Nye antikoagulanter - legeforeningen.no · – Vi mangler så langt data om etterlevelse ved terapi...
Transcript of Nye antikoagulanter - legeforeningen.no · – Vi mangler så langt data om etterlevelse ved terapi...
Nye antikoagulanter
Hva vet vi fra før?
Hva viser studiene?
Presentasjonen bygger stort sett på arbeid og etterarbeid med
utgangspunkt i en kommentarartikkel i Tidsskriftet nr 4 2013
http://tidsskriftet.no/article/2973472
Nye antikoagulantia – bør vi ha litt kaldt
vann i blodet?
Roar Dyrkorn, Avd. for klinisk farmakologi
Pål-Didrik Hoff Roland, legemiddelrådgiver, RELIS Midt-Norge
Bør vi skynde oss langsomt?
• De nye antikoagulasjonsmidlene, faktor II-hemmeren dabigatran (Pradaxa®) og faktor X-hemmerne rivaroksaban (Xarelto®) og apiksaban (Eliquis®), representerer et nytt behandlingsprinsipp.
• De er etterlengtede alternativer til 50-åringen warfarin (Marevan ®), som fram til nå har hatt en enerådende stilling i dette terapisegmentet.
• Markedsføringen av de nye midlene har – slik vi ser det – hatt hovedfokus på tre antatte fordeler i forhold til warfarin:
• standardisert dosering («one size fits all»)
• fravær av interaksjonsproblemer
• og frihet fra INR-monitorering.
• Er det slik, og er dette fordelaktig?
n = 1733 prøver av 829 pasienter (A. Reimers 2004)
0
10
20
30
40
50
60
70
0 200 400 600 800 1000
daily dose (mg)
seru
m c
on
ce
ntr
ati
on
(µm
ol/L
)
Serumkonsentrasjon
av lamotrigin fordelt på dose
Fig. 1 Cox proportional hazards model for survival to post atrial-fibrillation stroke for patients at moderate or high risk of stroke
CHADS 2 ≥ 2 by level of warfarin control.
Christopher Ll. Morgan , Phil McEwan , Andrzej Tukiendorf , Paul A. Robinson , Andreas Clemens , Jonathan M. Plumb
Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: Observing outcomes associated with varying levels of INR control
http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2008.09.016
6,108 patients with NVAF were identified. 2,235 (36.6%) of these patients had five or more INR readings and
of these 486 (21.7%) had CHADS2 score > or = 2. There was significant improvement in time to stroke event
in those patients with INR control of greater than 70% of time in therapeutic range (2.0 to 3.0) compared with
the non-warfarin treatment group. Overall survival was significantly improved for all warfarin treated groups
with INR control of greater than 40% of time in range.
Thrombosis Research Volume 124, Issue 1 2009 37 - 41
Vanlig INR målsetting er 2 - 3
Store randomiserte studier
RE-LY Pradaxa® Dabigatran
N=18113 Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med 2009; 361(12): 1139-51.
ROCKET-AF Xarelto® Rivaroksaban
N=14264Patel MR, Mahaffey KW et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.
N Engl J Med 2011; 365(10): 883-91.
ARISTOTLE Eliquis® Apiksaban
N=18201Granger CB, Alexander JH et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2011; 365(11): 981-92.
AVERROES Apiksaban (vs. ASA) Eliquis®
N=5599Connolly SJ, Eikelboom J et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med 2011; 364(9): 806-17.
Va
VIIIa
Virkesteder i koagulasjonskaskaden
XII XIIa
XI XIa
VIIa VII
II IIa
IX IXa
X Xa
Fibrinogen Fibrin
Warfarin
Rivaroksaban
Apiksaban
Edoksaban
Dabigatran
(Ximelagatran)
T.F.
Warfarinpasienter: 2<INR<3
RE-LY: 64%
ROCKET: 55%
ARISTOTLE: 62%
ENGAGE: 65%
Sverige:
Allmennpraksis: 80,3%, Nasjonalt: 76,2% (N = 15 601)
Målsetning i Danmark:
Pasienten skal innenfor referanseområdet ved 80% av målinger
RE-LY
Wallentin L, Yusuf S et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with
warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke
prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;
376(9745): 97583.
ARISTOTLE
Wallentin L, Lopes RD, Alexander J, et al. Efficacy and safety of apixaban
compared with warfarin at different levels of INR control for stroke prevention in
atrial fibrillation. European Society of Cardiology, Update in Clinical Trial Session,
Paris, 2011.
