ZÜBEYDE GÜNDÜZERÜ TIP FAKÜLTESİ

8 NİSAN 2016İSTANBUL

Çocuklarda Taş

Hastalığı-2016

Nefroloji Yaklaşımı

Çocuklarda böbrek taş hastalığında yeni olan ne(ler) var?

208.04.2016

• Tüm dünyada yaygın bir sorun

• Tüm yaştaki çocukları etkilemekte

• Çocuklarda tekrarlayıcı olması çarpıcı bir özelliği (%16-44)

• Çocuklarda taş hastalığının sıklığı, taşın bileşimi ve klinik özellikleri

• İklim

• Genetik özellikler

• Diyet alışkanlıkları

• Sosyo-ekonomik faktörler ile ilişkili

Taş Hastalığı

308.04.2016

Böbrek taş hastalığı sadece bir ürolojik hastalık değil?

• Taş hastalığının sonuçları

• Akut böbrek hasarı

• Kronik böbrek hastalığı

• Ateroskleroz

408.04.2016

Böbrek taşı; n=15Kontrol; n=15

J Pediatr 2015;167:1074-80

İnsidans giderek artıyor

< 18 yaş 1996 da 7.9/100.000, 2007 de 18.5/100.000

Sas et al. J Pediatr 2010; 157:132

1984-1990 da 13/100.000, 2003-2008 de 36/100.000

Dwyer et al. J Urol 2012; 188:247

Hastane yatışları 1/685

Acil başvurular %9 arttı

En fazla ergenlerde artıyor

14-18 yaş arası <3 yaş çocuklardan 10 kat fazla

Ergen kızlarda daha sık

10-17 yaşlarda E/K=1/1.4

Taş hastalığının epidemiyolojisi değişti

•Prevalans %1-5•Hastane yatışları 1/1000-7600•Erkeklerde biraz daha fazla

•E/K:1.4-2.1/1

508.04.2016

Nüfus: 4,625,364Taş: 152,925İnsidans: 1997- 206/100,000

2012-239/100,000Ort -226/100,100

608.04.2016

Taş hastalığının artış nedenleri??

• Obezite

• Sodyum alımında artış

• Fruktoz alımında artış

• Kalsiyum alımında azalma

• Az su tüketimi

• Antibiyotik kullanımında artış

• Global ısınma

• Kente göç

708.04.2016

808.04.2016

908.04.2016

1008.04.2016

1108.04.2016

Şişman/aşırı kilolu; n=493Normal ağırlıklı; n=492

Acta Pædiatrica 2015 104, pp. e407–e413

1208.04.2016 Acta Pædiatrica 2015 104, pp. e407–e413

1308.04.2016

08.04.2016 14

1508.04.2016

Risk faktörleri

• İnfeksiyöz

• Anatomik

• Epidemiyolojik

• İklimsel

• Sosyoekonomik

• Diyet

• Genetik

• Metabolik

• ilaçlar

İdrarın fiziksel ve fizyolojik özelliklerinin değişmesi

• Süpersaturasyon

• İyonik güç

• İdrar pH anormallikleri

• İdrar volüm azlığı

• Kristalizasyonönleyicilerinin azlığı

• Kristalizasyonukolaylaştırıcı solütlerinartışı

Çocuklarda taş hastalığı çok değişik nedenlerle oluşabilir

1608.04.2016

Böbrek taş hastalığı patofizyolojisi

Önleyiciler

• Sitrat

• Magnezyum

• Pirofosfat

• Glikozaminoglikanlar

• Nefrokalsin

• Fitat

Kolaylaştırıcılar

• Kalsiyum

• Ürik asit

• Fosfor

• Okzalat

• Sistin

Süpersaturasyon

Kristalizasyon

NükleasyonBüyüme

Taş

Üroepiteldeki her hasar nidus nedeni olabilir•İnfeksiyon•Yabancı cisim•Randall plakları

1708.04.2016

Böbreklerde kristal birikimi çocuklarda ABH ve KBH nınsık bir nedenidir

1808.04.2016

1908.04.2016 Kidney International (2013) 84, 895–901

2008.04.2016Kidney International (2013) 84, 895–901

2108.04.2016

2208.04.2016

2308.04.2016

2408.04.2016

2508.04.2016 Kidney International (2013) 84, 859–861

Öykü:

