Nursing INSULINOTHÉRAPIE -...
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Nursing
INSULINOTHÉRAPIE
HJP 12/03
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HISTOIRE
HJP 12/03
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• Diabète en grec = je passe à travers (sucre
dans les urines)
• 1776 Dolson isole le sucre des urines
Diabetes mellitus = qui a un goût de miel
• Cause du diabète reste inconnue jusqu’au
19ème siècle
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Rôle du pancréas dans le diabète
• 1869 LangherhansAmas de cellules destructure particulière, dans le pancréas
• 1889 Minkowski Diabète sucré, provoquépar l’ablation du pancréas chez le chien
• 1893 Laguesse Lésions des îlots deLangerhans chez les diabétiques
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Découverte de l’insuline
• 1921 Banting et Best
Extraits pancréatiques de
porc hypoglycémiants
chez le chien diabétique
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1922 Léonard Thomson 1er diabétique de type 1 traitépar insuline
Substance extraite des îlots = INSULINE (du latininsula = île)
= début de l’insulinothérapie chez l’homme
Prix Nobel de Médecine 1923
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PHYSIOLOGIE
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Fonction de l’insuline
• L'insuline, sert à abaisser la glycémie
• Evite l'utilisation des protéines comme source d'énergie
• Permet la transformation du glucose en glycogène, pouvant être stocké au niveau du
foie et des muscles
• Favorise la conversion du glucose excédentaire en graisse
• Permet l’utilisation du glycogène quand cela est nécessaire
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La présence d’insuline est nécessaire
pour que le sucre puisse entrer dans les cellules
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• Sécrétion physiologique d ’insuline:0.6 U/kg/j, soit ≈ 40 U si 70 kg
• Profil nycthéméral :- 40 à 50%: sécrétion basale- 50 à 60%: sécrétion prandiale
0
20
40
60
80
Oh 3h 6h 9h 12h 15h 18h 21h 24h 3h 6h
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INDICATION
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• Diabète de type 1 Traitement SUBSTITUTIF
• Diabète de type 2 Traitement SUPPORTIF (parfois
substitutif)
HbA1c>7% sous bithérapie biguanides + sulfamides hypoglycémiants
CI aux ADO
Affections intercurrentes aiguës
Chirurgie
Grossesse
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Contre-indications aux ADO
BIGUANIDES(metformine)
• Grossesse
• I rénale
• I cardiaque/coronaire
• I respiratoire
• I hépatocellulaire
• Décompensation métabolique aiguë
• Alcoolisme
• Age > 70ans
>>acidose lactique
SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS (daonil,diamicron,amarel)
• Grossesse
• I rénale
• I hépatocellulaire
• Alcoolisme
• Age > 70ans
• Absence d’insulino-sécrétion
• Allergie aux sulfamides
• IAM (Sulfamides,AVK,diurétique de
l’anse,AINS,Miconazole,Clofibrate,BBT)
>> hypoglycémie
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• Diabète secondaire
Pathologie pancréatique: PCC ,Cancer ,mucoviscidose…
Pathologie hépatique: cirrhose, hémochromatose.
Pathologie endocrinienne : acromégalie, hypercorticisme…
Iatrogénie: corticoïdes…
• Diabète gestationnel
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Objectifs thérapeutiques dans la prise en charge du diabète
Hypoglycémies
HbA1c
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Complications du diabète
Diabète
Amputation
Diminution
de la vueInsuffisance
rénale
Déficience syst. nerveux
Complications
cardiovasculaires
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Complications du diabète de type 2
dans les pays industrialisés:
diabète = 1ère cause de
– cécité
– dialyse
– amputation
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Etude UKPDS: la réduction de l’ HbA1c
diminue les complications liées au diabète 2
A CHAQUE REDUCTION
DE 1% D’ HbA1c
REDUCTION
DU RISQUE*
1%
Diabetes-related deaths
Myocardial infarctions
Microvascular complications
Peripheral vascular disease
UKPDS = UK Prospective Diabetes Study*P<0.0001.Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412.
