ÇOCUKLARDA STER ĐL BÖLGE KÜLTÜRLER ĐNDEN ZOLEacikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29101/tez.pdf ·...

1

TÜRK ĐYE CUMHUR ĐYETĐ

ANKARA ÜN ĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTES Đ

ÇOCUKLARDA STER ĐL BÖLGE KÜLTÜRLER ĐNDEN ĐZOLE

EDĐLEN KAND ĐDA SUŞLARININ T ĐPLENDĐRĐLMESĐ VE

ANTĐFUNGALLERE DUYARLILIKLARININ

ARAŞTIRILMASI

Dr. Nur şen BELET

ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANAB ĐLĐM DALI

ÇOCUK ENFEKSĐYON HASTALIKLARI B ĐLĐM DALI

YANDAL UZMANLIK TEZ Đ

DANI ŞMAN

Doç. Dr. Ergin ÇĐFTÇĐ

ANKARA

2010

2

TÜRK ĐYE CUMHUR ĐYETĐ

ANKARA ÜN ĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTES Đ

ÇOCUKLARDA STER ĐL BÖLGE KÜLTÜRLER ĐNDEN ĐZOLE

EDĐLEN KAND ĐDA SUŞLARININ T ĐPLENDĐRĐLMESĐ VE

ANTĐFUNGALLERE DUYARLILIKLARININ

ARAŞTIRILMASI

Dr. Nur şen BELET

ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANAB ĐLĐM DALI

ÇOCUK ENFEKSĐYON HASTALIKLARI B ĐLĐM DALI

YANDAL UZMANLIK TEZ Đ

DANI ŞMAN

Doç. Dr. Ergin ÇĐFTÇĐ

Bu tez, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştrma Fonu tarafından

20070809038HPD proje numarası ile desteklenmiştir.

ANKARA

2010

ii

ÖNSÖZ

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Yandal eğitimim boyunca çalışmaktan mutluluk

duyduğum, her zaman desteğini aldığım tez hocam sayın Doç.Dr. Ergin Çiftçi’ye

teşekkür ederim. Kendisini tanımaktan ve çalışmaktan onur duyduğum, bilgi ve

deneyimlerini paylaştığım değerli hocam Prof. Dr. Ülker Doğru’ya teşekkür ederim.

Bilgi ve deneyimleriyle beni her zaman şaşırtan ve desteğini esirgemeyen sayın Prof.

Dr. Erdal Đnce’ye teşekkür ederim.

Tez çalışmamın laboratuar aşamasında desteklerinden dolayı sayın Dr. Haluk

Güriz’e ve Prof. Dr. Derya Aysev’e teşekkür ederim. Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Cebeci Kampüsü Mikrobiyoloji laboratuarında Biyolog Şaziye Ayhan,

Biyolog Elif Öztürk başta olmak üzere tüm Mikrobiyoloji çalışanlarına ve Moleküler

Genetik Bölümünde Biyolog Yonca Eğin’e teşekkür ederim.

Tezimdeki istatistiksel verilerin değerlendirmesinde yardımcı olan Doç. Dr. A.

Tevfik Sunter’e teşekkür ederim.

Hayatımın her aşamasında desteklerini aldığım canım aileme teşekkür ederim.

Dr. Nur şen BELET

iii

ĐÇĐNDEKĐLER

Kabul ve Onay.......................................................................................................... i

Önsöz ...................................................................................................................... ii

Đçindekiler .............................................................................................................. iii

Simgeler ve Kısaltmalar Dizini............................................................................ viii

Şekiller Dizini ........................................................................................................ ix

Tablolar Dizini ....................................................................................................... xi

1. GĐRĐŞ VE AMAÇ..............................................................................................1

2. GENEL BĐLGĐLER .......................................................................................... 3

2.1 Mikrobiyoloji ...........................................................................................3

2.2 Epidemiyoloji............................................................................................4

2.3 Patogenez ve Risk Faktörleri ....................................................................8

2.3.1 Kolonizasyonu Artıran Risk Faktörleri .........................................9

2.3.2 Đmmun Sistemi Bozan Risk Faktörleri........................................10

2.4 Klinik Tipler............................................................................................11

2.4.1 Orofaringeal Kandidiyazis ..........................................................12

2.4.1.1. Akut Psödomembranöz Kandidiyazis

(Monilyazis) .................................................................12

2.4.1.2. Akut Atrofik Kandidiyazis (Glossit)............................12

2.4.1.3. Angular Şeilosis (Perleş)..............................................13

2.4.2 Özafagial Kandidiyazis ...............................................................13

2.4.3 Gastrointestinal Kandidiyazis .....................................................13

2.4.4 Peritoneal Kandidiyazis ..............................................................14

2.4.5 Üriner Sistem Kandidiyazisi .......................................................14

iv

2.4.6 Vajinal Kandidiyazis.................................................................. 15

2.4.7 Solunum Sistemi Kandidiyazisi ..................................................15

2.4.8 Kemik, Eklem ve Kas Kandidiyazisi ..........................................16

2.4.9 Kardiyak Kandidiyazis................................................................16

2.4.10 Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi ............................................17

2.4.11 Oftalmik Kandidiyazis ...............................................................18

2.4.12 Kütanöz Kandidiyazis .................................................................19

2.4.13 Akut Dissemine (Sistemik) Kandidiyazis ...................................19

2.4.14 Hepatosplenik Kandidiyazis (Kronik Dissemine

Kandidiyazis) ..............................................................................21

2.4.15 Kandidemi ...................................................................................23

2.4.16 Kronik Mukokütanöz Kandidiyazis ............................................23

2.5 Tanı .........................................................................................................23

2.5.1 RutinTtestler................................................................................24

2.5.2 Kültür ..........................................................................................24

2.5.3 Fenotipik TürTtanımlanması.......................................................25

2.5.4 Kültürde Đzole Edilen Candida Türlerinin Moleküler

Biyolojik Tanımlanması..............................................................26

2.5.5 Antijen Saptama..........................................................................27

2.5 6 Antikor Saptama..........................................................................28

2.5.7 Fungal Metabolitler.....................................................................28

2.5.8 DNA Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR).................................29

2.6 Antifungal Duyarlılık Testleri.................................................................29

2.6.1 Antifungal Duyarlılık Testlerinin Klinik Sonucun

Tahminindeki Yeri: Đn vitro-in vivo korelasyon

çalışmaları ...................................................................................32

2.6.1.1 Amfoterisin B...............................................................32

2.6.1.2 Azoller..........................................................................32

2.6.1.3 Ekinokandinler .............................................................33

v

2.6.2 Referans Metotlar Dışında Đn Vitro Antifungal

Duyarlılığının Saptanmasında Kullanılan Yöntemler.................33

2.6.2.1 Etest..............................................................................34

2.6.2.2 Kolorimetrik Metotlar ..................................................35

2.6.2.3 Flow Sitometre.............................................................35

2.6.2.4 Ergosterol Kantitifikasyon ...........................................35

2.7 Antifungal Đlaçlar ....................................................................................35

2.7.1. Polienler ......................................................................................36

2.7.1.1. Amfoterisin B...............................................................36

2.7.2 Pirimidin Analogları ...................................................................38

2.7.2.1. 5-Fluorocytosine (5-FC) ..............................................38

2.7.3 Azoller.........................................................................................39

2.7.3.1 Flukonazol....................................................................40

2.7.3.2 Đtrakonazol....................................................................41

2.7.3.3 Vorikonazol..................................................................42

2.7.3.4 Posakonazol .................................................................43

2.7.3.5 Diğer Đkinci Jenerasyon Triazoller...............................44

2.7.4 Ekinokandinler ............................................................................44

2.7.4.1 Kaspofungin .................................................................44

2.7.4.2 Mikafungin...................................................................46

2.7.4.3 Anidulafungin ..............................................................47

2.8 Tedavi......................................................................................................47

2.8.1 Orofaringeal Kandidiyazis ..........................................................48

2.8.2 Özafagial Kandidiyazis ...............................................................48

2.8.3 Peritoneal Kandidiyazis ..............................................................49

2.8.4 Üriner Sistem Kandidiyazisi .......................................................49

2.8.5 Vajinal Kandidiyazis...................................................................49

2.8.6 Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi ............................................49

vi

2.8.7 Kandidemi ...................................................................................50

2.8.8 Dissemine Kandidiyazis..............................................................50

2.8.9 Yenidoğanlarda Kandidiyazis Tedavisi ......................................51

2.9 Antifungal Kombinasyon tedavi .............................................................52

2.10 Ampirik Tedavi .......................................................................................53

2.11 Profilaksi .................................................................................................53

3. GEREÇ VE YÖNTEM ....................................................................................56

3.1 Hastaların Seçimi ve Tanımlar................................................................56

3.2 Organizmaların Đdentifikasyonu ve Duyarlılık Testleri ..........................58

3.3 Antifungal Duyarlılık Testleri.................................................................59

3.3.1. Etest şeritleri................................................................................60

3.3.2. Đnokulum Hazırlanması...............................................................60

3.3.3. Uygulama ....................................................................................61

3.4. Sonuçların Değerlendirilmesi..................................................................61

3.4.1. Etest Değerlendirilmesi...............................................................62

3.4.2. Kalite Kontrol..............................................................................64

3.5 Đstatistiksel Değerlendirme......................................................................64

4. BULGULAR....................................................................................................65

4.1 Demografik Özellikler ............................................................................65

4.2 Candida Enfeksiyonu için Risk Faktörleri..............................................66

4.3 Tür Dağılımı............................................................................................67

4.4 Klinik Bulgular .......................................................................................69

4.5 Antifungal Duyarlılık Testi .....................................................................69

4.6 Antifungal Tedavi ...................................................................................75

4.7 Farmakolojik Olmayan Tedavi ...............................................................77

4.8 Klinik Sonuç ...........................................................................................77

5. TARTIŞMA .....................................................................................................82

6. SONUÇLAR ..................................................................................................100

vii

7. ÖZET..............................................................................................................103

8. SUMMARY...................................................................................................105

9. KAYNAKLAR ..............................................................................................107

viii

SĐMGELER VE KISALTMALAR D ĐZĐNĐ

USG : Ultrasonografi

BT : Bilgisayarlı tomografi

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme

PCR : Polimeraz Zincir Reaksiyonu

FDA : Food and Drug Administration

FISH : Floresan in situ hibridizasyon

ELISA : Enzyme Immunassay Analysis

I : Orta derecede duyarlı

R : Dirençli

S : Duyarlı

S-DD : Doza bağlı duyarlı

CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute

NCCLS : National Committee for Clinical Laboratory Standarts

MĐK : Minimum Đnhibitör Konsantrasyon

AmB-d : Konvansiyonel amfoterisin B deoksikolat

L-AmB : Liposomal amfoterisin B

ABLC : Amfoterisin B lipid kompleks

ABCD : Amfoterisin B kolloidal dispersiyon

5-FC : 5-Fluorocytosine

BOS : Beyinomurilik sıvısı

5-FU : 5-fluorouracil

CRP : C reaktif protein

KĐT : Kemik iliği transplantasyonu

AML : Akut myeloid löse

ix

TABLOLAR D ĐZĐNĐ

Tablo 1: Candida türlerinin genel duyarlılık paternleri...................................30

Tablo 2: Candida spp. in vitro duyarlılık testleri için MĐK kırılma

noktaları ............................................................................................30

Tablo 3: Klinik izolatlarda rutin antifungal duyarlılık testi için iyi-

tanımlanmış endikasyonlar ...............................................................31

Tablo 4: Hastaların demografik ve klinik özellikleri ......................................65

Tablo 5: Candida enfeksiyonu için risk faktörleri ..........................................66

Tablo 6: Steril bölge kültürlerinden izole edilen Candida türleri ...................68

Tablo 7: Đzole edilen Candida türleri ve izolasyon yerleri ..............................68

Tablo 8: Đnvazif kandida enfeksiyonlarında enfeksiyon yerleri .....................69

Tablo 9: Candida izolatlarının tür dağılımı ve flukonazola karşı

antifungal duyarlılıkları.....................................................................70

Tablo 10: Candida izolatlarının tür dağılımı ve amfoterisin B’ye karşı


Tablo 11: Candida izolatlarının tür dağılımı ve vorikonazola karşı


Tablo 12: Candida izolatlarının tür dağılımı ve kaspofungine karşı


Tablo 13: CLSI’ye göre 35 Candida suşunun flukonazol, vorikonazol

ve kaspofungine in vitro duyarlılıkları .............................................71

Tablo 14: Đnvazif kandida enfeksiyonu öncesi azol tedavisi alan

hastaların in vitro antifungal duyarlılıkları .......................................76

x

Tablo 15: Antifungal tedavi şekilleri ................................................................76

Tablo 16: Đnvazif kandida enfeksiyonlu çocuklarda mortalite için risk

faktörleri ............................................................................................78

Tablo 17: C. albicans ve nonalbicans Candida spp. üreyen hastaların

demografik ve klinik özellikleri ve tedavileri ...................................80

Tablo 18: Farklı çalışmalarda Candida türlerinin kaspofungine in vitro

duyarlılığı ..........................................................................................94

xi

ŞEKĐLLER D ĐZĐNĐ

Şekil 1: Kandida kolonileri..................................................................................4

Şekil 2: Germ tüp oluşumunun mikroskobik görünümü .....................................4

Şekil 3: Etest şeritleri.........................................................................................60

Şekil 4: Etest şeritlerinin yerleştirilmesi............................................................61

Şekil 5: Etest ile in vitro amfoterisin B duyarlılığının değerlendirilmesi .........62

Şekil 6: Etest ile in vitro flukonazol duyarlılığının değerlendirilmesi ..............63

Şekil 7: Etest ile in vitro vorikonazol duyarlılığının değerlendirilmesi ............63

Şekil 8: Etest ile in vitro kaspofungin duyarlılığının değerlendirilmesi............64

Şekil 9: Doza-bağlı flukonazol duyarlı C. krusei suşu .....................................72

Şekil 10: Amfoterisin B direnci olan C. krusei suşu ...........................................73

Şekil 11: Vorikonazol dirençli C. albicans suşu ................................................73

Şekil 12: Kaspofungine karşı yüksek MĐK değeri görülen C.parapsilosis

suşu.......................................................................................................74

Şekil 13: Ewing sarkomlu hastadan izole edilen amfoterisin B’ye dirençli

C. krusei suşu .......................................................................................75

1

1. GĐRĐŞ VE AMAÇ

Candida türleri fungal enfeksiyonlara en sık neden olan mikroorganizmalardır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde Candida suşları sıklık açısından koagülaz negatif

stafilokoklar, S. aureus ve enterokok türlerini takiben dördüncü sırada yer alan

nozokomiyal sepsis nedenidir. Candida türlerine bağlı özellikle invazif

enfeksiyonların sıklığında giderek artış olduğu bildirilmektedir. Bunun nedeni

uzamış nötropeniye yol açan agresif kemoterapötik rejimler, bağışıklık sistemini

baskılayan ilaçların kullanımının artışı, yaygın intravasküler kateter kullanımı,

intravenöz beslenmenin yaygınlaşması, geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri gibi

Candida enfeksiyonlarına eğilim yaratan durumların yaygınlaşmasıdır (1,2).

Candida türleri içinde Candida albicans en sık invaziv enfeksiyon etkenidir. Ancak

son yıllarda C. albicans dışındaki Candida türlerine bağlı invaziv enfeksiyonlarda

artış bildirilmektedir (3-6). Candida epidemiyolojisinde görülen bu değişiklik büyük

oranda C. albicans suşlarının duyarlı olduğu flukonazol kullanımında artış olması ile

yakından ilişkilidir (7,8). Azol grubu antifungal ilaç alan hastalar C. albicans

dışındaki Candida türleri ile kolonize ve/veya enfekte olmaya eğilimlidirler. Bu

durum invaziv Candida enfeksiyonu düşünülen hastaların ampirik tedavisinin

düzenlenmesinde oldukça önemlidir. Đnvaziv Candida enfeksiyonlarının artışına

karşın bu enfeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antifungal ilaç sayısı

antibakteriyel ilaçlara göre oldukça azdır. Son yıllarda kaspofungin ve vorikonazol

gibi iki antifungal ilaç kullanıma girmiştir. Klinik kullanımı en yaygın olan

flukonazolün özellikle albicans-dışı Candida türlerine, seyrek olmakla birlikte C.

albicans izolatlarına karşı etkinliği yetersizdir. Đn vitro antifungal duyarlılık testleri

kandidiyazis tedavisinde, özellikle albicans-dışı Candida türlerine bağlı

enfeksiyonlarda yol göstericidir (9). Sürveyans çalışmaları Candida türleri arasında

epidemiyolojik ve antifungal duyarlılıktaki değişiklikleri izlemek için gereklidir.

Dünyada ve ülkemizde çocuk hastalarda invaziv enfeksiyonlara yol açan Candida

2

türleri ve antifungal ilaçlara duyarlılıkları konusunda kısıtlı bilgi bulunmaktadır. Bu

çalışma ile Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesinde steril bölge

kültürlerinde Candida üreyen çocuk hastalar arasında Candida tür dağılımı ve

bunların antifungal duyarlılıkları değerlendirilecektir. Bu çalışmanın sonuçları

hastanemizde Candida enfeksiyonlarının tedavisi ve ampirik tedavide yol gösterici

olabilir ve gelecek çalışmalara bir temel oluşturabilir.

Araştırmanın amacı

1. Çocuk hastaların normalde steril olan bölgelerinden (kan, BOS, idrar) izole

edilen Candida türlerini tiplendirerek invaziv enfeksiyonlara yol açan suşların

dağılımını belirlemek.

2. Çocuk hastaların normalde steril olan bölgelerinden izole edilen Candida

türlerinin antifungal duyarlılığını belirleyerek hastanemizdeki Candida türlerinin

antifungal ilaçlara (flukonazol, amfoterisin B, vorikonazol, caspofungin) karşı

direnç durumunu belirlemek.

3. Normalde steril olan bölge kültürlerinde Candida üreyen çocuk hastalarda

Candida enfeksiyonlarının görülmesi için risk faktörlerini belirlemek.

4. Candida izole edilen hastalarda klinik sonuçlar üzerine Candida tipleri,

antifungal tedavi ve antifungal duyarlılık testlerinin etkisini araştırmak

5. Normalde steril olan bölge kültürlerinde Candida üreyen çocuk hastaları sağ

kalım açısından değerlendirerek mortaliteye etki eden risk faktörlerini belirlemek

6. C. albicans ve non-albicans Candida spp’e bağlı invazif enfeksiyon gelişen

hastaların demografik ve klinik özellikleri ve sonuçlarını karşılaştırmak

7. Elde edilen verilere dayanarak hastanemiz ve ülkemizdeki invaziv Candida

enfeksiyonlarının önlenmesi ve tedavisi için önerilerde bulunmak.

3

2. GENEL BĐLGĐLER

Kandidiyazis Candida cinsine ait maya türlerinden herhangi biriyle oluşan

enfeksiyon anlamındadır ve geniş bir klinik tablo içerir. Hipokratın bebeklerin

ağzında monilyayı tanımlamasından sonraki 2000 yıl boyunca, enfeksiyon sıkıntı

verici ve önemsiz yüzeyel bir hastalık olarak görülmüştür. Đç organların

kandidiyazisinin farkına ancak geçen yüzyılda varılabilmiştir. 1960’dan bu yana

tıptaki terapötik ve tanısal ilerlemeler, steroidler ve sitotoksik ajanların yaygın

kullanımı, uzamış nötropeniye neden olan agresif kemoterapötik ajanlar, geniş

spektrumlu antibiyotikler ve parenteral beslenmenin yaygın kullanımı enfeksiyon

sıklığını ve buna bağlı mortalite ve morbiditeyi artırmıştır (1, 10).

2.1 MĐKROBĐYOLOJ Đ

Candida türleri kültür ortamında tipik olarak yuvarlak, düz, parlak ve iyi sınırlı,

kremsi beyaz koloniler oluştururlar. Latince “candidus” kelimesi göz kamaştırıcı

beyaz anlamına gelmektedir ve koloni görünümüne uygun olarak kullanılmaktadır

(Şekil 1). Candida’nın maya şekilleri yuvarlak ya da ovaldir, 2-6 µm arası çaptadır,

gram-pozitif boyanır ve tomurcuklanma ile çoğalır. Dimorfik bir mayadır, uygun

koşullar altında maya şeklinde (blastospor) veya psödohifa şeklinde bulunabilir. Bazı

hücreler blastospordan septalı silindirik uzanımlar oluşturabilir. Bu olay germ tüp

olarak adlandırılır ve insan serumuna Candida blastosporlarının inkübasyonu ile

provoke edilebilir. Candida albicans suşlarının çoğu germ tüp oluşturur ve Candida

albicans’ın hızlı tanınmasında kullanılır (Şekil 2).

4

Şekil 1: Kandida kolonileri

Şekil 2: Germ tüp oluşumunun mikroskobik görünümü

2.2. EPĐDEMĐYOLOJ Đ

Mantarlar 1980’lerin başlarından itibaren özellikle immun sistemi baskılanmış ve

hastanede yatan, altta yatan hastalığı olanlarda başlıca hastalık nedeni olarak ortaya

çıkmıştır. Candida türleri 1990’larda Birleşmiş Milletler’de yapılan çalışmalarda

nozokomiyal kan yayımı enfeksiyonları arasında 4. sırada yer almaktaydı. Fakat,

yeni çalışmalar Candida türlerinin istatistiksel olarakEnterococcus ile aynı sıklıkta,

yalnızca Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus aureus’dan sonra üçüncü

5

sırada nozokomiyal kan yayımı izolatı olduğunu göstermektedir. Aslında bu veriler

kan yayımı enfeksiyonlarının kan kültür pozitifliği ile tanımlanması nedeniyle

sınırlıdır. Eski otopsi serileri ve yeni klinik araştırmalar dissemine kandidiyazisli

hastaların %30-50’sinin negatif kan kültürlerine sahip olduğunu bildirmektedir. Bu

yüzden, gerçek dissemine kandidiyazis insidansı kan kültürlerine dayalı verilerle

belirgin şekilde az gösterilmektedir. (11, 12,13).

Candida türleri pretem bebeklerde nozokomiyal kan yayımı enfeksiyonlarında 3.

sıklıktadır. Altı farklı yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul edilen 2847 bebeğin

üç yıllık dönemde prospektif analizi, 2500 g ağırlığındaki bebeklerde %0.3, 1500 g

altı bebeklerde %3 ve 1000 g altı bebeklerde %7 kümülatif insidans göstermiştir.

Tanı anında ortalama yaş 15-33 gün idi. Preterm bebeklerde Candida türlerine bağlı

mortalite çok-merkezli büyük çalışmalarda %20 olarak bildirilmektedir. Yüksek

mortalite oranları dışında, kandidiyazis yaşayan bebeklerde nörogelişimsel bozukluk,

periventriküler lökomalazi, kronik akciğer hastalığı ve ağır preterm retinopatisi gibi

morbiditeler ile beraberdir.

Candida hastanede yatan büyük çocuklarda da sıklıkla izole edilmektedir. On altı yaş

ve altı hastalarda 3400 kan yayımı enfeksiyonunda Candida üçüncü sıklıkta izole

edilen patojendi (14). Otuz beş pediatrik yoğun bakım ünitesinde 500’den fazla

hastada Candida, nozokomiyal enfeksiyonların ikinci sık nedeni idi (15). Yenidoğan

dönemi dışında 1108 çocuk hastada kandidemi %16 mortalite ile birlikte idi ve

kandidemili 64 pediatrik yoğun bakım ünitesinde mortalite oranı %28 idi (1).

1980’lerin sonlarına dek, invazif Candida infeksiyonlarına neden olan başlıca tür C.

albicans idi (11). Fakat, 1990’lardan sonra, dissemine kandidiyazise neden olan non-

albicans Candida türlerinde artış gözlendi. ARTEMIS DISK Antifungal Surveyans

programı 6.5 yıllık sürede (1997-2003) 39 ülkede, 127 tıbbi merkezde invazif

kandidiyazis olgularından toplanan 134.715 klinik Candida izolatlarında tür tayinini

ve antifungal duyarlılık profilini saptadı mıştır. C. albicans tüm dünyada invazif

kandidiyazisin en sık nedeni olarak kalmasına rağmen, zaman içinde C. albicans

izolasyonunda azalma eğilimi görüldü ve en sık bulunan beş Candida türü (C.

albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei) dışında 11 türün

6

invazif kandidiyazisin çok az bir kısmını oluşturduğu, C guilliermondii, C kefyr, C

rugosa ve C. famata gibi nadir türlerin izolasyon oranlarının çalışma süresince 2-10

kat arasında arttığı gösterildi (16).

Ülkemizde yarısı çocuk hastalardan oluşan, 1994-2000 arası yapılan kandidemi

epidemiyolojisi çalışmasında C. albicans %37.2, C. parapsilosis %32.2, ve C.

tropicalis %12.2 oranında görüldüğü ve tüm izolatların %66.2’sinin non-albicans

Candida türleri olduğu bildirilmiştir (17). Ülkemizden yapılan başka bir çalışmada,

(2000-2003) yaşları 3 ay-91 yıl olan hastalarda genel kandidemi insidansı 1000

hastaneye kabule karşılık 0.56 olarak bulunmuştur. C. albicans en sık izole edilen tür

(%57.7), non-albicans Candida türleri tüm epizodların %42.3’ünden sorumlu ve en

sık izole edilen non-albicans Candida türlerinin C. tropicalis (%20.2) ve takiben C.

parapsilosis (%12.5) olduğu belirtilmiştir (18).

Candida cinsine ait 200’den fazla Candida türü olmasına rağmen, yalnızca 12’si

çocuklarda hastalığa neden olmaktadır. Bu türler C. albicans, C. parapsilosis, C.

tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. stellatoidea, C. kefyr, C.

pseudotropicalis, C. dubliniensis, C. intermedia ve C. guillermondii’dir. Đnvazif

enfeksiyonların %90’dan fazlası başlıca beş türe (C. albicans, C. parapsilosis, C.

tropicalis, C. glabrata, C. krusei) bağlı olarak ortaya çıkmaktadır, kalan

enfeksiyonlar diğer Candida türleri tarafından oluşturulmaktadır (1, 12, 13).

C. albicans çocuklarda en sık izole edilen türdür. Candida’nın en virulan türüdür.

Prospektif yenidoğan kandidiyazis çalışmasında (1994-2000 arası), C. albicans

olguların %66’sında etken organizma idi (19). Benzer şekilde, hematopoetik kök

hücre transplantasyonunu takiben ilk yıl içinde kandidiyazisli çocuk hastaların

%54’ünde C. albicans izole edilmiştir (20). Buna karşın, kandidiyazis

epidemiyolojisi değişmektedir ve bazı merkezlerde C. albicans’a bağlı olguların

oranı %80’den %29’a düşmüştür (21,22).

C. parapsilosis Avrupa ve Latin Amerika ülkelerinde kan yayımı enfeksiyonlarında

C. albicans’dan sonra ikinci sıklıkta görülmektedir. Özellikle bebeklerde ve

yenidoğanlarda enfeksiyon nedeni olarak bilinmektedir. Yenidoğan kandidiyazis

çalışmasında 1981-1990 arası olguların %5’i C. parapsilosis’e bağlı idi, 1991’den

7

1995’e C. parapsilosis olguları %60 artmıştır. C. parapsilosis mukozal yüzeylerden

çok ciltte bulunan ekzojen bir patojendir. Sağlık çalışanlarının ellerinde en sık

bulunan Candida türüdür ve vasküler kateterler ve parenteral beslenme ile birlikteliği

nedeniyle kritik bakım hastalarında nozokomiyal enfeksiyon atakları

oluşturmaktadır. C. parapsilosis’e bağlı kan yayımı enfeksiyonu kateter bakımı ve

enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulmadığını göstermektedir. Bu türe bağlı kan

yayımı enfeksiyonu diğer Candida türlerine bağlı enfeksiyonlardan anlamlı olarak

daha düşük mortalite oranıyla beraberdir. C. parapsilosis eksojen orjinli olduğu için,

bu türe bağlı kan yayımı enfeksiyonları el hijyeni ve uygun kateter yerleştirilmesi ve

bakımını içeren, enfeksiyon kontrol önlemlerine dikkat edilmesiyle önlenebilir.

Flukonazol ile antifungal profilaksi yenidoğan ünitelerinde C. parapsilosis’e bağlı

kandidemiyi önlemede etkilidir, fakat flukonazol direncinin ortaya çıkması nedeniyle

antifungal profilaksiden ziyade, enfeksiyon kontrol pratikleri önem kazanmaktadır.

C. glabrata, ABD’de Candida kan yayımı infeksiyonlarının ikinci sık nedenidir,

olguların %20-24’ünden sorumludur. Buna karşın Fransa, Đtalya, Đsviçre, Finlandiya,

Đzlanda, Tayvan ve Norveç’te C. glabrata’nın ABD’deki kadar yaygın olmadığı

görülmüştür. C. glabrata sıklığındaki değişikliklerin nedenleri açık değildir, fakat

azollere maruziyet, hasta yaşı, altta yatan hastalık, cografi bölge veya diğer

bilinmeyen faktörler sorumlu olabilir. C. glabrata kan yayımı enfeksiyonları

bebekler ve çocuklar arasında nadirdir, artan yaşla birlikte insidansı anlamlı artar. Bu

türün kan yayımı izolatlarının %5-10’unun flukonazola dirençli olduğu bildirilmiştir.

Flukonazol kullanımı ve C. glabrata’nın artan izolasyonu arasındaki beraberlik iyi

bilinmesine karşın, C. glabrata kan yayımı enfeksiyonları için tek önemli

predispozan faktörün flukonazol kullanımı olmadığı, hasta yaşı, antibakteriyel

ajanların kullanımı ve altta yatan hastalığın, flukonazol kullanımından daha önemli

olduğu belirtilmiştir.

C. krusei hematolojik maligniteli ve kemik iliği transplant alıcıları arasında önemli

bir patojendir. C. krusei tüm Candida kan yayımı enfeksiyonlarının %2-4’ünden

sorumludur. Fakat Avrupa ve ABD’de kanser hastalarında daha yüksek sıklık

bildirilmi ştir. C. krusei flukonazol profilaksisi alan kan ve kemik iliği transplant

alıcılarında ortaya çıkmasına rağmen, tek başına flukonazol kullanımı

8

enfeksiyonlarda artışı açıklamamaktadır. Lin ve ark. piperasilin-tazobaktam ve

vankomisin kullanımının normal florayı değiştirerek C. krusei’ye bağlı kan yayımı

enfeksiyonunu artırmada flukonazol kullanımından daha önemli olduğunu

bulmuşlardır (23). C. krusei flukonazole intrinsik olarak dirençlidir ve ayrıca

amfoterisin B’ye de az duyarlıdır. Bununla birlikte, genişletilmiş-spektrumlu

triazollere (posakonazol, ravukonazol ve vorikonazol) duyarlıdır.

C. tropicalis, C. albicans’dan sonra en virulan ikinci türdür ve nötropenik ve

hematolojik maligniteli hastalarda önemli bir patojendir. Amerika Birleşik

Devletleri’nde flukonazol profilaksisi C. tropicalis’e bağlı kan yayımı enfeksiyon

sıklığını azaltmış olmasına rağmen, bu türle enfeksiyon sıklığı giderek artmaktadır.

C. tropicalis enfeksiyon riski hematolojik maligniteli hastalar arasında sık olan

nötropeni ve mukozit varlığında artar. C tropicalis ile kolonize olan nötropenik

hastaların %60-80’inde bu türe bağlı invazif enfeksiyon gelişir.

C. lusitaniae, amfoterisin B’ye dirençlidir ve nadiren izole edilmektedir. C.

dubliniensis, HIV-enfekte hastalarda sıklıkla bulunan türdür. C. guilliermondii

kanserli hastalarda kan yayımı enfeksiyonlarının, C. keyfr özafajit nedeni olarak

bildirilmektedir (1, 11,12,13).

2.3 PATOGENEZ VE RĐSK FAKTÖRLER Đ

Kandidemi kan kültüründen Candida izolasyonu olarak tanımlanmaktadır. Đnvazif

kandidiyazis ise kandidemi, tek organ enfeksiyonları (karaciğer, dalak, kemik ve

beyin) dahil tüm derin-yerleşimli enfeksiyonları tanımlar. Đnvazif kandidiyazis

immun sistemi normal olan çocuklarda nadirdir, sıklıkla prematür bebekler,

hematolojik malignite, transplantasyon veya primer veya sekonder immun yetmezliği

olan çocuklarda görülür. Bu hastalar immun supresyon dışında, kandidiyazis

açısından çok sayıda risk faktörüne de sahiptirler (1).

Kandida enfeksiyonunun patogenezi adezyon, kolonizasyon ve invazyonu içeren

olaylar zinciridir. Orofarinks, gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistemde

9

epitelyal hücrelerde bulunan karbonhidratlar ve proteinler mayanın dokuya

adezyonunu kolaylaştırır. Maya yapıştığında konakta saprofitik olarak kolonize olur.

Konakçı savunmaları bozulduğunda, kolonize olan mayalar gastrointestinal

sistemden endojen olarak yayılarak dissemine hastalığa neden olabilirler. Đnsanların

çoğunun gastrointestinal sistemi Candida ile kolonize olduğu için konakçı uygun risk

faktörleri kazandığında kolonize suşların invazif hastalığa neden olup olmadığı veya

enfeksiyonların hastane ortamında çevresel kaynaklardan daha virulan suşların

kazanılması ile olup olmadığı açık değildir. Bazı çalışmalar tek Candida izolatının

hastadan-hastaya yayıldığını, diğer çalışmalar da Candida enfeksiyonuna neden olan

suşun endojen flora olduğunu bulmuştur (12). Bir çalışmada, kan Candida

izolatlarının dissemine kandidiyazis olgularının %90’ında kolonize hasta suşlarına

çok benzediği veya aynı olduğu gösterilmiştir. Çalışmalar birlikte

değerlendirildiğinde, birçok olguda, enfeksiyona neden olan C. albicans suşunun

kaynağının endojen flora olduğu, fakat bazı durumlarda nozokomiyal daha virulan

suşların etken olabileceği bildirilmektedir (10, 11,12).

Đnvazif hastalık gelişimi Candida türlerinin virulans faktörleri, kolonizasyon yükü ve

konakçının immun durumu arasındaki etkileşimin sonucudur. Đnvazif hastalık için

risk faktörleri, mukozal yüzeylerde kolonizasyonu artıranlar ve immun fonksiyonu

bozanlar veya zayıflatanlar olarak iki kategoride düşünülebilir.

2.3.1 Kolonizasyonu Artıran Risk Faktörleri

Yenidoğanlar doğum esnasında vertikal geçişle veya daha sonra ebeveynleri veya

bakıcıları ile horizontal yolla kolonize olurlar. Yenidoğan yoğun bakım ünitesine

kabulde, orofarinks, cilt, endotrakeal tüp aspiratı ve rektumdan alınan kültürlerde,

tüm bebeklerin %5-10’unun Candida ile kolonize olduğu bulunmuştur. Yaşamın 7.

gününe kadar kolonizasyon oranları %50 ve bir aya kadar %64 olmuştur (24-26).

Gastrointestinal sistemin ve cildin kolonizasyonundan sonra, immatür bebek cildi

veya iatrojenik olarak epitelyal bariyerin penetrasyonu hematojen yayılıma izin verir.

Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, kolonize olanlarda %8, kolonize

olmayanlarda invazif hastalık gelişmediği bulunmuştur. Endotrakeal kolonizasyon

10

altı kat artmış kandidiyazis riski ile birliktedir. Pediatrik karaciğer transplantasyonu

yapılanlarda, kolonizasyon kandidiyazis için risk faktörü olarak tanımlanmıştır.

Fakat kolonizasyon çalışmalarının çoğu tek merkezli çalışmalardır. Prospektif, çok-

merkezli büyük bir çalışmada, Candida kolonizasyonunun yenidoğanda kandidiyazis

gelişimi için bağımsız risk faktörü olmadığı gösterilmiştir (27).

Normal bakteriyel floranın büyümesini engelleyen geniş spektrumlu antibiyotiklerin

kullanımı Candida kolonizasyon yükünü ve dissemine kandidiyazis riskini artırır.

Altı bin’den fazla bebekte yapılan çalışmada, önceki yedi günde geniş-spektrumlu

sefalosporinler veya karbepenem kullanımının kandidiyazis gelişimi ile birlikte

olduğu gösterilmiştir (28). Başka bir çalışmada nozokomiyal kandideminin en

kuvvetli risk faktörünün önceden kullanılan antibiyotik sayısı olduğu, özellikle 3-5

antibiyotik alanlar, iki veya daha az antibiyotik alanlar ile karşılaştırıldığında

kandidemi riskinin arttığı bildirilmi ştir (29).

