NYELŐCSŐ STENT VÁNDORLÁSA, AVAGY A TRAGIKUS ÚT

PEKLI DAMJÁN, VASS TAMÁS

Semmelweis Egyetem - I. sz. Sebészeti Klinika

ELŐZMÉNY - 67 ÉVES FÉRFIBETEG

Anamnesis: appendectomia, hypertonia, AMI (LAD stenosis)

2012.04.02. 25 cm magasságban elhelyezkedő nyelőcső tu.(planocellularis cc.)

neoadjuvans chemoradiotherapia (50 Gy; 2 széria CDDP+5FU)

laparoscoppal asszisztált transhiatalis nyelõcsõ exstirpatio, retrosternalis oesophago-gastrostomia

resecatumban élő tumorszövet nem volt látható

2012.05.18. pulmonalis embolia miatt antikoagulálás, adjuvans chemotherapiától eltekintettek

ELŐZMÉNY II.

2012.07.22. oesophago-gastricus anastomosis szűkület miatt több alkalommal tágítás (14 Ch-ig) (endoscopos biopsia: malignitást nem igazolt)

öntáguló fémstent implantatio (Ultraflex)

2012.08.28. kontroll endoscopia: stent elmozdulás (gyomorba csúszott) stent eltávolítás

2012.09.20. nyelés-Rtg: oesophago-gastricus anastomosis ismételt szűkülete

tágítás 13 Ch, majd öntáguló fémstent implantatio (Ultraflex)

Jobb S6 tüdőlebeny góc miatt chemoterapia (5 széria CDDP+5FU)

ÉRKEZÉS - 16 HÓNAPPAL A MŰTÉT UTÁN

2013.08.16-án hirtelen jelentkező massiv felső gastrointestinalis vérzés (Htc: 0,22, RR: 130/100 Hgmm P:90/min)

Endoscopia: az anastomosis és a trachea felől friss piros vér ürül

Angio CT: a trachea és a bal a. carotis comm. sérülése?

Intenzív osztályos felvétel (RR: 80/50Hgmm, P: 137/min) Sokktalanítás (3E VVT, 2E FFP, kristalloid), ET intubatio

MŰTŐ

I. MŰTÉTA behelyezett stent a bal a. carotis communist usuralta

Sutura, v. saphena folt plastica (érsebész)

stent az anastomosisban rögzült,

részben eltávolítjuk

A gyomorvég lezárására m. sternocleidomastoideus lebeny

collaris oesophagostomia

A beavatkozás során 2e VVT, 2e FFP adása

m. sternocl.

ACC.

STENT.

0 1 2 3 40

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

HtcMŰTÉT UTÁN

Postop. napok

1. nap: cardiovascularis statusa stabilizálódik

jelentős vérzés nincs

4e VVT

MŰTÉT

II. MŰTÉT – 3. POSTOPERATÍV NAP ÉJSZAKA

• 2013.08.19. éjszaka nyaki sebéből voluminosus vérzés indul

• Folyamatos compressio mellett műtőbe visszük

• Haematoma evacuatiot követően aktív vérzést nem találunk

Postoperatív időszakban cardiopulm. stabil3 E FFP-t és 4 E VVT-t igényelt

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

HtcII. MŰTÉT UTÁN

Postop. napok

Keringése stabilizálódik, transfusiora nem szorul

3-7. nap: Lélegeztetés invasivitása, keringéstámogatás csökkenthető

Javuló általános állapot

II. MŰTÉTI. MŰTÉT

4e VVT 3e VVT

EXITUS – 11. POSTOPERATÍV NAP

2013.08.27. extubatio során a szájüregből, nyaki seben keresztül masszív artériás vérzés

azonnali reintubatio

a vérzést csillapítani nem sikerül

10:45 Vérzéses shock tünetei közt exitus

vérzésforrás:bal a. carotis communis

BONCOLÁS

cranial

caudal

BONCOLÁS

Tumor recidiva az anastomosis mellett cranialisan

Mediastinumban, ill. tüdőben tumort nem találnak

cranial

caudal

KÖVETKEZTETÉSEK

• Neoadjuvans chemoradiotherpia után,a műtéti resecatum histológiai negativitása ellenére lehet localis recidiva nyelőcsőrák esetén.

• Bár a késői postoperatív szakban a recidiva leggyakrabban nem az anastomosis vonalból, hanem a mediastinumból indul ki, esetünk bizonyítja, hogy „lokális” (anastomosis-vonali) kiújulás is előfordul.

• A nyaki anastomosis stenosisát áthidaló, rugalmas öntáguló prothesis nagy artériák közelsége esetén hosszabb távon életet fenyegető vérzést okozhat.