22
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Les objectifs du traitement hypoglycémiant
European Diabetes Policy Group. Diabetic Med 1999; 16 (9): 716-730American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl 1) : 40-82American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): 33-50
H b A1 C
< 1 0 0 m g /d l 9 0 - 1 3 0 m g /d l
6 . 5 % 6 . 5 %
AACE A ADAA
1 3 5 m g /d l< 1 4 0 m g d l/<
1 1 0 m g /d l<
7 . 0 %<
1 8 0 m g /d l<
objectifs glycémiques
glycémie à jeun
glycémie post-prandiale(1-2 hr)
EDPG
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TYPES D’INSULINE
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Insuline « rapide »
• Analogues de « rapide »: ultrarapides+++ Humalog
Apidra
Novorapid
Délai:15min
Effet max:1H
Durée: 2 à 5H
• « Rapide »: Actrapid
(rares indications)
Délai:30min
Effet max:1-3H
Durée d’action:5 à 7H
Délai et durée d'action des analogues de
rapide
0 15 30 45 60 75 90 105 120
durée (min)
Insu
lin
ém
ie
Délai et durée d'action des "rapides"
0 30 60 90 120
150
180
210
240
270
300
durée (min)
insu
lin
ém
ie
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Insuline intermédiaires-NPH
Délai Effet maximum Durée d’action
Intermédiaire 60min 2-8H 18-20H
Ex:Umuline
NPH
Mixtes Insuline rapide
+NPH
Ex:Novomix
30
30%Novorapid
+ 70% NPH
15 min 2-12H 18-20H
Ex: Novomix
50
50% Novorapid
+ 50%NPH
15 min 2-12H 18-20H
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Analogues d’insuline lente
• Lantus
• LévémirDélai et durée d'action
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
durée (heure)
insu
lin
ém
ie
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Time of day
6:000
10
20
30
40
50
60
70
10:00 14:00 18:00
Ins
ul
in (
µU
/m
l)
Low, steady, basal
insulin profile
Short-lived, rapidly
generated meal-related
insulin peaks
22:00 2:00 6:00
Insulin treatment attempts to mimic the pattern of
normal insulin secretion
Polonsky KS et al. J Clin Invest 1988;81:442–8
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Modes d’administration de
l’insuline
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• En IV (urgences, USI uniquement) soit en IVD (par exemple 10 UI) soit à la pompe avec débit (par exemple 6UI/heure) avec ACTRAPID
• En injection SC à l’aide de stylos ou de seringues
• En infusion SC par une pompe
• (En inhalation orale)
• Per os
• En diffusion transdermique
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TECHNIQUE D’INJECTION
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les consignes de sécurité
La seringue est à usage unique, le stylo ( jetable ou non),
est individuel ! L’aiguille est retirée après chaqueutilisation !
Idem pour l’autopiqueur, changer la lancette ne suffit pas,l’autopiqueur est personnel (ainsi que le lecteur) !
Attention aux contaminations par le sang !...CONTAINER
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la technique d’injection
• Insuline mélangée :
les insulines retard doivent être systématiquement
secouées
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la technique d’injection
• Seringue ou stylo purgé :
Eliminer les bulles d’air en tapotant le long de la cartouche.
Purger 2 unités (mise en pression du piston du stylo)
Ceci n’est pas nécessaire avec le système Optiset, une fois la purge initiale réalisée.
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la technique d’injection
• Longueur d’aiguille adaptée / injection sous-cutanée :
Choisir la longueur d’aiguille :
- selon l’épaisseur du pli adipeux
(12,7 ; 8 ; 6 ; 5 mm).
- selon la technique utilisée : - perpendiculaire
- à 45°.
laisser l’aiguille en place 5 secondes avant de retirer
le stylo ; lâcher le pli après.
une fois l’injection faite, ne pas laisser l’aiguille en place ; la jeter
dans le container.
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la technique d’injection• Longueur d’aiguille adaptée / injection sous-cutanée (suite):
- plusieurs études montrent qu’un nombre important d’injection sont
faites en intra-musculaire:
- Conséquence : accélération de l’effet de l’insuline (8 à 15 mn)résorption variable
Personne en surpoidsAvecou sans pli,Aiguille de 8mm
Personne minceAvec ou sans pli,Aiguille de 8mm
Trop superficiel
Trop profond
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la technique d’injection
• Site d’injection respecté :
Ne pas piquer en regard d’un muscle qui vient ou va fournir un effort (accélération de la résorption de l’insuline).
Tenir compte de l’ « effet site »:
- 50% d’absorption en 1h au niveau du ventre
- 50% d’absorption en 1h30 au niveau des bras
- 50% d’absorption en 3h au niveau des cuisses !..
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la technique d’injection
• Lipodystrophies :
vérifier la qualité du tissu sous-cutané : des injections
répétées au même endroit entraîne la formation d’une
« boule de graisse » où l’insuline se résorbe de façon
irrégulière !
Espacer les injections de 2 à 3 cm et utiliser toute la surface
disponible sur le site considéré
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Où débuter une insulinothérapie?
