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“Nutrición en Enfermedades Hepáticas”
Lic. Sara Schaab
Módulo Hepatología – Especialidad Medicina Interna
Asociación Médica Argentina - Julio de 2017
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¿Cuál es la relación entre el estado nutricional y
las hepatitis crónicas?
Introducción
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Introducción
Romero-Gómez M. World J Gastroenterol 2006;12:7075-7080.
Wong RJ, Gish RG. Gastroenterol Hepatol 2016;12: 293-299.
• En la hepatitis crónica C (HCV) hay una mayor prevalencia de IR y diabetes tipo 2 que en la población sana y con otras hepatopatías crónicas
• La insulinoresistencia (IR) es una de las principales características del síndrome metabólico (SM)
• El sobrepeso y la obesidad son frecuentes en la población y son factores de riesgo de IR y esteatosis hepática
• La IR está fuertemente asociada al Índice de Masa Corporal (IMC) y también depende del HCV
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Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC
Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080.
Introducción
• Hay dos tipos de IR: viral y metabólica
• IR, sobrepeso, SM y esteatosis están asociados con la progresión de la enfermedad hepática
Berzigotti A. et al. Hepatology 2011;54:555–561.
Serfaty L. Clin Liver Dis.2017;21:475-486.
• En estadio cirrótico es muy frecuente el desarrollo de desnutrición (DNT) calórico proteica
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Tratamiento de la IR y factores metabólicos asociados
Pilares básicos:
Actividad física
Tratamiento Nutricional
Tratamiento farmacológico
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Objetivos del tratamiento nutricional
Lograr un peso corporal adecuado y/o mantenerlo
Incorporar y/o aumentar la actividad física
Mejorar la IR y los parámetros del Síndrome Metabólico
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Evaluación nutricional
Valoración Global Subjetiva (VGS)
Valoración antropométrica o valoración objetiva (VO)
Valoración bioquímica
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VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) 1.Cambio de peso: Pérdida de peso en 6 meses: Cantidad: .........Kg ........% pérdida Talla:.........mt Cambios en las últimas 2 semanas: ..........Aumento .........Sin cambios ........Descenso 2.Ingesta dietética: (respecto a lo normal) ......Sin cambios ........Con cambios: duración.......semanas Tipo de dieta: .......Dieta sólida ......Dieta líquida .....Ayuno 3.Síntomas gastrointestinales: (> 2 semanas) .....Ninguno ....Nauseas ......Vómitos .....Diarrea ......Anorexia 4.Capacidad funcional: .....Sin disfunción ......Con disfunción: duración.........semanas Tipo: .....Trabaja con dificultad .....Ambulatorio .....En cama 5.Patología y su relación con los requerimientos nutricionales: Diagnóstico principal: Grado de estrés: ......Sin estrés ......Leve ......Moderado ......Grave 6.Examen físico: (especificar: 0 = normal, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo) .......Pérdida de grasa subcutánea (tríceps y tórax) ......Ascitis .......Edema en tobillos ....... Hipotrofia muscular (cuadriceps, deltoides)
Valoración Global Subjetiva (VGS)
A= Bien nutrido …… B= Riesgo de DNT ….. C= Severamente DNT
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Valoración antropométrica
Sin riesgo de DNT según VGS:
Índice de Masa Corporal (IMC)
Circunferencia de cintura (CC)
Índice Cintura Cadera (ICC)
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• Puntos de corte diferentes según edad
Índice de masa corporal (IMC)
IMC Diagnóstico
< 18,5 Bajo peso
18,5 a 24.9 Peso Normal
25 a 29.9 Sobrepeso
30 a 39.9 Obesidad
> 40 Obesidad mórbida
IMC Diagnóstico
< 22 Bajo peso
22-27 Peso normal
27-30 Sobrepeso
>30 Obesidad
< 65 años > 65 años
Diagnóstico de sobrepeso
u obesidad
• No discrimina composición corporal
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Circunferencia de cintura
Según ATP III:
A nivel de la cresta ilíaca
- M>88 cm
- H>102 cm
Según OMS/IDF:
Punto medio entre reborde costal y
cresta ilíaca
-M>80 cm
-H >94 cm (>90 cm asiáticos)
Third Report of the National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III), 2002.