Yüksek serum glukoz düzeyleri fungal çoğalmayı artırır ve kandidiyazisli bebeklerin

çoğunda bildirilmektedir. Üst gastrointestinal sistemde gastrik asit fungal çoğalmayı

durdurarak Candida enfeksiyonuna karşı koruyucu rol oynar. Erişkin hastalarda anti-

asit ilaçların gastrointestinal sisteminde Candida çoğalmasını arttırtığı gösterilmiştir.

H2-reseptör blokerlerin kullanımı bebeklerde artmış kandidemi riskiyle

ili şkilendirilmiştir. Ayrıca H2-reseptör blokerleri nötrofil fonksiyonunu inhibe ederek

enfeksiyon riskini artırabilmektedir.

2.3.2 Đmmun Sistemi Bozan Risk Faktörleri

Kandidiyazis başlıca immun sistemi bozuk olan hastaları etkiler. Prematürite,

bebeklerde invazif hastalık için en kuvvetli risk faktörüdür. Preterm bebeklerin

immun sistemi kemotaksis, sitokin ve antikor üretimi ve fagositoz açısından

defektiftir. Hücresel ve humoral immunitedeki defektlere ek olarak, santral venöz

kateterler ve endotrakeal tüpler gibi invazif işlemlerin sık kullanımı kandidiyazis

açısından oldukça yüksek riskli preterm bebekleri daha da tehlikeye atar.

11

Nötrofil fonksiyonu ve sayısındaki defektler büyük çocuk hastalarda kandidiyazis

gelişimi için önemli risk faktörüdür. Nötrofil sayısı veya fonksiyonundaki eksiklikler

primer immun yetmezlik (kronik granülomatöz hastalık) veya sekonder immun

defektlerin (sitotoksik kemoterapi) sonucu olabilir. Nötrofillerin Candida

enfeksiyonlarındaki koruyucu rolü maya ve hifal elementlerin fagositozu, ayrıca

immun sistemin diğer komponentlerini uyaran sitokinlerin salınımına yol açmasıdır.

Genellikle immun suprese hastalarda kullanılan santral venöz kateterler Candida’nın

yapışması ve çoğalması için trombin tabakasının oluşumuna izin verir. Trombin

tabakası çoğalan mantarları konakçının immun defans mekanizmalarından korur.

Santral venöz kateterlerin varlığı hem bebeklerde hem de çocuklarda kandidemi

gelişimiyle beraberdir. Ayrıca, bazı Candida izolatları kendileri biyofilm oluşturarak

immunolojik saldırı ve antifungal ilaçlardan korunurlar. Biyofilm oluşturma sıklıkla

C. parapsilosis ve C. tropicalis gibi non-albicans Candida türleri ile oluşur.

Kandideminin persistansı da biyofilm gelişimiyle ilgili olabilir.

Hidrokortizon veya deksametazon gibi kortikosteroidlerin kullanımı bebekler ve

çocuklarda yüksek kandidiyazis riski ile beraberdir. Đmmun sistem supresyonu

yanında kortikosteroidler Candida virulans gen düzenlemesinde değişikliklere neden

olabilirler ve kortikosteroide bağlı gelişen hiperglisemi enfeksiyona yatkınlığı artırır.

Erişkin cerrahi yoğun bakım hastalarında kandidiyazis riski yüksektir. Abdominal

cerrahi intestinal bariyeri bozarak kan akımı içine Candida translokasyonuna izin

verebilir. Hayvanlar ve insanların gastrointestinal sisteminden kandidanın direkt

translokasyonu gösterilmiştir ve gastrointestinal cerrahi dissemine kandidiyazis için

iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür. Cerrahi hastalar ayrıca geniş-spektrumlu

antibiyotikler, santral venöz kateterler ve uzamış hospitalizasyon nedeniyle de

yüksek risklidirler (1,10,11,12).

2.4 KLĐNĐK T ĐPLER

Kandida türleri vücudun herhangi bir yerinde hastalığa neden olabilmelerine karşın,

bazı bölgeler daha fazla etkilenir. Enfeksiyonun yeri ve yaygınlığı konakçının

12

immunitesine bağlıdır. Kandidiyazisin topografik sınıflandırılması hastalığın klinik

özelliklerine en yararlı yaklaşımı sağlar (10).

2.4.1Orofaringeal Kandidiyazis

Üç tip orofaringeal kandidiyazis tanımlanmıştır.

2.4.1.1.Akut Psödomembranöz Kandidiyazis (Monilyazis)

Monilyazis bebeklerde ve çocuklarda en sık görülen kandidiyazis tipidir. Yüzeyel

müköz membran enfeksiyonudur, sağlıklı yenidoğanların %2-5’inde görülür. Hayatın

7-10. günleri kadar erken dönemde gelişebilir. Lezyonlar mukozal yüzeylerde süt

kesiğini andıran, yüzeysel inci-beyazı benekler olarak görülür. Plaklar

kaldırıldıklarında nokta tarzında kanamaya neden olabilirler. En sık tutulan yerler

bukkal mukoza, dilin üst ve yanları, gingiva ve farinkstir. C. albicans en sık

nedendir. Asemptomatik olabilir veya ağrı, huzursuzluk ve beslenmeyi

engelleyebilir. Bir yaşından sonra nadirdir, fakat antibiyotik kullanan büyük

çocuklarda oluşabilir. Persistan veya rekurren monilyazis olduğunda antibiyotik

kullanımı gibi bir neden yoksa, diabetes mellitus, immun yetmezlik, vertikal geçişli

HIV enfeksiyonu gibi altta yatan nedenlerin araştırılması gerekir (1,10).

2.4.1.2.Akut Atrofik Kandidiyazis (Glossit)

Glossit antibiyotik tedavisi sonucu oluşur ve oral mukozanın erozyonu ve dil sırtının

depapilasyonu ile belirti verir. Beyaz psödomembranöz lezyonlar çok azdır veya

yoktur. Dil düz ve eritematöz görünür. Sıklıkla ağrılı dil yakınması vardır. Geniş-

spektrumlu, nadiren dar-spektrumlu oral antibiyotiklerin ağız bakteriyel florasını

etkilemesi sonucu geliştiğine inanılmaktadır. Antibiyotik kesildikten sonra genellikle

lezyonlar ve semptomlar kaybolur.

13

2.4.1.3.Angular Şeilosis (Perleş)

Perleş ağız köşelerinde ağrılı fissür ve eritem ile karakterizedir. Ağız köşelerinin

yalanması sonucudur. Lezyonlar epitelyum deskuamasyonu ve etrafında

hiperkeratozisle parlak eritematöz lezyonlara değişebilir.

2.4.2 Özafagial Kandidiyazis

Candida özafajiti, HIV-enfekte hastalar gibi, ağır immun suprese hastalarda sıklıkla

görülür. En sık semptomu disfajidir. Ağrı yutma esnasında veya persistan olarak

retrosternal, paravertebral, intraskapular veya subskapular bölgede olabilir. Bulantı

ve kusma olabilir. Nadiren hematemez ve melena oluşur. Hastaların yarısı

monilyazise sahiptir. Sıklıkla özafagusun alt 1/3 kısmını tutar. Endoskopi eritematöz

ve frajil mukozada monilyazis benzeri lezyonlar gösterir. Baryumlu özafagogram

tipik olarak kaldırım taşı paterni oluşturan mukoza ülserasyonlarını gösterir.

Đlerlemiş hastalıkta daha büyük lezyonlar ve striktürler, özafagus perforasyonu ve

fistüller oluşabilir.

2.4.3 Gastrointestinal Kandidiyazis

Gastrik ve intestinal kandidiyazisin gerçek insidansı bilinmemektedir. Diyare ve

karın ağrısı gaitada Candida izole edilen hastalarda bildirilmesine rağmen,

semptomların Candida ile ilişkisi açık değildir. Kandidaya bağlı diyare gelişen

bebekler bildirilmiş ve fekal örneklerde psödohifaların bulunmasının tanısal olarak

önemli olduğu, antifungal tedavi ve diyarenin kesilmesi arasında korelasyon olduğu

gösterilmiştir (30). Kanser ve sistemik kandidiyazisli 109 çocukta, ölüm öncesi ve

otopside, 49’unda özafagusta, 40’ında midede, 37’sinde ince barsaklarda ve 48’inde

kolonda Candida lezyonları bulunmuştur. Đmmun suprese hastalarda Candida türleri

tifilitise neden olmaktadır. Safra kesesi ve biliyer sistemin Candida enfeksiyonları da

bildirilmi ştir (1,10).

14

2.4.4 Peritoneal Kandidiyazis

Candida türlerine bağlı peritonit peritoneal diyaliz veya intestinal cerrahinin

komplikasyonu veya barsak perforasyonu sonucu oluşabilir (10). Periton diyalizi

alan hastalarda fungal peritonit insidansı %2-10, mortalite oranı %5-25 olarak

bildirilmektedir ve fungal peritonit geçiren hastaların %40’ı hemodiyalize

dönmektedir. Candida türlerinden C. albicans ve C. parapsilosis en sık fungal etken

olarak bildirilmektedir (31,32). Periton diyalizi alan pediatrik hastalarda fungal

peritonitlerin %78’inden Candida türlerinin sorumlu olduğu ve önceden antibiyotik

kullanımının fungal peritonit gelişiminde risk faktörü olduğu bulunmuştur (33). Ateş,

peritonael irritasyon bulguları, lökositoz ve peritoneal sıvıda lökosit artışı varlığında,

peritoneal sıvıdan Candida türlerinin izolasyonu kontaminasyon olarak

düşünülmemelidir. Gram boyama ve periton sıvı kültürleri dışında, fungal peritonitin

klinik özellikleri bakteriyel peritonitten ayırt edilemez. Silastik kateterlerin

yüzeyinde biofilm oluşturmaları nedeniyle fungal peritonitin tedavisi zordur. Enfekte

kateterlerin çekilmemesi enfeksiyonun eradikasyonunda ciddi bir engeldir.

Abdominal organ perforasyonu sonrası Candida peritoniti, özellikle yenidoğanlarda

nekrotizan enterokolit varlığında veya tanı geciktiğinde ciddi ve hayatı tehdit eden

bir durumdur. Beraberinde enterobakter ve enterokoklara bağlı sepsisin bulunması

morbidite ve mortaliteye artırır (34).

2.4.5 Üriner Sistem Kandidiyazisi

Candida böbrek, mesane, üreter ve üretra enfeksiyonlarına neden olabilir.

Antibiyotik alan veya üriner kateterli immun suprese hastalarda idrarda Candida

bulunması sıktır. Kandidalar idrarın toplanması esnasında kontamine olan idrarda,

mesane kolonizasyonu olan hastalarda ve mesaneden retrograt olarak yayılan veya

hematojen yayılımla gelişen üst üriner sistem enfeksiyonlu hastalarda bulunabilir.

Kolonizasyonu enfeksiyondan ayıran güvenilir tanısal testler yoktur (35).

Semptomlar bakteriyel enfeksiyonlarla oluşanlara benzer. Sistoskopi ile sistitli

mesane mukozasında oral monilyazise benzer lezyonlar görülebilir. Renal

15

mikroapseler, papiller nekroz, kaliksiyel distorsiyon, perinefritik apseler ve fungus

toplarına bağlı obstruktif lezyonlar Candida’ya bağlı gelişebilir. Kandidiyazis ve

kandidürili hastaların çoğunda altta yatan üriner sistem anomalisi vardır (10).

2.4.6 Vajinal Kandidiyazis

Vulvovajinit pubertede ve puberte sonrası kız hastaların sık görülen kandida

enfeksiyonudur. Gebelik, oral kontraseptif kullanımı, hijyen bozukluğu,

kortikosteroidler, HIV enfeksiyonu ve oral antibiyotik kullanımı predispozan

faktörlerdir. Kandidaya bağlı vulvovajiniti olan puberte öncesi kız çocukları,

genellikle diabetes mellitus veya oral antibiyotik kullanımı gibi predispozan

faktörlere sahiptirler. C. albicans olguların %85-90’undan izole edilir, bunun dışında

C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. kefyr ve C. guilliermondii’ye de

rastlanmaktadır. Klinik belirtiler ağrı veya kaşıntı, dizüri, vulvar veya vajinal eritem,

opak beyaz veya peynirimsi eksuda ve monilyazis benzeri mukozal plaklardır

(10,21,36).

2.4.7 Solunum Sistemi Kandidiyazisi

Candida solunum sistemini mukozal membranın kolonizasyonu, derin dokuların

invazyonu ve antijenlere allerjik cevap olmak üzere üç yolla etkileyebilir. Kanser

veya HIV enfeksiyonu için immunosupresif tedavi alan hastalarda, yaygın oral

kandidiyazis ve boğuk sesle karakterize farklı bir sendrom tanımlanmıştır, bu

çocuklarda laringoskopide vokal kordlarda plaklar gösterilmiştir (10).

Candida’ya bağlı pnömoni ağır bir enfeksiyondur, başlıca immunsuprese hastaları

etkiler ve sıklıkla fatal sonuçludur. Pnömoni genellikle hematojen yayılıma sekonder

gelişir. Fakat kanserli hastalarda yalnızca akciğerlere sınırlı primer Candida

pnömonili olgular bildirilmiştir (37). Yaşamın ilk ayında pulmoner kandidiyazis

insidansının %8.6 ve doğum ağırlığı 1250 g’dan az olan ventile pretemlerde C.

albicans ve C. parapsilosis’in pulmoner kandidiyazisin başlıca nedenleri olduğu

16

gösterilmiştir (38). Parankim invazyonu ile birlikte olan pulmoner kandidiyazisde

lokalize veya diffüz pnömoni, nodüler lezyonlar, apseler veya ampiyem bulunabilir.

Ateş ve takipne sıktır. Kanserli Candida pnömonili hastalarda göğüs radyogram

bulguları nonspesifiktir. Kesin tanı dokuda organizmaları gösterilmesi için akciğer

biyopsisidir (38-40).

Pulmoner alerji çeşitli çalışmalar ile varlığı gösterilen iyi tanımlanmamış bir

antitedir. C. albicans atopik hastalarda astım ataklarını tetiklemektedir. C.

albicans’ın hem polisakkarit hem de proteinleri respiratuar reaksiyonları

oluşturmaktadır (10).

2.4.8 Kemik, Eklem ve Kas Kandidiyazisi

Candida artriti tüm yaş gruplarında tanımlanmıştır, fakat özellikle yenidoğanlarda

sıktır. Candida artriti sıklıkla sistemik kandidiyazis ile birliktedir. Dissemine

kandidiyazis dışında, travma, cerrahi, intra-artiküler enjeksiyonlar ve parenteral ilaç

alışkanlığı risk faktörleridir. En sık tutulan eklem dizdir. Eklemler direk inokülasyon,

osteomyelit ile birlikte veya hematojen yayılım ile enfekte olabilirler.

Vertebra, el bileği, femur, skapula, kostokondral bileşke, humerus, mandibula,

kostalar ve sternumda Candida osteomyeliti bildirilmiştir. Tipik olarak lezyonlar alt

ekstremitede fuziform şişlik şeklindedir ve dokunmakla sıcaktır, radyografiler

osteoliz ve kortikal kemik erozyonu gösterir. Kan kültürleri genellikle negatiftir, tanı

için perkütan iğne aspirasyonu gereklidir. Lokalize semptomu ağrı olan kandidaya

bağlı kas enfeksiyonu tanımlanmıştır (10,34).

2.4.9 Kardiyak Kandidiyazis

Candida türleri endokard, miyokard ve perikardı tutabilir, morbiditesi ve mortalitesi

yüksektir. Sistemik kandidiyazisli ve santral venöz kataterli hastalarda Candida’ya

bağlı endokardit sıktır. Dissemine hastalığı olan olguların %25’inde kalp tutulumu

olmaktadır. Fungal endokardit için çeşitli risk faktörleri bildirilmesine rağmen

17

başlıca iki risk faktörü 1) preterm bebekler (bunlarda başlıca faktörler santral venöz

kateterler, total parenteral beslenme ve uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik

kullanımı) ve 2) konjenital kalp defektli çocuklardır (bu hastalarda vasküler yama ve

greftler kullanarak yapılan palyatif veya düzeltici cerrahi risk faktörüdür). C.

albicans en sık nedendir, C. parapsilosis, C. tropicalis ve C. guillermondii de

bildirilmektedir (41). Candida endokarditinin tanısı güçtür ve birçok olguda tanı

postmortem olarak konur. Klinik belirtileri subakut bakteriyel endokardite benzer.

Bakteriyel endokarditten farklı olarak, kan kültürleri sıklıkla sterildir. En sıklıkla

tutulan kapaklar aort ve mitraldir. Kardit lezyonları maya ve psödohifalarla

endokardın kolonizasyonu ve invazyonu, büyük arterleri tıkayan emboli, nekroz ve

mikroapse oluşumlarıdır. Miyokarditle birlikte olan spesifik olmayan

elektrokardiyografik değişiklikler supraventriküler aritmiler, QRS değişiklikleri ve

belirgin T-dalga değişiklikleridir. Nadiren Candida endokarditinin valvüler

lezyonları iki-boyutlu ekokardiyografi ile görülebilir. Candida pürülan perikardit

olgularının %15’inde etken olarak bildirilmiştir (34).

2.4.10 Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi

Dissemine kandidiyazis esnasında merkezi sinir sistemi sıklıkla tutulur, primer beyin

ve meninkslerin kandidiyazisi nadirdir. Sistemik kandidiyazis olgularının 1/4-

1/2’sinde santral sinir sistemi tutulumu bildirilmektedir ve hemen hemen tüm

vakalarda başka organ tutulumu da bulunmaktadır. Sistemik kandidiyazisli 106

preterm bebeğin 23’ünde Candida menenjiti bulunduğu, sıklıkla solunumsal

dekompanzasyon ile belirti verdiği ve amfoterin B ile tedavinin başarılı olduğu

bildirilmi ştir (10).

Candida menenjitinde en sık etken olarak C. albicans bildirilmektedir. Morbidite ve

mortalitesi yüksektir. Candida menenjiti sıklıkla nozokomiyal kaynaklıdır (42).

Candida türleri menenjit dışında, epandimit, vaskülit ve tromboz, mikotik anevrizma,

demyelinizasyon, transvers myelit, makroapseler ve mikroapseler içeren parankimal

lezyonlar, nonkazeöz granülomlar ve nodüllere neden olabilir (34).

18

Klinik özellikler tam tanımlanmamıştır. Meningeal tutulumda, hastaların yarısından

çoğunda pleositoz ve hipoglikorşi bulunmaz. Eğer bunlar varsa, Gram boyama ile

organizmalar görülebilir. Kraniyal tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme

tipik, iyi-sınırlı, apse-benzeri beyin lezyonlarını göstermede yardımcıdır. Kardiyak

ve santral sinir sistemi kandidiyazisin birlikte sık bulunması, birinin varlığında her

iki lezyon için hastaların değerlendirilmesini gerektirir (10).

2.4.11 Oftalmik Kandidiyazis

Endoftalmit tipik olarak Candida’nın hematojen yolla göze yayılması sonucu gelişir.

Nadiren lens apseleri de gelişebilir. Literatürde dissemine kandidiyazisli infantlarda

endoftalmit insidansı %6 ile %45-50 arasında değişmektedir. Ayrıca 30 kandidemili

çocukta oküler tutulumun gözlenmediği bildirilmi ştir. Bu insidansdaki farklılıklar

antifungal tedaviye erken başlamakla ilgilidir ve antifungal tedaviye erken

başlanması endojen fungal endoftalmit insidansını belirgin azaltmaktadır (43).

En sık etken C. albicans’dır, fakat diğer Candida türleri de endoftalmite neden

olmaktadır. Lezyonlar unilateral veya bilateral olabilir. Göz tutulumu ilk gün

oluşabilir, fakat uzamış kandidemi ile birlikte olma olasılığı yüksektir. Sistemik

kandidiyazis tanılı veya şüpheli olgularda Candida endoftalmitisin karakteristik

oküler lezyonlarını saptamak için indirek oftalmoskopi yapılmalıdır. Kandidemi

uzadığında muayene tekrarlanmalıdır. Ağır nötropenik hastalarda, retinal lezyonlar

görülemeyeceğinden, nötropeni kaybolduktan sonra oftalmolojik inceleme

yapılmalıdır. Total parenteral beslenme alan hastaların %20’sinde Candida

endoftalmiti tanımlandığından, bu hastalara da rutin oftalmolojik inceleme

yapılmalıdır.

Tipik lezyonlar vitreus içine yayılabilen beyaz, pamuk-benzeri, koriyoretinal

anomalilerdir. Hiperemi, irit, bulanık görme, skotoma ve fotofobi bildirilmektedir,

fakat birçok olguda hastalık asemptomatik olabilir (10, 34).

Kandidemili bebeklerin, göz enfeksiyonu bulunmadığında ağır preterm retinopatisi

için yüksek riskli oldukları gösterilmiştir. Bunun tam nedeni bilinmemekle birlikte,

19

enfeksiyona reaksiyon olarak oluşan sitokinlerin rol oynayabileceği bildirilmektedir

(1,44).

2.4.12 Kütanöz Kandidiyazis

Candida sağlıklı çocuklarda diaper dermatitin sık nedenidir. Candida diaper

dermatiti satellit püstüllerle birlikte birbiriyle birleşen eritematöz raşla karakterizedir.

Term bebeklerde %10 oranında görülür, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde daha

sık görülür. Term bebeklerde 7-9 ay arası sıktır, preterm bebeklerde daha erken

görülür (1,10,36).

Candida’ya bağlı paronişi veya tırnak enfeksiyonu, parmak emme, tırnak veya

çevresinin travmasına bağlı olarak sağlıklı çocuklarda sık görülür. Klinik olarak

tutulan dokuda belirgin eritem, bazen az miktarda püy görülebilir.

Đmmunsupresif ilaçlar alan, lenfoproliferatif hastalık veya HIV enfeksiyonlu

immunsuprese hastalarda Candida’ya bağlı cilt enfeksiyonları oldukça sıktır. Çok

düşük doğum ağırlıklı bebeklerde cilt üzerinde ve katlantı bölgelerinde eritem ve

kabuklaşma olabilir ve bu bebeklerin çoğunda dissemine enfeksiyon bunmaktadır

(10).

2.4.13 Akut Dissemine (Sistemik) Kandidiyazis

Dissemine kandidiyazis vücudun herhangi bir dokusunu tutabilir, fakat çoğu olguda

enfeksiyon başlıca iki veya üç organda bulunur. Giriş yerleri genellikle

gastrointestinal sistem, oral mukoza veya cilt lezyonlarıdır ve organizmalar

hematojen yolla organlara yayılırlar. Dissemine kandidiyazisli hastalarda en sık

enfeksiyon yerleri akciğerler, böbrekler, karaciğer, dalak ve beyindir. Klinik belirtiler

tutulum yerine ve tutulumun yaygınlığına bağlıdır. Kandidemili hospitalize

çocuklarda dissemine kandidiyazis için risk faktörlerini saptamak amacıyla yapılmış

bir çalışmada, kandidemili hastaların %17’sinde dissemine kandidiyazis geliştiği,

20

tutulan organların sırayla akciğerler (%58), karaciğer (%23), böbrek (%16), beyin

(%12), dalak (%8), göz (%8) ve kalp (%8) olduğu bildirilmiştir. Dissemine

kandidiyazis için risk faktörleri santral venöz kateterle birlikte uzamış kandidemi

süresi (>3 gün) ve immunsupresyon olarak bulunmuştur (3).

Dissemine kandidiyazis kanser hastaları, akkiz immun yetmezlik sendromlu hastalar,

organ transplant alıcıları, hasta pretem bebekler, santral venöz kateterli ve

hiperalimentasyon kateteri olan hastalar ve komplike major cerrahi yapılan immun

yetmezlikli hastalar gibi altta yatan hastalığı olanlarda daha sıktır.

Dissemine kandidiyazisin iki klinik belirtisi kuvvetle bu enfeksiyonu gösterir.

Bunlardan biri Candida endoftalmitinin varlığıdır, diğeri makülopapüler döküntüdür.

Cilt lezyonları hematolojik maligniteli hastalarda bulunmaktadır. Tipik olarak, 0.5-1

cm çapında birbirinden ayrı, sert, eritematöz papüllerdir. Nodüler merkez sıklıkla

eritematöz halo ile çevrilidir. Döküntü yaygın olabilir ve biyopsi örneklerinde maya

ve psödohifal formlar görülür. Đmmun suprese hastada kesin tanı için biyopsi

gerekebilir.

Kanserli hastalarda oral mukozit ve nötropeni sonrası mikotik servikal lenfadenit

gözlenmiştir ve sistemik kandidiyazisin habercisi olabileceği bildirilmi ştir. Yoğun

bakım tedavisi alan düşük doğum ağırlıklı bebeklerde dissemine kandidiyazis daha

sık bulunmaktadır. Bir çalışmada bebeklerde solunumsal bozulma, abdominal

distansiyon, melena, karbonhidrat intoleransı, hipotansiyon, kandidüri, endoftalmit,

menenjit, cilt abseleri, ısı değişiklikleri veya eritematöz döküntü gibi bir veya daha

fazla klinik anormalliğin olduğu, tanı anında ortalama yaşın bir ay olduğu ve en sık

etkenin C. albicans olduğu bildirilmiştir (45).

Organ transplant alıcılarından kemik iliği transplantasyonu yapılanlar dissemine

kandidiyazis gelişimi açısından yüksek risklidir, 266 kemik iliği tranplant alıcısının

otopsi çalışmasında, 23 hastada dissemine kandidiyazis saptanmıştır (46).

Dissemine kandidiyazisli ve kanserli 109 çocuğu içeren çalışma enfeksiyonun klinik

özellikleri hakkında bazı bilgiler sağlamıştır. Ölmeden önce iki ay boyunca

değerlendirilen bu olgularda klinik belirtiler ve otopsi bulguları karşılaştırılmıştır.

21

Başlıca tutulan organlar sırayla akciğerler, dalak, böbrek, karaciğer, kalp ve beyin

olmuştur. Olguların %88’den çoğunda birden çok organ tutulumu saptanmış, fakat

organ tutlumunun çoğu klinik değerlendirmede tespit edilememiştir. Pulmoner

parankimin Candida enfeksiyonu hastaların yarısında hayatın son 10 günü içinde

radyografilerde saptanmamış, buna karşın otopside pulmoner lezyonların %93’ü

makroskopik olarak görülmüştür. Renal ve karaciğer fonksiyon testleri bu organlarda

kandidiyazisi olan hastaların yarısında normal bulunmuştur. Kandidüri sistemik veya

renal hastalığın güvenilir bir göstergesi olmadığı gösterilmiş, Candida’ya bağlı kardit

daha çok santral venöz kateterli hastalarda oluşmuştur. Antemortem sık kan

kültürleri alınmasına rağmen, pediatrik hastaların yalnızca %17’sinde

mikroorganizma üretilmiştir. Buna karşın, bu çocukların %93’ü bir veya daha fazla

yerde Candida türleri ile kolonize bulunmuştur (47).

Çok sayıda yerde Candida kolonizasyonu olan pediatrik hastalar, kolonize

olmayanlar ile karşılaştırıldığında yüksek hematojen kandidiyazis insidansı

bildirilmi ştir (10).

2.4.14 Hepatosplenik Kandidiyazis (Kronik Dissemine Kandidiyazis)

Hepatosplenik kandidiyazis (kronik dissemine kandidiyazis) başlıca lösemi

hastalarında oluşur, fakat kandidemi açısından riskli herhangi bir hastada da

oluşabilir. Patogenezi açık değildir ve tartışmalıdır. Kemoterapiye bağlı, özellikle

yüksek doz arabinosid-sitozine (ara-C) bağlı, uzamış nötropeni ve gastrointestinal

sistemde mukozal hasarı takiben Candida türlerinin lokal invazyonu ve

hepatosplenik dolaşıma katılması sonucunda karaciğerde enfeksiyon gelişimidir.

Ayrıca hepatosplenik kandidiyazis tipik olarak hastanın nötrofil sayısı normale

döndükten sonra tanı aldığı için, konakçının inflamatuar cevabının lezyonları

tanımlamada önemli olduğu bildirilmektedir. Kronik dissemine kandidiyazis sıklıkla

nötropeni kaybolduktan sonra uzun süre devam ettiği için (12 ay kadar uzun)

enfeksiyonun, muhtemelen antilösemik kemoterapi sonucu lösemili hastalarda

spesifik, fakat henüz bilinmeyen immun disfonksiyon sonucu olabileceği

söylenmektedir (48).

22

Hastalığın gerçek insidansı bilinmemektedir. 1980’lerde çok sayıda çalışma kronik

dissemine kandidiyazis sıklığında önemli artış bildirmiştir. Bilgisayarlı tomografi ve

magnetik rezonans görüntülemenin yaygın kullanımı hepatosplenik kandidiyazisin

tanınmasında artışa neden olmuş olabilir. Finlandiya’da lösemili hastalarda kronik

dissemine kandidiyazis oranı 1980-1993 arasında %6.8, Đspanya çalışmasında 1985-

1990 arasında %3.2 bulunmuştur. Bu serilerde sırayla olguların %30 ve %29’u

otopside kronik dissemine kandidiyazis tanısı almıştır (49,50).

Başlangıçta fokal bulguları ve semptomları olmayan nötropenik ateş olarak başlar ve

geniş-spektrumlu antibiyotiklere cevap vermez. Karaciğer fonksiyon testleri ve batın

ultrasonografisi (USG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları genellikle bu

dönemde normaldir. Takiben hastanın lösemisi remisyona girer ve nötrofil sayısı

normale döner. Fakat hastanın ateş, anoreksi, kilo kaybı ve halsizliği devam eder.

Sağ üst kadran ağrısı veya sağda plöretik göğüs ağrısı bulunabilir. Hepatomegali

veya splenomegali veya her ikisi olguların yarısında vardır. Bu noktada, alkalen

fosfataz yükselmesi olur, aylarca yüksek kalabilir. Diğer karaciğer fonksiyon testleri

de yükselebilir, fakat daha az belirgindir. Göz, böbrek, akciğer tutulumu sıktır.

Karakteristik lezyonlar karaciğer ve dalakta, bazen diğer organlarda USG, BT veya

manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile saptanır. MRG ve BT en güvenilir

yöntemlerdir, hastaların %90’nında lezyonları gösterir, USG hastaların %70-75’inde

lezyonları saptar. Hastaların yaklaşık %63’ünde lezyonlar karaciğer ve dalakta,

%22’sinde yalnızca karaciğerde ve %15’inde yalnızca dalakta saptanabilir.

Ultrasonografi, BT, MRG hastaların tedaviye cevaplarını değerlendirmek için de

kullanılır ve başlangıçta 3-4 haftada bir tekrarlanmalıdır. Yeni lezyon gelişmeksizin,

lezyonların büyüklüğü ve sayısında azalma yanıt olarak değerlendirilir. Hastaların

cevabını izlemede özellikle USG idealdir.

Tanıda görüntüleme teknikleri yanında, hasta tolere edebilirse, biyopsi önerilir.

Lezyonlar büyük olduğundan, perkütan BT-eşliğinde iğne biyopsisi bazı hastalarda

yeterlidir, fakat fungal organizmaları göstermede başarılı olmayabilir. Candida

organizmaları kronik dissemine kandidiyaziste tipik olarak gözlenen granülomlarda

az sayıda olduğundan, hepatik kandidiyazis tanısı en güvenilir açık karaciğer

23

biyopsisi ile saptanır. Lezyon kültürleri olguların yalnızca %20-30’unda pozitiftir ve

kan kültürleri negatiftir. Olguların çoğunda etken C. albicans’dır. Rutin flukonazol

kullanımı non-albicans Candida’larda artışa neden olmuştur. Tedavinin amacı

bilgisayarlı tomografide veya magnetik rezonans görüntülemede lezyonların

kaybolması veya kalan lezyonların kalsifikasyonudur (1,10, 36).

2.4.15 Kandidemi

Kandidemi çocuklarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Genel olarak

çocuklarda %20-25, çocuk yoğun bakım hastalarında %37 ve yenidoğanlar ve

infantlarda %45-55 oranında mortaliteye neden olur. Kandidemili çocuk hastalarda

mortalite açısından risk faktörleri nötropeni, endotrakeal entübasyon, yoğun bakım

ünitesinde bulunma ve arteriyel kateter varlığıdır. Kandidemili yenidoğanlar

antifungal tedavi başlandıktan sonra bile pozitif kan kültürleri olabilir ve %10’unda

14 gün veya daha uzun süre kandidemi devam edebilir (51).

2.4.16 Kronik Mukokütanöz Kandidiyazis

Kronik mukokütanöz kandidiyazis Candida’ya T lenfositlerin cevabında primer

defekt olan heterojen grup bir immun hastalıktır. Endokrinopatiler ve otoimmun

hastalıklar sıklıkla kronik mukokütanöz kandidiyazis ile birliktedir. Semptomlar

hayatın ilk birkaç ayında ve ikinci dekatta başlayabilir. Hastalık Candida ve bazen

diğer dermatofitlere bağlı kronik ve ağır cilt ve mukoza hastalığı ile karakterizedir.

Sistemik kandidiyazis nadiren oluşur (36).

2.5 TANI

Kandidiyazis tanısı için organizmayı gösteren laboratuar bulgularla birlikte klinik

bulguların varlığı gereklidir. Bazı olgularda biyopsi gerekebilir.

24

Örneklerin direk mikroskobik incelenmesi tanının hızla konmasına yardımcı olabilir.

Yüzeyel lezyonlardan sürüntü veya kazıntı örnekleri, vücut sıvıları veya biyopsi

örneklerinin direk mikroskopik incelenmesi tanıya yardımcı olabilir. Yüzeyel lezyon

örneklerinde tomurcuklanan maya hücreleri veya psödohifalar %10-20 potasyum

hidroksit ile gösterilebilir. Organizmalar periyodik acid-Schiff, Gomori metenamin

gümüş nitrat, toluidin mavisi veya Gram boyama ile boyanır (10,34).

Biyopsi örneklerinde maya ve psödohifa formları görülebilir. Enfeksiyona erken

doku reaksiyonu granülamatöz inflamasyona ilerleyebilen akut süpüratif

inflamasyondur. Mikroapseler biyopsi örneklerinde sıktır.

2.5.1 Rutin Testler

Kandidiyazisli hastaların yaklaşık %60’ı anormal nötrofil sayısına veya

immatür/total nötrofil oranına sahiptir. Trombositopeni daha duyarlı bir parametredir

ve kandidemili çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %84’ünde bulunmuştur.

Parental beslenme verilen kandidemili yenidoğanlarda hiperglisemi bulunabilir (1).

2.5.2 Kültür

Candida türleri kanlı veya Sabouraud dekstroz agarda, sınırları belirgin şeffaf beyaz

veya krem renkli koloniler olarak ürerler (Şekil 1). C. albicans, diğer türlerden farklı

olarak insan serumu veya bazı hayvan serumlarıyla inkübe edildiğinde 1-4 saat

arasında germ tüp oluşturur (Şekil 2).

Fungal kültürlerin duyarlılığı bakteriyel kan kültürlere eşittir, fakat özgüllük

bakteriyel patojenlere göre daha düşüktür. Candida türleri sürekli kandidemi dışında

organlara tropizm de gösterir. Kan kültür duyarlılığı enfekte organ sayısı arttıkça

artar. Çocuklarda kan miktarının az alınması nedeniyle de kan kültürlerinin

duyarlılığı düşüktür. Duyarlılığı düşük olmasına karşın, kan kültürünün özgüllüğü

%100’e yakındır. Otopsi ile saptanmış invazif kandidiyazis olgularının %50’sinde

25

kan kültürleri negatif olabilir veya enfeksiyon varlığında pozitiflik geç saptanabilir.

Kan kültüründen izolasyon hiçbir zaman kontaminasyon olarak

değerlendirilmemelidir (1).

Pozitif kan kültürü için gerekli zamanı azaltmak ve duyarlılığı artırmak için kan

kültür tekniklerinde ilerlemeler geliştirilmi ştir. Lizis santrifügasyon sistem,

kolorimetrik (BacT/ALERT) veya floresan (BACTEC 9240, Becton, Dickinson,

USA) izleme dayalı kültürler, kan kültür şişelerinden Candida türlerinin

izolasyonunu önemli ölçüde artırmıştır.

Kan dışında diğer vücut sıvılarında da Candida türleri üreyebilir. Pozitif idrar

kültürleri bazı hasta gruplarında özellikle önemlidir. Örneğin, yenidoğan yoğun

bakım ünitelerindeki bebeklerde pozitif idrar kültürü sıklıkla invazif hastalığı gösterir

ve kandidemiden önce bulunabilir (52).