En hospitalisation dans un service de
diabétologie, car:
Education aux injections
Education aux auto surveillances glycémiques
Adaptation des doses et du schéma selon le patient
+/- Bilan approfondi du diabète
+/- Entretien avec une diététicienne
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Quels schéma d’insulinothérapie ?
1) Schéma à 1 injection
2) Schéma à 2 injections
3) Schéma à 3 injections
4) Schéma « Basal-Bolus »
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L’insulinosécrétion endogène •
K K K
insulinémie
glycémie
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Répartition des besoins insuliniques •
l’insulinosécrétion endogène
insulinémie
50%
50%
1/3 1/3 1/3
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Schéma à 1 injection•
Insuline bed-time ou diner-time en association avec les ADO dans le type II.
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Schéma à 1 injection•
Quelle insuline?
K K K
insulinémie
glycémie
NPHLente
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Schéma à 2 injections•
U
K
- Comportant 2 insulines intermédiaires- Souvent associées à une insuline rapide- Pré-mélanges fixes : adaptations limitées
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Schéma à 3 injections•
U
K
- Comportant 2 insulines intermédiaires- associées à 3 injections d’insuline rapide
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Schéma Basal-Bolus
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• Le plus proche de la physiologie humaine:Analogue d’insuline lente= basale = insulinosécrétion basale du
pancréas
Analogue d’insuline rapide=bolus= insulinosécrétion déclenchée par les apports glucidiques
Schéma basale/bolus
journée
insu
lin
ém
ie
analogue de rapide
analogue de lente
Schéma Basal-Bolus
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• Posologie initiale: 0.5 UI/kg/j:50% analogue de lente
50% analogue de rapide.1/3 pour chaque repas.
• Exemple pour 60kg:15UI de LANTUS
6 UI de NOVORAPID au petit-déjeuner, au déjeuner et au
dîner.
Schéma Basal-Bolus
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Adaptation des doses
• Selon les objectifs glycémiques:
Glycémie à jeun:0.8-1.4 g/L
Glycémie post-prandiale (à 2H):<1.5 g/L
• Variables selon l’âge et les pathologies
associées.
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Adaptation des doses d’analogue
d’insuline rapide
Adaptation des doses d’analogues de rapide Adaptation des doses d’analogues de lente
GAJ
(g/L)
Ajout d’analogues de
rapide
0.8-1.4 Faire dose initiale
1.4-2.0 + 2 UI
2.0-2.5 + 3UI
>2.5 + 4UI
GAJ (g/L) de la
journée
Modification de
l’analogue de lente
< 0.8 - 2UI
> 1.4 + 2UI
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Surveillance
• Auto-surveillances glycémiques en pré et
post-prandial (2H) à chaque repas.
Résultats consignés sur un carnet à rapporter à
chaque consultation.
• +/- BU:
Si GAD > 2 g/L
Recherche d’acétonurie
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Situations à risque
• 1/ Cétose
Acétonurie Conduite à tenir
+ sans glycosurie ni
hyperglycémie
= Cétose de jeune
Augmenter la ration
glucidique
++ à ++++ avec
glycosurie et hyperglycémie
= début de
décompensation acido-
cétosique
1. 4UI d’insuline rapide par
croix de cétone
2. ASG et BU à 2H
3. Renouveler 2 fois si
échec
4. Consulter en urgence
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• 2/Hypoglycémie:
Erreur de manipulation.
Erreur de posologie.
Lipodystrophie.
Toxiques. Alcool.
Erreur de régime. Exercice physique.
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• 3/Jeûne-Vomissements:
Arrêt de l’insuline rapide si absence d’apports
glucidiques.
Poursuivre insuline lente+++ ( insulinosécrétion basale chez un
sujet sain).Sinon insulinopénie => acido-cétose
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Mesures associées
• Education +++
• Associations de diabétiques
• Lecteur glycémique en bon fonctionnement
• Schéma d’adaptation des doses
• Carte de diabétique
• Carnet de glycémie
• Suivi régulier en coopération médecin traitant et diabétologue.
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Sur l’ordonnance
• Stylo d’Insuline type X
avec horaire d’injection.
• Aiguilles adaptées au
stylo +nb d’injection /j
• Bandelettes urinaires
(ex: ketodiastix *)
• Kit de glucagon (ex:
Glucagon kit *)
• Un kit lecteur
glycémique type Y
• Autopiqueur + lancettes
adaptées avec nb de
contrôles /j
• Bandelettes adaptées au
lecteur avec nb de
contrôles /j