World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist–Hip Ratio, 2008.
International Diabetes Federation (IDF). Consensus: definition of metabolic syndrome, 2006.
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Índice cintura-cadera (ICC)
Valores de referencia según OMS
ICC aumentado:
Mujeres ≥0,85
Hombres ≥0,9
World Health Organization (WHO). Report: Waist Circumference and Waist–Hip Ratio, 2008.
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Con riesgo de DNT o DNT (VGS B o C) o con cirrosis
hepática:
Profundizar la evaluación:
Porcentaje de pérdida de peso
Masa grasa (PT)
Masa muscular (CMB)
Valoración antropométrica
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En cirrosis es muy frecuente la desnutrición (DNT)
La severidad de la enfermedad correlaciona con la
severidad de la DNT y ésta con el desarrollo de
complicaciones
La DNT empeora el pronóstico y disminuye la
sobrevida
Valoración del paciente cirrótico
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Disminución de la VO
Anorexia
Saciedad precoz (ascitis)
Anomalías del gusto
Iatrogenia dietaria
Alteración de la conciencia
Alteración de la
digestión/malabsorción de
nutrientes
Malabsorción de grasa (calcio y
vitaminas liposolubles)
Enteropatía hipertensiva portal
Alteración del metabolismo de nutrientes/
hipermetabolismo
Disminución del almacenamiento de glucógeno
Catabolismo proteico y lipídico
Juakiem W. Clin Liver Dis 2014;18:179-90
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Alteraciones en el metabolismo
de los nutrientes
Petrides AS. J Hepatol 1989;8:107-114.
Daño
Hepático
Glucógeno
hepático
Síntesis
glucógeno
muscular
IR
Utilización
grasas y
proteínas
para GNG
DCP
Hipermetabolismo
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MÉTODO VALORABLE
SI NO
Proteínas plasmáticas X
Linfocitos totales X
IMC X
Porcentaje de pérdida de peso X
Valoración Global Subjetiva X
Antropometría
X
Fuente: Adaptado de Nutr Hosp 2008;23:8-18.
Evaluación del estado nutricional
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Ascitis: perímetro abdominal
La CMB es un factor de riesgo
independiente de
morbimortalidad
Alberino et al. Nutrition 2001;17:445-450.
Valoración Objetiva (VO)
Pliegue Tricipital (PT): compartimento graso
Circunferencia muscular del brazo (CMB): compartimento
muscular
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Evaluación nutricional en cirrosis
Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso,
C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.
Child A (64%)
VO 43,9 % a 58,5 % con VGS
Child C
VO 72% a 100% con VGS
Prevalencia de DNT: en pacientes compensados ≈20% y
60-80% en estadios avanzados
DNT en cirrosis: 50% (VO) a 70% (VGS)
n=168
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Pacientes sin ascitis
Evaluación nutricional en pacientes cirróticos. Laguia, M; Cabrera, P; Onel, C; Musso,
C; González Ballerga, E; Daruich, J; Sorda, J.