Morgan CL, McEwan P et al. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: observing outcomes associated with
varying levels of INR control. Thromb Res 2009; 124(1): 37-41.
Serumkonsentrasjon av
lamotrigin fordelt på dose
Engage
RE-LY
Aristotle
Rocket AF
TT
R:
2<
INR
<3
Indikasjoner• Pradaxa (dabigatran) 110 mg og 150 mg: Indikasjoner:
• 110 mg og 150 mg: Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne med ikke-klaffeassosiert
atrieflimmer med én eller flere av følgende risikofaktorer; tidligere slag, TIA, eller systemisk emboli, venstre
ventrikkel ejeksjonsfraksjon <40%, symptomatisk hjertesvikt ≥NYHA klasse 2, alder ≥75 år, alder ≥65 år og
én av følgende: Diabetes, koronarsykdom eller hypertensjon. 75 mg og 110 mg: Primær forebygging av
venøs tromboembolisk sykdom (VTE) hos voksne som har gjennomgått elektiv total hofteprotesekirurgi eller
total kneprotesekirurgi.
• Xarelto (rivaroksaban)
• 2,5 mg: Administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel
eller tiklopidin, er indisert til forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter etter
hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjertet. 10 mg:
Forebygging av venøs tromboembolisme (VTE) hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller
kneprotesekirurgi. 15 mg og 20 mg: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne med ikke-
klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon,
alder ≥75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av dyp
venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. For
LE-pasienter som er hemodynamisk ustabile, se Forsiktighetsregler.
• Eliquis (apixaban)
• Tabletter 2,5 mg: Forebygging av venøs tromboembolisk sykdom (VTE) hos voksne pasienter som har
gjennomgått elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Tabletter 2,5 og 5 mg: Forebygging av slag og systemisk
embolisme hos voksne pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer (NVAF) med én eller flere risikofaktorer,
slik som tidligere slag eller transitorisk iskemisk anfall (TIA), alder ≥75 år, hypertensjon, diabetes mellitus,
symptomatisk hjertesvikt (NYHA klasse ≥II).
Kilde: www.felleskatalogen.no (14.11.2013)
• Standardisert dosering: ”One size fits all”– Dabigatran, rivaroksaban og apiksaban har alle halveringstider som er langt
kortere enn warfarin (T ½ 40t), hhv 12, 5-13 og 12 timer
– Noe som betyr at en relativt kortvarig forglemmelse – i motsetning til slik det er
for warfarin – kan være ensbetydende med terapisvikt.
• Fravær av interkasjoner ?:
– De nye midlene unntatt dabigatran er substrater for cytokrom P-450-enzymet
som kalles CYP3A4 og alle tre er substrater for den cellulære effluks-pumpen P-
glykoprotein (5).
– Dette betyr at både dabigatran, rivaroksaban og apiksaban er sårbare for både
potensielt farlige effektøkninger og effektreduksjoner i nærvær av hemmere eller
induktorer
Ensymet CYP3A4
INDUKTORER
• Tegretol ® Karbamazepin®
• Johannesurt
• Epinat® = Fenytoin
• Fenemal® = Fenobarbital
• Rifampicin
HEMMERE (de viktigste!)
• Cardizem ® = diltiazem
• Verakard ® = verapamil
• Abboticin ® = Ery-Max ® =
erytromycin,
• Klacid ® = klaritromycin
• Diflucan ®= flukonazol2,
• Flere konazoler = soppmedisiner
• Anti-Hiv-medisiner
• Grapefrukt-juice
Hemmere hemmer også Pgp
ABC transportersEfflukspumpen P-glycoprotein
http://images.medscape.com/
Hva er P-gp?
P-glycoprotein 1 (P-gp)
er en transmembran
efflukspumpe som blant
annet finnes i
enterocytter i
tynntarmen, hepatocytter,
i de proksimale tubulære
cellene i nyrene og i
blod/hjernebarrieren.
P-gp vil alltid pumpe
kroppsfremmede
substanser i den retning
som beskytter kroppen,
dvs ut til tarm, ut i urin
og tilbake til blodet i
blod/hjernebarrieren
Clinical relevance of drug efflux pumps in the gutShingen Misaka, Fabian Müller, Martin F Fromm
Institute of Experimental & Clinical Pharmacology & Toxicology, Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
P-glycoprotein (P-gp), BCRP and MRP2 are the threemajor intestinal drug efflux pumps.