2.5.3 Fenotipik Tür Tanımlanması

Candida türlerinin tanımlanması sıklıkla corn meal Tween 80 agarla birlikte

karbonhidrat asimilasyon ve fermentasyon testleri kullanarak yapılır. Ayrıca, daha

hızlı ve daha az zahmetli fenotipik tanımlama metotları geliştirilmi ştir. Bunlar RapID

Yeast Plus Sistem, Fungiscreen test, otomatik Rapid Yeast Identification Panel’dir.

Candida türlerinin identifikasyonu için en uygun ve popüler olan metodlar

karbonhidrat asimilasyon ve/veya enzim saptanmasıdır. Bunlar API 20C AUX

(bioMerieux-Vitek, Hazelwood, Mo.), API Candida, Auxacolor ve Uni-Yeast-Tek

kit’tir. Bu testlerden API 20C AUX bulanıklıkta artışı kullanır. Bu testlerin sık

bulunan Candida türleri için sonuçları iyidir (Uni-Yeast-Tek %99.8, API 20C AUX

%98, Auxacolor %81-91, API Candida %79-92) ve ayrıca Auxacolor ve API 20C

AUX testler germ tüp negatif Candida türlerini tanımlamak için de yararlıdır. Fakat,

nadir Candida türlerinin tanımlanmasında problemler bulunmaktadır. Auxacolor ve

API Candida C. norvogensis, C. catenulata, C. haemulonii, C. dubliniensis’i

26

tanımlamada yetersizdir, API 20C AUX Cryptococcus, Trichosporon ve Geotrichum

türlerine ait isolatların yalnızca %90’nını tanımlamıştır.

Renk ve/veya büyüme özelliklerine göre Candida türlerini ayırt eden kimyasal

boyalarla ilgili maddeler içeren kromojenik besiyer (CHROMagar Candida) C.

albicans, C. tropicalis, C. krusei’nin tanımlanmasında yardımcıdır.

Candida türlerinin tanımlanması için diğer metodlar, ID 32C şerit sistem, Vitek

Yeast Biyokimyasal Kart Sistem, Vitek 2 ID-YST kart sistem, Quantum II ve Biolog

YT Microplate sistem gibi otomatik biyokimyasal sistemlerdir (52).

Hızlı tür identifikasyonu için ticari olarak lateks aglütinasyon kitleri de mevcuttur ve

C. albicans, C. dubliniensis, C. glabrata ve C. krusei’nin dakikalar içinde

saptanmasını sağlar (53).

2.5.4 Kültürde Đzole Edilen Candida Türlerinin Moleküler Biyolojik Tanımlanması

Fenotipik tanımlama tekniklerindeki sınırlamalar nükleik asit-bazlı tanımlama

sistemlerinin gelişmesine yol açmıştır. Bu sistemler geleneksel fenotipik metotlar ile

karşılaştırıldığında Candida türlerinin daha hızlı ve daha spesifik tanımlanmasını

sağlarlar. Nükleik asit-bazlı sistemlerin çoğu identifikasyon işleminde ilk basamak

olarak fungal DNA’yı çoğaltmak için PCR tekniklerini kullanır. Maliyeti oldukça

yüksek olan ve birçok laboratuarda bulunmayan teknik deneyim ve karmaşık

malzeme gerektirir (52).

Son zamanlarda FDA onayı alan trafik lambası PNA FISH (Yeast Traffic Light PNA

FISH, AdvanDx) pozitif kan kültürlerinde C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis,

C. glabrata ve C. krusei’nin identifikasyonu için tasarlanmış renkli, kantitatif nükleik

asit hibridizasyon metodudur. Floresan in situ hibridizasyon (FISH) metodu C.

albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata ve C. krusei’nin tür-spesifik

ribozomal RNA’sını hedef alan floresanla etiketlenmiş peptik nükleik asit probları

kullanır. Bu metod ile kan kültür pozitif olduğunda yapılan Gram boyamada Candida

saptanmış ise trafik lambası PNA FISH yapılır ve sonuçlar birkaç saat içinde floresan

27

mikroskopi kullanılarak görülür. Yeşil floresan hücreler C. albicans ve/veya C.

parapsilosis, sarı floresan hücreler C. tropicalis ve kırmızı floresan hücreler C.

glabrata ve/veya C. krusei’yi tanımlar (54).

2.5.5 Antijen Saptama

Antijen saptama analizlerindeki sınırlılıklar immun sistem ile antijenin hızla ortadan

kaldırılması, testler arasında değişikli ğe neden olan poliklonal antikorların kullanımı

ve analizlerin duyarlılığının kötü olmasıdır.

Candida’yı saptamak için kullanılan çeşitli antijenler bulunmaktadır. C. albicans ve

bazı Candida türleri tarafından sekrete edilen aspartil proteinazın (Sap) invazif C.

albicans enfeksiyonlarının tanısında farklı ELISA metotları ile serumda ve idrarda

tespitinin oldukça yararlı ve duyarlılık ve özgüllüğünün yüksek olduğu bulunmuştur.

C. albicans’ın başlıca hücre duvarı mannoproteini olan mannan diğer bir tanısal

antijendir. Mannan dolaşımdan hızla temizlenerek düşük serum konsantrasyonlarının

düşük olmasına yol açar ve optimal saptama için çok sayıda serum örneği gereklidir.

Örnek alım sıklığı, altta yatan hastalık, immunsupresyonun derecesi, C. albicans’ın

serotipi, neden olan Candida türü, dissemine kandidiyazis tanımı, antikorun

özgüllüğü ve titresi ve kullanılan immunoassay metoduna bağlı olarak mannanemi

dissemine kandidiyazisli hastaların %31-90 arasında bulunur. Ayrıca beş Candida

menenjitli hastanın dördünün BOS’unda mannan saptanmıştır (55). Ticari olarak

sistemik kandidiyazisin tanısı için α-oligomannoz (α-Man) ve β-oligomannoz (β-

Man) saptayan metotlar geliştirilmi ştir ve ikisi birlikte kullanıldığında test

duyarlılığının arttığı gösterilmiştir.

C. albicans’ın sitoplazmik proteinleri olan 47-kDa ve 48 kDa (C.albicans enolaz)

proteinleri de tanısal olarak kullanılmaktadır.

Cand-Tec test, 56oC-labil antijeni saptayan ticari bir testtir. Yapılan çalışmalarda

invazif kandidiyazis için güvenilir bir gösterge olmadığı, fakat antifungal tedaviye

yanıtın değerlendirilmesinde yararlı olduğu bulunmuştur (52).

28

(1,3)-β-D glukan birçok Candida hücre duvarında bulunan yapısal bir elemandır ve

invazif enfeksiyonlu hastaların serumunda yüksek miktarda bulunabilir. Đnvazif

kandidiyazis tanısında FDA onayı olan tek kültür-dışı tanı metodudur. Sağlıklı kan

vericileri ve nötropenik olmayan kandidemili erişkinlerde testin özgüllüğü %93 ve

duyarlılığı %100 bulunmuştur. Sellüloz membran sistemli hemodiyaliz alıcıları ve

sargı bezine temas eden örneklerde yanlış pozitif sonuçlar bildirilmiştir. (1,3)-β-D

glukan testi implante kateterlerde Candida biofilmlerin tanısında da kullanılmaktadır

(51).

Ticari olarak iki tane antijen test kiti vardır (Fungitec G-test ve Fungitell). Yeni

moleküler metodlarla değerlendirilen hasta sayısı artmasına rağmen, büyük pediatrik

veya yenidoğan serileri yoktur (1).

2.5.6 Antikor Saptama

Candida enfeksiyonlarının tanısı için seroloji nadiren kullanılır. Antikor yapımı

sınırlı olan immunsuprese hastalarda yardımcı değildir ve yanlış-negatif sonuçlara

neden olur. Kolonize hastalar da sıklıkla antikor ürettikleri için yanlış-pozitif

sonuçlar oluşur (1,52).

Sistemik Candida enfeksiyonlarının saptanmasında Candida antijen (Cand-Tec LA

analiz) ve antikorlarını birlikte değerlendirilen çalışmalar yapılmış ve kombine

kullanıldıklarında duyarlılık ve özgüllüklerinin arttığı bulunmuştur (52).

2.5.7 Fungal Metabolitler

D-arabinitol C. albicans, C. parapsilosis ve C. tropicalis tarafından üretilir. D ve L-

arabinitol normal insan idrarı ve serumunda bulunur. Renal yetmezlik esnasında

serumda arabinitol biriktiği için D-arabinitol düzeyleri, D-arabinitol/kreatinin oranı

olarak bildirilmelidir. Đnvazif kandidiyazisli çocuk hastalarda üriner D-arabinitol/L-

arabinitol oranının yüksek olduğu bildirilmiştir. Kanserli ve kandidemili hastalarda

29

D-arabinitol/kreatinin oranının normal kan donörlerine ve hasta kontrollere göre daha

yüksek olduğu, persistan kandidemili hastaların en yüksek D-arabinitol/kreatinin

oranına sahip oldukları ve D-arabinitol/kreatinin oranlarının seri olarak ölçülmesinin

tedaviye cevapla korele olduğu bulunmuştur (52). Tanısal test olarak D-arabinitolun

kısıtlılığı, kolonize hastalarda D-arabinitol/kreatinin oranının yüksek olması

nedeniyle sensitivitesinin düşük olması, GC-mass spektrofotometre malzemesinin

gerekmesi ve Candida’nın birkaç patojenik türü tarafından (C. krusei ve C. glabrata)

D-arabinitolun az veya hiç üretilmemesidir (1).

D-arabinotol analizi kanserli ve nötropenik çocuk ve erişkinleri içeren prospektif

çalışmalarda, pretem yenidoğanlarda kan kültürlerinden daha duyarlı, nötropenik

olmayan ameliyat sonrası hastalarda duyarlılığı daha az bulunmuştur (53).

2.5.8 DNA Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR)

Az sayıda DNA’yı ve canlı olmayan mantarları saptaması nedeniyle PCR başlıca ilgi

kaynağıdır. Fakat özellikle pan-fungal PCR kullanıldığında insan ve mantar DNA

arasındaki yüksek derecedeki benzerlik, fungal hücre duvarına rağmen mantarlardan

DNA’nın efektif salınımı ve örneklerin, reajenin ve ekipmanın kontaminasyon riski

mevcuttur. En sık görülen beş Candida türü için henüz yalnızca bir ticari PCR kan

testi pazarlanmıştır. Pediatrik hastalarda bu testin performansı ile ilgili veriler yoktur.

Çok pahalıdır ve bir teknisyen ile bir günde yalnızca yedi örnek çalışılabilir. Yapılan

çalışmalar PCR’ın gelecekte tanısal araçların önemli bir parçası olabileceğini

göstermektedir. Fakat daha fazla standartizasyon gereklidir (1,51,53).

2.6 ANTĐFUNGAL DUYARLILIK TESTLER Đ

Đnvazif fungal enfeksiyonlarda son iki dekatta artışın olması antifungal tedavinin

optimizasyonu ve klinik sonucun tahmini için standart in vitro antifungal duyarlılık

testlerinin geliştirilmesi ihtiyacını ortaya çıkarmıştır (56). Genellikle enfeksiyona yol

30

açan Candida türünün bilinmesi, mevcut antifungal ajanlara duyarlılığı tahmin ettirebilir.

Fakat her bir izolat bu genel duyarlılık paternini izlemeyebilir (Tablo 1) (57).

Tablo 1: Candida türlerinin genel duyarlılık paternleri

Tür Flukonazol Đtrakonazol Vorikonazol Posakonazol Flusitozin Amfoterisin B Kandinler

C. albicans S S S S S S S

C. tropicalis S S S S S S S

C. parapsilosis S S S S S S S, Ra

C. glabrata S-DD,R S-DD,R S-DD, R S-DD,R S S, I S

C. krusei R S-DD,R S S I, R S, I S

C. lusitaniae S S S S S S, R S

I, orta derecede duyarlı; R, dirençli,; S, duyarlı; S-DD, doza bağlı duyarlı aC. parapsilosis izolatları arasında ekinokandin direnci bilinmiyor

Standart antifungal duyarlılık test geliştirmek için çok merkezli çalışmalar CLSI

(Clinical and Laboratory Standards Institute, önceleri “National Committee for

Clinical Laboratory Standarts-NCCLS” olarak biliniyordu) tarafından 1983’de

başlatılmıştır (56). Bu çalışmalar mayalar için referans mikrodilüsyon metodunun

gelişimine yol açmıştır (CLSI, M27-A3). Bu metod flukonazol, itrakonazol,

vorikonazol, flusitozin ve ekinokandinlere Candida türlerinin duyarlılığını test etmek

için saptanmış MĐK kırılma noktaları içermektedir (Tablo 2) (58).

Tablo 2: Candida spp. in vitro duyarlılık testleri için MĐK kırılma noktaları

Antifungal ilaç

MĐK (µµµµg/mL)

Duyarlı (S) Doza-bağlı duyarlı (S-DD)a Orta duyarlı (I) b Dirençli (R) Duyarlı değil

Anidulafungin c ≤2 >2

Kaspofunginc ≤2 >2

Flukonazold ≤8 16-32 - ≥64

Flusitozine ≤4 - 8-16 ≥32

Đtrakonazolf ≤0.125 0.25-0.5 - ≥1

Mikafungin c ≤2 >2

Vorikonazolc ≤1 2 - ≥4 aS-DD (doza-bağlı duyarlı): Doza-bağlı duyarlı izolatlara bağlı enfeksiyonları tedavi etmek için ilgili ilacın maksimal kan düzeylerine ulaşması gereklidir. bOrta duyarlı (I): Duyarlılık kategorisi bilinmeyen izolatlar. Bu izolatlar duyarlı veya dirençli olarak sınıflandırılamaz. cBu ilaçlar için veriler nötropenik olmayan kandidemili hastalardaki deneyime dayanmaktadır ve diğer durumlarda klinik kullanımı kesin değildir. dFlukonazol için bu öneriler Candida türlerine bağlı mukozal ve invazif enfeksiyonlu hastalardaki geniş deneyime dayanmaktadır. Flukonazol duyarlılık için 8 µg/mL üst sınırı kesin değildir, bu değer 4 veya 8 µg/mL seçilebilir. Đzole edilen tür C.glabrata ise ve MĐK ≥ 32 µg/mL ise, hasta maksimum doz flukonazol almalıdır. C. krusei flukonazola intrinsik olarak dirençlidir ve bu skala C. krusei için kullanılmamalıdır. eFlusitozin MĐK değerleri büyük oranda tarihi verilere ve kısmen ilaç farmakokinetiklerine dayanır. fĐtrakonazol için veriler mukozal enfeksiyonlara dayalıdır ve Candida spp.’e bağlı invazif enfeksiyonlar için verileri destekleyici kırılma noktaları mevcut değildir.

31

Đn vitro antifungal duyarlılık testlerinin başlıca kullanım nedenleri,

1. Belli bir merkezde sıklıkla kullanılan antifungal ilaçlara karşı enfeksiyona neden

olan suşların direnç oranları ve duyarlılık profillerinin saptanması için

epidemiyolojik incelemeler

2. Yeni geliştirilmi ş bileşiklerin antifungal aktivite derecesinin saptanması

3. Rutin mikoloji laboratuar pratiğinde antifungal tedavinin optimizasyonu ve klinik

sonucun tahmini

Rutin pratikte her bir klinik fungal suş için antifungal duyarlılık testi gerekli değildir.

Bunun için özel endikasyonlar mevcuttur (Tablo 3) (56).

Tablo 3: Klinik izolatlarda rutin antifungal duyarlılık testi için iyi-tanımlanmış

endikasyonlar

Endikasyonlar

Đnvazif enfeksiyon: Steril vücut bölgesinden izole edilen Candida suşu

Bir antifungal ilaca veya bir antifungal ilaç sınıfına direnç oranı yüksek olarak bilinen herhangi bir Candida türü (örn. C. glabrata-flukonazol ve diğer triazoller)

Standart Candida enfeksiyonu tedavisi esnasında beklenmeyen klinik başarısızlık

Önceki antifungal tedaviyi takiben sekonder direnci ekarte etmek/saptamak için surveyans antifungal duyarlılık testi

Bu endikasyonlara dayanarak antifungal duyarlılık testleri bazı klinik

durumlarda antifungal tedaviyi yönlendirmede yardımcı olabilir. Bunlar (i) belli bir

merkezde ampirik antifungal rejimin rasyonel seçimi için lokal antifungal direnç

paternlerinin saptanması, (ii) uzun dönem tedavilerin optimal seçimi için kandidemi

veya derin-yerleşimli Candida enfeksiyonlarından izole edilen Candida suşlarının

değerlendirilmesi ve (iii) alternatif seçimlerin rasyonel seçimi için tekrarlayan

mukozal enfeksiyonlardan izole edilen Candida suşlarının duyarlılık profilinin

saptanmasıdır (59).

32

2.6.1 Antifungal Duyarlılık Testlerinin Klinik Sonucun Tahminindeki Yeri: Đn

vitro-in vivo korelasyon çalışmaları

Her bir antifungal ajanın Candida’ya karşı in vitro-in vivo korelasyon çalışmaları

aşağıda bildirilmektedir.

2.6.1.1 Amfoterisin B

Amfoterisin B’ye in vitro-in vivo direncin saptanması en zor konulardan biridir.

Eldeki veriler önemli in vitro-in vivo korelasyonu onaylamakta yetersizdir ve klinik

sonucun tahmininde özellikle konak durumunun önemini vurgulamaktadır.

Mikrodilüsyon metodu ile amfoterisin B’ye duyarlı ve dirençli suşları ayırt etmek

zordur, çünkü duyarlı ve dirençli suşların MĐK değerleri birbirine oldukça yakındır.

Etest, referans mikrodilüsyon yöntemiyle karşılaştırıldığında amfoterisin-B dirençli

izolatların saptanmasında üstün bulunmuştur (60). Bundan başka, %2 glukoza

Antibiotic Medium 3 (AM3) eklenmiş (MĐK kırılma noktası: 1 µg/ml) ve %2

glukoza RPMI eklenmiş (MĐK kırılma noktası: 0.38 µg/ml) amfoterisin B Etest için

farklı MĐK kırılma noktaları önerilmiştir (61,62). Çeşitli çalışmalar amfoterisin B’ye

in vitro direnç ve klinik başarısızlık arasında korelasyonu göstermede başarısız

bulunmuştur (63,64).

2.6.1.2 Azoller

Azol bileşikleri ile yapılan in vitro-in vivo korelasyon çalışmalarında tedavi için

antifungal ajana duyarlı izolatlara bağlı enfeksiyonlarda klinik başarı oranı %91 ve

dirençli izolatlara bağlı enfeksiyonlarda %48 bulunmuştur. Đn vitro duyarlılık

testlerinin klinik sonucun tahmininde yardımcı olduğu, fakat klinik cevabı etkileyen

birkaç durumdan yalnızca biri olduğu bildirilmiştir (65). Başka bir çalışmada

genişletilmiş MĐK verileri ve klinik etkinlik çalışmasıyla Candida ve flukonazol için

kırılma noktalarının değerlendirilmesinde kandidiyazis tedavisinde antifungal

duyarlılık testlerinin yararlı olduğu bildirilmiştir (66).

33

2.6.1.3 Ekinokandinler

Candida’ya karşı ekinokandinlerin MĐK kırılma noktaları CLSI, M27-A3’de

belirlenmiştir. C. parapsilosis, C. guilliermondii ve C. famata’ya karşı ekinokandin

MĐK değerleri diğer Candida türlerinden yüksektir. Ekinokandinler için in vitro-in

vivo korelasyon verileri az sayıdadır. Ekinokandinler ve Candida için in vitro-in vivo

korelasyonun gösterilmesinde güçlük yüksek ekinokandin MĐK değerli izolatların

henüz nadir olmasından kaynaklanmaktadır. Bu konunun aydınlatılması için ek

veriler gereklidir.

Sonuç olarak antifungal duyarlılık testlerinin Candida enfeksiyonlarında, flukonazol

tedavisinin yönetiminde ve izleminde yararlı olduğu gösterilmiştir. Đn vitro duyarlılık

testlerinin özellikle immunsupresyon varlığında klinik sonuç üzerinde etkisi olan

birkaç faktörden yalnızca biri olduğu bildirilmektedir (56).

2.6.2 Referans Metotlar Dışında Đn Vitro Antifungal Duyarlılığının

Saptanmasında Kullanılan Yöntemler

Rutin laboratuar pratiğinde referans mikrodilüsyon metodlarının optimal kullanımını

kısıtlayan bazı dezavantajlar vardır. Bunlar uzun zaman gerektirmesi, amfoterisin B

dirençli izolatları duyarlı olanlardan ayırmada başarısız olması, bazı mantar-

antifungal ilaç kombinasyonları için MĐK kırılma noktalarının henüz saptanmaması

ve azol ve flusitozin MĐK değerlerini özellikle bazı izolatlarda okumak ve

yorumlamadaki güçlüklerdir. Mevcut olan bu sorunlar nedeniyle sorunları en aza

indirgeyecek, hızlı ve/veya pratik yöntem arayışlarına odaklanılmıştır. Etest,

kolorimetrik yöntemler (“Sensititre Yeast One”, tetrazolyum tuzunun indirgenmesi

esasına dayanan XTT testi), “Flow” sitometre ve ergosterol miktarının tayini

araştırılan yöntemlerdir (56,57).

Flukonazol ve itrakonazol gibi azol bileşikleri Candida suşlarında parsiyel büyüme

inhibisyonuna neden olurlar. Bunun sonucunda antifungal duyarlılık testinde bazı

Candida izolatları ilacın genişletilmiş konsantrasyonlarında azalmış fakat persistan

34

büyüme gösterir. Bu fenomen “trailing” olarak refere edilir ve azol duyarlılığının

saptanmasında güçlüklere neden olur. Azoller için trailing genellikle C. albicans ve

C. tropicalis suşlarında bildirilmektedir. Trailing büyüme Etest’te inhibisyon elipsi

içinde mikrokolonilerin büyümesi olarak gözlenir. Bazı trailer izolatlar için, azol

duyarlılık sonuçları mikrodilüsyon yöntemi ile karşılaştırıldığında Etest gibi agar-

bazlı metodlarda daha kolay ve daha doğru yorumlanabilir. Ayrıca azol MĐK’lerinin

ergosterol kantitifikasyonu ve spektroskopik okunması trailer izolatların doğru

duyarlılık kategorilerinin saptanmasını kolaylaştırabilir (56).

2.6.2.1 Etest

Etest MĐK değerlerini saptayabilen pratik, agar-bazlı difüzyon metodudur, çeşitli

mantar cinsleri ve türlerine karşı çeşitli antifungal ilaçların aktivitelerini

değerlendirmek için kullanılmıştır. Etest şeritleri (AB BioDisk, Sonla, Sweden) ticari

olarak amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, flusitozin, vorikonazol, posakonazol ve

kaspofungin için mevcuttur. Etest’in en dikkate değer avantajı kulanım kolaylığıdır.

Đnokulum yoğunluğu, kontaminasyon, ölçüm hataları gibi kullanıcı hataları sonuçları

etkilemez. Kullanıcılar sonuçları gözle görerek değerlendirdiği için hatalı değerler

elde edilmesi mümkün değildir. Özel ekipman, yüksek maliyetli cihazlar

gerekmemektedir. Ayrıca, Candida türlerine karşı amfoterisin B direncinin

saptanmasında referans mikrodilüsyon metod ile karşılaştırıldığında daha etkili

bulunmuştur (62). Klinik ve Laboratuar Standartları Enstitüsünün referans

mikrodilüsyon metodu ile Etest’in uyumu genellikle kabul edilebilir sınırların

üstündedir. Candida türleri için Etest ve CLSI referans mikrodilüsyon testi arasında

yüzde uyum oranları flukonazol için %96 (67,68), vorikonazol için %95 (68) ve

posakonazol için %65-83 (69) olarak bulunmuştur. C. glabrata için, iki metod

arasında uyum oranları flukonazol için %91-96 ve vorikonazol için %93-95 olarak

saptanmıştır (70).

35

2.6.2.2 Kolorimetrik Metotlar

Özellikle trailing izolatlarda azol MĐK değerlerinin okunmasındaki güçlükler vizüel

olarak değerlendirmeyi daha kolaylaştıracak analizlerin gelişimi ve kullanımına yol

açmıştır. “Sensititre Yeast One” ticari olarak mevcut olan ve Candida suşlarına karşı

amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol ve flusitozini test etmek için araştırılmış bir

metoddur. Referans yöntemle uyum oranları genellikle iyi düzeydedir. Tetrazolyum

tuzunun indirgenmesi esasına dayalı diğer bir kolorimetrik test olan XTT testi

standart yönteme göre daha kısa sürede sonuç vermektedir. Fakat bu konu ile ilgili

veriler kıstlı ve daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır.

2.6.2.3 Flow Sitometre

Flow sitometre antifungal ilaçlara duyarlılığın belirlenmesinde araştırılan

yöntemlerden biridir. En belirgin avantajı kısa inkübasyon süresidir. Bu tekniğin

sonuçları genellikle referans metodla uyumlu bulunmuştur. Fakat flow sitometre

ekipmanının her yerde bulunmaması nedeniyle yaygın kullanımı mümkün değildir.

2.6.2.4 Ergosterol Kantitifikasyon

Bu metod sellüler ergosterol içeriğinin miktarının ölçümüne dayalıdır. Özellikle azol

sonuçlarının zor okunduğu “trailer” Candida suşlarının test edilmesinde

kullanılmaktadır. Fakat metod henüz deneysel aşamadadır (56).

2.7. ANTĐFUNGAL ĐLAÇLAR

Đnvazif fungal enfeksiyonların tedavisinde 40 yıl boyunca sınırlı ilerleme

kaydedilmiş ve pediatrik antifungal tedavi büyük ölçüde ihmal edilmiştir.

Konvansiyonel amfoterisin B deoksikolat (AmB-d) yıllarca birçok invazif fungal

enfeksiyonlarda kullanılmasına rağmen, yeni, daha güvenilir ve daha etkili antifungal

36

ilaçlar son yıllarda önemli ölçüde artmıştır. Bir zamanlar tedavi tercihleri oldukça

sınırlı ve sıklıkla inefektif iken, şu an klinisyenler tedaviye karar vermeden önce

organizma ve onun epidemiyolojisi, antifungal direnç paternleri ve daha öncesinde

herhangi bir antifungal tedavi alıp almadığı gibi birçok faktörü göz önünde

bulundurmak zorundadırlar (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde 25 çocuk

hastanesinde 2000-2006 arasında yatarak antifungal tedavi alan hastaları

değerlendiren bir çalışmada antifungal tedavi gerektiren çocuk hastaların sayısının

giderek arttığı ve yeni antifungal ajanların ortaya çıkışıyla birlikte tedavi tercihlerinin

belirgin değiştiği gözlenmiştir (71).

Kandidiyazis tedavisinde etkili olduğu gösterilmiş sistemik antifungal ilaçlar 4

kategoriden oluşur: polienler (AmB-d, amfoterisin B deoksikolat; L-AmB, liposomal

amfoterisin B; AmB lipid kompleks; ABCL ve AmB koloidal dispersiyon, ABCD),

triazoller (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol), ekinokandinler

(kaspofungin, anidulafungin, mikafungin) ve flusitozindir.

2.7.1.Polienler

2.7.1.1.Amfoterisin B

En eski antifungal sınıf polien makrolidlerdir, amfoterisin B ve nistatini içerir.

Amfoterisin B deoksikolat 1958’de kullanım için onaylandıktan sonra, birçok invazif

fungal enfeksiyonun tedavisinde “altın standart” olmuştur, ayrıca yeni çıkan

antifungallerin karşılaştırıldığı bir ajan olmuştur. Amfoterisin B fungal sitoplazmik

membranlarda bulunan başlıca sterol olan ergosterole bağlanır, iyon kanallarının

oluşumu, protonların ve monovalan katyonların kaybı, depolarizasyon ve

konsantrasyon-bağlı hücre ölümüne yol açar. Fungusidal aktivite fungal hücreden

esansiyel besinlerin kaybı sonucudur ve konsantrasyon-bağlıdır. Amfoterisin B

uzamış postantifungal etkiye sahiptir. Serobrospinal sıvı konsantrasyonları serum

konsantrasyonunun yalnızca %2-4’üdür, bu nedenle menenjit tedavisinde monoterapi

için iyi bir tercih değildir. Amfoterisin B başlıca böbreklerden atılır, fakat renal

yetmezlikte doz ayarlanması gerekmez (1,72).

37

Amfoterisin B fungal ergosterole ek olarak insan hücre membranlarındaki kolesterole

bağlanır ve bu durum onun toksisitesinden sorumludur. Amfoterisin B’nin lipid

formları daha az infüzyon-ilişkili yan etki ve daha az nefrotoksisiteleri nedeniyle

konvansiyonel preparattan daha iyi tolere edilir. Lipid formlarının düşük nefrotoksik

etkileri serum yüksek-dansiteli lipoproteinlere bağlanmaları sonucu olabilir. Yüksek-

dansiteli lipoproteine bağlı amfoterisin, düşük-dansiteli lipoproteine bağlı

konvansiyonel amfoterisine göre böbreklerden daha yavaş salınır (73).

Konvansiyonel amfoterisin B tedavisi alanların %50’sinde akut renal yetmezlik

geliştiği bildirilmi ştir (74).

Amfoterisin B’nin üç lipid formulasyonu ana ilaca göre daha yüksek günlük doz,

retiküloendotelyal organlara (akciğerler, karaciğer, dalak) daha iyi dağılım ve

azalmış nefrotoksisite avantajları gösterir. FDA amfoterisin B lipid kompleks

(ABLC; Abelcet) Aralık 1995, amfoterisin B kolloidal dispersiyon (ABCD,

Amphocil, Amphotec) Aralık 1995 ve liposomal amfoterisin B’yi (AmBisome)

Ağustos 1997’de onaylamıştır (72).

Amfoterisin B nefrotoksistesi genellikle çocuklarda ilacın daha hızlı klerensi

nedeniyle erişkinlerden daha azdır (1,72,73).

Amfoterisin B’nin optimal tedavi süresi bilinmemektedir, altta yatan hastalık, fungal

enfeksiyonun yaygınlığı, nötropeninin kaybolması, immunsupresyon derecesi ve

transplantasyonu takiben greftin fonksiyonuna bağlıdır. Standart yaklaşım

konvansiyonel amfoterisin B için tedaviye 1 mg/kg/gün dozla başlamaktır, bunun

dışında önerilen spesifik bir kümülatif doz yoktur (1,72). Amfoterisin B’nin lipid

formulasyonlarında şüpheli veya gösterilmiş invazif fungal enfeksiyonlarda 5

mg/kg/gün ve febril nötropenik hastalarda ampirik tedavi için 3 mg/kg/gün L-AmB

önerilmektedir (73).

Lipozomal amfoterisin B, toksisite riski nedeniyle konvansiyonel amfoterisin B

kullanılmadığında, febril nötropenide ampirik tedavide ve sistemik kandidiyazis

tedavisinde bir aydan büyük çocuk hastalarda FDA onayı almıştır. FDA onaylı

dozlar febril nötropenik hastalarda ampirik tedavide 3 mg/kg/gün ve AmB-d’ı tolere

edemeyen veya dirençli invazif enfeksiyonların tedavisinde 3-5 mg/kg/gün’dür.

38

Amfoterisin B lipid kompleks (Abelcet) AmB-d’ye dirençli ve tolere edemeyen

çocuklarda sistemik kandidiyazis için FDA tarafından onaylanmıştır (75).

Amfoterisin B birçok Candida türüne karşı etkilidir, fakat C. guilliermondii ve C.

lusitaniae’ye dirençli olabilir (51).

Amfoterisin B lipid formlarının klinik olarak konvansiyonel amfoterisinden daha

fazla etkili olduğunu gösteren veriler yoktur. Lipid formlarını kullanma kararı

terapötik etkiden çok infüzyon-ilişkili yan etkiler veya nefrotoksisiteye göre

yapılmalıdır. Özellikle büyük çocuklarda ve tedavi süresinin uzun olması beklenen

durumlarda tercih edilir (1,53,72).

2.7.2 Pirimidin Analogları

2.7.2.1.5-Fluorocytosine (5-FC)

5-FC düşük moleküler ağırlıklı, suda çözünen, sentetik florlu pirimidin anologudur.

Fungus-spesifik enzim sitozin permeaz tarafından alınır ve RNA’nın yanlış

kodlanmasına neden olan ve DNA sentezini inhibe eden potent bir antimetabolit olan

5-fluorouracil’e (5-FU) dönüşür (68). 5-FC monoterapisine hızla antifungal direnç

geliştiği için, diğer ilaçlarla kombine kullanılmalıdır. 5-FC’nin amfoterisin B’nin

penetrasyonunun kötü olduğu serebrospinal sıvı (SSS), kalp kapakları ve vitröz

sıvıda, amfoterisin B’nin antifungal etkinliğini artırdığı düşünülmektedir.

Amfoterisin B ve 5-FC kombinasyonunun sinerjik etkisi, düşük amfoterisin B

konsantrasyonunun membran-permeabilitesine etkisinin 5-FC’nin hücre içine

penetrasyonunu kolaylaştırması olarak açıklanmaktadır.

Flusitozinin oral ve intravenöz formları vardır. Gastrointestinal sistemden emilimi

oldukça iyidir. Suda çözünen bir bileşik olduğundan, proteine bağlanması ihmal

edilebilir ve vücutta SSS, vitröz ve peritoneal sıvılar ve inflame eklemler gibi birçok

yere iyi penetre olur, terapötik konsantrasyonlara ulaşır.

39

Flusitozin toksisitesi 5-FU’ya dönüşümüne bağlıdır. Nötropenik hastalarda

miyelosupresyonu artırabilir ve 100 µg/mL’den yüksek serum konsantrasyonları

kemik iliği aplazisine neden olabilir. Bu yüzden, 5-FC serum konsantrasyonları

yakın izlenmelidir ve yaklaşık 40-80 µg/mL düzeylerde olmalıdır. Yenidoğanlar

daha yavaş klerense sahip oldukları için doz aralığı 12-24 saatte bir olmalıdır, büyük

çocuklar ve erişkinlerde altı saatte bir doz verilmelidir. Flusitozin eliminasyonu

glomerüler filtrasyon hızına paraleldir ve renal yetmezliği olan hastalarda doz

ayarlaması gereklidir (1,72,73).

C. krusei dışında Candida türlerinin çoğuna antifungal aktivite gösterir. Klinik

veriler derin dokuları tutan, (menenjit, endoftalmit, endokardit, vaskülit, peritonit,

osteoartiküler, renal ve dissemine kandidiyazis) durumu kritik olan ve non-albicans

Candida suşlarına bağlı enfeksiyonlarda flusitozinin amfoterisin B ile

kombinasyonunu desteklemektedir (57,75).

2.7.3 Azoller

Antifungal azoller bir veya daha fazla azol halkasına nitrojen atomları ekli, kompleks

yan zincirlere sahip sentetik bileşiklerdir. Đmidazol bileşikleri iki, triazol bileşikleri

üç nitrojen atomuna sahiptir.

Đmidazol bileşiklerinden mikonazol ve ketokonazol sistemik mikoz tedavisi için ilk

geliştirilen azol bileşikleridir. Toksisiteleri, absorbsiyon problemleri ve sitokrom P-

450 sistemi ile etkileşimleri klinik kullanımlarını sınırlamaktadır. Triazol bileşikleri

olan flukonazol ve itrakonazol ise iyi tolere edilen ve geniş etki spektrumuna sahip

olan bileşiklerdir. Flukonazol ve itrakonazol 1990’dan beri mevcuttur, yeni

jenerasyon antifungal triazol bileşikleri olan vorikonazol ve posakonazol (ikinci

jenerasyon triazoller) son zamanlarda klinik uygulamaya girmiştir (75).

Antifungal azoller ergosterol sentezinde son basamağı kataliz eden, fungal lanosterol

14α-demetilazı inhibe ederler. Bu inhibisyon lanosterolun ergosterole dönüşümünü

engeller, bol miktarda 14α-metilsterollerin birikimine ve fungal hücre membranında

40

ergosterol azalmasına yol açar. Bu süreç hücre membran özelliklerini ve

fonksiyonunu değiştirir ve hücre ölümü veya hücre büyümesi veya çoğalmasının

inhibisyonuna neden olur. Azol antifungal ajanların tümü sitokrom P450 enzimlerini

bir miktar inhibe ettikleri için, klinisyenler ilaç etkileşim açısından dikkatli

olmalıdırlar.

