ח בילינ

תקיים מבדקות והתייחסותס גדי דוידוביץ

9חוזר מנכ"ל טי הרופא האח

וקן, הועבר ל5.2013מיון ב

אין איש –ה"חמיוש 7/11"ל

מדעת והשילוט

הכבאות מבוצמטופל עם –

ד שרותי הכב

תאמה וההנגהיה אחידות ב

לה המצ"ב.ב

לא הוצג תיע –

עוד בדיקות מSימים עברו

ל –חשמל –ח נתוח לחוק הח

המאשר המך

ד

רא – דורמיקי –ותי פרוינד ד הבריאות

רב,

ן: התייחסות

הת 16.1.201 סיכום ההערולחה למהנדס

–מלר"ד .1חסרו פרט

הרופא.

הנושא תובחדר המ

ביה מינהל .2

חוזר מנכ"הסכמה מ

דרישות ה–הכבאות ע"י מפקד

נושא ההתכדי שתהיראה בטב

–הרדמה .3

בוצע תיעכל המרדי

חדר נתוח .4

בחדרי הנ

קיים מסמ

לכבודד"ר מ

רגב' משרד

שלום

הנדון

13ב

ראהשנשל

1

2

3

4

חסרים מדי טמפרטורה בחדרים, אין אפשרות שליטה על לחות ורמת לחץ –מיזוג אויר לא תואמים הנדרש, בחדר הטיפול בביופסיות האורור לא 3חיובי, מיקום פתחי האויר בחדר

93ה של חסרה מכונה לשטיפת כלים כירורגיים לאחר השימוש המגיעה לטמפרטור יעיל.מעלות. בחדר סירים האורור דל. לא הוצג נוהל העברת מוצרים סטרילים בין בילינסון

להשרון. חסרה מערכת איורור ויניקה באזור האולטרהסוני. איזור המדחסים לא מספיק מאוורר. חסר חיבור חירום לגנרטור חיצוני. חסר יט"א מצויידת בהנעת מפוח בעלת מהירות

ד בחדר דוודים "בינונית". באיזור הטיפול במיכשור לאחר הניתוח אין משתנה. העמדת הציו הפרדה מוחלטת בין האזור הנקי למלוכלך.

כל ההערות טופלו ותוקנו. בנוסף לטבלה המסכמת מצ"ב גם טבלה ספציפית שהועבר

מהנדס גדי דוידוביץ. –ישירות לבודק

גימות בציידניות שלא מסומנות מצוקת כח אדם במעבדה לפתולוגיה. שינוע ד –מעבדות .5תשתיות מיושנות ולא עומדות בקריטריונים של מבנה מעבדות מתקדמות "ביוהזרד".

ומודרניות. מקפיאים ומקררים מיושנים.

יש חסר של כשמונה תקנים במעבדה לפתולוגיה. בשלב זה אושרה תוספת של שלושה הציידניות טופל. קיימת תכנית להעתקת נושא עובדים ע"ח תקני עובדי מעבדה קיימים.

שאושרה. נושא המקפיאים בטיפול הנהלת המעבדות. 9רוב מעבדות השירות לקומה

חלק מהמחירים גבוה ממחירי משה"ב. –פה ולסת .6

התאמת המחירים הועברה לטיפול הנהלת הכספים של ביה"ח.

שפות. המכון קטן וצפוף. יש לתרגם דפי ההדרכה לארבע –פזיותרפיה .7

בשלב זה אין פתרון מבני לבעית הצפיפות. תרגום דפי ההדרכה מתבצע בעזרת הצוות.

החלפה מידית של מכונת רחיצת אנדוסקופית. –גסטרואנטרולוגיה .8

אנו בתור להחלפת מכונת הרחיצה ע"י מרכז הקופה.

מצוקת חדרים. –מכון השמיעה .9

בשלב זה אין פתרון למצוקת החדרים.

חוסר מקום לאכסון תיקים. אין רישום של מטרות הטיפול. מצוקת חדרים. –הדיבור שיקום .10

בשלב זה אין פתרון למצוקת החדרים. הוסף ארון לתיקים.

הוסף רישום על מטרות הטיפול.

"מכבים שריפות" עקב חוסר כח אדם. תשתיות לא ראויות. מבנה בלתי נגיש. –ריפוי בעיסוק .11 איחסון. אין אזורי

הוגשו המלצות תקינה למשאבי אנוש בהנהלה הראשית של הקופה. נושא תשתיות,

מבנה ואיחסון נמצא בטפול הנהלת בית החולים.

אין הפרדה בתחום הגריאטריה בין בילינסון והשרון. מומלץ להפריד ולהוסיף –גריאטריה .12ין מומחה תקנים לבילינסון. להקים שרות לאומדן גריאטרי בנפרד מהמחלקה. במיון א בגריאטריה ולא מנוצלת האפשרות להעברת חולים ישירות לסיעוד מורכב.

פרופ' בלוססקי מכין תכנית בהתאם להערות.

לא נצפו תפריטים במחלקות. מנת פרי אחת במקום שתיים ביום. שימוש –תזונה ודיאטה .13. 30%ן חורג מ פחות מהנדרש בשמן קנולה. לא קיים גיוון במנה הבשרית. אחוז השומן במזו

כמות הברזל והסידן נמוכה מידי. לא מחולקת ארוחת לילה. אין נתוח תזונתי למזון צמחוני. באורטופדיה לא רשום בפתקים אם החולה זקוק לדיאטה מיוחדת. אין חתימת צוות ילודים

על קריאת נוהל הנקה.

כל הנושאים האמורים לעיל תוקנו.

מבד עמיד לנוזלים. דלתות הפירים לא נעולות. נהלי כביסה. רק חלק מהאוגרים עשויים .14השימוש בפירים לא מותקנים בהם. עגלות אליהן נופלת הכביסה לא תמיד מכוסות בבד

עמיד לנוזלים.

כל בית החולים מצטייד באוגרים מבד עמיד לנוזלים. דלתות הפירים ינעלו באופן אוטומטי. העגלות מכוסות בבד עמיד לנוזלים.

המרכז לסילוק פסולת נמצא ללא קורת גג. –לוק פסולת סי .15

אתר הפסולת עובר בימים אלה שידרוג וקירוי. אתר גור שאשא שופץ.

בדים שעות חוסר בכח אדם, מצוקת חדרים. אין כפתורי מצוקה. מתמחים עו -פסיכולוגיה .16

נוספות ללא תמורה.

יעבדו שעות נוספות ללא תמורה.נוספו חדרי קבלה עדיין ללא כפתורי מצוקה. לא

חסרים בדים אטומים לכביסה מלוכלכת. העברת כביסה ללא כיסוי. –בריאות הסביבה .17 רור מהיר. ימתקנים לק 3במטבח חסרים

העברת הכביסה מבוצעת ע"פ הנוהלים. נרכשו מתקני קירור מהיר.

