OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

EDWIN DANIEL MALDONADO DOMÍNGUEZ

DEFINICIÓN• Interrupción del tránsito intestinal en sentido bucocaudal

Se divide en:•Mecánica NO

Mecánica

ANTECEDENTES• Se conoce desde la época de Hipócrates

• Primera operación registrada de OI fue realizada por Praxágoras en 350 a.C.

• Tx no quirúrgico era la regla: reducción de hernias, administración de opio, mercurio, lavado gástrico

• En el siglo XIX la intervención quirúrgica se convirtió en el método de elección como tratamiento

EPIDEMIOLOGÍA• Puede afectar a cualquier grupo etario

• Cifras de mortalidad del 3.5 al 6% (aumenta en ancianos hasta un 14%)

• Las adherencias posoperatorias son la principal causa de OI mecánica

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA EN ADULTOSAnormalidades Intraluminales

• Cálculos biliares• Bezoares• Cuerpos

extraños• Parásitos• Impacto fecal

Anormalidades Intramurales

• Neoplasias• Estenosis por

isquemia• Hematoma

intraluminal• Atresias• Intususcepción• Enteritis• Diverticulitis

Anormalidades extraluminales

• Adherencias• Hernias• Neoplasias

metastásicas• Vólvulo• Malrotación

intestinal• Cuerpos extraños• Páncreas anular

CAUSAS DE ÍLEOIntraabdominales

• Peritonitis• Absceso• Inflamación• Cirugía• Ácido gástrico, bilis, sangre• Isquemia intestinal• Fx de columna• Pancreatitis• Cólico renal• Metástasis

Extraabdominales• Neumonía• Insuficiencia cardiaca• Trastorno de electrólitos• Septicemia• Porfiria• Medicamentos• Lesiones de médula espinal• Trauma cefálico• Radioterapia• Quimioterapia

FISIOPATOLOGÍA Estasis Intestinal Distención

Incremento de peristalsis intestinal

Aumento de presión

intraluminal

Aumento de secreción intestinal

Disminución de capacidad de absorción

Mayor distensión

Peristalsis de lucha

Estasis circulatoria

Aumento de presión venosa

Hipoxia tisularHemorragia intersticial e intraluminal

Pérdida de viabilidad de

pared intestinal

Incremento de reacción

inflamatoriaPeritonitis

CLASIFICACIÓN •Mecánica•No mecánica

Origen

•Agudo•Crónico

Inicio

•Parcial•Completa

Extensión

•Intestino delgado alto o bajo•Intestino grueso

Localización

•Simple•Estrangulado•Asa cerradaEfectos sobre el

intestino

CUADRO CLÍNICODolor

Distensión abdominal

Vómito

Alteración de hábitos

intestinales

Ausencia de canalización

de gases

LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES SON…

ÍLEO ADINÁMICOCese de actividad motora intestinal normal lo que produce falta de progresión del gas y

líquido

• La principal causa es la intervención quirúrgica abdominal

• El estómago retorna a su motilidad en 48 hrs y el colon lo hace a las 72 h

• Asintomático o el paciente manifiesta dolor difuso, vómito y hay silencio abdominal

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICADolor abdominal

tipo cólico intermitente

Dolor de inicio leve con incremento

gradual

Peristaltismo de lucha

Náusea y vómitoObstrucción alta: vómito frecuente, claro, tipo gástrico

El paciente puede seguir canalizando

gases y heces por un tiempo

Fases iniciales paciente

asintomático

Timpanismo generalizado y dolor

abdominal difuso

Auscultación: peristaltismo con timbre metálico

En casos avanzados hay repercusión de

signos vitales

DIAGNÓSTICO• Interrogatorio:

o Operaciones previas en abdomeno Existencia de trastornos

abdominales (cáncer)o Herniaso Sangre

El diagnóstico se confirma mediante estudios radiológicos

SERIE ABDOMINAL

Rx abdomen paciente en

posición supina

Rx tórax

Rx abdomen con enfermo de pie

SENSIBILIDAD DEL 70 AL 80%

• La triada clásica de obstrucción en el examen

radiológico es:o Asas de intestino delgado dilatadas (mayores a 3 cm)

o Niveles hidroaéreos

o Ausencia de aire distal

Signo del “grano de café”Hallazgo clásico y diagnóstico del vólvulo sigmoideo en una radiografía simple de abdomen