2.7.3.1 Flukonazol

Flukonazol düşük-moleküler ağırlıklı, suda çözünür bir triazol bileşiğidir. Flukonazol

aktivitesi konsantrasyondan bağımsızdır. Oral biyoyararlanımı yaklaşık %90

kadardır. Başlıca böbreklerden atılır. Lipofilik etkisinin düşük olması ve plazma

proteinlerine az bağlanması nedeniyle doku ve sıvılara hızla geçer, serebrospinal sıvı

ve vitröz sıvıda ilaç konsantrasyonları kanda bulunan konsantrasyonun yaklaşık

%80’idir. Triazol bileşikler arasında BOS ve vitröz sıvıya penterasyonu en iyi olan

flukonazoldur. Flukonazol konsantrasyonu idrarda kandan 10-20 kat daha fazladır ve

bu nedenle fungal üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır (1,72).

Flukonazol klerensi çocuklarda erişkinlerden daha hızlıdır. Yenidoğanlarda

flukonazolun dağılım volümü bebekler ve çocuklardan daha büyük ve daha

değişkendir. Fakat eliminasyon hızı daha yavaştır. Bu nedenle, yenidoğanlar daha az

aralıklarla, fakat daha yüksek doz flukonazol ile tedavi edilmelidir. Hayatın ilk iki

haftasında flukonazol 72 saatte bir, diğer iki haftasında 48 saatte bir verilmelidir (76).

Flukonazolun yan etkileri nadirdir. En sık yan etkileri gastrointestinal yan etkiler

(kusma, diyare, bulantı) veya cilt döküntüsüdür.

Flukonazol C. glabrata’ya orta etkili, C. krusei’ye karşı etkisizdir. Vajinal,

orofaringeal, özafagial ve kronik mukokütanöz kandidiyazisi içeren mukozal

kandidiyazis tedavisinde oldukça etkilidir. Yenidoğanlarda invazif Candida

enfeksiyonlarının tedavisinde, Candida’ya bağlı üriner sistem enfeksiyonları,

peritonit, endokardit, osteomyelit, menenjit ve endoftalmit tedavisinde başarılı bir

şekilde kullanılmıştır. Flukonazol HIV enfeksiyonlu veya kanserli hastalarda

41

mukozal kandidiyazis gelişimini önleyebilir ve akut lösemili veya kemik iliği veya

karaciğer taransplantasyonu yapılan yüksek riskli hastalarda invazif Candida

enfeksiyon gelişimini önlemede etkinliği kanıtlanmıştır. Pediatrik hastalarda tüm

yaşlarda önerilen doz aralığı 6-12 mg/kg/gündür. Yüksek klerens hızı, büyük dağılım

volümü ve güvenilir bir ilaç olması nedeniyle, term yenidoğanlar, bebekler ve

çocuklarda ciddi enfeksiyon tedavisinde 12 mg/kg/gün daha uygun bir doz olabilir

(1,57,72,73).

Flukonazol oral ve özafagial kandidiyazis ve sistemik hastalığın tedavisi için 6 aydan

büyük çocuk hastalarda FDA onayı almıştır (51).

Standart antifungal tedaviye cevap vermeyen veya tolere edemeyen, kandidiyazisli

40 yenidoğan ve bebekte flukonazol tedavisi %97 klinik ve mikolojik yanıt

sağlamıştır (77). Kandidemili 24 infantta amfoterisin B ve flukonazolu karşılaştıran

bir çalışmada, flukonazolle tedavi edilen hastalarda yaşam oranı %67, amfoterisin B

ile tedavi edilenlerde %55 bulunmuştur (78).

Flukonazol antifungal profilakside de kullanılmaktadır. Allojenik kemik iliği

transplantasyonunu takiben profilaktik flukonazol kullanımı daha düşük Candida

enfeksiyonu ve graft-versus-host hastalığı oranlarıyla sonuçlanmıştır (79). Prospektif,

plasebo-kontrollü, randomize, çift-kör bir çalışmada 100 düşük-doğum ağırlıklı

bebekte (<1000 g), altı hafta profilaktik flukonazol tedavisi, fungal kolonizasyon ve

invazif fungal enfeksiyon gelişiminde belirgin azalmaya neden olmuştur (80).

2.7.3.2 Đtrakonazol

Fungisidal etkilidir ve yüksek riskli hastalarda düzensiz oral emilimi ve sık ilaç

etkileşimi nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Kapsül formunun besinlerle alımı

absorbsiyonu artırır, oral süspansiyonun emilimi açlıkta daha iyidir. Đtrakonazolun

eliminasyonu başlıca karaciğerdedir, renal yetmezlikte doz ayarlanması gerekmez.

Đtrakonazolun serum konsantrasyonları çocuklarda erişkinlerden daha düşüktür ve

günde iki kez verilmesi gerekir.

42

Đtrakonazol genellikle iyi tolere edilir. Bulantı ve kusma (%10) ve transaminazlarda

yükselmeye (%5) neden olabilir. Đtrakonazol sitokrom CYP3A4 enziminin kuvvetli

bir inhibitörüdür ve önemli ilaç etkileşimlerine neden olabilir (1,57,72).

Đtrakonazol terapötik ajan olmaktan çok profilaktik ajan olarak kullanılmaktadır.

Aspergilloza etkisi nedeniyle bu amaç için flukonazoldan daha üstün olabilir.

Hematolojik maligniteli hastalarda, karaciğer tarnsplantasyonu yapılanlarda ve HIV

enfeksiyonlu hastalarda etkili profilaktik bir ajan olduğu gösterilmiştir (81-83).

2.7.3.3 Vorikonazol

Vorikonazol ikinci jenerasyon triazoldur ve sentetik flukonazol derivesidir.

Vorikonazol itrakonazolun geniş antifungal spektrumu ve yüksek flukonazol

biyoyararlanımının kombinasyonudur. Aspergilloza karşı fungisidal, Candida

türlerine karşı fungistatik etkilidir.

Vorikonazolun parenteral ve oral formu mevcuttur. Oral vorikonazolun

biyoyararlanımı erişkinlerde %98 iken 12 yaş altı çocuklarda %44 oranındadır (53).

Başlıca karaciğerde metabolize olur. CYP2C19’u kodlayan gendeki nokta mutasyon

sonucu bazı kişilerin metabolizması hızlı, bazılarının yavaştır. Santral sinir sistemine

penetrasyonu çok iyidir. Đntravenöz vorikonazol siklodekstrin molekülü ile bileşik

yapmıştır, siklodekstrin eliminasyonu glomerüler filtrasyona bağlı olduğu için,

kreatinin klerensi < 50 mL/dak olan hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Oral

vorikonazol için renal yetmezlikte doz ayarlanması gerekmez, fakat hafif-orta

karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz azaltılması gereken tek triazoldur.

Çocuklar, erişkinlerle benzer serum konsantrasyonuna ulaşmak için daha yüksek

vorikonazol dozuna ihtiyaç gösterirler. Çocuklarda önerilen doz, 12 saatte bir 4

mg/kg/doz olan erişkinin plazma konsantrasyonuna ulaşmak için 12 saatte bir 7

mg/kg/doz’dur. Vorikonazolun başlıca yan etkileri hastaların üçte birinde görülen

reversibl doza bağımlı görme bozuklukları (parlak görme, bulanık görme), yüksek

dozlarda karaciğer transaminazlarında yükselme ve fotosensitizasyona bağlı cilt

43

reaksiyonlarıdır. CYP enzim sisteminin inhibisyonu nedeniyle ilaç etkileşimleri

problem olabilir, sirolimus ile birlikte kullanımı immunsupresyon konsantrasyonunu

artırması nedeniyle kontrendikedir (1,57,72,84).

Vorikonazol aspergilloz tedavisinde konvansiyonel amfoterisin B’ye üstündür ve

invazif aspergilloz tedavisinde tercih edilen bir ilaçtır. Candida enfeksiyonlarının

tedavisinde de etkinliği gösterilmiştir. Özellikle C. krusei’ye bağlı ve flukonazol-

dirençli, vorikonazol-duyarlı C. glabrata’ya bağlı enfeksiyonlarda kullanılmaktadır

(57). Özafagial kandidiyazis tedavisinde 12 yaş üstü çocuklarda kullanımı FDA

tarafından onaylanmıştır. Bu endikasyonda önerilen doz 40 kg altı çocuklarda 12

saatte bir 100 mg, 40 kg ve üstü çocuklarda 12 saatte bir 200 mg’dır (51).

Vorikonazol gelişmekte olan retina üzerine etkilerinin bilinmemesi nedeniyle

yenidoğanlarda test edilmemiştir (1).

2.7.3.4 Posakonazol

Posakonazol ikinci jenerasyon triazoldur ve itrakonazola benzer. Đn vitro

Aspergillus’a karşı fungisidal etkilidir. Vorikonazole göre santral sinir sistemine

penetrasyonu düşüktür.

Çalışmalar sınırlı olmasına rağmen posakonazol farmokinetiklerinin çocuklar ve

erişkinlerde benzer olduğu gösterilmiştir. Yalnız oral formu mevcuttur ve

biyoyararlanımı yüksektir. Vorikonazol Zygomycetes enfeksiyonlarına karşı etkisiz

olmasına rağmen, posakonazol bu enfeksiyonlara karşı in vitro etkilidir.

Vorikonazole benzer şekilde Candida türlerine in vitro etkili olmasına rağmen,

orofaringeal kandidiyazis dışında Candida enfeksiyonlarının tedavisinde kulanımı

için yeterli klinik veri yoktur. Ağır immunsuprese 13 yaş ve üstü çocuklarda

profilaktik kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Bu endikasyonda önerilen doz

günde 3 kez 200 mg’dır. Posakonazolun 13 yaş altı çocuklarda kullanımı ile ilgili

veriler azdır (1,51,53,84).

44

2.7.3.5 Diğer Đkinci Jenerasyon Triazoller

Đsavukonazol, ravukonazol ve albakonazol gibi ikinci jenerasyon triazol

bileşiklerinin invazif fungal enfeksiyonların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.

Fakat yeni triazol bileşiklerinin çocuklarda kullanımı hakkında öneriler

bulunmamaktadır (53).

2.7.4 Ekinokandinler

Ekinokandinler yeni sınıf antifungal ajanlardır. Fungal hücrelerde bulunan, memeli

hücrelerinde bulunmayan 1,3-β-glukan sentazın inhibisyonuyla hücre duvarının

temel polisakkariti olan 1,3-β-glukan sentezini engeller. Fungal hücrenin osmotik

lizisine yol açarak hücre duvarının bütünlüğü kaybolur. Candida’ya karşı fungisidal,

Aspergillus’a karşı fungistatik etkilidir. Ekinokandinlerin MĐK değerleri C. glabrata

ve C. krusei dahil Candida türleri için düşüktür. C. parapsilosis diğer Candida

türlerine göre ekinokandinlere daha düşük in vitro duyarlılık göstermektedir ve bu

nedenle ekinokandinlerin bu türe karşı daha az etkili olacağı endişesi mevcuttur.

Fakat klinik çalışmalar bunu desteklememiştir (53,85,86). Ekinokandinler sitokrom

enzim sistemi ile metabolize olmadıkları için, azol grubuna göre ilaç etkileşimi ve

yan etkileri daha azdır. Suda çözünmemeleri nedeniyle yalnızca parenteral formları

mevcuttur ve santral sinir sistemine penetrasyonları düşüktür.

2.7.4.1 Kaspofungin

Kaspofunginin yarılanma ömrü 9-12 saattir, yaklaşık %97 oranında proteinlere

bağlanır. Kaspofungin spontan veya karaciğer yoluyla metabolize olabilir.

Kaspofungin metabolitlerinin çoğu dışkı veya idrarla atılır. Yalnızca az miktarda

değişmemiş kaspofungin idrarla sekrete edilir.

Çocuklarda yapılan farmakokinetik çalışmalar, vücut ağırlığına göre uygulanan

dozun (1 mg/kg/gün) vücut yüzey alanına göre uygulanan doza göre (50 veya 70

45

mg/m2/gün) suboptimal plazma konsantrasyonlarına neden olduğunu göstermiştir.

Çocuklarda erişkinlerde olduğu gibi 70 mg/m2/gün yükleme dozunu takiben 50

mg//m2/gün doz önerilmektedir. Günlük doz 70 mg’ı geçmemelidir. Elli ve 70 mg’lık

preparatları mevcuttur. Diğer ilaçlarla birlikte infüzyonu yapılmamalıdır ve dekstroz

içeren solüsyonlarda stabil olmadığından bu solüsyonlar ile sulandırılmamalıdır. Üç

aydan küçük çocuklarda 25 mg/m2/gün dozu 50 mg/gün alan erişkinlere benzer

serum konsantrasyonlarına yol açmıştır. Üç ay altı bebeklerde kesin öneriler mevcut

değildir, fakat çocuklar için önerilen dozdan daha düşük doz kullanılmalıdır.

Kaspofungin karaciğerden metabolize olduğu için, orta derecede karaciğer

yetmezliği olan erişkinlerde 70 mg yükleme dozunu takiben idame dozun 50 mg’dan

35 mg’a azaltılması önerilmektedir. Karaciğer yetmezliği olan çocuk hastalarda

klinik deneyim azdır. Bazı ilaçlarla birlikte kullanımı (rifampin, efavirenz, nevirapin,

fenitoin, deksametazon ve karbamazepin) kaspofungin klerensini artırabilir. Bu

durumda günlük dozun 70 mg/m2/gün olması daha uygundur. Siklosporinle birlikte

kullanılması transaminazlarda artışa neden olan serum kaspofungin düzeylerinde

artışa neden olabilir (87).

Candida veya Aspergillus enfeksiyonlu çocuklarda kaspofunginin güvenilirliği,

tolerabilitesi ve etkinliği değerlendirilmiştir. Đnvazif kandidiyazisli yenidoğanlarda

kaspofungin kullanımı ile ilgili veriler sınırlıdır. Ortalama doğum ağırlığı 800 gr olan

13 bebekte konvansiyonel antifungal tedaviye rağmen kandidemisi devam edenlere

kaspofungin eklenmesi, ortalama üç gün sonra kan kültürlerinde sterilizasyona neden

olmuştur (88). Bu veriler ümit verici olmasına rağmen, yenidoğanlarda antifungal

ajan olarak kaspofungin kullanmadan önce daha fazla kanıtlar gereklidir.

1,3-β-glukan yalnızca fungal hücre duvarında bulunduğu ve memeli hücrelerde

olmadığından, kaspofunginin yan etkileri azdır. Myelotoksik veya nefrotoksik

değildir. Renal yetmezlik veya diyalizde doz ayarlaması gerekmez. Çocuk

çalışmalarında ilaca bağlı yan etkiler ateş (%12), transaminazlarda yükselme (AST

%8, ALT %7), döküntü (%5) ve serum potasyumunda düşme (%4) bildirilmiştir.

Yalnızca hastaların %1’inde ilaca bağlı yan etkiler nedeniyle kaspofungin kesilmiştir

(1,53,57,72).

46

Çocuklarda kaspofungin kullanımı febril nötropenik hastalarda şüpheli fungal

enfeksiyonun ampirik tedavisi, özafagial kandidiyazis tedavisi, kandidemi veya

invazif kandidiyazis tedavisi ve vorikonazol veya amfoterisin B gibi antifungal

ajanlara dirençli aspergilloz tedavisinde onaylanmıştır. (1,51,75,87).

2.7.4.2 Mikafungin

Mikafungin lipopeptid ekinokandin bileşiğidir. En yüksek ilaç konsantrasyonları

akciğer, takiben karaciğer, dalak ve böbrekte saptanmıştır. Mikafungin sereprospinal

sıvıda saptanmamıştır, düşük düzeyde beyin dokusu, koroid tabakası ve vitröz

humorda bulunmuş, fakat gözün aköz humorunda saptanmamıştır. Böbrek

fonksiyonlarında bozulma, dializ veya hafif-orta hepatik disfonksiyon mikafunginin

farmakokinetiklerini değiştirmez.

Febril nötropenik çocuklarda ve preterm bebeklerde yapılan çalışmalarda

mikafunginin farmakokinetiğinin lineer olduğu ve bebeklerde mikafunginin

ortalalama serum konsantrasyonun daha düşük, yarılanma ömrünün daha kısa ve

klirensinin daha hızlı olduğu bulunmuştur. Đnvazif kandidiyazis veya kandidemili

çocuklarda mikafungin ve lipozomal amfoterisin B’nin tedavi sonuçları benzer, fakat

yan etki insidansı ve yan etki nedeniyle tedavi kesilme oranı mikafunginle tedavi

edilen hastalarda daha düşük bildirilmiştir. Kemik iliği transplantasyonu alıcılarında

profilaktik olarak verilen mikafunginin flukonazola göre maya ve küf mantarı

enfeksiyonlarını önlemede daha etkili olduğu bulunmuştur (89).

Amerika Birleşik Devletler’inde hematopoetik kök hücre transplantasyonu

yapılanlarda Candida enfeksiyonlarının önlenmesinde, kandidemi, invazif ve

özafagial kandidiyazis tedavisinde lisans almıştır. Avrupa’da yenidoğanlar, infantlar

ve çocuklarda invazif kandidiyazis tedavisinde ve uzamış nötropenik ve allojenik

hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılanlarda profilaktik kullanımı

onaylanmıştır. Önerilen dozlar invazif kandidiyazis için 100 mg/gün (≤ 40 kg 2

mg/kg), özafagial kandidiyazis için 150 mg/gün (≤ 40 kg 3 mg/kg) ve profilaktik

tedavide 50 mg/kg (≤ 40 kg 1 mg/kg)’dür.

47

Mikafungin tedavisi esnasında karaciğer fonksiyonları dikkatle izlenmeli ve önemli

ve persistan AST/ALT yükselmelerinde ilacın erken kesilmesi önerilmektedir (75).

Đn vivo fare çalışmaları mikafungin kullanımı sonrasında hepatosellüler düzeyde

tümör oluşum potansiyeli olan dejeneratif ve nekrotik değişiklikler göstermiştir.

Avrupa Medikal Đdaresi hekimleri insanlarda ve özellikle çocuklarda bu potansiyel

yan etki konusunda uyarmıştır (53).

2.7.4.3 Anidulafungin

Anidulafungin yarılanma ömrü en uzun ekinokandindir. Renal yetmezlik veya

diyaliz sonrası farmakokinetikleri değişmez. Doku konsantrasyonları en yüksek

akciğerler ve karaciğerdedir, takiben dalak ve böbrekte ve ölçülebilir düzeyde beyin

dokusundadır (1,77).

Đnvazif kandidiyazisli nötropenik olmayan erişkin hastalarda kullanımı için ruhsat

almıştır (80,90). Erişkinlerde anidulafungin dozu özafagial kandidiyaziste 50

mg/gün, invazif mantar enfeksiyonlarında 100 mg/gün’dür. Đnvazif fungal

enfeksiyon açısından riskli persistan nötropenik çocuklarda yapılan çalışmada,

anidulafunginin iyi tolere edildiği ve 0.75 mg/kg/gün ve 1.5 mg/kg/gün alan çocuk

hastaların, sırasıyla 50 ve 100 mg/gün alan erişkin hastalara benzer

farmakokinetiklere sahip olduğu bulunmuştur (90).

2.8 TEDAVĐ

Erişkinlerin tersine, yenidoğan ve çocuklarda fungal enfeksiyonların optimal tedavisi

için rehberler bulunmamaktadır. Erişkinlerde bazı invazif fungal enfeksiyonların

tedavisinde kullanılan rehberler çocuklarda da bu enfeksiyonların tedavisi için

kullanılmaktadır. Erişkin rehberleri, çocuklarda invazif fungal enfeksiyonların

epidemiyolojisi ve pediatrik farmakokinetik verilere göre, yenidoğan ve çocuklarda

kandida enfeksiyonlarının optimal tedavisi için öneriler yapılabilir. Aşağıdaki

öneriler Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Diseases Society of

America, IDSA) tarafından geliştirilen kandidiyazis tedavisinin önerilerini

içermektedir.

48

2.8.1 Orofaringeal Kandidiyazis

Orofaringeal kandidiyazis topikal olarak tedavi edilebilir. Ağzında süspansiyonu

yutmadan tutabilen çocuklara nistatin 400.000-600.000U (4-6 mL) günde dört kez ve

bebeklere 200.000 U (2mL) günde dört kez verilebilir. Klotrimazol 10 mg pastil

günde beş-altı kez etkilidir. Bukkal mukozaya sürülen günde iki kez sürülen gentian

violet %0.5-1.0 solüsyon da orta derecede etkilidir. Fakat irritasyon ve uzun süre

kullanımda ülserasyon ve mor renkli boyamaya neden olması nedeniyle genellikle

kullanılmamaktadır.

Oral monilyazisli bebeklerde Candida ile kolonize olabilen bölgelere dikkat

edilmelidir. Nistatin krem enfekte bebeğin ağzı ile temas eden bölgelere (anne

memesi, parmaklarını emen çocuklarda parmaklar) günde dört-altı kez uygulanabilir.

Biberon başlıkları ve emzikler kullanıldıktan sonra kaynatılmalıdır. Gereksiz

antibiyotik kullanımı da oral monilyazisin önlenmesinde önemlidir.

Ciddi veya dirençli orofaringeal kandidiyazis tedavisinde, özellikle immun suprese

hastalarda, oral veya intravenöz ilaçlarla tedavi gerekebilir. Đmmun suprese

çocuklarda 14 gün flukonazol süspansiyon günde bir kez, ilk gün 6 mg/kg/gün, daha

sonra 3 mg/kg/gün etkilidir. Đtrakonazol ve ketakonazol de kullanılabilir, fakat

flukonazoldan daha az etkilidir. Ağır oral kandidiyazisli nötropenik hastalarda kısa

süreli intravenöz antifungal ajan kullanılabilir (51).

2.8.2 Özafagial Kandidiyazis

Özafagial kandidiyazis 2-3 hafta flukonazol ile tedavi edilir. Tedavi semptomlar

kaybolduktan sonra 1-2 hafta devam etmelidir. Özafagial kandidiyazis dozu

orofaringeal kandidiyazis ile aynıdır, 6 mg/kg/gün yükleme dozunu takiben 3

mg/kg/gün’dür. Vorikonazol 12 yaş ve üsütünde özafagial kandidiyazis tedavisinde

FDA onayı almıştır. Dirençli olgular intravenöz yoldan tedavi edilmelidir.

49

2.8.3 Peritoneal Kandidiyazis

Periton dializi alan çocuklarda Candida peritonitinde ilk tercih edilen antifungal ilaç

flukonazoldur. Son erişkin rehberinde amfoterisin B (veya flukonazol veya

vorikonazol veya kaspofungin) flusitozinle kombine olarak önerilmektedir. Kateter

çekimi zamanı ile ilgili bir konsensus olmamasına rağmen kateter çıkartılmalıdır.

Mevcut olan veriler erken, fakat hemen çekilmeyen kateterin, peritoneal

yapışıklıkları önlemek ve periton membranının kullanılabilirli ğini devam ettirmek

için flukonazol ile peritoneal lavajı desteklemektedir (51).

2.8.4 Üriner Sistem Kandidiyazisi

Kandidüri oral flukonazol ile iki haftada tedavi edilebilir, fakat rekürrens sıktır.

Renal ve sistemik tutulum olmaksızın kandida sistitinde diğer tedaviler oral

flusitozin ve amfoterisin B ile mesane irrigasyonudur. Kandidürinin kaybolduğunu

göstermek için seri idrar kültürleri alınmalıdır. Renal kandidiyazisli olgularda ve

sistemik enfeksiyon şüphesinde 4-6 hafta intravenöz tedavi endikedir.

2.8.5 Vajinal Kandidiyazis

Vajinal kandidiyazis topikal olarak azol bileşikleri (klotrimazol, mikonazol) veya

nistatin suppozituarla tedavi edilebilir. Oral 150 mg flukonazol basit ve etkili bir

tedavidir.

2.8.6 Santral Sinir Sistemi Kandidiyazisi

Santral sinir sistemi kandidiyazisi intravenöz antifungal ilaçlarla tedavi edilmelidir.

Amfoterisin B veya lipid formlarından birinin flusitozinle kombinasyonu Candida

menenjitinde sinerjik etkili olabilir. Tedavi süresi klinik cevaba bağlıdır ve minimum

dört hafta devam edilmelidir (51).

50

2.8.7 Kandidemi

Nötropenik olmayan kandidemili çocuklarda başlangıç tedavisi olarak flukonazol

veya ekinokandinler önerilmektedir. Antifungal tedavinin seçiminde yakında azol

alma öyküsü, antifungal ajana intolerans öyküsü, o klinikte veya lokalizasyonda

dominant Candida türü ve duyarlılık verileri, hastalığın şiddeti, komorbiteler ve

santral sinir sistemi, kalp kapakları, ve/veya visseral organların tutulumu göz önüne

alınmalıdır. Etkili antifungal tedavinin erken başlanması kandideminin başarılı

tedavisinde önemlidir, tedavisi geç başlayan kandidemili hastalar arasında yüksek

mortalite gösterilmiştir.

Flukonazol hafif-orta şiddette hastalığı olanlar (hemodinamik olarak stabil), yakında

azol grubu antifungal ajan almayan ve C. glabrata için yüksek riskli grupta olmayan

hastalarda (örn. yaşlı hastalar, kanserli ve diabetik hastalar) ilk tercih olarak

düşünülmelidir.

Ekinokandinler etkinliği, güvenlik profili ve çok az ilaç etkileşimi nedeniyle, yakında

azol grubu antifungal ajan alan, orta ve ağır hastalığı olanlar (hemodinamik olarak stabil

olmayan), azolleri veya amfoterisin B’yi tolere edemeyen veya alerjisi olan veya C.

krusei veya C. glabrata enfeksiyonları için yüksek riskli olan hastalarda ilk tedavi olarak

önerilmektedir. C.parapsilosis’e karşı ekinokandinlerin in vitro azalmış aktivitesi ve

seçilmiş izolatlar arasında ekinokandin direnci ile ilgili veriler nedeniyle C.

parapsilosis’e bağlı kandidemi tedavisinde flukonazol tedavisi önerilmektedir (57).

Kandidemili tüm hastalarda vasküler kateterlerin çıkarılması önerilmektedir. Kateter

çıkarılmasının sonuçlar üzerine etkisini değerlendirmek için yapılan literatür

araştırmasında, eldeki verilerin rutin kateter çıkarılmasını desteklemediği

görülmüştür (75).

2.8.8 Dissemine Kandidiyazis

Dissemine kandidiyazisli hastalarda, santral sinir sistemi, kalp veya karaciğer

tutulumu olan hastalarda başlangıçta intravenöz tedavi gereklidir. Başlangıçta

51

intravenöz tedaviye cevap veren, klinik olarak stabil olan ve azol-duyarlı Candida

suşuyla enfekte olan hastalarda 6 mg/kg/gün oral flukonazol ile tedaviye devam

edilir. Tedavi süresi klinik yanıta bağlıdır ve minimum dört hafta devam edilmelidir.

Geniş spektrumlu antibiyotikler ve immunsupresif ilaçlar mümkün olduğunca

kullanılmamalıdır.

2.8.9 Yenidoğanlarda Kandidiyazis Tedavisi

Yenidoğanlarda kandidiyazise ait semptomlar siliktir. Başlıca risk faktörleri

prematürite ve postnatal yaşdır, postnatal yaşı küçük olan ve preterm bebekler daha

sık enfekte olurlar. Antifungal ilaçların dozu büyük çocuklardan farklıdır.

Kandidiyazise bağlı mortalite yenidoğanlarda düşük olmasına rağmen (%20),

bebeklerin çoğu meningoensefalit şeklinde seyreden santral sinir sistemi tutulumuna

sahiptir ve kandidemili yenidoğanda bu komplikasyon insidansı yüksek olduğundan

genellikle var olduğu kabul edilir. Yaşayan bebeklerde nörolojik sekel sık olması

nedeniyle nörogelişimsel parametrelerin dikkatli takibi önemlidir.

Dissemine kandidiyazisli yenidoğanlarda konvansiyonel amfoterisin B 1 mg/kg/gün

önerilir. Üriner sistem tutulumu yoksa, lipozomal amfoterisin B 3-5 mg/kg/gün

kullanılabilir. Flukonazol 12 mg/kg/gün, uygun bir altenatiftir. Önerilen tedavi süresi

üç haftadır. Flukonazol veya konvansiyonel amfoterisin B kullanımını önleyen

toksisite veya direnç durumlarında ekinokandinler dikkatli ve sınırlı kullanılmalıdır.

Steril vücut sıvısı ve/veya idrarda Candida türleri üreyen yenidoğanlarda lomber

ponksiyon ve retinal muayene, steril vücut sıvılarında persistan pozitif kültürler

olduğunda genitoüriner sistem, karaciğer ve dalak görüntülemesi yapılmalıdır.

Đntravasküler kateterlerin çekilmesi kuvvetle önerilir. Kandidemili bebeklerde santral

venöz kateterlelerin hemen çıkartılması veya değiştirilmesi yapılmadığında, uzamış

enfeksiyon, mortalite ve uzun-dönem irreversibl nörogelişimsel sekel riski yüksektir.

Neonatal kandidiyazisin flukonazol ve konvansiyonel amfoterisin B ile tedavisi ufak,

tek-merkez çalışmalar ve çok-merkezli kohort çalışmalarıyla değerlendirilmiş, her iki

52

antifungal ikacın da tedavi için uygun olduğu bulunmuştur. Candida menenjitli

yenidoğanlarda flusitozinin rolü tartışmalıdır ve rutin olarak önerilmemektedir (57).

2.9 ANTĐFUNGAL KOMB ĐNASYON TEDAV Đ

Antifungal tedavideki gelişmelere rağmen, özellikle immunsuprese hastalarda invazif

fungal enfeksiyonlara bağlı mortalite yüksektir ve yüksek riskli hastalarda antifungal

ajanların kombinasyonu araştırılmaktadır. Fakat antifungal kombinasyon tedavi

hakkında veriler sınırlıdır. En çok tartışılan aralarında antagonizma potansiyeli olan

amfoterisin B ve azol bileşikleridir. Azol bileşikleri sitoplazmik membranda

ergosterol eksikliğine neden olur. Amfoterisin B ile birlikte verildiğinde, amfoterisin

B’nin mevcut bağlanma yerleri azalır ve sonuçta bağlanmada ve antifungal etkide

azalma oluşur. Buna karşın, in vitro ve in vivo modellerde, tüm azol bileşiklerinin

amfoterisin B ile antagonistik özellikleri aynı bulunmamıştır. Bu farklılığın nedeni

azol bileşiklerinin lipofilik özellikleridir. Lipofilik azol bileşikleri olan itrakonazol ve

ketakonazol, hücre membranında birikerek, fungal hücre membranında amfoterisin

B’nin sterole bağlanmasını önlerler (91,92). Flukonazol daha az lipofilik olduğu için

hücre membranında birikmez ve amfoterisin B ile etkileşmez. Đnvazif kandidiyazisli

hastalarda yapılan randomize çalışmada, flukonazol ile flukonazol + konvansiyonel

amfoterisin B tedavisi karşılaştırıldığında, kombinasyon tedavisi alanlarda fungemi

süresinin daha kısa olduğu, fakat yaşam oranları veya tedavi sonuçlarında farklılık

olmadığı bildirilmi ştir (28).

Đn vivo ve in vitro çalışmalarda kandidiyazis tedavisinde amfoterisin B ve flusitozin

kombinasyonunun aditif etkili olduğu gösterilmiştir (54). Đnvazif kandidiyazisin

klinik çalışmalarında parenteral amfoterisin B ve oral flusitozin kandida endokarditi,

menenjit ve diğer hayatı tehdit eden klinik durumlarda başarıyla kullanılmıştır.

Đn vitro çalışmalarda ekinokandinlerin azol bileşikleri veya polienlerle

kombinasyonu genellikle ümit verici değildir. Fakat in vivo çalışmalarda genellikle

olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Ekinokandin ve amfoterisin B veya azol bileşikleri ile

kombinasyon tedavisi kullanımı ile ilgili klinik çalışmalar ise yetersizdir (91,92).

53

2.10 AMPĐRĐK TEDAV Đ

Febril nötropenili hastalarda bir hafta içinde geniş-spektrumlu antibiyotiklere yanıt

vermeyen enfeksiyonlarda sistemik fungal enfeksiyon olasılığının yaklaşık %30

olması nedeniyle ampirik antifungal tedavi önerilmektedir. Amfoterisin B febril

nötropenide standart ampirik tedavi olmasına rağmen, yeni antifungal ajanların

güvenilir ve etkili olduğu gösterilmiştir. Konvansiyonel amfoterisin B ile lipozomal

amfoterisin B’yi karşılaştıran çalışmada lipozomal formun ampirik tedavide

konvansiyonel form kadar etkili olduğu, lipozomal formu alanlarda daha az tedavi

altında ortaya çıkan enfeksiyon oranı ve daha az tedaviye bağlı toksisite

bildirilmi ştir. Lipozomal amfoterisin B ve vorikonazolu karşılaştıran çalışmada

breakthrough enfeksiyon oranının vorikonazol tedavisi alanlarda daha az olduğu

görülmüştür. Ampirik tedavide kaspofunginin liposomal amfoterisin B kadar etkili

olduğu, kaspofungin alanlarda yan etkilerin daha az olduğu bulunmuştur (51).

Riskli yenidoğanlarda ampirik antifungal tedavinin ne zaman başlanmasına karar

vermede klinisyenlere yardımcı olabilen klinik prediktif model geliştirilmi ştir.

Benjamin ve ark., 25 gestasyonel haftanın altında, trombositopenisi olan veya 25-27

gestasyonel haftalık ve önceki 7 gün içinde 3. jenerasyon sefalosporin veya

karbapenem kullanan yenidoğanlarda kan kültürü alındıktan sonra antifungal tedavi

başlanmasını önermektedirler (28).

2.11 PROFĐLAKS Đ

Profilaktik antifungal ajanlar, fungal enfeksiyon açısından riskli olanlarda Candida

enfeksiyonlarının insidansını azaltmaktadır. Fakat, azol antifungal ajanların

kullanımı ile azol-dirençli Candida spp. insidansında artış bildirilmi ştir.

Candida enfeksiyon insidansı yüksek olan ünitelerde preterm bebeklerde flukonazol

profilaksisi haftada iki kez 3 veya 6 mg/kg/gün invazif kandidiyazis oranlarını

anlamlı azaltmaktadır. Preterm bebeklerde flukonazolun farmakokinetik ve

prospektif güvenilirlik verileri sınırlıdır ve rutin profilaksiden sonra sistemik uzun

54

dönem nörolojik takip sonuçları bildirilmemiştir. Flukonazol tedavisi sonrası

bilinmeyen nörolojik ve kognitif bozukluklar riski nedeniyle, bu ajanı alan

yenidoğanlarda nörogelişimsel parametreler takip edilmelidir. Đnvazif kandidiyazis

insidansı yüksek olan ünitelerde çok-düşük-doğum ağırlıklı bebekler ve preterm

bebekler için rutin flukonazol profilaksisi önerilmektedir (51,53,57,94).

Solid organ transplantasyonu yapılanlarda, yüksek riskli karaciğer transplant alıcıları,

pankreas ve ince barsak transplant alıcılarında flukonazol 3-6 mg/kg/gün veya

lipozomal amfoterisin B 1-2 mg/kg/gün postoperatif dönemde en az 7-14 gün süreyle

önerilmektedir. Karaciğer transplantasyonu yapılanlarda en az iki risk faktörü

içerenlerde (retransplantasyon, kreatinin düzeyi >2 mg/dL, koledokojejunostomi,

intraoperatik 40 U üzerinde kan ürünleri kullanımı, transplantasyondan iki gün önce

ve üç gün sonra saptanan fungal kolonizasyon) invazif kandidiyazis riski yüksektir.

Pankreas transplantasyonu alıcılarında kandidiyazis riski karaciğer transplant

alıcılarına göre daha düşüktür. Flukonazol profilaksisi alanlarda greftin sağ kalma

oranı ve enfeksiyonsuz sağ kalım oranı daha iyidir. Đnce barsak transplant alıcıları

invazif fungal enfeksiyon açısından yüksek risklidir. Transplantasyon sonrası

flukonazol 6 mg/kg/gün en az iki hafta verilmesi önerilmektedir. Diğer solid

organlardan böbrek ve kalp transplantasyonu sonrası invazif kandidiyazis riski düşük

olduğundan rutin profilaksi önerilmemektedir (57). Buna karşın çok merkezli

prospektif Avustralya Kandidemi çalışması verilerine göre solid organ

transplantasyonu yapılan hastalarda transplantasyon sonrası kandidemi

epizodlarının çoğu renal transplant alıcılarında transplantasyondan altı ay sonra

bildirilmi ş, flukonazol profilaksisi dirençli veya non-albicans Candida türlerine yol

açmamıştır (95).