אחיות. הצינורות באולם אינם ממוגנים. אין הפרדה בין 3היתרים ל 3חסרים –דיאליזה .18

אשפה לכביסה מלוכלכת. אין הלימה בין ההוראות הרפואיות למעקב בגליון המטופל. חסרה חותמת וחתימת אחות.

התקבלו היתרים לאחיות (מצ"ב ההיתר). מוגנו הצינורות והורדה האשפה מהכביסה

כת. מתוכנן שיפוץ מקיף של מכון הדיאליזה. מקפידים על הלימה בין ההוראות המלוכל הרפואיות למעקב בגליון המטופל ועל חותמת וחתימה. רועננו הנוהלים לצוות.

בברכה, בפרופ' ירון ני

ס. מנהל מ.ר. רבין

נושא זמן

טיפול נדרש

התייחסות להערות ההנחיה לשיפור

יש ליישם את הנחיות חוזר מנכ"ל מס' 38/09 "חובת קביעת רופא 3 חוד'מינהל רפואי1אחראי לריכוז הטיפול והמעקב במלר"ד"

הנושא עלה בשיחות עם אנשי המיון לבצוע מידי.

דרישות הכבאות מבוצעות בשני מסלולים: א. דוח הביקורת יש לסגור פערים ע"פ דרישות מפקד שירותי הכבאות בפ"תהשנתי של שירותי הכבאות -מטופל עם קבלתו בכל שנה. ב. קיימת תכנית שיפור רב שנתית המאושרת ע"י מפקד שירותי

הכבאות פ"ת.

סיכום מבדק הרישוי של ביה"ח בילינסוןהנחיות לשיפור + התייחסות להערות

מיידימינהל בי"ח2

יש להשלים את הנחיות חוזר המנכ"ל מס' 07/2011 "התאמה והנגשה תרבותית ולשונית"

מרכז רפואי רבין נוקט את הפעולות להלן במסגרת המשאבים הקיימים בבית החולים 1. קיימים עלוני הדרכה המתורגמים לשפות ערבית ורוסית. 2. עלוני חוק זכווית המטופל קיימים

מלבד בעברית בשפות: ערבית, רוסית, אמהרית ואנגלית ונמצאים בלוח המידע המחלקתי המרכזי בכל מחלקה ויחידה.

חוק זכויות המטופל קיים בשילוט בעברית ובערבית. 3. קיימת רשימת מתורגמנים שהופצה לכל המחלקות בתדפיס לשימוש

וכן הוטמעה בפורטל התפעולי של בית החולים. ברשימה קובצו אנשי צוות דוברי שפות שהתנדבו לסיע בתרגום למטופלים (במקום או טלפוני) הרשימה כוללת בין היתר את השפות:

ערבית, רוסית, אמהרית, אנגלית, צרפתית, ספרדית, אידיש, רומנית, יוונית, ועוד. כמו כן, יצרנו קשר עם ארגונים שונים לסיוע

בתרגום כגון: ארגון המסייע לתרגום לחרשים, ו"טנא בריאות" לנושא השפה האמהרית, אשר מסייע לנו גם לצורך הגובר

לשימוש בשפת התיגרית. 4. טפסי הסכמה מדעת קיימים ב- 3 שפות: עברית, ערבית ורוסית ומקובצים בקישור מיוחד בפורטל

המרכז הרפואי 5. טופס הסכמה לקבלה לאשפוז קיים ב- 4 שפות: עברית, ערבית, רוסית ואנגלית 6. המידע באתר

האינטרנט מתורגם לאנגלית ובחלקו גם לרוסית 7. מונה ביחידת השירות, נציג קשרי קהילה למגזר הדתי (רב) הנותן מענה

לצרכים הייחודיים של אוכלוסיה זו. קיים עלון דת וכשרות ובו הסבר על כל שירותי הדת (יהדות) הקיימים בבית החולים

8. במוקד זימון תורים קיימות מוקדניות הדוברות: רוסית, אמהרית, אנגלית, ספרדית. אם קיים צורך

בתרגום נעזרים במוקדנית זו. 9. יחידת פניות הציבור מסוגלת לתת מענה גם בשפות: אנגלית ואידיש ובמידת הצורך נעזרת מיידית בגורם ייעודי לשפה הערבית ולשפה הרוסית. כל

פנייה בכתב, כאשר מגיעה כזו, מתורגמת ומטופלת בהתאם.

יש לפעול לקידום הכיסוי החיסוני של הצוות החשוף לדם עפ"י 6 חוד'הנחיות חוזר מנכ"ל מס' 36/09 חיסון עובדי בריאות חדשים

ועובדים ותיקים המבצעים פעולות פולשניות המועדות לחשיפה לדם

הנושא נמצא במעקב וטיפול על ידי המרפאה התעסוקתית.

עד סוף 2013 נגיע לכ-2/3 מחשובלהשלים את מחשוב הרשומה הסיעודית12 חוד'מינהל סיעודי3ACLS בוצעלוודא שלכל המרדימים כישורי

לוודא שהטכנאי שבודק את מכונות ההרדמה מידי בוקר יתעד בספר או קובץ ייעודי

בוצע

הנושא אושר לביצוע, התהליך יסתיים ב-2014יש להתקדם ולמחשב את כל חדרי הניתוחיש לוודא שיחס עמדות התאוששות לעמדות ניתוח הוא 1.5, עמדת

התאוששות לכל עמדת ניתוחמוסיפים 3 עמדות פעילות. לא ניתן להוסיף בתשתית הקיימת.

יושלם בבניית חדרי ניתוח חדשיםמערכות הנדסיות

חדרי ניתוח+מבנהבוצעיש לדאוג לסגירת הנישות וביטול המדפים הקיימים בחדרי הניתוח

בוצעיש לדאוג לביטול המשטחים האופקיים הבולטים מהקירבכל קומפלקס חדרי הניתוח, יש להתקין מערכת מתזים תיקנית

יבוצע במסדרונות עד סוף 2014 עפ"י תוכנית מאושרתבכל אתר חדרי הניתוחלטיפול צוות רפואייש לבטל את אחסון הטקסטיל בחדרי השטיפה

בוצעו כ-8 חדריםיש להחליף ולטפל בחיפוי הריצפה בפרוזדור ובחדרי הניתוח

חשמליש לדאוג להימצאות מסמך מתאים לכל מערכות החשמל בחדרי

הניתוח לנוהל E-01 ולתקנות החשמל לאתרים רפואיים סוג 2קיים מסמך המאשר התאמה לאתר 2 ע"י מהנדס בודק

יש לדאוג לתפקוד מירבי של מע' התרעת משגוחים מערכת' החשמל הצפה

משגוחים תקינים כולל בדיקה

יש לקבל אישור מגורם מוסמך למידת התאמת מע' החשמל לתקנות החשמל. מתקני חשמל באתרים רפואיים במתח עד

