Angka Kematian dan Kesakitan Perinatal dalam Studi Cohort Nasional dari 529.688 Persalinan di Rumah dan Rumah Sakit

Tujuan: Untuk membandingkan angka kematian dan angka Kesakitan berat perinatal dari wanita dengan resiko rendah yang melakukan persalinan di rumah pribadi dengan yang melakukan persalinan di rumah sakitDesain: Studi Cohort NasionalLokasi: Negara BelandaPopulasi: Total 529.688 wanita resiko rendah yang bersalin dengan bantuan bidan. Dari jumlah tersebut 321.307 (60.7 %) merencanakan melakukan persalinan di rumah, 163.261 (30.8 %) di rumah sakit dan sisa 45.120 (8.5 %) melahirkan tanpa merencanakan lokasi melahirkan.Metode: Analisa dari data registrasi nasional mengenai perinatal dan neonatal dalam periode 7 tahun terakhir.Aspek keluaran yang dinilai : Kematian intrapartum, Kematian intrapartum dan neonatal dalam 24 jam pasca melahirkan, Kematian intrapartum dan neonatal dalam 7 hari pasca melahirkan, Jumlah neonatus yang dirawat di ICUHasil: Tidak ada perbedaan yang ditemukan dari kelahiran di rumah bersalin maupun rumah sakit (adjusted relative risks dan interval kepercayaan 95 %; kematian intrapartum 0.97 (0.69 1.37), kematian intrapartum dan neonatal dalam 24 jam 1.02 (0.77-1.36), kematian intrapartum dalam 7 hari 1.00 (0.78-1.27), jumlah neonatus yang dirawat di ICU 1.00 (0.86-1.16).Kesimpulan: Studi ini menunjukan melahirkan di rumah tidak meningkatkan resiko kematian maupun Kesakitan berat perinatal bagi wanita dengan resiko rendah, dengan catatan fasilitas pelayanan yang baik, bidan yang terlatih, dan sistem rujukan yang baik tersedia.Kata kunci: Bidan, kematian perinatal, keluaran kehamilan

PendahuluanSejak paruh kedua abad 20, umumnya persalinan di Barat dilakukan di rumah sakit. Namun, pergeseran tren persalinan dari rumah pribadi ke rumah sakit ini tidak berdasarkan bukti. Pendapat bahwa persalinan di rumah sakit adalah pilihan terbaik akhir-akhir ini semakin diperdebatkan. Sejak 1993, kebijakan resmi dari Kerajaan Inggris adalah untuk memberikan kebebasan pilihan tempat persalinan bagi ibu hamil. Karena bukti mengenai keamanan metode persalinan di rumah sangat terbatas, maka pilihan ini kurang diminati.Di dalam panduan terbaru National Institute of Clinical Excellence (NICE) untuk pelayanan intrapartum dinyatakan kebutuhan akan data mengenai keamanan persalinan di rumah sangat penting. Oleh karena itu angka kematian perinatal pada persalinan rumah di Inggris Raya dibuat berdasarkan asumsi Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Asumsi tersebut menggambarkan jumlah angka kematian perinatal yang berkaitan dengan intrapartum pada wanita yang melahirkan di rumah lebih tinggi dibandingkan dengan yang melahirkan di rumah sakit. Namun asumsi ini dikritisi karena menggunakan data yang tidak lengkap.Studi sebelumnya mengenai hal ini menunjukkan hasil yang berlawanan. Dua studi kohort dari Australia dan Amerika Serikat menunjukkan resiko kematian perinatal lebih tinggi pada persalinan yang dilakukan di rumah dibandingkan dengan persalinan di rumah sakit. Faktor resiko seperti presentasi bokong, hamil kembar dan kelahiran post-term berkontribusi terhadap besarnya angka kematian pada studi di Austalia. Studi di Amerika Serikat adalah hanya berdasarkan sertifikat kelahiran dan tidak dapat menyingkirkan kelahiran dengan resiko tinggi di rumah seperti kelahiran yang tidak terencana dan tidak dibantu oleh bidan terlatih.Hasil tersebut berlawanan dengan studi di Eropa dan Amerika Utara dimana tidak