Nötropenik, kemoterapi alan hastalarda, randomize, plasebo-kontrollu çalışmaların

metaanalizi, sistemik etkili antifungal ilaçların yüzeyel ve invazif Candida

enfeksiyonları sayısını azaltabileceğini göstermiştir. Flukonazol, posakonazol veya

kaspofungin indüksiyon kemoterapi esnasında nötropenik dönemde önerilmektedir.

Oral itrakonazol diğer bir alternatiftir, fakat diğer antifungal ilaçlardan daha az tolere

edilir. Frankfurt Üniversitesi Hematoloji ve Onkoloji Bölümü, yüksek riskli lösemi

hastaları, relaps lösemi, aplastik anemi ve myelodisplastik sendromlu çocuk

55

hastalarda profilaktik olarak lipozomal amfoterisin B haftada iki kez 2.5 mg/kg

kullanmaktadır (96).

Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılanlarda engraftman öncesi dönemde

flukonazol, itrakonazol veya mikafunginin antifungal profilakside etkili olduğu

gösterilmiştir. Đtrakonazol ilaç etkileşimleri nedeniyle kullanımı sınırlıdır, çocuklarda

mikafungin bu endikasyon için kullanılmamıştır (57). Antifungal profilaksi allojenik

kemik iliği transplantasyonundan sonra +75 güne kadar ve GVHD olgularında

immunsupresif tedavi boyunca verilmesi önerilmektedir (97). Frankfurt Üniversitesi

Hematoloji ve Onkoloji Bölümü ise otolog ve allojenik kemik iliği transplantasyonu

yapılan hastalara profilaktik sistemik flukonazol tedavisini otolog transplant

alıcılarında +60 gün, allojenik tranplant alıcılarında flukonazol profilaksisini

mümkün olduğunda oral itrakonazol veya vorikonazola geçip en az +60 gün

vermektedir (96).

Đnvazif kandidiyazis riski yüksek olan yoğun bakım ünitelerinde antifungal profilaksi

verilebilir ve invazif kandidiyazis açısından yüksek rikli seçilmiş yoğun bakım

hastaları antifungal profilaksiden fayda görebilir. Bu amaçla flukonazol 6 mg/kg/gün

önerilmektedir. Yapılan metaanalizler, seçilmiş yüksek riskli hastalarda invazif

kandidiyazis riskinin azaldığını, fakat sağ kalım üzerine etkisinin olmadığını

göstermiştir. Yoğun bakım ünitelerinde antifungal profilaksi flukonazol direncinde

artışı göstermemiş ve Candida türleri arasında ekolojik şifte yol açmamıştır (57).

56

3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. HASTALARIN SEÇĐMĐ VE TANIMLAR

Araştırmaya, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı’nda yatarak izlenen ve Ocak 2004-Ocak 2008 tarihleri arasında steril

vücut bölge kültürlerinde Candida spp. üremesi olan çocuk hastalar dahil edildi. Bu

hastalarAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Mikrobiyoloji

Laboratuvar’ı kayıtlarından belirlenerek, hastaların tıbbi kayıtları geriye dönük

olarak incelendi. Đnvazif Candida enfeksiyonu normalde steril olan vücut

bölgelerinden Candida spp. izolasyonu olarak tanımlandı. Mortalite riski daha

sonraki enfeksiyon epizotlarında değişebileceğinden, birden fazla invazif kandida

enfeksiyonu olan hastalarda ilk enfeksiyon epizodu analiz edildi. Birden fazla

Candida türü izole edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Đnvazif kandida enfeksiyon epizodları nozokomiyal ve sağlık bakımıyla ilişkili

enfeksiyonlar olarak sınıflandırıldı. Nozokomiyal enfeksiyon, hastaneye yatışı

takiben 48 saat veya daha sonra alınan steril bölge kültürlerinde Candida spp.

izolasyonu olarak tanımlandı. Eğer hasta başka bir hastaneden transfer edilmiş ise,

hastanın hospitalizasyon süresi ilk hastaneye kabul tarihinden itibaren hesaplandı.

Sağlık bakımı ile ilişkili invazif enfeksiyon, hastaneye kabul esnasında veya 48 saat

içinde hastadan alınan steril bölge kültürlerinde Candida spp. izolasyonu ile birlikte

aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması olarak tanımlandı: (a) invazif enfeksiyondan

önce 30 gün içinde evde intravenöz tedavi alınması, sağlık çalışanı veya aile

tarafından hasta bakımı veya yara bakımı yapılması, (b) invazif enfeksiyon

saptanmadan önce 30 gün içinde hastaneye yatış veya intravenöz kemoterapi

alınması, (c) invazif enfeksiyondan önce 90 gün içinde 2 gün veya daha uzun süre

hastanede yatış olması.

Hastaların demografik özellikleri, Candida enfeksiyonu açısından risk faktörleri

[altta yatan hastalık, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı (antipsödomonal

penisilinler, 3. veya 4. jenerasyon sefalosporinler, karbapenemler, β-laktamaz-

57

dirençli penisilinler, kinolonlar ve glikopeptidler), santral venöz kateter, umbilikal

kateter veya üriner kateter varlığı, parenteral beslenme, mekanik ventilasyon, cerrahi

girişim öyküsü, uzamış hospitalizasyon, bağışıklık sistemini baskılayan ilaç

kullanımı, nötropeni, kemik iliği transplantasyonu, solid organ transplantasyonu,

eşzamanlı bakteriyemi, diyaliz, kandida enfeksiyonundan önce hospitalizasyon ve

yoğun bakımda yatış], kandida izolasyonundan önce hastanede kalış süresi, kandida

izolasyonu sırasında enfeksiyon belirtileri (ateş, lökosit sayısı, CRP düzeyi),

antifungal tedavi ile ilgili detaylar (invazif kandida enfeksiyonu öncesinde antifungal

tedavi alıp almadığı, invazif kandida enfeksiyonu esnasında aldığı antifungal ajan),

santral venöz kateterin çıkarılması veya yerinde bırakılması, hastanede kalış süresi ve

hastanın prognozu dosyalardan kaydedildi.

Fungal enfeksiyon açısından risk faktörleri invazif kandida enfeksiyonu gelişene

kadar toplanmış verileri içeriyordu. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı,

parenteral beslenme, mekanik ventilasyon, cerrahi girişim öyküsü, önceden

antifungal tedavi alıp almadığı invazif kandida enfeksiyonu gelişmeden önceki dört

hafta içinde hastaların klinik öyküsü analiz edilerek değerlendirildi.

Nötropeni absolut nötrofil sayısının ≤ 500/mm3 olması olarak tanımlandı. Nötropeni

ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanımı (sistemik steroid tedavisi,

kemoterapi, transplantasyon sonrası immun supresif kullanımı) kandida

enfeksiyonundan iki hafta önce bulunduğunda değerlendirildi. Eşzamanlı

bakteriyemi pozitif kandida kültürünün 24 saati içinde bakteri izolasyonu olarak

tanımlandı. Uzamış hospitalizasyon kandida enfeksiyonundan önce 30 gün ve üstü

hastanede yatış olarak tanımlandı. Santral venöz kateter, umblikal kateter ve üretral

kateter invazif kandida enfeksiyonu gelişmeden önce en az 7 gün içinde varsa analiz

edildi. Hastaların kandida enfeksiyonundan üç ay öncesinde hospitalizasyon öyküleri

değerlendirildi.

Hastaların prognozu Candida izolasyonundan sonra 30 gün içinde mortalite ile

değerlendirildi.

Prematürite gestasyonel yaşın ≤37 hafta olması olarak tanımlandı. C reaktif protein

>0.5 mg/dL ise yüksek olarak değerlendirildi. Lökositoz nötrofil sayısının

15.000/mm3’den yüksek olması, lökopeni 4.500/mm3’den az olması ve

trombositopeni trombosit sayısının 150.000’den az olması olarak tanımlandı.

58

Đdrar yolu enfeksiyonu uygun temizlik yapıldıktan sonra alınan orta akım idrarda ≥

105koloni/mm3 üreme veya kateterle alınan idrarda ≥ 105koloni/mm3 Candida spp.

üremesi olarak tanımlandı.

Kandidemi periferik veya santral venöz kateterden alınan kanda herhangi bir

Candida türünün izolasyonu olarak tanımlandı. Santral venöz kateterli hastanın

herhangi bir kan kültüründen veya kateter-ucu kültüründen Candida spp. izolasyonu

“kateter-ilişkili kandidemi” olarak değerlendirildi. Santral venöz kateter takılı iken

pozitif Candida kültürlü total gün sayısı “kateter günü” olarak belirtildi. Santral

venöz kateter bulunduğu süre boyunca ilk pozitif ve son pozitif kültür arasındaki tüm

günleri içerdi.

Başlangıç tedavisi, kültür alınma zamanı ile organizmaya duyarlı olan antifungal

tedavinin başlanması arasında 72 saatten fazla zaman geçmiş ise yetersiz olarak

düşünüldü.

Ampirik tedavi pozitif kültür sonucundan önce herhangi bir sistemik antifungal

ajanın başlanması olarak tanımlandı. Antifungal profilaksi kültür alınmadan 24 saat

ve öncesinde sistemik antifungal tedavinin alınması olarak tanımlandı.

3.2 ORGANĐZMALARIN ĐDENTĐFĐKASYONU VE DUYARLILIK

TESTLERĐ

Kan, BOS, periton ve perikard sıvısı örnekleri otomatik kan kültür sistemine

(BACTEC) alındı ve daha sonra Sabouraud dekstroz agara ekildi. Diğer örnekler

kanlı agar, çikolata agar ve EMB agara ekildi, Candida olduğu düşünülen

kolonilerden Sabouraud dekstroz agara pasaj yapıldı. Steril bölge örneklerinden (24

periferik kan, 15 kateter, 3 idrar, 3 apse, 2 periton sıvısı, 2 dren örneği, 1 perikard

sıvısı, 1 BOS, 1 penis akıntısı) izole edilen Candida suşları çalışmaya dahil edildi.

Bazı hastalarda birden fazla steril bölge örneklerinde üreme oldu. Her bir hasta için

yalnızca bir suş analiz edildi. Tiplendirme ve in vitro duyarlılık testleri yapılana dek

bu suşlar gliserol stoklarda -20oC’de saklandı. Daha sonra Sabouraud dekstroz agar

plaklarına ekildi ve antifungal duyarlılık testinden 24 saat önce 35oC’de inkübe

edildi. Suşlar germ tüp oluşturma özelliği, koloni morfolojisi, mısır unlu Tween 80

59

besiyerindeki morfolojik görünümü ve API 20 CAUX BIOMERIEUX sonuçlarına

göre tiplendirildi.

3.3. ANTĐFUNGAL DUYARLILIK TESTLER Đ

Candida suşlarının amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol ve kaspofungine

antifungal duyarlılıkları Etest yöntemiyle (AB Biodisk, Sonla, Sweden) çalışıldı.

Etest için besiyeri aşağıda belirtildiği gibi hazırlandı.

Besiyeri hazırlanması (1 litre için)

RPMI 1640 (autoMod, Sigma, R7755) 10.3 g

MOPS buffer (Sigma, M3183) 34.5 g

Agar Bacteriological (Oxoid, LP011) 15.0 g

D-Glucose 20,0 g

1 M NaOH 80-90 mL

Deiyonize su 900 mL

L-Glutamine (Sigma, G3126) 10.3 mL

Toplam 1000 mL

1. Agar, MOPS, RPMI ve D-Glucose yaklaşık 900 mL deiyonize su içerisinde

çözündürüldü.

2. 1 M NaOH ile pH 7.0’a ayarlandı, hacim 990 mL’ye tamamlandı.

3. 121°C’de 15 dakika otoklavlandı, 45-50°C’ye soğutuldu.

4. 0.3 g glutamin 10.5 mL deiyonize su içerisinde çözündürüldü ve 0.20 µm por

çaplı filtreden süzülerek steril edildi. Bu solüsyondan 10.3 mL RPMI + MOPS

solüsyonuna aseptik koşullarda ilave edildi.

5. Đyice karıştırılarak 90 mm’lik petrilere 25 mL, 150 mm’lik petrilere 60 mL

döküldü. Besiyeri kalınlığı 4.0 ± 0.5 mm oldu.

60

3.3.1. Etest şeritleri

Etest ince, inert ve porsuz 5 mm genişliğinde ve 60 mm uzunluğunda plastik bir

şerittir. Plastik şeritin ön yüzünde MĐK değerleri (µg/mL) bulunur, MĐK sınırları

ajana bağlı olarak değişir. Şerit üzerinde bulunan iki veya üç harf antimikrobiyal

ajanı tanımlar. Şeridin diğer yüzünde kurutulmuş ve stabilize olmuş, daha önce

tanımlanan ve giderek artan konsantrasyonda antifungal ajan bulunur.

Etest şeritleri üretici firmadan alındı (AB Biodisk Sonla, Sweden). Amfoterin B için

konsantrasyon gradienti 0.002-32 µg/mL, flukonazol için 0.016-256 µg/mL,

vorikonazol için 0.002-32 µg/mL ve kaspofungin için 0.002-32 µg/mL idi. Şeritler

kullanılana dek -20°C’de saklandı (Şekil 3).

Şekil 3: Etest şeritleri

3.3.2. Đnokulum hazırlanması

Steril %0.85 salinde hazırlanan inokulum konsantrasyonu spektrofotometrik olarak

530 mm dalga boyunda 0.5 McFarland türbiditeye göre ayarlandı.

61

3.3.3. Uygulama

Pamuklu çubuk ile ayarlanan inokulum RPMI agar yüzeye uygulandı ve Etest

şeritleri uygulanmadan önce plaklar kuruması için en az 15 dakika bırakıldı. Etest

şeritleri MĐK skalası yukarıda olacak ve şeridin maksimum konsantrasyonu plağın

periferinde olacak şekilde yerleştirildi. Plaklar 35°C’de inkübe edildi (Şekil 4).

Şekil 4: Etest şeritlerinin yerleştirilmesi

3.4. SONUÇLARIN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

Minimum inhibitör konsantrasyon (MĐK, µg/mL) değerleri 35°C’de 24 saatlik

inkübasyonu takiben tek bir araştırmacı tarafından görsel olarak değerlendirildi.

62

3.4.1. Etest Değerlendirilmesi

Antifungal duyarlılık testi için Etest teknik rehberden yararlanıldı. MĐK değeri

inhibisyon elipsinin şeritte kestiği skaladaki değer olarak okundu. Amfoterisin B için

teknik rehberde belirtildiği şekilde hemen hemen tam inhibisyonun (%95) olduğu

noktadaki MĐK değeri okundu (Şekil 5). Azoller ve kaspofungin için belirgin

inhisyonun (%80 inhibisyon) olduğu noktadaki MĐK değeri okundu (Şekil 6,7,8).

Her bir Candida türü için MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplandı. Flukonazol,

vorikonazol ve kaspofungin için Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)

tarafından önerilen direnç sınır değerleri göz önüne alınarak direnç oranları saptandı

[flukonazol (≤8 µg/mL: duyarlı (S); 16-32 µg/mL: doza bağlı duyarlı (S-DD); ≥64

µg/mL: dirençli (R), vorikonazol (≤1 µg/mL: duyarlı (S), 2 µg/mL: doza bağlı

duyarlı (SDD), ≥4 µg/mL: dirençli (R), kaspofungin (≤ 2µg/mL: duyarlı (S); >2

µg/mL: dirençli (M27-A3)] (58). Amfoterisin B için MĐK kırılma noktaları kesinlik

kazanmamış olmasına rağmen, daha önceki çalışmalarda önerilen değerler göz önüne

alınarak amfoterisin B için MĐK ≥1 µg/mL dirençli kabul edildi (98,99). C. krusei

MĐK değeri göz önüne alınmaksızın flukonazola dirençli kabul edildi.

Şekil 5: Etest ile in vitro amfoterisin B duyarlılığının değerlendirilmesi

63

Şekil 6: Etest ile in vitro flukonazol duyarlılığının değerlendirilmesi

Şekil 7: Etest ile in vitro vorikonazol duyarlılığının değerlendirilmesi

64

Şekil 8: Etest ile in vitro kaspofungin duyarlılığının değerlendirilmesi

3.4.2. Kalite Kontrol

Kalite kontrol suşu olarak C albicans ATCC 90028 suşu kullanıldı ve her 10 suş

çalışıldığında bu referans suş test edildi.

3.5 ĐSTATĐSTĐKSEL DEĞERLENDĐRME

Đstatiksel değerlendirme Ondokuz Mayıs Üniverisitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı

Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Tevfik Sunter tarafından yapıldı.

Çalışma grubumuzun tanımlayıcı verileri sıklık ve ortanca (%25-75) olarak verildi.

Verilerin değerlendirilmesinde ki-kare, Fisher’in kesin testi ve Cox regresyon analizi

testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

65

4. BULGULAR

4.1 DEMOGRAFĐK ÖZELL ĐKLER

Ocak 2004-Ocak 2008 tarihleri arasında 37 hastada 39 Candida enfeksiyonu tespit

edildi. Đki hastada iki Candida enfeksiyon epizodu gelişti. Bu iki hastanın ilk

epizotları çalışmaya dahil edildi. Polifungal invazif Candida enfeksiyonlu iki hasta

çalışmadan çıkarıldı. Candida enfeksiyonlu hastaların ortanca yaşları 245 gün idi.

Çalışmaya dahil edilen 35 hastanın 9’u kız (%25.7), 26’sı erkek (%74.2) idi (Tablo 4).

Tablo 4: Hastaların demografik ve klinik özellikleri

Hastaların özellikleri

Yaş [medyan (%25-75)] 245 gün (16-1825 gün) Cinsiyet (Kız/Erkek) 9/26 Nozokomiyal enfeksiyon (n, %) 33, 94.2 Enfeksiyon zamanı (ort.gün, 6-270 gün)a 16 (11-35.5) Hastanın yattığı servis n, % Yenidoğan yoğun bakım ünitesi Çocuk servisi Yoğun bakım ünitesi Çocuk cerrahi yoğun bakım ünitesi Çocuk cerrahi servisi Çocuk hematoloji-onkoloji servisi

9 (25.7) 8 (22.8) 7 (20) 4 (11.4) 3 (8.5) 4 (11.4)

Altta yatan hastalıkb n, % Yenidoğanlar Prematürite Yenidoğan dışı hastalar Cerrahi tanılar Onkolojik tanılar Solid tümör Lösemi Konjenital kalp hastalığı Renal hastalıklar Kronik renal yetmezlik Konjenital hidronefroz Nörolojik hastalıklar SSPE SMA Transplantasyon Karaciğer transplantasyonu KĐT Đmmun yetmezlik Ağır kombine immun yetmezlik Diğer hastalıklarc

9 (25.7) 9 26 (74.2) 13 5 2 3 3 3 1 2 3 2 1 3 2 1 1 1 7

RDS, respiratuar distres sendromu; SSPE, subakut sklerozan panensefalit; SMA, spinal muskuler atrofi; KĐT, kemik iliği transplantasyonu aNozokomiyal enfeksiyonlar için hastaneye yatış ile ilk pozitif kültür arasındaki zaman bBazı hastaların birden çok tanısı mevcut cDiğer hastalıklar (Crohn hastastalığı, Metabolik hastalık, Down sendromu, Kronik akciğer hastalığı, Multipl anomali, Neonatal hepatit, Wilson hastalığı)

66

Toplam 20 invazif kandida enfeksiyonu yoğun bakım ünitesinde yatış esnasında

gelişti (%57.1). Enfeksiyonların 33’ü nozokomiyal (%94.2), ikisi sağlık bakımı ile

ili şkili invazif Candida enfeksiyonları idi (%5.8). Sağlık bakımı ile ilişkili invazif

Candida enfeksiyonu gelişen hastalardan biri akut myeloid lösemi tanısıyla izlenen

ve haftada bir rutin alınan port kültüründe ve takiben periferik kan kültürlerinde

Candida spp. üremesi olan hasta idi. Multipl anomalili bir bebekte üreterden alınan

idrar kültüründe Candida spp. üremesi saptandı.

4.2 CANDĐDA ENFEKSĐYONU ĐÇĐN RĐSK FAKTÖRLER Đ

Hastaların tümü Candida enfeksiyonu açısından en az bir risk faktörüne sahipti.

Hastaların tümünün altta yatan bir hastalığı mevcut idi. Diğer sık rastlanan risk

faktörleri antimikrobiyal tedavi (%94.2), santral venöz kateter varlığı (%57.1),

Candida enfeksiyonu esnasında yoğun bakım ünitesinde yatış (%57.1), Candida

enfeksiyonundan üç ay öncesinde hastanede yatış öyküsü (%51.4), parenteral

beslenme (%42.8) ve endotrakeal entübasyon (%40) idi (Tablo 5).

Tablo 5: Candida enfeksiyonu için risk faktörleri

Potansiyel risk faktörleri Sayı (%)

Altta yatan hastalık varlığı 35 (100)

Antimikrobiyal tedavi 33 (94.2)

Yoğun bakım ünitesinde yatış 20 (57.1)

Santral venöz kateter varlığı 20 (57.1)

Candida enfeksiyonu öncesi hospitalizasyon 18 (51.4)

Parenteral beslenme 15 (42.8)

Endotrakeal entübasyon 14 (40)

Cerrahi giri şim geçirme 12 (34.2)

Uzamış hastanede yatış süresi 11 (31.4)

Đmmun supresif tedavi alma 10 (28.5)

Üriner kateter varlı ğı 9 (25.7)

Eşzamanlı bakteriyemi olması 8 (22.8)

Diyaliz görme 4 (11.4)

Nötropeni olması 3 (8.5)

Transplantasyon öyküsü olması 3 (8.5)

Santral venöz kateter varlığı. Hastaların 20 tanesinde santral venöz kateter

mevcuttu ve bunlardan altısı umblikal kateteri olan yenidoğan bebekler idi. Santral

67

venöz kateterlerin iki tanesi port, 12 tanesi Hickman-Broviac tipi santral venöz

kateter idi.

Üriner kateter varlı ğı. Üriner sistemde kateteri olan dokuz hastanın birinde kateter

üreterde idi.

Cerrahi giri şim geçirme. Toplam 12 hastada son bir ay içinde cerrahi girişim

öyküsü mevcuttu, bunlardan sekizi abdominal cerrahi, dördü abdomen dışı bölge

cerrahisi idi.

Eşzamanlı bakteriyemi olması. Eşzamanlı bakteriyemili sekiz hastanın altısında

metisilin-dirençli Staphylococcus epidermidis, birinde Enterococcus spp. ve birinde

Klebsiella pneumoniae (ESBL pozitif) üremesi mevcuttu.

Đmmun supresif tedavi alma. Kandida enfeksiyonu öncesinde 10 hasta immun

supresif tedavi alıyordu, bunlardan beşi kemoterapi (3 tanesi lösemi, 2 tanesi Ewing

sarkomu), üç hasta transplantasyon sonrası immunsupresif tedavi (2 hasta karaciğer

transplantasyonu, 1 hasta ağır kombine immun yetmezlik nedeniyle KĐT) bir hasta

kronik akciğer hastalığı nedeniyle iki aydır steroid tedavisi ve bir hasta da ülseratif

kolit nedeniyle steroid ve siklosporin tedavisi almakta idi.

Nötropeni olması. Nötropenisi gelişen üç hastadan biri metilmalonik asidemi,

malnütrisyon ve sepsis ve ikisi lösemi nedeniyle izleniyordu.

Diyaliz görme. Periton diyalizi yapılan üç hastadan biri kronik renal yetmezlik, biri

hepatik koma ve diğeri ağır kombine immun yetmezlik nedeniyle izlenen hastalar idi.

Pelvik bölgede Ewing sarkomu olan bir hastaya ise renal yetmezlik nedeniyle

hemodiyaliz yapılmış idi.

4.3 TÜR DAĞILIMI

Dört yıllık süre içinde, steril bölge kültürlerinde Candida üreyen 35 hastada altı

Candida türü saptandı. Đnvazif kandida enfeksiyon epizodlarının %65.7’si C.

albicans’a, %34.2’si non-albicans Candida spp.’e bağlı idi (Tablo 6).

68

Tablo 6: Steril bölge kültürlerinden izole edilen Candida türleri

Candida spp. n (%)

C. albicans 23 (65.7)

Non-albicans Candida spp. 12 (34.2)

C. parapsilosis 4 (11.4)

C. tropicalis 3 (8.5)

C. krusei 2 (5.7)

C. glabrata 2 (5.7)

C. pelliculosa 1 (2.8)

Đzole edilen Candida türleri ve izolasyon yerleri tablo 7’de görülmektedir. En sık

izolasyon yeri periferik (%46) ve santral venöz kateterden alınan kan kültürleri idi

(%28.8).

Tablo 7: Đzole edilen Candida türleri ve izolasyon yerleri

Candida izolasyonu yapılan bölge Türler

Kan Kateter Püy Đdrar Periton Dren BOS Perikard Penis akıntısı

Toplam

C. albicans 16 11 2 1 1 1 1 23

C. parapsilosis 4 1 1 4

C. tropicalis 1 1 1 1 3

C. krusei 1 1 1 2

C. glabrata 1 1 1 1 2

C. pelliculosa 1 1

Toplam 24 15 3 3 2 2 1 1 1 35

Not: Bazı türler birden çok yerden izole edildi.

Kandidemi 27 hastada saptandı (%77.1) ve kandidemili hastaların 19’unun santral

venöz kateteri mevcuttu (%70.3). Umblikal kateteri olan bir yenidoğanda yalnız

BOS’da üreme mevcuttu. Santral venöz kateteri ve kandidemisi olan 19 hastadan

birinde hepatosplenik kandidiyazis, birinde perikardit ve diğerinde peritonit gelişti.

Bunların dışında sekiz epizod kandidemi olarak değerlendirildi. Đdrarda Candida spp.

üremesi olan üç hastadan birinde konjenital bilateral hidroüreteronefroz,

vezikoüreteral reflü mevcuttu. Diğer hasta ekstrofia kloaka, meningomyelosel,

füzyone böbrek, kalın barsak hipoplazisi, hipoplazik mesanesi olan, üreterde kateteri

olan ve bu kateterden alınan idrar örneğinde Candida spp. üremesi olan bir bebek idi.

Posterior üretral valv, konjenital hidronefroz, spinal muskular atrofili hastanın idrar

69

kültüründe Candida spp. üremesine ek olarak batın USG’de böbrek toplayıcı

sisteminde ve üreterlerde seviye veren debrise ait ekojeniteler (mantar topu) saptandı

(Tablo 8). Peritoniti olan her iki hastanın periton diyaliz kateteri vardı ve periton sıvı

kültürlerinde Candida spp. üremesi mevcuttu.

Tablo 8: Đnvazif kandida enfeksiyonlarında enfeksiyon yerleri

Enfeksiyon yeri n (%)

Kateter enfeksiyonua 19 (50)

Kandidemi 8 (21)

Üriner sistem enfeksiyonu 3 (7.8)

Peritonit 2 (5.2)

Perikardit 1 (2.6)

Osteomiyelit 1 (2.6)

Menenjit 1 (2.6)

Hepatosplenik kandidiyazis 1 (2.6)

Enfekte bilioma 1 (2.6)

Balanit 1 (2.6) aKateter enfeksiyonu olan hastalardan birinin hepatosplenik kandidiyazisi, birinin perikarditi ve birinin peritoniti mevcut.

4.4 KLĐNĐK BULGULAR

Đnvazif kandida enfeksiyonu epizodlarında en sık semptom ateş idi, toplam 20

hastada ateş tespit edildi (%57.1). Sekiz hastada (%22.8) herhangi bir semptom

yoktu. Diğer hastalarda dolaşım bozukluğu, apne, batın distansiyonu, solunum

sıkıntısı, takipne ve hipotansiyon gibi semptomlar mevcuttu. Candida üremesi

saptandığında 19 hastada CRP artışı (%54.2), dokuz hastada lökositoz (%25.7), üç

hastada lökopeni (%8.5) ve altı hastada trombositopeni vardı (%17.1).

4.5 ANTĐFUNGAL DUYARLILIK TEST Đ

Flukonazol, amfoterisin B, vorikonazol ve kaspofunginin MĐK sınırları, MĐK50 ve

MĐK90 değerleri tablo 9,10,11 ve 12’de görülmektedir.

70

Tablo 9: Candida izolatlarının tür dağılımı ve flukonazola karşı antifungal

duyarlılıkları

Tür Đzolatların sayısı (%) Flukonazol

M ĐK değerleri MĐK50a MĐK90 a

C. albicans 23 (65.7) 0.125-64 üstü 1 2

C. parapsilosis 4 (11.4) 0.381.5 1 1

C. tropicalis 3 (8.5) 0.75-1.5 1.5 1.5

C. krusei 2 (5.7) 6-32 6 32

C. glabrata 2 (5.7) 2-32 2 32

C. pelliculosa 1 (2.8) 3 bTüm izolatlar 35 (100) 0.125-64 üstü 1 16 aMĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90’ını inhibe eden MĐK değerleridir. bC. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi.

Tablo 10: Candida izolatlarının tür dağılımı ve amfoterisin B’ye karşı antifungal

duyarlılıkları

Tür Đzolatların sayısı (%) Amfoterisin B

M ĐK değerleri MĐK50a MĐK90a

C. albicans 23 (65.7) 0.032-0.64 0.19 0.25

C. parapsilosis 4 (11.4) 0.094-0.94 0.094 0.25

C. tropicalis 3 (8.5) 0.125-0.19 0.19 0.19

C. krusei 2 (5.7) 0.125-1.5 0.125 1.5

C. glabrata 2 (5.7) 0.064-0.5 0.064 0.5

C. pelliculosa 1 (2.8) 0.125 bTüm izolatlar 35 (100) 0.032-1.5 0.19 0.47 aMĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90’ını inhibe eden MĐK değerleridir. bC. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi.

Tablo 11: Candida izolatlarının tür dağılımı ve vorikonazola karşı antifungal

duyarlılıkları

Tür Đzolatların sayısı (%) Vorikonazol

M ĐK değerleri M ĐK50a MĐK90a

C. albicans 23 (65.7) 0.004-32 0.064 0.32

C. parapsilosis 4 (11.4) 0.012-0.032 0.032 0.032

C. tropicalis 3 (8.5) 0.064 0.064 0.064

C. krusei 2 (5.7) 0.25-0.5 0.25 0.5

C. glabrata 2 (5.7) 0.125-0.38 0.125 0.38

C. pelliculosa 1 (2.8) 0.94 bTüm izolatlar 35 (100) 0.004-32 0.064 0.5

aMĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90’ını inhibe eden MĐK değerleridir. bC. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi.

71

Tablo 12: Candida izolatlarının tür dağılımı ve kaspofungine karşı antifungal

duyarlılıkları

Tür Đzolatların sayısı (%) Kaspofungin

M ĐK değerleri MĐK50a MĐK90a

C. albicans 23 (65.7) 0.094-0.5 0.25 0.38

C. parapsilosis 4 (11.4) 1.5-2 1.5 1.5

C. tropicalis 3 (8.5) 0.5-0.75 0.75 0.75

C. krusei 2 (5.7) 1-1.5 1 1.5

C. glabrata 2 (5.7) 0.38-0.75 0.38 0.75

C. pelliculosa 1 (2.8) 0.25

bTüm izolatlar 35 (100) 0.094-2 0.25 1.5 aMĐK50 ve MĐK90 değerleri test edilen izolatların sırayla %50 ve %90’ını inhibe eden MĐK değerleridir. bC. pelliculosa tek suş olduğundan MĐK50 ve MĐK90 değerleri hesaplanamadı, fakat tüm izolatlar bölümüne sonuçlar dahil edildi.

Üç antifungal ajana Candida izolatlarının CLSI’ne göre duyarlılıkları tablo 13’de

görülmektedir.

Tablo 13: CLSI’ye göre 35 Candida suşunun flukonazol, vorikonazol ve

kaspofungine in vitro duyarlılıkları

Sayı Duyarlılık

Flukonazol Vorikonazol Kaspofungin Türler

S SDD R S SDD R S NS

C. albicans 23 20 (%86.9) 2 (%8.6) 1 (%4.3) 21 (%91.3) 2 (%8.6) 23 (%100)

C. parapsilosis 4 4 (%100) 4 (%100) 4 (%100)

C. tropicalis 3 3 (%100) 3 (%100) 3 (%100)

C. krusei 2 2 (%100) 2 (%100) 2 (%100)

C. glabrata 2 1 (%50) 1 (%50) 2 (%100) 2 (%100)

C. pelliculosa 1 1 (%100) 1 (%100) 1 (%100)

aToplam (%) 35 29 (%82.8) 3 (%8.5) 3 (%8.5) 33 (%94.2) 2 (%5.7) 35 (%100)

S, duyarlı; SDD: doza-bağlı duyarlılık; R, dirençli; NS, duyarlı değil

Toplam 35 suşun 29’u (%82.8) flukonazole duyarlı (MĐK ≤8 µg/mL) idi. C. krusei

MĐK değerlerine bakılmasızın flukonazola dirençli kabul edildi. C. krusei’nin MĐK

değerlerine bakıldığında ise bir suş duyarlı, bir suş doza-bağlı duyarlı bulundu (Şekil

9). Üç suş dirençli idi ve bunların ikisi C. krusei, biri C. albicans idi (%8.5). Üç suş

(2 C. albicans, 1 C. glabrata) flukonazola doza bağlı duyarlı idi (%8.5) (MĐK 16-32

72

µg/mL). C. albicans izolatlarında flukonazol direnci %4.3 ve non-albicans Candida

izolatlarında %16.6 idi.

Amfoterisin B ≤1 µg/mL konsantrasyonda izolatların %97.1’ini inhibe etti, MĐK

değeri >1 µg/mL olan bir tane C. krusei izolatı vardı ve amfoterisin B direnç oranı

%2.8 idi (Şekil 10). Vorikonazol MĐK değeri ≥4 µg/mL olan iki suş izole edildi,

bunlardan ikisi C. albicans idi. Vorikonazol direnç oranı %5.7 idi (Şekil 11).

Kaspofungin MĐK değeri >2 µg/mL olan dirençli izolat yoktu ve ≤2 µg/mL

konsantrasyonda izolatların tümünü inhibe etti. Kaspofungin için en yüksek MĐK

değeri (2 µg/mL) C. parapsilosis izolatı için bulundu. Diğer üç tane C. parapsilosis

suşunun MĐK değerleri 1.5 µg/mL idi (Şekil 12).

Şekil 9: Doza-bağlı flukonazol duyarlı C. krusei suşu

73

Şekil 10: Amfoterisin B direnci olan C. krusei suşu

Şekil 11: Vorikonazol dirençli C. albicans suşu

74

Şekil 12: Kaspofungine karşı yüksek MĐK değeri görülen C.parapsilosis suşu

Đzole edilen 23 C. albicans suşlarının 20 tanesi (%86.9) flukonazole, 21’i (%91.3)

vorikonazola duyarlı idi. C. albicans suşları arasında flukonazol direnci %4.3 ve

vorikonazol direnci %8.6 idi. Amfoterisin B ve kaspofungine dirençli C. albicans

suşu yoktu. Flukonazola orta duyarlı iki C. albicans suşu mevcuttu (%8.3).

Çalışmamızda ikinci sıklıkta izole edilen C. parapsilosis suşları çalışılan tüm

antifungal ajanlara duyarlı idi. Kaspofungin için en yüksek MĐK değerleri (1.5 ve 2

µg/mL) C. parapsilosis izolatları için bulundu. Đzole edilen iki C. krusei suşundan

biri amfoterisin B’ye dirençli idi. Bu izolat Ewing sarkomlu bir hastanın hem kan

hem de port kültüründen izole edildi ve hasta 14 gün lipozomal amfoterisin B

tedavisi alarak taburcu oldu (Şekil 13). Kaspofungine dirençli C. krusei suşu yoktu.

C. glabrata suşlarından biri flukonazola doza-bağlı duyarlı idi, diğer suş antifungal

ajanlara duyarlı idi. Đzole edilen üç C. tropicalis suşları çalışılan antifungal ajanların

tümüne duyarlı idi.

