Nummer 4 geneeskunde - internisten...n i terne geneeskunde Magazine voor de internist Nummer 4...
Transcript of Nummer 4 geneeskunde - internisten...n i terne geneeskunde Magazine voor de internist Nummer 4...
interne geneeskundeMagazine voor de internist
Nummer 4 JaargaNg 3
december 2012
Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.
“Je moet je breed blijven oriënteren”Clemens Richter
Visiedocument Medisch Specialist 2015De toekomst van de gezondheidszorg
SnapperinstituutInteractief opfrissen van de interne basis
De internist in EuropaVerleden, heden en toekomst
Historie 18De internist en Europa
De medicus in het theater 22La forza del destino van Giuseppe Verdi
Medisch nieuws 24
Yvo Smulders 26Clever(s)
IntervIew 4Clemens RichterBegin dit jaar werd dr. Clemens Richter door collega's verkozen tot 'internist van het jaar 2011'. Richter ziet zijn verkiezing als een erkenning voor de manier waarop hij als internist werkt. Toegewijd, gedreven en respectvol.
InH
ou
d
VisiedoCument
MedIscH specIalIst 2015 8
een speCiale JniV-kateRnleer de JnIV (nog) beter kennen!
Snapperinstituut 15Matthé Bollen: 'Je werkt weer eens aan het fundament van de interne geneeskunde'
Best practice 10De 'buikenzaal' in St. Jansdal te Harderwijk
Familieanamnese 12Twee zussen Schrama in de interne geneeskunde: Jolanda is internist-oncoloog/hematoloog en Yvonne is internist-nefroloog
rubrIeken
SPECIALE JNIV-UITGAVE
inteRne geneeskundeMagazine voor de internist in opleiding
nummer 1JaarGanG 1
December 2012
Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.
AIOS in deeltijdRemy Bemelmans en Lot Devriese
PromoverenVoor, tijdens of na de opleiding?
JNIV-ers met bijzondere talenten
Janneke Cox op de planken tijdens Internistendagen
Geert Cirkel roeit sinds zijn 15e jaar
de JniV in beeldwIe verteGenwoorDIGen JonG InternIStIScH neDerlanD?
Interne geneeskunde 4 · 2012 1
Ik ben zeer vereerd dat ik op de Algemene ledenvergadering op 29 november jl. ben herkozen als voorzitter van onze vereniging, en nu dus weer deze column mag schrijven. Dit is het laatste exemplaar van ons tijdschrift in 2012. Het is een uitgave met een speciaal JNIV-katern, om door te lezen in de donkere dagen rondom de zonnewende (solstitium of zonstilstand), het moment waarop de zon precies boven de zuider- of Steenbokskeerkring stilstaat. Ik heb het altijd bijzonder gevonden dat de dagen weer beginnen te lengen als de astronomische winter pas begint. Het is in ieder geval een goed moment om vooruit te kijken en te bepalen wat 2013 ons zal brengen, en om goede voornemens te maken. Veel ontwikkelingen uit 2012 zullen doorlopen in 2013. De pijlers uit het discussiedocument ‘Medisch specialist 2015’ (transparante zorg, zorg in samen-hang, zorg in levensfasen en doelmatige zorg) zullen nader worden uitgewerkt. Voor onze vereniging is de inhoud van het document zeer relevant. We zullen onderdelen dan ook zeker agenderen voor de regiobijeenkomsten die we begin 2013 weer organiseren. Verder zullen we daar ook spreken over de consequenties van het Synergieproject. Dit project is gezamenlijk gestart door de wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten en heeft als doel de rol en de positie van de medisch specialist (in dienstverband of vrijgevestigd) te versterken. Wat verder op de agenda van regiobijeenkomsten komt, zal worden gepubliceerd op www.internisten.nl. Natuurlijk zullen we in de komende jaren ook onze blik meer naar Europa richten. Op Europees niveau begint langzamerhand een goede samenwerking tussen de landelijke internistenverenigingen van de grond te komen. Verder komt u in dit magazine natuurlijk weer heel veel informatie tegen. Misschien is het wel toepasselijk dat in deze tijd de kracht van het noodlot uit-gebreid wordt besproken. En dan nog de goede voornemens….? Graag ontvangen we van u als lezer suggesties hoe we de inhoud van dit magazine verder kunnen verbeteren. En een tweede goed voornemen: neem een account op Twitter en ga collega’s en een enkele filosoof of romanschrijver volgen. En sluit u aan bij #twitlit.
Tot ziens op de regiobijeenkomsten!
Frank Bosch,voorzitter,twitter.com/@frankbosch
Van
de
Vo
or
zItt
er
stilstaan en vooruitkijken
colofonInterne Geneeskunde, magazine voor de internist3e jaargang, nummer 4, december 2012
Redactie:Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-Brus
Redactie-adres:Van Zuiden Communications B.V.E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl
Vormgeving en DTP:HGPDESiGNAlphen aan den Rijn
Uitgever:Van Zuiden Communications B.V.Postbus 21222400 CC Alphen aan den Rijn
ISSN 2211-100X
© NIV, 2012Website NIV: www.internisten.nl
Interne geneeskunde 4 · 2012 3
Inte
rVIe
w
TEK
ST: H
ENK
HEL
LEM
A –
BEE
LDEN
: BA
RT V
ERST
EEG
clemens richter, internist-infectioloog in het rijnstate ziekenhuis
Vriendelijke doorzetter was topinternist 2011Begin dit jaar werd dr. Clemens Richter door collega’s verkozen tot ‘internist van het jaar 2011’. De ver-kiezing tot ‘topartsen-van-het-jaar’ werd voor de zesde keer georga-niseerd door het medisch vakblad Mednet. Richter ziet zijn verkiezing als een erkenning voor de manier waarop hij als internist werkt. Toegewijd, gedreven en respectvol.
“Wat ik in mijn hoofd heb, moet
ook gebeuren. Wanneer ik eenmaal
beet heb, laat ik niet makkelijk meer
los.” Collega’s noemen Richter, inter-
nist-infectioloog in het Rijnstate
Ziekenhuis in Arnhem, gedreven,
bevlogen of, zo men wil, ambitieus.
Die gedrevenheid komt met name
naar voren in de ‘innovatieve bijdra-
gen’, een van de positieve beoordelin-
gen op het certificaat ‘Topinternist-
van-het-jaar-2011’, dat hem begin dit
jaar door de voorzitter van de Orde
van Medisch Specialisten, Frank de
Grave werd uitgereikt.
Richter kan zich ook goed vinden in
de andere beoordelingen op het certi-
ficaat: vakinhoudelijke deskundigheid,
communicatieve vaardigheden, weten-
schappelijke bijdragen, opleiderskwali-
teiten en collegialiteit.
RespectAls internist-infectioloog met een
grote belangstelling voor aids, hepa-
titis en tropische aandoeningen voelt
Richter zich nog altijd generalist. “Je
moet je breed blijven oriënteren.” Veel
van zijn tijd besteedt hij aan patiën-
tenzorg, ook de reden om in een groot
perifeer ziekenhuis te willen werken.
Hij doet wetenschappelijk onder-
zoek – werkt onder meer mee aan ver-
scheidene (inter)nationale multicenter
trials naar de behandeling van hiv- en
hepatitispatiënten -, en steekt veel
energie in de opleiding van (co)assis-
tenten. Zijn docentschap aan de inter-
nationale tropencursus in Amsterdam,
en meer nog het geven van trainingen
aan artsen in het kader van nationale
hiv- en tbc-programma’s, zoals vroeger
in Tanzania en recent in Tajikistan,
noemt hij ‘heel inspirerend’. “Hiermee
ga ik zeker ook na mijn pensionering
door.”
Zijn communicatieve vaardig heden
worden alom geprezen. “Ik vind het
boeiend om op het spreekuur met
mensen van verschillend slag en
niveau om te gaan. Ik praat even
lief met een directeur als met een
drugsverslaafde. Het niveau van com-
municatie kan ik zó aanpassen, dat
patiënten zich op hun gemak voelen.
Iedereen bejegen ik met respect, als
patiënt is iedereen voor mij gelijk.”
AfrikaIn totaal acht jaar heeft Richter in
Afrika gewerkt. Al tijdens zijn studie
geneeskunde wist hij dat hij later in
de tropen wilde werken. “Ik wilde
een tijd in een totaal andere cultuur
werken, dat leek me uitdagend, ik
was ook nieuwsgierig.” Na zijn regis-
tratie tot arts in Duitsland werkte hij
ver volgens een jaar in Amsterdam op
de afdeling chirurgie en verloskunde.
De verhuizing naar Nederland had
met de liefde te maken. Op vakantie
had hij zijn toekomstige vrouw leren
kennen, een Nederlandse kunstenares,
toen nog in opleiding aan de Rietveld
Academie in Amsterdam.
Drie jaar heeft Richter als algemeen
arts in Burkina Faso gewerkt, een
mooie, leerzame en soms ook zware
tijd, waar hij als enige arts in een
groot gebied geen collega’s, maar
alleen studieboeken kon raadplegen.
Eind 1980 was hij terug in Nederland,
met de wens later opnieuw naar
Afrika te gaan, maar dan beter voor-
bereid. In Amsterdam deed hij de
opleiding tot internist, gevolgd door
een specialisatie in de tropische
geneeskunde.
“Je moet je breed blijven oriënteren.”
Interne geneeskunde 4 · 2012 5
currIculum vItaeNaam: C. (Clemens) RichterLeeftijd: 62 jaarOpleidingen: - 1969-1976 Geneeskunde, Universiteiten van Giessen en Hannover- 1981-1985 Interne Geneeskunde, vm. Juliana Ziekenhuis,
Amsterdam; Andreas Ziekenhuis, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Promotie: 1994, Universiteit van Amsterdam Proefschrift: ‘Extrapulmonary tuberculosis and HIV infection in Tanzania’ Loopbaan:- 1977 Chirurgie en verloskunde, vm. Juliana Ziekenhuis,
Amsterdam- 1978-1980 Districtsarts Burkina Faso - 1986 Internist, tropische geneeskunde, AMC, Amsterdam- 1987-1992 Universitair hoofddocent interne geneeskunde in
Muhimbili Academisch Ziekenhuis, Dar es Salaam, Tanzania - 1993 Internist, Andreas Ziekenhuis, Amsterdam- 1994-1995 Internist, Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag- 1996 Internist, Medisch Spectrum Twente, EnschedeHuidige functie:- 1997-heden Internist-infectioloog, Rijnstate Ziekenhuis, ArnhemNevenfuncties: - 2002-heden Docent Internationale Tropen-public health cursus
Amsterdam (hiv/TB/hepatitis)- 2003-2008 Lid nationale richtlijnencommissie Diagnostiek van
tuberculose- 2003-heden Lid sectie Infectieziekten van de NIV- 2005-heden Lid adviesraad Nationaal Hepatitis Centrum- 2012-heden Voorzitter kerngroep Landelijk beleid hepatitis B/C
Vervolgens vertrok hij in 1987, met
partner en inmiddels twee zonen,
voor vijf jaar naar Tanzania, waar
hij als internist en docent werkte in
het Academisch Medisch Centrum
in de hoofdstad Dar es Salaam. Een
leerzame, boeiende en door de
zich snel verspreidende aidsepide-
mie ook dramatische tijd. Naast het
geven van onderwijs en de drukke
patiënten zorg deed hij ook onder-
zoek naar een eenvoudige methode
om extrapulmonale tuberculose op
te sporen. “Aanvankelijk waren mijn
Tanzaniaanse collega’s weinig geneigd
om aan dat onderzoek medewerking
te verlenen. Ze hadden meer dan eens
meegemaakt dat buitenlandse artsen
het alleen om hun eigen carrière te
doen was. Het heeft zo’n twee jaar
geduurd voordat ik hun vertrouwen
had. Daarna gingen alle deuren open.