ditemukan peningkatan resiko yang signifikan terhadap kematian perinatal dari persalinan di rumah maupun persalinan di rumah sakit. Namun, studi tersebut dibatasi oleh jumlah sampel yang sedikit. Lebih lanjut definisi dari setiap kelompok studi tidak selalu akurat. Sebagai contoh, perencanaan lokasi melahirkan dilakukan di awal kehamilan, sehingga dalam perjalanannya pasien yang mendapatkan komplikasi selama kehamilan juga lolos masuk dalam sampel persalinan di rumah. Dalam beberapa studi, angka kematian dari persalinan di rumah dibandingkan dengan angka kematian nasional atau angka kematian dari studi lain. Padahal dengan cara seperti itu sulit dibedakan kelompok wanita resiko rendah dengan resiko tinggi yang melakukan persalinan di rumah maupun rumah sakit.Dengan dasar keterbatasan tersebut maka masih sulit ditentukan tingkat keamanan persalinan di rumah bagi wanita dengan resiko rendah. Dengan sistem pelayanan maternal seperti di Belanda terdapat kemungkinan untuk berkontribusi untuk isu ini. Di Belanda pelayanan maternal dibagi atas pelayanan primer bagi wanita dengan resiko rendah dan pelayanan sekunder untuk wanita dengan peningkatan resiko untuk komplikasi. Bidan terlatih melayani di pelayanan primer sedangkan ahli obstetri melayani di pelayanan sekunder. Wanita hamil inpartu pada pelayanan primer didefinisikan sebagai pasien dengan tanpa faktor resiko dan dapat memilih ingin melahirkan di rumah atau rumah sakit. Walaupun angka kejadian persalinan di rumah sudah sangat menurun sejak pertengahan tahun 1960an, sekitar 30% dari wanita di Belanda masih melakukan persalinan di rumah. Keadaan ini memberikan tekanan tersendiri bagi Departemen Kesehatan Maternal Belanda karena angka kematian perinatal nasional masih dikatergorikan salah satu yang tertinggi di Eropa.Kualitas data yang baik dari persalinan di rumah yang terencana sangat dibutuhkan sebagai dasar bukti untuk diskusi mengenai hasil studi yang ditemukan di Australia dan Amerika Serikat sehingga ibu-ibu hamil dapat memilih dengan cermat tempat melahirkan bayi mereka. Hubungan sebab-akibat ini baik diteliti dengan Randomised Controlled Trial. Namun, karena masih kurangnya minat dari metode persalinan ini pada populasi dengan resiko rendah, dibutuhkan sampel dalam jumlah yang sangat besar. Lebih jauh lagi, terdapat kecenderungan keengganan bagi para wanita untuk bergabung di penelitian ini karena akan membatasi kebebasan mereka dalam memilih lokasi persalinan. Maka studi observasi yang berkualitas adalah satu-satunya metode penelitian yang dapat dilakukan.Belanda adalah satu-satunya negara di Eropa yang dapat memberikan jumlah data yang cukup untuk menggambarkan perbedaan potensial antara keluaran buruk dari persalinan di rumah maupun di rumah sakit bagi wanita dengan resiko rendah. Persalinan di rumah masih cukup populer di Belanda dan data komprehensif mengenai hal itu tersedia di Register Perinatal Belanda. Lebih jauh lagi, wanita hamil dengan resiko rendah yang sedang inpartu di pelayanan primer dapat dengan mudah diidentifikasi dan dibandingkan berdasarkan data awal perencanaan persalinan.Karena keterbatasan bukti yang ditemukan pada subjek, maka dilakukan studi kohort cakupan luas (Nasional). Tujuan dari studi ini adalah untuk membandingkan keluaran perinatal dari persalinan di rumah dengan persalinan di rumah sakit pada wanita dengan resiko rendah dalam kurun waktu 7 tahun. Peneliti meneliti pengaruh dari perencanaan tempat persalinan dengan faktor resiko.

