Odonto EsSEx 2020...(Paulo Coelho) MCA concursos - PAIXÃO PELO SEU FUTURO! mcaconcursos.com Odonto...

“Imagine uma nova história para sua vida e acredite nela.” (Paulo Coelho)

MCA concursos - PAIXÃO PELO SEU FUTURO!

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Odonto EsSEx

2020

IMPLANTODONTIA

Aulas 1 e 2

“No que diz repeito ao empenho, ao compromisso, ao esforço, à

dedicação, não existe meio termo. Ou você faz uma coisa bem feita ou não faz”

(Ayrton Senna)

2 www.mcaconcursos.com – WhatsApp: (21) 97260-0817 / (21) 3420-4522 (Vivo)

Implantodontia – Odonto EsSEx 19 - Prof. Alexandre Gomes

Forma Radicular- Terminologia dos Componentes Genéricos

• Implante endosteal é um material aloplástico, inserido por meio de cirurgia em um rebordo ósseo residual;

(Aloplástico segundo Anusavice está relacionado com a implantação de um corpo inerte estranho) • Atualmente, o implante endosteal com a forma radicular é o mais utilizado na restauração do paciente parcial ou

totalmente desdentado; • O termo endósseo também é aceito, no entanto, endosteal, periosteal e transosteal são preferíveis.

• O termo osseointegração foi definido por Branemark como contato direto entre o osso vivo e a superfície de um implante visto microscopicamente.

• Os termos fusão óssea anquilose e osseointegração podem ser permutáveis e pode endereçar-se a interface microscópica osso x implante.

• Atualmente o termo osseointegração não descreve somente a condição microscópica, mas também a condição clínica de fixação rígida.

• Fixação rígida: termo clínico que implica em nenhum movimento observado do implante quando uma força de 1 a 500 g é aplicada.

Os cicatrizadores são chamados de:

1. Extensão permucosa; 2. Pilar de cicatrização;

3. Pilar transmucoso.

• Os projetos do corpo do implante são relacionados a duas diferentes categorias: Implantes cilíndricos e parafusado.

• Os implantes de forma radicular cilíndrica ( colocados sob pressão) dependem de um recobrimento ou condição da superfície para fornecer retenção microscópica ao osso. Mais frequentemente, a superfície é coberta com material rugoso ou possui um desenho macro retentivo.

• Os implantes cilíndricos geralmente são empurrados ou introduzidos por meio de leves pancadas no local no osso.

• Os implantes com projeto cilíndrico oferece a vantagem de ter uma inserção fácil, mesmo em locais de difícil acesso.

• A maioria dos implantes cilíndricos apresenta essencialmente laterais lisas e são em forma de projéteis que

requerem um revestimento bioativo ou que proporcione uma área de superfície maior para a retenção no osso. • Quando estes materiais são colocados no implante, a área de superfície óssea aumente em mais de 30%. • Quanto maior a área de superfície funcional do contato osso-implante, melhor o sistema de suporte para prótese.

• Os de forma radicular parafusados são rosqueados num sítio preparado no osso, de diâmetro ligeiramente menor, e têm elementos retentores macroscópicos para fixação óssea inicial.

• Podem ser usinados, texturizados ou recobertos. • Podem ter roscas em V, trapezoidal, e plana (quadrada).

• O parafuso rosqueado em “V” tem longo histórico. O diâmetro externo das roscas mais comum é de 3.75 mm, com profundidade das roscas de 0,38 mm e com 0,6 mm de inclinação (distância entre as roscas)

• Existem os implantes de diâmetros estreito padrão e amplo. • O corpo do implante rosqueado é confeccionado principalmente para aumentar a área da superfície osso-implante

e para diminuir a tensão na interface durante a carga oclusal. A área de superfície funcional de um implante rosqueado é maior do que a de um cilíndrico no mínimo em 30%, e pode exceder em até 500%, dependendo da geometria da rosca.

• Muitos fabricantes classificam a prótese como fixa, sempre que o cimento a retém; como fixa/ removível, quando

os parafusos a retém; e como removível quando a restauração é removida pelo paciente. • O pilar de transferência indireta é ligeiramente cônico para permitir a remoção da moldagem facilmente e tem

lados achatados ou canaletas lisas para facilitar o reposicionamento no molde depois de ter sido removido. Moldeira fechada

• O pilar de transferência direta normalmente é oco, quadrado com um parafuso central longo para prendê-lo no pilar ou corpo do implante, e pode ser usado como pilar de impressão. Moldeira aberta

Opções protéticas na Implantodontia

“Os pacientes precisam de dentes, e não de implantes”

Para que seja possível satisfazer os anseios e as necessidades num patamar previsível, a prótese deve ser

desenhada primeira!



Classificação Protética

PF-1

Prótese fixa, repõe apenas a coroa; semelhante ao dente natural

PF-2

Prótese Fixa; repõe a coroa e a parte radicular; o contorno da coroa parece normal na metade oclusal, mas é alongado ou hipercontornado na metade gengival

PF-3

Prótese Fixa; repõe as coroas perdidas, a cor gengival e parte do sítio desdentado; as próteses quase sempre usam dentes de estoque e gengiva acrílica, mas podem ser de metal ou porcelana

PR-4

Prótese removível; sobredentadura suportada completamente por implante.

PR-5

Prótese removível; sobredentadura sustentada por ambos; tecido mole e implante .

PF-1

• Essa restauração acontece quando a perda de tecido duro e mole é mínima. O volume e a posição do osso residual

normalmente permitem a inserção ideal do implante em local similar à raiz de um dente natural. • Porém o pilar do implante raramente pode ser tratado como um dente natural. O diâmetro cervical dos incisivos

centrais maxilares é de aproximadamente 6,5 mm, com secção transversal oval ou triangular. Já o pilar do implante, possui em média 4,0 mm com secção transversal circular.

• Além disso, a inserção do implante raramente corresponde com exatidão à posição da coroa/raiz do dente original. O fino osso labial, sobreposto à região vestibular de uma raiz anterior maxilar, remodela-se depois da perda óssea e da largura do rebordo, desviando-se para o palato e diminuindo em 40% nos dois primeiros anos .

• Material de escolha é a porcelana com liga de metal nobre ( menos corrosiva)

PF-2

• Nesses casos a restauração se dá pela coroa e uma porção da raiz do dente natural. • O volume e topografia do osso são mais apicais se comparada à posição do osso ideal da raiz natural ( 1 a 2 mm

abaixo da junção cimento-esmalte) e determinam uma posição mais apical do implante, comparada a PF-1. • O terço incisal fica correto, porém o terço gengival fica mais estendido, geralmente em relação apical e lingual

à posição do dente original. Similar aos dentes com recessão e perda óssea periodontal. • Somente 10% dos paciente mais jovens não exibem tecido mole ao sorrir, enquanto os mesmo ocorre em 30% dos

pacientes de 60 anos, e em 50% dos de 80 anos de idade. Só 10% dos pacientes mais idosos mostram tecido mole mandibular ao falar.

• Não precisa de posição precisa mesial e distal do implante, pois o contorno cervical não é exigido durante a função. Pode ser colocado no espaço interdentário.

• Material de escolha é a porcelana com liga de metal nobre PF-3

• É uma restauração fixa que substitui as coroas dos dentes naturais e uma porção do tecido mole.

• Diferente da PF-2 a linha do sorriso, alta ou baixa não interfere. • A linha do sorriso ideal mostra somente a papila interdental, porém não mostra o tecido mole acima das regiões

médio-cervicais. Aproximadamente 7% dos homens e 14% das mulheres têm um sorriso gengival e mostram mais de 2 mm da gengiva acima da margem gengival livre.

• PF-3 podem ser:: 1. Híbrida: dente de acrílico e sobre-estrutura metálica 2. Restauração metalocerâmica.

Metalocerâmica Híbrida

Dimensão Vertical de oclusão ≤ 15 mm > 15mm

Técnica Igual Igual

Retenção Cimentada ou parafusada Cimentada ou parafusada

Adaptação marginal Igual Igual

Estética Igual Igual

Tecido mole Difícil Mais fácil



Dentes Difícil Mais fácil

Tempo Maior Menor

Peso e Custo Maior e maior Menor e menor

Força de impacto Maior Menor

Volume, durabilidade, oclusão Igual Igual

Fala Igual Igual

Higiene Igual Igual

Complicações Igual Igual

Desgaste do material Menor Maior

PR-4

• É uma prótese removível completamente sustentada por implantes e/ou dentes.

• Geralmente, são necessários cinco a seis implantes na mandíbula e seis a oito na maxila para confeccionar as PR-4 • Um clipe de Hader requer um espaço entre os implantes maior que 6 mm e assim, tem-se um número reduzido de

implantes entre forames.

PR-5 • Essa prótese é sustentada por tecido mole e implante. • Principal vantagem é o custo • Podem ter:

1. Dois implantes anteriores independentes 2. Implantes unidos na região de canino, 3. Três implantes unidos na área de pré – molares e incisivo central 4. Implantes esplintados por uma barra em cantiléver para reduzir a abrasão do tecido mole

• A perda óssea na PR-5 pode ser duas ou três vezes mais rápida do que a encontrada nas próteses totais

Capítulo 7:

Densidade óssea: Fator determinante para o plano de tratamento Influência da densidade óssea no sucesso do implante

1. A qualidade do osso depende de sua posição no arco. 2. O osso mais denso é observado na região anterior da mandíbula, seguida pela região anterior da maxila e posterior

da mandíbula, e osso menos denso é tipicamente encontrado na região posterior da maxila.

• Estudo de Adell et.al relataram um índice de sucesso em torno de 10% maior na região anterior da mandíbula, comparada com a região anterior da maxila.

• Schnitman et al. também observaram menores índices de sucesso na região posterior da mandíbula comparada com a região anterior, quando o mesmo protocolo foi empregado.

• Maiores perdas forma relatadas na região posterior de maxila, onde a magnitude da força é maior e a densidade óssea é mais pobre.

• A sobrevida reduzida do implante está mais frequentemente associada à densidade óssea do que à localização no arco.

• A mandíbula absorve força por isso quando os dentes estão presentes, a cortical óssea externa é mais densa e

espessa e o osso trabecular é mais irregular e denso • A maxila distribui a força através do zigomático e do palato para fugir da órbita e do cérebro. Assim, possui um

osso cortical mais fino e um osso trabecular regular. • A densidade óssea nos maxilares diminui após a perda do dente. A alteração da densidade após a perda do dente é

maior na região posterior da maxila e menor na região anterior da mandíbula. • Os ossos corticais e trabeculares são constantemente modificados por MODELAÇÃO E REMODELAÇÃO • MODELAÇÃO

Ocorre em locais independentes de formação e reabsorção, e resulta na mudança da forma ou tamanho do osso.

Associada ao crescimento persistindo até a adolescência REMODELAÇÃO



Processo de reabsorção e formação no mesmo local, onde há substituição de um osso previamente existente, e afeta principalmente a renovação interna do osso, incluindo a região de dentes perdidos ou osso próximo a implantes

• Esse fenômeno de modelação e remodelação tem sido associado à alteração da tensão mecânica e deformação no interior do osso receptor.

• Quanto maior a tensão aplicada ao osso, maior a deformação. • A modelação e a remodelação ósseas são controladas, em parte ou no todo, pelo ambiente mecânico da

deformação. • Quer dizer, a densidade do osso alveolar se desenvolve como resultado de uma deformação mecânica provocada

por microdeformações • Frost propôs um modelo de quatro divisões histológicas:

• O osso na janela de desuso agudo perde densidade mineral, e a atrofia por desuso ocorre porque a modelação de novo osso é inibida e a remodelação é estimulada, com uma perda óssea em cadeia e gradual.

Reduções de 40% do osso cortical e 12% trabecular também foram relacionadas ao desuso do osso.

• A janela adaptada ( 50 a 1.500 unidades de deformação) representa um equilíbrio entre a modelação e a remodelação, e as condições ósseas são mantidas neste nível. O osso fica estável e pode ser considerada a janela homeostática da saúde, zona de carga fisiológica. Histologicamente o osso é lamelar ou de suporte de cargas.

Cerca de 18% do osso trabecular e 2 a 5 % do cortical são remodelados a cada ano. É a variação ideal desejada ao redor dos implantes, uma vez que o equilíbrio da tensão tenha sido estabelecido

• A zona de sobrecarga branda ( 1.500 a 3.000 unidades de microdeformação) leva a um maior índice de microfratura por fadiga e ao aumento da taxa de renovação celular do osso.

Como resultado, a força e densidade do osso podem eventualmente diminuir. Histologicamente é um osso reticular ou de reparo. As zonas patológicas de sobrecarga ocorrem quando as microdeformações chegam a mais de 3.000 unidades. A sobrecarga patológica pode iniciar quando os níveis de microdeformação estiverem apenas a 20% a 40% da

resistência final ou fratura física do osso cortical. O osso pode reabsorver e formar tecido fibroso, ou quando presente, o osso reticular é o único osso presente nesta zona. A perda marginal ou do próprio implante é evidenciada durante a sobrecarga do implante, e pode ser resultado do

fato de o osso estar na zona de sobrecarga patológica. Classificação do osso relacionados à implantodontia

• Classificação de Linkow em 1970 Estrutura óssea classe I: Trabéculas uniformemente espaçadas com pequenos espaços esponjosos. Mais apropriado para suportar próteses implanto suportadas Estrutura óssea classe II: Espaços esponjosos um pouco maiores e com menos uniformidade do padrão

ósseo. Satisfatório para implate Estrutura óssea classe III: Existem grandes espaços preenchidos por medula entre o trabecular ósseo. Perda da adaptação do implante.

Classificação de Lekholm e Zarb em 1985 listaram quatro qualidades ósseas encontradas nas regiões anteriores do osso maxilar

• Qualidade 1: Osso compacto e homogêneo • Qualidade 2: Osso cortical espesso ao redor de um núcleo trabecular denso

• Qualidade 3: Osso cortical fino ao redor de um trabecular denso e favorável • Qualidade 4: Osso cortical fino ao redor de um núcleo de osso trabecular de baixa densidade

Classificação densidade óssea segundo Misch

• D1: Osso principalmente do tipo cortical • D2: Osso com cortical porosa e densa na crista, no seu interior, trabecular grosso • D3: Crista cortical porosa mais fina e um osso trabecular fino na região próxima ao implante

• D4: Osso quase não apresenta crista óssea cortical. O osso trabecular ósseo é fino e compõe quase a totalidade do volume ósseo periimplantar

• D5: Osso muito macio, com mineralização incompleta e espaços intertrabeculares grandes. Frequentemente imaturo visto em enxerto sinusal em desenvolvimento



D1 D2 D3 D4 D5

Localização da densidade

Unidade de Hounsfield

Sensação Tátil

Plano de Tratamento

baseado em evidência

BIC

Mínimo de altura

óssea

Modelos de Diagnóstico e Guias Cirúrgicos

• Modelos diagnósticos possibilitam que o dentista avalie diversos critérios na ausência do paciente • Possibilitam uma discussão ampla sobre o tratamento com outros profissionais e técnicos. • Guias cirúrgicos são frequentemente projetados a partir dos modelos de diagnóstico ou após o enceramento

diagnóstico da prótese planejada.

• A montagem dos modelos de diagnóstico em Relação cêntrica, influência no plano de tratamento protético final e dispõe de fatores importantes como:

• Posição da RC de oclusão, incluindo contatos oclusais prematuros; • Relações de rebordo desdentados a dentes adjacentes e arco oposto;

• Posição de pilares naturais, incluindo inclinações, rotações, extrusão, espaço, paralelismo e considerações estéticas;

• Morfologia dentária, estrutura de pilares potenciais e condiçoes globais ( facetas de desgaste, fraturas) • Direção de forças em futuros sítios de implantes;

• Plano oclusal presente • Angulação de tecido mole, comprimento, largura, localização, posição estética, inserções musculares e

tuberosidades; • Espaços entre arcos

• Curva de Spee e Wilson; • Dentição antagonista; • Possível plano oclusal para o futuro;

• Número de dentes ausentes; • Localização no arco de futuros pilares • Forma do arco • 75% dos arcos faciais de ouvido estão a menos de 5 mm do eixo da ATM.

• Quase 25% dos indivíduos possuem uma orelha mais alta que a outra em relação ao plano oclusal • A distância entre o eixo de rotação aos incisivos centrais varia de 87 a 120 mm, com não mais de 80% entre 100 a

105 mm. • A falta de alterações na dimensão vertical de oclusão permite a montagem dos modelos em mordida fechada sem

registro interoclusal durante a reconstrução protética para a confecção da prótese, sem a necessidade de um registro exato de rotação dos côndilos ou articuladores totalmente ajustáveis.

• Guias Cirúrgicos

O guia deve ser: 1. Estável 2. Rígido 3. Transparente

4. Não volumoso 5. Não contaminar o campo 6. Não esconder pontos de referência 7. Fácil inserção

8. Deve recuperar o contorno vestibular ideal ( auxiliar na quantidade de expansão necessária) 9. Quando não há dentes deve estender-se sobre as regiões de tecido mole não rebatido ( ex: palato e tuberosidade)

• O dentista deve determinar a angulação ideal para inserção do implante no enceramento diagnóstico, e o guia

deve relatar esta posição durante a cirurgia. Isto requer pelo menos dois pontos de referência para cada implante. Para tal propósito, o guia deve ser estendido sobre o osso desdentado.

• A distância entre dois pontos localizados na superfície oclusal e a crista do rebordo representa aproximadamente 8 mm. Como resultado, estes dois pontos podem ser unidos por uma linha que representa o trajeto ideal da

inserção do implante.



• A angulação ideal é perpendicular ao plano oclusal e paralela ao pilar mais anterior ( natural ou implante) próximo ao implante

• O plano de tratamento para um implante na posição de primeiro pré-molar maxilar deve refletir uma

consideração cuidadosa para a angulação de um canino natural presente: • A inclinação média de 11 graus e curvatura para distal traz o ápice da raiz para dentro da área do implante. • Assim o implante deve ser angulado a modo seguir a raiz do canino e prevenir perfurações ou contato. • Um implante mais curto é indicado também, ainda mais quando um segundo pré-molar está presente.

OSSO AUTÓGENO O mecanismo do crescimento ósseo, com relação aos enxertos ósseos autógenos, ocorre em três fases:

1- Osteogênese As células ósseas transportadas do enxerto, porção esponjosa, sobrevivem nos primeiros três a quatro dias por meio do suprimento sanguíneo da área receptora. Os osteoblastos presentes nas trabéculas ósseas que sobrevivem ao transplante são responsáveis pela proliferação e formação de um novo tecido osteóide. Esse processo é

associado ao número de células transplantadas e determina a quantidade de osso que se formará. Essa fase ocorre nas primeiras quatro semanas 2- Osteoindução

À medida que as células ósseas provenientes do enxerto morrem, as células ósseas do leito receptor seguem e remodelam o enxerto por meio da reabsorção (ação osteoclástica). As proteínas indutoras e os fatores de crescimento são liberados pelo osso transplantado, induzindo células mesenquimais indiferenciadas a se diferenciar em osteoblastos e produzir novo osso. O osso cortical é fonte primária dessas proteínas

morfogenéticas. Essa fase começa após seis semanas do transplante e permanece por no máximo seis meses. 3- Ostecondução A matriz inorgânica (cálcio e fósforo na forma de cristais de hidroxiapatita), do enxerto autógeno formado

principalmente por hidroxiapatita, fornece arcabouço para a proliferação de células osteoprogenitora e posterior aposição de tecido ósseo novo, além de a lâmina cortical do enxerto autógeno atuar como uma membrana, impedindo a infiltração de epitélio e do tecido conjuntivo

• A área do mento para doação de osso autógeno é uma das melhores porque oferece boa quantidade de osso cortical e medular.

• Já a área retromolar apresenta boa quantidade de osso cortical e pouco osso medular.. Porém devemos observar a presença ou não do terceiro molar, a posição do nervo alveolar inferior e a espessura do ramo

• Região da tuberosidade é praticamente medular, sendo removida apenas para preenchimento e na forma particulada. Na remoção do osso mentoniano, realizamos uma incisão vestibular, realizada em média 5 mm além da linha mucogengival, na mucosa, com ângulo de 45 graus. Feito isso, posiciona-se o bisturi 90 graus e incisa-se até

atingir a parede óssea. Esse tipo de incisão requer cuidados, pois estamos incisando o músculo mentoniano, que é o único elevador do lábio inferior do mento. Ao realizarmos a osteotomia devemos ter cuidado para demarcarmos o corte 5 mm abaixo das raízes dos dentes, inferiormente à base da mandíbula e lateralmente às raízes dos caninos ou pré-molares.

