NUTRIÇÃO PARENTERAL NA Pancreatite aguda. Pancreatite aguda Processo inflamatório agudo do...
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NUTRIÇÃO PARENTERAL NA NUTRIÇÃO PARENTERAL NA
Pancreatite aguda Pancreatite aguda
Pancreatite agudaPancreatite aguda
• Processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver o Processo inflamatório agudo do pâncreas que pode envolver o
tecido peripancreático ou órgãos remotostecido peripancreático ou órgãos remotos
Pancreatite necrotizantePancreatite necrotizante
• Doença grave caracterizada por necrose do pâncreas e uma Doença grave caracterizada por necrose do pâncreas e uma
resposta inflamatória sistêmica destrutiva. resposta inflamatória sistêmica destrutiva.
• A evolução é determinada pela presença de infecção A evolução é determinada pela presença de infecção
bacteriana secuntária na glândula necrótica. bacteriana secuntária na glândula necrótica.
• Tratamento: antibiótico empírico e posterior necrosectomia Tratamento: antibiótico empírico e posterior necrosectomia
cirúrgica.cirúrgica.
Haney & Pappas. Necrotizing pancreatitis: diagnosis and management. Surg Clin North Am. 2007 Dec;87(6):1431-46, ix.
Pancreatite crônica agudizadaDiagnóstico: pela história clínica e/ou presença de
calcificação pancreática
Presença de nutrientes no trato digestórioPresença de nutrientes no trato digestório(VO ou NE) (VO ou NE)
Estímulo da secreção pancreática exócrinaEstímulo da secreção pancreática exócrina
processo autodigestivo do pâncreasprocesso autodigestivo do pâncreas
Piora evolução Piora evolução
Formas gravesFormas graves Relacionam-se à RFARelacionam-se à RFA Aumentam as necessidades metabólicasAumentam as necessidades metabólicas Podem progredir para falência de Podem progredir para falência de
múltiplos órgãosmúltiplos órgãos Tem alta mortalidadeTem alta mortalidade
Formas levesFormas leves
pouco impacto no metabolismo ou no pouco impacto no metabolismo ou no
estado nutricionalestado nutricional
GravidadeGravidade MortalidadMortalidadee
ReferênciasReferências
LeveLeve < 1%< 1% Winslet et al. Winslet et al. GutGut 1992 1992
Forma Forma necrotizantenecrotizante 20%20%
Bradley EL. Bradley EL. J PancreasJ Pancreas 2000 2000
Ashley SW, et al. Ashley SW, et al. Ann SurgAnn Surg 2001 2001
Slavin J, et al. Slavin J, et al. World J GastroenterolWorld J Gastroenterol 2001 2001
Casos gravesCasos graves 30 a 40%30 a 40% Flint R, et al. Flint R, et al. ANZ J Surg ANZ J Surg 2004 2004
Mortalidade na Pancreatite aguda, de acordo com a gravidade
Formas gravesFormas graves
gasto energético e necessidade protéicagasto energético e necessidade protéica
induz subnutrição e piora prognósticoinduz subnutrição e piora prognóstico
80% dos pacientes apresentam gasto energético e 80% dos pacientes apresentam gasto energético e
catabolismo protéico aumentado catabolismo protéico aumentado (Dickerson et al. (Dickerson et al. Crit Care MedCrit Care Med
1991)1991)
BN até -40 g/dia, podendo prejudicar o estado nutricional e a BN até -40 g/dia, podendo prejudicar o estado nutricional e a
progressão favorável da doença progressão favorável da doença (Bouffard et al. (Bouffard et al. JPENJPEN 1989) 1989)
estresse inflamatórioestresse inflamatórioestresse inflamatórioestresse inflamatório
PA levePA leveNE é desnecessária, se a VO viável após 5 a 7 diasNE é desnecessária, se a VO viável após 5 a 7 dias