Op gegevens uit die periode ben ik
later gepromoveerd, iets wat ik aan-
vankelijk niet voor ogen had.”
HepatitispreventieZijn ‘innovatieve bijdragen’ hebben
betrekking op de aanzet en oprich-
ting, acht jaar geleden, van de Travel
Clinic in Arnhem en op het preven-
tieve onderzoek naar hepatitis B en
C bij inwoners van oorspronkelijk
niet-Nederlandse afkomst. “De Travel
Clinic is opgezet voor mensen die
naar de tropen gaan, dan wel ziek
daar vandaan terugkomen en dan
op onze tropenpoli kunnen worden
gezien. In Arnhem hadden we daar de
expertise voor en wilden we niet dat
patiënten daarvoor naar Rotterdam of
Amsterdam moesten rijden.” Het van
de grond krijgen van die kliniek heeft
Richter en anderen veel inspanningen
en tijd gekost. Hij noemt de kliniek
een groot succes.
Hij had nog een ander plan: de pre-
ventie van hepatitis B. Hij maakte
deel uit van een groep artsen die
vonden dat alle baby’s tegen hepati-
tis B moesten worden gevaccineerd.
Na een lang gevecht met mensen
die het niet met hen eens waren,
ook bij de overheid, is de vaccina-
tie tegen hepatitis B vorig jaar in het
Rijksvaccinatieprogramma opgeno-
men.
Richter vond ook dat mensen die
zonder het te weten drager waren van
het hepatitis B- en C-virus, moesten
worden opgespoord. “Dat zijn vooral
eerstegeneratie-immigranten uit
landen waar deze virussen endemisch
zijn, zoals Turkije.” Met veel enthou-
siasme en een groot doorzettingsver-
mogen heeft Richter dit project van
de grond gekregen. “We hebben voor-
lichting gegeven en er met nadruk op
gewezen dat hepatitis bij de Turkse
gemeenschap het gevolg is van een
besmetting bij de geboorte en geen
geslachtsziekte.”
Samenwerken met andere mensen,
met mensen uit andere culturen doet
Richter graag. Vorig jaar heeft hij een
gelijksoortig hepatitisproject opgezet
“Ik denk dat er op Het gebIed Van dIagnostIek
nog Veel Ruimte is VooR bespaRingen”
Interne geneeskunde 4 · 20126
voor inwoners afkomstig uit Vietnam,
Irak, Afghanistan, Iran en de vroe-
gere Sovjetrepublieken. “Eén van de
mooiste projecten die ik heb gedaan.
We ondervonden veel vrijwillige
medewerking uit de bevolkingsgroe-
pen zelf. Er was een grote opkomst om
zich op hepatitis te laten prikken. Op
de prikavonden werd er een levendige
politieke discussie gevoerd. Ik vond
dat boeiend.”
GezondheidszorgDe huidige tijd vraagt om bezuini-
gingen in de gezondheidszorg. “Ik
denk dat er zeker op het gebied van
de diagnostiek nog heel wat ruimte
is voor besparingen. Het is de ver-
antwoordelijkheid van een inter-
nist om daar kritisch naar te kijken.”
Deze tijd vraagt ook om centralisatie
van complexe of niet zo veel voorko-
mende aandoeningen, vindt Richter.
Hij heeft er mede voor gezorgd dat
er centra voor de behandeling van
patiënten met hepatitis zijn toege-
wezen, gecertificeerd door zowel de
Nederlandse Internisten Vereniging
als de Nederlandse Vereniging van
Maag-Darm-Leverartsen.
Hij laat zich kennen als een voorstan-
der van het elektronisch patiënten-
dossier, ziet ook voordelen van het
inzetten van managers in de gezond-
heidszorg, als deze nauw samenwer-
ken met artsen. “Onze maatschap van
meer dan 20 internisten heeft er nu
twee in dienst. Die nemen ons heel
veel werk uit handen, zodat we ons
meer op onze kerntaken kunnen con-
centreren.”
Sociaal bewogenRichter is een sociaal bewogen man.
Deze sociale houding leidde in 2003
tot de opname van een aidspati-
ent uit Burkina Faso in het Rijnstate
Ziekenhuis. “Deze man was een zeer
bekende schilder in Burkina Faso.
Tijdens een congres in dat land hebben
we hem opgezocht, waar bleek dat
hij aan aids in een vergevorderd
stadium leed. In een spontane opwel-
ling hebben we hem naar Nederland
gehaald om hem in het Rijnstate
Ziekenhuis te behandelen. Toen hij
hier kwam, was de ziekte helaas al te
ver gevorderd, maar geestelijk was
hij nog heel sterk. Na zes maanden
moesten we de strijd opgeven.
Gelukkig heeft hij hierna nog twee
maanden in Burkina Faso geleefd. Hij
is er toen in het openbaar voor uitgeko-
men dat hij aids had, en heeft daarmee
meegeholpen dat in zijn land over deze
ziekte meer openheid ontstond.”
Waar haalt hij de tijd vandaan om toe-
gewijd, breed georiënteerd én ambiti-
eus te zijn? Hij erkent een workaholic
te zijn, altijd klaar te staan voor zijn
patiënten, voortdurend bezig te zijn
met bijzondere projecten. “Ik vind het
moeilijk om mijn werk los te laten.
Maar ik vind het niet erg om veel te
werken, ik doe het met plezier en het
thuisfront heeft er vrede mee.” Voor
zijn balans haalt hij veel energie uit
de beeldende kunst zoals in het atelier
van zijn vrouw, in musea en op exposi-
ties, geïnteresseerd in de raakvlakken
tussen kunst en politiek, met als hoog-
tepunten de ‘Documenta’ in Kassel en
de Biënnale in Venetië. Sinds kort heeft
hij een appartement in zijn geboorte-
stad Berlijn. “De combinatie daar van
mooie natuur en rust, maar ook van
bruisend leven, geschiedenis en veel-
zijdige cultuur ervaar ik als heel inspi-
rerend.”
“Ik doe mijn werk met veel plezier.”
Interne geneeskunde 4 · 2012 7
TEK
ST: H
AN
S A
BLI
Ja
ctu
alI
teIt Visiedocument
Medisch specialist 2015
Op 2 oktober jl. is in Nieuwspoort, Den Haag, het Visiedocument Medisch Specialist 2015 gepresen-teerd. Onder de aanwezigen waren enkele Tweede-Kamerleden met gezondheidszorg in de portefeuille en vertegenwoordigers van patiën-tenorganisaties. Het is het eerste visiedocument in de geschiedenis van de Orde van Medisch Specialisten (de Orde).
De medisch specialist (MS) in the leadHet is een bekend fenomeen gewor-
den de laatste decennia: de matige en
soms ronduit negatieve beeldvorming
van de medisch specialist in de media,
die vaak gepaard gaat met halve waar-
heden, mistige lijstjes en soms aperte
onwaarheden. En de trage reactie
hierop uit onze beroepsgroep. Zoals
Frank de Grave, voorzitter van de
Orde, het tijdens de presentatie van
het Visiedocument zo kernachtig ver-
woordde: “Het dringt bij de MS pas door
om twee vóór twaalf, waarna de reactie
volgt om en nabij twee óver twaalf”. Er
zijn in de loop der jaren dikke rap-
porten geschreven over hoe het zorg-
landschap er in de toekomst uit moet
zien. Rapporten waarin de MS niet
is gekend (uitgezonderd een enkele
hoogleraar). Belangrijk hierbij is om je
af te vragen in opdracht van wie het
rapport is geschreven! Het werd dus
tijd voor onze beroepsgroep om het
roer om te gooien en het initiatief in
de netelige discussies in eigen handen
te krijgen. Overigens lijkt de patiënt
weinig te worden beïnvloed door de
negatieve beeldvorming in de media.
Gemiddeld is de patiënt in Nederland
uitermate tevreden over de MS en de
zorg die door de MS wordt geleverd.
Een visiedocument voor dé medisch specialistEen visiedocument samenstellen dat
dé medisch specialist vertegenwoor-
digt is wellicht een schier onmoge-
lijke opdracht. Want als we het over
de medisch specialist hebben, over
wie hebben we het dan? De medisch
specialist in loondienst of de vrijgeves-
tigde? De academische of de perifere?
De specialist in het kleine ziekenhuis
in het noorden van Friesland of die in
een topklinisch ziekenhuis? De speci-
alist in een opleidingskliniek of in een
ziekenhuis waar zelfs geen assistent
te bekennen is? Een beschouwend of
een snijdend specialist? Ingewikkeld?
Jazeker. En al helemaal als deze spe-
cialisten worden vertegenwoordigd
door maar liefst 29 wetenschappelijke
verenigingen. En dan als klap op de
vuurpijl: elke MS heeft ook nog zijn/
haar eigen mening. En dat laatste is
goed. Het betekent dat de MS nadenkt
en meedenkt over de zaken die ons na
aan het hart liggen en dat is: goede
patiëntenzorg.
De projectgroep bestond uit negen
medisch specialisten, versterkt door
een gezondheidseconoom en een pro-
jectleider. We mogen er dus gerust
van uitgaan dat de projectgroep en
petit comité een document moest
samenstellen waar de meest hetero-
geen denkbare beroepsgroep zich in
zou kunnen vinden. Lastig, maar niet
onmogelijk.
Een startschotHet visiedocument bevat niet een defi-
nitieve oplossing van alle problemen.
Het is het eerste visiedocument in de
geschiedenis van de Orde en naar alle
waarschijnlijkheid niet het laatste.
Zoals Carina Hilders, gynaecoloog en
voorzitter van de projectgroep, het
in haar presentatie op 2 oktober jl.
zei: “Het document moet worden gezien
als een startschot.” Het is ook geen
wet waar de wetenschappelijke ver-
enigingen (WV’s) zich aan moeten
houden. Het moet gezien worden als
een advies. De WV’s moeten het zelf
handen en voeten geven en kijken hoe
bepaalde zaken in de praktijk kunnen
worden geïmplementeerd.