El estudio de Tomografía por Computadora tiene una

sensibilidad del 80 al 90%

HALLAZGOS: Dilatación proximal de intestino

Descompresión distal de intestino

Contraste intraluminal que no pasa más allá de la obstrucción Intestino distal con poco gas

• La presencia de asa intestinal en forma de U o de C indica obstrucción de asa cerrada

• Neumatosis intestinal, gas en la vena porta, opacidad mesentérica y captación deficiente del contraste intravenoso en la pared hace pensar en estrangulamiento

LABORATORIOS

BH completa

ES (Na, K, Mg)

Leucocitosis

No son útiles para el diagnóstico pero si como seguimiento y correlación de manifestaciones secundarias

• Obstrucción simple: 10mil a 15mil leucocitos

• Estrangulación: 15 a 25mil

• Perforación mayores de 25mil

TRATAMIENTOMANEJO PREOPERATORIO

• El paciente debe permanecer en ayuno absoluto

• Vaciar contenido gástrico

• Instalar venoclisis para administración de líquidos

• Signos vitales

• Laboratorio y gabinete

• Antibioticoterapia profiláctica si hay datos de infección

MANEJO QUIRÚRGICO

Estándar de oro para la obstrucción intestinal completa, se recomienda un manejo conservador en los siguientes casos:

• Obstrucción parcial del intestino delgado (48 hrs)

• Obstrucción que ocurre en el periodo posoperatorio temprano

• Obstrucción intestinal causada por enfermedad de Crohn

Manejo Quirúrgico

Hernias estranguladas

Peritonitis

Obstrucción en asa

cerrada

Vólvulos

El procedimiento quirúrgico varía de acuerdo a la causa de la obstrucción

Adherencias se rompen

Tumores se extirpan

Hernias se reducen y reparan

En cualquiera de los casos si hay un área de intestino no viable se reseca

• Criterios que sugieren viabilidad son: Color normalPeristalsis Pulsaciones arteriales marginales

La mejor vía de abordaje es la línea media

Conveniente realizar incisión en incisión previa

y hacerla un poco más grande para llegar a un

lugar libre de adherencias

El asa más distendida es el segmento proximal a la obstrucción, cuidado con el manejo del resto de las

asas

Cuando el origen de la obstrucción es simple se libera el asa y se da por

terminado el procedimiento

Técnica Quirúrgica

Cuando la obstrucción se debe a adherencias se efectúa adherolisis en sentido proximal a distal

Cuando hay compresión vascular por el fenómeno obstructivo y el asa es liberada observar si hay perfusión intestinal

Ante asa intestinal necrosada se realiza resección

Cada vez son más los reportes de cirugía laparoscópica exitosa en la OI

• Recuperación más rápida• Menos molestia postoperatoria

La distención abdominal y múltiples adherencias dificultan este procedimiento, hay índice de conversión a cirugía abierta hasta de un 33%

CASOS TEMPRANOS DE OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO

PROXIMAL SON LOS MÁS ADECUADOS PARA LA CIRUGÍA

LAPAROSCÓPICA

PRONÓSTICO• Se relaciona con la causa de obstrucción

• La mayoría que se tratan por obstrucción por bridas no requieren hospitalizaciones

ulteriores

• Mortalidad, si no hay estrangulamiento, es menor al 5%

• Estrangulamiento mortalidad del 8 al 25%

BIBLIOGRAFÍAo Gutierrez Samperio C. Obstrucción intestinal. En: Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 3ª edición. Manual Moderno. México DF. 2006: 263 – 281.

o Charles F. Intestino delgado. En: Scwartz: Principios de cirugía. 9ª edición. Mc Graw Hill. Houston, Texas. 2010: 988 – 992.

o Maroto N. Oclusión y pseudooclusión intestinal. Disponible en: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/27_Oclusion_y_seudooclusion.pdf