PA moderada e gravePA moderada e graveNE precoce melhora a evolução, especialmente em NE precoce melhora a evolução, especialmente em
casos onde houver subnutriçãocasos onde houver subnutrição
Recomendações:Recomendações: Quando possível a NE, deve ser administrada com bomba Quando possível a NE, deve ser administrada com bomba
de infusão contínua no jejuno de infusão contínua no jejuno Dieta hidrolisada ou elementar Dieta hidrolisada ou elementar
Pacientes com PA grave, após 5 dias sem TNPacientes com PA grave, após 5 dias sem TN
retenção hídrica, diminuição proteína retenção hídrica, diminuição proteína
musculares e visceraismusculares e viscerais((Hill GL. Hill GL. JPENJPEN 1992 1992))
Pacientes com PA grave, após 5 dias sem TNPacientes com PA grave, após 5 dias sem TN
retenção hídrica, diminuição proteína retenção hídrica, diminuição proteína
musculares e visceraismusculares e viscerais((Hill GL. Hill GL. JPENJPEN 1992 1992))
Evitar jejum por mais que 7 diasEvitar jejum por mais que 7 dias
SubnutriçãoSubnutrição
fator de risco para complicações e afeta fator de risco para complicações e afeta
negativamente a evoluçãonegativamente a evolução(Robin AP et al. (Robin AP et al. World J SurgWorld J Surg 1990) 1990)
AVALIAR A GRAVIDADEAVALIAR A GRAVIDADE
PANCREATITE MODERADAPANCREATITE MODERADA
Critérios de Ranson Critérios de Ranson 2 2
Ausência de falência de órgãosAusência de falência de órgãos
Ausência de necrose pancreáticaAusência de necrose pancreática
PANCREATITE GRAVEPANCREATITE GRAVE
Critérios de Ranson Critérios de Ranson 3 3
Falência de grandes órgãosFalência de grandes órgãos
Necrose PancreáticaNecrose Pancreática
CUIDADOS DE SUPORTECUIDADOS DE SUPORTE
Ressuscitação hídricaRessuscitação hídrica
AnalgesiaAnalgesia
SUPORTE NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL
AGRESSIVOAGRESSIVO
TNETNETNPTNP
RESOLUÇÃO DA PANCREATITERESOLUÇÃO DA PANCREATITE
Evoluir para VOEvoluir para VO
complicação
Intolerância
Aumento da inflamação
PANCREATITE AGUDACritérios de Ranson à admissão
Biliar Alcoólica
Idade Idade (anos)(anos) >70>70 >55>55
Leucometria Leucometria (mm(mm33)) >18.000>18.000 >16000>16000
Glicose Glicose (mg/dL)(mg/dL) >220>220 >200>200
DHL DHL (U/L)(U/L) >400>400 >350>350
TGO TGO (U/dL)(U/dL) >250>250 >250>250
Biliar Alcoólica
Hto Hto (%)(%) 10 10 1010
Uréia Uréia (mg/dL)(mg/dL) 2 2 55
Calcemia Calcemia (mg/dL)(mg/dL) < 8 < 8 < 8 < 8
PO2 PO2 (mmHg)(mmHg) - - <60 <60
BE BE (mmol/L)(mmol/L) > 5 > 5 > 4> 4
Seqüestro hídrico Seqüestro hídrico (L)(L) > 4> 4 > 6> 6
< 3 sinais: bom prognóstico
> 3 sinais: com maiores complicações e risco de morte
Critérios de Ranson Após 48 horas
Graus do Critério de BaltazarGraus do Critério de Baltazar
(índice de gravidade tomográfica) (índice de gravidade tomográfica)
Grau IGrau I: elevação das enzimas sem correspondente : elevação das enzimas sem correspondente
alteração morfológica (forma e volume) da glândula alteração morfológica (forma e volume) da glândula
Grau IIGrau II: aumento de volume (edema) mantendo -se o : aumento de volume (edema) mantendo -se o
contorno anatômico pancreático contorno anatômico pancreático
Grau IIIGrau III: edema associado à coleção peripancreática : edema associado à coleção peripancreática
(esteato necrose peripancreática) (esteato necrose peripancreática)
Grau IVGrau IV: edema, contorno glandular irregular em : edema, contorno glandular irregular em