1000V התשע"ב 2012 לקבוצות שימוש 2. הבודק יהיה מהנדס רשום בפנקס מהנדסי החשמל, בעל תעודת בודק סוג 3 וניסיון

בדיקת מתקני חשמל במשך 5 שנים לפחות

קיים אישור מהנדס בודק

קייםיש להוסיף מע' יניקה ואוורור בחדר ה- UPS שבחדר ניתוחמיזוג אויר

קייםיש לדאוג להתקנת מדי טמפ' ברורים בחדרלא יבוצע- שינוי מהותי במבנהיש להתקין יט"א המטפלת באוויר הצח, לפני קליטתו ביט"אות חדר

לא יבוצע- שינוי מהותי במבנהיש לדאוג שהיט"אות יאפשרו שליטה על רמת הלחות בחדריש לדאוג לשליטה ומדידה של רמת העל-לחץ ביחס לחללים

AC-01 הסמוכים, כנדרש בפרק 20.2 בנוהלעל לחץ רק כתוצאה מכמויות אויר צח (זרימה) נוסיף מקור לחץ

דיפרנציאליים (מגניאליק לכל חדר)

יש לדאוג למיקום מתאים לפתחי מיזוג האויר בכל החדרים, לרבות AC-01 חדר מס' 3, כנדרש בפרק 20.2.2 בנוהל

לא יבוצע- שינוי מהותי במבנה

יש לשפר את אוורור החדר בו מאוחסן מנדף הביופסיות, ולסלק את מקרר הרקמות הנמצא בחדר זה

בוצע שיפור אוורור, מקרר סולק

תשתיות הנדסיות בחדר ניתוח: חשמל,

מיזוג אויר, גזים רפואיים, אספקה

סטרילית

מיידי

6 חוד'

הרדמה4

6 חוד'

חדר אריזה לפני סטריליזציה. רוב הסטים בא"ס, במקרים חדר סטריליזציה במתחם חדר הניתוחבודדים מתבצעת סטרליזציה בח"נ. יעד סופי - כל הסטריליזציה

תתבצע באסמ

יש לרכוש ולהשמיש מכונה לשטיפת כלים כירורגים לאחר שימוש המגיעה לטמפ' של 93 מעלות

נבדק ונמסר לבודקים

אולם התאוששותיש להוסיף מע' איוורור בחדר שטיפת סירים באולם התאוששות

אס"מ

תקין- לא קיימת בעיהיש לדאוג לשינוי מיקום פתח האוויר החוזר ומיקומי פתחי האספקה

כדאי להקטין את מלאי אמפולות ה- ET0 הנמצאות ליד אוטוקלב ETO -ה

נבדקת רמת האוורור

יש להציג לח"מ את הנוהל של שינוע המוצרים הסטריליים מביה"ח "בילינסון" לביה"ח "השרון" ולהיפך. הנוהל יציג את השינוע

והשמירה על הסטריליות בדרך, ויקבע גורם אחראי על התהליך

נוהל קיים

יש לדאוג לשימוש במכשיר בדיקת ETO שיורי, בשקיות האריזה אחרי תהליך האוורור

לא נדרש בנוהל אספקה סטרילית כי עובר איוורור אקיטיבי של 12 שעות אחרי העיקור

אין אולטראסוני באספקהיש להתקין מע' איוורור ויניקה באזור האולטרסוני באס"מ

מערכות אלקטרומכניותמערכת גזים רפואיים

חמצןיש להגיש תיאור מפורט לדרך הטמנת הצינור, תוך התייחסות לנוהל G-10 פרק 2 סעיפים 2.6.01 ו- 2.6.11 וסעיף 2.7 כולו

יבוצע

יבוצעיש לדאוג להתאמת קוטר הצנרת והווסתים לספיקת הקמפוסנייטרוס

יש לוודא הימצאות אמצעי הגנה לאש, לרבות זרנוקי מים, מטפים וציוד כיבוי ומע' תאורה מוגנת התפוצצות

קיים ציוד כיבוי מושלם. תאורה נגד התפוצצות אינה קיימת , מבט אינטגרטיבי

יבוצעיש להתאים את קוטר צינור אספקת הנייטרוס לצריכת הקמפוסיש לוודא שאיזור מרכזיית הגיבוי מואר באמצעי תאורה מתאימים והאיזור כולו מאובטח ונעול, למניעת כניסת בלתי מורשים והגישה

אליו מבוקרת

יבוצע

אוויר דחוסG-01 יש לדאוג שמע' האוויר יכילו מערכת ייבוש כנדרש בנוהל

יש לוודא שאיזור המדחסים יאוורר מספיק למניעת עליית הטמפ' בחודשי הקיץ

וואקוםקיים אוורור ונטות, אין בעיית עלית טמפ' בקיץיש לדאוג לאיוורור אזור משאבת הוואקום, למניעת עליית הטמפ'

חשמליש להתקין חיבור חירום, לחיבור גנרטור חיצוני, לחיבור מערכת

החשמללא יותקן- קיים גיבוי צולב בין בניינים ובין המגנים כגנרטור גיבוי

אחד לשני.מערכות מיזוג אוויר

יש להתקין לצייד את היט"אות בחדר ניתוח בהנעת מפוח בעל מהירות משתנה ע"מ לשמור על לחץ אוויר חיובי בחדר

לא יבוצע- שינוי מהותי במבנה

חדר דוודים

3 חוד'

6 חוד'

יטופל6 חוד'

5

תשתיות הנדסיות בחדר ניתוח: חשמל,

מיזוג אויר, גזים רפואיים, אספקה

סטרילית

6 חוד'

מיידי

3 חוד'כל האוויר הדחוס עובד שינוי מהותי ושיפוץ בשנת 2013

3 חוד'

מיידי

3 חוד'

3 חוד'

באזור התקנת הדוודים יש לשפר שילוט אזהרה בטיחות גיהות והכוונה, ניקיון וצורת העמדת הציוד בינונית

הכל תקין וטופל לאחר המבדק הקודם החדר נקי משולט ומסודר

כללייש להתאים את המערכות לנהלים השונים, חשמל: E-01, גזים

AC-01 :ומיזוג האוויר G-01 :רפואייםמתבצעות התאמות במידת האפשר ללא שינויים מבניים מהותיים

בטיחות החולה 6בח. ניתוח

יש לוודא קיום הפרדה מלאה בין האיזור הנקי והמלוכלך באיזור 3 חוד'טיפול במכשירי ניתוח לאחר השימוש

לא ניתן לביצוע בתשתית הקיימת. יתוקן בבנית האגף החדש של חדרי הניתוח

בטיחות החולה 7בח. התאוששות

יש לוודא שמס' עמדות ההתאוששות עומד ביחס של מיטה וחצי 3 חוד'בהתאוששות לכל עמדת ניתוח

מוסיפים 3 עמדות פעילות. לא ניתן להוסיף בתשתית הקיימת. יושלם בבניית חדרי ניתוח חדשים

בחלק ניכר נדרש תקציב מצד גורמים נוספים ולו"ז דוחקמעבדה לפתולוגיה - ע"פ תחשיב עדכני של התקינה צריך היה להוסיף במעבדה כ- 8 תקנים. אושרה תוספת של 3 עובדים.