Taş ve nefrokalsinozis için risk faktörleri

• Prematürite

• Konjenital kalp hastalığı

• İdrar yolu anormallikleri

• İdrar yolu infeksiyonları

• Bağırsak hastalığı

• Kistik fibrozis

• Williams sendromu

• Nöbetler

• İmmobilizasyon

• Renal tübüler asidoz

• Dent hastalığı

• Glikojen depo hastalığı tip 1

• Bartter sendromu

• Polikistik böbrek hastalığı

Diyet öyküsü

• Alınan sıvı miktarı

• Alınan sıvının içeriği

• Tuz alımı

• Hazır besin tüketimi

• Dondurulmuş besin tüketimi

• Fast food tüketimi

• Tuz ilavesi

• Vejeteryan veya vegan diyet

• Özel diyet alışkanlıkları

• Kalsiyum alımı

• Vitamin D alımı

2608.04.2016

Öykü:

İlaç öyküsü

• Furosemid ve diğer lup diüretikleri

• Vitamin D fazlalığı

• Vitamin C fazlalığı

• Kalsiyum temelli antiasitler ve kalsiyum destekleri

• Topiramat

• Zonisamid

• İndinavir

• Antibiyotikler

• Seftriakson

• Aminofilin

Aile öyküsü

• Böbrek taşı

• Böbrek yetmezliği

• Metabolik hastalıklar

• Hematüri

• Akrabalık

2708.04.2016

Fizik İnceleme

Anahtar özellikler

• Akut obstrüksiyon bulguları

• Karın veya yan ağrısı

• Skrotal ağrı

• Üretrada palpabl taş

• Büyümenin değerlendirilmesi

• RTA, Bartter sendromu

• Kan basıncı

• Obstruksiyon

• Polikistik böbrek hastalığı

• Steroid kullanımı

• Diğer sistemik hastalıklar

2808.04.2016

Görüntüleme

• Taş yükü

• Taşın yerleşimi

• Tıkanıklık veya akım yavaşlaması varlığı

• Doğuştan veya kazanılmış idrar yolu bozuklukları

• Böbrek US

• Çok küçük taşlar

• Nefrokalsinoz

• İdrar yolu anormallikleri iyi görüntülenir

• Üreter taşları görülemeyebilir

• Kontrastsız BT

• Taş yükü açısından US yetersiz ise

• Tıkanıklık durumunda US taşı göstermedi ise

• MAG3

• IVP

2908.04.2016

Düz karın grafisi + US?

Düz karın grafisi

• Sadece opak taşlar

• Duyarlılık %69, özgüllük %82

US

• Üstünlükleri

• Kolay ulaşılabilir, noninvaziv, radyasyon yok

• Duyarlılık %61-93, özgüllük %95-100

• Sakıncaları

• Uygulayıcı bağımlı

• Zaman alıcı

• Çocuklarda doğruluğu değişken (%33-100)

• Duyarlılık renkli Doppler ile artar (kuyruklu yıldız etkisi)

• Yüksek yalancı pozitiflik (%51) ve düşük duyarlılık (%55)

Düz karın grafisi + US

• Doğrudan saptamada %79, dolaylı işaretlerle saptamada %100 duyarlılık

• Küçük üreter (orta, alt) taşlarında yalancı negatiflik yüksek

3008.04.2016

Kontrastsız BT en yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahip görüntüleme tekniği (%95-100 ve %91-100)

BT

• İnce kesitlerle çok küçük taşlar bile tesbit edilir

• Acil koşullarda tercih edilir

• Hızlı

• Yüksek duyarlık

• Yüksek doğruluk

• Olası diğer patolojilerini tanıma

• Radyasyon riski yüksek

• Etkin dozu 16mSv

Düşük doz BT

• Etkin doz 0.7-2.3 mSv

• Duyarlılık %97, özgüllük %95

• Yanıldığı durumlar

• VKİ >30 g/m2

• < 3mm taş

Dual-enerji BT (DECT)