MetodeDi Belanda, bidan melakukan pelayanan primer secara independen hanya terhadap wanita dengan resiko rendah. Jika faktor resiko muncul saat kehamilan, maka wanita tersebut ditangani oleh ahli obstetri. Indikasi rujukan dari bidan ke ahli obstetri ini sudah disepakati dalam Obstetric Indication List. Intervensi seperti pemberian obat anti nyeri, pemeriksaan janin, dan mulai persalinan hanya dilakukan di tempat pelayanan sekunder. Jika terdapat masalah saat pasien memilih persalinan di rumah, maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit.Di Belanda, data registrasi perinatal dikumpulkan dalam 3 bagian; Layanan Primer (LVR-1), Layanan Sekunder (LVR-2) dan Layanan Pediatri (LNR). Sekitar 99 % data layanan primer dan 100% data layanan sekunder obstetri dimasukkan dalam register ini. Seluruh data layanan neonatal dari rumah sakit pendidikan dan 50% data dari layan pediatri lain dimasukkan dalam register ini. Terakhir, seluruh data ini dihimpun menjadi satu database melalui validated linkage method. Peneliti mengidentifikasi seluruh wanita resiko rendah yang melahirkan dari 1 Januari 2000 31 Desember 2006 yang melahirkan dengan bantuan bidan. Wanita tersebut dapat memilih untuk melahirkan di rumah maupun rumah sakit. Dalam beberapa kesempatan mereka juga dibantu memilih oleh bidan. Wanita yang melahirkan dengan bantuan ahli obstetri tidak dimasukkan, sekalipun tergolong resiko rendah. Bidan selama kehamilan pasien merekam rencana lokasi melahirkan yang dipilih pasien. Pada beberapa pasien ada yang tidak punya rencana lokasi melahirkan; mereka menunggu saat melahirkan untuk memutuskan ingin melahirkan dimana atau bidan lupa untuk merekam.Wanita hamil dalam studi ini melahirkan setelah masa kehamilan 37-42 minggu untuk janin tunggal hidup dan tidak memiliki penyulit seperti presentasi selain kepala dan riwayat seksio cesarea. Wanita dengan resiko sedang seperti riwayat perdarahan postpartum tidak diizinkan untuk melahirkan di rumah dan oleh karena itu golongan seperti ini di eksklusi dari penelitian. Peneliti juga menyingkirkan wanita dengan ruptur membran memanjang ( lebih 24 jam) tanpa kontraksi, kematian janin intra uteri atau janin dengan kelainan kongenital. Wanita dalam studi ini yang merencanakan persalinan di rumah dapat berpindah melakukan persalinan di rumah sakit jika terdapat faktor resiko selama persalinan, seperti kelainan detak jantung janin atau mekonium kental.Kelompok yang berdasarkan rencana lokasi melahirkan ( rumah, rumah sakit atau tidak diketahui) dibandingkan dengan aspek keluaran berikut; kematian intrapartum, kematian intrapartum dan neonatal dalam 24 jam, kematian intrapartum dan neonatal dalam 7 hari dan perawatan di neonatal intensive care unit (NICU). Peneliti memilih tidak memasukkan kriteria perawatan di bangsal neonatal karena indikasi untuk perawatan bervariasi di lain rumah sakit. Contoh jika ibu hamil menggunakan anti-depresan selama kehamilan maka beberapa rumah sakit akan observasi bayi ibu tersebut selama 24 jam pasca melahirkan sedangkan rumah sakit lain belum tentu. Sedangkan indikasi untuk perawatan di NICU seragam di seluruh rumah sakit berdasarkan tingkat keparahan bayi.Kategori etnis secara spesifik tidak dimasukkan karena membingungkan. Contoh wanita kulit hitam afrika sering dikategorikan bidan sebagai Creoles ( berdasarkan hubungan historis dipakai untuk wanita dengan keturunan Suriname) sedangkan bidan yang lain menyebut Lainnya. Oleh karena itu untuk hal etnis hanya dikategorikan sebagai Orang Belanda dan Non-orang Belanda. Status sosioekonomi berdasarkan rata-rata pendapatan rumah tangga ditentukan dengan 4 angka pertama dari kode pos rumah pasien.