De pijlersDe kwaliteit van de Nederlandse
gezondheidszorg staat internatio-
naal hoog aangeschreven. Daarnaast
blijken we met de uitgaven aan de
curatieve zorg op – niet hoger dan
– de achtste plaats te staan binnen
Europa. Toch betekent dit niet dat er
geen verbeteringen kunnen worden
aangebracht. Om de gezondheids-
zorg betaalbaar te houden zal onze
beroepsgroep actief het voortouw
moeten nemen om de toekomstbesten-
digheid van onze gezondheidszorg te
waarborgen. De MS moet in the lead
komen en blijven. De visie die in het
document naar voren komt, rust op
vier pijlers:
1. Transparantie in de zorg
2. Zorg in samenhang
3. Zorg in levensfasen
4. Doelmatige zorg
Transparantie in de zorg is vooral
bedoeld om de kwaliteit van de
medisch specialistische zorg te verbe-
teren. Kortom: we moeten van elkaar
leren. En we kunnen alleen maar
van elkaar leren als we zelf de crite-
ria voor kwaliteit opstellen om zo de
getallen en uitkomsten van metingen
en registraties naast elkaar te kunnen
leggen. Met deze zogeheten spiegel-
informatie moet een proces op gang
komen om de zorg in Nederland naar
een optimaal gemiddeld niveau te
krijgen.
We moeten ons realiseren dat je moet kunnen waarmaken wat je in het Visiedocument opneemt
Interne geneeskunde 4 · 20128
De tweede pijler heeft betrekking op
de taakverdelingen binnen de eerste,
tweede en derde lijn. Met andere
woorden: wie doet wat om de kwa-
liteit en doelmatigheid van de zorg
te verbeteren. En wie kan dit beter
bepalen dan de medicus zelf. Er is
in dit visiedocument daarom expli-
ciet gekozen voor de (lelijke Engelse
term) ´bottom-upmethode .́ De MS
en de andere medici op de werkvloer
moeten bepalen hoe de gezondheids-
zorg moet worden georganiseerd.
De MS zal steeds vaker te maken
krijgen met zorg in levensfasen, de
derde pijler uit het document. De
Nederlander wordt steeds ouder en
zal dus steeds meer ‘tijd’ hebben om
chronische aandoeningen te krijgen.
Hoe gaan we daar mee om? Wellicht
is er een taak voor de MS om zich
meer bezig te houden met preventie.
Mijns inziens is dit meer een taak van
de eerste lijn en de overheid, maar het
is niet onaannemelijk is dat de MS een
grotere bijdrage zou kunnen/moeten
leveren aan de preventieve zorg. Maar
goed, zelfs met optimale preventie:
de mens gaat uiteindelijk een ziekte
krijgen en gaat ergens dood aan. De
kosten voor de curatieve zorg zitten
vooral in de laatste vijf à tien jaar van
het leven. In de laatste decade van het
leven valt dus winst te halen. En dan
bedoel ik niet zozeer financiële winst
als wel winst in kwaliteit van leven. En
dat deze laatste dan mogelijkerwijze
met een kostenbesparing gepaard
gaat is mooi meegenomen. We zullen
steeds vaker te maken krijgen met
majeure beslissingen van wel of niet
behandelen bij de oudere of ernstig
zieke patiënt. Wat is zinnige en wat
is onzinnige zorg bij bejaarde en
hoogbejaarde patiënten of bij patiën-
ten met een dodelijke aandoening.
Hier spelen vaak de wensen van de
(mondige) patiënt – en nog vaker van
een mondige familie – een grote rol.
Maar ongetwijfeld ligt er een niet te
onderschatten taak bij de MS om een
zwaarwegende bijdrage te leveren aan
het sturen van het gesprek met patiënt
en familie richting een eerlijke en
reële beslissing om wel of juist niet te
behandelen. Sterker nog: de MS is de
enige die dit kan! Marcel Levi, voor-
zitter van het AMC, zei: “Een dappere
dokter durft ook nee te zeggen”. We
moeten ons afvragen of we binnen de
spreekkamer niet te vaak een beslis-
sing nemen om wel te (be)handelen,
terwijl we in ons achterhoofd weten
dat de kans van slagen van die behan-
deling minimaal is. De patiënt zal
zich aan elke strohalm vasthouden,
heel begrijpelijk. En dat geldt vooral
voor de jongere patiënt. Een goed en
open gesprek met de oudere of ernstig
zieke patiënt kan best eens vaker
leiden tot een beslissing (ook van de
patiënt zelf!) om niet te behandelen.
We moeten ons minder laten ketenen
door het imperatief van de technolo-
gie en de wetenschap. Hier ligt een
belangrijke taak in de opleiding tot
arts en MS.
Al met al moeten we ons medeverant-
woordelijk maken voor doelmatige
zorg, de vierde pijler: goede zorg die
ook nog betaalbaar blijft. Nu doen we
het internationaal helemaal niet zo
slecht. Nederland is tamelijk sober,
en dat moeten we vooral zo houden.
Maar het kan natuurlijk altijd beter.
Je kunt ook zeggen dat in andere
landen de dokters zeer laagdrempelig
en scheutig zijn met allerlei diagnos-
tiek en behandelingen. We doen het
dus beter dan de andere, ons omrin-
gende landen. Dat is prachtig, maar
het kan nog beter, dus de hand in
eigen boezem steken en niet te veel
naar de buren kijken. Eén van de
zaken die in het document naar voren
komt is de ongewenste praktijkvari-
atie: waarom worden in de ene regio
drie keer zoveel ingrepen gedaan als
in een andere regio, bij dezelfde indi-
catie. Op internistisch gebied ligt dit
wel iets lastiger. Wij internisten ver-
richten tenslotte geen ingrepen en
ons handelen is daardoor wat moeilij-
ker te rubriceren. Maar er zijn tal van
voorbeelden te noemen die binnen de
interne geneeskunde aandacht behoe-
ven: diagnostiek bij chronische buik-
klachten en moeheid, chemotherapie
bij de oudere patiënt, chemotherapie
bij kankersoorten die weinig kans van
slagen heeft, dialyse bij de oudere
patiënt, de behandelcode (reanimeren,
IC-opname) bij opname, polyfarmacie
bij de oudere patiënt. Veel van deze
beslissingen hebben vaak ook weer te
maken met zorg in levensfasen en het
technologische imperatief.
Belofte maakt schuldBij de presentatie van het
Visiedocument hoorde ik een enkele
maal de opmerking dat het wel een
erg braaf document is. Dat kan best
zo zijn. Maar we moeten ons wel rea-
liseren dat je moet kunnen waarma-
ken wat je in het document opneemt.
Doe je dat niet, dan gaat je kop eraf in
de media en worden we speelbal van
zorgverzekeringsmaatschappijen en
de overheid. En zoals eerder gezegd:
dit zal niet het laatste visiedocument
zijn. De vele maatschappelijke en tech-
nologische veranderingen die jaarlijks
op ons afkomen, nopen en verplich-
ten de MS tot continue aanpassing en
actie. Daarbij moeten we gebruikma-
ken van de verschillende kwaliteiten
en competenties van onze collega’s.
Wie is waar goed in – en maak daar
waar nodig gebruik van die kwalitei-
ten en competenties, op medisch als
bestuurlijk niveau. En laten we in het
kader van alle kwalificaties, compe-
tenties en onvermijdelijke versplinte-
ring binnen de interne geneeskunde
dan ook de collega’s blijven koesteren
die op medisch gebied van alles wat
weten: de generalist.
we zullen steeds Vaker te Maken krIJgen Met MaJeure beslIssIngen
Van wel of niet behandelen biJ de
oudeRe of eRnstig zieke patiënt
Interne geneeskunde 4 · 2012 9
TEK
ST: S
T. J
AN
SDA
L, H
AR
DER
wIJ
K –
BEE
LD: S
HU
TTER
STO
CK
best
pr
ac
tIc
e
Interne geneeskunde 4 · 201210
de ‘buikenzaal’ in ziekenhuis st. Jansdal te harderwijkHet hoe en waarom
Dit plan is ontstaan om te willen
komen tot optimale zorg – de juiste
dokter voor de betreffende aandoe-
ning – alsook om onenigheid en wrij-
ving tussen de interne/MDL en heel-
kunde voor te blijven. Na gezamenlijk
overleg zijn een viertal patiënten-
categorieën opgesteld.
De ziektebeelden die behoren tot
groep 1 en 2 zijn de aandoeningen
waarvan er weinig twijfel is over de
diagnose. Bijvoorbeeld IBD, acute
gastro-enteritis of cholangitis voor
de MDL-interne geneeskunde en bij-
voorbeeld cholecystitis, appendicitis,
geruptureerd aneurysma en perfora-
ties van holle organen voor de heel-
kunde.
Groep 3 bestaat uit oncologische
patiënten met buikklachten. Dit zijn
patiënten die door de internist-onco-
loog worden behandeld voor een
maligniteit, al dan niet met chemothe-
rapie. Voor deze categorie patiënten is
nadrukkelijk afgesproken dat zij altijd
primair onder verantwoording van
de internist vallen. Zelfs als er sprake
is van een perforatie van één van de
inwendige organen, wordt eerst met
de oncoloog overlegd, gelet op de
bijzondere omstandigheden van de
betreffende patiëntengroep (wat is het
stadium van de ziekte en is een chirur-
gische interventie wel of niet zinvol).
De categorie patiënten die behoren
tot groep 4 is het lastigst en de groep
waar het op de buikenzaal vooral om
te doen is. Dit zijn veelal patiënten
die zich presenteren met acute pijn in
de maagstreek of buik, waarvan het
niet duidelijk is of het hierbij gaat om
een internistische of een chirurgische
aandoening. Na een korte observatie-
periode (vaak ’s nachts!) volgt de vol-
gende ochtend – indien de kliniek dit
toelaat – de herbeoordeling van de
patiënt door zowel de chirurg als de
internist/MDL-arts. Er wordt een dif-
ferentiaaldiagnose opgesteld en beslo-
ten om aanvullende diagnostiek in te
zetten, meestal in de vorm van een
CT. Daarna zal patiënt worden over-
geplaatst naar een van de afdelingen
waar hij/zij thuishoort: de interne/
MDL of de heelkunde. Overplaatsing
is nooit een probleem: op beide afde-
lingen zijn bedden gereserveerd voor
deze patiënten. Naast deze beddenre-
servering zijn er nog enkele andere
voorwaarde waaraan voldaan moet
worden: (i) visite op de buikenzaal
wordt bij voorkeur gelopen door de
specialisten en niet door de assisten-
ten, (ii) de visite en afspraken worden
afgerond vóór 9 uur in de ochtend
(hier is rekening mee gehouden bij
de dagplanning van de specialisten)
en (iii) de maximale observatieperi-
ode is 48 uur. Bij uitzondering kan
de periode van observatie langer
duren, bijvoorbeeld door een atypisch
beloop van een buikklacht, of indien
er nog aanvullende diagnostiek
gedaan moet worden (bijvoorbeeld
een scopie). En als laatste en niet
onbelangrijke afspraak: de communi-
catie met patiënt en/of diens naasten
over de (voorlopige) conclusies vindt
nadrukkelijk plaats door degene die
op dat moment als hoofdbehandelaar
te boek staat.
