1

PODNOSITELJ ZAHTJEVA

IME I PREZIME:

ADRESA:

Z A H T J E V ZA U P I S D J E T E T A U

D J E J I V R T I V R B I K

Molimo zaokruiti eljeni objekt vrtia: Vrbik / Poljane / Cvjetno naselje.

IME PREZIME SPOL M / (ZAOKRUITI)

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA MJESTO ROENJA

ADRESA STANOVANJA GRAD/OPINA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE

Ima li brata/sestru ve upisane u djeji vrti DA / NE (ZAOKRUITI), naziv vrtia

Je li za dijete ve predavan zahtjev za upis u djeji vrti DA / NE (ZAOKRUITI), naziv vrtia ,

godina predaje ranijih zahtjeva

A) uredna razvojna linija

B) dijete s tekoama u razvoju

Orijentacijska lista vrste tekoa (ZAOKRUITI, MOGUE VIE ODABIRA)

a) oteenja vida b) oteenja sluha c) poremeaji govorno glasovne komunikacije i specifine tekoe u uenju d) tjelesni invaliditet e) intelektualne tekoe (sindromi) f) poremeaji u ponaanju uvjetovani organskim faktorima, ADHD g) poremeaj socijalne komunikacije; poremeaj iz autistinog spektra; autizam h) postojanje vie vrsta i stupnjeva tekoa u psihofizikom razvoju

Dijagnostiki postupak za utvrivanje tekoa (ZAOKRUITI)

a) vjetaenjem strunog povjerenstva socijalne skrbi ( godine)

b) nalazom i miljenjem specijalizirane ustanove (KOJE)

c) nalazom i miljenjem ostalih strunjaka (KOJIH)

Rehabilitacijski postupak dijete je u tretmanu? DA / NE (ZAOKRUITI)

ustanove i vrste tretmana

C) druge specifine razvojne posebne potrebe djeteta (poremeaji s prkoenjem i suprotstavljanjem, poremeaj ophoenja, anksiozni poremeaj, depresivna stanja, tikovi, none more ili strahovi, fobije, neadekvatna privrenost, proivljeno traumatsko iskustvo, povuenost, srameljivost, ispadi bijesa, agresija i drugo)

(KOJE)

D) posebne zdravstvene potrebe djeteta (alergije, posebna prehrana, kronina oboljenja, epy, astma, febrilne konvulzije i drugo)

(KOJE)

OIB DRAVLJANSTVO

PODACI O DJETETU

RAZVOJNI STATUS DJETETA (ZAOKRUITI)

2

A) JASLICE (od 1. do 3. godine)

B) VRTI (od 3. godine do polaska u osnovnu kolu)

REDOVITI PROGRAM (ZAOKRUITI) plaanje prema odluci Grada Zagreba

a) redoviti program za djecu od 6 mjeseci do 1. godine (samo u Djejem vrtiu DUGA i Djejem vrtiu MEDVEAK)

b) redoviti 10-satni

c) redoviti poludnevni (do 5-sati)

d) redoviti smjenski

e) prilagoeni redoviti za integraciju djeteta s tekoama u razvoju

POSEBNI PROGRAMI (UPISATI NAZIV ELJENOG PROGRAMA PREMA PONUDI ODABRANOG VRTIA) plaanje prema odluci Grada Zagreba i dodatno prema odluci Upravnog vijea DV

Ukoliko dijete ne bude primljeno, zainteresirani smo za upis u sljedee djeje vrtie Grada Zagreba

B izbor: C izbor:

MAJKA

IME PREZIME

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA MJESTO ROENJA

OIB DRAVLJANSTVO

ADRESA STANOVANJA GRAD/OPINA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL

ZAPOSLENA DA / NE (ZAOKRUITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA

KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL

ZANIMANJE I STRUNA SPREMA RADNO VRIJEME

OTAC

IME PREZIME

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA MJESTO ROENJA

OIB DRAVLJANSTVO

ADRESA STANOVANJA GRAD/OPINA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

KONTAKT: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL

ZAPOSLEN DA / NE (ZAOKRUITI), NAZIV I ADRESA POSLODAVCA

KONTAKT NA RADNOM MJESTU: TELEFON, MOBITEL, E-MAIL

ZANIMANJE I STRUNA SPREMA RADNO VRIJEME

Da li majka otac ima rjeenje o koritenju rodiljinog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljinim i

roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08 ispravak, 34/11 i 54/13): DA / NE (ZAOKRUITI),

naziv prava , odobreno koritenje prava u razdoblju

od do .

ZAHTJEV PODNOSIM ZA UPIS DJETETA U SLJEDEE PROGRAME (ZAOKRUITI)

PODACI O RODITELJIMA / SKRBNICIMA

3

Ostala malodobna djeca 1. IME PREZIME

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

2. IME PREZIME

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

3. IME PREZIME

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

4. IME PREZIME

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

Ostali lanovi kuanstva

1.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

2.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

3.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

4.IME PREZIME VRSTA SRODSTVA

DAN, MJESEC I GODINA ROENJA

PRIJAVLJENO PREBIVALITE: ADRESA

PODACI O MALODOBNOJ DJECI I OSTALIM LANOVIMA ZAJEDNIKOG KUANSTVA (vrsta srodstva s djetetom: brat/sestra, baka/djeda, prabaka/pradjeda, ostala srodstva upisati koje)

4

PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA O ROENJU DJETETA U MATICAMA ROENIH, UKOLIKO RODITELJ NE PRILAE ISPRAVE KOJIMA SE ISTI DOKAZUJU: Sukladno Zakonu o zatiti osobnih podataka, dajem suglasnost vrtiu da izvri provjeru podataka o roenju djeteta uvidom u matice roenih, a u svrhu sklapanja i izvrenja ugovora o ostvarivanju odgovarajueg programa predkolskog odgoja djeteta u vrtiu.