כרגע לא ניתן להתחייב לקליטת עובדי מעבדה נוספים

במעבדה לאימונולוגיה - יש עובדת +תוספת קטנה של ש"נ . הועברה פנייה להשלים את עדכון תקינת עובדי המעבדות

ובפרט לגבי המעבדה לפתולוגיה

האפשרות קיימת, אך לא ניתן לראות זאת מהמסך הראשי הנושא יתוקן בגירסה .הבאה

בטיחות - יש לסמן את הצידניות המשמשות לשינוע דגימות עם תווית "ביוזהרד"

בטיפול

איסוף דגימות דם - במעבדת סיווג רקמות יש להקנות חדר יעודי ותקני להוצאת דם ורידי מנבדקים

בטיפול - יוסדר לקראת סוף 2013

מחשוב - יש להמשיך ולקדם את המחשוב של השלב האנליטי במעבדה לפתולוגיה

בגירסה החדשה מוחשב גם השלב האנליטי

בטיחות - יש להשלים רכישה והתקנה של 2 תאי בטיחות ביולוגים במעבדה למיקרוביולוגיה

לגבי מנדף בחדר בו מתבצעות בדיקות סרולוגיות (דוגמת הפטטיס ו-HIV) יייעשה מאמץ להתקין מנדף. בחדר בו

מתבצעות בדיקות שתנים אנו מציעים להמתין ולפתור את הנושא בעת מימוש פרויקט העתקת המעבדות לקומה 9

מכשור קבוע - יש לחדש ולהשלים ציוד קבוע כגון מקררים, מקפיאים וכו'

הבטחת האיכות - יש לוודא השלמת תהליכי ההתעדה במעבדות הנמצאות בתהליך ולחייב התעדה במעבדות שעדיין לא הצטרפו

- IVF-לגבי המעבדה ל .IVF-טרם השלימו התעדה - פתולוגיה ומקווים להשלים את התהליך במחצית הראשונה של 2014.

המעבדה לפתולוגיה - הנושא מורכב יותר -עד למחצית 2015 ניתן יהיה להשלים את התהליך.

מבנים ומתקנים - יש לקדם את התוכנית של העברת אגף המעבדות למתקן חדש הבנוי לפי הסטנדרטים המודרניים לתקני

מעבדות רפואיות

תכנית העתקת רוב מעבדות השירות לקומה 9 אושרה, אושר תקציב לתכנון. כשזה יסתיים נדרש לתקצוב הבינוי. תוך כ-3

שנים ניתן יהיה לסיים את הפרויקט .

6 חוד'

מחשוב - יש לתקן את המצב שלא ניתן לראות בתוכנת ה"אופק" את ההערות הנלוות לתוצאות-תשובות מהמעבדות

מעבדות8

כוח אדם - יש לאפשר תוספת עובדים במעבדה לפתולוגיה 3 חוד'ואימונולוגיה ולאפשר חפיפה בין העובדים היוצאים והחדשים

במעבדת ההמטולוגיה ובכלל

מעבדות8

12 חוד'

יש ליישם את הנחיית חוזר מינהל הרפואה "בקרה ומניעת זיהומים 6 חוד'מניעת זיהומים9במוסדות רפואיים ומניעת עמידות לאנטיביוטיקה" חוזר מנהל רפואה מס' 9/2012 ולוודא שיחס אחיות מניעת זיהומים למס'

חולים יעמוד על אחד למאתיים

קיימת וועדה סטטוטורית בנושא. עדיין פער בכמות האחיות הנדרשת.

בטיפול

תורנויות וכוננויות - יש לייעד תורן פה ולסת בבי"ח גם לאחר 11:00 בלילה

בטיפול

בוצעיש לפעול לקיצור זמן המתנה לניתוחי פה ולסתתבדק האפשרותיש ליצור אופק השתלמות לסייעות ושינניותקייםרשומות - יש לעבור לתיק רפואי ממוחשב

בוצעיש לשפר את זמינות השירותים של רפואת הפההועברה בקשה לטיפול

בבדיקה

13טיפול במכשירי 14

התסכלות תוך גופיים

ניקוי וחיטוי גסטרוסקופים - יש להבטיח שהסקופים העוברים טיפול במכונה המבצעת חיטוי בלבד, יעברו קודם תהליך של ניקוי אנזימטי ממוכן, או באמצעות מכונה חדשה המבצעת הן ניקוי והן

חיטוי, או באמצעות משאבה חיצונית

מבוצע במכון גסטרו

בתחום השמיעהבבדיקהיש לשפר את זמינות השירות בבדיקות שמיעה לילדים

בבדיקהיש להתאים את התקינה של כ"א לשירות ולפעילות במכוני השמיעה

בבדיקהיש לפתור את מצוקת חדרי הצוות

יש לוודא הימצאות תיעוד ישיבות הצוות (מעבר לרישום בתיק המטופל)

בבדיקה

בבדיקהבתחום קלינאות תקשורת

מבוצע

לאחר ביקור יועץ מיזוג אויר, ממתינים לתשובתו לגבי אפשרויות הביצוע

רוקחות10

יש להתקין אמצעי מיזוג במחסן חומרי החיטוי ולבצע מעקב מבוקר 3 חוד'אחר טמפ'

יש לצבוע ולסייד את מחסן תמיסות העירוי6 חוד'

יש להוסיף שירותים נוספים לצוות בית המרקחת בבניין הראשי

6 חוד'בריאות השן11

יש לתרגם דפי הדרכה לרוסית וערבית3 חוד'פיזיותרפיה12

יש למצוא פתרון לצפיפות במכון ולהתאימו לפעילות המתקיימתשנה

ביטחון ואבטחה - א.מ. ל

קלינאות 15תקשורת

6 חוד'

יש לבסס את מעמדה של הגב' אנה בן ארויה כמנהלת המכון לקלינאות תקשורת בדומה למעמדו של פרופ' יוסי אטיאס בתחום

השמיעה. הדבר בולט במיוחד לאור היעדר תפקיד של מנהל שירות קלינאות תקשורת בביה"ח

בבדיקה

בבדיקהיש לייעד חדר המתאים לטיפולים קבוצתיים ולישיבות צוותבבדיקהיש להעלות את תדירות ישיבות הצוות ולתעדן

טופל

יש לשפר את זמינות השירות בתחומים כמו: טיפול בגמגום וטיפול בדיבור לילדים ומבוגרים

זמינות השרות במכון בהתאם לדחיפות - עפ"י שיקול דעת מקצועית ובהתאם לתקנים.