Osso Disponível e Planos de Tratamento para Implantes Dentais

• Treinamento e experiência do cirurgião dentista, além da quantidade e da densidade do osso disponível, são

fatores determinantes para previsão de sucesso do paciente. • Atualmente, as necessidades protéticas e os desejos do paciente devem ser primeiro determinados em relação ao

número e à posição do dente ausente. • As posições ideias, a quantidade e o tamanho dos implantes são determinados.

• Depois que estes fatores são considerados, o elemento mais importante na região é o osso disponível. • Prótese x Desejo dos pacientes • Posições ideais • Quantidade

• Tamanho • Osso disponível • A quantidade de perda óssea no primeiro ano após perda dentária é quase 10 vezes maior do que nos anos

seguintes.

• A região posterior da mandíbula desdentada reabsorve em uma velocidade aproximadamente quatro vezes maior do que a região anterior

• Na região de sínfese mandibular, as mulheres apresentam uma maior redução total da perda óssea mais rápida

durante os dois anos.



• A região anterior de maxila reabsorve em altura mais lentamente que a região anterior da mandíbula. Entretanto, a altura original do osso disponível na região anterior da mandíbula é o dobro da altura da região anterior da maxila.

• A região posterior da maxila perde o volume ósseo mais rapidamente que em qualquer outra região. • Em 1985, Misch e Judy estabeleceram para a implantodontia quatro divisões básicas de osso disponível da maxila

e da mandíbula desdentada, que seguem o fenômeno de reabsorção natural de cada região e determinam um diferente enfoque para cada categoria.

• Essa quatro divisões foram expandidas com mais duas subcategorias, a fim de fornecer uma abordagem organizada sobre cirurgia, enxertos ósseos e próteses nas opções de tratamento com implantes. Osso Disponível

• Como regra geral, uma margem de erro cirúrgico de 1,5 a 2,0 mm é mantida entre o implante e qualquer ponto de referência adjacente.

• Os fabricantes descrevem as dimensões dos implantes de formato radicular em largura e comprimento. O comprimento do implante corresponde à altura do osso disponível

• A largura do implante é relacionado ao diâmetro e comprimento mesiodistal do osso disponível.

• Largura do Implante • Quanto maior for a área de superfície de contato implante/osso, menor é a tensão transmitida ao osso, o que

favorece o prognóstico do implante. • Em um implante radicular , cada incremento de 0,25 mm no diâmetro do implante corresponde a um aumento

na área de superfície de aproximadamente 5% a 8%. • Logo, um implante com que seja 1 mm maior no diâmetro terá aumento na área de superfície total de

aproximadamente 20% a 30% • Já que um implante de maior diâmetro diminui a quantidade de tensão na interface implante/crista óssea e

que a perda óssea precoce pode estar relacionada às regiões de crista e complicações protéticas podem estar relacionadas ao tamanho do colar cervical, a largura do implante é muito mais significativa do que seu

comprimento, uma vez que uma altura mínima tenha sido estabelecida. • O dente possui a sua maior largura no contato interproximal, é mais estreito na junção cemento esmalte (

JCE), e é ainda mais estreito na porção cervical, que é 2mm abaixo da JCE. • O diâmetro ideal do implante corresponde à largura do dente natural a 2mm abaixo da JCE

• Comprimento do Implante • Um implante 3 mm mais longo apresenta 20% a 30% de aumento na área de superfície. A vantagem do

comprimento aumentado não se expressa na interface da crista óssea, mas sim na estabilidade inicial do implante.

• Implante imediato o comprimento é mais importante por causa da estabilidade primária. Ao passo que a área cicatrizada esteja presente, o aumento na largura do implante é mais importante para diminuir a tensão na área da crista.

• O comprimento mínimo para o sucesso a longo prazo de implantes endósseo está em parte relacionado à

densidade do osso. O osso mais denso pode acomodar um implante mais curto ( 8mm), e o osso menos denso, menos resistente, requer um implante maior ( 12 mm).

• Depois que o comprimento mínimo do implante for estabelecido para cada projeto de implante e densidade óssea, a largura torna-se mais importante do que o comprimento adicional.

• Densidade óssea ideal ou D2, na qual o trabeculado se apresenta espesso por um osso cortical poroso e denso Osso Disponível

• Altura do osso disponível • A altura inicial do osso é a dimensão mais importante ao se considerar um implante, porque afeta tanto o

comprimento do implante quanto a altura da coroa • A altura do osso disponível é primeiramente estimada por meio da avaliação radiográfica. Sendo a utilização da

radiografia panorâmica o método mais comum para a determinação preliminar da altura do osso disponível. • As regiões anteriores dos ossos maxilares ( maxila e mandíbula) possuem as maiores alturas, pois o seio maxilar e

o nervo alveolar inferior limitam esta dimensão nas regiões posteriores. • Na região anterior da maxila, a localização do canino, geralmente oferece a maior altura. Já na região posterior,

a região do primeiro pré-molar oferece maior altura. • Da mesma forma, na região posterior da mandíbula a região do primeiro pré-molar oferece a maior altura, pois

geralmente está localizada anterior ao forame mentoniano. • A altura inicial do osso da mandíbula é influenciada pela anatomia esquelética, com pacientes classe II de Angle

possuindo uma altura mandibular mais diminuída, enquanto pacientes classe III de Angle apresentam uma maior altura.

• A altura de osso disponível na região anterior da maxila desdentada é menor que a altura do osso disponível na mandíbula.

• A altura na região posterior da mandíbula é reduzida pela presença do canal mandibular, que está

aproximadamente 12 mm sobre a borda inferior da mandíbula. • A altura de osso mínima sugerida para o sucesso previsível a longo prazo de um implante gira em torno de 12 mm



• A altura mínima do implante 12 mm se aplica à maioria dos projetos de implantes em osso de boa densidade (D2). Esta exigência de altura mínima pode ser reduzida no osso muito denso (D1) da sínfese da mandíbula atrófica.

• Largura do osso disponível • A largura do osso disponível é medida entre as corticais vestibulares e linguais na crista do sítio do implante. • Uma vez que altura adequada estiver disponível, o próximo critério mais significativo, que afeta a sobrevida a

longo prazo dos implantes, é a largura do osso disponível.

• Os implantes com 4 mm de diâmetro na crista, normalmente requerem uma largura óssea superior a 6 mm para garantir a espessura suficiente do osso disponível e o suprimento de sangue ao redor do implante para uma sobrevida previssível.

• Comprimento do osso disponível • Comprimento = mesiodistal • Como regra geral, a distância mínima de 1,5 mm para implante x dente e 3 mm para implante adjacente. • A largura ideal do implante para substituir um elemento unitário ou implantes múltiplos está relacionada, na

maioria das vezes, ao dente natural que está sendo substituído no local. • O dente possui a sua maior largura no contato interproximal, é mais estreito na junção cemento esmalte (

JCE), e é ainda mais estreito na porção cervical, que é 2mm abaixo da JCE. • O diâmetro ideal do implante corresponde à largura do dente natural a 2mm abaixo da JCE

• Angulação do osso disponível • A angulação do osso é o quarto elemento determinante para o osso disponível. • A angulação inicial do osso alveolar representa a trajetória da raiz do dente natural em relação ao plano oclusal.

• Idealmente deve ser perpendicular ao plano oclusal, alinhada com as forças de oclusão e paralela ao eixo longo da restauração protética

• Os dentes anteriores da maxila são os únicos dentes que não recebem carga ao longo eixo das raízes; em vez disso as cargas se aplicam normalmente em um ângulo de 12 graus.

• Em todas as outras regiões os dentes recebem cargas perpendiculares às curvas de Wilson e Spee. • A angulação do osso raramente permanece ideal após a perda dentária, especialmente no arco desdentado

anterior. • Na região posterior da mandíbula, devido a fossa submandibular, a instalação do implante vai ficando mais

inclinada de acordo com a posição distal. Assim, na região de segundo pré molar, a angulação pode ser de 10 graus com o plano horizontal, nas áreas dos primeiros molares 15 graus e nas regiões dos segundos molares 20 a 25 graus.

• Área desdentada com grande volume ósseos, implantes mais largos podem ser inseridos com até 25 graus de

divergência. Assim, uma angulação de osso aceitável no rebordo mais largo pode ser de até 25 graus. • Rebordo estreito aceitável é 20 graus.

• Espaço da Altura da Coroa

• O espaço da altura da coroa ( EAC) é definido como a distância vertical da crista do rebordo ao plano oclusal. • Afeta a aparência da prótese definitiva e a quantidade do momento da força durante a carga oclusal sobre o

implante e a crista óssea circundante. Pode ser considerado um cantiléver vertical. • Quanto maior o EAC, maior a força de momento ou braço de alavanca com qualquer força lateral ou cantiléver.

• Em um plano de tratamento ideal, O EAC deve ser igual ou menor do que 15mm para condições ideais. Se for maior, planejar implantes mais largos ou inserir um maior número de implantes

Divisões do osso Disponível • Divisão A (Osso abundante)

• O osso da divisão A é formado, frequentemente, tão logo a exodontia. O volume ósseo permanece durante alguns anos, e a largura original da crista normalmente esteja reduzida em mais de 30% dentro de 2 anos

Dimensões da Divisão A

Altura > 12mm

Largura > 6 mm

Comprimento Mésio-distal > 7 mm

Angulação da carga oclusal < 25 graus

Espaço da altura da coroa ≤ 15mm

• Se osso tiver largura abundante ( osso A+) maior que 7 mm, um implante de 5mm pode ser utilizado, contanto que

1mm de osso permaneça ao redor das margens vestibulares e linguais do implante. A osteoplastia pode ser realizada para se obter largura adicional no osso.



• O implante de escolha de divisão A é de 4mm ou maior. O comprimento deve ser de 12 mm ou maior. • Não deve-se utilizar implantes menores nesse tipo de divisão. Os implantes maiores apresentam vantagens: 1. Maior contato, logo menor tensão

2. Os implantes estão mais próximos da cortical, logo maior resistência, módulo de elasticidade e porcentagem contato osso a implante

3. São menos suscetíveis à fratura, pois a resistência é aumentada 4 vezes devido ao raio do implante ( um implante de 4 mm é 16 vezes mais resistente que um implante de 2 mm)

4. Menor afrouxamento de parafuso e risco de fratura • Pode representar uma contraindicação para as conexões do tipo o-ring ou barra clip ( posicionada a vários

milímetros da mucosa para higiene), devido ao risco de comprometimento do EAC para acomodar os componentes protéticos

• Divisão B (Osso quase suficiente) • A medida que o osso reabsorve, a largura do osso diminui primeiramente na cortical vestibular, porque o osso

cortical é mais espesso na região lingual, principalmente nas regiões anteriores dos ossos maxilares. • Ocorre uma redução de 25% na largura durante o primeiro ano, e uma diminuição de 40 % na largura do osso nos 1

a 3 anos após a exodontia

Dimensões da Divisão B

Altura > 12mm

Largura : B+ : 4 a 6 mm

B- w: 2,5 a 4 mm

Comprimento Mésio-distal > 6 mm

Angulação da carga oclusal < 20 graus

Espaço da altura da coroa < 15mm

• A medida que o osso reabsorve, a largura do osso diminui primeiramente na cortical vestibular, porque o osso

cortical é mais espesso na região lingual, principalmente nas regiões anteriores dos ossos maxilares. • O rebordo mais estreito geralmente é inadequado para instalação de implantes de 4 mm de diâmetro. • A atrofia leve a moderada geralmente descreve essa situação • Depois que esse volume do osso da divisão B é alcançado, esse pode durar por mais de 15 anos na região anterior

da mandíbula. • Devido ao fato de o comprimento mésio-distal ser menor que da divisão A, um implante de 3mm pode ser

utilizado. • Existe três opções de tratamento para o rebordo da divisão B:

1. Transformar esse osso numa divisão A através de osteoplastia; 2. Colocar um implante estreito e manter a divisão B; ( melhor para incisivo lateral superior e incisivo inferior) 3. Modificar o osso existente da divisão B em divisão A através de enxerto ósseo. ( enxerto autógeno ou uma

combinação de alógeno e aloplástico)

4. Um enxerto onde se pretende ganhar 1 a 2mm de largura pode ser obtido com material aloplástico e regeneração óssea guiada, enquanto um aumento maior que 2mm de largura é mais previsível com um bloco de enxerto autógeno.

• Divisão C (Osso comprometido)

• A atrofia neste casos é de moderada a avançada; • O rebordo na divisão C é deficiente em uma ou mais dimensões ( atura, largura, comprimento ou angulação); • O padrão de reabsorção acontece primeiro em largura e então na altura; • A região posterior da maxila ou mandíbula resulta na divisão C-h mais rapidamente que as regiões anteriores,

porque o seio maxilar ou o canal mandibular limitam a altura vertical mais cedo; • Existe uma subcategoria incomum da divisão C, denominada C-a. Nesta categoria, o osso disponível é adequado

em altura e largura, mas a angulação é maior que 30 graus independente do posicionamento do implante.

Dimensões da Divisão C

Altura ( osso C-h) < 12mm

Largura ( osso C-w): 0 a 2,5 mm

Comprimento Mésio-distal – LIVRO NÃO FALA NA TABELA

Angulação da carga oclusal ( osso C-h) > 30 graus

Espaço da altura da coroa > 15mm



Opções de tratamento da divisão C

Osteoplastia ( C-w)

Implantes de formato radicular ( C-h)

Implantes Subperiosteal ( C-h, C-a mandíbula parcial ou completamente desdentada)

Cirurgias de enxertos ósseos antes da colocação do implante

Implantes de projeto em forma de disco ( região posterior de mandíbula, região anterior de maxila)

Implante transósseos ( anterior de mandíbula C-h)

Implantes em forma de grade ( mandíbulas edêntulas C-h)

• Divisão D (Osso Insuficiente) • Atrofia severa,

• A reabsorção óssea, a longo prazo, pode resultar na perda completa do rebordo remanescente, acompanhada da atrofia do osso basal ( 5 a 7 mm do ápice)

• As próteses fixas são quase sempre contraindicadas, devido a um EAC tão significativo. • Sempre que possível indicar uma prótese completamente suportada por implante. E uma PR-5 não é sugerida, pois

a perda óssea continuará progredindo na região mucossuportada.

Osso divisão D

Atrofia extrema

Perda de osso basal

Maxila plana

Mandíbula extremamente atrofiada

Altura da coroa > 20 mm

Mandíbula Desdentada: Abordagem Voltada para Sobredentaduras Implanto-suportada

• A perda óssea que ocorre durante o primeiro ano após a perda dos dentes é 10 vezes maior do que nos anos seguintes. No caso de múltiplas exodontias, isto normalmente significa uma perda óssea vertical de 4 mm nos

primeiros seis meses. • A maioria das sobredentaduras é sustentada por dois implantes anteriores ao forame mentoniano e por tecido

mole na região posterior. Portanto a perda óssea posterior ocorre quatro vezes mais rápido do que a perda óssea anterior.

Vantagens das Sobredentaduras Implanto-suportadas

1. Redução da perda óssea anterior; prevenção da perda óssea

2. Melhora a estética (melhor suporte ao lábio e aos tecidos moles)

3. Melhora da estabilidade

4. Melhora da oclusão ( relação cêntrica reprodutível)

5. Redução nas lesões ao tecido mole

6. Melhora da eficácia e força mastigatória

7. Aumento da eficiência oclusal

8. Melhora da retenção

9. Melhora do suporte

10. Melhora da fala

11. Redução do tamanho da prótese ( eliminação do palato, flanges)

12. Melhora das próteses maxilofaciais



• Após a exodontia dos dentes mandibulares, há a média de 4 mm de perda óssea vertical durante o primeiro ano.

Esta perda óssea continua pelos 25 anos seguintes, com a mandíbula apresentando uma perda óssea vertical 4

vezes maior do que da maxila. • O osso abaixo de uma sobredentadura pode reabsorver tão pouco quanto 0,6mm verticalmente ao longo de 5

anos, e uma reabsorção em longo prazo pode ficar abaixo de 0,05 mm por ano. • Uma prótese total convencional pode se mover 10 mm durante a função. A eficiência mastigatória de uma

sobredentadura sobre implantes é ampliada 20% quando comparada a uma prótese total tradicional • A força oclusal pode aumentar 300% caso ele opte por uma prótese implanto-suportada • O osso da região posterior reabsorve mais rápido do que o osso da região anterior, e a prótese sobre implante com

suporte de tecido mole na região posterior pode acelerar a perda óssea na região posterior de duas a três vezes

mais rápido do que em um usuário de prótese total convencional

• Figura: As sobredentaduras mandibulares necessitam de

pelo menos 12 mm entre o tecido mole e o plano oclusal para fornecer espaço suficiente ( 15 mm da crista óssea ao plano oclusal) para barra, encaixes e dentes.

• Livro: Para o plano de tratamento de uma sobredentadura

mandibular, são necessários 12 mm de espaço entre a crista óssea e o plano oclusal

• Na mandíbula o tecido mole tem entre 1 a 3 mm sobre o osso, portanto do tecido mole ao plano oclusal devem

existir 9 a 11 mm de altura

Movimentos da Sobredentadura

Uma grande quantidade de encaixes com variados graus de mobilidade são usados em sobredentauduras. Os

movimentos podem ocorrer em uma a seis direções ou planos: 1. Oclusal 2. Gengival 3. Vestibular

4. Lingual 5. Mesial 6. Distal

Um encaixe tipo 2 se move em dois planos, o encaixe tipo 4 em quatro planos. No entanto, o movimento

resultante da sobredentadura pode ser completamente diferente do que o permitido pelos encaixes individualmente, e podem variar de uma a seis direções dependendo do número e posição dos encaixes, mesmo quando se usou o mesmo tipo. Logo o movimento de encaixes e próteses são independentes e devem ser avaliados como tal.

Obs:

Vantagens das sobredentaduras Implanto suportadas sobre Próteses Fixas

1. Menor número de implantes (PR-5); Menor necessidade de enxertos Redução área instalação de implantes

2. Melhoras da estética; Flange labial, dentes de estoque, cobertura de tecido mole

3. Considerações dos tecidos moles; Maior facilidade de sondagem do implante ( manutenção), Higiene

4. Redução do estresse; Parafunção noturna ( remover à noite); encaixes que aliviam o estresse

5. Menor custo total e de laboratório (PR-5)

6.Facilidade de reparo

7. Uso de prótese provisória até que as etapas de confecção da prótese fixa sejam completadas

Desvantagens da Sobredentadura

1. Psicológica ( necessidade de dente fixo)

2. Maior quantidade necessária de altura

pilar/coroa

3. Manutenção em longo prazo Encaixes, reembasamento ( PR5), nova prótese a cada sete anos

4. Continua perda óssea posterior

5. Impactação alimentar

6. Movimentação ( PR5)



O suporte está relacionado à resistência a cargas oclusais. A retenção demostra a resistência da prótese em se afastar do tecido A estabilidade é um critério de resistência lateral

Classificação do movimento da prótese O sistema de classificação proposto pelo autor, avalia a direção do movimento da prótese implanto-suportada, e

não a quantidade total de movimentos do encaixe individualmente; com isso, a quantidade de movimento da prótese (MP) é o principal fator a ser levado em conta. Uma sobredentadura é removível por definição, mas sob função a prótese não deve mover-se. Se a prótese não se movimenta em função, ela é classificada como

• MP-O e requer um suporte de implantes similar ao de uma prótese fixa. • Uma prótese com movimento tipo dobradiça ( dois planos) é classificada como MP-2 • E próteses com movimentos apicais e de dobradiça são classificadas MP-3 • Uma prótese MP-4 permite movimentação em quatro direções ( magnetos- vantagem de não exercer praticamente

nenhuma força lateral sobre os implantes. Possuem excelente retenção porém baixa estabilidade) • E uma prótese MP-6 permite todas as direções de movimento. ( O-rings)

O profissional avalia o movimento da prótese durante seu assentamento. Se a prótese for rígida em posição, mas

pode ser removida, o movimento é rotulado como MP-O, independentemente do tipo de encaixe. Ex: O encaixe tipo O-rings permitem movimentação nas seis diferentes direções. Mas se quatro deles forem utilizados ao longo de uma barra em um arco total, e a prótese se apoiar sobre a barra, a situação pode resultar em uma restauração tipo MP-0

Uma prótese tipo dobradiça permite movimentos em dois planos (MP-2) e, na maioria das vezes, usa um encaixe tipo dobradiça. Como por exemplo, a barra Dolder e clipe sem o espaçador ou a barra Hader e clipe são os encaixes do tipo dobradiço mais comuns

Deve-se levar em consideração que, para o funcionamento eficiente desse sistema, os encaixes tipo dobradiça devem ser posicionados perpendicularmente ao eixo de rotação da prótese, então o movimento da prótese será em dois planos. Caso a barra Dolder ou Hader esteja angulada ou paralela à direção de rotação desejada, a

prótese fica mais rígida e se assemelha a um sistema tipo MP=O

• O sistema barra Harder e clipe devem ser utilizados para uma prótese tipo MP-2, quando a forma do rebordo posterior é favorável e o suporte de tecido mole é rígido o suficiente para limitar a rotação da prótese.