75

Şekil 13: Ewing sarkomlu hastadan izole edilen amfoterisin B’ye dirençli C. krusei

suşu

4.6 ANTĐFUNGAL TEDAV Đ

Đnvazif kandida enfeksiyonu saptanmadan önce yedi hasta antifungal ilaç almakta idi

(%20). Dört hasta profilaktik flukonazol (3 hasta transplantasyon nedeniyle, 1 hasta

abdominal cerrahi sonrası), iki hasta ampirik antifungal ilaç (1 hasta AML ve febril

nötropeni nedeniyle lipozomal amfoterisin B, diğer hasta yenidoğan ve genel

durumda bozulma nedeniyle flukonazol) ve bir hasta pulmoner aspergilloz nedeniyle

itrakonazol tedavisi alıyordu. Bu hastalardan izole edilen Candida türleri, C. albicans

(4 hasta), C. parapsilosis (1 hasta), C. krusei (1 hasta) ve C. glabrata (1 hasta) idi.

Antifungal duyarlılık sonuçlarına göre bu hastalarda üretilen Candida spp. (C. krusei

hariç, flukonazola doğal dirençli kabul ediliyor) tüm antifungal ilaçlara duyarlı idi

(Tablo 14). Önceden azol tedavisi alan hastalarda flukonazol direnci %16.6,

flukonazol duyarlılığı %83.3 idi. C. krusei izole edilen hasta karaciğer

transplantasyonu nedeniyle yaklaşık üç aydır profilaktik flukonazol alıyordu. Đnvazif

kandida enfeksiyonu öncesi azol tedavisi alan hastalar ile azol almayan hastalar

arasında flukonazol direnci açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı (p> 0.05).

76

Tablo 14: Đnvazif kandida enfeksiyonu öncesi azol tedavisi alan hastaların in vitro

antifungal duyarlılıkları

Candida spp. Sıklık Antifungal ajan Duyarlılık Dirençli

C. albicans 3

Flukonazol Amfoterisin B Vorikonazol Kaspofungin

3 (%100) 3 (%100) 3 (%100) 3 (%100)

C. parapsilosis 1


1 (%100) 1 (%100) 1 (%100) 1 (%100)

C. glabrata 1


1 (%100) 1 (%100) 1 (%100) 1 (%100)

C. krusei 1


1 (%100) 1 (%100) 1 (%100)

1 (%100)

Bu hastalarda invazif kandida enfeksiyonu saptandığında iki hasta dışında

diğerlerinin antifungal tedavileri değiştirildi.

Đnvazif kandida enfeksiyonu nedeniyle 34 hasta (%97.1) antifungal tedavi aldı.

Başka bir merkezden sevk edilen, başvuru esnasında alınan kan kültüründe Candida

üremesi saptanan ve yattığı gün içindekaybedilen bir hasta antifungal tedavi almadı.

Đnvazif kandida enfeksiyonu saptandığında sekiz epizotta (%22.8) pozitif kültür

alındığı gün, 20 epizotta (%57.1) pozitif kültürden 1-2 gün sonra ve beş epizotta

(%14.2) pozitif kültürden 3 gün ve daha sonrasında antifungal tedaviye başlanmıştı.

Đki epizotta (%5.7) ise önceden başlanmış antifungal tedaviye devam edildi.

Farklı antifungal tedavi rejimleri kullanıldı (Tablo 15). Bunlar monoterapi (tek

antifungal ajan), ardışık tedavi (birden fazla antifungal ajanın ard arda kullanımı) ve

kombinasyon tedavi (birden fazla antifungal ajanın aynı anda kullanılması) idi.

Tablo 15: Antifungal tedavi şekilleri

Tedavi Epizodların sayısı (%)

Monoterapi Amfoterisin B Flukonazol

23 (65.7) 14

9

Ardı şık tedavi FLK/ amB Amfoterisin B /Vorikonazol

7 (20) 6 1

Kombinasyon tedavi FLK+ amB FLK+ amB + amB ile mesane irrigasyonu FLK + amB ile mesane irrigasyonu

4 (11.4) 2 1

1

Tedavi almayan 1 (2.8)

amB, amfoterisin B; FLK, flukonazol

77

Monoterapi en sık kullanılan tedavi şekli idi (%65.7) ve amfoterisin B en sık

kullanılan antifungal ajan idi. Altı enfeksiyon epizodunda (%17) ilk kullanılan

antifungal ajana klinik veya mikrobiyolojik yanıt alınamadığından diğer antifungal

ajanlara geçildi. Hepatosplenik kandidiyazisli hastada lipozomal amfoterisin B

tedavisi takipte vorikonazola değiştirildi. Dört epizodda (%11.4) flukonazol ve

amfoterisin B ile kombine tedavi uygulandı. Amfoterisin B preparatlarından en sık

kullanılan lipozomal amfoterisin B formu idi (16 epizotta), takiben konvansiyonel

amfoterisin B (8 epizotta) ve lipid kompleks amfoterisin B (1 epizotta) kullanıldı.

Konvansiyonel amfoterisin B başlanıp hipotermi ve üre yüksekliği nedeniyle iki

hastada lipozomal amfoterisin B’ye geçilmişti. Đnvazif kandida enfeksiyonu

saptandıktan sonra ortanca antifungal tedavi süresi 20.5 gün (11,5-19,75) idi.

Başlangıç tedavisi dört hastada (%11.4) yetersiz olarak değerlendirildi. Bunlardan

üçünde kültür pozitifliğini takiben üç günden sonra antifungal tedavi başlanmıştı.

Yüksek amfoterisin B MĐK değerleri saptanan bir hasta ise amfoterisin B ile tedavi

edilmişti.

4.7 FARMAKOLOJ ĐK OLMAYAN TEDAV Đ

Kandidemili 27 hastanın 19’unda santral venöz kateter mevcuttu ve 15 hastada

santral venöz kateterler 1-26 gün arasında çekildi. Sekiz hastada ilk 72 saat içinde,

yedi hastada ise 72 saatten sonra santral venöz kateterler çıkarıldı. Kateter

çıkarılması yapılmayan dört hasta kaybedildi. Kateter enfeksiyon epizotlarında

ortanca kateter günü 4 gün (1,25-6,75) idi.

4.8 KLĐNĐK SONUÇ

Đnvazif Candida enfeksiyonu sonrası hastanede ortanca kalış süresi 26 gün (1-185

gün) idi. Candida enfeksiyonu gelişen 35 hastadan sekizi ilk 30 gün içinde

kaybedildi (%22.8). Tablo 16 invazif kandida enfeksiyonlu çocuklarda mortalite için

risk faktörlerini göstermektedir.

78

Tablo 16: Đnvazif kandida enfeksiyonlu çocuklarda mortalite için risk faktörleri

Yaşayanlar (n=27) Kaybedilenler (n=8) Toplam p

Cinsiyet, erkek 20 6 26 >0.05

Yaş [gün, ortanca (%25-75)] 304 (34,5-1642) 168 (19,5-3376,2) >0.05

Enfeksiyon zamanı [gün, ortanca (%25-75)]a 17 (11,5-37,25) 16 (8,75-31,5) >0.05

Yattığı servis

Yoğun bakım ünitesib 12 8 20 <0.05

Diğer servisler 15 - 15 >0.05

Klinik özellikler

Prematürite 7 2 9 >0.05

Kanser 4 1 5 >0.05

Transplantasyon 1 2 3 >0.05

Nötropeni 1 2 3 >0.05

Đmmunsupresyon 7 3 10 >0.05

Parenteral beslenme 11 4 15 >0.05

Önceden antifungal tedavi alma 4 3 7 >0.05

Cerrahi girişim geçirme 11 1 12 >0.05

Santral venöz kateter olması 13 7 20 <0.05

Önceden antibiyotik tedavisi alma 25 8 33 >0.05

Üriner kateteri olması 5 4 9 >0.05

Endotrakeeal entübasyon 6 8 14 <0.05

Uzamış hastanede yatış süresi 9 2 11 >0.05

Bakteriyemi 7 1 8 >0.05

Önceden hastanede yatış 14 4 18 >0.05

Diyaliz görme 2 2 4 >0.05

Hastanede yatış süresi[gün, ortanca (%25-75)] 55 (37-181) 18,5 (14,25-58) <0.05

Enfeksiyona neden olan Candida spp.

C. albicans 17 6 23 >0.05

Nonalbicans Candida spp 10 2 12 >0.05

Tedavi

Yetersiz başlangıç tedavisi 2 2 4 >0.05

Santral venöz kateter çıkarılması 13 3 16 >0.05

Santral venöz kateterin çekilmemesi 0 4 4 <0.05

Amfoterisin B 9 5 14 >0.05

Flukonazol tedavisi 8 1 9 >0.05

Ardışık tedavi 6 1 7 >0.05

Kombinasyon tedavisi 4 - 4 >0.05

Tedavi yok - 1 1 >0.05

Antifungal direnç c 4 0 4 >0.05

Flukonazol direnci 3 0 3 >0.05

Doza-bağlı flukonazol direnci 2 1 3 >0.05

Flukonazol duyarlılığı 22 7 29 >0.05 aNozokomiyal enfeksiyonlar için hastaneye yatış ile ilk pozitif kültür arasındaki zaman bYenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Çocuk Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi cBir hastada amfoterisin B ve flukonazol direnci, bir hastada ise flukonazol ve vorikonazol direnci ve bir hastada doza-bağlı flukonazol ve vorikonazol direnci mevcut

79

Đnvazif kandida enfeksiyonuna bağlı mortaliteyle sonlanan sekiz epizodun altısında

etken C. albicans, birinde C. tropicalis ve diğerinde C. glabrata idi. Mortalite oranı

23 C. albicans’a bağlı invazif enfeksiyonda %26 ve 12 non-albicans Candida spp.’e

bağlı invazif enfeksiyonda %16.6 idi. Tek-değişkenli analiz ile invazif kandida

enfeksiyonu esnasında yoğun bakım ünitesinde yatış, santral venöz kateter varlığı,

santral venöz kateterin çekilmemesi ve endotrakeal entübasyon mortaliteyi anlamlı

olarak artıran etkenlerdi. Đnvazif kandida enfeksiyonu esnasında yoğun bakım

ünitesinde yatanların tümü kaybedilirken yaşayanların %44’ü (n=8) yoğun bakım

ünitesinde yatıyordu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p< 0.05). Santral

venöz kateteri olan hastaların %80’i (n=4) kaybedilirken santral venöz kateteri

olmayanların %13.3’ü (n=4) kaybedilmiştir ve aradaki fark istatistiksel olarak

anlamlıdır (p< 0.05). Đnvazif kandida enfeksiyonlu hastalarda santral venöz kateter

çekilmeyenlerin %20’si (n=3) kaybedilirken, santral venöz kateteri yerinde

bırakılanların %80’i (n=4) kaybedildi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi

(p< 0.05). Endotrakeal entübasyon yapılan hastaların %57.1’i (n=8) kaybedilirken,

ventilatör tedavisi almayanların hiçbirinde ölüm görülmemiştir ve aradaki fark

istatistiksel olarak anlamlıdır(p< 0.05).

C. albicans ve non-albicans Candida spp’e bağlı invazif enfeksiyon gelişen

hastaların demografik ve klinik özellikleri ve tedavileri Tablo 17’de görülmektedir.

80

Tablo 17: C. albicans ve non-albicans Candida spp. üreyen hastaların demografik

ve klinik özellikleri ve tedavileri

C. albicans (n=23) Non-albicans Candida spp. (n=12) Toplam p

Cinsiyet, erkek 16 10 26 >0.05

Yaş [gün, ortanca (%25-75)] 244.5 (13-1916.5) 730 (91-1825)

Enfeksiyon zamanı [gün, ortanca (%25-75)]a 15 (8-35) 19.5 (14.5-49.5) >0.05

Yattığı servis

Yoğun bakım ünitesib 15 5 20 >0.05

Diğer servisler 8 7 15 >0.05

Klinik özellikler

Prematürite 8 1 9 >0.05

Kanser 4 1 6 >0.05

Transplantasyon 1 2 3 >0.05

Nötropeni 2 1 3 >0.05

Đmmunsupresyon 7 3 10 >0.05

Parenteral beslenme 13 2 15 >0.05

Önceden antifungal tedavi 4 3 7 >0.05

Cerrahi girişim 6 6 12 >0.05

Santral venöz kateter 15 5 20 >0.05

Önceden antibiyotik tedavisi 22 11 33 >0.05

Đdrar kateteri 5 4 9 >0.05

Endotrakeal entübasyon 10 4 14 >0.05

Uzamış hastanede yatış süresi 7 4 12 >0.05

Bakteriyemi 6 2 9 >0.05

Önceden hastanede yatış 11 7 18 >0.05

Diyaliz 3 1 4 >0.05

Hastanede yatış süresi [gün, ortanca (%25-75)] 45.5 (24.25-131.5) 58 (39.75-105.25) >0.05

Tedavi

Yetersiz başlangıç tedavisi 1 3 4 >0.05

Santral venöz kateter çıkarılması 11 5 16 >0.05

CVC çıkartılmaması 4 0 4 >0.05

Amfoterisin B 10 4 14 >0.05

Flukonazol tedavisi 6 3 9 >0.05

Ardışık tedavi 6 1 7 >0.05

Kombinasyon tedavisi 2 2 4 >0.05

Tedavi yok 0 1 1 >0.05

Antifungal direnç 2 2 4 >0.05

Flukonazol direnci 1 2 3 >0.05

Doza-bağlı flukonazol direnci 2 1 3 >0.05

Flukonazol duyarlılığı 20 9 29 >0.05

Mortalite 6 2 8 >0.05 aNozokomiyal enfeksiyonlar için hastaneye yatış ile ilk pozitif kültür arasındaki zaman bYenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Çocuk Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi cBir hastada amfoterisin B ve flukonazol direnci, bir hastada ise flukonazol ve vorikonazol direnci ve bir hastada doza-bağlı flukonazol ve vorikonazol direnci mevcut

81

C. albicans ve non-albicans Candida spp. izole edilen hastaların demografik, klinik

özellikler, tedavi, antifungal direnç durumu ve mortaliteleri arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Ki-kare ile istatistiksel olarak anlamlı olan parametrelere Cox regresyon analizi

yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

82

5. TARTI ŞMA

Đnsanlarda invazif enfeksiyona en sık neden olan fungal enfeksiyonlar Candida

türleri ile oluşmaktadır. Literatürde invazif Candida enfeksiyonu ile ilgili çalışmalar

genellikle erişkin kaynaklı ve verilerin çoğu Candida türlerine bağlı kan yayımı

enfeksiyonları ile ilgilidir. Bazı çalışmalarda hasta grubunu erişkinler ve çocuklar

birlikte oluşturmaktadır. Yalnız çocuk hastaları içeren invazif Candida enfeksiyonu

ile ilgili çalışmalar oldukça azdır ve bu çalışmaların çoğunda ya hastaların

demografik ve klinik özellikleri, mortalite açısından risk faktörleri tanımlanmakta ya

da hastaların klinik verileri olmaksızın izole edilen Candida spp. ve bunların

antifungal duyarlılıkları bildirilmektedir ve bu çalışmaların hemen hemen tümü

kandidemi odaklıdır. Çalışmamızda çocuklarda kandidemi dahil invazif Candida

enfeksiyonlarında hem hastaların demografik ve klinik özellikleri (risk faktörleri,

tedavi, sonuç) hem de mikrobiyolojik olarak izole edilen Candida spp.’lerin

antifungal duyarlılıkları birlikte geniş kapsamlı olarak değerlendirilmiştir.

Kandidemi ve kandidiyazis ile birlikte olan risk faktörleri iyi bir şekilde saptanmıştır.

Altta yatan hastalık invazif Candida enfeksiyonuna duyarlılığın en kuvvetli

belirleyicisidir. Preterm yenidoğanlar, konjenital anomalili hastalar, kritik durumlu

hasta ve cerrahi uygulanan hastalar (özellikle gastrointestinal operasyon yapılanlar)

en duyarlı gruplardır. Đnvazif Candida enfeksiyonu gelişimi yüksek olan diğer

gruplar malignite ve immun yetmezlik hastaları ve transplantasyon yapılan

hastalardır. Bu hastalarda nötropeni ve kemoterapi gibi invazif Candida

enfeksiyonuna katkıda bulunan faktörler sıktır. Derin ve uzamış nötropeni bir

haftadan sonra invazif Candida enfeksiyon riskini anlamlı olarak artırır. Bakteriyel

enfeksiyonlar hastanın immunitesini bozar ve geniş spektrumlu antibiyotikler,

özellikle bir haftadan daha uzun süre kullanıldığında, koruyucu bakteriyel floranın

eliminasyonu, Candida ile kolonizasyon ve artmış enfeksiyon riski nedeniyle

83

sekonder invazif Candida enfeksiyonuna eğilim oluşturur. Birçok çalışmada çocuk

hastaların invazif Candida enfeksiyonu öncesinde bir haftadan daha fazla en az iki

geniş-spektrumlu antibiyotik aldığı bildirilmi ştir. Antibiyotikler dışında,

kortikosteroidler ve kemoterapötik ajanlar invazif Candida enfeksiyonu gelişimi için

önemli risk faktörleri olarak düşünülmektedir. Kateterler ve endotrakeal tüplerin

kullanımı vücudun doğal bariyerlerini bozup Candida türlerinin penetrasyonuna,

çoğalmasına ve steril vücut alanlarını invaze etmesine yol açar. Endotrakeal

entübasyon ve santral kateterler birçok çalışmada bildirildiği gibi invazif Candida

enfeksiyonu gelişimi için en sık risk faktörleridir. Hiperalimentasyon çocuk

hastalarda Candida türlerinin kaynağı olarak bildirilmektedir ve özellikle C.

parapsilosis enfeksiyonları görülür. Ayrıca kan transfüzyonu ve renal diyaliz invazif

Candida enfeksiyon riskinin yüksek olduğu invazif işlemlerdir. Yoğun bakım

ünitesinde yatış da kandidiyazis gelişiminde bağımsız risk faktörüdür (3,11,12,100).

Ülkemizde antibiyotik kullanımı (%76.9), santral venöz kateter varlığı (%71.2) ve

total parenteral beslenme (%55.8) 3 ay-91 yaş arasında kandidemili hastalarda

başlıca risk faktörleri olarak bildirilmiştir (18). Hastalarının yaklaşık üçte biri çocuk

olan Đspanya’da yapılan bir çalışmada kandidemi için risk faktörleri altta yatan

hastalık, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve santral venöz kateter varlığı idi

(5). Kandidemili yenidoğanlar, çocuklar ve erişkinleri karşılaştıran bir çalışmada,

yenidoğanlarda başlıca risk faktörleri prematürite, parenteral beslenme ve yoğun

bakım ünitesinde bulunma, çocuklarda hematolojik malignite ve nötropeni olarak

saptandı (101). Ülkemizde nozokomiyal kandidemili çocuklarda yapılan çalışmada

hastaların çoğunda altta yatan hastalık prematürite ve malignite idi (102). Zaoutis ve

ark. kandidemili çocuklarda en sık altta yatan hastalıkların onkolojik (%24),

gastrointestinal (%15) ve kardiyak olduğunu, hastaların %53’ünün yoğun bakım

ünitesine alındığını, %27 hastanın genel çocuk veya cerrahi serviste ve %20’sinin

onkoloji servisinde izlendiğini bildirmiştir (3).

Bu çalışmada Candida enfeksiyonlu çocukların demografik ve klinik özellikleri

önceki çalışmalara paraleldi, hastaların tümünün altta yatan bir hastalığı vardı. En sık

altta yatan hastalıklar cerrahi hastalıklar ve prematürite idi. Hastalarımızın çoğu

geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi almıştı ve santral venöz kateterleri vardı.

84

Đnvazif Candida enfeksiyonu esnasında hastaların %57’si yoğun bakım ünitesinde

yatıyorlardı. Đnvazif Candida enfeksiyonu öncesinde hastaneye yatış öyküsü

hastaların %51’inde mevcuttu. Parenteral beslenme ve endotrakeal entübasyon sık

görülen risk faktörleri idi. Bu veriler invazif kandida enfeksiyonlarının öncelikle altta

yatan hastalığı olan ve yoğun bakım ünitesine yatırılan hastaları etkilediğini

göstermektedir. Diğer risk faktörleri olan santral venöz kateter, geniş spektrumlu

antibiyotik tedavisi, parenteral beslenme ve endotrakeal entübasyon, yoğun bakım

ünitesine yatırılan hastalarda sıklıkla yapılan işlemlerdir.

Candida türlerine bağlı invazif infeksiyonların %90’dan fazlası beş türe (C. albicans,

C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei) bağlı olmasına rağmen,

laboratuarlar tür düzeyinde identifikasyona devam ettikçe, bildirilen tür listesinin

büyümeye devam etmesi beklenmektedir. C. albicans 1980’lerin sonlarına dek,

invazif Candida infeksiyonlarına neden olan başlıca tür idi. Fakat, 1990’lardan sonra,

dissemine kandidiyazise neden olan non-albicans Candida türlerinde artış gözlendi.

Bu yıllarda rekurren orofaringeal kandidiyazisli HIV-enfekte kişileri tedavi etmek

için yaygın flukonazol kullanımı, intrinsik olarak azollere daha az duyarlı Candida

türlerinin seleksiyonuna ve daha önce duyarlı C. albicans suşlarının direnç

kazanmasına bağlı bu hastalarda azol-dirençli suşların ortaya çıkmasına yol açmıştır

(11-13,16).

C. albicans pediatrik hastalarda en sık bulunan Candida türüdür ve invazif kandida

enfeksiyonlarının %30-76’sından sorumlu olduğu bildirilmektedir. Çocuk hastalarda

en sık non-albicans Candida spp. olarak C. parapsilosis bildirilmektedir (3,103-105).

C. parapsilosis enfeksiyonlarının insidansı parenteral beslenme, kateter enfeksiyonu

ve C. parapsilosis arasındaki beraberliğe bağlanmaktadır. Bu türün yabancı

materyale yapışma eğilimi fazladır ve parenteral beslenme solüsyonlarında üreme

avantajına sahiptir. C. parapsilosis ile gastrointestinal kolonizasyon yenidoğanlarda

yüksek oranda oluşur ve C. parapsilosis’e bağlı kandidemi riskini artırır. Ayrıca C.

parapsilosis sağlık çalışanlarının ellerinde sıklıkla taşındığı için, sağlık çalışanlarının

ellerinden yenidoğanlara ve çocuklara geçerek yüksek C. parapsilosis izolasyonuna

katkıda bulunur. Çocuklarda yapılan çalışmalarda C. tropicalis invazif kandida

enfeksiyonlarının %10’undan, C. glabrata ve C. krusei genellikle olguların

85

%3’ünden sorumlu görülmektedir. C. krusei ve C. tropicalis nötropeni ve

hematopoetik kök hücre transplantasyonu, C. glabrata cerrahi ve vasküler kateterler

ile ili şkili olarak bildirilmektedir (100).

Genellikle invazif kandida enfeksiyonlarında tür dağılımı çalışmanın yapıldığı sağlık

kurumuna, çalışma populasyonuna ve altta yatan hastalık ve profilaktik antifungal

kullanımı gibi konakçı faktörlerine bağlıdır. C. albicans artan hasta yaşıyla azalır,

yenidoğanlarda daha sık görülür. Pediatrik onkoloji hastalarında profilaktik veya

ampirik tedavi olarak antifungal azoller ve amfoterisin B kullanımının sık olması

nedeniyle non-albicans Candida türleri en sık görülen izolatlar olarak

bildirilmektedir (22,106).

Bu çalışmada en sık invazif kandida enfeksiyonuna neden olan tür C. albicans idi ve

tüm izolatların %65.7’sinden sorumlu idi. Diğer çalışmalara benzer şekilde C.

parapsilosis ikinci sıklıkta izole edilen ajandı (%11.4). Takiben C. tropicalis (%8.5),

C. krusei, C. glabrata (her biri %5.7) ve C. pelliculosa (%2.8) izole edilen türler idi.

Bu seride invazif kandida enfeksiyonlarının yaklaşık üçte ikisi C. albicans’a bağlı

olmasına rağmen üçte biri non-albicans Candida türlerine bağlıdır. Bir ünitede non-

albicans Candida türlerinin meydana çıkışı azol tedavisine dirençli Candida

izolatlarının ortaya çıkması nedeniyle klinik uygulamalarda önemlidir. Bazı otörler

tarafından non-albicans Candida türlerine bağlı enfeksiyonlarda artışın artan azol

kullanımıyla birlikte olduğu kabul edilmektedir (104). Hastalarımızın %17’sinde

invazif kandida enfeksiyonu azol tedavisi almakta iken ortaya çıkmış, bu hastalardan

birinde flukonazol direnci görülürken, önceden azol tedavisi almayan iki hastada azol

direnci görülmüş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p< 0.05,

bu veri sonuçlarda verilmedi). Bizim çalışmamızda önceden azol tedavisi dirençli

Candida suşlarının ortaya çıkışına neden olmamıştır. Benzer şekilde bir çalışmada

flukonazol profilaksisinin flukonazole dirençli Candida türlerinde intrinsik dirençte

artışa neden olmadığı gösterilmiştir (107). Yine bazı çalışmalarda flukonazol

profilaksi ve tedavisinin kullanılmaması veya nadir kullanılmasına rağmen yüksek

non-albicans kandidemi oranları bildirilmiş ve yaygın flukonazol kullanımı dışında

immunsuprese hasta populasyonunun artması ve invazif tıbbi işlemlerin

kullanılmasının katkıda bulunabileceği belirtilmiştir (102,108,109).

86

Đnvazif kandida enfeksiyonlarında Candida suşlarının tür düzeyinde identifikasyonu

hastaların tedavisinde oldukça yol göstericidir. Çünkü Candida suşlarının türü

bilindiğinde antifungal duyarlılıkları tahmin edilebilir. Fakat Candida türlerinde

zaman içinde veya coğrafik olarak duyarlılıklarında değişiklikler oluşabilir, ayrıca

aynı tür içinde antifungal duyarlılıkta farklılıklar olabilir. Klinik sonucun tahmini

için standart in vitro antifungal duyarlılık testleri gereklidir. Klinik Laboratuar

Standartları Enstitüsi’nin (CLSI) 1983’den itibaren çalışmaları standart in vitro

antifungal duyarlılık testi için referans mikrodilüsyon metodun gelişimini sağlamıştır

(CLSI, M27-A3). Bu metot flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, flusitozin ve

ekinokandinlere Candida türlerinin duyarlılığını test etmek için saptanmış MĐK

kırılma noktalarını içermektedir. Rutin laboratuar pratiğinde referans mikrodilüsyon

metotlarının optimal kullanımını kısıtlayan bazı dezavantajlar vardır. Bunlar uzun

zaman gerektirmesi, amfoterisin B dirençli izolatları duyarlı olanlardan ayırmada

başarısız olması ve azol ve flusitozin MĐK değerlerini özellikle bazı izolatlarda

okumak ve yorumlamadaki güçlüklerdir. Mevcut olan bu sorunlar nedeniyle

sorunları en aza indirgeyecek, hızlı ve pratik yöntem arayışlarına odaklanılmıştır. Bu

yöntemlerden biri olan Etest MĐK değerlerini saptayabilen pratik, agar-bazlı

difüzyon metotudur, çeşitli mantar cinsleri ve türlerine karşı farklı antifungal

ilaçların aktivitelerini değerlendirmek için kullanılmıştır. Etest şeritleri (AB BioDisk,

Sonla, Sweden) ticari olarak amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, flusitozin,

vorikonazol, posakonazol ve kaspofungin için mevcuttur. Referans dilusyon

metotları kullanıldığında Candida türleri için amfoterisin B MĐK değerleri 0.25-1

µg/mL arasında dar aralıkta kümelenmektedir ve dirençli suşları duyarlı suşlardan

ayırt edememektedir. Amfoterisin B duyarlılık testi için MĐK değerlerinin geniş

dağılım göstermesi ve amfoterisin B duyarlı ve dirençli suşları ayırt edebilmesi

nedeniyle Etest yöntemi mikrodilusyon tekniklere tercih edilmektedir (56-58).

Etest’in en dikkate değer avantajı kulanım kolaylığı ve zaman tasarrufudur. Etest ile

ölçülen yüksek kesinlikteki MĐK değerleri her hasta için PK/PD (farmakokinetik-

farmakodinamik) hesaplamalarında güvenle kullanılabilir. Doğru MĐK değerleri

kritik enfeksiyonlar, sepsis, pnömoni, endokardit, menenjit, osteomyelit, kistik

fibrozis, yoğun bakım hastaları, yenidoğanlar, onkoloji, hematoloji, transplant ve

AIDS hastaları gibi immun supresif hastalar için gereklidir. Organizmaların MĐK

87

değerlerinin saptanması belirli merkezlerde antimikrobiyal direncin gelişimi ve

yayılımının epidemiyolojik surveyansı için gereklidir. Ampirik tedavi seçiminde ve

tedavi problemleri için de bu bilgi önemlidir (62).

Ülkemizde çocuk hastalarda mayaların in vitro duyarlılıkları ile ilgili çalışmalar

bulunmamaktadır. Bu çalışmada amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol ve

kaspofungine karşı klinik Candida izolatlarının in vitro duyarlılığı Etest ile çalışılmış

ve farklı Candida türlerinin bu antifungal ajanlara karşı MĐK değerlerinin dağılımı

saptanmıştır.

Etest MĐK sonuçlarının yorumu için kullanılan MĐK kırılma noktaları henüz

saptanmamıştır. Bu nedenle çeşitli çalışmalar referans metodun MĐK değerleri ile

Etest MĐK değerlerini karşılaştırarak iki metot arasındaki uyumu araştırmışlardır. Bu

çalışmalardan ilki Colombo ve arkadaşları tarafından yapılmış, 100 klinik Candida

izolatında (25 C. albicans, 25 Cryptococcus neoformans, 20 C. glabrata, 15 C.

tropicalis, 15 C. parapsilosis) flukonazol, ketakonazol ve itrakonazolun MĐK

değerleri Etest ve NCCLS makrodilüsyon metodu ile karşılaştırılmıştır ve Etest’in

referans metoda alternatif olarak kullanılabileceği bildirilmi ştir (110). Takiben

Pfaller ve ark. Etest ile NCCLS makrodilüsyon metodunu karşılaştırarak 24 ve 48.

saatte amfoterisin B için MĐK değerinin uyum oranını %90-93 ve flukonazol için

%84-87 olarak bulmuşlardır (59). Kaspofungin için Candida türlerinin in vitro

duyarlılığının saptanmasında Etest kullanımıyla ilgili ilk çalışma 2001’de yapılmış

ve Etest ile sıvı (broth) mikrodilusyon metodun genel uyumu kaspofungin için %94

olarak bildirilmiştir (111). Amfoterisin B, flukonazol, flusitozin, vorikonazol ve

kaspofungine karşı in vitro duyarlılık sıvı mikrodilusyon ve Etest ile

değerlendirilmiş, hem Etest hem de sıvı mikrodilusyon metodun 24. saat değerlerinin

güvenilir olduğu ve Etest’in referans metoda alternatif güvenilir bir metot olduğu

belirtilmiştir (112). Referans sıvı mikrodilusyon ve Etest ile kaspofungin ve

vorikonazol MĐK değerleri arasında uyumu değrelendiren başka bir çalışmada 24.

saatte vorikonazol uyumu %99 ve kaspofungin uyumu %98 olarak bulunmuştur

(113). ARTEMIS Global Antifungal Duyarlılık Programı kan ve diğer steril vücut

bölgelerinden izole edilen Candida türlerine karşı flukonazol ve vorikonazol

aktivitelerini toplam 1.586 enfeksiyon epizodunda değerlendirmiş, flukonazol için

88

Etest MĐK sonuçları sıvı mikrodilusyon metotudun MĐK sonuçlarından hafif daha

yüksek olmaya eğilimli olmasına rağmen, Etest ve referans metodun arasındaki

uyum %96.4 ve vorikonazol için %98.1 bulunmuştur (114). Etest ve M27-A2

referans sıvı mikrodilüsyon metodu karşılaştıran diğer bir çalışmada ise flukonazol,

itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, flusitozin, kaspofungin ve amfoterisin B’nin

MĐK değerleri arasındaki uyumun (%95) mükemmel olduğu gözlenmiştir (115). Tüm

bu çalışmalar Etest’in mayaların in vitro antifungal duyarlılığının saptanmasında

güvenilir bir test olduğunu göstermektedir.

Amfoterisin B en eski antifungal ilaçtır ve birçok invazif fungal enfeksiyonun

tedavisinde altın standarttır. Amfoterisin B’ye dirençli Candida türlerine bağlı

invazif fungal enfeksiyonların artmakta olduğu ve bu enfeksiyonların ağır

immunsuprese hastalar, önceden polien ve sitotoksik kemoterapi alımı ve azol

bileşikleriyle antifungal profilaksi kullanımı ile birlikte olduğu bildirilmektedir (116-

118). Çalışmalarda amfoterisin B direnç oranları %0-3 arasında bulunmaktadır

(98,105,119-121). Amfoterisin B direncindeki değişiklikler hasta populasyonu,

önceden antifungal ajan kullanmı, Candida spp. dağılımı ve in vitro duyarlılık

metotlarındaki farklılıkların sonucu olabilir. Candida türlerinde amfoterisin B direnci

farklı metotlar, farklı in vitro amfoterisin B MĐK değerleri ve klinik sonuçlar

kullanılarak bildirilmiştir. Çok merkezli bir çalışmada CLSI sıvı mikrodilusyon

metodu kullanılarak saptanan amfoterisin B için MĐK ≥1 µg/mL değerinin

amfoterisin B almakta olan hastalarda mikrobiyolojik başarısızlığı ve tedaviye cevabı

tahmin ettirebileceği gösterilmiştir (99).

Candida türlerinin %94-99’u ≤1.0 µg/mL amfoterisin B konsantrasyonunda inhibe

olmaktadır. Referans metot ile saptanan amfoterisin B MĐK değerlerinin sınırları

dardır ve amfoterisin B’ye dirençli organizmaları saptamayabilir. Etest ile Candida

izolatlarında amfoterisin B direnci daha geniş sınırlarda saptanabilir. Chiu ve ark.

klinik Candida izolatlarının Etest ile amfoterisin B MĐK değerlerinin dağılımını

0.002-1.5 µg/mL arasında ve izolatların MĐK50 ve MĐK90 değerlerini 0.047 ve 0.19

µg/mL bildirmişlerdir. Çalışmamızda amfoterisin B MĐK değerlerinin dağılımı

0.032-1.5 µg/mL arasında ve MĐK50 ve MĐK90 değerleri sırayla 0.19 ve 0.47 µg/mL

idi. Çalışmamızda amfoterisin B MĐK değerlerinin dağılımı Chiu ve ark.nın

89

çalışmasına göre daha dar ve MĐK50 ve MĐK90 değerleri daha yüksek bulundu. Bu

farklılık bizim çalışmamızdaki izolatların sayısının oldukça az olması (Chi ve ark.

572 klinik izolatı çalışmışlar, bizim 35 suşumuz mevcut) ve hasta populasyonumuza

bağlı olabilir. (98).

C. albicans ile karşılaştırıldığında C. krusei ve C. glabrata’nın amfoterisin B’ye

duyarlılıkları düşüktür. Ayrıca amfoterisin B bu iki türe karşı belirgin gecikmiş

öldürme kinetikleri gösterir. Bu bulgular Candida infeksiyonlarının tedavi

önerilerinde önemlidir ve bu iki türe bağlı enfeksiyonlarda daha yüksek amfoterisin

B dozları önerilir.

Literatürde amfoterisin B’ye en yüksek direnç C. krusei (%66.7) ve takiben C.

glabrata (%5.7) suşlarında bildirilmiş ve özellikle maligniteli hastalar arasında

amfoterisin B’ye dirençli C. krusei suşları bildirilmiştir (116,119,121). Zaoutis ve

ark. da çocuklarda steril vücut sıvılarında izole ettikleri Candida izolatları arasında

en düşük amfoterisin B duyarlılığını C. krusei suşları arasında bulmuşlardır (105).

Bu çalışmada amfoterisin B ≤ 1 µg/mL konsantrasyonda izolatların %97.1’ini inhibe

etti, MĐK değeri > 1 µg/mL olan bir tane C. krusei izolatı vardı ve amfoterisin B

direnç oranı %2.8 idi. Literatürde amfoterisin B dirençli hastalara benzer şekilde bu

suş kemoterapi alan Ewing sarkomlu bir çocuktan izole edilmişti. C. albicans

suşlarında amfoterisin B duyarlılığı %100, non-albicans Candida izolatlarında %91.6

idi.