Analisis DataPeneliti membandingkan keluaran perinatal (kematian intrapartum, kematian intrapartum dan neonatal dalam 24 jam, kematian intrapartum dan neonatal dalam 7 hari dan perawatan di NICU) dari persalinan di rumah atau tidak terencana dengan keluaran perinatal persalinan di rumah sakit. Masing-masing keluaran dihitung dengan mempertimbangkan resiko relatif dan interval kepercayaan 95%. Peneliti juga menghitung resiko relatid dari aspek potensial seperti paritas, usia kehamilan, usia maternal, etnis dan status sosioekonomi. Peneliti lalu mengatur perkiraan resiko relatif dalam logistic regression analysis (enter method) untuk menunjukkan kontribusi dari lokasi persalinan terhadap keluaran perinatal. Efek interaksi juga dipertimbangkan dengan metode tersebut. Data yang hilang mencakup paritas n=61, usia maternal n=149, etnis n=5316, status sosioekonomi n=3987. Efek dari ketiadaan data ini diteliti secara terpisah.

HasilDari 529.688 perempuan dengan persalinan dibantu oleh bidan, 321.307 (60.7%) merencanakan kelahiran di rumah, 163.621 (30.8%) merencanakan kelahiran di rumah sakit dan 45.120 (8.5%) tidak memiliki rencana (Figur 1). Tabel 1 menunjukkan karakteristik dasar dari sampel. Wanita yang merencanakan kelahiran di rumah umumnya berusia >25 tahun, asli Belanda dan status sosioekonomi menengah dibandingkan dengan yang merencanakan kelahiran di rumah sakit. Wanita tersebut juga pada umumnya multipara dengan usia kehamilan 41 minggu.

Kematian PerinatalTidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dari persalinan di rumah atau tidak ada rencana dibandingkan dengan persalinan di rumah sakit (Tabel 2 dan 3). Kematian perinatal lebih tinggi pada wanita primipara (kematian intrapartum dan neonatal 0-7 hari, adj RR 1.68, 95% CI 1.34-2.10), yang melahirkan usia kehamilan 37 minggu (kematian intrapartum dan neonatal 07 hari, adj RR 1.99, 95% CI 1.313.01) atau 41 minggu (kematian intrapartum dan neonatal 07 hari, adj RR 1.53 95% CI 1.201.93) dan dengan usia >35 tahun (kematian intrapartum and neonatal 07 hari, adj RR 1.69, 95% CI 1.292.21). Bayi dari wanita usia kurang 25 tahun memiliki resiko kematian intrapartum lebih tinggi. Namun, setelah dilakukan kontrol terhadap faktor resiko pada wanita tersebut hasil tadi jadi tidak bermakna. Pada wanita dengan asal dari luar Belanda resiko relatif untuk terjadinya kematian intrapartum dan kematian intrapartum serta neonatal dalam 24 jam lebih tinggi (adj RR 1.39, 95% CI 1.04-1.85).