• Um sistema de barra Harder e clipe é o encaixe ideal para uma prótese PR-4 de perfil baixo, com movimentação MP-O. Esses clipes são colocados em diferentes planos da barra ao redor do arco

• Uma barra Dolder são utilizados quando uma maior amplitude do movimento é necessária para compensar um rebordo com anatomia desfavorável.

A barra Dolder é ideal para o sistema MP-3 ( apical e dobradiça)

Seleção do Sítio do Implante Mandibular Começar pelo lado direito do paciente

Opções de Tratamento com Sobredentaduras Sobredentadura opção 1 A primeira opção para sobredentaduras mandibulares (SD-1) é indicada quando o custo é o fator principal.

No entanto, os desejos do paciente devem ser mínimos e o volume de osso abundante ( divisão A ou B) A forma do rebordo posterior deve ser em forma de U invertido, com paredes paralelas altas de condições anatômicas boas ou excelentes o suficiente para oferecer apoio e estabilidade. Os problemas relacionados a prótese existente é a retenção.

Dois implantes são instalados nas posições B e D e permanecem individualizados. O encaixe mais utilizado é o O ´ring e o movimento da prótese é o maior possível. Nessa posição a movimentação da prótese é reduzida.

Os dois implantes devem ser paralelos entre si, perpendicular ao plano oclusal, ter a mesma altura horizontal (paralelo ao plano oclusal) e serem equidistantes da linha média. SD-2

SD-2 é selecionada como primeira opção com maior frequência do que SD-1. Os implantes são instalados nas mesmas regiões porém unidos por uma supraestrutura de barra sem cantiléver distal.

Forças oclusais reduzidas são exercidas sobre os dois implantes anteriores quando estes são unidos por uma barra, comparando a implantes individuais.



Os dois implantes esplintados não devem estar nas posições A e E. A distância ideal entre os dois implantes é entre 14 e 16 mm ou nas posições B e D.

Critérios de Seleção dos pacientes SD-2

1. Condições anatômicas boas e excelentes

2. Rebordo posterior com formato de U invertido

3. Necessidades e desejos do paciente são mínimos

4. Paciente pode arcar com custo de uma nova prótese e uma barra conectora

5. Implantes complementares serão instalados em menos de 3 anos

SD-3

SD-3 três implantes são instalados nas regiões A, C e E. Uma supraestrutura conecta os implantes sem cantileveres distais O implante complementar promove uma redução de seis vezes na flexão da supraestrutura e limita as consequências.

Além disso, o afrouxamento do parafuso ocorre com menor frequência. A maior área de superfície permite uma melhor distribuição de forças. Os implantes não devem estar em linha reta. O implante da região C fica mais anterior aos mais distais ( A e E).

Normalmente é a primeira opção quando o paciente apresenta queixas mínimas, e estão preocupados primeiramente com a retenção e estabilidade inicial, e quando o custo é um fator moderado. Quando o rebordo ósseo posterior é precário ( Divisão C-h), a falta de estabilidade lateral resulta em uma força

extra sobre o implante anterior. Nesse caso os implantes devem ser instalados nas regiões B,C e D para permitir uma maior liberdade de movimento para a prótese SD-4

SD-4 são instalados quatro implantes nas posições A,B,D e E. Estes implantes normalmente proporcionam suporte suficiente para incluir um cantiléver distal de até 10 mm de cada lado, caso os fatores de estresse sejam baixo. Assim o cantiléver pode ser de até 1,5 vezes a extensão A-P para sobredentadura SD-4 Os pacientes tem problemas moderados a severos com as PT convencionais

A prótese ainda é uma PR-5, porém com o menor suporte de tecido mole de todos os desenhos SD-5 SD-5 são instalados cinco implantes. A supraestrutura recebe um cantiléver distal de no máximo 2,5 vezes a

extensão A-P, com uma média de 15mm. Pacientes com problemas severos a moderados relacionados a PT e perda óssea contínua na mandíbula posterior Obs: Cantiléver oculto é a porção do cantiléver que se estende além da barra.

Quando a prótese não gira no final da barra para carregar o tecido mole, haverá um cantiléver oculto. Portanto o comprimento do cantilever é medido até o ponto de movimentação da prótese, e não até o final da barra e sistema de encaixes.

A mandíbula completamente desdentada: Plano de tratamento para restaurações fixas

Vantagens da Prótese Fixa

1. Psicológica

2. Menos manutenção

3. Menor aprisionamento de alimentos

4. Aumento ósseo mandibular posterior

Fatores de Força Pacientes que irão passar por uma reabilitação completa na mandíbula, e que possuem na arcada superior dentes ou implantes, devem ter no seu plano de tratamento mais implantes, a fim de reduzir o risco de sobrecarga oclusal, ou redução no comprimento do cantiléver



O ganho ósseo posterior em pacientes desdentados com prótese em cantiléver sobre implantes anteriores pode ser uma consequência da flexão mandibular e torção. Porque a força de mordida pode aumentar em 300% com uma prótese implanto-suportada, quando comparada a uma PT convencional, a torção aumentada

pode estimular o corpo mandibular posterior e aumentar em tamanho,

Dinâmica Mandibular • Movimento Medial

A mandíbula, entre os foramens mentuais, é estável quanto à flexão e torção. Entretanto, na distal dos forames, a mandíbula apresenta considerável movimento em direção à linha mediana durante a abertura. Esse movimento é provocado principalmente pela inserção dos músculos pterigoideos mediais na face medial do ramo da mandíbula

• A distorção da mandíbula ocorre no início do ciclo de abertura, e as alterações máximas ocorrem com menos de 28% de abertura, ou por volta de 12 mm de movimento mandibular.

• Essa flexão tem sido observada durante movimentos maxilares protrusivo. A quantidade de flexão depende da quantidade de volume ósseo e das áreas em questão. O movimento medial do primeiro molar ao primeiro molar

pode ser de 800 µm, até 1.500 mm nas áreas de ramo a ramo

Torção • A torção do corpo mandibular distal aos forames também foi documentada.

• A torção durante a parafunção deve-se principalmente à contração forçada das inserções do masseter. A mandíbula flexiona em direção à linha média na abertura ou durante os movimentos protrusivos como resultado da inserção do pterigoideos mediais no ramo. A mandíbula também sofre torque, com a borda inferior rotacionando para fora e para cima e a região da crista rotacionando lingualmente. O movimento é causado pelo

músculo masseter durante uma mordida forçada ou parafunção • A posição mais comum do forame mentoniano é entre os primeiros e segundos pré-molares; portanto, quando se

unem os dentes, distal à posição pré-molares bilateral, a dinâmica mandibular deve ser considerada. • O movimento de um dente natural varia de 28 µm apicalmente e de 56 a 108 µm lateralmente. Em contraste, os

implantes rígidos apresentam movimento de até 5 µm apicalmente e de 10 a 60 µm lateralmente, e ainda a flexão e a torção mandibulares podem ser mais de 10 a 20 vezes o movimento de um dente saudável.

• RESTAURAÇÕES UNIDAS POR TODO O ARCO, UNINDO IMPLANTES MOLARES BILATERALMENTE, NÃO DEVEM SER UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO.

OPÇÕES DE TRATAMENTO COM IMPLANTES PARA RESTAURAÇÕES FIXAS

Opção de Tratamento 1: Protocolo de Branemark • A mandíbula não apresenta flexão ou torção significativa entre os forames mentonianos. Assim, os implantes

anteriores podem ser unidos sem risco ou comprometimento. • O número mais comum de implantes entre forames para essa opção são 5. Esses implantes fornecem maior

distância A-P possível entre forames, com espaços interimplantes suficientes para o tratamento. Esse número permite uma extensão A-P tão grande quanto seis implantes

• A forma da arcada e a posição do forame são critérios importantes quando são planejados 4 a 6 implantes na região anterior. A forma do arco anterior e a posição dos forames afetam a posição do implante mais distal e a forma do arco anterior ( quadrado, oval ou triangular) é relativa ao implante mais anterior.

Quando cinco implantes anteriores são colocados na região anterior da mandíbula, entre os forames, para suportar uma PF, o cantiléver não deve passar de 2,5 vezes a distância A-P, com todos os outros fatores de tensão baixos. Se os fatores de tensão forem altos , pode ser contraindicada a colocação de cantilever posterior na prótese

• A opção de tratamento 1 depende em larga escala dos fatores de força do paciente, forma do arco, número,

tamanho e desenho dos implantes. Como resultado, uma ação mais segura é reservar essa opção para pacientes com baixos fatores de força, tais como mulher mais idosa que use uma prótese total superior, com osso anterior

abundante, altura da coroa inferior a 15 mm, arcada inferior triangular ou ovoide, mas com regiões posteriores com altura inadequadas para colocação de implantes.

Opção de Tratamento 2:

• Uma leva variação do protocolo de Branemark é instalar implantes adicionais acima dos forames mentonianos porque a mandíbula sofre flexão distal ao forame.

• Um implante acima do forame apresenta vantagens: 1. O número de implantes pode ser aumentado até sete ( aumentando a área de superfície)

2. A distância A-P aumenta muito 3. O comprimento do cantilever é reduzido porque o implante mais distal é colocado um dente à mais distal

• Um pré requisito para utilizar essa opção é a presença de osso disponível em altura e largura sobre os forames.



• Como o forame está localizado a 12 mm acima da borda inferior da mandíbula, a altura óssea disponível é reduzida nesse local.

• A altura mínima para o implante é 9 mm, além do diâmetro e área de superfície maiores, a fim de compensar o

comprimento reduzido Opção de Tratamento 3:

• Essa opção de tratamento consiste em implantes adicionais na posição de primeiro molar ou segundo pré-molar,

unidos a quatro implantes ou cinco implantes entre forames mentonianos • Consequentemente 5 a 6 implantes são instalados • A posição chave de implantes para opção 3 são o primeiro molar ( em apenas um dos lados) e as regiões dos

caninos e pré-molares bilaterias.

• As posições secundárias incluem a região do segundo pré-molar no mesmo lado que o implante molar e a região do incisivo central

• A distância A-P é de 1,5 a 2 vezes maior, pois, em um dos lados a área distal do ultimo implante corresponde à porção distal do primeiro molar.


• Na opção 4 há implantes posteriores bilaterais, sendo que não são unidos com uma prótese fixa. • Essa opção é selecionada quando os fatores de força são maiores ou a densidade óssea é inadequada.

• As posições chave são: Primeiros molares bilaterais Primeiros pré-molares bilaterais Dois caninos

• Implantes secundários Segundos pré-molares bilaterais Incisivo ( linha média)

• Todos os implantes, no lado anterior e num lado posterior, são unidos por uma PF de nove elementos. O outro segmento posterior é restaurado de forma independente com uma prótese fixa com três elementos.

• A principal vantagem é a eliminação de cantiléver • A restauração deve apresentar desoclusão posterior em excursões, a fim de limitar as cargas laterias


• Outra opção é confeccionar três próteses independentes.

• A região anterior pode ter de 4 a 5 implantes. Os implantes chaves e os secundários são semelhantes a opção 4. Com essa montagem, as restaurações posteriores se estendem de primeiro molar a primeiro pré-molar e uma restauração anterior substitui os seis dentes anteriores. Entretanto essas seis regiões de implantes são mais utilizadas na opção 4

• Portanto, quando a opção 5 é indicada, ela apresenta dois implantes nos primeiros molares, dois nos segundo pré,

dois nos primeiros pré e dois nos caninos. São 8 implantes e um secundário na região de incisivo central A prótese anterior se estende de primeiro pré a primeiro pré e a porção posterior de são duas independentes,

cada uma com duas unidades • Raramente utilizada, é ideal quando os fatores de força são severos

A situação mais comum é quando a região posterior é C-h e um implante Subperiosteal ou em forma de disco é utilizado no 2 pré e primeiro molar

Densidade Óssea: Efeito sobre a abordagem cirúrgica e a cicatrização Parece seguro utilizar um protocolo diferente para cada densidade óssea.

CLASSIFICAÇÕES DA DENSIDADE ÓSSEA

As regiões dos maxilares são divididas:

1. Anterior de maxila ( de 2 pré-molar a 2 pré-molar) 2. Posterior de maxila ( molares) 3. Anterior de mandíbula ( de primeiro pré-molar a primeiro pré-molar)

4. Posterior da mandíbula ( segundo pré- molar e molares) Em geral, a região anterior da mandíbula normalmente é formada por osso D2; a região posterior da mandíbula apresenta osso D3, assim como a região anterior da maxila; e a região posterior da maxila apresenta osso D4. Essa

generalização é utilizada para o plano de tratamento inicial.



As regiões anteriores da mandíbula reabsorvidas podem ser formadas por osso D1 em cerca de 25% dos pacientes do sexo masculino e a região posterior da maxila pode apresentar osso D3 após 6 meses na maioria dos pacientes com enxerto de seio

• Nota: na página 137 : o osso D4 é encontrado, principalmente nas regiões de molares ou aquelas que receberam elevação de seio maxilar ( onde quase dois terços dos pacientes possuem osso D4).

• As localizações do osso trabecular, é altamente variável, se comparada a cortical. • O método mais fácil de avaliação da qualidade do osso é clinicamente, no momento da cirurgia.

• Segundo Misch o osso D3 tem trabéculas finas que são 47 % a 68% mais fracas que as trabéculas do osso D2 e 20% mais fortes do que as trabéculas do osso D4. OSSO CORTICAL DENSO (D1)

• O osso D1 é composto quase que totalmente por osso cortical • A maxila quase nunca apresenta osso D1 • No osso divisão A, aproximadamente 4% das regiões anteriores das mandíbulas e 2% das regiões posteriores das

mandíbulas têm esta categoria de osso denso. No osso da divisão C-h da região anterior das mandíbulas, este

número aumentam e podem alcançar 25% em homens. Obs: Na página 136, o osso D1 é observado em cerca de 6% dos casos na divisão A da região anterior da mandíbula e 3% dos casos na região posterior da mandíbula.

Vantagens do Osso D1

• Histologicamente é um osso lamelar ( encontrado no adulto- denominado de maduro) denso capaz de resistir a grandes cargas oclusais.

• O contato osso x implante (BIC) chega a mais de 80%. • Esta densidade exibe a maior resistência que qualquer outro tipo de osso. • O osso mais forte também se beneficia com maior BIC, menos tensões são transmitidas ao terço apical dos

implantes, comparado a outros tipos de osso. Como resultado, os implantes menores podem resistir melhor as

cargas mais intensas do que em qualquer outra densidade óssea. • Na realidade, a inserção de implantes mais longos pode diminuir os índices de sobrevida cirúrgica, já que o

superaquecimento para a osteotomia é umas das principais preocupações neste tipo de osso.

Desvantagens do Osso D1

• A altura do implante é geralmente limitada a menos de 12 mm na mandíbula atrófica, e o espaço para altura da coroa é frequentemente maior que 15 mm.

• O osso D1 tem menos vasos sanguíneos que os outros três tipos e, portanto, depende mais do periósteo para sua nutrição. O osso cortical recebe externamente um terço do seu suprimento arterial e venoso do periósteo.

• Assim, a capacidade de regeneração é prejudicada por causa da circulação sanguínea insuficiente. Então, um deslocamento delicado e mínimo do periósteo é indicado.

Osteotomia do Implante

• O osso D1 é o mais difícil de preparo

• A causa mais comum de falha do implante nesta qualidade do osso é o trauma cirúrgico resultante do superaquecimento do osso durante os procedimentos de osteotomia, porque as brocas rotatórias progridem com mais dificuldade. A zona de osso desvitalizado que se forma ao redor do implante é maior nesta densidade óssea e deve ser remodelada e substituída por osso vital.

• Como resultado, a falha cirúrgica do implante pode ser maior no osso D1 do que em qualquer outra densidade. • Pelo menos 50mL/min de irrigação refrigerada, como a solução salina fisiológica estéril, são utilizadas. • A intensidade do calor produzido no osso é diretamente associada à quantidade de osso removida por cada uma

das brocas. Uma broca de 3 mm gera mais calor que outra de 2 mm. Por isso, a maioria dos fabricantes sugere que

a primeira broca seja a de 2 mm de diâmetro. • O preparo da osteotomia deve ser feito com um maior RPM, pois menores causam maiores temperaturas. Quando

o RPM é menor, temperaturas ósseas de 40 graus ou mais, podem ser o limiar para a morte das células ósseas. • A velocidade de rotação das brocas é um dos critérios mais rigorosos para reduzir a temperatura óssea. ( 2.500

rpm). • A medida que a temperatura aumenta, o tempo deve ser reduzido. Assim, após cada broca ser utilizada dentro da

osteotomia, deve ser observado 1 minuto de pausa antes da próxima broca.

• Para reduzir o tempo de preparo ósseo para o mínimo no osso do tipo D1, o cirurgião não deve aplicar pressão constante à broca, mas sim “oscilante”, com pressão intermitente durante 1 segundo no osso D1 e depois 1 a 2 segundos fora do osso, permitindo que a irrigação resfrie o sítio. O cirurgião também deve fazer uma pausa, a

aproximadamente cada 5 a 10 segundos por um minuto, a fim de permitir o acesso do limitado suprimento



sanguíneo ao sítio cirúrgico e a dissipação do calor, irrigar a área para reduzir a temperatura do osso e remover detritos do local da osteotomia.

• A pressão aplicada ao contra o osso não deve ser tão intensa. Deve-se usar pressão suficiente na broca para

avançar pelo menos 2 mm a cada 5 segundos. Em um estudo com relação a irrigação interna ou externa, no osso cortical o BIC foi maior nas brocas internamente irrigadas quando a osteotomia era profunda. No osso trabecular ou em sítio com cortical menos profunda, as brocas com irrigação externa registraram valores de BIC mais altos

• A cor do osso fragmentado durante a osteotomia deve ser observado. Uma cor bege indica que esta ocorrendo um superaquecimento e os fragmentos não estão vitais. A cor dos fragmentos devem ser avermelhadas, que indica que o osso está vital.

• Como regra geral, a primeira broca tem fragmentos na cor bege. Entretanto, a última broca na sequência deve ter

restos de osso avermelhados. • O principal método para diminuir a incidência de falha na cicatrização é diminuir a temperatura óssea. Uma causa

secundária de falha pode estar relacionada ao trauma mecânico no osso. Há muitas formas de reduzir o trauma mecânico no osso D1 e uma delas está relacionada à seleção do tamanho da última broca.

• No osso D1, o preparo ósseo final deve ser ligeiramente maior em largura e altura, especialmente para o implante rosqueado, do que o protocolo cirúrgico recomendado pelo fabricante. Isto reduz o risco de trauma por microfratura entre as roscas do implante, durante a inserção, que pode levar à formação de tecido fibroso.

• Nesse tipo de osso, uma broca de crista é utilizada, pois a plataforma do implante geralmente é maior que o

corpo. Ex: 4.1 ,corpo 3.75. E a última broca a ser utilizada. Countersink; • Uma broca formadora de rosca óssea deve ser utilizada no osso D1 antes da inserção de um implante rosqueado.

diminuindo o trauma mecânico. Esta deve ser utilizada com uma catraca manual e irrigação • O implante não deve ser apertado com um torque > 75 N-cm. Esse pode ser inserido com uma peça de mão ou

uma catraca de mão. • O comprimento ideal do implante nessa região é de 12mm com 4 mm de diâmetro.

Cicatrização óssea

• O osso cortical requer mais tempo na cicatrização, comparado com o osso trabecular • Por outro lado, por causa da capacidade do osso de suportar carga e do excelente contato osso-implante, o

carregamento protético em osso D1 pode começar antes do término da fase inicial de cicatrização.

