Tratamiento Nutricional Tema 1.19. Tratamiento Dietético de la Obesidad.
Obesidad diagnostico y tratamiento
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Obesidad Dra. Ana Isabel Nieva Silva R1 Medicina Interna
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Obesidad Dra. Ana Isabel Nieva Silva
R1 Medicina Interna
1995 OMS• Sobrepeso y obesidad : Acumulación
anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
Definición
WHO. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneve, WHO, 1998
Etiología
Apovian et al. J Clin Endocrinol Metab 100: 0000 -0000, 2015
Fisiopatología
La obesidad, junto con el sobrepeso, es ahora el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en personas con enfermedad coronaria establecida.
Los obesos tienen menos calidad de vida y una esperanza de vida más corta que los individuos promedio.
Importancia
Chest. 2004;125:1205–12.
La obesidad, junto con el sobrepeso, es ahora el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en personas con enfermedad coronaria establecida.
Los obesos tienen menos calidad de vida y una esperanza de vida más corta que los individuos promedio.
Importancia
Chest. 2004;125:1205–12.
Enfermedad coronaria
Insuficiencia cardiaca
Fibrilación auricular
arritmias ventriculares
Muerte súbita
La obesidad como factor de riesgo mayor:
Heart. 2009;95:1033–5.
Obesidad
HAS
DM2
Enfermedad articular degenerativ
a
AOS
Dislipidemia
ERGE
Higado
graso
Cáncer
Factor causal
Clin Chest Med. 2009;30:415–44.
Fisiopatología
Rev Esp Cardiol. 2011;64(2):140–149
Fisiopatología
Rev Esp Cardiol. 2011;64(2):140–149
Diagnostico
Limitaciones
• Un IMC 30 tiene una sensibilidad del 50% para detectar exceso de grasa.
Sobreestimación
• Algunos sujetos con masa muscular preservada y poca grasa son diagnosticados con sobrepeso.
No toma en cuenta la
distribucion
• Individuos que presentan peso normal o leve sobrepeso pero con una distribución anormal de la grasa corporal podrían estar en alto riesgo de eventos cardiovasculares y no ser considerados.
Diagnostico
Int J Obes (Lond). 2010;34:791–9.
Definición
Distribución del peso
Magro
Óseo
Graso
Residual
JANO 2002; 62 (1418):57-8.
Medidas de obesidad centralEn población
mexicana se han colocado límites
máximos de normalidad de 80
cm en mujeres y 90 cm en hombres.
Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline
El IMC contiene grasa, musculo y huesos.
EL PAbd no es capaz de separar la grasa visceral de la subcutanea.
El tejido adiposo se encuentra en diferentes compartimentos con diferente riesgo metabólico.
El impacto metabolico y el riesgo puede depender de la localización más que de la cantidad.
¿Porque no son el IMC y el Perímetro abdominal índices más sensibles del
estado metabólico?
JANO 2002; 62 (1418):57-8.
El tejido adiposo tiene una función
endocrina. Provoca disfunción
endotelial y actividad
inflamatoria.
La grasa visceral es un marcador de disfunción del tejido adiposo subcutaneo.
Discordancia entre Adiposidad visceral \ subcutánea
Med Clin (Barc) 2001; 117: 366-369
Med Clin (Barc) 2001; 117: 366-369
Evaluación general
La evaluación de glucosa de ayuno y perfil de lípidos es mandatorio en todo paciente obeso.
La medición de TSH para investigar la posibilidad de un hipotiroidismo subclínico.
Los niveles de cortisol son normales en el obeso que no tiene síndrome de Cushing.
Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline
Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline
o.5- 1 kg/ semana
durante los primeros 6
meses
Programas psicoeducativ
os
Plan de alimentación
Actividad física
Farmacológico
Quirúrgico
Tratamiento: Meta
Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline
Tratan de construir expectativas reales
Dan al paciente la noción de que debe participar en su tratamiento de manera activa
Permiten al paciente comprender que la obesidad es una construcción multifactorial que incluye factores genético y ambientales.
Con relación a estos últimos los programas enfatizan la importancia de las conductas del individuo.
Los programas psicoeducativos para el tratamiento del obeso ofrecen algunas
ventajas:
Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline
Dieta de 1200 kcal en mujeres y de 1500 kcal en hombres
Grasas saturadas <10%
Colesterol <300 mg/dia
Sal <2,300 mg/dia
alcohol 1 bebida al día en mujeres y 2 bebidas al día en hombres�
Fibra 20 a 35 grs al día
El tratamiento dietético es el pilar en el tratamiento de obesidad.
Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline
En un estudio aleatorizado que comparó 4 tipos de dieta (muy baja en
carbohidratos o Atkins, balance de macronutrientes controlando el índice
glucémico o de la zona, restricción calórica o weight watchers, muy baja en
grasa u Ornish).
La tasa de abandono fue mayor en las dietas con importante restricción de
grasa o carbohidratos (48% en Atkins, 50% Ornish; 35% para las otras dos).
