Obstipation Wann welche Untersuchung in der Klinik?€¦ · Ulcus recti simplex Ursachen...
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Gastro-Update 2019
Kantonsspital St. Gallen – ein Unternehmen, drei Spitäler St. Gallen Rorschach Flawil
Obstipation
Wann welche Untersuchung
in der Klinik?
Dr. Stephan Baumeler
Gastro-Update 2019
Kantonsspital St. Gallen – ein Unternehmen, drei Spitäler St. Gallen Rorschach Flawil
Typische Patienten Karriere
bei Obstipation
Selbst-Therapie
Hausarzt Spezial-
abklärung
Gastro-Update 2019
Kantonsspital St. Gallen – ein Unternehmen, drei Spitäler St. Gallen Rorschach Flawil
Typische Patienten Karriere
bei Obstipation
Selbst-Therapie
Hausarzt Spezial-
abklärung
• Mehr Trinken
• Faserreiche Kost
• Evtl. mehr Bewegung
• Evtl. Abführmittel, Flohsamen etc..
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Kantonsspital St. Gallen – ein Unternehmen, drei Spitäler St. Gallen Rorschach Flawil
Typische Patienten Karriere
bei Obstipation
Selbst-Therapie
Hausarzt Spezial-
abklärung
• Quellmittel
• Osmotische Laxantien
• Stimulantien
• Evtl. Sekretorika
• Evtl. Labor
• Evtl. Koloskopie
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Kantonsspital St. Gallen – ein Unternehmen, drei Spitäler St. Gallen Rorschach Flawil
Typische Patienten Karriere
bei Obstipation
Selbst-Therapie
Hausarzt Spezial-
abklärung
Wann?
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Wann zur Spezialabklärung
Akute Obstipation
(Colon) Ileus Notfall
Alarmsymptome
• Veränderte Stuhlgewohnheiten
• Hämatochezie
• Gewichtsverlust
• FA-Anamnese für CRC
Rasch
Therapierefraktäre Beschwerden
ohne Alarmsymptome Eilt nicht
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Krankheitsbilder
Outlet Obstruction (Dyschezie)
Funktionelle Störungen, Anorektale Dyssynergie
Rektozele
Rektale Invagination/Intussuception
Hypertoner (innerer) Analsphinkter
Analkanal Stenose
Tumore
Beckenbodensenkung
Slow Transit Constipation
Normal Transit Constipation
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Diagnose ► Therapie
Diagnose
Operation
Biofeed-back
Botox
Laxantien Dilatation
Sakrale Neuromo-dulation
Pessar Therapie
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Welche Untersuchungen
stehen zur Verfügung?
• Ballon Expulsionstest
• Anorektale Manometrie
• Endoskopie/Proktoskopie
• MR Defäkografie
• Colon Transitzeit Messung
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Ballon Expulsions Test
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Ballonexpulsionstest
Diagnose: Outletproblematik (anorektale Dyssynegie)
Spezifität: 85%
Sensitivität 33-94%
Pathologisch > 2 Minuten
Kann auch in der Praxis durchgeführt werden
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Anorektale Manometrie
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Was kann die «Anomano» ?
Elektromygraphie
Sphinkterdruck
statisch und dynamisch
Pressversuch
Relaxation Sphinkter
Duck-Steigerung
intraabdominal
Rektoanaler Reflex
Perzeptionsvolumina
Anorektale Dyssynergie
Hypertoner Sphinkter
Megarektum
Neurologische Störungen
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Beispiel dyssynerge Defäkation
Rao SSC, et al. Neurogastroenterol Motil 2004
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Endoskopie
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Endoskopie:
Ulcus recti simplex
Ursachen
• Obstipation, langes Pressen
• Outletobstruktion
• Rektal-Prolaps
• Beckenboden Dyssynergie
• Manuelle Evaquationsmanöver
• Sexuelle Handlungen
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Endoskopie:
Anastomosenstenosen
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Endoskopie: Tumore
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Endoskopische Proktoskopie
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MR-Defäkografie
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MR-Defakografie
Dynamische, visuelle Beurteilung aller
Beckenbodenstrukturen
Charakterisierung einer strukturellen Problematik
Unbedingt vor Operationen!
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Rektozele
Aussackung Rektum aufgrund einer Schwäche der
Wandschichten zwischen Enddarm und Scheide
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Intussusception / Invagination
In Längsachse erfolgende
Einstülpung eines Darmabschnittes
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Enterozele (Dünndarmvorfall)
Muskeln und Gewebe werden schwächer
Dünndarm sinkt ab
Vorwölbung gegen Scheide
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Colon Transitzeit Messung
Tag 1 Ingestion von 20-60 radiodichten Markern
Nach 72h Rx-Abdomen
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Colon Transitzeit Messung
Slow Transit Outlet Obstruction
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Colon Transitzeit Messung
Probleme
1. Bei 50% mit ODS besteht zusätzlich eine
«slow transit constipation»
2. Co-existente «slow transit constipation»
ändert das primäre Management von ODS
nicht
A. Bharucha et al. Gastroenterology 2013
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Alternativ:
Szintigrafische Messungen 36 Stunden Messung mit 111Indium Kapseln
Netzer, Baumeler et al. Aliment Pharmacol Ther, 2008
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In Ruhe Dynamisch
Länge Analkanal
Pathologische Resistenzen
Prostata
Puberektalisschlinge
Sphinkter
Ruhedruck
Kneifdruck
Entspannen beim Pressen
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Verteilung Kolonkarzinome
DRE als Screening
Tool nicht empfohlen
DRE und Tumore
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Beurteilung Kneifdruck
Sensitifität 77%
Spezifität 70%,
PPV 89%
NPV 50%
JS Soh et al. Am J Gastroenterol 2015
Sensitifität 49%
Spezifität 75%
PPV 95%
NPV 14%
Beurteilung Ruhedruck
Vergleich hochauflösende anorektale Manometrie (HRM) mit DRE
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Vergleich DRE mit endoanale Sonografie
Sensitivität DRE 44%
Spezifität DRE 79%
AC Dobben et al. Int J Colorectal Dis (2007)
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Clinical Gastroenterol and Hepatol 2010
DRE kann Dyssynergie identifizieren
DRE hilfreich zur Selektion
bezüglich weiterer
physiologischer Tests
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Yes, my finger can
can
Kneifdruck
Anorektale
Dyssynergie
No, it can‘t
Sphinkter Defekte
Screening
Kolonkarzinome
Prostatakarzinome
Vielleicht...
Ruhedruck
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Algorithmus Obstipation
AGA guidelines for constipation, Gastroenterology 2013
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Algorithmus Obstipation
HA Praxis
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Algorithmus Obstipation
Klinik
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Beckenbodenzentrum
KSSG
Interdisziplinäre umfassende Abklärung bei:
Obstipation
Stuhl- und Urininkontinenz
Erkrankungen an After und Enddarm
Senkungsbeschwerden
www.kssg.ch/beckenbodenzentrum
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Interdisziplinäre Besprechung
Beckenbodenzentrum BBZ
Gynäkologie
Gastroenterologie
Urologie
Proktochirurgie
Radiologie
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Take Home Messages
Erste Diagnostik und Therapieversuche durch Hausarzt
Klinisch Abklärungen suchen primär «outlet obstruction» oder
«slow transit constipation»
Anorektale Manometrie und Ballonexpulsionstest sind die
primären klinischen Abklärungen
MR Defäkografie v.a. wenn auch OP erwünscht wäre
Kolon-Transitzeit-Messungen (wenn nötig) nur im Verlauf