מטופליש לחדש את הציוד ובהתאמתו לצרכים הטיפוליים באופן קבוע

יש לשפר את השילוט למכון כך שניתן יהיה להגיע אליו בקלות מכל כיוון

בכניסה למרפאות קיים שילוט מספק.

כללילטובת קידום השירות של קלינאות תקשורת יש מקום לקיים

ישיבות משותפות ולפתח נושאים משותפים של הצוותים המטפלים בתחומי השמיעה, השפה והדיבור

במסגרת העבודה יש הפרדה מוחלטת בין הקלינאים שעובדים בתחום הטפול בשמיעה והקלינאים העובדים בשיקום הדיבור

יש לפתור את ענייני נגישות ובטיחות המכון. כמו שהוא היום, הוא מהווה סכנה בטיחותית הן לעובדים והן ללקוחות המגיעים לקבל

שם שירות

בטיפול ההנהלה

יש לפתור את ענייני חוסר הפרטיות במכון ולאפשר למטופלים לקבל טיפול דיסקרטי ההולם את צרכיהם

בטיפול ההנהלה

יש להשתמש בספירת המגעים המתבצעת על מנת לקבוע את 3 חוד'היקפי כוח אדם הנחוץ למערך הטיפול והייעוץ

בטיפול ההנהלה

יש לפעול להרחבת כוח האדם על מנת להמשיך לתת מענה הולם 6 חוד'ביחס לגדילת ביה"ח והיקפי העבודה בו

בטיפול ההנהלה

במכתבי השחרור מביה"ח - להתייחס לדינאמיקה במצבם התפקודי והקוגנטיבי של הקשישים בקבלתם לאשפוז לעומת

מצבם הקודם

בטיפול

יש להעמיק את ההתייחסות למצבם הקוגניטיבי של הקשישים המאושפזים באורתופדיה ופנימית

בטיפול

יש לשפר את התיעוד בתיקי המטופלים ולהוסיף לו את מטרות הטיפול וסיכומי טיפול

ריפוי בעיסוק16

מיידי

מיידי

היקף הייעוצים של הרופאים הגריאטריים בביה"ח בילינסון והשרון מגיע בממוצע ל- 50-60 בחודש (ולא כפי כ- 15 כפי

שכתוב)

ניתן לפתח תוכניות העשרה מוסדיות מכוונות לרופאים ולאחיות בנושאים גריאטריים מוגדרים על מנת להעמיק את הידע הקיים

לפעול להקמת מערך שירות גריאטרי שבראשותו מומחה בגריאטריה עם אנשי סיעוד ומקצועות בריאות אחרים מיומנים

בגריאטריה, תוך הוספת תקנים חדשים לרופאים, בנוסף לפעילותה של המח' פנימית גריאטריה

נשמח מאוד להגדיל את מס' המומחים בגריאטריה המועסקים בביה"ח ולפתח שירות גריאטרי שייעודו הערכות והמלצות

לקשישים במח' השונות. שירות גריאטרי זה יהיה כפוף למח' הגריאטרית ויועסקו בו (בנוסף לתקינה הקיימת במח')גם אחות,

עו"ס ופיזיותרפיסטית

להקפיד על הפצת חוברות הסברה לגבי זכויות הקשישים / בעיות ייעודיות לאוכלוסייה זו בכל המח' ובכל השפות

יבוצע- נדאג לקיומם בתוך הסטנדים במחלקה

בטיפוליש להכניס מספרי רישוי תוכנת ה"אונקופרו" במרכז דוידוףמיידייש להקפיד על רשומת עו"ס בתיק החולה ועל עדכונה אחרי כל

פגישה או התערבותבטיפול

יש לדאוג להימצאותם של דפי מידע בשפות שונות לקהל הרחב במח' ובמרפאות (עלונים / פוסטרים)בנושאים כמו אלימות

במשפחה / זכויות ניצולי שואה

בבדיקה

תפריטיש להגיש 2 מנות פרי שונות בכל יום, לפחות 4 סוגי פרי בשבוע

ולא מנת פרי אחת כפי שנצפתה ביום הבקרה כרגע ניתנת מנת פרי אחת בכל בתיה"ח של הכללית - מנות

הפרי מגוונות לפי העונה ובתפריט נכתב פרי העונה ללא פירוט.

יש צורך לגוון את המנה הבשרית של האוכל הטחון מכנית ("בלנדר")

מכיון שקשה להגיע לקצובת הברזל בתפריט - בחרנו לטחון בשר בקר באופן קבוע (תכולת ברזל גבוהה יותר). כמו כן,

הפחמימה הנבחרת היא אורז - על מנת שיתאים גם למי שזקוק לדל אשלגן. ניתן להחליף את מנת הבשר להודו ו/או עוף, אך

להערכתנו המנות תהפוכנה לבעלות ערך תזונתי נמוך יותר.

נתחיל במיידי - לשקול מנות (מגש מדגמי כל שבוע) - השקילות יש לדאוג לשקילות של כלל המזונותתתועדנה בקלסר ייעודי במטבח

יש להפחית את אחוז השומן במזון המוגש, ללא יותר מ- 30% מסך התפריט היומי הרגיל

התפריט כולל כמה סוגי תפריטים לפי מגוון מנות בשריות ו/או מגוון מנות חמות לארוחת הערב. נדאג לשנות את התפריטים ככל שניתן על מנת שכולם יעמדו בדרישה של עד 30% שומן.

לפעול להקמת מערך הכשרה המחייב את כל הגורמים המטפלים בקשישים במח' השונות ובעיקר הרופאים, לגבי דרכי אבחון וטיפול

בבני 75+ כולל התסמונות הגריאטריות.

עבודה סוציאלית186 חוד'

3 חוד'

גריאטריה17

3 חוד'

קצובת הברזל בנוהל -10 מ"ג ובתפריטנו - 9.79 מ"ג תקין יש לדאוג לאספקת מזון המכילה קבוצת ברזל וסידן מתאימהלחלוטין: לגבי סידן- הקצובה היא 1,200 מ"ג ובתפריטנו - 932

מ"ג . חולים מורכבים השוהים כאן תקופות ארוכות - תפריטם מועשר ע"י הדיאטניות במנות העשרה המכילות גם סידן.