Sinds enige tijd is door onze vakgroepen interne geneeskunde en heelkunde besloten een aantal bedden in te richten ter observatie van patiënten met buik-klachten, bij wie het op de SEH nog onduidelijk is bij welk specialisme deze patiënten thuishoren: het beschouwende of het snijdende.
dIt plan Is ontstaan VanuIt de wens oM te komen tot optimale zoRg.
Interne geneeskunde 4 · 2012 11
TEK
ST: K
EES
VER
MEE
R –
BEEL
DEN
: BA
RT V
ERST
EEG
FaM
IlIe
an
aM
nes
e
Yvonne en Jolanda schrama, zussen en beiden internist
‘we kunnen elkaar adviseren en tips geven’
Interne geneeskunde 4 · 201212
Yvonne Schrama (45 jaar) Woonplaats: BergschenhoekFunctie: internist, Sint Franciscus Gasthuis, RotterdamAandachtsgebied: nefrologie
Jolanda Schrama (49 jaar)Woonplaats: VijfhuizenFunctie: internist, Spaarne Ziekenhuis, HoofddorpAandachtsgebied: oncologie/ hematologie
Jolanda: “We hebben allebei in
Amsterdam gestudeerd. Ik vond met
name de wetenschappelijke achter-
grond interessant. Ik had eerst twee
jaar fysiotherapie gedaan, maar dat
vond ik te veel praktijkgericht.”
Yvonne: “Eigenlijk wilde ik dier-
geneeskunde doen, maar de kans op
inloten daarvoor was veel lager. Toen
ik Jolanda met een atlas van de mense-
lijke anatomie zag, vond ik dat wel erg
boeiend. Ook de verhalen over de col-
leges van professor Vreeken met echte
patiënten vond ik reuze interessant.”
Jolanda: “We woonden allebei nog
thuis, dus ik denk dat we elkaar zeker
hebben beïnvloed in wat we deden.”
Yvonne: “Ik weet nog dat ik Jolanda
hoorde praten over het practicum
tijdens haar studie, over wat ze alle-
maal deed in de snijzaal. Dat maakte
wel indruk. De combinatie van weten-
schap en praktijk heeft ons allebei
altijd erg aangesproken.”
Eigen padJolanda: “Voor patiënten en de andere
dokters was het denk ik wel verwar-
rend dat we allebei in het AMC in oplei-
ding waren. Dezelfde achternaam, en
ook nog een ongeveer dezelfde stem ”
Yvonne: “Toen voelde ik me wel ‘het
zusje van’. Om meer mijn eigen pad
te kunnen zoeken, heb ik voor mijn
specialisatie bewust gekozen voor
een andere plek. Jolanda bleef in
Amsterdam, in het OLVG, maar ik
ging naar Utrecht.”
Jolanda: “Voor mij had dat ook een
leuke kant. Want toen kwam Yvonne
in een ander ziekenhuis, met een
andere groep internisten, een andere
cultuur, andere werkwijzen en ook
een andere opleidingsstructuur. Over
dat soort aspecten hebben we veel
contact gehad. Als specialist in oplei-
ding heb je ineens veel verantwoorde-
lijkheid en intensief patiëntencontact.
Dat maakt indruk, en daar wil je over
praten.”
Yvonne en Jolanda schrama, zussen en beiden internist
‘we kunnen elkaar adviseren en tips geven’ Yvonne: “Wat we gemeenschappelijk hebben, is dat we allebei patiëntendokters zijn”
13Interne geneeskunde 4 · 2012
Yvonne: “Het is goed om zo’n uitlaat-
klep te hebben; om te kunnen praten
met iemand die weet wat je werk
inhoudt. Het werk van specialisten is
toch een aparte wereld, die een bui-
tenstaander niet kent. Soms vragen
mensen wel eens wat we dan de hele
dag doen. Daar hebben ze gewoon
geen voorstelling van.”
Jolanda: “Op feestjes en verjaardagen
hadden we vroeger wel de neiging
om samen veel over het vak te praten.
Gewoon omdat je er zo vol van bent.
Maar we hebben nog een andere zus,
en die weet ons wel af te remmen,
evenals de partners.”
Yvonne: “Maar uiteraard zijn we wel
meer in elkaars werk geïnteresseerd
dan anderen dat zijn. Je begrijpt
elkaar beter als je in hetzelfde vak zit.”
Jolanda: “We zijn allebei gepromo-
veerd. Dus ook dat is herkenbaar voor
ons beiden. Je kunt elkaar steunen in
de moeilijke momenten tijdens je pro-
motieonderzoek.”
Yvonne: “We zijn elkaars paranimf
geweest! Dat was erg leuk. Je weet wat
de ander doormaakt.”
Jolanda: “Je voelt als het ware elkaars
zweet. En we waren natuurlijk erg
trots op elkaar.”
Op een afstandJolanda: “In ons huidige werk hebben
we vakinhoudelijk niet eens zo vaak
contact. We praten wel met elkaar
over bepaalde situaties, bijvoorbeeld
een bijzondere patiënt of een geval
van euthanasie bij een patiënt thuis.
We kunnen dan bij elkaar kwijt hoe je
dat doet en hoe je daarmee omgaat.
We kunnen elkaar goed adviseren en
tips geven. Je ziet elkaars aandeel in
bepaalde situaties en voelt je betrok-
ken, maar toch ben je op een afstand.”
Yvonne: “We praten bijvoorbeeld over
het functioneren binnen een maat-
schap, juist nu er veel veranderingen
zijn. De maatschap interne in het SFG
is in korte tijd sterk gegroeid: van 30
naar 45. Je hebt dan met veel aspecten
te maken, zoals management, organi-
satiestructuren, communicatie en lei-
derschap. Hoe functioneer je binnen
zo’n grote groep? Hoe blijf je bij jezelf
en word je niet onzichtbaar?”
Jolanda: “Ook praten we over bijvoor-
beeld de digitalisering. Het Spaarne
Ziekenhuis is al helemaal digitaal, maar
het SFG zit nog in dat overgangsproces.
Daarnaast zijn er natuurlijk nog vele
andere, bredere ontwikkelingen. De
zorg verandert, de patiënt verandert, de
bekostiging is een groot vraagstuk .”
Yvonne: “Een ander voorbeeld is de
opzet en bemanning van een dialyse-
centrum. Het SFG heeft van oudsher
een groot dialysecentrum. In het
Spaarne Ziekenhuis is dit enkele jaren
geleden eveneens opgestart. Over die
zaken zijn we elkaars klankbord en
kunnen we ‘tips en tricks’ geven. Iets
wat ziekenhuizen onderling volgens
mij ook veel meer zouden moeten
doen, in plaats van zelf het wiel uit-
vinden.”
GestimuleerdJolanda: “In onze familie zijn we bui-
tenbeentjes. Aan beide familiekanten
is er niemand anders met een medisch
beroep.”
Yvonne: “Wel was er veel aandacht
voor gezondheid en voeding in ons
gezin. Ik weet nog dat ik op de lagere
school een werkstuk heb geschreven
over de slokdarm en het maag-darm-
kanaal.”
Jolanda: “Onze vader was onderhouds-
monteur bij Duyvis. Hij kwam uit een
groot gezin en niemand studeerde
daar. Hij heeft altijd gezegd: ‘ik wil
dat mijn dochters wèl de kans krijgen
om te studeren’. Hij heeft ons altijd
gestimuleerd om onze eigen keuzes te
maken.”
Yvonne: “En onze moeder was schoon-
maakster bij de huisarts. Daar paste
ik vaak op de kinderen en nam dan
weleens de telefoon aan. Dat was een
heel klein lijntje naar de medische
wereld.”
Jolanda: “Van collega’s horen we wel
eens: ‘hé, we hebben je zus gezien’.
Het is een klein wereldje en met zijn
tweeën blijf je makkelijker op de
hoogte en is het netwerk automatisch
wat groter.”
Yvonne: “Wat we denk ik gemeen-
schappelijk hebben, is dat we allebei
patiëntendokters zijn. We kunnen
allebei klagen over de toename aan
administratieve werklast ten koste van
patiëntencontact.”
Jolanda: “Ook de liefde voor het vak
hebben we gemeen. Het werk is
boeiend, veelzijdig en nooit saai. Een
verschil tussen ons is misschien dat
ik als oudste toch meer het voortouw
neem bij planning en organisatie.
Maar binnen de maatschap hebben we
toch onze eigen rol. Het is goed dat
we een eigen werkomgeving hebben.”
Yvonne: “Als het lukt, gaan we samen
naar de Internistendagen. Maar ook
privé doen we leuke dingen samen,
met gezin en familie, maar ook apart.
Als er iets is, hebben we altijd elkaar
om op terug te vallen. We hebben veel
steun aan elkaar en dat is prettig.”
Jolanda: “We zijn allebei gepromoveerd. Dus dat is herkenbaar voor ons beiden. Je kunt elkaar steunen.”
Interne geneeskunde 4 · 201214
TEK
ST: H
ENK
HEL
LEM
A –
BEE
LDEN
: JEL
LE V
AN
DER
HEL
M (
NIV
)
na
scH
olI
ng
Abel Thijs: "Deze nieuwe vorm van nascholing had een prima opzet."
interactief opfrissen van de interne basis“Je werkt weer eens aan het funda-ment van de interne geneeskunde,” zegt internist-oncoloog drs. Matthé Bollen. “Deze nieuwe vorm van nascholing had een prima opzet,” aldus internist dr. Abel Thijs. Beiden namen eind september deel aan de eerste nascholing voor en door internisten in het kader van het Snapperinstituut. Bollen als cursist, Thijs als docent. Het is uiteindelijk de bedoeling van het NIV-bestuur, dat alle internisten deze nascholing zullen volgen.
Door de fragmentatie van de interne
geneeskunde in een groot aantal deel-
specialismen dreigt ook in de bij- en
nascholing de algemene basis van
het vakgebied ondergesneeuwd te
raken. Om die basis blijvend aandacht
te geven heeft de NIV de contouren
van een expertisecentrum geschetst,
waar aan internisten nascholing
wordt gegeven door internisten. Er
is al een naam voor het centrum: het
Snapperinstituut, vernoemd naar
prof. Isidore Snapper, die in de eerste
helft van de vorige eeuw veel voor het
klinische onderwijs heeft gedaan en
daarover een standaardwerk schreef:
Bedside Medicine.
