NUOVI BRONCODILATATORI E ASSOCIAZIONI€¦ · la sola spirometria non è possibile individuarli con...
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Università degli studi di Siena
UOC Malattie Respiratorie e Trapianto Polmonare
Napoli, 2 Dicembre 2016
Dott. V. Beltrami
NUOVI BRONCODILATATORI
E
ASSOCIAZIONI
Malattie Ostruttive Malattie Restrittive
•Asma bronchiale
•BPCO/ Enfisema
•Carcinomi Laringe- Trachea- Bronchi
•Corpi estranei endobronchiali
•Interstiziopatie (Fibrosi, AAE,
Sarcoidosi, etc.)
•Pleuriti
•Cifoscoliosi gravi
•Malattie Neuromuscolari (Miastenia,
Paralisi del diaframma etc.)
•Obesità
DISTURBI “MISTI”: presenti contemporaneamente ostruzione e restrizione; con
la sola spirometria non è possibile individuarli con precisione
necessario eseguire la pletismografia!
L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree.
Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso aereo.
La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da
una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si
associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti
inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni.
Riacutizzazioni dei sintomi e comorbilità croniche contribuiscono alla
gravità complessiva nel singolo paziente.
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
DEFINIZIONE
ASMAAllergeni,
sostanze sensibilizzanti
BPCOFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
Irreversibile Reversibile
Short acting Long acting Ultra long acting
salbutamolo formoterolo indacaterolo
terbutalina salmeterolo olodaterolo
vilanterolo
Beta-2 agonisti (SABA, LABA, ULTRA-LABA)
Anticolinergici long-acting
Durata d’azione Somministrazioni/die Formulazione inalatore
ACLIDINIO 12 h 2 Polvere secca
GLICOPIRRONIO 24 h 1 Polvere secca
TIOTROPIO 24 h 1 Polvere secca e soluzione per inalatore
UMECLIDINIO 24 h 1 Polvere secca
COSA DEVE AVERE UN ULTRALABA?
•Selettività
•Effetto
broncodilatatore 24h
•Rapida insorgenza
d’azione
•Efficacia
•Buon profilo di
sicurezza
COSA DEVE AVERE UN
ULTRALAMA?
•Legame persistente con i
recettori M3 e dissociazione
rapida dagli M2
•……………..
Cosa chiede il paziente con
BPCO?Essenzialmente di migliorare la dispnea da sforzo!!!
Limitazione del flusso aereo
nella BPCO
Cooper CB. Resp Med 2009
Tachipnea
Dispnea
Ansia
Riacutizzazioni
Decondizionamento
BPCO
Riduzione della qualità di vita correlata allo stato di salute
Ipossiemia
Outcome riferiti dal paziente
Limitazione dell’attività
Limitazione del flusso aereo
Iperinflazione
↑ Necessità di
ventilazioneAir trapping
Generation
0
1
2
3
4
5
15
23
Barnes, Nature, 1982
Localizzazione dei recettori beta-2:
Muscolatura bronchiale
Cellule epiteliali
Endotelio vascolare e
tessuto muscolare liscio
Terminazioni nervose
presinaptiche
Cellule infiammatorie
(eosinofili, linfociti,
macrofagi)
- Van Lung Deposition to Clinical Effect
Generation
0
1
2
3
4
5
15
23
• Muscolatura bronchiale
• Cellule epiteliali
• Terminazioni nervose
• Ghiandole submucosali
Fryer, Am J Respir Crit Care Med, 1998Goodman &Gilman, Le Basi Farmacologiche della farmacologia, Decima edizione, Ed. McGraw-Hill
Localizzazione dei recettori muscarinici
(M1-M2-M3)
Oba Y, et al. Thorax 2016
Pharmacological interaction between LABAs and LAMAs in the
airways: optimizing synergy.
Calzetta L1, Matera MG2, Cazzola M3 Eur J.Pharmacol, Aug 2015
ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE LABA-LAMA
INDACATEROLO-GLICOPIRRONIO MONOSOMMINISTRAZIONE ( NOVARTIS, BIOFUTURA)
OLODATEROLO-TIOTROPIO MONOSOMMINISTRAZIONE (BOEHRINGER)
VILANTEROLO-UMECLIDINIO MONOSOMMINISTRAZIONE (GLAXO, MENARINI)
FORMOTEROLO-ACLIDINIO DOPPIA SOMMINISTRAZIONE (ASTRAZENECA, GUIDOTTI)
STUDIO
FLAME
STUDIO
FLAME
C D
A B
Exacerbation history
>2, or >1 leading
to hospital admission
0 or 1 (not leading
to hospital admission)
Symptoms
mMRC 0-1
CAT<10mMRC>2
CAT>10
Drugs don’t work in patients who
don’t take them- C. Everett Koop MD
Lack of adherence is responsible
for uncontrolled asthma
Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497.
Diabete mellito 63.6%
Ipertensione 58.9%
Depressione 39.9%
Patologia ostruttiva bronchiale (Asma- BPCO)
13.6%13.9% nel
2014!!!
15.1% nel
2013!!!
Importanza schemi terapeutici semplici per favorire l’aderenza nei pazienti complessi
ND
NO
YES
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
TOT NW NE C S
18%26%
15%20%
13%
76% 60% 82% 75%83%
6%14%
3% 5% 4%
THERAPY ADHERENCE
ND
YES
NO18% TERAPIA SOSPESA SPONTANEAMENTE PERCHE’
RITENUTA COMPLESSA
Wells et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111: 216-220
Obiettivo: valutare l’aderenza della terapia con ICS once daily vs twice daily.
Metodo: revisione delle prescrizione di ICS in 1302 pazienti in un periodo di 6 anni
Risultati: la mono-somministrazione ha determinato un incremento di aderenza del 20% rispetto alla doppia somministrazione giornaliera
“ Massimizzare l’efficacia degli
interventi finalizzati all’aderenza può
avere un impatto di gran lunga
superiore sulla salute delle
popolazioni, più di qualunque altro
progresso terapeutico”
CONCLUSIONI
1. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci di prima scelta nel
trattamento della BPCO, essendo in grado di ridurre l’iperinflazione
dinamica che è alla base della dispnea da sforzo costantemente presente
in questi pazienti
2. L’azione combinata di un LABA e di un LAMA si è dimostrata più efficace
dei singoli farmaci. Laddove pertanto un solo Long-Acting (LABA o LAMA)
non assicuri una significativa efficacia clinica, vi è indicazione al loro uso
combinato,meglio se in un unico device (GOLD 2017)
3. L’aderenza al trattamento, favorita dalla semplicità d’uso dei device e da
un ridotto numero di somministrazioni, rimane un punto centrale per il
controllo
Grazie
per
l’attenzi
one