• Nesse tipo de osso a espera para a cicatrização sem carga corresponde a no mínimo 3 meses . • Devido ao forte contato osso-implante não é necessário o carregamento progressivo do osso.

OSSO CORTICAL POROSO DENSO E ESPESSO

OSSO TRABECULAR GROSSO (D2)

• Os valores de Hounsfield são de 1.250 a 750. Página 137 ( 1.250 a 850). • Sensação tátil é de madeira abeto vermelho ou pinho branco.

• O osso trabecular D2 é 40% a 60% mais forte que o osso D3. Página 138 ( o osso D2 exibe uma resistência 47% a 68% maior, comparado com o osso D3).

• A altura mínima ideal de um implante com projeto de rosca com forma de V no osso D2 é , normalmente, de 12 mm por 4 mm de diâmetro de implante.


• O osso D2 oferece uma excelente cicatrização na interface do implante e a osseointegração é muito previsível. • O suprimento sanguíneo intraósseo permite o sangramento durante a osteotomia, que ajuda no controle do

superaquecimento durante o preparo e é muito benéfico para a cicatrização da interface osso-implante. Osteotomia do Implante

• A rotação da broca durante o preparo deve ser de 2.500 rpm.

• Uma broca de crista ( countersink) deve ser usada para a maioria dos projetos de implantes no osso D2. • Diferente do osso D1 que se avança 2 mm a cada 5 segundos, no osso D2 deve-se avançar pelo menos 5 mm a cada

5 segundos. • Deve usar a broca formadora de osso. Uma peça de mão 30 Rpm pode ser usada para formar rosca no osso D2. A

utilização dessa broca depende do tamanho final da osteotomia, do tamanho do corpo do implante e da profundidade e do formato da rosca.

• O implante pode ser rosqueado em posição com uma peça de mão em 75 N-cm e baixa velocidade ( menos de 30 Rpm), em vez de utilizar a catraca.

Cicatrização

• O excelente suprimento sanguíneo e a fixação inicial do osso D2 permitem uma cicatrização adequada em 4

meses • A interface osso lamelar- implante já está mais de 60% estabelecida no intervalo de cicatrização de 4 meses.



• O BIC é de aproximadamente 70% neste período de tempo, especialmente quando o osso cortical envolve as porções vestibulares e linguais.

• O carregamento progressivo do osso não é tão necessário para o osso D2.

OSSO CORTICAL POROSO OSSO TRABECULAR FINO (D3)

• Unidade de Hounsfield 750 a 375 . Página 137 ( 850 a 350) • As trabéculas ósseas são 50% mais fracas que aquelas do osso D2 • O osso D3 é encontrado com mais frequência na região anterior da maxila e nas regiões posteriores da boca em

ambos os arcos.

• Enxertos de seio são frequentemente de osso D3 na região posterior da maxila após um período de cicatrização de 6 meses

• A altura mínima ideal do implante no osso D3 é de 12 mm de comprimento com 4 mm de diâmetro. Implantes com diâmetro mais largo ( 5 ou 6 mm) são mais essenciais no osso D3, nas regiões de molares.


• A principal vantagem é o tempo de preparo da osteotomia para o implante é mínimo para cada tamanho de broca e usualmente menor que 10 segundos.

• Não há necessidade da broca countersink e a broca formadora de rosca. • O suprimento sanguíneo é excelente para uma cicatrização inicial mais rápida e o sangramento intraósseo auxilia

o resfriamento durante o preparo da osteotomia. Como resultado, esta densidade óssea pode oferecer o índice mais alto de sobrevida cirúrgica

Desvantagens do Osso D3

• O tratamento é mais delicado, comparado com os dois tipos de densidade óssea porque o seu preparo é muito

fácil. • O preparo deve ser feito com 2.500 rpm e deve ser feito com cuidado para não alargar o sítio. • Não usar catraca para formar rosca no osso D3 • Deve ser utilizar uma peça de mão com alto torque e baixa velocidade (30 Rpm), para inserir o implante em vez

de uma chave de catraca. • Caso o osso cortical lingual e apical não for envolvido no momento da instalação do implante, menos de 50% da

superfície do implante pode estar em contato com o osso. • Após a cicatrização o BIC é de 40 a 50 %.

Cicatrização

• O período de cicatrização atraumática é de 5 meses ou mais.

• Um período de carga gradual é recomendado para melhorar ainda mais esta densidade óssea durante a carga óssea inicial. OSSO TRABECULAR FINO (D4)

• O osso trabecular fino tem pouca ou nenhum osso cortical na crista do rebordo. • Mais comum em região posterior de maxila do paciente desdentado a longo prazo ou em um aumento de crista em

altura e largura com osso particulado ou substituto ósseo, ou em um enxerto de seio. Ele é raramente é observado

na mandíbula, mas pode ocorrer ocasionalmente. • A sensação tátil é de isopor denso e duro ou madeira mole de balsa ( página 135, fala em D3= madeira balsa; D4=

isopor) • As trabéculas ósseas podem ser 10 vezes mais fracas que no osso cortical D1.

• O BIC após a carga inicial é frequentemente menor que 25%. • Hounsfield é menor que 375 ( página 137 fala 350 a 150)

A altura ideal do implante no osso D4 é de aproximadamente 15 mm. Os projetos rosqueados otimizados podem usar implantes de apenas 12 mm.

DESVANTAGENS DO OSSO D4

• É contraindicada catraca nesse tipo de osso.

• Não usar countersink • O implantodontista não deve preparar o osso D4 em seu tamanho total com as brocas rotatórias, que usam uma

técnica de extração para remover o preparo ósseo da osteotomia. As brocas iniciais, para determinar a

profundidade e a angulação do local, são as únicas que devem ser usadas neste tipo de osso, após as quais osteótomos podem ser usados com um martelo cirúrgico.



Cicatrização DO OSSO D4 • A cicatrização e a sequência do carregamento progressivo do osso D4 requerem mais tempo que os outros três

tipos de osso.

• O tempo é necessário não apenas para permitir que o osso remodele na superfície, mas também para intensificar seu padrão trabecular.

• O tempo adicional permite uma mineralização óssea mais avançada e o aumento da resistência. • São sugeridos 6 ou mais meses de cicatrização sem qualquer carga.

Substituição de um elemento Unitário: Opções de Tratamento

• Opções de substituição para um elemento POSTERIOR perdido

• 1.Prótese Parcial Removível

• 2. Prótese Adesiva

• 3. Mantenedor de espaço

• 4. Prótese Fixa

• 5. Prótese sobre implante

Prótese Parcial Removível

• A PPR geralmente está indicada para substituir elementos posteriores, quando estão ausentes três ou mais dentes ou um canino e dois dentes adjacentes. Raramente um paciente consente com uma PPR como um substituto definitivo aceitável para um elemento unitário posterior.

• Quando PPRs foram usadas para substituir os dentes, a sobrevida dos dentes posteriores adjacentes ao espaço

desdentado era mais precária do que em qualquer outra opção de tratamento, com variação de 17% para 44% de perda do dente pilar de 4,2 a 13,5 anos. Os pacientes que escolhem não usar PPR podem desfrutar de uma sobrevida dos dentes adjacentes maior do que aquele que utilizam PPR Maior perda de pilares ( 44% em 10 anos)

Prótese Parcial Fixa Adesiva

• Principal vantagem é o baixo custo e o mínimo preparo dos dentes • Taxa de insucesso de pelo menos 30% dentro de 10 anos, chegando a 54% no período de 11 meses. Bem díspares.

• Descolagem ( 50% em 3 anos) • As taxas de sobrevida são mais elevadas na região anterior da maxila, seguida pela região anterior da mandíbula,

região posterior da maxila e por último região posterior da mandíbula.

Mantenedor de Espaço • Quando terceiros molares estão ausentes, o autor sugere não substituir um segundo molar mandibular, pois o

mesmo não se encontra na zona estética do paciente. • 90% da eficiência mastigatória é gerada anterior à metade mesial do primeiro molar mandibular, de forma que a

função raramente é um motivo fundamental para se substituir um segundo molar. • Uma força de 10% maior é medida sobre o segundo molar em comparação ao primeiro molar • O segundo molar tem mais chance de interferir durante as excursões mandibulares. • O espaço da altura da coroa diminui à medida que se movimenta para região posterior.

Prótese Fixa

• Quando um dente é preparado para uma coroa, existe um risco de 5,7% de lesão pulpar irreversível e subsequente necessidade de endodontia.

• As causas de falhas mais comuns para prótese fixa são a cárie e a o fracasso no tratamento endodôntico dos dentes pilares.

• A média de sobrevida é de 10 a 15 anos. Os dentes pilares de uma PPF podem ser perdidos em uma proporção de até 30% em um período de 8 a 14 anos.

Relatos recentes indicam que de 8% a 18% dos dentes pilares que sustentam uma PPF são perdidos no prazo de dez anos Implantes Unitários

• A complicação mais comum é o afrouxamento do parafuso de fixação do pilar protético. Contraindicação e Limitações dos Implantes Unitários Posteriores



• Volume ósseo inadequado Vestíbulo- palatino < 5 mm Mésio- distal < 6,5 mm para um implante > 3,5 mm de diâmetro

• Mobilidade de dois dentes adjacentes de MODERADA A AVANÇADA • Tempo de tratamento limitado para o paciente • Espaço vertical inadequado

• O problema mais comum associado ao implante de um elemento unitário é o afrouxamento do parafuso do pilar protético. Sendo assim, o dispositivo antirrotacional deve ser o maio possível ou mais profundo possível, pois menor será a força de transmissão para o parafuso do pilar protético.

• O corpo do implante deve ser feito da liga de titânio para reduzir o risco de fratura a longo prazo, pois ela é 4

vezes mais resistente a fratura que o titânio grau 1 e duas vezes mais forte que o titânio grau 3 • Quando os corpos do implante são projetos de hexágonos internos, a dimensão do implante nas regiões posteriores

deve ser de, pelo menos, 4 mm ou mais de diâmetro, a fim de aumentar a espessura da parede exterior do corpo e reduzir o risco de fratura do corpo em longo prazo.

O DIÂMETRO IDEAL DE UM IMPLANTE UNITÁRIO DEPENDE DA DIMENSÃO MÉSIO-DISTAL DO DENTE AUSENTE E DA DIMENSÃO VESTÍBULO-LINGUAL DO LOCAL DO IMPLANTE O DIÂMETRO IDEAL PARA O IMPLANTE É DE 1,5 A 2,0 mm DE DISTÂNCIA DE UM DENTE ADJACENTE , E DE 1,5 MM DE LARGURA A PARTIR DA LATERAL DO REBORDO. POR ISSO O DIÂMETRO IDEAL DE UM DENTE POSTERIOR

DEVE SER PELO MENOS 3 MM INFERIOR A DIMENSÃO MÉSIO-DISTAL DO DENTE PERDIDO ( DA JCE) E 3 MM INFERIOR À DIMENSÃO VESTÍBULO-LINGUAL DO OSSO. IMPLANTES PARA SUBSTITUIÇÃO DE PRÉ-MOLAR

• O primeiro pré-molar é o dente posterior ideal para ser substituído por um implante em ambos os arcos. • O osso vertical disponível geralmente é maior nas regiões do primeiro pré-molar do que qualquer outra região dos

dentes posteriores.

• A TRAJETÓRIA ÓSSEA PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE É MAIS FAVORÁVEL NO PRIMEIRO PRÉ-MOLAR INFERIOR DO QUE EM QUALQUER OUTRO DENTE NO ARCO.

• Atenção: PRÉ-MOLAR SUPERIOR “ Para garantir um resultado estético apropriado, muitas vezes o corpo do implante é posicionado de forma

semelhante a um implante anterior, sob a cúspide vestibular. A ligeira instalação vestibular do implante melhora o perfil de emergência cervical da coroa de pré-molar superior” – LIVRO Figura “ O implante do pré-molar superior deve ser posicionado imediatamente lingual à cúspide vestibular, semelhante a um implante anterior. Essa posição permite um perfil de emergência ..”

A raiz do canino superior muitas vezes é angulada 11 graus distalmente e apresenta uma curvatura distal de 32% dos casos.

IMPLANTES PARA SUBSTITUIÇÃO DO PRIMEIRO MOLAR • O primeiro molar é um dos dentes mais perdidos em um segmento posterior. • A sua dimensão mésio-distal normal varia entre 8 a 12 mm. • Quando o espaço mésio-distal é de 12 a 14 mm, o plano de tratamento deve ser de tentar obter um espaço de

pelo menos 14 mm , em vez de 12 a 14mm. Espaço extra pode ser adquirido: 1. Ameloplastia nos dentes adjacentes 2. Ortodontia ( aumentar ou diminuir o espaço) 3. Os implantes podem não estar centralizados. Em vez disso, um implante é posicionado vestibular e o outro em

uma diagonal em direção à lingual. A dimensão diagonal aumenta o espaço mésio- distal em cerca de 0,5 a 1,0 mm ( figura fala: pode se ganhar até 1 mm adicional quando os implantes são instalados em diagonal)

Maxila: Implante mesial para vestibular e implante distal mais para palatina ( estética)

Mandíbula: Implante mesial mais para lingual e implante distal mais para vestibular( higiene)



ESTÉTICA NA SUBSTITUIÇÃO DE DENTES ANTERIORES SUPERIORES Opções para Substituição de um elemento unitário anterior superior

1. Prótese Fixa 2. Prótese Fixa cantilever ( incisivo lateral ausente) 3. Prótese Removível 4. Prótese Adesiva

5. Coroa sobre implante • Quando um dente é preparado para ser pilar de PPF, existe um risco de 15% de tratamento endodôntico em

comparação a um risco de 3 a 5 % para o preparo para recepção de uma coroa unitária. • Uma prótese fixa em cantiléver, deve ser indicada para o incisivo lateral perdido, se o espaço for menor que 5

mm, na sua maioria das vezes usa-se somente o canino como pilar de suporte, devido à sua maior área de superfície e formato de raiz única.

• O implante unitário superior anterior apresenta taxa de sucesso mais alta em comparação a qualquer outra opção de tratamento para substituir dentes ausentes com restauração sobre implantes.

Fatores Limitantes que influenciam o Tratamento Limitações de Idade O crescimento da maxila ocorre em três planos distintos:

(1) Transversal= largura (2) Sagital= comprimento (3) Vertical

O crescimento transversal da região anterior é completado na adolescência, e a distância intercaninos muda muito pouco após os dez anos de idade. O crescimento sagital é resultado do crescimento na sutura e aposição na região da tuberosidade maxilar. O crescimento mais variável e de maior interesse é o sagital porque a pré-maxila pode crescer para baixo e para

frente ou principalmente para baixo. O crescimento vertical da maxila ocorre por deslocamento e deriva do crescimento das órbitas, da cavidade nasal, dos seios maxilares e da deposição óssea sobre as superfícies palatina e alveolar. Esse continua após o crescimento transversal e sagital.

Misch criou 4 orientações para implantes instalados em pacientes mais jovens.

• A primeira é a idade cronológica do paciente. A idade cronológica de finalização de crescimento para as meninas varia de 9 a 15 anos, e de 11 a 17 anos para os rapazes. Como regra geral, deve se esperar até os 15 anos de idade

para as meninas e 18 anos para os meninos.

• O segundo critérios são as alterações endócrinas. As pacientes do sexo feminino devem estar em idade fértil, e os pacientes do sexo masculino devem ter pelos no corpo, mudança de voz consolidada e , na maioria das vezes

devem estar em idade de se barbear.

• O terceiro critério é o tamanho. O paciente potencial para implante deve ter a altura superior à do pai, quando menino ou da mãe quando menina.

• O tamanho é mais importante que a idade

• O quarto critério é que o paciente não tenha crescido nos últimos seis meses. Alguns autores sugerem usar o critério de radiografias cefalométrica laterais de dois anos sem alterações.

ALTURA ÓSSEA A altura óssea disponível para instalação de um implante em regiões estéticas deve ser rigorosamente avaliada. Não é só necessário volume ósseo disponível, mas também uma posição específica da crista óssea do sítio

desdentado deverá estar 2mm abaixo da JCE vestibular dos dentes adjacentes. O ideal é que o osso interproximal seja festonado 3 mm ou mais na incisal do que na posição do meio da crista. O osso interproximal pode ser considerado :

• baixo com altura de 2,1 mm ( anatomia plana = dente quadrado)

• festonado com 2,8 mm ( dente ovoide) • pronunciadamente festonado com 4,1 mm acima do nível da crista óssea ( dente triangular)

Para se ampliar a crista óssea nas raízes dos dentes adjacentes em relação ao topo ideal da crista, deve-se considerar a extrusão ortodôntica dos dentes.

Largura Vestibulo-palatina A perda dentária leva a uma redução de 25% na largura vestíbulo-palatina dentro do primeiro ano de perda

dentária, que evolui rapidamente para uma queda de 30 a 40 % dentro de três anos.



• A quantidade de largura de osso disponível ( vestíbulo-palatina) deve ser pelo menos 2 mm além do diâmetro do implante na instalação, e de preferência mais de 3 mm maior na largura

INDICAÇÕES ESPECÍFICAS PARA IMPLANTES UNITÁRIOS O dente superior mais substituído por um implante é o incisivo central perdido por trauma e ou um incisivo lateral

perdido após uma agenesia. A ausência de um ou mais dentes é conhecida como anodontia e pode ser completa ou parcial ( hipodontia) A anodontia é muito mais comum do que dentes supranumerários A principal causa da anodontia parcial é a hereditariedade

A displasia ectodérmica é a síndrome mais comum relacionada a ausência de muitos dentes. A ausência de um dente ocorre, com maior frequência na dentição permanente. De todos os registros de dentes unitários ausentes, o SEGUNDO PRÉ-MOLAR INFERIOR foi o com maior registro de falta na maioria das vezes ( 38,6%), seguido do INCISIVO LATERAL SUPERIOR ( 29,3%), do segundo pré-molar

superior ( 16,5%) e dos incisivos centrais inferiores ( 4,0%). O menos afetado foi o PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR. A ausência do segundo pré-molar inferior ocorreu principalmente em pacientes do sexo masculino, enquanto a do incisivo lateral superior ocorreu principalmente em pacientes do sexo feminino.

A ausência múltipla mais comum ( exceção dos terceiros molares) foi dos incisivos laterais superiores, seguidos dos segundos pré molares inferiores e dos segundos pré-molares superiores. Quando o paciente possui um incisivo lateral superior ausente, o fechamento de espaço raramente é indicado.

REABSORÇÃO RADICULAR • A terapia endodôntica é frequentemente garantida para reabsorções internas da raiz, e pode cessar o processo.

No entanto, quando ocorre falha estrutural ou sua ocorrência é provável, o tratamento escolhido acaba sendo a extrusão ortodôntica na maioria dos casos.

• Como a raiz do dente é cônica, um processo de extrusão com duração de três meses produz movimento suficiente a fim de que o diâmetro da raiz no osso seja menor que o diâmetro do implante.

• Quando a reabsorção radicular é externa não há indícios evidentes de um espaço de ligamento periodontal ao redor do defeito, por isso a extrusão ortodôntica não é possível.

AVALIAÇÃO DOS DENTES REMANESCENTES SUPERIORES Tamanho do dente Os dois incisivos centrais devem parecer simétricos e de dimensão semelhante.

Um perfil assimétrico é visualmente aceitável à medida que se apresenta mais distal da linha mediana. Forma do dente Existe três formas básicas de dentes superiores anteriores: 1- Quadrado

2- Ovóide 3- Triangular

1. Um dente quadrado é o mais favorável para se obter um contorno ideal dos tecidos moles em torno da coroa e das

papilas, pois o contato interproximal é mais apical e há mais estrutura dentária preenchendo a região interproximal.

2. Um dente triangular tem um contorno interproximal mais incisal, uma papila mais alta e um ponto mais distante

do topo da crista óssea interproximal. Quando os tecidos moles preenchem o espaço interproximal dos dentes restantes anteriores que têm uma forma triangular, os tecidos podem ficar muito propensos e desaparecem facilmente durante a fase de cicatrização após a cirurgia do implante.

Contraindicações Local para um implante unitário anterior

1. Volume ósseo inadequado

a. Vestíbulo-palatino < 5,5 mm

b. Mésio-distal < 6mm ( implante 3. 2)

c. Altura < 9 mm

2. Altura de coroa inadequada

3. Mobilidade de dois a quatro dentes adjacentes > + 1



Os dentes quadrados são mais passíveis de ter menos osso interproximal entre as raízes. Por isso, apresentam um maior risco de perda da crista óssea interproximal na instalação imediata do implante, tornando-se menos favorável à instalação imediata do implante após a exodontia.