Efflux pump function reduces absorption of orallyadministered drugs.
Modification of intestinal P-gp function causes drug–drug interactions.
Inhibition of intestinal P-gp increases bioavailability of certain drugs.
Current Opinion in Pharmacology
Volume 13, Issue 6 , December 2013, Pages 847–852
• Antidot?
– Ingen av de nye antikoagulajonsmidlene har tilgjengelige antidot
– WARFARIN: i tillegg til Vitamin K forskes det på bruk av fersk frosset plasma,
protrombin complex konsentrat (PCC)
– FDA har utpekt substansen r-antidot = andexanat alfa som
gjennombruddsterapi, noe som sannsynligvis vil framskynde
godkjenningsprosessen. Andexanat alfa kan binde seg direkte til faktor 10A
hemmerne rivaroxaban og apixaban
Ebrigt J/Mousa S A, Clin Appl Thromb Hemost. 2014 Aug 12
• Nyrefunksjon:
– De aktive substansene uskilles i varierende grad via nyrene:
– Dabigatran (Pradaxa®) 85 %
– Rivaroksaban (Xarelto®) 33%
– Apixaban (Eliquis®) 25%
– Edoxaban 50 %
– Alle de tre nye midlene er altså mer eller mindre avhengig av god
nyrefunksjon og derfor må alle potensielle pasienter bl.a. få utredet
nyrefunksjonen ved kreatinin og GFR.
–
01.08.2016
Proteinbinding
Normal proteinbinding
Serumkonsentrasjons-
analyse; fritt + bundet
Eldre med redusert
albuminnivå; redusert
proteinbinding
Fritt
Bundet
• Frihet fra INR- monitorering:
– Fravær av regelmessige kontroller/monitorering kan føre til mangelfull
etterlevelse og økt forekomst av terapisvikt
– Mange av de eldre warfarinbrukerne er multimorbide (hypertensjon,hjertesvikt,
diabetes m.m.) noe som tilsier mange årlige kontroller hos fastlegen, uavhengig
av warfarin bruk
• Etterlevelse?:
– Vi mangler så langt data om etterlevelse ved terapi med de nye
antikoagulasjonsmidlene, men fra andre studier med profylaktisk medisinering,
som for eksempel med statiner og antihypertensiva, vet vi at halvparten eller
flere av pasientene spontant slutter å ta sine medisiner i løpet av relativt kort tid
hvis de ikke stimuleres jevnlig
Hov I, Bjartnes M, Slørdal L et al. Tas legemidler som foreskrevet? Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 418-22.
• Plasmakonsentrasjonen av dabigatran ble målt hos 9183 av
de over 18113 pasienten som var med i multisenterstudien
RELY og blant disse fant man:
– 112 slag/systemisk emboli (1,3 %)
– 323 alvorlige blødninger (3,8 %)
• Plasmakonsentrasjonen av dabigatran varierte med mer enn
5 gangen
Viktigste risikofaktorer:
– Høy alder, 65 % økning av plasmakonsentrasjonen ved alder
> 75 år i forhold til de som var < 65 år
– Nedsatt nyrefunksjon, CrCl 50 -80 ml/min ga økning i
plasmakonsentrasjonen på snitt 47 % mot de med CrCl på >
80 ml/min
– Å være kvinne økte plasmakonsentrasjonen med 30 % i snitt
i forhold til menn
– Vekt , spesielt < 50 kg , plasmakonsentrasjonen økt med hhv
21 % og 53 % ved vekt 50-80kg og over 100 kg
Dette visste Boehringer Ingelheim i 2009, men det ble først publisert i 2013.
Major bleeding event (left) and ischemic stroke/systemic embolic event (right)
versus trough dabigatran plasma concentration in atrial fibrillation patients by
age (65, 75, and 85 years). Covariates include sex, prior stroke, and diabetes.
Conc. ¼ concentration.
Journal of the American College of Cardiology Vol. 63, No. 4, 2014
2014 by the American College of Cardiology Foundation
British Medical JournalBMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4517 (Published 23 July 2014)
Thomas J Moore, senior scientist1,
Michael R Cohen, president 1,
Donald R Mattison, chief medical officer23
1Institute for Safe Medication Practices, 200 Lakeside Drive, Suite 200, Horsham, PA 19044, USA2Risk Sciences International, Ottawa, ON, Canada3University of Ottawa, Ottawa
• Most absolute differences between dabigatran and warfarin were less
than 1% a year.