El promedio de pérdida de peso fue de 4 a 7 kg (en los que completaron el
estudio) y no fue diferente entre los 4 tipos de dieta.
El tratamiento dietético es el pilar en el tratamiento de obesidad.
Jensen MD, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline
Relación eventos - cambios habitos cardiosaludables AHEAD
Tratamiento farmacológico
Obesity (2013) 21, 935-943.
En personas con obesidad y que adhieren al tratamiento
convencional, se sugiere:
Orlistat a 120 mg tres veces al día durante 12 meses.
En particular en hipertensos o diabético.
Es necesario acordar con la persona los potenciales beneficios, efectos adversos y requerimientos
del seguimiento.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE ORLISTAT?
Obesity (2013) 21, 935-943.
Los descensos promedios de Orlistat respecto al placebo a 12 meses fueron:
PP 3 kg; CT: 13,9 mg/dl (en DMT2 15,4 mg/dl y en HTA 12,4 mg/dl). PAD: 1,42 mmHg y PAS: 1,98 mmHg (en HTA: PAD: 2,20 mmHg y PAS: 2,30 mmHg). Glucemia: 4,3 mg/dl (en DMT2: 15,1 mg/dl) y HbA1c% de 0,23% (en DMT2: 0,36%).
Revisiones Sistematicas y Meta-analisis: AHRQ,
HTA; y dos Revisiones Sistematicas Derosa y Osei – Assibey.
Obesity (2013) 21, 935-943.
En los estudios la hipovitaminosis fue más frecuente en el grupo Orlistat que en el grupo placebo, pero su impacto clínico no fue medido en dichos estudios. Cuando se realizó monitoreo sérico fue a través de dosajes de retinol, betacaroteno, 25 hidroxivitamina D, alfatocoferol y tiempo de protrombina como marcador de vitamina K.
ORLISTAT
La sertralina mejora el comer nocturno.
El bupoprión, si el paciente además es fumador y quiere suspenderlo.
Antidepresivos
Obesity (2013) 21, 935-943.
Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido respuesta esperada al tratamiento convencional la cirugía bariátrica como opción terapéutica.
Ésta demostró efectividad para sostener el descenso del exceso de peso a corto y largo plazo, mejoría de la HTA, mejoría o remisión de la DMT2 y reducción de la mortalidad global y cardiovascular.
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?
Aprobada
Banda Gastrica Ajustable, Manga
Gastrica o Gastroplastia
Vertical, ByPass Gastrico en Y de
Roux
Las mas utilizadas mundialmente y en
nuestro medio
No aprobad
aDerivacion
bilio pancreatica
Potencial asociacion a riesgo nutricional.
Cirugía bariatrica
*Las tecnicas quirurgicas por via laparoscopica son
preferidas por sobre las abiertas.
Resultados de morbi-mortalidad por tipo de cirugia:
REDUCCIÓN DE LAS COMORBILIDADES RELACIONADAS
AL PESO SEGUN TIPO DE CIRUGIA:Datos a 1 año
Abs
olutas
Embarazo, Lactancia.Falla orgánica multiple.Toxicomanía (alcohol, drogas psicoactivas) en fase activa o no controlada.Insuficiencia de órganos o sistemas.Riesgo anestésico o quirúrgico IncompatibleCancer no tratado Angina de pecho inestable Hipertensión portal con varices esofágicas o techo gástico. SAOS con hipertensión pulmonar. Patología psiquiátrica inestable, recidivante o sin tratamiento.
Relativas
Patología psiquiátrica inestable, recidivante y sin tratamiento. Enfermedad no controlada hepática, renal, pulmonar. Osteoporosis.
Contraindicaciones para la cirugía bariátrica
No se recomienda Fluoxetina por insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
En personas adultas con obesidad e intolerancia a la glucosa no se recomienda utilizar metformina.
TRATAMIENTOS NO AVALADOS POR SU FALTA DE EFICACIA O DE SEGURIDAD
El Topiramato a dosis entre 96 a 256 mg/día, presenta alta incidencia acumulada a 13 meses de efectos adversos.• Neurológicos: parestesias (57% vs 9% placebo). • También alteración del gusto (12%), visión anormal (6%),
enlentecimiento psicomotor (5%), boca seca (5%), Nerviosismo (5%) y problemas en el lenguaje (6%) cuando en el placebo fue 1% al 2% para todos estos efectos adversos.
No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad el uso de Topiramato por el perfil de efectos adversos de dicha droga.
La FDA aprobó en Julio de 2012, la combinación Fentermina 7.5 mg
/topiramato 46 mg ER para descenso del peso en personas obesas con IMC > a 30 Kg/m2 o con sobrepeso > a 25 Kg/m2 con
al menos un factor de riesgo cardiovascular como
hipertensión, diabetes tipo 2 o dislipemia.
Topiramato
El 18 de octubre de 2012, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la
Agencia Europea de Medicamentos , se expresó de forma negativa para el uso
de dicha asociación en el tratamiento de la obesidad.
Topiramato
Farmacológico
Gracias por su atención