As raízes dos dentes triangulares são mais afastadas e , por isso, têm osso vestibular e interproximal mais espesso. Isso pode diminuir a quantidade de perda óssea após uma exodontia. Além disso, o prognóstico para a instalação imediata de um implante é mais favorável, uma vez que o defeito ósseo é menor em diâmetro e o osso

interproximal mais suscetível a fornecer a espessura recomendada de no mínimo 1, 5mm de osso interproximal a partir do dente adjacente AVALIAÇÃO DOS DENTES REMANESCENTES SUPERIORES

Formato dos Tecidos Moles Na concepção mais adequada, a altura do lábio superior deveria descansar na junção da margem gengival livre sobre o aspecto vestibular dos dentes incisivos centrais superiores e caninos. Assim, as papilas interdentais seriam visíveis , mas pouca gengiva seria vista ao longo das coroas clínicas. Quase 70% dos pacientes têm essa posição

ideal de sorriso. Um sorriso gengival exibe mais de 2mm de tecido mole acima da coroa clínica dos dentes maxilares, e é mais aceitável em pacientes do sexo feminino. Ela pode ocorrer em mais de 14% da população feminina e 7% da população masculina.

A distância da margem gengival livre até a altura do centro da papila interproximal é normalmente de 4 a 5 mm em média, no entanto, a altura da papila interdental é de aproximadamente 40% a 50% da altura exposta do dente.

Em condições ideais, a curvatura óssea na região anterior da maxila começa 2 mm abaixo da JCE do meio da vestibular e vai até um ponto 3 mm mais incisal na região interproximal

• Quando a distância do ponto de contato até o osso é de 3 a 5 mm, a papila quase sempre preenche o espaço. • Quando o contato é de 6 mm, uma ausência de papila é observada em 45% vezes • Uma distância de 7 mm, a papila não preenche o espaço em 75% das vezes.

• A distância do ponto de contato até o osso de 7 mm às vezes podem apresentar papila num primeiro momento, mas após o rebatimento cirúrgico, as chances de esta papila voltar à posição inicial podem ser inferiores a 25% Projeto da Plataforma do Implante As duas complicações mais comuns em implantes unitários anteriores são o afrouxamento do parafuso do pilar

protético e perda da crista óssea. O primeiro fator que influencia o tamanho de um implante é a dimensão Mésio-distal do dente ausente. Durante o primeiro ano em função, a perda óssea vertical inicial em torno de um implante é variável, indo de 0,5mm a mais de 3mm.

A LARGURA IDEAL DO IMPLANTE UNITÁRIO DEVERIA CORRESPONDER À LARGURA DO DENTE NATURAL AUSENTE, 2 MM ABAIXO DA JCE A PRÓXIMA DIMENSÃO QUE DETERMINA A LARGURA DE UM IMPLANTE ANTERIOR É A DIMENSÃO DO OSSO VESTÍBULO-PALATINO. A LARGURA IDEAL DO OSSO DEVERIA PERMITIR UM ESPAÇO DE PELO MENOS 1,5 ,, NO

ASPECTO VESTIBULAR DO IMPLANTE. Plano de Tratamento para a Maxila Posterior Desdentada

• O rebordo residual na porção posterior da maxila é muito espesso, e mesmo com uma diminuição de 60% na

largura do rebordo geralmente podem ser colocados implantes de diâmetro adequado. • O espaço para altura da coroa deve ser idealmente maior que 8 mm. • Em geral, a qualidade óssea é mais pobre na maxila posterior desdentada, quando comparada a qualquer outra

região intraoral.

• A densidade óssea mais pobre pode diminuir a sobrevida de carga do implante. A força do osso é diretamente relacionada à sua densidade, e a baixa densidade óssea dessa região é frequentemente 5 a 10 vezes pior, em comparação ao osso encontrado na região anterior da mandíbula. O contato osso x implante é o menor no osso D4, comparado a outras densidades ósseas. Os padrões de tensão

desenvolvidos no osso de baixa qualidade migram muito além do ápice do implante. Como resultado, a perda óssea é mais pronunciada e também ocorre ao longo de todo o corpo do implante, em vez de somente na crista, como ocorre em osso mais denso

• O osso D4 também exibe a maior diferença no módulo de elasticidade biomecânico, quando comparado ao titânio

sob carga. Essa diferença desenvolve uma condição de maior tensão no osso.

ANATOMIA

• O seio maxilar é o maior entre os seios e o primeiro a se desenvolver. • O seio do adulto apresenta um volume de aproximadamente 15 ml



PLANOS DE TRATAMENTO PARA IMPLANTES NA MAXILA POSTERIOR Forças oclusais

A força de mordida na região anterior varia de 24,61 a 35,15 g/mm². A força na região posterior varia de 140,61 a 175,77 g/mm². Em consequência, os molares superiores da dentição natural apresentam uma área de superfície 200% maior do que os pré-molares e são significativamente maiores em diâmetro, O suporte do implante deve ser maior na região posterior de molar do que em qualquer outra área da boca.

Tamanho do Implante São sugeridos implantes de pelo menos 4 mm de diâmetro e são desejáveis implantes de 5 mm na região de molar Implantes rosqueados cônicos de 4mm de diâmetro devem ter no mínimo 12 mm de comprimento quando a densidade óssea é pobre (D3). Isso fornece um contato osso x implante adequado para dissipar as cargas aplicadas

sobre a prótese. Quando a densidade é D4 são sugeridos implantes de 5mm com pelo menos 12 mm de comprimento

Números de Implantes

O número de implantes é um ótimo método de diminuir as pressões na crista. Como regra geral, indica-se um implante para cada dente ausente. Os implantes devem ser esplintados para reduzir as pressões sobre o osso. Se os fatores forem maiores, são sugeridos dois implantes para cada molar ausente. Formato do Implante

O formato do implante pode aumentar a área de superfície de suporte. Um implante rosqueado apresenta uma área de superfície 30% a 200% maior, quando comparado a um implante cilíndrico de mesmo tamanho. Jateamentos ou rugosidades das superfícies são sugeridas em densidade ósseas comprometidas tipo D3/ D4.

• É necessário no mínimo um canino natural hígido ou pilar de implante na região canina para cada quadrante posterior antes de se considerar a colocação de implantes posteriores. Em 1987, Misch apresentou 4 opções de tratamento subantral fundamentados na quantidade de osso abaixo do seio maxilar. A categoria de elevação subantral 1 (SA-1) utiliza as abordagens tradicionais para implante. A

categoria SA-2 utiliza um procedimento de levantamento de seio dentro da osteotomia. Para SA-3 e SA-4 um procedimento de enxerto sinusal de Tatum é realizado antes da inserção do implante.

Classificação Maxilar Posterior de Misch

Opção Subantral 1: Colocação de Implante Convencional • A primeira opção de tratamento SA-1 ocorre quando existe altura óssea suficiente para permitir a colocação de

implantes sem elevação de seio maxilar. • Sugere-se um implante rosqueado de pelo menos 12 mm de altura por 4 mm de diâmetro

• MAXILA POSTERIOR COM ALTURA MAIOR QUE 12 MM • Quando a uma espessura maior que 5 mm, o rebordo é divisão A, quando o rebordo é mais estreito ( divisão B)

deve ser feito osteoplastia ou enxerto para aumentar a espessura. • Embora na implantodontia exista o conceito básico de se permanecer 2 mm ou mais aquém do limite oposto, isso

não é indicado na região subantral. • Implantes endosteais na categoria SA-1 devem ter um período de cicatrização em ambiente não funcional de

aproximadamente 4 a 8 meses ( dependendo da densidade óssea) antes da colocação dos pilares. Sugere-se carga progressiva durante as fases protéticas do tratamento no osso D3 ou D4.

Opção Subantral 2 : Levantamento de Seio e Colocação simultânea de Implante

• A segunda opção subantral é selecionada quando está presente uma altura óssea de 10 a 12 mm de osso. • O assoalho é levantado por meio da osteotomia do implante. Essa técnica foi originalmente desenvolvida por

Tatum em 1970. • A profundidade da osteotomia é de aproximadamente 1 a 2 mm aquém do assoalho do antro. É selecionado um

osteótomo com a ponta ativa côncava de mesmo diâmetro da perfuração final. O osteótomo é inserido e martelado firmemente em incrementos de 0,5 a 1,0 mm além da osteotomia até sua posição final de 2 mm além

da osteotomia preparada para o implante. Isso resulta em uma elevação de até 4 mm da mucosa do seio. • O sucesso do levantamento da membrana sinusal intacta não pode ser confirmado antes ou no momento da

colocação do implante. • Quatro a seis meses após o procedimento cirúrgico, uma radiografia pode ser usada para indicar o sucesso do

aumento de 0 a 2 mm na altura óssea. Opção Subantral 3 : Enxerto Sinusal com colocação imediata ou tardia de implante endosteal

• A opção SA-3 é indicada quando estão presentes pelo menos 5 mm de osso vertical .

• Uma abordagem de Tatum através da parede lateral da maxila é realizada imediatamente superior ao osso alveolar residual,

• Quando o rebordo original é maior do que 5 mm em espessura, o implante pode ser inserido no mesmo momento

do levantamento de seio, sob condições ideais, ou posteriormente após um período de 2 ou mais meses. Quando a



espessura original do rebordo é da divisão B ou C-w, o enxerto em bloco em conjunto com o levantamento de seio é uma opção de tratamento possível.

• A principal desvantagem da colocação tardia do implante é a necessidade de uma cirurgia adicional. Se a duração

total do tratamento for um fator significativo para o paciente, o implante pode ser inserido após 2 meses, o que já reduz consideravelmente o risco de infecção. Do contrário, 4 meses ou mais são típicos para inserção do implante com a técnica SA-3 Colocação do Implante SA-3 junto ao levantamento:

1. > 5mm de altura óssea ( D3 ou melhor) 2. .> 6mm de espessura óssea 3. Ausência de patologia sinusal 4. Ausência de história de sinusite

5. Ausência de contraindicação relativa 6. Ausência de parafunção ou PPR provisória 7. Ausência de perfuração da membrana

Não colocação do Implante no ato do enxerto 1. > 5mm de altura óssea ( D4) 2. < 6mm de espessura óssea 3. Patologia sinusal tratada

4. História de sinusite 5. Contraindicações relativas ( tabagismo, diabetes, doença periodontal) 6. Parafunção ou PPR provisória

Perfuração da membrana sinusal durante a cirurgia

Opção Subantral 4 : Enxerto Sinusal cicatrizado e espera extensa para inserção do implante

• Essa opção é quando restam menos de 5 mm entre a crista óssea residual e o assoalho do seio. Há osso vertical inadequado para colocação do implante no mesmo momento do enxerto e menos osso receptor para agir como

leito vascular para o enxerto. • A maioria das regiões SA-4 fornecem melhor acesso cirúrgico do que as regiões SA-3, porque o assoalho do antro

está mais próximo da crista . A parede medial da membrana é elevada pelo menos 16 mm da crista para que uma altura adequada esteja disponível para futura inserção do implante.

• A maturação do enxerto ocorre 6 a 10 meses antes da reabertura para colocação do implante. O grau de cicatrização está relacionado ao tamanho do seio.

• A cirurgia de colocação do implante nas técnicas SA-3 e SA-4 é similar a técnica SA-1, com um exceção. O retalho mucoperiosteal na região lateral é deslocado para permitir inspeção direta da janela lateral

Quando o enxerto para ganhar espessura não puder ser fixado, realiza-se o enxerto de levantamento de seio 6 a 9 meses antes do enxerto autógeno

FARMACOLOGIA EM IMPLANTODONTIA

ANTIMICROBIANOS • Os antimicrobianos mais comum utilizados em implantodontia consistem em antibióticos (locais e sistêmicos) e

antimicrobianos (gluconato de clorexidina a 0,12 %) A terapia antibiótica na implantodontia pode ser classificada como Profilática ( prevenir infecção) ou terapêutica

( tratar a infecção) Antibióticos Profiláticos

• O principal objetivo do uso dos antibióticos profiláticos é prevenir a infecção durante o período de cicatrização inicial do sítio da ferida cirúrgica, diminuindo o risco de complicações infecciosas dos tecidos mole e duro.

• Estudo de Burker definiu as bases científicas do uso dos antibióticos no pré-operatório para prevenir a infecção da ferida cirúrgica. A partir daí foram aceitos princípios para o uso desses:

1. Princípio 1: O procedimento deve ter um risco significativo para incidência de infecção pós-operatória; 2. O antibiótico adequado para o procedimento cirúrgico deve ser selecionado;

3. Uma concentração tecidual apropriada do antibiótico deve estar presente no momento da cirurgia; 4. Usar antibiótico efetivo num curto período.

Princípio 1: O procedimento deve ter um risco significativo para incidência de infecção pós-operatória

Classificações das feridas cirúrgicas com as taxas de infecção associadas

Classe 1: Limpa ( < 2%): Cirurgia eletiva e não traumática; sem inflamação aguda; tratos respiratórios, gastrointestinais e biliares não envolvidos

Classe 2: Limpa- Contaminada ( 10% a 15%) : Cirurgia eletiva dos tratos respiratórios, gastrointestinais e biliares; Procedimentos de implante dental e ósseos eletivos

Classe 3: Contaminada ( 20 a 30 %): Inflamação, secreção espessa dos tratos gastrointestinais e biliares juntamente com



feridas traumáticas frescas

Classe 4: Suja/ Infectada ( 50 %): Infecção clínica estabelecida; perfuração dos tratos respiratórios, gastrointestinais e biliares

• Dentre as classificações acima, as classes 2, 3 e 4, é aconselhável o uso de antibióticos profiláticos;

• A cirurgia de implante eletiva é classe 2 com taxa de infecção de 10 % a 15%, porém com uma técnica cirúrgica adequada e antibioticoprofilaxia, a incidência passa para menos de 1 %. Em um paciente saudável, o risco de infecção após a cirurgia de implante dental é influenciado por numerosos

fatores, como local da cirurgia, habilidade do cirurgião, fatores do paciente, técnica asséptica. Além disso, fatores adicionais relacionados aos pacientes ( sistêmicos e locais) que não estão incluídos nessas classificações também foram correlacionados com o aumento da suscetibilidade à infecção. Tais fatores devem ser relacionados na avaliação do uso e duração dos antibióticos profiláticos

Fatores Associados ao Risco aumentado de infecção em implantes

Fatores Sistêmicos Fatores Cirúrgicos

1- Diabetes 1- Assepsia ruim

2- Tabagismo 2- Habilidade do CD

3-Imunocomprometidos 3- Duração Cirurgia

4-Uso prolongado de corticoide 4- Contaminação da ferida

5-Desnutrição,obesidade 5- Corpo estranho ( implante)

6-População idosa

7-Asa 3 e 4

Fatores Locais

1-Enxerto

2-Doença periodontal

3-Inflamação gengival

4-Prótese provisória mal adaptada

5-Infecção odontogênica

6-Deiscência sutura

7-Higiene inadequada

• Um dos fatores cirúrgicos mais significativos que podem contribuir para a infecção é a técnica asséptica

inadequada.

• Várias vias de transmissão da infecção bacteriana incluem: 1. Contato direto com o sangue do paciente ou outros fluidos corpóreos; 2. Contato indireto com objetos contaminados; 3. Contato com a mucosa oral, sinusal ou nasal infectada;

4. Inalação de microorganismos transmitidos por via respiratória. • Outro fator cirúrgico importante relacionado à infecção pós-operatória é a duração do procedimento cirúrgico.

Este fator demostrou ser o segundo fator de risco mais importante ( após a contaminação da ferida). • As cirurgias que duram menos de 1 hora possuem uma taxa de infecção de 1,3 %, enquanto que as duram mais

de 3 horas aumentam a taxa para 4 %. É postulado que a taxa de infecção duplica a cada hora do procedimento.



A habilidade e experiência do cirurgião com a colocação de implantes mostraram ser significativas nas infecções pós-operatórias e no insucesso de implantes. Um estudo mostrou que cirurgiões com menos de 50 implantes colocados têm um aumento de 7,3 % nas taxas de insucesso, em comparação com cirurgiões mais experientes

Princípio 2: O antibiótico Adequado para o procedimento cirúrgico deve ser selecionado

• A maioria das infecções são causadas por bactérias endógenas, incluindo os cocos aeróbicos gram-positivos (estreptococos), cocos anaeróbicos gram-positivos (peptococos) e bastonetes anaeróbicos gram-negativos

(bacteroides). • Embora as infecções sejam mistas, com uma proporção de anaeróbicos e aeróbicos na taxa de 2:1, foi mostrado

que os anaeróbicos necessitam dos aeróbicos para fornecer um meio para que eles possam proliferar. A fase inicial das infecções intraorais envolve os estreptococos, os quais preparam um meio para a invasão anaeróbica.

Assim, o antibiótico ideal deve ser efetivo contra estes patógenos. • O segundo fator na seleção do antibiótico correto é a utilização com a menor quantidade de efeitos adversos. • O fator final da seleção é que o antibiótico seja idealmente bactericida. O objetivo da profilaxia é matar e

destruir as bactérias. Os bacteriostáticos inibem o crescimento e a reprodução, dependendo das defesas do

hospedeiro.

• As vantagens dos antibióticos bactericidas em comparação aos bacteriostáticos são: 1. Exigem menos dependência nas defesas do hospedeiro;

2. A bactéria pode ser destruída somente pelo antibiótico, 3. Os resultados são mais rápidos do que com as medicações bacteriostáticas, 4. Existem maior flexibilidade com os intervalos das dosagens.

Princípio 3: Uma concentração tecidual apropriada do antibiótico deve estar presente no momento da cirurgia • Para que o antibiótico seja efetivo, uma concentração tecidual suficiente deve estar presente no momento da

invasão bacteriana. Assim, o antibiótico deve ser administrado numa dose que atingirá os níveis plasmáticos que correspondem a três a quatro vezes a concentração inibitória mínima da bactéria esperada.

Concentração inibitória mínima: é a menor concentração antibiótica para destruir a bactéria específica. Geralmente, para atingir este nível celular, o antibiótico deve ser dado no dobro da dose terapêutica e pelo menos 1 hora antes da cirurgia.

Princípio 4: Usar o antibiótico efetivo num curto período • No paciente saudável, uma única dose do antibiótico é geralmente suficiente. Contudo, para pacientes ou

procedimentos com fatores de risco aumentados, uma dose prolongada dos antibióticos é recomendada.

Complicações da profilaxia antibiótica • As reações alérgicas possuem uma ampla variedade de complicações, variando de leves urtícárias ao choque

anafilático e morte. • Estudos demostraram que 1% a 3% da população em uso de penicilina exibirá reações do tipo urticária, com 0,04%

a 0,011% com verdadeiros episódios anafiláticos. Desta pequena porcentagem de reações anafiláticas, 10% serão fatais.

• Uma complicação incomum, mas crescente na população após o uso de antibióticos, é a colite pseudomembranosa. Esta condição é causada pela alteração da flora intestinal e colonização pelo Clostridium

difficile. O uso da penicilina e Clindamicina tem sido relacionada a colite. O tratamento mais comum da colite induzida por antibiótico é o uso da vancomicina ou do metronidazol.

• A resistência bacteriana começa somente após as bactérias suscetíveis do hospedeiro forem destruídas, o que usualmente leva pelo menos 3 dias de uso antibióticos. Portanto foi mostrado que o curto uso dos antibióticos ( 1

dia) possui pouca influência no crescimento da resistência bacteriana. Antibióticos usados na Implantodontia Betalactâmicos

Penicilinas Cefalosporina Clavulanato de Potássio Carbapênicos e Quinolonas

Os antibióticos betalactâmicos mais usados na odontologia são as penicilinas e as cefalosporinas. Estes antibióticos possuem estruturas químicas semelhantes, e o mecanismo de ação se dá por meio da inibição da síntese da parede celular bacteriana ( bactericida) pela interrupção da ligação entre as moléculas peptidoglicanas

PENICILINA V Penicilinas semissintéticas:

1- Fenoximetilpenicilina potássica ( penicilina V): É um dos antibióticos mais comuns usados na odontologia atualmente. É bem absorvida e atinge os picos dos níveis séricos após 30 minutos da administração, com níveis



sanguíneos detectáveis por 4 horas. É efetiva contra a maioria das espécies de Streptococcus e os anaeróbicos orais. As principais desvantagens da penicilina são a administração de quatro doses diárias ( 6 em 6 horas) e a suscetibilidade à resistência bacteriana.