DA / NE (ZAOKRUITI)

PRIVOLA ZA PROVJERU PODATAKA O PREBIVALITU DJETETA i OSTALIH LANOVA ZAJEDNIKOG KUANSTVA: Sukladno Zakonu o zatiti osobnih podataka, dajem suglasnost vrtiu da izvri provjeru podataka o prebivalitu djeteta i ostalih lanova zajednikog kuanstva uvidom u evidencije prebivalita i boravita graana, a u svrhu sklapanja i izvrenja ugovora o ostvarivanju odgovarajueg programa predkolskog odgoja djeteta u vrtiu.

DA / NE (ZAOKRUITI) OSNOVNA DOKUMENTACIJA

1. RODNI LIST ILI IZVADAK IZ MATICE ROENIH ILI POTVRDA S PODACIMA O ROENJU DJETETA (bez obzira na datum izdavanja isprave), ukoliko nije dana privola da vrti moe sam provjeriti podatke o roenju djeteta u maticama roenih

2. UVJERENJE O MJESTU PREBIVALITA DJETETA (ukoliko nije dana privola da vrti moe sam putem nadlenog gradskog ureda provjeriti podatke o prebivalitu djeteta u evidenciji prebivalita i boravita graana ) i preslike osobnih iskaznica roditelja/skrbnika

DOKUMENTI KOJIMA SE DOKAZUJU INJENICE BITNE ZA OSTVARIVANJE PREDNOSTI KOD UPISA

1. za dijete roditelja invalida Domovinskog rata: rjeenje o statusu invalida Domovinskog rata

2. za dijete oba zaposlena roditelja: potvrde poslodavaca o zaposlenju roditelja i preslike prijava na Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje

3. za dijete koje ivi samo s jednim, zaposlenim roditeljem: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja i preslika prijave na Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje te presuda o razvodu braka ili drugi dokaz da drugi roditelj ne ivi u zajednikom kuanstvu

4. za dijete samohranog zaposlenog roditelja: potvrda poslodavca o zaposlenju roditelja i preslika prijave na Hrvatski zavod za mirovinsko osiguranje te dokazi o samohranosti: rodni list, smrtni list za preminulog roditelja ili potvrda o nestanku drugog roditelja ili rjeenje Centra za socijalnu skrb o privremenom uzdravanju djeteta

5. za dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajue roditeljske skrbi: rjeenje odnosno potvrda Centra za socijalnu skrb da je dijete u udomiteljskoj obitelji, bez roditelja ili bez odgovarajue roditeljske skrbi

6. za dijete iz obitelji s troje ili vie malodobne djece: za svako dijete mlae od 18 godina rodni list ili izvadak iz matice roenih ili potvrda s podacima o roenju djeteta, ukoliko nije dana privola da vrti moe sam provjeriti podatke o roenju djeteta u maticama roenih

7. za dijete u godini prije polaska u osnovnu kolu- rodni list ili izvadak iz matice roenih ili potvrda s podacima o roenju djeteta, ukoliko nije dana privola da vrti moe sam provjeriti podatke o roenju djeteta u maticama roenih

8. za dijete roditelja koji primaju doplatak za djecu: rjeenje o pravu na doplatak za djecu

9. za dijete koje ima specifine razvojne i/ili zdravstvene potrebe: relevantna dokumentacija za utvrivanje navedenih potreba i statusa djeteta

10. za dijete s tekoama u razvoju: nalaz i miljenje tijela vjetaenja ili rjeenje Centra za socijalnu skrb o postojanju tekoe u razvoju djeteta

11. za dijete koje ivi u iznimno tekim socijalnim i zdravstvenim prilikama: preporuka Centra za socijalnu skrb

OSTALA DOKUMENTACIJA : Roditelj na intervju donosi: Potvrdu o obavljenom sistematskom pregledu Knjiicu cijepljenja na uvid IZJAVE ZAPRIMLJENE NAKON ROKA ZA PREDAJU I NEPOTPUNE PRIJAVE NEE SE RAZMATRATI NITI BODOVATI PREDAJOM ZAHTJEVA DIJETE NIJE UPISANO U DJEJI VRTI DIJETE JE UPISANO U VRTI U TRENUTKU KAD RODITELJ POTPIE UGOVOR S DJEJIM VRTIEM DJEJI VRTI ZADRAVA PRAVO RASPOREDA DJETETA U SKUPINE I OBJEKTE Izjavljujem i vlastorunim potpisom potvrujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloenoj dokumentaciji toni i potpuni te ovlaujem vrti da iste ima pravo provjeravati, obraivati, uvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zatiti osobnih podataka i drugim vaeim propisima, a u svrhu sklapanja i izvrenja ugovora o ostvarivanju odgovarajueg programa predkolskog odgoja djeteta u vrtiu.

U Zagrebu, dana Potpis podnositelja zahtjeva

PRILOENA DOKUMENTACIJA (ZAOKRUITI)