• Taş için yüksek duyarlılık

• Taşın bileşimi

• Farklı taş tipleri arasında ayırım

•Ürik asit:200–450 HU

•Strüvit: 600–900 HU

•Sistin:600–1100 HU

•Kalsiyum fosfat:1200–1600 HU

•CaOx monohidrat: 1700–2800 HU

• Etkin dozu 2.61-2.69 mSv

HU: Hounsfield UnitVilla et al. http://dx.doi.org/10.1016/j.euf.2015.10.007Andrabi et al. Indian J Urol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 185–193 3108.04.2016

Metabolik risk değerlendirme

Serum testleri

• Sodyum, potasyum

• Kalsiyum, fosfor, magnezyum

• BUN, kreatinin

• Ürik asit

• Vitamin D

• PTH

• Kan gazı analizi

Taze idrar örneği

• Dansite, pH

• Çubuk testi

• Protein, kan, glukoz

• Mikroskobik inceleme

• Hematüri, pyüri, bakteriüri, kristalüri

• İdrar kültürü

3208.04.2016

Metabolik risk değerlendirme

İdrar solüt Yaş Atılım

Kalsiyum Tüm yaşlar <0.1 mmol/kg/24 saat

< 4 mg/kg/24 saat

Okzalat Tüm yaşlar <0.5 mmol/1.73 m2/24 saat

< 0.45 mg/1.73 m2/24 saat

İdrar solüt Yaş Solüt/kreatinin

mmol/mmol Mg/mg

Kalsiyum 0-1 yıl 2.29 0.81

1-2 yıl 1.58 0.56

2-3 yıl 1.41 0.50

3-5 yıl 1.16 0.41

5-7 yıl 0.85 0.30

7-10 yıl 0.71 0.25

10-17 yıl 0.68 0.24

Okzalat <6 ay 0.37 0.29

6 ay-2yıl 0.26 0.20

2-5 yıl 0.14 0.11

6-12 yıl 0.08 0.063

>18 yıl 0.04 0.031

İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin atılımı da hesaplanmalıN: 15-25 mg/kg/gün veya 140-240 µmol/kg/gün

3308.04.2016

İdrar solüt Yaş Atılım

Sistin < 10 yıl <55 mmol/1.73 m2/24 saat

< 13 mg/1.73 m2/24 saat> 10 yıl

Ürik asit < 1 yıl <70 µmol (1.29 mg)/kg/24 saat

1-5 yıl <65 µmol (1.1 mg)/kg/24 saat

> 5 yıl <55 µmol (0.9 mg)/kg/24 saat

Sitrat Tüm yaş erkekler

> 1.9 mmol/1.73 m2/24 saat

>365 mg/1.73 m2/24 saat

Tüm yaş kızlar

> 1.6 mmol/1.73 m2/24 saat

> 310 mg/1.73 m2/24 saat

Metabolik risk değerlendirme

İdrar solüt Yaş Solüt/kreatinin

mmol/mmol mg/mg

Sistin <1 ay 85 180

1-6 ay 53 112

> 6 ay 18 38

Ürik asit < 12 ay 1.5 2.2

1-3 yıl 1.3 1.9

3-5 yıl 1.0 1.5

5-10 yıl 0.6 0.9

>10 yıl 0.4 0.6

Sitrat 0-5 yıl 0.25 0.42

>5 yıl 0.15 0.25

İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatinin atılımı da hesaplanmalıN: 15-25 mg/kg/gün veya 140-240 µmol/kg/gün 3408.04.2016

Metabolik risk değerlendirme

İdrar solüt Yaş Solüt/kreatinin

mmol/mmol mg/mg

Magnezyum 0-1 yıl 2.2 0.48

1-2 yıl 1.7 0.37

2-3 yıl 1.6 0.34

3-5 yıl 1.3 0.29

5-7 yıl 1.0 0.21

7-10 yıl 0.9 0.18

10-14 yıl 0.7 0.15

14-17 yıl 0.6 0.13

İdrar solüt Yaş Atılım

Magnezyum < 2 yıl > 3.6 mmol/1.73 m2/24 saat

> 88 mg/1.73 m2/24 saat

İdrar kayıpsız toplandığını anlamak için kreatininatılımı da hesaplanmalıN: 15-25 mg/kg/gün veya 140-240 µmol/kg/gün