בטיפוליש לדאוג לניתוח תזונתי של התפריט הצמחוני

נהלים ופרוטוקולים

להצטייד בנהלים הפנימיים הבאים- אימות ודיוק משקל מזון המוגש בארוחות

ייכתב עד סוף החודש

רישום ותיעוד ברשומה רפואיתיש צורך במכתב שחרור בנושא טיפול תזונתי בכל התיקים

הרפואיים ולא רק בממוחשביםבמידה ואכן רופאים מעדכנים על שחרור במח' לא ממוחשבות -

אנו אכן מכינות לשחרור גם תזונתית. מקווים שכל המח' תמוחשבנה בהקדם

תפריטים ונהלים מחלקתייםיש לתלות את התפריט המעודכן במקום בולט וגלוי במח' - כחלק

מזכויות החולהיטופל

יש לוודא הגשת ארוחת לילה מתאימה לכלל המאושפזים, כולל סוכרתיים ולהוסיף רישום מתאים בתפריט

יש לדאוג לביצוע תצפיות של דיאטניות על כל הארוחות, ולתעד- כך שישקפו את כלל הארוחות (בוקר, צהריים וערב)

יש לוודא הימצאות התאמה בין הזמנת תפריטי הבחירה האישיים בארוחת הצהריים לבין סוגי הדיאטה ורישומה על גבי דף הזמנת

המזון של החולים הרלוונטיים

מבוצע עם הסיעוד במסגרת הבקרות

יש להמשיך את התוכנית לצייד את כל ביה"ח באוגרי כביסה חזקים שגם עמידים לנוזלים

מבוצע

יינתן פתרון לסגירה אוטומטית והרמטית לפירים לכביסה יש לנעול דלתות הפירים ולהציב בהן נהלי שימוש בפיריםמלוכלכת. צביקה- לבצע כדוגמת גישה לחדרי זבל רק במרתפים

ובחדרי איסוף

יש לכסות את העגלות המובילות כביסה מלוכלכת מחדרי קבלת כביסה מהפירים

בוצע

יש להשתמש בשקיות הכתומות המיועדות לריכוז פסולת זיהומית בהן מודפס בשחור: "סכנה: חומר מזוהם"

יש להשתמש במכלים ירוקים לשם ריכוז פסולת ציטוטוקסית חדה

יש להציב גג על המחסן לפסולת זיהומית

תזונה ודיאטה19

מיידי

3 חוד'

מיידי

בקרה על ארוחת צהריים - נערך מבדק עם הסיעוד בכלל ביה"ח לחולים המאושפזים - יבוצע גם לגבי ארוחות הבוקר והצהריים.

בקרות על ארוחות הערב - יערכו בסיעוד

מיידיכביסה20

כל אתר הפסולת המרכזי עובר תכנון ושדרוג במהלך 2013-14. מיידיסילוק פסולת21אתר גור שאשא שופץ

יש להטמיע ההנחיות לרשומת פסיכולוג בתיק מטופל ולפעול על פיהן

אנו מנהלים את הרשומות לפי הקווים המנחים של הפסיכולוגיה הרפואית ולפי המערכות השונות הקיימות בביה"ח, לכן

הרשומות כאן שונות לפעמים מאלו הקיימות בבריאות הנפש. לגבי ההנחיות של הדו"ח, קיימות היום הנחיות לרשומה

פסיכולוגית רפואית. ייבדקו שוב. לצערנו, לאור מצוקת החדרים, הפסיכולוגים מקבלים מטופלים יש להתקין לחצני מצוקה בחדרי הפסיכולוגים

.בחדרים שאינם תמיד חדרי טיפולהבקרות מתקיימות וימשיכו להתקיים לערוך בקרות פנימיות על עבודת הפסיכולוגים

הערכת עובדים מתקיימת עפ"י התדירות הנדרשת ע"י מח' לקיים הערכות עובדים בתדירות גבוהה מהקייםמשאבי אנוש בבי"ח, הערכה שנתית

המתמחים עובדים בהדרכה צמודה של מדריכים ומקבלים משוב.לאורך כל הדרך

להרחיב השירות למח' נוספות בהן הוא נחוץ להתמודדות עם מצבי חולי בדגש על מח' בנשים, יולדות, הריון בסיכון גבוה, מיון, טנ"צ

המערך פועל שנים רבות להרחבת השירות במחלקות ולקבלת תקנים נוספים

לאפשר לפסיכולוגים לעבוד בתנאים פיזיים טובים יותר בחדרים יעודיים מרווחים עם חלון

יטופל מול ההנהלה

מיםיש להשלים מתן פתרון למניעת זרימה חוזרת בצינורות גמישים

במתחמים לאיסוף פסולת וכביסה מלוכלכתקיימים מז"חים

יש לתת פתרון לחיבור מערכת הכלרה משלימה במאגר גהה למערכת רישום ממוחשבת עם התרעות למכשיר קשר

יותקן בקר כלור רציף בכניסת מאגר בילינסון אשר קורא למעשה את הנתונים של מאגר גהה. נמצא בבדיקה ויבוצע .

מבוצעיש לחבר מערכות הכלרה במגדלי קירור למעקב ממוחשבנדרש לסיים תקופת הרצה של מתקן לכלור דיאוקסיד במערכת

המים החמים ולחבר אותה למערך מעקב ממוחשבמערכת מחוברת עם בקרה

פסולתיש להתקין גגון ולסדר משטח מנוקז באתר איסוף פסולת זיהומית

ציטוטוקסית ורדיואקטיבית

יש להסדיר מתחם לדחסן רזרבי כולל מניעת החדרת מזיקים, תעלת ניקוז במשטח ונקודת מים

יש להבטיח שימוש באוגרים לכביסה מבד אטום לנוזלים, שקיות ניילון שבשימוש נקרעות בעת קשירה ושימוש בפירים

יופחת השימוש בשקיות ניילון לטובת האוגרים האטומים.ויבצעו הדרכות רענון לצוותים בנושא השימוש באוגרים אטומים.

יבוצע כמו בחדר זבל רק במרתפים ובחדרי איסוף. דלתות פיר מתחלפות. דלתות חדרי הגישה לפיר יסגרו בעזרת

אלקטרומגנט עם לחצן יעודי עד סוף השנה.

כביסה לבנה נקיה מועברת בארונות יעודים סגורים.כביסה לבנה נקיה תועבר בשקיות פלסטיקרישיון הועבר למשרה"במכבסה חיצונית תציג רישיון עסק ותעמוד בהנחיות משרה"ב

טיפול במזוןנדרשת רכישת מתקנים לקירור מהיר, מס' מתקני הקירור הקיים

לא מספיק להיקף הפעילות בשיטת בשל קרר, כתוצאה מכך מעכבים פעולות קירור מהיר במזון מעבר לחצי שעה כנדרש

מתקנים מותקנים בימים אלו

מיידיפסיכולוגיה22

6 חוד'

12 חוד'

כל אתר הפסולת המרכזי עובר תכנון ושדרוג במהלך 2013/14. אתר איסוף גור שאשא שופץ

3 חוד'

יינתן פתרון לסגירה אוטומטית והרמטית לפירים לכביסה מלוכלכלת

מיידי

בריאות הסביבה23

מיידי

3 חוד'

יוגבר מעקב ממוחשב על טמפ' לשמירת מזון מוכן לאכילה כולל במדור לחלוקת מזון

הטמפרטורה עודכנה בהתאם להנחיות הבודק.