Het was niet de minste plek waar de
nascholing werd gegeven. Landgoed
Duin en Kruidberg in Santpoort, een
plek waar vele ministers hebben ver-
gaderd en grote delen van de ABN
Amro-thriller ‘De prooi’ zich heeft
afgespeeld.
Van dat laatste kon weinig worden
genoten, want de nascholing was
intensief, van ‘s morgens 8 tot ‘s avonds
8 uur of nog later, en dat bijna vier
dagen. “Deze omgeving zorgde ervoor
dat je je ver weg voelde van de dage-
lijkse beslommeringen,” aldus Bollen,
een van de 29 cursisten en als inter-
nist-oncoloog verbonden aan de
MC-groep in Lelystad en Emmeloord.
Thijs, internist-vasculair geneeskun-
dige in het VU medisch centrum, en
een van de 15 docenten, vond Duin
en Kruidberg weliswaar een prachtige
Interne geneeskunde 4 · 2012 15
locatie, maar miste een ruimte voor
een rondetafeldiscussie. “Nu moest je
je vaak half omdraaien om de discus-
sie goed te kunnen volgen.”
Luisteren, discussiëren en doenTijdens de meerdaagse nascholing
kwam een scala aan onderwerpen aan
de orde: acute geneeskunde, infectie-
ziekten, hematologie, patiëntveilig-
heid, farmacologie, ouderengenees-
kunde, diabetes, cardiovasculaire
aandoeningen, nefrologie, pijn en
voeding. “Allemaal aandoeningen of
onderwerpen waar elke deelspecia-
list in zijn praktijk mee te maken kan
krijgen,” aldus Bollen.
Hij geeft enkele voorbeelden. “Zo
werd bij nefrologie aan de cursisten
gevraagd een willekeurig opgestelde
lijst van 10 nierziekten te rangschik-
ken op de haast waarmee – vanwege
de dreiging van irreversibele nier-
schade – een nefroloog moest worden
geconsulteerd.” Bij het onderwerp far-
macologie werd veel aandacht besteed
aan geneesmiddeleninteracties. “Wij
zijn daar als internisten vaak niet op
bedacht, maar dergelijke interacties
komen veel voor. Zo blijkt het antibi-
oticum claritromycine een vijfmaal
hogere plasmaspiegel van de choleste-
rolverlager simvastatine te geven.”
De geboden interactieve presentaties
van de verschillende onderwerpen
vond Bollen niet alleen interessant,
maar ook met de nodige schwung
gegeven. “Je werd gegrepen om te
luisteren en te discussiëren, er was
een voortdurende wisselwerking
tussen docent en cursist.”
Thijs verzorgde het onderdeel
Voeding. “Ik probeer altijd zoveel
mogelijk de cursisten bij het onder-
werp te betrekken – door verschil-
lende casussen aan te dragen, vragen
te stellen, discussie uit te lokken.
Je moet cursisten actief bij de les
houden.” Hij had het onder meer over
(de indicaties voor) kunstvoeding, over
de voeding bij metabole ziekten, over
ondervoeding van patiënten in het
ziekenhuis en over normen voor de
dagelijkse inname van calorieën en
eiwitten.
Voor het onderwerp acute genees-
kunde togen de deelnemers naar
het St. Antonius Ziekenhuis in
Nieuwegein, waar op dummypatiën-
ten oefenpoppen in een shockroom en
via de computer in een virtuele Eerste-
"er was een Voortdurende
wisselweRking tussen doCent en CuRsist"
De deelnemers aan de eerste nascholing via het Snapperinstituut
Interne geneeskunde 4 · 201216
Hulpkamer de systematische aanpak
van een acuut bedreigde patiënt werd
behandeld.
Niet-medische onderwerpen kwamen
alleen op de laatste nascholings-
dag aan de orde. Over samenwer-
ken, tijdmanagement, wetenschap,
het omgaan met patiënten en over
de toekomstplannen van de deelne-
mers. Thijs: “Dergelijke onderwerpen
vereisen een veilig klimaat en kan in
feite alleen plaatsvinden in een meer-
daagse nascholing zoals deze. Het
waren belangrijke onderwerpen, maar
dit kwam nog niet echt uit de verf.”
Buiten de eigen cirkel tredenHet is belangrijk, meent Bollen, dat je
niet alleen je eigen deelspecialistische
neus volgt in de keuze van de nascho-
ling, maar ook wordt bijgeschoold
in onderwerpen die niet direct in
je eigen straatje passen. Voor elke
internist is het belangrijk dat hij een
kritische massa aan kennis en vaar-
digheden van de algemene interne
geneeskunde bezit.” Hij kijkt ook naar
zichzelf. “De bevolking vergrijst. Ik
krijg steeds meer ouderen in mijn
spreekkamer die niet alleen kanker
hebben, maar bijvoorbeeld ook diabe-
tes en/of hypertensie. Ook die laatste
twee aandoeningen moet ik in eerste
instantie zelf kunnen behandelen. Het
kan toch niet zo zijn dat ik mijn pati-
ënten voor elk van die aandoeningen
direct naar een collega-internist moet
sturen. Want dan houdt niemand het
overzicht.” Maar het bezit van die kri-
tische massa kan ook tot een andere
insteek leiden, zegt hij. “Je moet ook
zoveel basale kennis van de onder-
scheiden aandachtsgebieden bezitten
om te weten, wanneer je je patiënten
te kort doet door hen niet naar een
meer gespecialiseerde collega door te
verwijzen.”
Bollen is enthousiast over de gevolgde
nascholing. Veel casuïstiek, interac-
tief, prima docenten en een vast pro-
gramma waar belangrijke zaken van
de verschillende deelspecialismen aan
de orde kwamen. Hij zou deze nascho-
ling zijn collega’s zeker aanraden.
Over de sfeer waren Bollen en Thijs
zeer te spreken. Thijs: “De sfeer was
heel goed, we hebben met elkaar heel
geanimeerd gediscussieerd. Je kon het
ook makkelijk met elkaar niet eens
zijn.”
In de opzet van het Snapperinstituut
als een meerdaagse nascholing in de
algemene interne geneeskunde kan de
Amsterdamse internist zich volledig
vinden. “Het is goed dat internisten
nageschoold worden in onderwerpen
die niet primair op hun specifieke
vakterrein liggen. Het doorbreekt de
cirkel waar de meesten van ons in de
deelspecialistische nascholing in rond-
draaien. Deze nascholing heeft ook
een sociaal, cohesief karakter, dat nog
wordt verstrekt door de afzondering
en het zeer intensieve programma.”
Maar bij die meerdaagse afzondering
klinkt toch enige aarzeling in zijn
stem. “Of die vorm voor iedereen de
meest geschikte nascholingsvorm is,
daarover heb ik nog een beetje mijn
twijfels.” Het NIV-bestuur zou graag
zien dat alle internisten deze nascho-
ling volgen. Ook bij die verplich-
ting heeft Thijs z’n twijfels. “Het zou
daarom prachtig zijn wanneer door
enthousiaste verhalen alle internisten
worden verleid aan deze nascholing
deel te nemen.”
SucceS conSolIDeren
De organisatiecommissie kijkt met veel tevredenheid terug op de eerste aflevering van de Snapperdagen afgelopen najaar. Hoewel de verwachtingen vooraf al hooggespannen waren, zijn deze op sommige aspecten nog ruim overtroffen. Het meest opvallend was de goede sfeer die tijdens en tussen de onderwijssessies heerste. Er werd niet alleen goed geluisterd, maar ook gelachen en zeer geanimeerd gediscussieerd. Wat ook opviel was hoe goed de inhoud van het onderwijs gemiddeld aansloot bij de verwachtingen, ondanks dat niet iedere docent hetzelfde kennisniveau veronderstelde en ook de onderwijsvormen verschilden. Al is er ruimte voor verbetering, het is dus mogelijk en haalbaar onderwijs te maken dat aansluit op de wensen en verwachtingen van het heterogene publiek.Binnenkort evalueert de commissie formeel het verloop van de eerste aflevering. Er zullen zeker verbeterpunten worden benoemd, maar een belangrijk deel zal gaan over hoe we het succes van het Snapperinstituut nu kunnen consolideren. Daar liggen grote uitdagingen. De beschikbaarheid van docenten bijvoorbeeld is voor de meeste differentiaties geen probleem, maar kunnen we voldoende bezielde collega-docenten vinden voor bijvoorbeeld de onderwerpen pijn, voeding, of klinische farmacologie? Of mag de inhoud flexibel worden, afhankelijk van docentenbe-schikbaarheid? Wie gaat het organiseren? Blijft dit volledig een taak van de NIV, of gaan we opleidingsregio’s hierin betrekken? Hoe financieren we het vervolg, want de NIV ondersteunde weliswaar de ‘generale repetitie’, maar kan dit onmogelijk blijven doen, althans niet zonder extra middelen. Een heel belangrijke vraag is of de Snapperdagen een rol gaan spelen in het herregi-stratieproces van internisten. Vrijheid en eigen verantwoordelijkheid zijn een groot goed, maar heeft vrijblijvendheid van nascholing ook grenzen? Wat staat medisch specialisten op dit gebied aan van hogerhand opgelegde regelgeving te wachten, en kunnen we daar maar niet beter op anticiperen, opdat we zelf aan het roer blijven staan?Dit zijn vragen waar de commissie en het NIV-bestuur zich over gaan buigen. Inspraak en input vanuit de (junior-)leden is daarbij essentieel.
Namens de Commissie Snapperdagen,Frank Bosch, voorzitterYvo Smulders, vice-voorzitterJelle van der Helm, bureau NIV
Interne geneeskunde 4 · 2012 17
TEK
ST: J
AN
wIL
LEM
ELT
E, H
AN
S A
BLI
J –
BEEL
DEN
: JA
N w
ILLE
M E
LTE
ges
cH
Ied
enIs
We spreken steeds vaker van en over Europa en de grenzen binnen dit werelddeel lijken te vervagen, ondanks alle problemen en sceptici. Wellicht dat we over enkele decennia ons echt Europeaan gaan voelen en noemen. Europa is nog nooit zo actu-eel geweest en op medisch gebied is dit niet anders. Ook hier wordt gestreefd naar saamhorigheid en uitwisseling van kennis. Een goede gelegenheid om de geschiedenis van de interne geneeskunde binnen Europa eens onder de loep te nemen.