Perawatan di NICUBayi hasil persalinan di rumah lebih jarang dirawat di NICU dibandingkan dengan persalinan di rumah sakit (Tabel 3). Namun hasil ini menjadi tidak bermakna ketika faktor resiko dapat dikontrol. Bayi hasil persalinan yang tidak direncanakan memiliki resiko untuk dirawat di NICU lebih tinggi (adj RR 1.33, 95% CI 1.07-1.65). Resiko lebih tinggi juga ditemukan pada wanita primipara (adj RR 2.24 95% CI 1.95-2.56), usia kehamilan 37 atau 41 minggu (adj RR 1.90 95% CI 1.49-2.43 dan adj RR 1.42 95% CI 1.23-1.64) usia ibu >35 tahun (adj RR 1.52, 95% CI 1.291.80), asal dari luar Belanda (adj RR 1.34, 95% CI 1.141.58) dan status sosioekonomi rendah (adj RR 1.30, 95% CI 1.091.55). Tidak ada interaksi yang ditemukan antara karakteristik dasar sampel dengan data lokasi persalinan

DiskusiDalam studi cohort skala besar ini ditemukan bahwa persalinan di rumah tidak berhubungan dengan peningkatan angka kematian perinatal atau peningkatan jumlah perawatan di NICU dibandingkan dengan persalinan di rumah sakit. Walaupun beberapa faktor seperti primipara dan umur>35 tahun berkontribusi dengan peningkatan tersebut namun tidak ditemukan interaksi kedua hal tersebut dengan lokasi persalinan.Studi ini mempunyai keunggulan tersendiri yaitu data dalam skala besar mengenai persalinan di rumah. Bukti terbaik mengenai keamanan persalinan di rumah hanya datang dari registrasi rutin yang berkualitas seperti yang dipakai dalam penelitian ini. Lebih jauh, penelitian ini benar-benar meneliti wanita hamil dengan resiko rendah.Studi ini juga memiliki kelemahan, yaitu karena penelitian ini bersifat retrospektif maka umum didapatkan data-data yang hilang seperti 8.5% data mengenai lokasi rencana persalinan yang tidak ada. Beberapa sampel ada yang menunggu hingga saat persalinan tiba lantas menentukan lokasi persalinan, dengan konsekuensi resiko untuk bayi tersebut dirawat di NICU meningkat. Studi cohort prospektif mungkin dapat menjelaskan hal ini. Data mengenai layanan pediatri hanya mencakup 50% saja berkaitan dengan keinginan dari dokter spesialis anak untuk ikut serta dalam penelitian dan tidak berkaitan dengan pelayanan obstetri. Kemudian penentuan status sosioekonomi berdasarkan angka kode pos juga dapat diragukan keabsahannya.Fakta bahwa angka kematian perinatal di Belanda lebih tinggi dari kebanyakan negara Eropa telah meresahkan peminat persalinan di rumah. Studi ini membuktikan bahwa angka tersebut tidak dapat dihubungkan dengan metode persalinan di rumah. Studi ini membuktikan jika fasilitas maternal dan tenaga kesehatan yang terlatih tersedia maka metode persalinan di rumah adalah pilihan yang aman. Lebih banyak penelitian dibutuhkan untuk meneliti penyebab dari tingginya angka kematian ini. Sejauh ini prevalensi dari faktor resiko pada kehamilan yang dapat menjelaskan hal tersebut. Dua penelitian terbaru menunjukkan beberapa faktor sub standar seperti kegagalan dalam mendeteksi retardasi mental dalam kehamilan berkontribusi terhadap kematian perinatal.Studi ini tidak dapat menjawab pertanyaan apakah definisi dari Wanita dengan resiko rendah adalah adekuat. Jika wanita tersebut tidak dirujuk epat waktu, maka keluaran perinatal bisa lebih jelek, terlepas dari lokasi persalinan. Namun, rujukan yang tidak adekuat juga dapat memperburuk keadaan, karena intervensi obstetri juga memiliki efek samping. Studi di beberapa negara menunjukkan bahwa wanita dengan persalinan di rumah sangat jarang dirujuk ke rumah sakit. Mungkin lingkungan rumah lebih kondusif dibandingkan rumah sakit untuk melakukan persalinan.Kesimpulan studi ini tidak menunjukkan peningkatan resiko kematian perinatal dan resiko Kesakitan berat perinatal pada wanita dengan resiko rendah yang merencanakan persalinan di rumah.. Wanita dengan resiko rendah harus dimotivasi untuk melakukan persalinan di rumah dengan catatan sistem pelayanan maternal tersedia dengan baik.