algumas áreas e mais de uma coleção peri- algumas áreas e mais de uma coleção peri-
pancreática pancreática
Grau VGrau V: pâncreas com contornos imprecisos, : pâncreas com contornos imprecisos,
destruição de parênquima, coleção peri-pancreática destruição de parênquima, coleção peri-pancreática
difusa (P.A. necro-hemorrágica)difusa (P.A. necro-hemorrágica)
Pancreatite aguda Pancreatite aguda
A NE é a via de escolha para o tratamento A NE é a via de escolha para o tratamento
nutricional na maioria dos casosnutricional na maioria dos casos
Sax HC et al. Am J Surg 1987McClave AS et al. JPEN 1997
Kotani J et al. Arch Surg 1999Hallay J et al. Hepato-Gastroenterology 2001
A TNE deve ser iniciada após:
Adequada analgesia
Correção das anormalidades hídricas e eletrolíticas
Na pancreatite aguda, as evidências Na pancreatite aguda, as evidências
recentes recomendam a NE,recentes recomendam a NE, sempre sempre
que possívelque possível
Clinical Nutrition (2006), 25, 275–Clinical Nutrition (2006), 25, 275–
284284
ESPEN Guidelines on Enteral ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: PancreasNutrition: Pancreas
R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A
Papd, N Milinice, J MacFief, German Society Papd, N Milinice, J MacFief, German Society
for Nutritional Medicine, C Löser, V Keimfor Nutritional Medicine, C Löser, V Keim
Dificuldade de inserção da SNE: 5 a 15% das SNE Dificuldade de inserção da SNE: 5 a 15% das SNE
migram espontâneamente para o jejuno; há migram espontâneamente para o jejuno; há
necessidade de endoscopia ou fluoroscopia, que necessidade de endoscopia ou fluoroscopia, que
são caros e nem sempre possíveis (ex: pacientes são caros e nem sempre possíveis (ex: pacientes
instáveis)instáveis)
Presença de dor após VO ou TNEPresença de dor após VO ou TNE
Distensão abdominal persistenteDistensão abdominal persistente
Obstrução gástrica por pseudocisto pancreáticoObstrução gástrica por pseudocisto pancreático
Limitações do emprego da TNE na Pancreatite aguda grave
Se existir intolerância à TNE devido à dor ou Se existir intolerância à TNE devido à dor ou
distensão abdominal ou se houver contra-indicação distensão abdominal ou se houver contra-indicação
da TNE (íleo ou obstrução de intestino delgado)da TNE (íleo ou obstrução de intestino delgado)
Suspensão da TNE e iniciar a TNPSuspensão da TNE e iniciar a TNP
Em situações onde houver dificuldade da evolução da TNE para o volume mínimo necessário
iniciar a TNP periférica e manter TNE iniciar a TNP periférica e manter TNE (pequenos (pequenos
volumes,volumes, evoluindo de acordo com as possibilidadesevoluindo de acordo com as possibilidades))
AVALIAR A GRAVIDADEAVALIAR A GRAVIDADE
PANCREATITE MODERADAPANCREATITE MODERADA
Critérios de Ranson Critérios de Ranson 2 2
Ausência de falência de órgãosAusência de falência de órgãos
Ausência de necrose pancreáticaAusência de necrose pancreática
PANCREATITE GRAVEPANCREATITE GRAVE
Critérios de Ranson Critérios de Ranson 3 3
Falência de grandes órgãosFalência de grandes órgãos
Necrose PancreáticaNecrose Pancreática
CUIDADOS DE SUPORTECUIDADOS DE SUPORTE
Ressuscitação hídricaRessuscitação hídrica
AnalgesiaAnalgesia
SUPORTE NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL
AGRESSIVOAGRESSIVO
TNETNETNPTNP
RESOLUÇÃO DA PANCREATITERESOLUÇÃO DA PANCREATITE
Evoluir para VOEvoluir para VO
complicação