AMOXICILINA 2- Amoxicilina: A amoxicilina é um derivado da ampicilina , com a vantagem da absorção superior e da biodisponibilidade de 70% a 80%, com taxa de toxicidade muito baixa. Possui excelente difusão nos tecidos

infectados e as concentrações teciduais adequadas são facilmente atingidas. A amoxicilina é considerada de amplo espectro e é efetiva contra cocos gram-negativos e os bacilos gram-negativos. Este antibiótico também possui maior atividade contra estreptococos e os anaeróbicos orais, quando comparados com a penicilina V. Amoxicilina/ Ácido Clavulânico

– Certas bactérias são produtoras de betalactamases, enzimas com propriedades de destruir o anel betalactâmico de algumas penicilinas e cefalosporina, inativando-as. Fazem parte desse grupo de fármacos resistentes à betalactamases o clavulim. O clavulanato de potássio se une irreversivelmente às betalactamases, inativando-as e. por consequência, tornando as bactérias produtoras dessas enzimas

sensíveis às penicilinas. – Este antibiótico é usado nos casos em que se suspeita da presença de bactérias produtoras de penicilinase

e é muito prático como antibiótico pré-operatório nas cirurgias de levantamento de seio.

Cefalosporina • A primeira geração de antibióticos desse grupo foram a cefalexina/cefadroxil, possuindo um espectro

antibacteriano similar ao da amoxicilina. No entanto não são resistentes à destruição da betalactamases pelo S. aureus.

• São usados como uma alternativa para o paciente alérgico a penicilina, embora a reação cruzada entre essas duas drogas possa ocorrer.

• As taxas de reação cruzada da primeira geração com os pacientes alérgicos a penicilina têm sido relatada como de aproximadamente 8% a 18%.

• Pacientes com reação do tipo I ( imunoglobulina E) a cefalosporina não deve ser administrada. As reações tipos II, III, IV ou reações idiopáticas, uma cefalosporina de primeira geração pode ser utilizada.

• Cefalosporina de segunda e terceira geração ( mais recentes) exibem espectro maior, menos reação cruzada e maior resistência à destruição pela betalactamases.

MACROLÍDEOS Eritromicina Claritromicina

Azitromicina

• O macrolídeo mais usado na odontologia é a eritromicina. • É ativa contra a maioria dos estreptococos, estafilococos e alguns anaeróbicos, sendo uma alternativa a pacientes

alérgicos a penicilina. • Possui vantagem de excelente absorção, e ao contrário de muitas drogas, é afetada pela presença de comida (

alimento diminui a absorção) • Administrada via oral e possui baixa toxicidade

• Não é a primeira escolha pois é bacteriostático • Retarda a conversão da terfenadina (Seldane), um anti-histamínico não- sedativo. As concentrações elevadas

podem resultar e levar a cardiotoxicidade, apresentando uma forma particular de taquicardia ventricular chamada torsades de pointes.

• A claritromicina e a azitromicina ao contrário de outros macrolídeos parecem não inibir as isozimas hepáticas do citocromoP450, responsável por metabolizar os fármacos.

• A claritromicina produz menos náusea e melhor efeito gram; a azitromicina é mais efetiva contra o Haemophilus influenzae.

CLINDAMICINA

• Seu uso aumentou devido a atividade contra bactérias anaeróbicas. É ativa contra bactérias aeróbicas, como estreptococos e os estafilococos, e possui efeitos superiores contra o Bacteroides fragilis.

• É também fornecida numa solução aquosa, que muitas vezes é utilizado para mistura em enxertos utilizados em seio maxilares.

• É bacteriostático, e alta toxicidade em grandes concentrações. • A principal desvantagem é a diarreia em 20% a 30% dos tratamentos.

• Possui alta incidência de colite pseudomembranosa causada pelo Costridium difficile. • A toxicidade dos antibióticos relacionados a colite é elevada para ampicilina, amoxicilina, cefalosporina e

clindamicina. A penicilina , eritromicina e as quinolonas são de risco moderado, e a menor incidência é com a

tetraciclina, metronidazol e vancomicina. ( segue o quadro abaixo)



• Não utilizar medicações antidiarreicas, • Se for necessário continuar tratando da infecção dentária, o imidazol ou a vancomicina são mais lógicos. • O metronidazol ( derivado do imidazol), não somente é efetivo contra os anaeróbicos mas também eficaz contra o

C. difficile. • Se a condição permanecer após 3 dias, o paciente deve ser assistido por um intensivista devido ao desequilíbrio

hidroeletrolítico.

TETRACICILNA • Amplo espectro contra: estreptococos, os estafilococos, anaeróbicos orais e os bastonetes aeróbicos gram-

negativos. • Muito utilizado no passado, logo maior resistência bacteriana,

• É muito usado para tratamento das doenças gengivais e periodontais com uma alta biodisponibilidade no sulco gengival. Assim, é o agente de escolha no tratamento da doença relacionada ao implante e infecções em torno dos implantes.

• Sua eficácia infraóssea é questionável, considerando sua inativação quando quelada pelos complexos de cálcio.

As desvantagens são a alta incidência de infecções causadas por Candida e a associação com reações de fotossensibilidade Metronidazol

• Bactericida, muito usado para infecções anaeróbicas. • Não possui atividade contra bactérias aeróbicas, é raramente utilizado para as infecções mistas, a menos que seja

combinado com outro antibiótico. • Não utilizar bebidas alcoólicas ao tomar esta medicação

• Não prescrever em pacientes que usam anticoagulantes orais warfarínicos ( Coumadin).

FLUOROQUINOLONAS • Bactericidas e possuem amplo espectro bacteriano, e podem ser usados via oral e parenteral.

• Na implantodontia, são utilizadas principalmente no tratamento profilático e terapêutico dos procedimentos de levantamento de seio.

Antibióticos Profiláticos na Implantodontia

1. Amoxicilina: droga de escolha

Se alérgico: 2. Cefalexina ( alergia não-anafilática à penicilina)

3. Clindamicina ( alergia anafilática à penicilina) Para levantamento de seio

1. Clavulim 2. Levaquin ( história recente de uso de antibióticos – num período de 4 semanas)

Uso terapêutico dos antibióticos: infecções pós-operatórias

• Foi demostrado que as infecções pós-operatórias agudas ocorrem entre o terceiro e quarto dia após a cirurgia. • Ao avaliar os antibióticos que são efetivos contra as bactérias em questão, um antibiótico betalactâmico de amplo

espectro é frequentemente a medicação de primeira escolha. A duração deve incluir a manutenção por 3 dias depois da ocorrência da melhora clínica , usualmente no 4 dia, e portanto, um período mínimo de 7 dias.

• O tratamento recomendado para as infecções intraorais associadas aos procedimentos de enxerto ou implantes incluem:

1. Drenagem cirúrgica 2. Antibióticos: • Amoxicilina (500mg): Duas cápsulas imediatamente e três vezes ao dia durante 7 dias;

Alérgicos: • Clindamicina (300mg) : Dois comprimidos imediatamente e três vezes ao dia durante 7 dias.

Risco de colite induzida por antibióticos

Alto Médio Baixo

Ampicilina Penicilina Tetraciclina

Amoxicilina Eritromicina Metronidazol

Cefalosporina Quinolonas Vancomicina

Clindamicina



Nota: Caso não haja melhora após 4 dias, fazer cultura e teste de sensibilidade. Até o resultado sair: • Levaquin (50 mg): Um comprimido ao dia durante 7 dias • Bochecho de clorexidina, 5 ml duas vezes ao dia durante 14 dias.

Clorexidina • Outra modalidade de profilaxia é a utilização do gluconato de clorexidina 0,12%. • Causa lise devido a união às membranas celulares da bactéria, • Possui substantividade que permite, em altas concentrações, exibir qualidades bactericidas causando a

precipitação do citoplasma bacteriano e morte celular • Liberação lenta das superfícies teciduais durante um período de 12 horas.

Os mediadores do processo inflamatório incluem a cicloxigenase e as prostaglandinas, as quais exercem um papel

significativo no desenvolvimento da inflamação e dor pós-operatória. Quando ocorre a manipulação tecidual, os fosfolipídeos são convertidos em ácido araquidônico pela ação da fosfolipase A2. O ácido araquidônico, que é um aminoácido, é liberado dentro do tecido, produzindo prostaglandinas pela quebra enzimática das ciclooxigenases. O resultado final é a formação de leucotrienos,

prostaciclinas, prostaglandinas e tromboxano A2, os quais são mediadores da inflamação e dor.

• Misch: Para o tratamento pós-operatório, medicações como o ibuprofeno ( droga anti-inflamatória não esteroidais- AINES) e glicocorticosteróides ( esteroides) são usadas, as quais exercem uma parte importante no combate aos

efeitos negativos desta cascata. • Aula de farmacologia: Analgésicos usados de forma preemptiva: Iniciada a utilização do fármaco, antes do

estímulo nocivo. Nesses casos, o ideal são os corticosteróides. • Quando ocorre a lesão tecidual, exemplo, logo após o procedimento, os AINES possuem melhores indicações.

• Na página mais a frente Misch relata: Os glicocorticoides têm sido usados de duas maneiras: 1- Tratamentos terapêuticos de várias doenças inflamatórias e autoimunes; 2-tratamento profilático da inflamação e da dor associada.

• Têm sido relatado com uma menor quantidade de medicação analgésica após o procedimento de cirurgia oral.

• Causam efeitos mínimos na cicatrização da ferida, infecção e supressão suprarrenal, com mínima alteração do SNC.

• Os AINES possuem efeito analgésico e anti-inflamatório. Reduzem a inflamação por meio da inibição da síntese de

prostaglandina a partir do ácido araquidônico. Portanto, o ibuprofeno, uma droga analgésica popular, possui efeito secundário anti-inflamatório benéfico.

• Os AINES Não possuem efeito máximo para inflamação; necessitam de doses elevadas, porém acompanham sérios efeitos colaterais.

• Na implantodontia, o uso do ibuprofeno é sugerido como agente analgésico de eleição, pois possui propriedades anti-inflamatórias nos procedimentos 1 a 4.

• Obs.: Ibuprofeno: inibidor não seletivos para COX-2

Os glicocorticoides ligam-se a receptores glicocorticoides no interior das células e formam um complexo glicocorticoide-GR. Este complexo altera a síntese de mRNA ( RNA mensageiro) a partir da molécula de DNA, afetando a produção de várias proteínas. Assim, acabam por ativar lipocortinas, as quais inibem ação da fosfolipase A2.

• O colesterol é fabricado pelo nosso corpo assim como obtido da dieta. Ele é usado na síntese para fabricar hormônios esteroidais.

• O córtex suprarrenal secreta esses hormônios esteroidais : androgênicos e os corticosteroides. • Os corticosteróides são classificados de acordo com suas ações principais:

• 1- glicocorticoides: atuam no metabolismo dos carboidratos e potentes ações anti-inflamatórias. • 2- mineralocorticoides: retenção de sódio • O uso do glicocorticosteróides sintéticos possuem maior potência anti-inflamatória e pouca retenção de sódio em

comparação ao esteroides naturais.

• Seus efeitos anti-inflamatórios são obtidos pela alteração no tecido conjuntivo, causando uma diminuição da hiperemia ( aumento da quantidade de sangue), resultando em menos exsudato e migração celular junto o infiltrado no local da lesão.

• Em relação aos corticoides endógenos (hidrocortisona), os glicocorticoides sintéticos têm duração prolongada e

são mais potente. Os de curta duração < 12 horas, duração intermediária ( 12 a 36 horas) e duração prolongada ( > 36 horas).

Glicocorticoides Potência anti-inflamatória

Dose Duração (h)

Hidrocortisona 1 20 mg <12

Cortisona 0,8 25 mg <12



Prednisona 4 5 mg 24 a 36

Prednisolona 4 5 mg 24 a 36

Dexametasona 25 0,75 mg >48

Agentes de Reversão

• O flumazenil é um antagonista benzodiazepínico, usado para reversão de superdosagem. • O início de ação é rápido e usualmente os efeitos são vistos dentro de 1 a 2 minutos. O pico do efeito é entre 6 a

10 minutos.

• A dose recomendada para adultos é de 220 µg a cada 1 a 2 minutos até que o efeito seja observado, a , no máximo , 3 mg por hora.

• O naloxone ( Narcan) é uma droga utilizada como agente reverso para a toxicidade narcótica. É injetado intravenosa para ação rápida, age após 2 minutos, e seus efeitos podem durar 45 minutos.

Prótese Unitária Anterior: Considerações Cirúrgicas

Altura Óssea • A posição ideal do meio da crista da região desdentada deve ser 2 mm abaixo da JCE vestibular dos dentes

adjacentes. • A posição da crista interproximal do osso é uma consideração anatômica importante, especialmente para o

desenvolvimento de altura do tecido mole interproximal.

• Classificação da altura óssea interproximal :

Altura óssea interproximal/ Forma Forma do dente

2,1 mm / Plana Quadrado

2,8 mm/ Festonada Ovóide

< 4,1 mm/ Pronunciadamente festonada Triangular

ESPAÇO MESIODISTAL

• O implante deve estar no mínimo a 1,5mm de distância dos dentes adjacentes. • Os implantes de duas peças devem ser instalados com 1,5 mm de distância. Sendo assim o menor implante de 3,5

necessita de de 6,5 mm ou mais de distância entre os dentes. • Já os implantes de corpo único podem ser instalados mais próximos que o espaço de 1mm dos dentes adjacente,

pois o defeito vertical é mais estreito. Esses são fabricados de 2,5 a 3 mm e assim, podem acomodar-se em um

espaço mesiodistal do dente ausente de 5 mm.

ESPAÇO VESTIBULOPALATINO • Uma diminuição de 25% de largura vestibulopalatina ocorre dentro do primeiro ano da perda do dente, e

rapidamente evolui para um decréscimo de 30% a 40% dentro de 3 anos. • A quantidade de largura óssea disponível (vestibulopalatina) deve ser pelo menos 2 mm maior que o diâmetro do

implante durante a instalação. Portanto, um implante de 3,5 mm necessita de pelo menos 5,5mm de largura óssea. Deve ser enfatizado que a medida do diâmetro do implante é a sua plataforma.

• Um implante de 4.1 tem que ter mesiodistal 7.1 mm e vestibulolingual 6.1 mm

TAMANHO DO IMPLANTE • O primeiro fator que influencia a seleção do tamanho do implante é a dimensão mesiodistal do dente ausente

• O nível ósseo nos dentes naturais está 2 mm abaixo da JCE • O segundo fator que determina o diâmetro mesiodistal do implante é a distância necessária para uma raiz

dentária . A perda óssea vertical inicial ao redor do implante durante seu primeiro ano de carga varia de 0,5 a mais de 3 mm.

• A altura do osso interseptal ( interimplantes) determina a incidência da presença ou ausência de papila interdental. Quando a distância for de 5 mm ou menos, a papila preenche o espaço. Quando a distância for de 6 mm, uma ausência de 45% dos casos, e uma distância de 7 mm compromete o espaço interproximal em 75% dos casos.

Resumindo: Dois parâmetros mesiodistais determinam o tamanho ideal do implante.



1- A largura sugerida de um implante unitário deve corresponder à largura do dente natural perdido, 2 mm abaixo da JCE. 2- A distância entre as raízes dos dentes adjacentes. ( 1,5 a 2,0 mm dente x implante)

• A próxima dimensão que determina a largura de um implante anterior é a dimensão vestibulopalatina do osso. A largura do osso deve permitir que pelo menos 1,5 mm de osso permaneça na porção vestibular do implante para que, se um defeito vertical se formasse ao redor da plataforma, então o defeito não se tornaria horizontal e alteraria o contorno cervical da gengiva vestibular.

Na página anterior: A quantidade de largura óssea disponível ( vestibulopalatina) deve ser pelo menos 2 mm maior que o diâmetro do implante durante a instalação.

POSIÇÃO DO CORPO DO IMPLANTE Posição Mesiodistal

• Ocasionalmente, o implante de um incisivo central é posicionado ligeiramente distal ao espaço entre as raízes. O forame incisivo varia de tamanho e posição. Posição Vestibulopalatina

• A posição MedioVestibuloPalatina do implante é no meio do rebordo, 0,5mm ligeiramente para palatina do

rebordo desdentado de contorno adequado. O osso da crista deve ter pelo menos 1,5mm de espessura na porção vestibular do implante e 0,5 mm na porção palatina. Angulação do Implante

• Uma angulação vestibular • Borda incisal • Posição do cíngulo da coroa

ANGULAÇÃO VESTIBULAR DO IMPLANTE ( Não é a ideal)

• Essa posição é prevista no conceito de que o perfil de emergência vestibular da coroa do implante na região cervical deve ser o mesmo de um dente natural. Inicialmente, isto faz sentido. Contudo, a coroa de um dente natural tem dois planos, e seu bordo incisal é palatino à emergência vestibular do dente natural em cerca de 12 a 15 graus.

• Quando o implante é angulado para a emergência vestibular de um dente, um pilar de 15 graus deve ser utilizado para trazer o bordo incisal mais para palatino.

• A angulação vestibular do corpo do implante corresponde à angulação do corpo, a qual leva a uma carga em 15 graus fora do seu longo eixo apical e aumenta a força para o complexo osso-implante-parafuso do pilar em 25,9%

comparada com uma carga ao longo eixo Angulação do Implante

• Uma angulação vestibular X

• Borda incisal V • Posição do cíngulo da coroa X

ANGULAÇÃO CÍNGULO • Mais palatina na região sob o cíngulo da coroa. Isto pode ser o resultado da instalação do implante em um

rebordo com pouca largura ( Divisão B), pois o osso é perdido inicialmente na sua porção vestibular. • Esta posição é geralmente objetivo quando se utiliza uma coroa parafusada como restauração definitiva. • O controle de placa na vestibular é quase impossível.

Angulação do Implante • Uma angulação vestibular X • Borda incisal V • Posição do cíngulo da coroa X

ANGULAÇÃO IDEAL DO IMPLANTE 1. O centro do implante é posicionado diretamente sob a borda incisal, de forma que o pilar reto de retenção da

prótese cimentada saia diretamente abaixo deste bordo. 2. A prótese deverá ser cimentada

Posicionamento do Implante: Profundidade Muito Profundo ( > 4mm)

• Alguns autores sugerem que os implantes estejam 4 mm abaixo da JCE vestibular dos dentes adjacentes.

• Isso pode causar retração gengival. Muito Superficial ( < 2mm)

• Quando o implante está a menos de 2 mm da margem gengival livre da coroa, a estética cervical da restauração

está em maior risco.



• Um implante 2 mm ou menos abaixo da JCE está muito superficial e resulta em um contorno da coroa ou aumenta o risco de uma papila interdental inadequada.

• Profundidade ideal ( 3 mm)

• O melhor nível da plataforma é semelhante ao nível ósseo mais desejável antes da perda de um dente natural, que está 2 mm abaixo da JCE dos dentes adjacentes. Isto proporciona a plataforma do implante 3 mm abaixo da margem gengival livre da coroa vestibular do implante. INCISÃO DE TECIDO MOLE

O tecido mole interproximal no local do implante pode ser classificado em três categorias:

1. Papilas altura aceitável 2. Papilas têm alturas menores que a aceitável

3. Uma está aceitável e a outra reduzida, precisando de elevação Instalação Imediata do Implante após exodontia

• Existem cincos chaves diagnósticas para a estética previsível periimplantar de um implante unitário, quando a

exodontia e a instalação imediata do implante são contempladas: 1. A posição do dente em relação à margem gengival livre 2. Forma do periodonto 3. Biotipo gengival

4. Formato do dente 5. Posição da crista óssea antes da exodontia • Os dentes de formato retangular têm maior risco de comprometimento de tecido mole após a exodontia. A coroa

cônica tem também mais osso interproximal entre os dentes e mais osso vestibular sobre a raiz cônica. Como tal,

sob perfeitas condições, a forma cônica do dente pode ser mais vantajosa para exodontia e instalação imediata do implante

• Uma forma quadrada tem menor retração gengival após exodontia. Há também menos osso entre as raízes e os espaços maiores entre o local da exodontia e o implante. Como resultado, a instalação imediata oferece menor

benefício para o tecido mole

No estágio de reabertura, a exposição do implante deve ser realizada com a arquitetura do tecido mole em mente. Para alcançar a arquitetura do tecido mole apropriada, muitas opções estão disponíveis, dependendo da

aparência do tecido mole antes da reabertura no estágio II. Estes procedimentos podem ser classificados:

1. Técnica SUBTRATIVA 2. Aditiva

3. Combinadas 1. Na técnica subtrativa, o tecido mole ao longo de um rebordo desdentado está ao nível da papila interdental desejada, e é de qualidade e volume suficientes, uma técnica de subtração ( gengivoplastia com broca diamantada) esculpe os tecidos gengivais da crista para reproduzir o contorno cervical de emergência da coroa.

