OBEZLER ve YAŞLILAR

Prof.Dr.Bilgin CÖMERT

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Yoğun Bakım BD.

Obezite

• Bir çok kronik hastalık ile ilişkili kronik bir hastalık

• Önemli bir halk sağlığı problemi

• Sağlığın finansmanı üzerinde yük

• Yoğun bakım hastalarının 1/3’ünü oluşturmakta

Obezite – Yoğun Bakım

• Morbidite

• Mortalite

«Obezite Paradoksu»

24 Avrupa ülkesi 198 YBÜ n = 2878

Intensive Care Med 2008;34:1999

PLoS ONE 2018; 13(6): e0198669.

Obez YB Hastalarında Problemler

Morbidite/Komplikasyonlar İlişkili Faktörler

Sık solunum yetmezliği KOAH Obstruktif sleep apne Obezite hipoventilasyon sendromu Artmış intra-abdominal basınç

Artmış enfeksiyon riski Solunum yolları Kateter/Kan dolaşım Üriner sistem

Bozulmuş yara iyileşmesi

Bası yaraları

Derin ven trombozu

Uzamış mekanik ventilasyon Başarısız weaning

Uzamış YB yatışı

Uzamış hastane yatışı

Enfeksiyon riskini ve sonuçlarını etkileyen obezite ilişkili faktörler Solunum sistemi

• Restriktif bozukluk

• Akciğer hacimlerinde azalma

• V/Q bozukluğu

• Obstruktif sleep apne

• Pulmoner emboli riski

• Akciğerlerde düzensiz immün yanıt

Crit Care Clin 2010; 26: 597

Enfeksiyon riskini ve sonuçlarını etkileyen obezite ilişkili faktörler Cilt, yumuşak doku ve kemik

• Mikro ve makro-dolaşımda bozulma

• Bozulmuş yara iyileşmesi

• Lenfödem

İmmün Sistem

• Bozulmuş kemotasis

• Makrofaj diferansiayonunda bozulma

• Sitokin üretiminde bozulma

• İmmün sistem ve adipoz hücreler arasında karşılıklı etkileşimde dengesizlik

J Am Acad Dermatol 2007; 56: 901 Obes Rev 2001; 2: 131

Adipose Doku ve İmmün Sistem

International Journal of Obesity 2013; 37:333

Leptin, Adiponektin

Leptin Pro-inflamatuvar özellikleri mevcut, BMI ile + korelasyon Hayvan modellerinde yüksek leptin seviyeleri artmış bakteriyel klerens ile ilişkili Obez hastalarda leptinin sepsisteki rolü tam bilinmiyor Yüksek leptin seviyelerinin sepsiste daha iyi bir sağ kalım ile ilişkili Düşük serum leptin seviyeleri peritonitli hastalarda kötü prognostik belirteç

Adiponektin Anti-inflamatuvar özellikleri mevcut, BMI ile – korelasyon Yoğun bakıma kabuldeki düşük adiponektin seviyeleri sağkalım ile ilişkili

Obez YB ve Travma Hastaları

Obez hastalarda

• Kan dolaşım

• Üriner sistem

• Solunum yolları enfeksiyon riski iki kat yüksek

Intensive Care Med 2008;34:1999

Clinical Infectious Diseases 2011;52:301

Aşırı sitokin salınması (IL-8)

Obezite – Üriner sistem enfeksiyonu

• Üriner enfeksiyon riskinde 5 kata kadar artış

• Diabetik obez erkeklerde travmatik veya YB ilişkili üriner enfeksiyon riski yüksek

• Obez hamilelerde üriner enfeksiyon riski yüksek

Urology 2012;79:266 Wien Klin Wochenschr 2010;122:31

Postop hastalar

• Pancreatoduodenectomy, bariatrik cerrahi

• Vasküler ve kardiyak cerrahi

• Ortopedik protez ameliyatları sonrası

Cilt, yumuşak doku, derin doku enfeksiyonları riskinde artış

Obez hastalarda farmakaloji

• Obezite varlığında antimikrobiyallerin doğru dozu hakkında sınırlı ya da hiç bilgi olmaması

• Antimikrobiyallerin dağılım hacmi, proteine bağlanma ve metabolizmasında değişiklikler

• Yaşam süresinde uzama – yaşlanan nüfus • 2018 %8,7 • 2023 %10,2 • 2040 %16,3 • 2060 %22,6

• Yoğun bakım hastalarında yüksek yaş ortalaması

• Komorbit durumlar

• Polifarmasi

• Fonksiyonel kapasitede bozulma

• Yaşlanma fizyolojisi

Yaşlılık – Yoğun Bakım

Fizyolojik Değişiklikler

Genel Kilo kaybı Total vücut suyunda azalma Total vücut yağında azalma Dokulardaki fibroziste artış