• For example, compared with warfarin 150 mg dabigatran reduced
ischaemic strokes by 0.28% (1.2% v 0.92%) and major bleeds by
0.25% (3.36% v 3.11%) but increased the number of myocardial
infarctions by 0.21% (0.53% v 0.74%).
• Because of the large sample size most of these small differences were
statistically significant. However, with a largely unblinded trial in 951
centres spread across 44 countries, it was not clear whether differences
of a fraction of 1% a year were clinically relevant.
The British Society of Haematology
og
The International Society of Thrombosis and Haemostasis
• Foreslår 8 grunner for serumkonsentrasjonsmålinger:
1. Overdose
2. Eldre, spesielt de med komorbiditet
3. Ved skifte av OAK
4. Kroppsvekt i ytterkant
5. Nedsatt nyre eller leverfunksjon
6. Risiko for interaksjoner
7. Kontroll av etterlevelse
8. For å måle antikoagulasjonsaktivitet f. eks. før kirurgi
Therapeutic Drug Monitoring, Vol. 6, Number 5, october 2014
Serumkonsentrasjonsmålinger?
• Det foreligger nå metoder for serumkonsentrasjonsmålinger av
dabigatran, rivaroksaban, apixaban (og edoxaban kommer)
• De ligger nesten i samme måleområde: 5 – 500 ng/ml
• Kan sannsynligvis settes opp i samme metode
• St. Olavs Hospital og Diakonhjemmet har:
Dabigatran: 100-300 nmol/L
Rivaroksaban: 50-300 nmol/L
Apiksaban: 50-300 nmol/L
Prøver tas fastende før neste dose
NOAKs vs warfarinBivirkninger & dødsfall
2013 - 2015
Data fra Reseptregisteret og Statens legemiddelverk
Det store flertall er over 75 år og dør av blødning!
Flere studier viser nå at dabigatran/Pradaxa ® har
større risiko for blødning enn warfarin/Marevan®
ved alder over 75 år, mest mage/tarm blødninger
• N Engl J Med 2009 Sep 17;361(12):1139
• Circulation 2011 May 31;123(21):2363, J Am Geriatr Soc 2014
May;62(5):857
• Gastroenterology 2013 Jul;145(1):105, Am J Cardiol 2014 Mar
15;113(6):1066
• JAMA Intern Med 2015 Jan 1;175(1):18
Hva må du ta stilling til?Dosering?
Kjønn, alder, vekt, nyrefunksjon
Interaksjoner?
P-glykoprotein og CYP3A4
Monitorering?
Serumkonsentrasjonsbestemmelse (initialt eller rutinemessig)
Pasientoppfølging
Etterlevelse?
Kort halveringstid (nye har virketid 1-2 døgn)
Antidot (kun for warfarin - foreløpig)
Profylaktisk behandling (ingen stimulering)
RELIS
Alle bivirkninger bør meldes: www.relis.no/meldeskjema
Alle spørsmål er interessante: www.relis.no/spm
American Heart Association: Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015 Mar 19.. [Epub ahead of print]
Large phase III trials have consistently demonstrated that
benefit-to-risk profile of the NOACs for treatment of VTE
and for stroke prevention in AF is more favorable than that
of warfarin.
Because of the stringent inclusion and exclusion
criteria inherent to such trials, however, it remains uncertain
whether the findings apply to real-world patient populations.
Real-World Data, s 7
De nye perorale antikoagulasjonsmidlene er kontraindiserte ved mekaniske hjerteventiler og kontraindiserte eller skal brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon og ved mistanke om blødning/økt blødningsrisiko og/eller leversykdom.
Det anbefales derfor å analysere kreatinin og eGFR, samt hemoglobin, trombocytter, ALAT og bilirubin før oppstart og ved eventuelle komplikasjoner/bivirkninger.
Ved norske sykehus er det for tiden ingen laboratorieanalyse som kan måle effekten av de nye antikoagulasjonsmidlene. Den enkelte lege må derfor følge opp pasientene og eventuelt endre doseringen i takt med endringer i pasientens kliniske situasjon (alder, interagerende legemidler, nyrefunksjon).
IS-2050