2. Caso o contorno seja insuficiente para uma arquitetura apropriada da papila interdental durante a reabertura de estágio II, então uma cirurgia adicional é realizada para melhorar a espessura do tecido.

• Um exemplo da técnica de Adição é a chamada split-finger, um procedimento de reabertura do estágio II alternativo desenvolvido. Utilizada quando a papila desejada está quase perfeita.

• Quando altura adicional é necessária, a técnica split-finger pode ser utilizada concomitantemente com um enxerto de tecido conjuntivo .

• Essa técnica também pode ser utilizada na cirurgia de instalação do implante, quando uma abordagem de estágio for desejada.

Reposição Unitária Posterior: Roteiro Cirúrgico

Seleção do corpo do Implante Maior complicações de restaurações unitárias: Afrouxamento do parafuso do pilar. Quanto maior torque no parafuso, menor é o risco de afrouxamento. A plataforma e o projeto da conexão protética, que diminuem as forças no parafuso dos pilares, também são

indicadas para evitar problema. O implante deve possuir características antirrotacionais. Quanto maior for a altura ou a profundidade, menor força transmitida ao parafuso do pilar. Entretanto, o diâmetro do implante é mais significante para a redução do estresse. O corpo do implante deve ser confeccionado em liga de titânio a fim de reduzir o risco de fratura, já que é 4

vezes mais resistente a fratura do que o titânio grau 1 e 2 vezes mais forte que o titânio grau 3 Um implante com roscas fornece maior área funcional do que um implante de parede lisas, e um implante cônico apresenta menor área de contato do que um implante de paredes paralelas.



Quando o projeto do corpo do implante é em formato de hexágono interno, a dimensão do implante na região posterior deve ser de pelo menos 4 mm de diâmetro fim de aumentar a espessura da parede externa e reduzir o risco de fratura no corpo do implante em longo prazo

O diâmetro ideal de um implante unitário é dependente da dimensão mésio-distal do dente ausente e da dimensão buco-lingual do sítio do implante. Quando a espessura do osso vestibular é inferior a 1,4 mm a perda óssea pode ocorrer e perdas de implantes

podem acontecer com maior frequência. O tamanho ideal do implante deve respeitar a distância de 1,5 a 2,0 mm dos dentes adjacentes e deve ter pelo menos 0,5 mm de osso nas laterais do corpo do implante. O diâmetro ideal do implante numa região posterior limitada por dentes adjacentes deve ser pelo menos 3

mm menor que a dimensão mésio-distal do dente ausente ( da JCE) e 3 mm mais estreito do que a dimensão buco-lingual do osso da crista óssea. Implantes para Substituir pré-molares

• O dente posterior ideal para ser substituído por implante é o primeiro pré-molar, de ambos os arcos. • A trajetória óssea para inserção do implante é mais favorável no primeiro pré-molar do que em qualquer outro

dente da arcada. • A raiz do canino maxilar é angulada 11 graus para distal e apresenta uma curvatura para distal em 32% dos casos.

Implantes para Substituir molares

• Sempre que possível deve-se utilizar dois implantes esplintados para repor um espaço de molar unitário largo.

• Primeira opção é reduzir o implante regular para um 3,5 mm Ou

• Realizar um desgaste no esmalte do contorno proximal do dente adjacente; • Ortodontia para acertar o segundo molar inclinado ou aumentar o espaço entre dentes, ou reduzir o espaço.

• Os implantes devem ser desalinhados com um implante instalado mais bucal, e outro implante em uma diagonal para lingual. A dimensão diagonal aumenta a distância mésio-distal em 0,5 a 1mm.

• Na mandíbula: O implante mesial é lingual e o distal é vestibular (bucal) O contato oclusal é modificado no aspecto bucal do implante mesial para oclui na fossa central

• Na maxila: O implante mesial é vestibular e o distal é palatinizado O contato oclusal distal é colocado sobre a cúspide lingual e o contato mésio-oclusal é localizado na fossa central.

• Quando o espaço é de 14 a 20 mm, dois implantes são utilizados para restaurar o espaço. Os implantes são posicionados 1,5 mm a 2 mm de distância dos dentes.

• As duas coroas esplintadas são do tamanho de pré-molares. • Sempre que possível usar dois implantes regulares ou um regular e um largo.

Procedimento Cirúrgico Existem três abordagens para a cirurgia do implante unitário posterior:

1. Cirurgia de dois estágios

2. Cirurgia em um estágio 3. Direta, cirurgia em um estágio ( Sem retalho): Só pode ser usada quando o tecido ósseo é abundante ( > 8mm)

Obs: O implante não deve requerer um torque superior a 35 N-cm

Anatomia Aplicada aos Implantes Dentais MAXILA Músculos Inseridos na Maxila

• Músculo Orbicular da Boca • O músculo orbicular da boca se origina do modíolo em cada canto da boca. • Na linha média do lábio superior, as porções periféricas de ambos os lados interdigitam-se para criar o filtro. As

porções marginais interdigitam-se e criam o tubérculo labial.

• Embora não seja inserido no osso da maxila, o músculo limita a profundidade do vestíbulo bucal superior e inferior.

• Recebe inervação dos ramos bucais e mandibulares do nervo facial

Músculos Inseridos na Maxila • Músculo Incisivo do Lábio Superior • O importante é que se esses músculos forem danificados após procedimento na região de pré-maxila, pode ocorrer

a queda do septo e inclinação da asa do nariz Músculos Inseridos na Maxila



• Bucinador • O músculo bucinador se origina na base do processo alveolar, relacionada ao primeiro, segundo e terceiro molares

superiores e inferiores.

• Inervado pela ramificação do nervo facial Músculos Inseridos na Maxila

• Músculo Elevador do Lábio Superior

• O músculo elevador do lábio superior se origina na margem infraorbitária, acima do forame infraorbitário e, portanto, raramente está no âmbito de ação do cirurgião-dentista.

• Ele é inervado pelo ramo zigomático do nervo facial

• Músculo Elevador do Ângulo da Boca • Esse se origina abaixo do forame infraorbitário. • Os nervos e vasos infraorbitários surgem entre este músculo e o elevador do lábio superior. • Na maxila severamente atrófica ( divisão D) o forame infraorbitário se localiza relativamente próximo à margem

do rebordo. É inervado pelo ramo do zigomático do nervo facial

Anatomia , Patologia e Cirurgia de enxerto de Seio Maxilar A maxila tem uma lâmina vestibular na cortical mais fina se comparada com qualquer outra região da mandíbula. A largura da maxila posterior diminui a uma taxa mais rápida que em qualquer outra região dos maxilares. Devido o rebordo residual ser tão largo na região posterior da maxila, até mesmo com uma diminuição de 60% na

largura do rebordo, implantes com forma radicular de diâmetro adequado normalmente podem ser inserido Contraindicações dentárias para tratamento com implantes na maxila posterior

• Não pode haver ausência do canino e dois dentes adjacentes. Deve haver no mínimo um dente ou implante no

canino antes de inserir implantes posteriores. • Espaço de altura da coroa : Deve as ser maior que 8 mm • Densidade óssea Precária: Pois a maxila posterior possui a mais precária qualidade óssea. Isso pode levar a uma

diminuição da sobrevida do implante após carga de 16% a 40 %. O osso nesta região é 5 a 10 vezes mais fraco,

comparado a região anterior da mandíbula. O BIC é menor em osso D4 e os padrões de tensão neste osso migram para o ápice do implante, como resultado a perda óssea é mais pronunciada ocorrendo ao longo do corpo do implante, em vez de só na crista.

• Tamanho do implante: Implantes com forma radicular parafusados de 4mm devem ter no mínimo 12 mm de

comprimento quando a densidade óssea for baixa. Implantes mais longos 16 mm não são necessários porque a transferência de tensão não é dissipada além desse comprimento Seio Maxilar: Maior dos seios paranasais e o primeiro a se desenvolver

• Parece uma pirâmide, medindo 33x33 mm e seu ápice estende-se 23 mm para o osso zigomático. • Volume: 15 ml variando de 9,5 a 20 ml • Espessura da mucosa do seio: 0,3 a 0,8 mm

Parede Anterior: O forame infraorbitário está 6 a 7 mm abaixo da borda orbitária com variações que vão até 14

mm. Parede Superior: Sintomas oculares pode ser sinal de infecções ou tumores nessa região Parede Posterior: Corresponde a região pterigomaxilar; estruturas importantes como artéria maxilar interna, plexo pterigoideo, gânglio esfenopalatino e nervo palatino maior.

Parede Medial: Mais complexa das paredes. O óstio primário está localizado na porção superior da parede medial e a média do diâmetro é de 2,4 mm no indivíduo saudável, porém em condições patológicas pode variar de 1 a 17 mm. Óstiors menores, secundários estão presentes em 30% dos indivíduos , variando de 1 mm a 0,5 cm

Parede lateral: Guarda anastomose da artéria alveolar póstero-superior e infraorbitária. Parede Inferior. Pacientes dentados, o assoalho está aproximadamente ao nível do assoalho – nasal. Pacientes desdentados, o assoalho do seio está 1 cm abaixo do assoalho nasal. Quase 30% dos maxilares dentados têm septos , 3\4 região de pré-molar e septos completos que separam o seio são raros , de 1 a 2,5 %

Suprimento Sanguíneo e Inervação O suprimento de sangue para o seio maxilar vem da artéria maxilar que emanada artéria carótida externa. As artérias alveolar posterior-superior e infraorbitária formam anastomoses endóssea e extraóssea que cercam o seio.

Formação endóssea e extraóssea no seio é denominada: arco arterial duplo. Anastomose extraóssea é menos comum ( 44% população) e é encontrada próxima ao periósteo da parede lateral. É superior a endóssea que está a 15 a 20 mm de distância da crista alveolar dentada

Em uma maxila desdentada com perda óssea vertical posterior, a anastomose endóssea pode estar a 5 a 10 mm de distância do rebordo desdentado.



O tamanho da anastomose arterial da parede lateral aproxima-se de 1,5 mm no paciente dentado e tem pressão arterial pequena.

Inervação Nervo infraorbitário Nervo palatino anterior Nervo alveolar superior posterior

Mucosa do seio maxilar: Anatomia Microscópica: • Células epiteliais primárias microscópicas do seio maxilar classificam-se em: - Epitélio pseudoestratificado cilicado colunar • Cinco tipos de células primárias existem nesse tecido

1. Epiteliais colunares ciliadas = clareia muco do seio e do nariz 2. Epiteliais colunares não ciliadas= umidifica e aquece o ar 3. Basais= células tronco que podem diferenciar-se 4. Caliciformes= Viscosidade e elasticidade do muco

5. Seromucosas= Produzem muco, 1 litro por dia O muco dos seios maxilares é produzido por células caliciformes e serosas, as quais produzem 1 litro de muco por dia em condições saudáveis

Muco do seio em condições saudáveis , tem duas camadas:

1. Superior: Viscosa 2. Inferior: Serosa

Os cílios do epitélio colunar batem contra o óstio 15 ciclos por minuto. Vários fatores podem diminuir o número de cílios e reduzir a velocidade das batidas: 1- Infecções virais 2- Poluição

3- Medicamentos 4- Fumo 5- Patógenos

Flora Bacteriana do Seio Maxilar. Bactérias mais comuns:

• Streptococcus Viridians • Streptococcus Pneumoniae

• Staphylococcus Epidermidis Avaliação Radiográfica Whaters: Antes da TC era utilizada para avaliar Sinusite. Nesta tomada avalia-se as paredes superior, lateral e Medial. Devido ao assoalho ser uma porção importantíssima para a implantodontia, esta tomada têm pouco valor

para diagnóstico e determinação no plano de tratamento. 75% das tomadas são inexatas na avaliação de condição patológica dos seios

Avaliação Radiográfica

Panorâmica: Utilizada como diagnóstico radiográfico preliminar. Porém não é o padrão para avaliar condições anormais ou patológicas do seio. Tomografia Computadorizada: Fornece maior informação sobre os seios. Ressonância: Técnica que permite melhor diferenciação dos tecidos moles dentro do seio . Tem vantagens sobre a

TC para avaliar neoplasma, tumor e sinusite fúngica. Tem alto achado falso x positivo, mostra pouco osso e tem alto custo. Ultrassom: Avaliar fluido no seio maxilar, espessura da mucosa, presença tecido mole no seio e utilizado para diagnosticar sinusite maxilar aguda

Contraindicações relativas do seio

• Estreito do complexo ostiomeatal • Tabagismo ( insucesso 7% maior que não fumante). Recomendado parar 15 dias antes e voltar só depois de 4 a 6

semanas. • Rinossinusite Maxilar Crônica

Contraindicações Absoluta do Seio 1. Infecção ativa no seio no dia da cirurgia

2. História recorrente sinusite crônica 3. História recorrente sinusite fúngica 4. Diabetes último estágio descontrolado

5. Fibrose cística 6. Hipoplasia seio maxilar



7. Neoplasma 8. Pneumatização do meato

O risco de infecção pós operatória de seio maxilar é geralmente menor que 5% quando cuidados com o ambiente cirúrgico são tomados . Patógenos mais comuns da Rinossinusite aguda: Streptococcus pneumoniae ; Resistência 28,6%

Haemophilus influenzae; Resistência 36,8% Moraxella Catarrhalis; 98% Patologia do Seio

• Inflamação • Lesões císticas • Neoplasmas • Calcificação do antro e corpos estranhos

Inflamação 1. Sinusite odontogênica ( mucosite periapical): 25% de casos de sinusite crônica podem ter alguma origem

odontogênica quando dentes estavam presentes na região posterior da maxila. Uma mucosite periapical revela um espessamento da membrana, esta aparência foi denominada efeito de halo

Inflamação 2. Rinossinusite aguda ( tipo mais comum de sinusite) : O fator mais importante na patogênese de rinossinusite aguda é a desobstrução do óstio . RX: ar- fluido.

3. Rinossinusite Crônica: Termo usado para sinusite que não apresenta solução em 6 semanas. RX: espessamento da mucosa, opacificação completa do antro. 96% dos pacientes com sinusite crônica apresentam crescimento fúngico.

4. Sinusite Alérgica: 15% a 60% evolui para sinusite crônica. A mucosa do seio torna-se irregular ou lobulada, resultando formação de pólipo.

5. Sinusite Fúngica Lesões Císticas: Taxa de prevalência 2,6 % a 20% 1- Pseudocistos ( cistos mucoso de retenção): Cisto mais comum no seio maxilar. Este cisto é dividido em 2

categorias: • Pseudocistos • Cistos de retenção

Pseudocistos é o mais comum e de maior preocupação durante a cirurgia. Quando maior que 10 mm de diâmetro

pode fechar o óstio durante procedimento de enxerto . Pseudocisto é causado por acúmulo de fluido abaixo do periósteo da mucosa do seio, dá uma lesão em forma de cúpula. Não são uma contraindicação, a menos que seu tamanho seja maior que 10 mm de diâmetro.

Lesões Císticas: 2- Cistos de Retenção: São cistos verdadeiros. Resultantes do bloqueio parcial dos ductos das glândulas seromucosas. São muitos pequenos e não há tratamento para cistos de retenção. 3- Mucocele Primária de Seio Maxilar: Lesão expansível, destrutiva que pode apresentar edema doloroso da

bochecha, deslocamento de dentes, obstrução nasal e possível sintomas oculares. 4- Cisto Maxilar pós- operatório: Resultado de trauma pós-operatório, devem ser enucleados, radiotransparente 3- Neoplasma

Enxertos são contraindicados. 60% dos carcionomas de células escamosas dos seios paranasais ficam no seio maxilar. 4- Calcificação no Antro e Corpos Estranhos

Superfícies dos implantes dentais: Uma revisão

4 fases distintas ocorrem no desenvolvimento da interface osso- implante 1: Integração cirúrgica

2. Dinâmica da cicatrização 3. Período de carga precoce 4. Período de carga madura

4 fases distintas ocorrem no desenvolvimento da interface osso- implante 1: Integração cirúrgica: O projeto e a superfície dos implantes são importantes. As superfícies rugosas ajudam os implantes a terem mais atrito e consequentemente fixação durante sua instalação

2: Dinâmica da cicatrização: O período inicial da cicatrização de um implante ( que não é imediatamente posto em função ) é a fase do processo da osseointegração que é principalmente afetada pela condição da superfície do



implante. A forma da rosca também pode influenciar a interface implante x osso durante a cicatrização, mas isso é um fator secundário 3: No período de carga precoce, o projeto e superfície são critérios de semelhante importância

4: O período de carga madura de um implante começa após 3 a 5 anos e continua ao longo de toda a vida útil da interface do implante. A condição de superfície do implante é menos importante durante esse período. O projeto do implante é a principal característica do corpo do implante durante a carga madura e é o principal responsável pelos índices de remodelação óssea adjacente ao implante

TITÂNIO 1- Baixo peso 2- Alta proporção de resistência\ peso

3-Baixo módulo de elasticidade. Quanto maior o módulo de elasticidade , menor a tensão transmitida ao osso 4-excelente resistência a corrosão 5-biocompatibilidade 6- Facilidade de corte e acabamento

O material mais amplamente utilizado na fabricação de implantes dentais se apresenta na forma de :

• Titânio puro ( Ticp) • Liga metálica ( TI-6 alumínio- 4 vanádio)

• 90% titânio • 6% alumínio ( diminui o peso e melhora o módulo de elasticidade) • 4% vanádio ( diminui a condutividade térmica e aumenta a dureza)

A principal utilização de TI 6 A ] 4 V na interface está relacionada a vantagens mecânicas sobre o Ticp. A liga é 4

vezes mais forte que o Ticp de grau 1 e 2,4 vezes mais forte do que o titânio grau 3.

Superfície Usinada • Foram utilizadas no

passado; • Eram apenas

descontaminadas após o processo de usinagem

• Chamadas de: maquinadas ou lisas

• Observa-se a osteogênese a distância

Superfície Jateada • Jatear os impantes com

agentes granulados para aumentar a irregularidade da superfície

• Al2O3 ( óxido de alumínio

• TIO2 ( óxido de titânio) • ZRO2 ( óxido de zircônia

Superfície com pulverização de plasma • Os implantes

pulverizados com plasma são preparados através de spray de metal fundido, resultando em uma superfície com vales, poros e fissuras de tamanho e forma irregulares, aumentando a área de superfície de 6 a 10 vezes microscopicamente

Pulverização com plasma de titânio • Têm demostrado aumento

na área de superfície osso x implante e estimulação da osteogênese

• O aumento da área têm sido relatado tão grande quanto 600%. Embora o aumento seja microscópico, a real capacidade de suportar carga de cobertura aumenta a área funcional em 25% a 30%.

• Desvantagem: Desprendimento do titânio após a instalação do implante

Hidroxiapatita • Aumento da área e

rugosidade semelhante a PPT.