Kas-İskelet Sistemi Osteoporoz Eklem elastikiyetinde azalma Kas kitlesinde azalma Kifoz, disklerde daralma, eklem aralıklarının daralması

Fizyolojik Değişiklikler

Solunum Sistemi Solunum kasları gücü azalır Akciğer ve toraks duvarı kompliansı azalır Maksimum solunum kapasitesi ve O2 uptake’i azalır Öksürme ve glottik refleksleri azalır

Kardiyovasküler Sistem SV ve CO azalır Myokard kontraksiyon hızı ve gücü azalır İleti sisteminde bozukluklar

Fizyolojik Değişiklikler

Gastrointestinal Sistem Tat ve koku duyularında azalma Diş ve dişetlerinde bozulma Tükrük akımında azalma Kardiya sfinkter tonusunda azalma Peristaltizmde yavaşlama Absorbsiyonda yavaşlama

Fizyolojik Değişiklikler

Sinir Sistemi Beyin ağırlığında %6-7 azalma Beyin kan akımında %15-20 azalma İleti hızında %15 azalma

Böbrekler Fonksiyone nefron sayısında %30-40 azalma Renal kan akımında %50 azalma

Cilt Dermis incelir Kan akımı azalır Ter bezleri ve terleme azalır

Yaşlılarda Enfeksiyon

• Cilt, akciğerler ve gastrointestinal sistem tarafından oluşturulan bariyerlerdeki değişiklikler nedeni ile mikroorganizma invazyonunda artış

• Hücresel ve humoral immünitedeki değişikliklere bağlı hücre içi patojenle enfeksiyon riskinde artış

• Sitokin bağlanması sonrası sinyal iletimindeki yetersizliğe bağlı fungal ve viral patojenlere karşı bozulmuş savunma

• Aşılara karşı azalmış antikor cevabı

• Naive B hücrelerinde azalma ile ilişkili antikor cevabının spesifitesi ve immunglobulin üretiminde azalma

Curr Opin Immunol 2005;17:457 Clin Geriatr Med 2007;23:463

Epidemiyoloji

EPIC II

• 1 günlük, prospektif, çok merkezli, prevalans çalışması (8 Mayıs 2007)

• n = 13,796

• Enfeksiyonu olan 7,087 (%51.4) • 65-74 1,713 (%24.2) • 75-84 1,405 (%19.8) • ≥84 330 (%4.7) • ≥65 3,448 (%48.6) (Tüm yoğun bakım hastalarının %25’i)

J Am Geriatr Soc 61:2065–2071, 2013

EPIC II Yaş gruplarına göre enfeksiyon bölgeleri

J Am Geriatr Soc 61:2065–2071, 2013

Solunum Sistemi Enfeksiyonları

• Öksürük ve hava yolunu koruyucu reflekslerde azalma, mukosiliyer aktivitede azalma, ac elastikiyetinde kayıp, malnutrisyon…

• TKP’lerin yarısı 65 yaş üstünde

• Yarısında mikrobiyolojik tanımlama elde edilemiyor

• Stretococcus pneumonia en sık ajandır.

• KOAH’lı veya bakımevlerinde kalan hastalarda polimikrobiyal olabilir

• Kırılgan yaşlılarda Mycobacterium tuberculosis unutulmamalı

• Morbidite, mortalite yüksek

• MV, YB ve hastane gün sayıları yüksek

Solunum Sistemi Enfeksiyonları

• İnfluenza ve pnömoni aşısı

• Aspirasyonu önlemeye yönelik girişimler • Pozisyon • Diyet değişikliği • Oral hijyen, oral çalkalama solüsyonları • Tüple besleme

• PPI’ların kesilmesi

Üriner Sistem Enfeksiyonları

• 65 yaş üzerinde en sık görülen enfeksiyondur

• Hastaneye yatışa neden olma açısından pnömoniyi takip eder

• Kritik hastalarda hemen daima üriner kateter ilişkilidir

• En sık E Coli izlenir

• Bazen asemptomatik bakteriüri ve gerçek enfeksiyonu ayırt etmek zor olabilir

• Candidüri varlığında kateter değişimi veya çekilmesi mutlaka önerilir

Bakteriemi

• Yoğun bakımda bakteriemi çoğunlukla intravenöz veya üriner kateter gibi invaziv araçlar ile ilişkilidir

• Kateterlerin steril şartlarda takılması, gerekli değilse hiç takılmaması, ihtiyaç kalmayan kateterin beklemeden çekilmesi

• Her YB vizitinde kateter ihtiyacının sorgulanması

Clostridioides difficle enfeksiyonu

• YB’larda yoğun ab kullanımı en önemli risk faktörü

• CD enfeksiyonuna bağlı ölümlerin %80’i 65 yaş üzeri hastalarda

• Tekrarlama eğilimi mevcut

• Gereksiz ab kullanımından kaçınmak önemli

Teşekkürler