תיבדק האפשרות לשינוי מיקום הכנת המזון המרוסק במטבח.יוצג פתרון להכנת מזון מרוסק במקום מתאים ומצויד בהתאםמתחם לפינוי אשפה מייצר הצטלבות בין אשפה היוצאת החוצה

ומזון - יש לתת פתרון למניעת הצטלבותנבחנת אפשרות לשינוי מבני אשר ימנע הצטלבות בין אשפה

למזון.יש להתקין ברזים אוטומטיים בכיורים להגיינה ידיים במדורים

ובמרכז חלוקת מזוןיבוצע

בביצועבחדר אוכל עובדים יוצג פתרון לשירותים שיימצאו במרחק שלא

יעלה על 25 מטרים ממנויבוצע במסגרת תכנון חדר אוכל חדש.

תברואה כלליתנדרש להחזיק סטים לניקיון נפרדים ומאובזרים בצבע שונה לפי

הייעוד לחדרי בידוד ולניקוי סביבת החולים שלא בבידודיבוצע

יש להעביר את המטופלים עם החיידקים היציבים לחדר בידוד, (C אפשר במקום העמדות של הפטיטיס)

בטפול

התקבל היתר לפעילויות הללו לאחיות ללא קורס, ראה קובץ מצורף

A-V Shunt החדרת מחט לווריד מפותח באזור בו הותקן

החדרת מחט ל: A-V Graft לשם ביצוע המודיאליזה

הזרקה ישירה של תרופות לוורידהיתר זה ניתן בכפוף למפורט בחוזר מנהל סיעוד בנושא (מס'

67) ההיתר ניתן ל:

אחיות הלומדות בקורס על בסיסי בנפרולוגיה ומסיימות לימודיהן במרץ 2013

אחות אחת העתידה לצאת ללימודים בקורס על בסיסי בנפרולוגיה בשנת 2014 - נכלל בקובץ המצורף

יש להקפיד על הלימה בין ההוראות הרפואיות למעקב בגיליון המטופל

יש להקפיד על חתימה וחותמת האחות בסוף דו"ח המעקב הסיעודייש להקפיד על דיווח מלא ומדוייק של אירועים חריגים

יש להקצות חדרים ייעודיים נפרדים לכביסה מלוכלכת ולאשפה לאלתר

נבחנו פתרונות ביניים לאחסון כביסה מלוכלכת ואשפה בדיאליזה. מתוכנן שיפוץ מכון הדיאליזה ובתכנית השיפוץ יבוא

הנושא לפתרון סופי

יש למגן את הצינורות של אספקת מים ושל הביוב, באולמות 3 חוד'הדיאליזה

ייבחן במסגרת מעבר לאספקת תמיסות מרוכזות במהלך 2013

12 חוד' מהפרסום

בטפוליש למחשב את תיק המטופל

יש לוודא הימצאות על תיעוד מהלך הדיון וההחלטות של הוועדה להפסקת הריון בזמן - הנחיות כנדרש לפי חוזר מינהל רפואה מס'

23/2007

כרגע יש תיעוד בכתב יד. התיעוד ישופר לפני הנוהל

בוצעיש לוודא הימצאות חותמת המרדים על טופס ההסכמה להרדמה

הובא לידיעת המעורבים, רועננו נהלים לצוות

מיידי - הפסקות הריון25

הערות שלא תוקנו כבר וצויינו

3 חוד'

3 חוד'

מיידידיאליזה24

יש לדאוג להיתרים לאחיות ללא קורס

יש לוודא הימצאות תיעוד מהלך הדיון וההחלטות של הוועדה כנדרש בחוזר מינהל רפואה מס' 23/2007

כנ"לוצויינו כבר

בבקרה קודמת (2009)

מח' אחזקהטל 03-9377690

פקס 03-9377798תאריך: 21/05/13

סימוכין: 792-13

להלן התייחסות מחלקת אחזקה לממצאים שנכתבו בדוח בקרה משרד הבריאות- מבדק רישויההתחייחסות הנה לכל הדוח (מה שקשור לאחזקה) ולא רק לנושא מערכות הנדסיות

הערהתשובההממצאנושאסעיףעמוד

חדרי ניתוחמערכות הנדסיות35יש לדאוג לסגירת הנישות וביטול בוצעהמדפים הקיימים בחדרי הניתוח

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

יש לדאוג לביטול המשטחים בוצעהאופקיים הולטים מהקיר

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

בכל קומפלקס חדרי הניתוח יש להתקין מערכת מתזים תיקנית בכל

אתר חדרי הניתוח

יבוצע במסדרונות עד סוף 2014 עפ"י תוכנית

מאושרתיש לבטל את אחסון הטקסטיל בחדרי

לטיפול צוות רפואיהשטיפה

יש להחליף ולטפל בחיפוי הרצפה בפרוזדור ובחדרי הניתוח

בוצעו כ-8 חדריםפרוזדור סמי+רוני

הערכת מחירחסרים כ 8 חדרים

(עלות כ120 אש"ח)

חשמל

יש לדאוג להמצאות מסמך מתאים לכל מערכות החשמל בחדרי הניתוח

לנוהל E-01 ולתקנות החשמל לאתרים רפואיים סוג 2

קיים מסמך המאשר התאמה לאתר 2 ע"י

מהנדס בודק

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

יש לדאוג לתפקוד מירבי של מערכת התרעת המשגוחים למערכת

החשמל הצפהמשגוחים תקינים כולל

בדיקה

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

יש לקבל אישור מגורם מוסמך למידת התאמת מערכת החשמל לתקנות החשמל. מתקני חשמל

1000V באתרים רפואיים במתח עדהתשע"ב 2012 לקבוצות שימוש 2.

הבודק יהיה מהנדס רשום בפנקס מהנדסי חשמל, בעל תעודת בודק סוג 3 וניסיון בביצוע בדיקת מתקני

חשמל במשך 5 שנים לפחות

קיים אישור מהנדס בודק יוסף בלבל

(בקלסר)