3508.04.2016

Çocuk taş hastalarının %60-84 ünde metabolik anormallikler saptanır

En sık metabolik anormallikler

• Hiperkalsiüri

• Hiperokzalüri

• Hipositratüri

• Sistinüri

• Hiperürikozüri

Taş hastalığı

• Kalsiyum okzalat (%40-65)

• Kalsiyum fosfat (%14-30)

• Magnezyum amonyum fosfat (%10-20)

• Karbonat apatit

• Ürik asit (%1-4)

• 2,8- Dihidroksiadenin

• Sistin (%5-10)

3608.04.2016

Ülkemizde çocukluk böbrek taşları?

Dursun et al. Int Urol Nephrol (2008) 40:3–9

Özokutan et al. Pediatr Surg Int (2000) 16: 60±63

3708.04.2016

Ülkemizde çocukluk böbrek taş hastalığı için metabolik risk faktörleri?

Elmacı et al. Urolithiasis (2014) 42:421–426 Çeliksoy et al. UROLOGY 85: 909e913, 2015 3808.04.2016

3908.04.2016

N=179P1: 1992-2000P2: 2001-2010

UROLOGY 82: 210e213, 2013.

4008.04.2016

4108.04.2016

Ne zaman taşın nadir nedenleri düşünülmeli?

Öykü

• İlk taş çocukluk veya ergenlik öncesi oluşmuş

• Ailede taş, nefrokalsinozisveya nedeni bilinmeyen böbrek yetmezliği

• Bezde kırmızı-kahverengi boyanma

Laboratuvar testleri

• Olağan dışı kristaller

• Sistin

• 2,8-dihidroksiadenin

• Belirlenemeyen

• Hafif-orta derecede proteinüri

• Serum Cr yüksekliği/GFH düşüklüğü

• Hipomagnezemi ve artmış idrar kalsiyum itrahı

• Okzalat itrahında artış

• İdrar sodyum nitroprussid testi pozitif

• Belirgin hiperürikozüri

Görüntüleme

• Nefrokalsinozis

• Radyolusen böbrek taşları

• Çok sayıda taş, iki taraflı taş

4208.04.2016

Hiperkalsiüri ve proksimal renal tübüler bozukluklar

Dent hastalığı Tip I Fenotip Düşük moleküler ağırlıklı proteinüri, hipofosfatemi, hiperkalsiüri

Kalıtım X bağımlı resesif

Gen/Yerleşim CLCN5/Xp.11.22

Gen ürünü/Gen fonksiyonu CLC5/ H+-Cl- değiştirici

Dent hastalığı Tip II Fenotip Düşük moleküler ağırlıklı proteinüri, hipofosfatemi, hiperkalsiüri

Kalıtım X bağımlı resesif

Gen/Yerleşim OCRL1/Xp.26.1

Gen ürünü/Gen fonksiyonu PİP2/ Enzim

Hipofosfatemik nefrolitiazis/ Osteoporozis 1

Fenotip Azalmış fosfor geriemilimi, hipofosfatemi, kemik demirelinizasyonu, ürolitiazis

Kalıtım Otozomal dominant

Gen/Yerleşim SLC34A1/5q35

Gen ürünü/Gen fonksiyonu NPT2a/Fosfat ortak taşıyıcı

Hipofosfatemik rikets ve hiperklasiüri

Fenotip Azalmış fosfor geriemilimi, hipofosfatemi, rikets, artmış 1,25 dihidroksi vitamin D, hperkalsiüri

Kalıtım Otozomal resesif

Gen/Yerleşim SLC34A3/9q34

Gen ürünü/Gen fonksiyonu NPT2c/Fosfat ortak taşıyıcı

4308.04.2016

Hiperkalsiüri ve Henle kıvrımı bozuklukları

Hiperkalsiüri ve nefrokalsinozislebirlikte olan ailesel hipomagnezemi

Fenotip Magnezyum kaybı, hipomagnezemi, hiperkalsiüri, nefrokalsinozis, böbrek yetmezliği