Intolerância
Aumento da inflamação
Hiperglicemia e distúrbios eletrolíticos são Hiperglicemia e distúrbios eletrolíticos são comuns antes de iniciar a TNPcomuns antes de iniciar a TNP
1/3 dos pacientes de subnutrição prévia: risco de 1/3 dos pacientes de subnutrição prévia: risco de síndrome de realimentaçãosíndrome de realimentação
Iniciar com ½ das necessidades energéticas totais
Monitorização cuidadosa do estado de hidratação e eletrolítico
Prevenção da hiperglicemia (adição de insulina nos primeiros frascos e manter glicemia < 150 mg/dl), especialmente se houver hiperglicemia prévia
Cuidados com a TNP na Pancreatite Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda graveaguda grave
Tenner S. Am J. Gastroenterol 2004; 99:2489-94
Robin et al. World J Surgery 1990; 14:572-9
Monitorizar níveis de triglicérides séricosMonitorizar níveis de triglicérides séricos
Se triglicérides Se triglicérides 400 mg/dL, suspender a 400 mg/dL, suspender a
oferta de lipídeosoferta de lipídeos
Reintroduzir lipídeos após triglicérides < Reintroduzir lipídeos após triglicérides <
400 mg/dl400 mg/dl
Cuidados com a TNP na Pancreatite Cuidados com a TNP na Pancreatite aguda graveaguda grave
Ruptura do ducto pancreático principal deve-se a:
Pseudocisto pancreático: coleção Pseudocisto pancreático: coleção
encapsuladaencapsulada
Fístula pancreática-cutânea: raraFístula pancreática-cutânea: rara
Fístula profunda para órgãos: cólons, Fístula profunda para órgãos: cólons,
intestino delgado, estômago, ducto biliarintestino delgado, estômago, ducto biliar
Manifestação:Manifestação: Ascite ou derrame pleural Ascite ou derrame pleural pancreáticopancreáticoManifestação:Manifestação: Ascite ou derrame pleural Ascite ou derrame pleural pancreáticopancreático
Recomendações: Recomendações: NE administrada com bomba de infusão NE administrada com bomba de infusão
contínua no jejunocontínua no jejuno
Mudanças da conduta de acordo com a evolução diária: Mudanças da conduta de acordo com a evolução diária: Se houver piora da dor abdominal e diarréia persistente, Se houver piora da dor abdominal e diarréia persistente,
dificultando a progressão da TNEdificultando a progressão da TNE Se não for possível atingir as necessidades nutricionaisSe não for possível atingir as necessidades nutricionais Se houver contra-indicaçõesSe houver contra-indicações
Recomendações: Recomendações: associar com NPassociar com NP
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. R Meiera, J Ockengab, M R Meiera, J Ockengab, M Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C Pertkiewiczc, A Papd, N Milinice, J MacFief, German Society for Nutritional Medicine, C
Löser, V Keim. Löser, V Keim. Clinical Nutrition, 2006: 25, 275–284
A NE é possível na presença de ascite e A NE é possível na presença de ascite e fístulas pancreáticas fístulas pancreáticas
Central Periférico
Vias de administração da TNP
Acesso superior a 7 dias Acesso inferior a 7 dias
Nutrição parenteral periféricaNutrição parenteral periférica
Considerar os fatores:
necessidades nutricionais
duração da terapia parenteral
osmolaridade da solução
Vias de administração
CENTRAL PERIFÉRICA
Acesso Central Periférico
Período Superior a 7-10 d Até 7-10 d
Osmolaridade > 900mOsm/l < 900mOsm/l
Necessidades Nutricionais
Atingidas Não atingidas
Complicações
do acesso
Pneumotórax, Hemotórax,
Punção Arterial
Flebite