Europese eenwording op internistisch niveauTot 1996 werd de Europese interne
geneeskunde vooral overheerst door
de Franstalige Association Européenne
de Médicine Interne (d’ Ensemble)
(AEMI(E)). De Assocation heeft in het
verleden prachtige dingen gedaan,
de internist en europa
waaronder de organisatie van twee-
jaarlijkse congressen van hoge kwa-
liteit, waarin tal van onderwerpen
die betrekking hadden op de interne
geneeskunde aan bod kwamen. Maar
het bleef een Franstalige aangelegen-
heid. Het probleem was natuurlijk
– naast het enigszins elitaire karak-
ter – de taal. De Franse taal is prach-
tig, maar vormde wel een belem-
mering om de interne geneeskunde
op Europees niveau naar een hoger
plan te tillen. Al in 1969 vonden
enkele leden van de sectie interne
geneeskunde van de European Union
of Medical Specialists (UEMS) dat het
belangrijk was – naast het bespre-
ken en uitvoeren van de Europese
regels – de interne geneeskunde
in Europa op de kaart te zetten. En
niet alleen op medisch-inhoudelijk
gebied, maar ook op het gebied van
wetenschap, ethiek en beroepsma-
tige zaken in de breedste zin. Het
was in de negentiger jaren het idee
van de Italiaan prof. Ugo Carcassi en
de Spanjaard prof. Jaime Merino om
de AEMI(E) te transformeren tot een
Engelstalige en dus veel toegankelij-
kere, op Europa gerichte federatie.
Dus geen doorlichting en ballotage
meer voor de aspirant-leden, maar
een open en toegankelijke organisa-
tie voor elke Europese internist. De
oprichting van de European Federation
of Internal Medicine (EFIM), in 1996 in
Parijs (!), was een feit en er worden nu
36 wetenschappelijke internistenver-
enigingen en circa 30.000 internis-
ten door de EFIM vertegenwoordigd.
De Fransman prof. Yves Le Tallec was
de laatste voorzitter van de AEMI(E)
en de Zwitserse prof. Ph. Jaeger werd
de eerste voorzitter van de EFIM. De
Nederlander dr. Hein Muller werd de
eerste EFIM-penningmeester. EFIM is
nu in vrijwel alle Europese landen een
erkende organisatie. Recent traden
Het EFIM-bestuur (Executive Committee)
Interne geneeskunde 4 · 201218
Cyprus en Albanië toe. Vreemde eend
in de Europese bijt is Denemarken:
daar is de algemene interne genees-
kunde opgeheven en het land is geen
lid meer. Maar dat wordt ruimschoots
gecompenseerd door de niet-Europese
landen: Israël en Turkije zijn volwaar-
dig lid en Tunesië en Marokko zijn
geassocieerd lid. Per land zijn er twee
afgevaardigden. Verder zijn er nauwe
overzeese banden met de American
College of Physicians (ACP), met de
Royal College of Physicians (RCP) in
Londen en met de International Society
of Internal Medicine (ISIM).
Een Europees tijdschriftAl vóór de oprichting van de EFIM
werd de interne geneeskunde van
Europa vertegenwoordigd door het in
1989 opgerichte tijdschrift European
Journal of Internal Medicine (EJIM).
Carcassi werd hoofdredacteur en de
Nederlander dr. Jan Willem Elte één
van de deputy editors. In 1999 werd
het hoofdredacteurschap overgeno-
men door prof. Harry Hillen en werd
Elsevier de uitgever. In de jaren van
het bestaan van de EJIM is het aantal
ingediende manuscripten gestaag
toegenomen, waarbij er ook ruime
belangstelling is voor het blad uit niet-
Europese landen. Hillen heeft hier
een grote bijdrage aan geleverd. Een
Nederlander werd opgevolgd door een
Nederlander: prof. Peter de Leeuw trad
in 2003 aan als hoofdredacteur. Vanaf
2009 tot op heden is de Italiaan prof.
Pier Mannucci hoofdredacteur. Dat
naast de kwantiteit ook de kwaliteit
van de artikelen is toegenomen, mag
blijken uit de toegenomen impactfac-
tor van 2.0.
De EFIM-congressenZoals je mag verwachten van een
volwaardige medische Europese
organisatie is er ook een nu jaar-
lijks terugkerend congres. Het
eerste EFIM-congres werd in 1997 in
Maastricht gehouden met ongeveer
1.000 deelnemers, waarvan ruim 200
uit Nederland. Harry Hillen speelde
een thuiswedstrijd als voorzitter. De
vorm die het congres moest krijgen
was al vastgesteld en goedgekeurd
tijdens de oprichtingsvergadering
van de EFIM in Parijs. Hierna hebben
EFIM-congressen plaatsgevonden in
Florence (1999), Edinburgh (2001),
Berlijn (2003), Parijs (2005), Lissabon
(2007), Rome (2008), Istanbul (2009),
Athene (2011) en Madrid (2012).
In 2010 kon het congres in Stockholm
helaas niet door gaan door de benarde
financiële omstandigheden; er werd
een alternatieve, kleinschaliger bijeen-
komst in Luzern georganiseerd.
Het aantal deelnemers is sinds het
eerste congres meer dan verdubbeld,
tot 2.500 in Madrid.
De komende drie jaren zijn de plaat-
sen waar de volgende congressen
worden gehouden bekend: 2013 in
Praag, 2014 in Geneve en 2015 in
Moskou. Allemaal steden waar, naast
de interne geneeskunde, veel te
beleven is op cultureel gebied.
EFIM en de internationale school
Een ander groot succes is de European
School of Internal Medicine (ESIM). Op
initiatief en onder leiding van Merino
werd deze summer school vanaf
1998 jaarlijks in Alicante gehouden.
Ongeveer 60 arts-assistenten nemen
jaarlijks deel, geselecteerd en gefinan-
cierd door de nationale wetenschappe-
lijke verenigingen (en de the American
College of Physicians!). Vanaf 2006 is de
ESIM achtereenvolgens in Lissabon,
Brighton en Kusadasi (Turkije) gehou-
den. Vanaf 2011 is er, naast de summer
school, ook een winter school in Saas-
Fee, Zwitserland. Minder cultuur,
maar even zoveel sneeuwpret. Vanuit
Nederland zijn er gewoonlijk drie
arts-assistenten die deelnemen aan de
summer school en winter school, naast
enkele Nederlandse docenten.
De Europese juniorenafdelingenZoals met elke organisatie die een
beroepsgroep vertegenwoordigt
waarbij een opleiding van vele jaren
voorafgaat aan de uiteindelijke profes-
sie, bestond de behoefte om een juni-
ortak van de AEMI(E) op te richten.
Bovendien bleef het aantal leden van
de seniorenafdeling beperkt door de
strenge toelatingseisen, met het risico
op voortschrijdende vergrijzing en
wegvallen van leden. Derhalve werd
in 1978 de Young AEMI(E) opgericht,
mede door de eerste voorzitter, David
Overbosch. De doelstellingen van
de Young AEMI(E) waren goeddeels
De huidige vier NIV-leden in EFIM, van links naar rechts: Frank Bosch, Harry van Hulsteijn, Mark Kramer en Jan Willem Elte
eFIM kan nIet zonder de nIV, de niV niet
zondeR efim
Interne geneeskunde 4 · 2012 19
dezelfde als die van de AEMI(E), maar
kenden twee belangrijke toevoegin-
gen: (i) de overgang naar het Engels
als voertaal en (ii) een gemakkelijke
toegang voor iedere (junior-) inter-
nist in Europa, zonder ballotage. De
jeugd was zijn tijd dus ver vooruit! In
1983 nam Jan Willem Elte het voorzit-
terschap over en vanaf 1985 had de
Young AEMI(E) een eigen sessie tijdens
de tweejaarlijkse AEMI(E)-congressen.
Daarnaast organiseerde de Young
AEMI(E) zelf een aantal goed bezochte
‘Eurotherapeutics congressen’. Na 13
jaar ging in 1991 de Young AEMI(E)
weer op in de AEMI.
Vanuit de (ex-)deelnemers van de
summer en winter school en de ESIM
is een initiatief ontstaan om een
netwerk van art-assistenten en jonge
klaren op te richten, genaamd de
Young Internists (YI). De YI is onder-
deel van de EFIM, met een eigen
bestuur en ‘assemblee’. Zoals je mag
verwachten van de jonge generatie,
wordt er veel gebruikgemaakt van
internet en social media.
Ze zijn via hun bestuur vertegenwoor-
digd in alle EFIM-gremia. Tijdens
het jaarlijkse EFIM-congres hebben
de YI hun eigen, uiterst interactieve,
bijeenkomsten. Vanuit Nederland
hebben vooral Monique Slee-Valentijn
en Carolien Beukhof grote bijdragen
geleverd.
Andere activiteiten op Europees niveauEr zijn in de loop der jaren tal van
activiteiten ontwikkeld binnen de
EFIM, waarvan enkele genoemd zullen
worden.
Allereerst de werkgroep The EFIM
Working Group on Professional Issues in
Internal Medicine. Deze werkgroep is
in het leven geroepen om de positio-
nering van de internist en de interne
geneeskunde binnen Europa te defi-
niëren. Hierbij ging het vooral om de
ethische en politieke kwesties die de
interne geneeskunde aangaan. Dit
heeft geleid tot twee belangrijke stra-
tegische rapporten: (i) Political issues in
Internal Medicine in Europe: a position
paper, uit 2005, onder leiding van de
Zwitser Werner Bauer en (ii) Internal
Medicine in Europe: how to cope with
the future? uit 2010, onder leiding van
Mark Kramer. In de komende jaren
zullen meer rapporten volgen.
Ten tweede de werkgroep Core com-
petences. Vanuit de European Board of
Internal Medicine (EBIM), een samen-
werkingsverband tussen de UEMS en
EFIM, wordt gewerkt aan een Europees
internistenexamen. Aan welke mini-
mumeisen moet de Europese internist
voldoen? Deze zogeheten kerncompe-
tenties, ofwel eindtermen, zijn gede-
finieerd en vastgelegd in het huisblad
EJIM. Aanvullende gegevens worden
binnenkort gepubliceerd.
Verder zijn er nog werkgroepen die
onderzoek naar zeldzame ziekten,
klinisch onderzoek en uitwisseling
binnen Europa stimuleren. Dit alles is
te vinden op de website van de EFIM:
www.efim.org.
Ten slotte..EFIM heeft zo haar problemen gekend,
maar is nu actiever dan ooit. Veel
is daartoe bijgedragen door gedre-
ven voorzitters. Recent heeft Nica
Cappellini als eerste vrouwelijke voor-
zitter de hamer overgenomen. Haar
opvolger, de zojuist verkozen president-
elect, is Frank Bosch. Vanaf 2005 is dr.
J.W.F. Elte secretaris-generaal van de
organisatie.
De steun van de huidige en voor-
gaande NIV-voorzitters aan de EFIM
is onontbeerlijk. Op dit moment zijn
Mark Kramer en Frank Bosch onze
nationale afgevaardigden binnen
de Administrative Council. De nieuwe
voorzitter van de UEMS, Sectie Interne
Geneeskunde, is Rijk Gans. Kortom,
internistisch Europa staat op de kaart
en Nederland participeert nadruk-
kelijk; veel van onze werkwijzen en
ideeën zijn terug te vinden in defini-
tieve EFIM- en UEMS-documenten.