Kalıtım X bağımlı resesif

Gen/Yerleşim CLDN16 (PCLN1)/3q27

Gen ürünü/Genfonksiyonu

Claudin 16/ İyon kanalı

4408.04.2016

Hiperkalsiüri ve distal renal tübüler bozukluklar

Distal renal tübüler asidoz

dRTA Fenotip Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri

Kalıtım Otozomal dominat

Gen/Yerleşim SLC4A1/17q21-q22

Gen ürünü/Gen fonksiyonu AE1 band 3/ Değiştirici

dRTA + geç başlangıçlı sensorinöral işitme kaybı

Fenotip Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri

Kalıtım Otozomal resesif

Gen/Yerleşim ATP6V0A4/7q33-q34

Gen ürünü/Gen fonksiyonu H+ ATPaz/ Enzim

dRTA + ilerleyicisensorinöral işitme kaybı

Fenotip Hipokalemi, hiperkloremi, hiperkalsiüri, hipositratüri

Kalıtım Otozomal resesif

Gen/Yerleşim ATP6V1B1/2cen-q13

Gen ürünü/Gen fonksiyonu H+ ATPaz/ Enzim

4508.04.2016

4608.04.2016

J Am Soc Nephrol 2015; 26: 543

Akut Tedavi

Ayaktan akut taş tedavisi

• Hidrasyon: İdame sıvının iki katı

• Analjezikler: NSAİİlar, narkotikler

• Alfa blokörler veya kalsiyum kanal blokörleri

Hastaneye yatış ve/veya akut cerrahi girişim endikasyonları

• Obstruksiyonun olduğu soliter böbrek

• Sepsis belirtileri ile birlikte ateş

• Devam eden bulantı ve/veya kusma

• Analjeziklerle ağrının kontrol edilememesi

• Yüksek dereceli tıkanıklık

• Taşın geçişini engelleyen önceki idrar yolu girişimlerinin varlığı

4708.04.2016

4808.04.2016

4908.04.2016

Önleyici ve risk azaltıcı girişimler

Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri

• Sıvı alımı: 35 ml/kg/gün idrar çıkarımı

• Şekerli ve yüksek früktoz içeren mısır şurubu ile tatlandırılmış içeceklerden kaçınılması

• Sodyum alımı küçük çocuklarda <2-3 mEq/kg/gün, ergenlerde < 2.4g/gün

• Normal kalsiyum alımı

• Normal kalsiyum + düşük hayvansal protein + düşük sodyumlu diyet ile CaOx taşlarının tekrarı azalıyor

5008.04.2016

İlaç tedavisi

Endikasyonları

• Tekrarlayan taşı olan çocuklar

• Soliter böbrekte obstrüksiyon riski

• Genetik böbrek taşları

ilaçlar

• Kalsiyum taşları

• Potasyum sitrat

• Tiyazid diüretikler

• Potasyum tutucu diüretikler

• Ürik asit

• Potasyum sitrat

• Hiperokzalüri

• Pridoksin

• Sistin taşı

• Tiopronin

• Penisillamin

• Kaptopril

5108.04.2016

5208.04.2016Rev Clin Med. 2016;3(1):18-22

Son sözler

•Çocukluk böbrek taş hastalığının insidansı ve prevalansı giderek artıyor, bu da

sağlık harcamaları ve hasta yükünün artması demektir

•Bu artışın neden(ler)i tam olarak anlaşılamamıştır

•Taşların çoğunluğu CaOx ve CaPO4 yapısında olup; sıklıkla bir metabolik

anormallik sonucudur

•Taşlı çocuklarda subklinik ateroskleroza eğilim vardır

•Kristal ilişkili böbrek hastalığında inflamazomların rolü olabilir

•Araştırmalar; değiştirilebilir ve önlenebilir risk faktörlerini belirlemeyi

hedefler

•Konservatif tedavi böbrek taşı olan hastalarda ilk basamak tıbbi tedavi olup;

diyet değişikliği ve sıvı alımını içerir

5308.04.2016

TEŞEKKÜRLERHer gün bir yerden göçmek ne iyiHer gün bir yere konmak ne güzelBulanmadan, donmadan akmak ne hoş

Dünle beraber gitti cancağızımNe kadar söz varsa düne aitŞimdi yeni şeyler söylemek lazım…MEVLANA