Azol bileşikleri ile yapılan in vitro-in vivo korelasyon çalışmalarında tedavi için

antifungal ilaca duyarlı izolatlara bağlı enfeksiyonlarda klinik başarı oranı %91 ve

dirençli izolatlara bağlı enfeksiyonlarda %48 bulunmuştur. Đn vitro duyarlılık

testlerinin klinik sonucun tahmininde yardımcı olduğu bildirilmiştir. Azol

bileşiklerinden flukonazol 1990’ların başlarından itibaren direnç surveyans

çalışmalarının odağı olmuştur. Iowa Üniversitesinde 1992-2004 arasında sıvı

mikrodilusyon ile test edilen 13.338 Candida kan yayımı izolatı arasında flukonazol

direnci (MĐK ≥ 64 µg/mL), C. glabrata (%9) ve C. krusei (%40) dışında tüm türler

için ≤ %3 bulunmuştur (11). ARTEMIS DISK Surveyans Programı (1997-2003)

90

oldukça fazla sayıda klinik Candida izolatları arasında (kan, normal steril yerler,

özafagus, genital) flukonazol direncinde zaman içindeki değişimleri incelemiştir. C.

albicans (%0.8-1.5), C. tropicalis (%3.0-6.6), C. parapsilosis (%2.0-4.2) suşları

arasında6.5 yıllık dönemde flukonazol direnci sabit kalmıştır. Buna karşın, C.

glabrata (%14.3-22.8) izolatlarında yüksek direnç oranları ve önemli değişiklikler

görülmüştür (16).

Pfaller ve ark. C. albicans’a bağlı kan yayımı enfeksiyonlarında flukonazola direnç

prevalansında coğrafik değişiklikler olduğunu, Birleşmiş Milletlerin kuzey-doğu ve

güney-batısında %2.9-5.5 ve kuzey-batı ve güney-doğusunda %13.3-15.5 direnç

oranlarını tanımladılar (11). Ostrosky-Zeichner ve ark. ise tersine Birleşmiş

Milletler’de flukonazol direncinde coğrafik değişiklikler olmadığını ve C. albicans

direncini %5 olarak buldular (122). Bazı ülkelerde kandan izole edilen C. albicans

izolatlarında flukonazol direnci Macaristan’da %5, Đspanya’da %1.5-3, Tayvan’da

%1.9-8.8, Belçika’da %1.6, Đtalya’da %9 ve Japonya’da %4.6 olarak bildirilmiştir

(11). Bu veriler genellikle C. albicans’a karşı flukonazol direncinin düşük olduğunu

ve lokal değişikliklerin olası olduğunu göstermektedir. Đsrail’de Etest ile C. albicans

izolatları arasında flukonazol direnci %1.6 bulunmuştur (109). Birleşmiş Milletler’de

dört çocuk hastanesinde C. albicans izolatlarında flukonazol duyarlılığı %92, doza-

bağlı duyarlılık %6, non-albicans Candida izolatlarından özellikle C. glabrata

suşlarında flukonazol duyarlılığının düşük olduğu bildirilmiştir (105). Almanya’da

bir üniversite hastanesinde flukonazol duyarlılığı %90.4, doza-bağlı duyarlılık %7.1

ve direnç %2.5 olarak bildirilmiştir (112). Hematolojik maligniteli çocuk hastalarda

C. albicans izolatlarında flukonazol duyarlılığı %93, non-albicans Candida suşları

arasında %35, flukonazola dirençli C. albicans oranı %4 olarak bulunmuştur (121).

Çalışmamızda flukonazol duyarlılığı %82.8, flukonazol doza-bağlı duyarlılık %8.5

ve flukonazol direnci %8.5 olarak bulundu ve literatürde bildirilen sınırlar içinde idi.

C. albicans izolatları arasındaki flukonazol direnci (%4.3) non-albicans Candida

suşlarından daha yüksekti (%16.6), fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı

değildi (p > 0.05). C. albicans izolatlarında flukonazol duyarlılığı %86.9, doza-bağlı

duyarlılık %8.6 ve flukonazol direnci %4.3 idi. Non-albicans Candida izolatlarında

flukonazol duyarlılığı %75, doza-bağlı duyarlılık %8.3 ve flukonazol direnci %16.6

91

idi. Non-albicans Candida türleri arasında flukonazol direnci C. krusei suşlarında

saptandı. C. krusei flukonazole intrinsik olarak dirençli bir suştur ve Pfaller ve ark.

na göre MĐK değerine bakmaksızın dirençli kabul edilmelidir (123). CLSI kırılma

noktalarını kullandığımızda C. krusei suşlarından biri duyarlı, diğeri doza-bağlı

duyarlı idi. Literatürde de benzer şekilde C. krusei suşları bildirilmiştir ve MĐK

değerleri 64 µ/mL olan C. krusei sıklığı %34-100 olarak belirtilmiştir (121,124,125).

Literatürde yer alan çalışmalarda C. glabrata için %5.2-76.5 arasında flukonazol

direnci bildirilmiştir (12). Çalışmamızda iki C. glabrata suşunda direnç saptanmadı,

suşlardan biri flukonazola karşı doza-bağlı duyarlı idi.

Genişletilmiş-spektrumlu triazoller flukonazola azalmış duyarlılığı olan, C. krusei

gibi suşlara flukonazolden daha fazla etkilidirler. Binlerce klinik olarak önemli

Candida türüne karşı itrakonazol, posakonazol ve vorikonazolun C. glabrata dışında

MĐK90 ≤ 1.0 µg/mL olduğu gösterilmiş ve C. glabrata dışında, Candida türlerine

karşı bu triazollerin aktivitelerinin iyi olduğu bildirilmiştir. ARTEMIS Global

Antifungal Surveyans çalışmasında 2.934 kan ve diğer steril vücut bölgelerinden

izole edilen Candida izolatlarında C. albicans ve C. krusei suşları arasında

vorikonazol direnci saptanmamış, fakat C. glabrata izolatlarında %2.2, C.

parapsilosis %0.25, ve C. tropicalis %0.3 vorikonazol direnci bulunmuştu (126).

Bazı çalışmalarda ise vorikonazolun çalışılan Candida türlerinin tümüne karşı %100

duyarlı olduğu bildirilmiştir (106,127,128). Bassetti ve ark. kandidemi olgularında

genel vorikonazol direncini %1.5, non-albicans Candida izolatlarında %4, C.

albicans izolatlarında vorikonazol direncini saptayamamıştır (129). Zaouitis ve ark.

çocuklarda steril vücut bölgelerinden izole edilen 176 Candida spp. arasında

vorikonazol duyarlılığını C. albicans suşlarında %92, C. glabrata için %80, C.

tropicalis için %71, C. parapsilosis ve C. krusei izolatlarında %100 olarak

bildirmişlerdir (105).

Bazı çalışmalarda C. albicans, C. glabrata ve C. tropicalis izolatlarında yüksek

vorikonazol MĐK değerleri tanımlanmıştır. Pfaller ve ark. faz III klinik çalışmada

1.630 Candida izolatında C. albicans, C. glabrata ve C. tropicalis için vorikonazol

MĐK dağılımını sırayla 0.004-16 µg/mL, 0.008-16 µg/mL ve 0.004-16 µg/mL olarak

bildirmişlerdir. C. albicans ve diğer suşlar arasında vorikonazol için yüksek MĐK

92

değerleri genellikle kurtarma tedavisi alan, bir veya birden fazla antifungal tedavi

kürüne cevap vermeyen hastalarda saptanmıştı (130). Çalışmamızda tüm Candida

izolatlarına karşı vorikonazol duyarlılığı %94.3 ve direnci %5.7 olarak saptandı. C.

albicans suşlarında vorikonazol duyarlılığı %91.3, direnci ise %8.6 idi. Non-albicans

Candida türleri arasında vorikonazol duyarlılığı %100 idi. Đki C. albicans izolatında

vorikonazol direnci saptandı. Bu hastaların hiçbiri daha önce antifungal tedavi

almamışlardı, bu hastalardan biri yenidoğan diğeri ise immunsupresif tedavi alan

Crohn hastası idi. Antifungal duyarlılık ile ilgili yapılan çalışmalarda kullanılan

duyarlılık testleri, testlerin değerlendirme zamanları, hasta populasyonunun

özellikleri ve örneklerin alınma yerleri çalışmalar arasında gözlenen farklılıklara

neden olabilir. Ayrıca antifungal duyarlılıkta bölgesel değişiklikler de olabilir.

Yapılmış in vitro çalışmalar flukonazol duyarlılığı azalmış Candida izolatlarında

vorikonazol MĐK değerlerinin yükselebileceğini, vorikonazol ve diğer azol bileşikleri

arasında çapraz-direnç olduğunu göstermiştir (122,130,131). Çapraz-direnç Candida

türleri arasında oldukça değişkendir. En belirgin C. glabrata suşlarında görülür ve

diğer Candida türlerinde ihmal edilebilir görülmektedir. C. glabrata izolatları

arasında (n=1.966), %100 flukonazol duyarlı izolatların %100’ü ve flukonazol doza-

bağlı duyarlı izolatların %98’inde vorikonazol MĐK değerleri ≤ 1 µg/ml idi.

Flukonazol dirençli 181 C. glabrata izolatında vorikonazol MĐK değerleri 30 izolat

için (%17) ≤ 1 µg/mL, 79 izolat için (%44) 2 µg/mL ve 72 izolat için (%39) ≥ 4

µg/mL idi.

Çalışmamızda vorikonazol direnci saptanan iki C. albicans suşu aynı zamanda

flukonazole de dirençli idi (birinde doza-bağlı flukonazol direnci). Literatürde C.

glabrata suşları dışında flukonazol ve vorikonazol arasında çapraz-dirence

rastlamadık. Fakat biz iki hastamızda C. albicans izolatları arasında flukonazol ve

vorikonazol arasında çapraz direnç gözlemledik.

Kaspofungin birçok Candida türüne karşı fungisidal etkili bir ekinokandindir.

Çocuklarda dissemine/sistemik kandidiyazis tedavisinde ekinokandinlerin kullanımı

giderek artmaktadır (71). Kaspofunginin en önemli avantajı azol duyarlı Candida

izolatları dışında azol dirençli Candida suşlarına karşı da etkili olmasıdır. Ülkemizde

93

yapılan bir çalışmada 239 klinik Candida izolatına karşı amfoterisin B, flukonazol ve

itrakonazol ile kaspofunginin in vitro aktivitesi karşılaştırılmış, CLSI M27-A2

mikrodilusyon metodu ile C. albicans için MĐK dağılımı 0.06-2 µg/mL, C. glabrata

MĐK 0.125-2 µg/mL, C. tropicalis MĐK 0.125-2 µg/mL, C. parapsilosis MĐK 1-4

µg/mL ve C. krusei MĐK 1-2 µg/mL bildirilmiştir. Flukonazol ve itrakonazol dirençli

izolatlara karşı kaspofunginin aktivitesi duyarlı olan izolatlara benzer bulunmuş ve

C. parapsilosis izolatlarında kaspofungin MĐK değerleri diğer Candida türlerinden

yüksek saptanmıştır. (132). Toplam 7.837 kan veya steril vücut bölgelerinden izole

edilen Candida izolatları arasında 351 flukonazol dirençli izolatın %99’u

kaspofungin tarafından ≤2 µg/mL MĐK değerinde inhibe edildiği, 4 µg/mL’den

yüksek kaspofungin MĐK değeri görülmediği bildirilmi ştir. (133). Azol-dirençli

izolatlara karşı kaspofunginin aktivitesinin iyi olması kaspofunginin farklı etki

mekanizmasından kaynaklanmaktadır. Binlerce Candida izolatının değerlendirildiği

çalışmada Candida suşlarının >%99’unun kaspofungin MĐK değerleri ≤1 mg/L

bulunmuştur (11). Genellikle yapılan çalışmalarda C. parapsilosis ve C.

guilliermondii suşları arasında yüksek kasfofungin MĐK değerleri tespit edilmiştir,

fakat yüksek MĐK değerleri ile klinik ve mikrobiyolojik korelasyon saptanamamış,

spesifik Candida türleri için de MĐK ve sonuçlar arasında bir korelasyon

bulunmamıştır (105,112,113,115,134).

Çocuklarda yapılan çalışmalarda kaspofunginin Candida izolatlarına duyarlılığının

%100 olduğu bildirilmiştir (105,106). Çalışmamızda kaspofungin tüm Candida

izolatlarına %100 duyarlı idi, amfoterisin B ve azol dirençli suşlara karşı da etkili

bulundu. Literatürde de belirtildiği gibi C. parapsilosis izolatları diğer suşlara göre

daha yüksek kaspofungin MĐK değerlerine (1.5 ve 2 µg/mL) sahipti.

Candida türlerinin kaspofungine in vitro duyarlılığının diğer çalışmalar ile

karşılaştırılması Tablo 18’de görülmektedir. Diğer çalışmalarda da çalışmamızda

olduğu gibi kaspofunginin in vitro duyarlılığı Etest ile değerlendirilmiştir.

94

Tablo 18: Farklı çalışmalarda Candida türlerinin kaspofungine in vitro duyarlılığı

Chryssanthou ve ark.a Fleck ve ark.b Bizim çalışma

Candida spp. MĐK(mg/L) MĐK50/MĐK90 MĐK MĐK50/MĐK90 MĐK MĐK50/MĐK90

C. albicans 0.032-025 0.125/025 0.063-0.125 0.125/0.125 0.094-0.5 0.25/0.38

C. parapsilosis 025-2 1/1 0.125-4 1/ 2 1.5-2 1.5/1.5

C. tropicalis 0.064-0.25 0.25/0.25 0125-0.5 0.25/0.25 0.5-0.75 0.75/0.75

C. glabrata 0.25 0.25/0.25 0125-4 0.25/1 0.38-0.75 0.38/0.75

C. krusei 1 1 0.5-2 1 /2 1-1.5 1/1.5

a113 nolu kaynak b112 nolu kaynak

Bu çalışmada kaspofungin MĐK dağılımı 0.094-2 µg/mL, MĐK50 ve MĐK90 0.25 ve

1.5 µg/mL idi. Çalışmalar arasında kaspofungin MĐK değerlerindeki dağılım

farklılıkları çalışılan hasta populasyonu ile yakın ilgilidir. Çünkü çocuklarda C.

parapsilosis genellikle ikinci sıklıkta izole edilen Candida türüdür ve kaspofunginin

C. parapsilosis için MĐK değerleri genellikle yüksek olduğunda hem kaspofungin

MĐK dağılımı hem de MĐK50 ve MĐK90 değerleri farklı olacaktır.

Fungal enfeksiyonlar çocuklarda tüm sepsis nedenleri arasında ikinci en yüksek olgu

fatalite oranına sahiptir (%13). Genellikle kandidemili çocuklarda mortalite oranı

%19-26, bebeklerde %43-54 olarak bildirilmektedir. Çocuklarda mortalite oranı

erişkinlerden düşüktür, iki populasyon arasında Candida tür dağılımında farklılık

sonucu olabilir. Birleşmiş Milletlerde kandidemili erişkin ve çocukların

değerlendirildiği bir çalışmada üç aylık mortalite erişkinlerde %47, çocuklarda %29

idi (104). Blyth ve ark. Avustralya’da 30 günlük mortaliteyi yenidoğanlarda %22,

çocuklarda %10.1 ve erişkinlerde %30.2 bildirdi (101). Mortalite sonuçları çalışmada

alınan populasyon tarafından etkilenir, ufak bebekler ve pediatrik onkoloji hastaları

en kötü prognoza sahiptirler. Bir yaş altında yüksek mortalite prematürite, konjenital

anomaliler, bu yaş grubunda invazif kandida enfeksiyonuna ait semptom ve

bulguların olmaması sonucu olabilir. Ayrıca, bu hastalarda kan kültürü ve diğer

tanısal testlerin güvenilir olmaması yüksek mortaliteye katkıda bulunur.

95

Malnütrisyon, altta yatan hastalık ve immunsupresyon derecesi gibi konakçıya ait

faktörler mortalite üzerinde önemli etkiye sahiptir. Pediatrik yoğun bakım ünitesinde

bulunma ve arteriyel kateter varlığı gibi hastalık şiddetinin belirleyicileri mortalite

için anlamlı bağımsız risk faktörleridir (135). Santral venöz kateterler, özellikle alt

ekstremitelerde bulunanlar da uzamış kandidemi ve artmış komplikasyon riski ile

beraberdir. Ayrıca, hastalık şiddetinin diğer bir göstergesi olan endotrakeal

entübasyon, özellikle nötropenik hastalarda, anlamlı olarak mortalite ile beraberdir.

Pozitif kültür sayıları, kandidemi süresi ve semptomların varlığı gibi enfeksiyon

şiddeti ile beraber olan faktörler de anlamlı olarak ölüm riski ile beraber olan

değişkenlerdir. Uzamış kandidemi süresi, özellikle santral venöz kateter ve

immunsupresyon gibi diğer değişkenlerin varlığında, dissemine kandidiyazis ve

artmış mortalite için bağımsız risk faktörleridir. Ayrıca invazif kandida

enfeksiyonuna bağlı mortalite Candida türü ile ilişkilidir, C. albicans ve C. tropicalis

en agresif izolatlardır. Hayvan modellerinde C. albicans’ın daha virulan olduğu

deneysel olarak gösterilmiştir (100,109).

Pediatrik onkoloji hastalarını değerlendiren bir çalışmada kandidemiye bağlı

ölümlerin çoğu C. albicans ve C. tropicalis enfeksiyonları ile oluşmuş, C.

parapsilosis ile enfekte hastalarda ölüm görülmemiştir (22). Birçok çalışmada C.

parapsilosis’e bağlı mortalite düşük bildirilmiştir, bu türün virulansının düşük olması

ve daha çok kateter-ilişkili kandidemiye neden olması ile açıklanabilir. Weinberger

ve ark. non-albicans Candida türleri arasında C. glabrata‘nın en yüksek fatalite

oranına sahip olduğunu bulmuşlardır (136).

Đlginç olarak mortalite kullanılan antifungal tedavi şekli ile etkilenmemektedir, fakat

santral venöz kateterin çıkarılması ve hemen tedaviye başlanması gibi terapötik

girişimlerin olmaması durumunda mortalite anlamlı olarak yüksektir. Santral venöz

kateterlerin çıkarılması ve antifungal tedaviye hemen başlanması olumlu sonuç için

gereklidir (100). Uygun ampirik antifungal tedavi ve uygun antifungal tedavi de

artmış yaşam oranıyla birliktedir (137,138).

Ülkemizde çocuklarda nozokomiyal kandidemi olgularının değerlendirildiği

çalışmada genel mortalite %25.5 idi, C. albicans mortalitesi (%37.5) non-albicans

96

Candida mortalitesinden (%17.7) anlamlı daha yüksek bildirildi (p=0.04).

Mortaliteyle birlikte olan demografik ve klinik özellikler ve mortaliteyle birlikte olan

predispozan faktörler, yaşın küçük olması, mekanik ventilasyon, parenteral

beslenme, nazogastrik tüp, santral venöz kateter, uzamış antibiyotik tedavisi, yoğun

bakım ünitesinde bulunma, C. albicans kandidemisi, akciğer hastalığı, karaciğer

hastalığı, lipozomal amfoterisin B tedavisi ve dissemine kandidiyazis idi. Lojistik

regresyon analizine göre kandidemi-ilişkili ölümlerle birlikte olan bağımsız risk

faktörleri dissemine kandidiyazis, yoğun bakım ünitesinde bulunma, uzamış

antibiyotik tedavisi, parenteral beslenme ve mekanik ventilasyon idi (102).

Đnvazif kandida enfeksiyonlu çocuklarda mortalite oranlarındaki farklılıklar

çalışmalarda mortalite tanımlarının farklı olmasına bağlı olabilir, bazı çalışmalarda

21 gün, 30 gün, üç ay ve hastanede yatış esnasında mortalite oranları bildirilmiş,

bazılarında kaba mortalite, diğerlerinde kandidemiye bağlı mortalite bildirilmiştir.

Đnvazif kandida enfeksiyonuna bağlı mortalite kesin olarak otopsi çalışmaları ile

belirlenebilir. Kandidemiye bağlı mortaliteyi tanımlamak için kullanılan çeşitli

tanımlar kandidemiye bağlı olmayan ölümler ile kandidemiye bağlı olan ölümleri

ayırt etmez. Bu nedenle biz de Zaoutis ve ark. gibi 30 gün içindeki mortaliteyi sonuç

olarak aldık (135). Çalışmamızda invazif kandida enfeksiyonuna bağlı mortalite

%22.8 idi ve literatürde bildirilen sınırlar içinde idi. Mortaliteye neden olan türler C.

albicans (6 olguda), C. tropicalis (1 olguda) ve C. glabrata (1 olguda) idi. Diğer

çalışmalara benzer şekilde C. albicans mortalitesi (%26) non-albicans Candida

mortalitesinden (%16.6) daha yüksekti, fakat aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı

değildi, olgu sayımızın az olması istatistiksel farkın ortaya çıkışına izin vermemiş

olabilir.

Bizim araştırmamızda, literatürde bildirilenlere benzer şekilde, invazif kandida

enfeksiyonu esnasında yoğun bakım ünitesinde yatış, santral venöz kateter varlığı,

santral venöz kateterin çekilmemesi ve endotrakeal entübasyon mortalite ile birlikte

olan risk faktörleri idi. Kaybedilen hastaların tümü yoğun bakım ünitesinde

yatıyordu. Santral venöz kateteri olan hastaların %80’i (n=4) kaybedilirken santral

venöz kateteri olmayanların %13.3’ü (n=4) kaybedildi ve aradaki fark istatistiksel

olarak anlamlıydı (p< 0.05). Đnvazif kandida enfeksiyonlu hastalarda santral venöz

97

kateter çekilmeyenlerin %20’si (n=3) kaybedilirken, santral venöz kateteri yerinde

bırakılanların %80’i (n=4) kaybedildi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı

(p<0.05). Endotrakeal entübasyon yapılan hastaların %57.1’i (n=8) kaybedilirken,

ventilatör tedavisi almayanların hiçbirinde mortalite gözlenmedi (p< 0.05).

Kaybedilen hastaların hastanede yatış süresi yaşayan hastalara göre daha kısaydı (p >

0.05). Bunun dışında literatürde de bildirildiği gibi mortalite kullanılan antifungal

tedavi şekli ile etkilenmedi. Tüm kandidemik hastaların tedavi edilmesi

önerilmektedir ve yetersiz başlangıç tedavisi mortalite ile sonuçlanabilir.

Çalışmamızda antifungal tedavi almayan tek hasta vardı ve bu hasta kaybedildi.

Antifungal tedavi alan ve almayan hastaların karşılaştırılmasında istatistiksel olarak

fark bulamamamız tedavi almayan hasta sayımızın az olmasıyla ilgili olabilir. Yine

yetersiz başlangıç tedavisi ve artmış mortalite arasında birliktelik bulmadık. Örnek

büyüklüğümüz ufak farklılıkları saptamaya yetmemiş olabilir.

Candida türleri arasında risk faktörleri, klinik özellikler ve sonuçların farklı olduğu

bildirilmektedir. Solmaz ve ark. C. albicans ve non-albicans kandidemili çocuklarda

C. albicans enfeksiyonlarında hastaların yaşının daha küçük olduğu, kandidemi

öncesi hastanede kalış süresinin daha uzun, üriner kateter ve hastanede kalış

süresinin daha uzun olduğunu, non-albicanslı hastaların daha çok nötropeni ve

enfeksiyon öncesi dönemde daha fazla hastaneye yattığını saptamışlardır. C.

albicans’lı hastalar daha yüksek mortalite ve dissemine kandidiyazise sahipti.

Lojistik regresyon analizi ile üriner kateterler ve yaşın küçük olması C. albicans

kandidemisinde önemli risk faktörleriydi (102). Çocuklar ve erişkinleri içeren bir

çalışmada C. albicans’lı hastaların daha yüksek mortaliye sahip olduğu ve daha sık

immunsupresif tedavi aldıkları gösterildi. Non-albicans Candida türleri arasında da

bazı farklılıkların olduğu bildirildi. C. parapsilosis’li hastalar daha düşük fatalite ve

komplikasyon oranlarına sahipti. C. tropicalis küçük yaş, ağır nötropeni, akut lösemi

veya kemik iliği transplantasyonu ile beraberdi, C. glabrata ileri yaş ve kronik

hastalık ve C. krusei önceden flukonazol tedavisi ile beraberdi. Non-albicans

Candida türleri arasında C. glabrata en yüksek fatalite oranına sahipti (136). Başka

bir çalışmada bebeklerde C. albicans ve non-albicans kan yayımı enfeksiyonlarında

mortalite ve hastanede kalış süresi benzerdi. Çocuklar arasında C. albicans ve non-

albicans enfeksiyonlarında hastanede kalış süresi benzer, fakat non-albicans

98

enfeksiyonlu hastalarda mortalite oranı C. albicans’lı olanlara göre iki kat daha

fazlaydı (139). Biz C. albicans ve non-albicans Candida türlerine bağlı invazif

enfeksiyonların arasında demografik özellikler, klinik özellikler, tedavi, antifungal

duyarlılık ve mortalite açısından bir korelasyon bulamadık. Literatürde C. albicans

ve non-albicans kandidemi olgularını karşılaştıran çalışmalarda antifungal

duyarlılıkla ilgili veri bulamadık. Genellikle non-albicans Candida türleri arasında

azol direncinin sık olduğu bildirilmesine rağmen, biz her iki grup arasında azol

duyarlılık paterni açısından fark bulamadık.

Amfoterisin B ile monoterapi birçok kandidemi olgusunda etkilidir. Bazen ikinci bir

antifungal ajan gerekebilir. Çalışmamızda diğer çocuk çalışmalarına benzer şekilde

en fazla kullanılan antifungal ilaç amfoterisin B idi, olguların çoğu amfoterisin B

monoterapisiyle tedavi edilmişti (%40). Flukonazol dokuz hastada (%25.7) tek

antifungal ajan olarak kullanılmıştı. Altı enfeksiyon epizodunda (%17) ilk kullanılan

antifungal ilaca klinik veya mikrobiyolojik yanıt alınamadığında diğer antifungal

ilaçlara geçildi. Hepatosplenik kandidiyazisli hastada lipozomal amfoterisin B

tedavisi takipte vorikonazole değiştirildi. Dört epizodda (%11.4) flukonazol ve

amfoterisin B ile kombine tedavi uygulandı. Uygulanan antifungal tedavi şeklinin

mortalite ve Candida türleri üzerine herhangi bir etkisini saptayamadık. Yetersiz

başlangıç tedavisi alan dört hasta vardı, bunlardan üçünde antifungal tedaviye kültür

alındıktan üç gün sonrasında başlanmıştı. Diğer hasta C. krusei izole edilen ve

amfoterisin MĐK değeri >1 µg/mL olan ve lipozomal amfoterisin B ile tedavi edilip

taburcu olan bir hasta idi. Mevcut veriler de amfoterisin B için önemli in vitro-in

vivo korelasyonu onaylamakta yetersizdir ve klinik sonucun tahmininde özellikle

konak durumunun önemini vurgulamaktadır.

Kateter-ilişkili kandidemilerin tedavisinde antifungal tedavi dışında kateterin

çekilmesi de önerilmektedir. Kandidemili hastalarda santral venöz kateterlerin

çekilmemesi persistan kandidemi, morbidite ve mortaliteyle birliktedir (140).

Çalışmamızda hastaların %57’sinin santral venöz kateteri vardı ve santral venöz

kateterlerin çekilmemesi anlamlı olarak artmış mortalite ile ilişkili bulundu.

99

Bizim çalışmamızın bazı sınırlıkları bulunmaktadır. Đlki, klinik izolatlar yalnızca bir

üniversite hastanesinden toplanmıştır ve bu nedenle ülkemizdeki genel antifungal

direnç paternini gösteremez. Đkincisi az sayıda invazif Candida suşunun olması

istatistik analizlerde anlamlı sonuç bulunmasına ve ufak farkların saptanmasına engel

olmuş olabilir.

Fungal enfeksiyonlar için riskli hastaların başlıca tedavisi ampirik tedavidir. Ampirik

tedavi için o ünitenin Candida tür dağılımı ve antifungal direnç durumu bilinmelidir.

Candida türleri ve antifungal direnç durumu surveyans çalışmalarında tanımlanmıştır

Bu çalışmada hastanemizde Candida izolatlarının tür dağılımı ve antifungal direnç

paternleri sunulmuştur. Candida türlerinin dağılımı, bizim hastanemizde invazif

kandida enfeksiyonlarından izole edilen en sık türün C. albicans olduğunu

göstermiştir. Đn vitro antifungal duyarlılık testlerine göre en etkili antifungal ilaç

kaspofungindir. Bu sonuçlar bir üniversite çocuk hastanesinin verileridir ve diğer

merkezler için genelleştirilemez. Özellikle kandida enfeksiyonları açısından riskli

hastaları izleyen merkezlerde düzenli olarak surveyans çalışmaları yapılmalıdır.

100

6. SONUÇLAR

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesinde Ocak 2004-Ocak 2008

tarihleri arasında steril bölge kültürlerinde Candida üreyen 35 hasta arasında

Candida tür dağılımı ve bunların antifungal duyarlılıkları retrospektif olarak

değerlendirildi. Aşağıdaki sonuçlara ulaşıldı.

1. Candida enfeksiyonlu hastaların ortanca yaşları 245 gün idi.

2. Çalışmaya dahil edilen 35 hastanın 9’u kız (%25.7), 26’sı erkek (%74.2) idi.

3. Toplam 20 invazif Candida enfeksiyonu yoğun bakım ünitesinde yatış esnasında

gelişti (%57.1).

4. Enfeksiyonların %94.2’si nozokomiyal, %5.8’i sağlık bakımı ile ilişkili invazif

Candida enfeksiyonları idi.

5. Hastaların tümü Candida enfeksiyonu açısından en az bir risk faktörüne sahipti.

Hastaların tümünün altta yatan bir hastalığı mevcut idi. Diğer sık rastlanan risk

faktörleri antimikrobiyal tedavi (%94.2), santral venöz kateter varlığı (%57.1),

Candida enfeksiyonu esnasında yoğun bakım ünitesinde yatış (%57.1), Candida

enfeksiyonundan üç ay öncesinde hastanede yatış öyküsü (%51.4), parenteral

beslenme (%42.8) ve endotrakeal entübasyon (%40) idi.

6. Đnvazif Candida enfeksiyon epizodlarının %65.7’si C. albicans’a, %34.2’si

non-albicans Candida spp.’e bağlı idi. Çalışmamızda ikinci sıklıkta izole edilen

tür C. parapsilosis (%11.4) oldu. Đzole edilen diğer non-albicans Candida türleri

C. tropicalis (%8.5), C. krusei (%5.7), C. glabrata (%5.7) ve C. pelliculosa

(%2.8) idi.

7. Đnvazif kandida enfeksiyonlarında başlıca enfeksiyon yerleri kateter enfeksiyonu

(%50), kandidemi (%21), üriner sistem enfeksiyonu (%7.8), peritonit (%5.2),

perikardit (%2.6), osteomiyelit (%2.6), menenjit (%2.6), hepatosplenik

kandidiyazis (%2.6), enfekte bilioma (%2.6) ve balanit (%2.6) idi.

101

8. Đnvazif Candida enfeksiyonu epizodlarında en sık semptom ateş idi (%57.1).

Sekiz hastada (%22.8) herhangi bir semptom yoktu. Diğer hastalarda dolaşım

bozukluğu, apne, batın distansiyonu, solunum sıkıntısı, takipne ve hipotansiyon

gibi semptomlar mevcuttu. Candida üremesi saptandığında CRP artışı %54.2,

lökositoz %25.7, lökopeni %8.5 ve trombositopeni %17.1 oranında saptandı.

9. Hastalardan izole edilen Candida suşlarının %82.8’i flukonazola duyarlı, %8.5’u

flukonazola doza bağlı duyarlı ve %8.5’i flukonazola dirençli idi. C. albicans

izolatlarında flukonazol direnci %4.3 ve non-albicans Candida izolatlarında

%16.6 idi.

Amfoterisin B ≤1 µg/mL konsantrasyonda izolatların %97.1’ini inhibe etti ve

amfoterisin B direnç oranı %2.8 idi.

Vorikonazol direnç oranı %5.7 idi ve iki C. albicans suşunda tespit edildi.

Kaspofungin dirençli izolat yoktu ve kaspofungin için en yüksek MĐK değerleri

C. parapsilosis izolatlarında saptandı.

10. C. albicans suşlarının %86.9’u flukonazole, %91.3’i vorikonazola duyarlı idi.

Amfoterisin B ve kaspofungine dirençli C. albicans suşu yoktu. C. albicans

suşları arasında doza bağlı flukonazol duyarlılığı %8.3, flukonazol direnci %4.3

ve vorikonazol direnci %8.6 idi.

11. Non-albicans Candida suşları arasında flukonazol duyarlılığı %75, doza-bağlı

duyarlılık %8.3 ve direnç %16.6 oranında idi. Amfoterisin direnci %8.3,

vorikonazol ve kaspofungin direnci tespit edilmedi.

12. Đnvazif Candida enfeksiyonlu çocuklarda mortalite oranı %22.8 idi. C. albicans’a

bağlı invazif enfeksiyonda mortalite oranı %26 ve non-albicans Candida spp.’e

bağlı invazif enfeksiyonda %16.6 idi. Đnvazif Candida enfeksiyonu esnasında

yoğun bakım ünitesinde yatış, santral venöz kateter varlığı, santral venöz

kateterin çekilmemesi ve endotrakeal entübasyon mortalite ile birlikte olan

faktörler idi.

13. C. albicans ve non-albicans Candida spp. izole edilen hastaların demografik,

klinik özellikler, tedavi, antifungal direnç durumu ve mortaliteleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

102

Candida enfeksiyonu açısından riskli olan hastaların yaşam oranlarının artması

nedeniyle bu enfeksiyonların sıklığı giderek artmaktadır ve invazif Candida

enfeksiyonlarında erken tedavi yaşam oranını belirgin artırmaktadır. Candida

izolatlarının tür dağılımı ve antifungal duyarlılıkları ülkeler, bölgeler ve aynı

bölgedeki hastaneler arasında dahi değiştiği için Candida enfeksiyonlarının

tedavisinde uygun antifungal tedavinin seçiminde surveyans çalışmaları

klinisyenlere yol göstericidir. Ülkemizde çocuklarda invazif kandida

enfeksiyonlarında Candida suşlarının tür dağılımı ve antifungal duyarlılığı ile

ilgili çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu çalışma ile Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Çocuk Hastanesi’nde invazif Candida enfeksiyonlu çocuk hastalar

arasında Candida tür dağılımı ve bunların antifungal duyarlılıkları

değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları hastanemizde invazif Candida

enfeksiyonlarının tedavisi ve ampirik tedavide yol göstericidir ve gelecek

surveyans çalışmalara bir temel oluşturabilir.

103

7. ÖZET

Çocuklarda Steril Bölge Kültürlerinden Đzole Edilen Kandida Suşlarının

Tiplendirilmesi ve Antifungallere Duyarlılıklarının Araştırılması

Amaç

Bu çalışmanın amacı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesinde steril

bölge kültürlerinde Candida üreyen çocuk hastalar arasında Candida tür dağılımı ve

bunların amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol ve kaspofungine karşı antifungal

duyarlılıklarının değerlendirilmesi, invazif kandida enfeksiyonuyla birlikte olan risk

faktörleri, demografik özellikler, tedavi ve klinik sonuçların değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2004-Ocak 2008 tarihleri arasında steril vücut bölge kültürlerinde Candida spp.

üremesi olan çocuk hastalar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü

Mikrobiyoloji laboratuvar kayıtlarından belirlenip, hastaların tıbbi kayıtları geriye

dönük olarak incelendi. Hastaların detaylı demografik, mikrobiyolojik ve klinik

verileri dosyalardan kaydedildi. Đzole edilen Candida suşlarının amfoterisin B,

flukonazol, vorikonazol ve kaspofungine antifungal duyarlılıkları Etest yöntemiyle

çalışıldı.

Bulgular

Dört yıllık süre içinde, steril bölge kültürlerinde Candida üreyen 35 hasta tespit

edildi.

Hastaların ortanca yaşları 245 gün idi. Hastaların tümünün altta yatan bir hastalığı

mevcut idi. Diğer sık rastlanan risk faktörleri antimikrobiyal tedavi (%94.2), santral

venöz kateter varlığı (%57.1), Candida enfeksiyonu esnasında yoğun bakım

ünitesinde yatış (%57.1), Candida enfeksiyonundan üç ay öncesinde hastanede yatış

104

öyküsü (%51.4), parenteral beslenme (%42.8) ve endotrakeal entübasyon (%40) idi.

Kandida enfeksiyon epizodlarının %65.7’si C. albicans’a, %34.2’si non-albicans

Candida spp.’e bağlı idi. Đkinci sıklıkta izole edilen tür C. parapsilosis (%11.4) idi.

Diğer non-albicans Candida türleri C. tropicalis (%8.5), C. krusei (%5.7), C.

glabrata (%5.7) ve C. pelliculosa (%2.8) idi. Candida suşlarının %82.8’i flukonazole

duyarlı, %8.5’u flukonazole doza bağlı duyarlı ve %8.5’i flukonazole dirençli idi.