Verkorte productinfomatie GALVUS 50 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine. Indicaties: vildagliptine is geïndiceerd voor de behandeling van type 2-diabetes mellitus bij volwassenen: Als monotherapie: – bij patiënten met onvoldoende controle door alleen dieet en beweging en bij patiënten waarbij metformine ongeschikt is vanwege contra-indicaties of intolerantie. Als tweevoudige therapie in combinatie met: – metformine, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van monotherapie met metformine, – een sulfonylureumderivaat, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van een sulfonylureumderivaat en bij wie metformine niet geschikt is vanwege contra-indicaties of intolerantie, – een thiazolidinedione, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel en bij wie het gebruik van een thiazolidinedione geschikt is. Dosering: ij gebruik als monotherapie of als tweevoudige combinatie met metformine of een thiazolidinedione is de aanbevolen dagdosering 100 mg vildagliptine, toegediend in twee doseringen (50 mg ‘s morgens en 50 mg ‘s avonds). Bij gebruik als tweevoudige combinatie met een sulfonylureumderivaat is de aanbevolen dosering 50 mg vildagliptine eenmaal daags die ‘s morgens wordt ingenomen. Doseringen hoger dan 100 mg worden niet aanbevolen. Als een dosis van Galvus wordt gemist, moet deze zodra de patiënt eraan denkt worden ingenomen. Een dubbele dosis mag niet worden ingenomen op dezelfde dag. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (<18 jaar). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Galvus is geen vervanger van insuline en mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1-diabetes of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of met end-stage renal disease (ESRD), is de aanbevolen dosis van Galvus 50 mg eenmaal daags. De ervaring bij patiënten met ESRD die hemodialyse ondergaan, is beperkt. Daarom dient Galvus bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt. Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (o.a. hepatitis) zijn gemeld. Galvus mag niet worden gebruikt bij patiënten met leverfunctiestoornissen. Leverfunctietesten dienen uitgevoerd te worden voordat de behandeling met Galvus wordt gestart om de uitgangswaarden van de patiënt te kunnen bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van 3 maanden gedurende het eerste jaar en daarna periodiek. Bij patiënten die een verhoging van de transaminasespiegels ontwikkelen, dient onder medische controle een tweede leverfunctietest te worden uitgevoerd om het resultaat te bevestigen en de leverfunctie dient hierna regelmatig te worden getest totdat de afwijking(en) weer het normale niveau heeft (hebben) bereikt. Indien een aspartaataminotransferase (AST) of alanineaminotransferase (ALT)-verhoging van driemaal de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) of hoger aanhoudt, wordt aanbevolen de behandeling met Galvus stop te zetten. Na het stoppen van de behandeling met Galvus en LFT-normalisatie mag de behandeling niet herstart worden. Gebruik bij patiënten met NYHA functionele klasse III IV wordt ontraden. Controle op huidaandoeningen, zoals blaasvorming of ulceraties, wordt aanbevolen, in lijn met de standaard zorg voor diabetische patiënten. De tabletten bevatten lactose. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien. Interacties: Het is onbekend of vildagliptine interacties vertoont met digoxine en warfarine in de doelgroep. De hypoglykemische werking van vildagliptine kan verminderd worden door bepaalde actieve bestanddelen waaronder thiaziden, corticosteroïden, schildkliermiddelen en sympathicomimetica. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld. Zeldzame gevallen van angioedeem zijn gemeld, maar een hoger percentage gevallen werd gemeld wanneer vildagliptine gecombineerd werd met een ACE remmer. Hypoglykemie kwam voor bij patiënten met tweevoudige therapie met metformine, een sulfonylureumderivaat of thiazolidinedione. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met metformine: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Soms: vermoeidheid. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 50 mg in combinatie met een sulfonylureumderivaat: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en asthenie. Soms: constipatie. Zeer zelden: nasofaryngitis. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met een thiazolidinedione: Vaak: gewichtstoename en perifeer oedeem. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn en asthenie. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag als monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie en artralgie, Zeer zelden: ontsteking van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. A� everstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: juli 2012. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl
Verkorte productinfomatie EUCREAS 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine en met resp. 850 of 1000 mg metforminehydrochloride. Indicaties: behandeling van volwassen patiënten met type 2-diabetes mellitus bij wie onvoldoende glykemische controle wordt verkregen met oraal metformine alleen met de maximaal verdraagbare dosis of die al behandeld worden met de combinatie vildagliptine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: Afhankelijk van de huidige dosis metformine, kan gestart worden met de tabletsterkte 50 mg/850 mg of 50 mg/1000 mg tweemaal daags, één tablet ‘s ochtends en de andere ‘s avonds. De aanbevolen dagelijkse dosis is 100 mg vildagliptine plus 2000 mg metforminehydrochloride. Doseringen hoger dan 100 mg vildagliptine worden niet aanbevolen. Inname tijdens of onmiddellijk na de maaltijd kan de gastrointestinale symptomen geassocieerd met metformine verminderen. Nierfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een creatinineklaring < 60 ml/min. Leverfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis, waaronder patiënten met een alanineaminotransferase (ALT) of aspartaataminotransferase (AST) > 3x de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) voorafgaand aan de behandeling. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar). Ouderen (≥ 65 jaar): Het wordt aangeraden om bij ouderen die Eucreas innemen de nierfunctie regelmatig te controleren. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of één van de hulpstoffen; diabetische ketoacidose of precoma diabeticum; nierfalen of nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 60 ml/min); acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen aantasten; acute of chronische ziekten die weefselhypoxie kunnen veroorzaken; leverfunctiestoornissen; acute alcoholvergiftiging, alcoholisme; borstvoeding. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Dient niet gebruikt te worden bij type 1-diabetes mellitus. Risico op melkzuuracidose en op hypoglykemie. Nierfunctiestoornissen: Regelmatige monitoring van de nierfunctie dient plaats te vinden. Extra voorzichtigheid is geboden in die gevallen waar de nierfunctie gestoord zou kunnen raken. Leverfunctiestoornissen: Patiënten met leverfunctiestoornissen, waaronder patiënten met ALT of AST > 3x ULN voorafgaand aan de behandeling, mogen niet met Eucreas behandeld worden. Leverenzymcontrole. Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld met vildagliptine. Leverfunctietests (LFTs) dienen uitgevoerd te worden voordat met de behandeling wordt gestart om de uitgangswaarde van de patiënt te bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van drie maanden, gedurende het eerste jaar en periodiek daarna. Patiënten die geelzucht of andere tekenen die kunnen wijzen op leverdisfunctie ontwikkelen, dienen de behandeling met Eucreas te staken. Na het stoppen van de behandeling met Eucreas en LFT-normalisatie mag de behandeling met Eucreas niet herstart worden. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien. Interacties: Vildagliptine geeft een lage kans op geneesmiddelinteracties. Geen klinisch relevante interacties met andere orale antidiabetica (pioglitazon, metformine en glyburide), digoxine, warfarine, amlodipine, ramipril, valsartan en simvastatine. Metformine: Interacties met kationische actieve bestanddelen die worden geëlimineerd door renale tubulaire secretie kunnen optreden. Gebruik van alcohol en van alcoholhoudende geneesmiddelen moet vermeden worden. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan leiden tot nierfalen, resulterend in accumulatie van metformine en een risico op melkzuuracidose. Indien nodig moet de dosis van Eucreas worden aangepast indien gegeven in combinatie met glucocorticoïden, bèta-2-agonisten, diuretica en ACE-remmers. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdysfunctie (waaronder hepatitis) en van angio-oedeem zijn gemeld met vildagliptine. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken en add-on therapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Vildagliptine monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie, artralgie. Zeer zelden: infectie van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Metformine: Zeer vaak: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust. Vaak: metaalachtige smaak. Zeer zelden: daling van vitamine B12-absorptie en melkzuuracidose, huidreacties, zoals erytheem, pruritus, urticaria, abnormale leverfunctietest of hepatitis. Combinatie: Vaak: tremor, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hypoglykemie. Soms: vermoeidheid. Frequentie niet bekend: urticaria, pancreatitis. A� everstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: Juli 2012. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nlReferenties:1. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, et al. Diabetes Care 2007;30:890-895. 2. Ahrén B. Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(4):431-442. 3. Pscherer S, Kostev K, Rockel T, et al. Perfusion 2011;24:206-211. 4. Göke B, Hershon K, Kerr D, et al. Horm Metab Res 2008;40:892-895. 5. Lukashevich V, Schweizer A, Shao Q, et al. Diabetes Obes Metab, accepted article; doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01467.x 6. Ferrannini E, Fonseca V, Zinman B, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(2):157-166. 7. SmPC Galvus®. 8. SmPC Eucreas®.
24200165_Bijsluiter90x132mm.indd 1 25-10-2012 09:32
Meer weten? Kijk op: www.efim.org
Interne geneeskunde 4 · 201220
JNIV goes global!? Moeten we onze opleiding aan-passen aan een Europese standaard, een minimu-meis die is bedoeld om arbeidsmigratie mogelijk te maken? In de recente politieke discussie is dit een veelgebruikt argument om de opleiding te ver-korten naar vier jaar, die veel weerstand oproept onder (aankomend) specialisten. Of kan in deze tijden van bezuiniging de opleiding tot internist inderdaad efficienter en anders worden ingericht?
Een kijkje over de grens is daarbij onontbeerlijk.
Jonge internisten over heel Europa verenigen zich
als Young Internists of the European Federation of
Internal Medicin (EFIM) (zie ook het artikel ‘De inter-
nist en Europa, pag. 18 e.v.). Elk land heeft zijn eigen
sterke en minder sterke kanten van de opleiding.
Dit inspireert ons om de opleiding in Nederland
nog verder te verbeteren. Wat te denken bijvoor-
beeld van een koppeling van jongste AIOS aan een
oudste AIOS? Of van scholing op gebied van manage-
ment, financiën en persoonlijke ontwikkeling? Een
Europese standaard voor de opleiding lijkt, met alle
lokale verschillen, niet realiseerbaar, hoewel de
overeenkomsten groter zijn dan de verschillen. Hoe
kunnen we Europa meenemen in onze continue opti-
malisatie van de opleiding?
De huidige opleiding tot internist biedt mogelijk-
heden voor stages in het buitenland. Dit leidt tot
inspiratie door een andere manier van werken en
opleiden en bevordert wetenschappelijke samenwer-
king. Recent is er vanuit de EFIM een exchangepro-
gramma opgestart om uitwisselingen tussen AIOS
in verschillende landen te laten plaatsvinden. Een
onmisbare ervaring of een ramp voor opleidings-
schema’s en lokale opleiders? JNIV goes global met
uitroepteken, of nog even met een vraagteken?!