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

קייםבחדר UPS שבחדר ניתוח

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

מיזוג אויריש לדאוג להתקנת מדי טמפ' ברורים

קייםבחדר

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

יש להתקין יט"א המטפלת באויר צח, לפני קליטתו ביטאותחדר ניתוח

לא יבוצע- שינוי מהותי במבנה

יש לדאוג שהיטאות יאפשרו שליטה על רמת הלחות בחדר

לא יבוצע- שינוי מהותי במבנה

יש לדאוג לשליטה ומדידה של רמת העל לחץ ביחס לחללים הסמוכים,

AC-01 כנדרש בפרק 20.2.2 בנוהל

על לחץ רק כתוצאה מכמויות אויר צח

(זרימה) נוסיף מקור לחץ דיפרנציאליים

(מגניאליק לכל חדר)יש לדאוג למיקום מתאים לפתחי

מיזוג האוויר בכל החדרים, לרבות חדר מס' 3, כנדרש בפרק 20.2.2

AC-01 בנוהללא יבוצע- שינוי מהותי

במבנה

יש לשפר את אוורו החדר בו מאוחסן מנדף הביופסיות, ולסלק את מקרר

הרקמות הנמצא בחדר זהבוצע שיפור אוורור,

מקרר סולק

36אולם

התאוששותיש להוסיף מערכת אוורור בחדר יטופל ע"י יואב+סמישטיפת סירים באולם התאוששות

אס"מיש לדאוג לשינוי מיקום פתח האוויר

תקין- לא קיימת בעיההחוזר ומיקומי פתחי האספקה

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

יש להתקין מערכת אוורו ויניקה באיזור האולטראסוני באס"מ

יואב+סמי לבדיקת רמת האוורור

מערכות אלקטרומכניות

גזים רפואיים- חמצן

יש להגיש תאור מפורט לצורת הטמנת הצינור, תוך התייחסות

לנוהל G-01 פרק 2 סעיפים 2.6.10 ו- 2.6.11 וסעיף 2.7 כולו

יבוצע- צביקה ישחזר את הצנרת הטמונה

יש לדאוג להתאמת קוטר הצנרת והווסתים לספיקת הקמפוס

צביקה יפעיל את הנדלר לקבלת מכתב

התאמה

גזים רפואיים- נייטרוס

יש לוודא המצאות אמצעי הגנה לאש , לרבות זרנוקי מים , מטפים וציוד

כיבוי ומערכת תאורה מוגנת התפוצצות

קיים ציוד כיבוי מושלםתאורה נגד התפוצצות

אינה קיימת , מבט אינטגרטיבי

יש להתאים את קוטר צינור אספקת הנייטרוס לצריכת הקמפוס

צביקה יפעיל את הנדלר לקבלת מכתב

התאמה

37

יש לוודא שאיזור מרכזיית הגיבוי מואר באמצעי תאורה מתאימים

והאיזור כולו מאובטח ונעול, למניעת כניסת בלתי מורשים והגישה אליו

מבוקרת

האיזור מאובטח ונעולצביקה יבחן תוספת

מנעול קוד או דרך כרטיס עובד

גזים רפואיים- אויר דחוס

יש לדאוג שמערכות האוויר יכילו G-01 מערכת ייבוש כנדרש בנוהליש לוודא שאיזור המדחסים יאוורר

מספיק למניעת עליית הטמפרטורה בחודשי הקיץ.

כל האוויר הדחוס עובד שינוי מהותי ושיפוץ

בשנת 013

גזים רפואיים- ואקום

יש לדאוג לאוורור איזור משאבת הואקום, למנעית עליית הטמפ' בקיץ

קיים אוורור ונטות, אין בעיית עלית טמפ' בקיץ

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

חשמל

יש להתקין חיבור חירום , לחיבור גנרטור חיצוני, לחיבור מערכת

החשמל

לא יותקן- קיים גיבוי צולב בין בניינים ובין

המגנים כגנרטור גיבוי אחד לשני

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

מערכות מיזוג אויר

יש להתקין לצייד את היטאות בחדר ניתוח בהנעת מפוח בעלת מהירות

משתנה על מנת לשמור על לחץ חיובי בחדר

לא יבוצע- שינוי מהותי במבנה

חדר דוודים

באיזור התקנת הדוודים יש ךשפר שילוט אזהרה בטיחות גיהות

והכוונה, ניקיון וצורת העמדת הציוד בינונית

הכל תקין וטופל לאחר המבדק הקודם החדר

נקי משולט ומסודר

נשלח למהנדס גדי דוידוביץ להורדה

מהדוח (דברים שבוצעו לפני המבדק)

כללי

יש להתאים את המערכות לנהלים השונים, חשמל: E-01, גזים רפואים

AC-01 ומיזוג האוויר G-01

מתבצעות התאמות במידת האפשר ללא

שינויים מבניים מהותיים

רוקחות39

יש להתקין אמצעי מיזוג במחסן חומרי החיטוי ולבצע מערב מבוקר

יואב לבדיקה וטיפולאחר טמפ'יש לצבוע ולסייג ות מחסן תמיסות

ארקדי לטיפול מיידיהעירוייש להוסיף שירותים נוספים לצוות

בית המרקחת בבניין הראשיארקדי בחינת עלות

והיתכנות

כביסה42יש לנעול את דלתי הפירים ולהציב

בהן נהלי שימוש בפירים

צביקה לבצע כדוגמת גישה לחדרי זבל רק

במרתפים ובחדרי איסוף

מיםבריאות הסביבה43

יש להשלים מתן פתרון למניעת זרימה חוזרת בצנרות גמישים

במתחמים לאיסוף פסולת וכביסה קיימים מז"חיםמלוכלכת

יש לתת פיתרון לחיבור מערכת הכלרה משלימה במאגר גהה

למערכת רישום ממוחשבת עם התראות למכשיר קשר

יותקן בקר כלור רציף בכניסת מאגר בילינסון אשר קורא למעשה את

הנתונים של מאגר גהה. נמצא בבדיקה ויבוצע לאחר אישור

בוריאקובסקייש לחבר מערכת הכלרה במגדלי

קירור למעקב ממוחשבצביקה יבצע מול ארדן.

יבחן מערכ' נשיםנדרש לסיים תקופת הרצה של מתקן

לכלור דיאוקסידבמערכת המים הרכים ולחבר אותה למערך מעקב

ממוחשבמערכת מחוברת עם

בקרה

פסולת

יש להתקין גגון ולסדר משטח מנוקז באתר איסוף פסולת זיהומית

ציטוטוקסית ורדיואקטיבית

יש להסדיר מתחם לדחסן רזרבי כולל מניעת החדרת מזיקים , תעלת

ניקוזבמשטח ונקודת מים

כל אתר הפסולת המרכזי עובר תכנון

ושדרוג במהלך 2013/14 . אתר איסוף

גור שאשא שופץ

כביסה44יינתן פיתרון לסגירה אוטומטית

והרמטית לפירים לכביסה מלוכלכת

תחנת איסוף- ראה הערה קודמת (מעמוד

(42דלתות פיר מתחלפות .דלתות חדר לא ייסגרו

טיפול במזון

יש להתקין ברזים אוטומטיים להגיינה ידיים במדורים ובמרכז

צביקה יבצעחלוקת מזוןבחדר אוכל עובדים יוצג פיתרון

לשירותים שיימצאו במרחק שלא יעלה על 25 מטרים ממנו

יבוצע רק בתכנון חדר אוכל חדש

דיאליזה45יש למגן את הצינורות של אספקת מים ושל הביוב, באולמות הדיאליזה

ייבחן במסגרת מעבר לאספקת תמיסות

מרוכזות במהלך 2013

בברכהאינג' אריה שיף