Amfoterisin B direnç oranı %2.8 ve vorikonazol direnç oranı %5.7 idi. Kaspofungin

tüm Candida izolatlarına karşı in vitro en etkili antifungal ilaçtı. C. albicans

izolatlarında flukonazol direnci %4.3 ve non-albicans Candida izolatlarında %16.6

idi.

Đnvazif kandida enfeksiyonlu hastaların %22.8’i ilk 30 gün içinde kaybedildi. Đnvazif

kandida enfeksiyonu esnasında yoğun bakım ünitesinde yatış, santral venöz kateter

varlığı, santral venöz kateterin çekilmemesi ve endotrakeal entübasyon mortalite ile

birlikte olan risk faktörleri idi.

Sonuç

Hastanemizde çocuklarda invazif kandida enfeksiyonlarında en sık etken C. albicans

idi ve kaspofungin Candida suşlarına karşı en etkili antifungal ilaçtı. Đnvazif kandida

enfeksiyonuna bağlı ölümlerle birlikte olan risk faktörleri yoğun bakım ünitesinde

yatış, santral venöz kateter varlığı, santral venöz kateterin çekilmemesi ve

endotrakeal entübasyon idi.

Anahtar kelimeler: Candida, amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol, kaspofungin

105

8. SUMMARY

Species Distribution and Antifungal Susceptibility of Candida Isolates

Isolated from Normally Sterile Body Sites of Children

Aim

The aims of the present study were to examine the distribution of Candida spp.

isolated in normally sterile body sites and to determine the antifungal susceptibility

of the isolates to amphotericin B, fluconazole, voriconazole and caspofungin in

children. It is also aimed to evaluate risk factors associated with invasive Candida

infection, demographic characteristics, results of therapy and clinical outcomes.

Material and Methods

Children with Candida spp. isolated in sterile body sites between January 2004 and

January 2008 were identified from the Microbiology Laboratory records of Ankara

University Medical School and medical records of the patients were evaluated

retrospectively. Detailed demographic characteristics, microbiological and clinic data

of patients were recorded from their files. Amphotericin B, fluconazole, voriconazole

and caspofungin antifungal susceptibility of isolated Candida species were studied

by Etest method.

Results

Candida spp. were isolated from sterile body sites in thirty-five patients during 4

years period. The median age of patients was 245 days. All patients had an

underlying disease. The other common risk factors were prior antimicrobial therapy

(94.2 %), presence of central venous catheter (57.1 %), stay in intensive care unit

during Candida infection (57.1 %), hospital admission three months before the

Candida infection (57.1 %), parenteral nutrition (42.8 %) and endotracheal

106

intubation (40 %). Of the Candida infection episodes, 65.7 %was due to C. albicans,

34.2 %was due to non-albicans Candida species. The second most common isolated

species was C. parapsilosis (11.4 %). The other non-albicans Candida species were

C. tropicalis (8.5 %), C. krusei (5.7 %), C. glabrata (5.7 %) ve C. pelliculosa (2.8

%). Of the Candida species 82.8 %were sensitive, 8.5 %were dose-dependent

sensitive and 8.5%were resistant to fluconazole. The rate of resistance to

amphotericin B and voriconazole were 2.8 %and 5.7 %, respectively. Caspofungin

was the most effective antifungal agent to all Candida species. Fluconazole

resistance was 4.3 %in C. albicans isolates and 16.6 %in non-albicans Candida

isolates.

22.8 %of the patients with invasive Candida infection died in the first 30 days. Risk

factors associated with mortality were hospital stay in the intensive care unit during

invasive Candida infection, presence of central venous catheter, failure to remove

central venous catheter and endotracheal intubation.

Conclusion

The most common causative agent of invasive Candida infections in our hospital

was C. albicans and caspofungin was the most effective antifungal agent against

Candida species. Risk factors associated with mortality due to invasive Candida

infection were hospital stay in the intensive care unit, presence of central venous

catheter, failure to remove central venous catheter and endotracheal intubation.

Key words: Candida, amphotericin B, fluconazole, voriconazole, caspofungin

107

9. KAYNAKLAR

1) Smith PB, Steinbach WJ. Candida species. In: Long SS, Pickering LK,

Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.

3th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2008: 1172-1178.

2) Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA, Jones RN, Wenzel

RP. Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: a three-

year analysis. Clin Infect Dis. 1999; 29: 239-244.

3) Zaoutis TE, Greves HM, Lautenbach E, Bilkr WB, Coffin SE. Risk factors

for disseminated candidiasis in children with candidemia. Pediatr Infect Dis

J. 2004; 23: 635-641.

4) Klingspor L, Törnovist E, Johansson A, Petrini B, Forsum U, Hedin G. A

prospective epidemiological survey of candidaemia in Sweden. Scand J

Infect Dis. 2004; 36: 52-55.

5) Viudes A, Peman J, Canton E, Ubeda P, Lopez, Ribot JL, Gobernado M.

Candidemia at a tertiary-care hospital: epidemiology, treatment, clinical

outcome and risk factors for death. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;

21: 767-774.

6) Diekema DJ, Messer SA, Brueggemann AB, Coffman SL, Doern GV,

Herwaldt, Pfaller MA. Epidemiology of candidemia: 3-year results from the

emerging infections and the epidemiology of Iowa organisims study. J Clin

Microbiol. 2002; 40: 1298-1302.

7) Berrouane YF, Herwaldt LA, Pfaller MA. Trends in antifungal use and

epidemiology of nosocomial yeast infections in a university hospital. J Clin

Microbiol. 1999; 37: 531-537.

8) Marr KA, White TC, van Burik J-AH, Bowden RA. Development of

fluconazole resistance in Candida albicans causing disseminated infection

in a patient undergoing marrow transplantation. Clin Infect Dis. 1997; 25:

908-910.

108

9) Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Dismukes WE, Walsh TJ. Guidelines for

treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38: 161-189.

10) Hughes WT, Flynin PM. Candidiasis. In: Feigin RD, Demmler GJ, Cherry

JD, Kaplan SL, eds. Textbook of Pediatric Infectious Disease. 5th ed.

Philadelphia: WB Saunders, 2004: 2569-2579.

11) Pfaller MA, Dikema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent

public health problem. Clin Microb Rev. 2007; 20: 133-163.

12) Perlroth J, Cho B, Spellberg B. Nosocomial fungal infections:

epidemiology, diagnosis, and treatment. Med Mycol. 2007; 45: 321-346.

13) Warnock DW. Trends in the epidemiology of invasive fungal infections.

Jpn J Med Mycol. 2007; 48: 1-12.

14) Wisplinghoff H, Seifert H, Tallent SM, Bischoff T, Wenzel RP, Edmond

MB. Nosocomial bloodstream infections in pediatric patients in United

States hospitals: epidemiology, clinical features and susceptibilities. Pediatr

Infect Dis J 2003; 22: 686–691.

15) Grohskopf LA, Sinkowitz-Cochran RL, Garrett DO, Sohn AH, Levine GL,

Siegel JD, Stover BH, Jarvis WR; Pediatric Prevention Network. A national

point- prevalence survey of pediatric intensive care unit-acquired infections

in the United States. J Pediatr 2002; 140: 432-438.

16) Pfaller MA, Diekema DJ, Rinaldi MG, Barnes R, Hu B, Veselov AV,

Tiraboschi N, Nagy E, Gibbs DL, the Global Antifungal Surveillance

Group. Results from ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance

Study: a 6.5-year analysis of susceptibilities of Candida and other yeast

species to fluconazole and voriconazole by standardized disk diffusion

testing. J Clin Microbiol. 2005; 43: 5848-5859.

17) Bakır M, Cerikoğlu N, Barton R, Yağcı A. Epidemiology of candidemia in

a Turkish tertiary care hospital. APMIS. 2006; 114: 601-610.

18) Yapar N, Uysal Ü, Yücesoy M, Çakır N, Yüce A. nosocomial bloodstream

infections associated with Candida species in a Turkish University Hospital.

Mycoses. 2006; 49: 134-138.

109

19) Roilides E, Farmaki E, Evdoridou J, Dotis J, Hatziioannidis E, Tsivitanidou

M, Bibashi E, Filioti I, Sofianou D, Gil-Lamaignere C, Mueller FM,

Kremenopolus G. Neonatal candidiasis: analysis of epidemiology, drug

susceptibility, and molecular typing of causative isolates. Eur J Clin

Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 745-750.

20) Benjamin DK Jr, Miller WC, Bayliff S, Martel L, Alexander KA, Martin

PL. Infections diagnosed in the first year after pediatric stem cell

transplantation. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 227-234.

21) Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T, Tamir A, Jujov P. Review of 49 neonates

with acquired fungal sepsis: further characterization. Pediatrics. 2001; 107:

61-66.

22) Mullen CA, Abd El-Baki H, Samir H, Tarrand JJ, Rolston KV. Non-

albicans Candida is the most common cause of candidemia in pediatric

cancer patients. Support Care Cancer. 2003; 11: 321-325.

23) Lin SJ, Carmeli Y, Zumsteg J, Flores EL, Tolentino J, Sreeramoju P, Weber

SG. Prior antimicrobial therapy and risk for hospital-acquired Candida

glabrata and Candida krusei fungemia: a case-case-control study.

Antimicrob Agents Chemother. 2005; 49: 4555-4560.

24) Bendel CM. Colonization and epithelial adhesion in the pathogenesis of

neonatal candidiasis. Semin Perinatol. 2003; 27: 357-364.

25) Rowen JL, Rench MA, Kozinetz CA, Adams Jm Jr, Baker CJ. Endotracheal

colonization with Candida enhances risk of systemic candidiasis in very

low birth weight neonates. J Pediatr. 1994; 124: 789-794.

26) Kicklighter SD, Springer SC, Cox T, Hulsey TC, Turner RB. Fluconazole

for prophylaxis against candidal rectal colonization in the very low birth

weight infant. Pediatrics. 2001; 107: 293-229.

27) Saiman L, Ludington E, Pfaller M, Rangel-Frausto S, Wiblin RT, Dawson J,

Blumberg HM, Patterson JE, Rinaldi M, Edwards JE, Wenzel RRP, Jarvid

W. Risk factors for candidemia in Neonatal Intensive Care Unit patients.

The National Epidemiology of Mycosis Survey study group. Pediatr Infect

Dis J. 2000; 19: 319-324.

110

28) Benjamin DK Jr, DeLong ER, Steinbach WJ, Cotton CM, Walsh TJ, Clark

RH. Empirical therapy for neonatal candidemia in very low birth weight

infants. Pediatrics. 2003; 112: 543-547.

29) Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Risk factors for

hospital-acquired candidemia. A matched case-control study. Arch Intern

Med 1989; 149: 2349-2353.

30) Levine J, Dykoski RK, Janoff EN. Candida-associated diarrhea: a

syndrome in search of credibility. Clin Infect Dis. 1995; 21: 881-886.

31) Bibashi E, Memmos D, Kokolina E, Tsakiris D, Sofianou D, Papadimitriou

M. fungal peritonitis complicating peritoneal dialysis during an 11-year

period: report of 46 cases. CID. 2003; 36: 927-931.

32) Manzano-Gayosso P, Hernandez-Hernandez F, Mendez-Tovar LJ,

Gonzalez-Monroy J, Lopez-Martinez R. Fungal peritonitis in 15 patients on

continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Mycoses. 2003; 46: 425-

429.

33) Raaijmakers R, Schroder C, Monnens L, Cornelissen E, Warris A. Fungal

peritonitis in children on peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22:

288-293.

34) Smith PB, Steinbach WJ. Candida species. In: Long SS, Pickering LK,

Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.

3th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone; 2003: 1172-1178.

35) Kauffman CA. Candiduria. CID 2005; 41: S371-376.

36) Weisse ME, Aronoff SC. Candida. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson

HB, Stanton BF, eds. Texbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB

Saunders; 2008: 1307-1310.

37) Haron E, Vartivarian S, Anaissie E, Dekmezian R, Bodey GP. Primary

Candida pneumonia. Experience at a large cancer center and review of the

literature. Medicine. 1993; 72: 137-142.

38) Zhirong Y, Wanqing L. Fungal respiratory disease. Curr Opin Pulm Med.

2006; 12: 222-227.

111

39) Buff SJ, McLelland R, Gallis HA, Matthay R, Putman CE. Candida

albicans pneumonia: radiographic appearance. AJR. 1982; 138: 645-648.

40) Pagani JJ, Libshitz HI. Oppurtinistic fungal pneumonias in cancer patients.

AJR. 1981; 137: 1033-1039.

41) Millar BC, Jugo J, Moore JE. Fungal endocarditis in neonates and children.

Pediatr Cardiol. 2005; 26: 517-536.

42) Chen L-H, Tsai C-A, Fung C-F, Lin M-Y, Yu K-W, Liu C-Y. Clinical

significance of Candida species isolated from cerebrospinal fluid. J

Microbiol Immunol Infect. 2002; 35: 249-254.

43) Donahue SP, Hein E, Sinatra RB. Ocular involvement in children with

candidemia. Am J Ophthalmol. 2003; 135: 886-887.

44) Baley JE, Ellis FJ. Neonatal candidiasis: ophthalmologic infection. Semin

Perinatol. 2003; 27: 401-405.

45) Baley JE, Kliegman RM, Fanaroff AA. Disseminated fungal infection in

very low-birth-weight infants: clinical manifestations and epidemiology.

Pediatrics. 1984; 73: 144-152.

46) Clift RA. Candidiasis in the transplant patient. Am J Med. 1984; 77: 34-38.

47) Hughes WT. Systemic candidiasis: a study of 109 fatal cases. Pediatr Infect

Dis J. 1982; 1: 11-18

48) Kontoyiannis DP, Luna MA, Samuels BI, Bodey GP. Hepatosplenic

candidiasis. A manifestation of chronic disseminated candidiasis. Infect Dis

Clin North Am. 2000; 14: 721-739.

49) Anttila V-J, Elonen E, Nordling, Sivonen A, Ruutu T, Ruutu P.

Hepatosplenic candidiasis in patients with acute leukemia: incidence and

prognostic implications. Clin Infect Dis. 1997; 24: 375-380.

50) Blade J, Lopez-Guillermo A, Rozman C, Granena A, Bruguera M, Bordas

J, Cervantes F, Carreras E, Sierra J, Montserrat E. Chronic systemic

candidiasis in acute leukemia. Ann Hematol. 1992; 64: 240-244.

112

51) Katherine MK, Flynn PM. Candidiasis. In: Feigin RD, Demmler GJ,

Cherry JD, Kaplan SL, eds. Textbook of Pediatric Infectious Disease. 6th ed.

Philadelphia: WB Saunders. 2009: 2741-2751.

52) Ellepola ANB, Morrison CJ. Laboratory diagnosis of invasive candidiasis.

J Microbiol. 2005; 43: 65-84.

53) Arendrup MC, Fisher BT, Zaoutis TE. Invasive fungal infections in the

paediatric and neonatal population: diagnostics and management issues.

Clin Microbiol Infect. 2009; 15: 613-624.

54) http://www.advandx.com

55) Lunel FMV, Voss A, Kuijper AJ, Gelinck LBS, Hoogerbrugge PM, Liem

KL, Kullberg BJ, Verweij PE. Detection of the Candida antigen manan in

cerebrospinal fluid specimens from patients suspected of having Candida

meningitis. J Clin Microbiol. 2004; 42: 867-870.

56) Arıkan S. Current status of antifungal susceptibility testing methods. Med

Mycol. 2007; 45: 569-587.

57) Pappas PG, Faufman CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF, Edwards

JE, Filler SG, Fisher J, et al. Clinical practice guidelines for the

management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society

of America. Clin Infect Dis. 2009; 48: 503-535.

58) Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference Method for Broth

Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Third Informational

Supplement. CLSI Document M27-S3, 2008.

59) Pfaller MA, Rex JH, Rinaldi MG. Antifungal susceptibility testing:

technical advances and potential clinical applications. Clin Infect Dis. 1997;

24: 776-784.

60) Wanger A, Mills K, Nelson PW, Rex JH. Comparison of Etest and National

Committee for Clinical Laboratory Satandarts broth macrodilution method

for antifungal susceptibility testing: enhanced ability to detect amphotericin

B-resistant Candida isolates. Antimicrob Agents Chemother. 1995; 39:

2520-2522.

113

61) Clancy CJ, Nguyen MH. Correlation between in vitro susceptibility

determined by E test and response to therapy with amphotericin B: results

from a multicenter prospective study of candidemia. Antimicrob Agents

Chemother. 1999; 43: 1289-1290.

62) Peyron F, Favel A, Michel-Nguyen A, Gilly M, Regli P, Bolmström A.

Improved detection of amphotericin B-resistant isolates of Candida

lusitaniae by Etest. J Clin Microbiol. 2001; 39: 339-342.

63) Park BJ, Arthington-Skaggs BA, Hajjeh RA, Iqbal N, Ciblak MA, Lee-

Yang W, Hairston MD, Phelan M, Plikaytis BD, Sofair AN, Harrison LH,

Frdkins K, Warnock DW. Evaluation of amphotericin B interpretive

breakpoints for Candida bloodstream isolates by correlation with

therapeutic outcome. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50: 1287-1292.

64) Huang YC, Kao HT, Lin TY, Kuo AJ. Antifungal susceptibility testing and

the correlation with clinical outcome in neonatal candidemia. Amer J

Perinatol. 2001; 18: 141-146.

65) Rex JH, Pfaller MA. Has antifungal susceptibility testing come of age?

Clin Infect Dis. 2002; 35: 982-989.

66) Pfaller MA, Diekema DJ, Sheehan DJ. Interpretive breakpoints for

fluconazole and Candida revisited: a blueprint fort he future of antifungal

susceptibility testing. Clin Microbiol Rev. 2006; 19: 435-447.

67) Barry AL, Pfaller MA, Rennie RP, Fuchs PC, Brown SD. Precision and

accuracy of fluconazole susceptibility testing by broth microdilution, Etest,

and disk diffusion methods. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46: 1781-

1784.

68) Maxwell MJ, Messer SA, Hollis RJ, Boyken L, Tendolkar S, Diekema DJ,

Pfaller MA. Evaluation of Etest method for determining fluconazole and

voriconazole MICs for 279 isolates of Candida species infrequently isolated

from blood. J Clin Microbiol. 2003; 41: 1087-1090.

69) Sims CR, Paetznick VL, Rodriguez JR, Chen E, Ostrosky-Zeichner L.

Correlation between microdilution, E-test, and disk diffusion methods for

antifungal susceptibility testing of posaconazole against Candida spp. J Clin

Microbiol. 2006; 44: 2105-2108.

114

70) Pfaller MA, Boyken L, Messer SA, Boyken L, Tendolkar S, Hollis RJ,

Diekema DJ. Evaluation of Etest method using Mueller-Hinton agar with

glucose and methylene blue for determining amphotericin B MICs for 4,936

clinical isolates of Candida species. J Clin Microbiol. 2004; 42: 4977-4979.

71) Prasad PA, Coffin SE, Leckerman KH, Walsh TJ, Zaoutis TE. Pediatric

antifungal utilization new drugs, new trends. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27:

1083-1088.

72) Steinbach WJ. Antifungal agents in children. Pediatr Clin N Am. 2005; 52:

895-915.

73) Groll AH, Walsh TJ. Antifungal agents. In: Feigin RD, Demmler GJ,



74) Deray G. Amphotericin B nephrotoxicity. J Antimicrob Chemother

2002;49(suppl I): 37-41.

75) Andreas HG, Walsh TJ. Antifungal agents. In: Feigin RD, Demmler GJ,



76) Brammer KW, Coates PE. Pharmacokinetics of fluconazole in pediatric

patienets. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13: 325-329.

77) Fasano C, O’Keeffe J, Gibbs D. Fluconazole treatment of neonates and

infants with severe fungal infections not treatable with conventional agents.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13: 325-354.

78) Driessen M, Ellis JB, Cooper PA, Wainer S, Muwazi F, Hahn D, Gous H,

De Villiers FP. Fluconazole vs. amphotericin B for the treatment of neonatal

fungal septicemia: a prospective randomized trial. Pediatr Infect Dis J.

1996; 15: 1107-1112.

79) Marr KA, Seidel K, Slavin MA, Bowden RA, Schoch HG, Flowers ME,

Corey L, Boeckh M. Prolonged fluconazole prophylaxis is associated with

persistent protection against candidiasis-related death in allogeneic marrow

transplant recipients: long-term follw-up of a randomized, placebo-

controlled trial. Blood. 2000; 96: 2055-2061.

115

80) Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, donowitz LG.

Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection in

preterm infants. N Engl J Med. 2001; 345:1660-1666.

81) Morgenstern GR, Prentice AG, Prentige HG, Ropner JE, Schey SA,

Warnock DW. A randomized controlled trial of itraconazole versus

fluconazole for the prevention of fungal infections in patients with

haematological malignancies. Br J Haematol. 1999; 105: 901-911.

82) Winston DJ, Busuttil RW. Randomized controlled trial of oral itraconazole

solution versus intravenous/oral fluconazole for prevention of fungal

infections in liver transplant recipients. Transplantation. 2002; 74: 688-694.

83) Chariyalertsak S, Supparatpinyo K, Sirisanthana T, Nelson KE. A

controlled trial of itraconazole as primary prophylaxis for systemic fungal

infections in patients with advanced human immunodeficiency virus

infection in Thailand. Clin Infect Dis. 2002; 34: 277-284.

84) Lehrnbecher T, Mousset S, Sörensen J, Böhme A. Current practice of

antifungal prophylaxis and treatment in immunocompromised children and

adults with malignancies: a single centre approach. Mycoses. 2008; 52: 107-

117.

85) Walsh TJ. Echinocandins-an advance in the primary treatment of invasive

candidiasis. N Engl J Med. 2002; 347: 2070-2072.

86) Bennett JE. Echinocandins for candidemia in adults without neutropenia. N

Eng J Med. 2006; 355: 1154-1159.

87) Fisher BT, Zaoutis T. Caspofungin for the treatment of pediatric fungal

infections. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27: 1099-1102.

88) Natarajan G, Lulic-Botics M, Rongkavilt C, Pappas A, Bedard M.

Experience with caspofungin in the treatment of persistent fungemia in

neonates. J Perinatol. 2005; 25: 770-777.

116

89) van Burik JA, Ratanatharathorn V, Stepan DE, Miller CB, Lipton JH,

Vesole DH, Bunin N, Wall DA, Hiemenz JW, Satoi Y, Lee JM, Walsh TJ;

National Instıtute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group.

Micafungin versus fluconazole for prophylaxis against invasive fungal

infections during neutropenia in patients undergoing hematopoietic stem

cell transplantation. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1407-1416.

90) Benjamin DK Jr, Driscoll T, Seibel NL, Gonzales CE, Roden MM, Kilaru

R, Clark K, Dowell JA, Schranz J, Walsh TJ. Safety and pharmacokinetics

of intravenous anidulafungin in children with neutropenia at high risk for

invasive fungal infections. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50: 632-

638.

91) Patterson TF. Combination antifungal therapy. Pediatr Infect Dis J. 2003;

22: 553-556.

92) Baddley JW, Pappas PG. Antifungal combination therapy. Drugs. 2005; 65:

1461-1480.

93) Rex JH, Pappas PG, Karchmer AW, et al. A randomized and blinded

multicenter trial of high-dose fluconazole plus placebo versus fluconazole

plus amphoterisin B as therapy dor candidemia and its consequences in

nonneutropenic subjects. Clin Infect Dis. 2003; 36: 1221-1228

94) Clerihew L, Austin N, McGuire W. Prophylactic systemic antifungal agents

to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants.

Cochrane Database Syst Rev. 2007; 17: CDOO3850.

95) van Hal SJ, Marriott DJE, Chen SCA, Nguyen Q, Sorell TC, Ellis DH,

Slavin MA, the Australian Candidaemia Study. Candidemia following solid

organ transplantation in the era of antifungal prophylaxis: the Australian

experience. Transplant Infect Dis. 2009; 11: 122-127.

96) Lehrnbecher T, Mousset S, Sörensen J, Böhme A. Current practice of

antifungal prophylaxis and treatment in immunocompromised children and

adults with malignancies: a single centre approach. Mycoses. 2008; 52: 107-

117.

117

97) Styczynski J, Gil L, EBMT Paediatric Diseases Working Party. Prevention

of infectious complications in pediatric HSCT. Bone Marrow Transplant.

2008; 42: S77-S81.

98) Chiu Y-S, Chang S-C, Hsueh P-R, Wang J-L, Sun H-Y, Chen Y-C. Survey

of amphotericin B susceptibility of Candida clinical isolates determined by

Etest. J Microbiol Immunol Infect. 2006; 39: 335-341.

99) Nguyen MH, Clancy CJ, Yu VL, Yu YC, Morris AJ, Snydman DR, Sutton

DA, Rinaldi MG. Do in vitro susceptibility data predict the microbiologic

response to amphotericin B? Results of a prospective study of patients with

Candida fungemia. J Infect Dis. 1998; 177:425-430.

100) Filioti J, Spiroglou K, Roilides E. Invasive candidiasis in pediatric intensive

care patients: epidemiology, risk factors, management, and outcome.

Intensive Care Med. 2007; 33: 1272-1283.

101) Blyth CC, Chen SCA, Slavin MA, Serena C, Nguyen Q, Marriott D, Ellis D,

Meyer W, Sorrell TC, on behalf of members of the Australian Candidemia

Study. Not just little adults: Candidemia epidemiology, molecular

characterization, and antifungal susceptibility in neonatal and pediatric

patients. Pediatrics. 2009; 123:1360-1368.

102) Çelebi S, Hacımustafaoğlu M, Özdemir Ö, Özkaya G. Nosocomial

candidaemia in children: results of a 9-year study. Mycoses. 2007; 51: 248-

257.

103) Pfaller MA, Diekema DJ, Jones RN, Messer SA, Hollis RJ: SENTRY

Participants Group. Trends in antifungal susceptibility of Candida spp.

isolated from pediatric and adult patients with bloodstream infections. J Clin

Microbiol. 2002; 40: 852-856.

104) Pappas PG, Rex JH, Lee J, Hamil RJ, Larsen RA, Powderly W, Kauffman

CA, Hyslop N, Mangino JE, Chapman S, Horowitz HW, Edwards JE,

Dismukes WE. A prospective observational study of candidemia:

epidemiology, therapy, and influences on mortality in hospitalized adult and

pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003; 37: 634-643.

118

105) Zaoutis TE, Foraker E, McGowan KL, Mortensen J, Campos J, Walsh TJ,

Klein JD. Antifungal susceptibility of Candida spp. isolated from pediatric

patients: a survey of 4 children’s hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;

52: 295-298.

106) Kersun LS, Reilly AF, Ingram ME, Nicholaou MJ, McGowan KL.

Antifungal susceptibility against yeasts isolated from pediatric oncology

patients. Med Mycol. 2008; 46: 337-343.

107) .Abi-Said D, Kicklighter SD, Springer SC, Cox T, Hulsey TC, Turner RB.

Fluconazole for prophylaxis against candidal rectal colonization in the very

low birth weight infant. Pediatrics. 2001; 107: 293-298.

108) Colombo AL, Nucci M, Salomao R, Branchini ML, Richtmann R, Derossi

A, Wey SB. High rate of non-albicans candidemia in Brazilian tertiary care

hospitals. Diagn Microbiol Infect Dis. 1999; 34: 281-286.

109) Singhi SC, Reddy TC, Chakrabarti A. Candidemai in pediatric intensive

care unit. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5: 369-374.

110) Colombo AL, Barchiesi F, McGough DA, Rinaldi MG. Comparison of Etest

and National Committee for Clinical Standards broth macrodilution method

for azole antifungal susceptibility testing. J Clin Microbiol. 1995; 33: 535-

540.

111) Pfaller MA, Messer SA, Mills K, Bolmström A, Jones RN. Evaluation of

Etest method for determining caspofungin (MK-0991) susceptibilities of 726

clinical isolates of Candida species. J Clin Microbiol. 2001; 39: 4387-4389.

112) Fleck R, Dietz A, Hof H. In vitro susceptibility of Candida species to five

antifungal agents in a German university hospital assessed by the reference

broth microdilution method and Etest. J Antimicrob Chemother. 2007; 59:

767-771.

113) Chryssanthou E, Cuenca-Estrella M. Comparison of the antifungal

susceptibility testing subcommittee of the European Committee on antibiotic

susceptibility testing proposed Standard and the E-test with the NCCLS broth

microdilution method for voriconazole and caspofungin susceptibility testing

of yeast species. J Clin Microbiol. 2002; 40: 3841-3844.

119

114) Pfaller MA, Diekema DJ, Messer SA, Boyken L, Hollis RJ. Activities of

fluconazole and voriconazole against 1,586 recent clinical isolates of

Candida species determined by broth microdilution, disk diffusion, and Etest

methods: report from the ARTEMIS Global Antifungal Susceptibility

Program, 2001. J Clin Microbiol. 2003; 41: 1440-1446.

115) Alexander BD, Byrne TC, Smith KL, Hanson KE, Anstrom KJ, Perfect JR,

Reler B. Comparative evaluation of Etest and sensititre yeastone panels

against the Clinical and laboratory Standards Institute M27-A2 reference

broth microdilution method for testing Candida susceptibility to seven

antifungal agents. J Clin Microbiol. 2007; 45: 698-706.

116) Antoniado A, Torres HA, Lewis RE, Thornby J, Bodey GGP, Tarrand JP,

Han XY, Rolston KV, Safdar A, Raad II, Kontoyiannis DP. Candidemia in

atertiary care cancer center: in vitro susceptibility and its association with

outcome of initial antifungal therapy. Medicine (Baltimore). 2003; 82: 309-

321.

117) Perea S, Patterson TF. Antifungal resistance in pathogenic fungi. Clin Infect

Dis. 2002; 35: 1073-1080.

118) Kovacicova G, Hanzen J, Pisarcikova M, Sejnova D, Horn J, Babela R,

Svetlansky I, Lovaszova M, Gogova M, Krcmery V. Nosocomial fungemia

due to amphotericin B-resistant Candida spp. in three pediatric patients after

previous neurosurgery for brain tumors. J lnfect Chemother. 2001; 7: 45-48.

119) Yang Y-L, Cheng H-H, Lo H-J. Distrubition and antifungal susceptibility of

Candida species isolated from different age populations in Taiwan. Med

Mycol. 2006; 44: 237-242.

120) Yang Y-L, Li S-Y, Cheng H-H, Lo H-J, TSARY Hospitals. The trend of

susceptibilities to amphotericin B and fluconazole of Candida species from

1999 to 2002 in Taiwan. BMC Infectious Diseases. 2005; 5: 9.

121) Nawrot U, Nowicka J, Juszczak K, Gusin B. Susceptibility to antifungal

agents of Candida species isolated from paediatric and adult patients with

haematological diseases. Mycoses. 2005; 48: 385-390.

120

122) Ostroky-Zeichner L, Rex JH, Pappas PPG, Haqmill RJ, Larsen RA, Horowitz

HW, Powderly WG, Hyslop N, Kauffman CA, Cleary J, Mangino JE, Lee J.

Antifungal susceptibility survey of 2,000 blood-stream Candida isolates in

the United States. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47: 3149-3154.

123) Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Sader HS, Hollis RJ, Messer SA.

International surveillance of bloodstream infections due to Candida species:

frequency of occurence and antifungal susceptibilities of isolates collected in

1997 in the United States, Canada, and south America for the SENTRY

Program. The SENTRY Participant Group. J Clin Microbiol. 1998; 36: 1886-

1889.

124) St-Germain G, Laverdiere M, Pelletier R, Bourgault AM, Libman M,

Lemieux C, Noel G. Prevalence and antifungal susceptibility of 442 Candida

isolates from blood and other normally sterile sites: resuşts of a 2-year (1996

to 1998) multicenter surveillance study in Quebec, Canada. J Clin Microbiol.

2001; 39: 949-953.

125) Tortorano AM, Caspani L, Rigoni AL, Biraghi E, Sicignano A, Viviani MA.

Candidosis in the intensive care unit: a 20-year survey. J Hosp Infect. 2004;

57: 8–13.

126) Pfaller MA, Boyken L, Messer SA, Tendolkar S, Hollis RJ, Diekema DJ.

Comparison of results of voriconazole disk diffusion testing for Candida

species with results from a central reference laboratory in the ARTEMIS

global antifungal surveillance program. J Clin Microbiol. 2005; 43: 5208-

5213.

127) Gualco L, Debbia EA, Bandettini R, Pescetto L, Cavallero A, Ossi MC,

Schito AM, Marchese A. Antifungal resitance in Candida spp. isolated in

Italy between 2002-2005 from children and adults. Inter J Antimicrob Agents.

2007; 29: 179-184.

128) Samra Z, Yardeni M, Peled N, Bishara J. Species distrubition and antifungal

susceptibility of Candida bloodstream isolates in a tertiary medical center in

Israel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: 592-595.

121

129) Bassetti M, Trecarichi EM, Righi E, Sanguinetti M, Bisio F, Posteraro B,

Soro O, Cauda R, Viscoli C, Tumbarello M. Incidence, risk factors, and

predictors of outcome of candidemia. Survey in 2 Italian university hospitals.

Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 58: 325-331.

130) Pfaller MA, Diekema DJ, Rex JH, Espinel-Ingroff A, Johnson EM, Andes D,

Chaturvedi V, Ghannoum MA, Odds FC, Rinaldi MG, Sheehan DJ, Troke P,

Walsh TJ, Warnock DW. Correlation of MIC with outcome for Candida

species tested against voriconazole: analysis and proposal for interpretive

breakpoints. J Clin Microbiol. 2006; 44: 819-826.

131) Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN, Diekema DJ. In vitro activities

of ravuconazole and voriconazole compared with those of four approved

systemic antifungal agents against 6,970 isolates of Candida spp. Antimicrob

Agents Chemother. 2002; 46: 1723-1727.

132) Arıkan S, Sancak B, Hasçelik G. In vitro activity of caspofungin compared to

amphotericin B, fluconazole, and itraconazole against Candida strains

isolated in a Turkish University Hospital. Med Mycol. 2005; 43: 171-178.

133) Pfaller MA, Messer SA, Boyken L, Rice C, Tendolkar S, Hollis RJ, Diekema

DJ. Caspofungin activity against clinical isolates of fluconazole-resistant

Candida. J Clin Microbiol. 2003; 41: 5729-5731.

134) Kartsonis N, Killar J, Hoe C-M, Sable C, bartizal K, Motyl M. Caspofungin

susceptibility testing of isolates from patients with esophageal candidiasis or

invasive candidiasis: relationship of MIC to treatment outcome. Antimicrob

Agent Chemother. 2005; 49: 3616-3623.

135) Zaoutis TE, Coffin SE, Chu JH, Heydon K, Zhao H, GGreves HM, Walsh TJ.

Risk factors for mortality in children with candidemia. Pediatr Infect Dis J.

2005; 24:736-739.

136) Weinberger M, Leibovici L, Perez S, Samra Z, Ostfeld I, Levi I, Bash E,

Turner D, Goldschmied-Reouven A, Regev-Yochay G, Pitlik SD, Keller N.

Characteristics of candidaemia with Candida-albicans compared with non-

albicans Candida species and predictors of moratlity. J Hosp Infect. 2005; 61:

146-154.

122

137) Parkins MD, Sabuda DM, Elsayed S, Laupland KB. Adequacy of empirical

antifungal therapy and effect on outcome among patients with invasive

Candida species infections. J Antimicrob Chemother. 2007; 60: 613-618.

138) Takakura S, Fujihara N, Saito T, Kudo T, Iinuma Y, Ichiyama S, Japan

Invasive Mycosis Surveillance Study Group. Clinical factors associated with

fluconazole resistance and short-term survival in patients with Candida

bloodstream infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 380-388.

139) Moran C, Grussemeyer CA, Spalding JR, Benjamin DK Jr, Reed SD.

Candida albicans and non-albicans bloodstream infections in adult and

pediatric patients: comparison of mortality and costs. Pediatr Infect Dis J.

2009; 28: 433-435.

140) Eppes S, James LT, Gutman LT. outcome of treatment of candidemia in

children whose central catheters were removed or retained. Pediatr Infect Dis

J. 1989; 8: 99-104.

ÇOCUKLARDA STER ĐL BÖLGE KÜLTÜRLER ĐNDEN ZOLEacikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29101/tez.pdf ·...

Documents

Transcript of ÇOCUKLARDA STER ĐL BÖLGE KÜLTÜRLER ĐNDEN ZOLEacikarsiv.ankara.edu.tr/browse/29101/tez.pdf ·...