• Adesão óssea e resistência é maior do que a do titânio ao osso e maior que da PPT ao osso

• Cicatrizção do gap é melhorada com revestimento de HA

Vantagens clínicas dos revestimentos com PPT e HA:

1. Aumento da área de superfície,

2. Aumento da rugosidade para estabilização inicial;

3. Interface osso x implante mais forte.

Vantagens adicionais da HA sobre a PPT 1. Cicatrização mais

rápida; 2. Cicatrização aumentada

entre osso e HA 3. Interface mais forte do

que PPT; 4. Menor corrosão de

metais

1. A decisão de utilizar um revestimento pode basear-se mais na densidade do que outro fator 2. Osso D1 e D2: São beneficiados com superfície rugosa, bom projeto do implante e comprimento mínimo de 10 a

11mm 3. Osso D3: 50 % mais fraco que D2. Como vantagem a PPT supera a desvantagem

4. Osso D4: HA



Ácidos • O ataque ácido foi

proposto para modificar a superfície do implante sem deixar resíduo

• Banhos com: 1. Ácido clorídrico 2. Ácido sulfúrico 3. Ácido nítrico 4. Ácido fluorídrico

• Duplo ataque ácido: produzir uma superfície microtexturizada

Superfície Jateada com Ataque ácido • Jateamento ( produzir

macrotextura) • Ataque ácido

(microtextura) • Os implantes jaetados

com ataque ácido tendem a promover um maior contato ósseo em um momento mais precoce, quando comparados com os implantes com cobertura de pulverização de plasma

Zircônia • Biocompatível • Estético • Bioinerte • Radiopaco • Elevada resistência a

corrosão, flexão e fratua

Superfície anodizada: Processo de oxidação para alterar as características da camada de óxido, e melhorar a biocompatibilidade da superfície. A vantagem é modificá-la sem o depósito de grãos de partículas. São preparadas aplicando voltagem sobre o titânio imersos em eletrólito. A superfície resultante apresenta microporos com diâmetros variáveis e ausência de citotoxidade

Avaliação Médica do Paciente Candidato a Implante dental

Osteoporose Osteomalacia Hiperparatireoidismo Displasia Fibrosa

Implicação Não é uma contraindicação para os implantes dentais

Implicação Não existe contraindicação enquanto a doença estiver inativa e bem controlada

Implicação São contraindicados em áreas de lesões ósseas ativas. No entanto, a inserção do implante pode ser iniciada após tratamento e cicatrização das áreas afetadas

Implicação A implantodontia é contraindicada nas regiões acometidas por esta disfunção

Osteíte Deformante

Mieloma Múltiplo

Osteomielite Osteogênese Imperfeita

Implicação Os implantes bucais são contraindicados nas regiões afetadas por esse distúrbio

Implicação Contraindicação relativa

Implicação Uma contraindicação, a menos que os fatores etiológicos sejam removidos e o suprimento sanguíneo seja restaurado

Implicação Os implantes não são contraindicados

Displasia cemento-óssea Displasia Ectodérmica

Implicação Os implantes bucais não são contraindicados, exceto na fase esclerótica da doença na qual o osso é hipovascular.

Implicação Os implantes não são uma contraindicação em pacientes

Síndrome de Sjogren

Lúpus Eritematoso

Esclerodermia Artrite Reumatoide

Implicação Não existem contraindicações. Vantajoso que a prótese não seja muco-suportada

Implicação Não existe contraindicação direta ao tratamento com implante dental

Implicação Tratamento bem-sucedido de pacientes com esclerodermia . A prótese fixa é recomendada.

Implicação Não existe contraindicação direta para os implantes dentais

Considerações Oclusais para Próteses implantossuportadas: Oclusão Implantoprotegida

O sistema do implante tem maior tensão biomecânica



1. Prótese 2. Cimento ou sistema de retenção do parafuso 3. Parafuso do pilar

4. Osso Marginal 5. Interface osso/implante 6. Componentes do implante

Dente Natural versus Sistemas de Suporte de Implantes

Consequência da sobrecarga biomecânica

1- Fratura da porcelana

2- Fratura da prótese

3- Queda da restauração por perda do cimento ou afrouxamento do parafuso

4-Afrouxamento do parafuso

5- Perda precoce da crista

6- Perda precoce do implante

7- Perda óssea implantar intermediária a tardia

8- Doença periímplantar

9- Resultado estético pobre

10- Fratura de componentes

• Uma força lateral sobre um dente natural é dissipada rapidamente para longe da crista do osso para o ápice do dente. Um dente natural saudável se move quase que imediatamente 56 a 108 µm.

• O módulo de elasticidade do dente é mais parecido com o do osso do que qualquer um dos biomateriais de implantes dentais disponíveis atualmente. Por outro lado, o titânio é mais que 10 a 20 vezes mais rígido que o

osso cortical ou trabecular. Quanto maior a diferença de flexibilidade ( módulo) entre dois materiais ( metal e osso ou dente e osso), maior será o potencial de movimento gerado entre as superfícies após carregamento. Além disso, quanto maior for a diferença de módulo de elasticidade, maior a concentração de tensões em que eles se encontram primeiro ( crista). Assim, os implantes geram maiores tensões e deformações no osso em comparação

com dente natural. Oclusão Implantoprotegida

• O conceito de oclusão implantoprotegida refere-se a um plano oclusal especificamente concebido para a

restauração de implantes endosteais, proporcionando um ambiente para complicações biomecânicas reduzidas e maior longevidade clínica tanto para o implante quanto para a prótese.

• A meta principal de um esquema oclusal é manter a carga oclusal que foi transferida para o sistema de implantes dentro dos limites fisiológicos e biomecânicos de cada paciente. Esses limites não são idênticos para todos os

pacientes ou prótese. • Os princípios da OIP para próteses fixas tratam de várias condições para diminuir a tensão no sistema de

implantes, incluindo a oclusão existente, ângulo entre o corpo do implante e a carga oclusal, ângulo das cúspides de coroas dos implantes, articulação mutuamente protegida, cantiléver ou cargas deslocadas, altura da coroa,

contorno da coroa, posição dos contatos oclusais, momento dos contatos oclusais e proteção dos componentes mais fracos

1. Oclusão Existente

• A oclusão existente é mais bem avaliada com moldes de diagnóstico montados com arco facial sobre um articulador com registro de mordida em Relação Cêntrica. 2. Contatos Oclusais Prematuro

• Durante a máxima intercuspidação ou OC, nenhum contato oclusal deve ser prematuro, especialmente em uma

coroa implantossuportadas. Contatos oclusais prematuros muitas vezes resultam em cargas laterais localizadas nas coroas opostas. 3. Orientação do corpo do implante

• Uma carga axial ao longo do eixo do corpo de um implante gera menos tensão global e uma maior proporção da

tensão de compressão em comparação comuma força angular. Portanto, o corpo do implante deve ser posicionado perpendicular as curvas de Wilson e Spee, justamente como os dentes naturais. Se o implantodontista colocar o



corpo do implante com 30 graus de angulação, o componente de força bucal de qualquer carga oclusal vai resultar em um aumento de 50% da carga aplicada ao osso facial.

4. Direção de Forças e Mecânica óssea • O efeito deletério das cargas deslocadas ou anguladas sobre o osso é agravado devido à anisotropia do osso.

Anisotropia refere-se às características do osso por meio do qual suas propriedades mecânicas, incluindo a resistência final, dependem da direção em que o osso é carregado e do tipo de força aplicada.. Portanto , a OIP

tenta eliminar ou reduzir todas as cargas de cisalhamento para o sistema de implantes, pois os componentes do osso, da porcelana, do titânio e do cimento são mais fracos para cargas desta natureza.

• As tensões de compressão são triplicadas, e a tensão de tração aumenta 1.000 vezes com uma carga aplicada em um ângulo de 45 graus.

• Quanto maior o ângulo da força, maior o componente de cisalhamento. O osso é 65% mais fraco para uma carga de cisalhamento. Uma força aplicada em um ângulo de 30 graus pode diminuir os limites de resistência do osso em 10% sob compressão e 25% sob tração. Uma força de 60 graus compõe a força 30% sob compressão e 55% sob tração.

Questões

1. A PPR geralmente está indicada para substituir elementos posteriores, quando estão ausentes ___ ou mais

dentes ou um canino e dois dentes adjacentes.

a) 5 b) 2

c) 3 d) 4

2- Quais são as limitações dos Implantes Unitários Posteriores?

I) Volume inadequado, vestíbulo palatino < 5 mm II) Mobilidade de dois dentes adjacentes de leve a moderada III) Espaço vertical adequado

IV) Tempo de tratamento limitado para o paciente Estão corretas apenas as afirmações

a) I e IV b) II e IV

c) I, II e III d) I, II e IV

3- Marque Verdadeiro ( V) ou Falso ( F) de acordo com as afirmações abaixo:

I) O corpo do implante deve ser feito da liga de titânio para reduzir o risco de fratura a longo prazo, pois ela

é 4 vezes mais resistente a fratura que o titânio grau 1 e duas vezes mais forte que o titânio grau 3

II) Quando o espaço mésio-distal é de 12 a 14 mm, o plano de tratamento deve ser de tentar obter um espaço de pelo menos 14 mm , em vez de 12 a 14mm

III) A idade cronológica de finalização de crescimento para as meninas varia de 9 a 15 anos, e de 11 a 17 anos para os rapazes. Como regra geral, deve se esperar até os 15 anos de idade para as meninas e 18 anos

para os meninos. IV) A ausência de um dente ocorre, com maior frequência na dentição decídua.

a) V-F-F-V

b) V-V-V-F

c) F-F-V-F

d) F-F-F-V

4- Em relação aos implantes dentários, analise as afirmativas abaixo:

I) As duas complicações mais comuns em implantes unitários anteriores são o afrouxamento do parafuso do pilar protético e perda da crista óssea. II) O primeiro fator que influencia o tamanho de um implante é a dimensão vestíbulo-lingual do dente

ausente

III) Durante o primeiro ano em função, a perda óssea vertical inicial em torno de um implante é variável, indo de 0,5mm a mais de 1.5mm.

IV) A posição diagonal dos implantes aumenta o espaço mésio- distal em cerca de 0,5 a 1,0 mm

Estão corretas apenas as afirmações

a) I e IV b) III e IV

c) I, II e III d) I, II e IV



5- Com relação as orientações para implantes instalados em pacientes mais jovens, qual critério não faz parte da avaliação ?

a) idade b) tamanho

c) sexo d) alteração endócrina

6- Em relação ao plano de tratamento na região posterior de maxila, marque a afirmativa correta:

a) A primeira opção de tratamento SA-1 ocorre quando existe altura óssea suficiente para permitir colocação de implantes sem elevação de seio maxilar. Sugere-se um implante rosqueado de pelo

menos 10 mm de altura por 4 mm de diâmetro. b) A segunda opção subantral é selecionada quando está presente uma altura óssea de 10 a 12 mm de

osso. Quatro a seis meses após o procedimento cirúrgico, uma radiografia pode ser usada para indicar o sucesso do aumento de 0 a 2 mm na altura óssea.

c) A opção SA-3 é indicada quando estão presentes pelo menos 4 mm de osso vertical . d) Na opção AS-4 a maturação do enxerto ocorre 5 a 10 meses antes da reabertura para colocação do

implante. O grau de cicatrização está relacionado ao tamanho do seio

7- Marque Verdadeiro ( V) ou Falso ( F) de acordo com as afirmações abaixo: I) A habilidade e experiência do cirurgião com a colocação de implantes mostraram ser significativas nas

infecções pós-operatórias e no insucesso de implantes. Um estudo mostrou que cirurgiões com menos

de 50 implantes colocados têm um aumento de 7,3 % nas taxas de insucesso, em comparação com cirurgiões mais experientes.

II) O tratamento mais comum da colite induzida por antibiótico é o uso da amoxicilina ou do metronidazol.

III) As desvantagens da tetraciclina são a alta incidência de infecções causadas por Candida e a associação com reações de fotossensibilidade.

IV) Não prescrever clindamicina em pacientes que usam anticoagulantes orais warfarínicos ( Coumadin).

A) V-F-F-V B) V-F-V-F

C) F-F-V-V D) F-F-F-V

8- Com relação ao tamanho ( diâmetro) de implante instalado na região posterior, qual tamanho é sugerido?

A) 3.3 B) 3.8

C) 4 D) 5

9- Segundo Misch , o benzodiazepínico de ação rápida que é duas vezes mais potente que o Vallium é o ?

A) Diazepam B) Midazolam

C) Triazolam D) Alprazolam

10) Quais são as vantagens do pilar parafusado. Marque a alternativa incorreta

A) Fácil remoção B) Ausência de cimento

C) Retenção em pequeno diâmetro

D) Não previsível

11) Marque a afirmativa correta:

A) O afrouxamento do parafuso do pilar é mais comum numa prótese unitária do que nas esplintadas. B) O valor de pré-carga deve ser 74% do valor para alcançar uma deformação permanente no parafuso. C) Parafuso de liga de titânio deve ter um valor de pré carga um pouco menor

D) Implantes de diâmetro menor é mais importante para reduzir afrouxamento do parafuso do que a altura do hexágono.

E) O afrouxamento do parafuso é mais provável de ocorrer durante o primeiro ano e pode ocorrer de 8 a 10% das vezes.

12) Em relação à anatomia, patologia e cirurgia de seio marque a alternativa correta:

A) Em uma maxila desdentada com perda óssea vertical posterior, a anastomose endóssea pode estar a 10

a 15 mm de distância do rebordo desdentado.



B) Células epiteliais primárias microscópicas do seio maxilar classificam-se em epiteliais pseudoestratificadas plana colunar

C) O muco dos seios maxilares é produzido por células caliciformes e serosas, as quais produzem 1,5 litro

de muco por dia em condições saudáveis D) Fazem parte das contraindicações absoluta do seio: infecção ativa no dia cirurgia, diabetes

descontrolado, fibrose cística

13) Em relação a avaliação médica do paciente candidato a implante, marque a alternativa correta:

A) A osteoporose é uma contraindicação absoluta para implantes dentários B) A osteogênese imperfeita é uma contraindicação absoluta para implantes dentários

C) A displasia fibrosa é contraindicação nas áreas acomeditas D) A displasia ectodérmica é contraindicação nas áreas acomeditas

14) Em relação as superfícies dos implantes dentais, marque a alternativa errada

A) Na Integração cirúrgica, o projeto e a superfície dos implantes são importantes. As superfícies rugosas

ajudam os implantes a terem mais atrito e consequentemente fixação durante sua instalação B) No período de carga precoce, o projeto e superfície são critérios de semelhante

C) O titânio possui baixo peso, excelente resistência a corrosão e alto módulo de elasticidade D) A principal utilização de TI 6 A ] 4 V na interface está relacionada a vantagens mecânicas sobre o Ticp. A

liga é 4 vezes mais forte que o Ticp de grau 1 e 2,4 vezes mais forte do que o titânio grau 3.

Questões

1- A quantidade de perda óssea no primeiro ano após perda dentária é quase _____ vezes maior do que nos anos

seguintes. .

a) 20 b) 10

c) 15 d) 5

2- Como regra geral, uma margem de erro cirúrgico é de _____ mm é mantida entre o implante e qualquer ponto

de referência adjacente. a) 1,5 a 2,0 mm b) 1,0 a 2,0 mm

c) 2,0 a 2,5 mm d) 0,5 a 1,0 mm

3- Marque as sentenças correta:

V) Quanto maior for a área de superfície de contato implante/osso, maior é a tensão transmitida ao

osso, o que favorece o prognóstico do implante. VI) um implante com que seja 1 mm maior no diâmetro terá aumento na área de superfície total de

aproximadamente 10% a 30% VII) Depois que o comprimento mínimo do implante for estabelecido para cada projeto de implante e

densidade óssea, a largura torna-se mais importante do que o comprimento adicional. VIII) A altura na região posterior da mandíbula é reduzida pela presença do canal mandibular, que está

aproximadamente 12 mm sobre a borda inferior da mandíbula. IX) Área desdentada com grande volume óssea, implantes mais largos podem ser inseridos com até 25

graus de divergência. Assim, uma angulação de osso aceitável no rebordo mais largo pode ser de até 25 graus.

Estão corretas apenas as afirmações

e) I e IV f) III e IV g) III, IV e V

h) I, II e IV

4- Marque Verdadeiro (V) ou Falso (F) de acordo com as afirmações abaixo:

GABARITO

1 C 2 A 3 B 4 A 5 C 6 B 7 B 8C 9B 10 D

11A 12D 13 C 14C



V) O implante de escolha de divisão A é de 4 mm ou maior. O comprimento deve ser de 12 mm ou maior. VI) Existe uma subcategoria incomum da divisão C, denominada C-a. Nesta categoria, o osso disponível é

adequado em altura e largura, mas a angulação é maior que 20 graus independente do posicionamento do implante.

VII) Uma prótese total convencional pode se mover 10 mm durante a função. A eficiência mastigatória de uma sobredentadura sobre implantes é ampliada 20% quando comparada a uma prótese total tradicional

VIII)Os encaixes tipo dobradiça devem ser posicionados perpendicularmente ao eixo de rotação da prótese, então o movimento da prótese será dois planos. a) V-F-F-V b) V-F-V-V

c) F-F-V-F d) F-F-F-V

5- Em relação ao tratamento com sobredentadura, analise as afirmativas abaixo:

I)A primeira opção para sobredentaduras mandibulares (SD-1) é indicada quando o custo é o fator principal.

V) Na opção SD-3, três implantes são instalados nas regiões A, C e E. Uma supraestrutura conecta os implantes com cantileveres distais VI) SD-4 são instalados quatro implantes nas posições A,B,D e E. Estes implantes normalmente proporcionam

suporte suficiente para incluir um cantiléver distal de até 10 mm de cada lado, caso os fatores de estresse sejam baixo. Assim o cantiléver pode ser de até 1,5 vezes a extensão A-P para sobredentadura SD-4 VII) SD-5 são instalados cinco implantes. A supraestrutura recebe um cantiléver distal de no máximo 2,5 vezes a extensão A-P, com uma média de 10mm. Pacientes com problemas severos a moderados relacionados a PT e perda

óssea contínua na mandíbula posterior.

Estão corretas apenas as afirmações a) I e IV

b) III e IV

c) I e III

d) I, II e IV

6- A distorção da mandíbula ocorre no início do ciclo de abertura, e as alterações máximas ocorrem com menos de ____ de abertura, ou por volta de ____ mm de movimento mandibular.

a) 28%. 12 mm b) 28%. 10 mm

c) 27%. 12 mm d) 27%. 10 mm

7- Em relação ao tratamento com prótese fixa mandibular, marque a afirmativa correta:

a) A mandíbula apresenta flexão ou torção significativa entre os forames mentonianos. Assim, os implantes anteriores não podem ser unidos sem risco ou comprometimento.

b) Para opção 3 a opção chave de implantes são o primeiro molar ( em apenas um dos lados) e as regiões dos caninos e pré-molares bilaterias.

c) Na opção 4 há implantes posteriores bilaterais, unidos com uma prótese fixa. d) A opção 5 apresenta dois implantes nos primeiros molares, dois nos segundo pré, dois nos primeiros pré

e um os caninos.

8- Marque Verdadeiro ( V) ou Falso ( F) de acordo com as complicações locais :

V) A fratura da agulha é uma complicação comum. Não deve-se utilizar agulha curta para o bloqueio do nervo alveolar inferior em adultos

VI) A Infecção de grau moderado após a injeção também pode causar trismo. VII) Os hematoma que ocorrem após o bloqueio do nervo alveolar inferior em geral são extraorais, enquanto os

hematomas que acontecem após o alveolar superior posterior são visíveis intraoral. VIII) O pH de uma solução sem vaso= 6,5 e com vaso=3,5

a) V-F-F-V

b) V-F-V-V

c) F-F-V-V d) F-F-F-V

9- Segundo Malamed, a angina estável é considerada ?

a) ASA 1 b) ASA 2 c) ASA 3

d) ASA 4

10- Marque Verdadeiro ( V) ou Falso ( F) de acordo com as afirmações abaixo:



I) O paciente diabético não insulino dependente ( tipo 2) é geralmente ASA 2. II) Existe interação farmacológica com os anestésicos locais do tipo amida e inibidores do metabolismo

(cimetidina). III) Anestésicos tipo éster podem ser usados em pacientes tomando sulfonamidas IV) A benzocaína também pode produzir a metemoglobinemia, mas somente em altas doses

A) V-V-F-V B) V-F-V-V

C) F-F-V-F D) F-F-F-V

11- Fraturas na cerâmica em próteses parafusadas ocorrem com maior frequência ___ em comparação com ____

das próteses cimentadas. a) 39% . 5 % b) 33%. 5 %

c) 38 %. 6 % d) 38%. 4 %

12- O valor de pré-carga deve ser _____ do valor para alcançar uma deformação permanente no parafuso

a) 70%

b) 72%

c) 75%

d) 78%

13- Uma chave de torque com alta força de tensão estende o parafuso do pilar. Este conceito ______ o afrouxamento do parafuso do pilar para menos de ______ durante o primeiro ano de carga.

A) Aumenta. 10% B) Aumenta. 15 %

C) Reduz. 16% D) Reduz 15%

14- O desenho mais comum do parafuso do pilar é uma cabeça __________ e ________ para um parafuso protético A) Chata com cinco roscas e quarto roscas

B) Chata com quatro roscas e três roscas

C) Chata com duas roscas e três roscas

D) Plana com cinco roscas e três roscas

15- Adaptação passiva foi descrita por Branemark como sendo ideal na faixa de ____ µm.

A) 7 B) 8

C)10 D) 11

GABARITO

1 B 2 A 3C 4B 5 C 6 A 7 B 8 D 9 C 10 A

11D 12C 13 C 14 A 15 C

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