7%
37%
33%
20%
3%Bajo Peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mórbida
Estado nutricional según IMC en pacientes sin ascitis
n=120
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Diagnóstico nutricional
Valoración Global Subjetiva + Valoración Objetiva
DNT calórico proteica (caquexia)
Sobrepeso/obesidad y masa muscular
conservada
Normonutrición
Malnutrición DNT proteica o sarcopenia (peso
normal u obesidad sarcopénica)
Masa muscular y masa grasa normales
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Prescripción del plan de alimentación
Régimen normo o hipocalórico
Bajo en
Hidratos de Carbono (HC) Bajo en grasas
Régimen normo/hipocalórico, con
distribución normal de macronutrientes con
control y selección de HC y grasas
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Control y selección de Hidratos de Carbono
Clasificación de los HC
Índice Glucémico (IG)
Carga Glucémica
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Clasificación de HC
HC simples:
- Glucosa
- Fructosa (frutas y agregada por la industria)
- Sacarosa (azúcar de mesa y derivados)
- Lactosa (leches y yogures)
Simples Complejos
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Clasificación de HC
HC complejos (Almidones):
- Cereales: arroz, avena, harinas y sus derivados (polenta, fideos, panes, galletitas, etc)
- Legumbres: lentejas, porotos, garbanzos, arvejas secas, soja
- Vegetales: papa, batata, mandioca, choclo
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Índice Glucémico
RESPUESTA GLUCEMICA
Glucosa/Pan Blanco 100 % Glucemia
Lentejas 30 %
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
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Comidas con IGUAL CANTIDAD de HC producen diferentes valores de glucemia. Depende del ÍNDICE
GLUCÉMICO
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
![Page 28: “Nutrición en Enfermedades Hepáticas” - SMIBA · Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080. Introducción ... hormonas de contrarregulación](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012914/5bc0dbf009d3f2c7178c7348/html5/thumbnails/28.jpg)
Factores que influyen en el IG
Tipo de HC: HC simples mayor IG que HC complejos Sacarosa mayor IG que lactosa o fructosa
Fibra
Lípidos
HC complejos
+
Fibra
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
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Carga Glucémica
CG= IG del alimento x cantidad de HC de la
porción
Indicador global de la respuesta glucémica y de la
demanda de insulina inducida por una PORCIÓN
de alimento
Sirve para valorar el impacto Glucémico
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
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Para los alimentos con alto IG es importante
controlar el tamaño de la porción
Valora CALIDAD y CANTIDAD de HC de la
porción ingerida
Carga Glucémica
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
![Page 31: “Nutrición en Enfermedades Hepáticas” - SMIBA · Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080. Introducción ... hormonas de contrarregulación](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012914/5bc0dbf009d3f2c7178c7348/html5/thumbnails/31.jpg)
Alimentos con almidón: pueden ser digeridos
rápidamente y provocar altos niveles de glucemia
posprandiales
Moderada cantidad de alimentos azucarados NO
producen aumentos importantes de la glucemia
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
![Page 32: “Nutrición en Enfermedades Hepáticas” - SMIBA · Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080. Introducción ... hormonas de contrarregulación](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012914/5bc0dbf009d3f2c7178c7348/html5/thumbnails/32.jpg)
El IG no debe utilizarse aisladamente
Hay que evaluarlo en relación a otras características del alimento:
- Valor calórico
- Contenido de otros macronutrientes
(fibra, lípidos)
Riccardi G. et al. Am J Clin Nutr 2008; 87:269-274.
![Page 33: “Nutrición en Enfermedades Hepáticas” - SMIBA · Hepatopatía crónica Fibrosis Cirrosis HCC Romero-Gómez M. WJG 2006;12:7075-7080. Introducción ... hormonas de contrarregulación](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012914/5bc0dbf009d3f2c7178c7348/html5/thumbnails/33.jpg)
Comidas con alta CG
Primeras 2 hs:
Hiperglucemia relativa
Hiperinsulinemia relativa
2 a 4 hs:
Hipoglucemia relativa
4 a 6 hs
lipogénesis
lipólisis y GNG
AGL
hormonas de contrarregulación
glucosa/AGL
Ludwig D. JAMA 2002;287:2414-2423.
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Efectos sobre la segunda comida
El mismo efecto se logra al fraccionar la alimentación
Alta CG
Baja CG Estándar
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Efectos sobre la segunda comida
La baja CG de una comida, produce menor respuesta
contrarregulatoria, mejoran la sensibilidad a la insulina y
produce menor glucemia como respuesta a la
comida siguiente
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Resumiendo…
Control de:
- Cantidad total de HC (función energética) - Cantidad por comida (fraccionamiento por respuesta
glucémica e insulinémica)
Selección:
- Bajo en HC simples - Predominio de HC complejos de bajo IG (fibra)
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Conclusiones
La IR y los factores metabólicos asociados, aceleran la progresión de la enfermedad hepática
Es fundamental lograr o mantener un estado nutricional adecuado mediante dieta y actividad física
El aporte calórico debe adecuarse para alcanzar y mantener un peso adecuado
La distribución de macronutrientes debe ser normal, con control de la cantidad y selección de la calidad de los HC y de las grasas
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Es fundamental que todos los pacientes con hepatitis crónicas sean evaluados
nutricionalmente
La base de un manejo adecuado es
el trabajo interdisciplinario