Moeten we de opleiding in de toekomst aanpassen aan een Europees beleid?
Kom naar de JNIV Opiniesessie tijdens de Internistendagen 2013. Laat je stem horen!
JnIV goes global!?
Interne geneeskunde 4 · 2012 21
TEK
ST: C
ARO
LIEN
BEU
KH
Of,
MO
NIq
UE
SLEE
-VA
LEN
TIJN
– B
EELD
: NRC
eFIM
TEK
ST: H
AN
S A
BLI
J –
BEEL
DEN
: SH
UTT
ERST
OC
Kd
e M
edIc
us
In H
et t
Hea
ter
8
La forza del destino (de kracht van het noodlot) is de 24e opera uit de pen van Verdi (1813-1901). Zijn groot-ste triomfen heeft hij al gevierd met Il trovatore, La traviata en Rigoletto. Zijn andere meesterwerk, wellicht zijn opus magnum, Aïda, zou pas negen jaar na La forza het licht zien. La forza del destino is een weerbar-stig werk dat in de operawereld niet meer zo vaak op het programma staat. Dit heeft waarschijnlijk ook te maken met het bijgeloof dat met deze opera gepaard gaat, waarover later meer.
De ontstaansgeschiedenisLa forza is in opdracht geschre-
ven voor het Bolsjojtheater van Sint
Petersburg onder het bewind van
tsaar en later keizer Alexander II. De
première vond plaats op 10 novem-
ber 1862. Er is niets bekend over hoe
deze première werd ontvangen. Het
libretto is wederom geschreven door
Verdi’s grote vriend en talenwonder
Francesco Maria Piave (1810-1876).
Dit was ook de laatste keer (van in
totaal 10 libretto’s!) dat de componist
en librettist innig met elkaar hebben
samengewerkt. Piave zou ook het
libretto voor Aïda (1871) leveren, maar
werd getroffen door een beroerte,
waardoor hij verlamd raakte en zijn
spraak kwijt was. Piave stierf negen
jaar later. De kosten voor de begrafe-
nis nam Verdi voor zijn rekening.
Het libretto is gebaseerd op twee
werken: (i) Don Alvaro, o La Fuerza de
Sino, een Spaans drama van de hand
van Ángel de Saavedra, hertog van
Rivas en (ii) een scène uit Wallensteins
Lager van Friedrich Schiller.
De hertog van Rivas was een poli-
tiek actief liberaal en moest voor
zijn ideeën vluchten naar Engeland,
om aan de doodstraf te ontkomen.
Na omzwervingen in Italië, Malta en
Frankrijk mocht hij, na de dood van
koning Ferdinand VII, in 1834 terug-
keren naar zijn geboorteland Spanje.
Saillant detail is dat Ferdinand in zijn
jonge jaren zelf een reactionair libe-
raal was en gearresteerd werd na een
pro-Napoleontische samenzwering.
Bij zijn arrestatie was het voor hem
geen bezwaar om zijn medesamen-
zweerders te verraden. Saavedra zou
het later nog ver schoppen: ambas-
sadeur, premier van Spanje en presi-
dent van de Spaanse koninklijke aca-
demie. En tussendoor schreef hij ook
nog gedichten en toneelwerken. Zijn
bekendste werk, Don Alvaro, is wel-
licht het eerste succesvolle, romanti-
sche toneelstuk in Spanje. De romanti-
sche stroming was overgewaaid vanuit
Frankrijk, als reactie op de klassieke
periode en de Franse Revolutie. Dat
het libretto gecombineerd is met
Wallensteins legerkamp van Friedrich
Schiller mag verwonderlijk worden
genoemd. Hoogstwaarschijnlijk heeft
dit te maken met Piave’s bewonde-
ring voor Friedrich Schiller. Want de
twee stukken hebben verder niets
met elkaar te maken. Verdi en Piave
maakten na de première in Sint
Petersburg nog enkele aanvullingen
en wijzigingen in het libretto en de
opera. Bij de uitvoering van deze her-
ziene versie, in 1863 in Madrid, was de
hertog van Rivas zelf aanwezig.
Het verhaalLeonore, de dochter van de markies
van Calatrava, en haar geliefde Don
Alvaro staan op het punt om te vluch-
ten. Omdat de afkomst van Alvaro
onduidelijk is en waarschijnlijk niet
van adel, is de markies zeer gekant
tegen hun verbinding. Bij het tegen-
houden van het liefdespaar door de
markies wordt de laatste fataal getrof-
fen door een kogel. Niet door een
gericht schot, maar omdat Alvaro
uit goede wil zijn pistool wegwerpt,
waarna deze op de grond pardoes
afgaat. In de consternatie die volgt,
raken Leonore en Alvaro elkaar
tijdens hun vlucht kwijt. Om aan de
eerwraak van haar broer Don Carlos
te ontkomen, verkleedt Leonore zich
als man. Carlos vertelt de dorpsbewo-
ners dat de laffe Alvaro naar Amerika
is gevlucht. Leonore is kapot van ver-
driet: ze voelt zich schuldig aan de
dood van haar vader en voelt zich ver-
raden door Alvaro. Voor Leonore is er
dus maar één oplossing en dat is nu
eens niet in een klooster gaan. Nee,
zij besluit tot een kluizenaarsbestaan.
En passant zorgt een pater ervoor
dat degene die in de buurt komt van
Leonores woning en haar haar geheim
wil ontfutselen, zal worden getroffen
door hel en verdoemenis.
Na vele jaren denkt Alvaro dat
Leonore allang niet meer leeft. Alvaro
is onderwijl, onder een andere naam,
zeer succesvol in het Spaanse leger.
Tijdens schermutselingen en oorlogs-
handelingen redt Alvaro het leven van
een andere officier van het leger. En
wat wil het toeval? Het blijkt Carlos te
zijn die hij gered heeft. Ze herkennen
elkaar niet, omdat ook Carlos incog-
nito is. Er ontstaat een hechte vriend-
schap tussen de twee.
Alvaro raakt zwaar gewond nadat
hij is getroffen door een kogel. Hij
denkt dat hij gaat sterven en laat al
zijn bezittingen (niet meer dan een
koffertje) na aan zijn goede vriend
Carlos. Carlos krijgt echter argwaan
en doorzoekt zijn papieren en vindt
een portret van zijn zus Leonore. Een
chirurg heeft ondertussen de kogel uit
de borst van Alvaro verwijderd, met
la forza del destino van giuseppe Verdi. een weerbarstige opera met bijgelovige tintjesde eerste rol voor een chirurg in de opera en meteen met een reddende ingreep, voor de patiënt en het noodlot
22 Interne geneeskunde 4 · 201222
la forza del destino van giuseppe Verdi. een weerbarstige opera met bijgelovige tintjesde eerste rol voor een chirurg in de opera en meteen met een reddende ingreep, voor de patiënt en het noodlot
groot succes. Alvaro geneest en vraagt
Carlos om vergiffenis. Maar Carlos is
onverbiddelijk en de vriendschaps-
gevoelens slaan om in blinde intense
haat en wraakgevoelens. De arme
Alvaro vindt de liefde en tolerantie
in de wereld maar ver te zoeken. De
oplossing: hij gaat wel in het klooster.
Na zeven jaar wordt broeder Alvaro
door de onvermurwbare Carlos gevon-
den in het Franciscaner klooster. In
een duel heeft Alvaro Carlos dodelijk
verwond.
Ondertussen heeft Leonore in al die
jaren als kluizenaarster haar rust nog
steeds niet gevonden. Ondanks al
haar religieuze oefeningen en haar
solitaire bestaan brandt haar liefde
voor Alvaro nog steeds onveranderd
in haar hart. Plots slaat de deur van
haar huisje open. Daar staat de ver-
wilderde Alvaro, zoekend om hulp
voor de dodelijk gewonde Carlos. Maar
eerwraak kent geen grenzen en Carlos
steekt, voordat hij zijn laatste adem
uitblaast, zijn zus ter plekke neer. Ze
sterft in de armen van Alvaro. Alvaro
is wanhopig en stort zichzelf in de
afgrond.
De vloek van La forza del destinoLa forza is een opera omgeven door
mystieke zaken met op zijn minst bij-
gelovige trekjes. Het is bekend dat de
beroemde tenor Franco Corelli (1921-
2003) menigmaal zijn hand op zijn
kruis hield bij het zingen van zijn rol
van Don Carlos, om hem te ‘bescher-
men’ tegen de vloek van de opera.
Luciano Pavarotti (1935-2007) vermeed
zelfs om de rol van Don Alvaro über-
haupt te zingen. Regisseurs vermeden
tijdens de repetities om de kostuums
en decorstukken aan te raken, om
niet het onheil over zich af te roepen.
Op 4 maart 1960 sterft de bariton
Leonard Warren (1911-1960) tijdens
een uitvoering in de Metropolitan
Opera in New York, na het zingen van
zijn grote aria, “Morir, tremenda cosa”
(“te sterven is een groots gebaar”). Hij
krijgt een massale hersenbloeding
en valt voorover dood op de planken.
Enkele jaren geleden viel in New
Jersey na het uitvoeren van de grote
tenoraria “Oh, tu che in seno” plots het
licht uit. Oorzaak: een stroomstoring
op de belendende begraafplaats. Het
geeft je te denken. Of dit de reden is
dat de opera nog maar enkele keren
per jaar her en der over de gehele
wereld wordt uitgevoerd is de vraag.
Aan de kwaliteit van de muziek ligt
het in ieder geval niet. Zou Verdi hier
een voorgevoel over hebben gehad?
Opvallend is dat in zijn tweede versie
Don Alvaro zich níet in de afgrond
stort.
De chirurg en zijn bijdrage aan het noodlotIn La forza is het de eerste keer in
de operaliteratuur dat een chirurg
wordt opgevoerd. En wat voor rol!
Niet zomaar en passant of als scherts-
figuur. Niet als charlatan of buffone,
zoals in de eerdere afleveringen. Nee,
een dokter die daadwerkelijk een red-
dende ingreep verricht. Hij redt het
leven van Don Alvaro. Met zijn kun-
digheid verwijdert hij de kogel uit het
lichaam van de Alvaro en voorkomt
daarmee fatale bloedingen en infec-
ties. Hiermee voorkomt hij ook het
einde van de opera. Maar hij zorgt,
ongewild, ook dat het noodlot kan toe-
slaan. Een complicatie van de ingreep
kun je het niet noemen, maar op zijn
minst wel een complicerende factor.
Want als hij er niet was geweest, was
Alvaro zeker overleden aan zijn ver-
wondingen. De grootmoedige en edel-
moedige Alvaro, het archetype van de
romanticus à la Lord Byron (die voor
zijn strijd met de Grieken tegen de
Ottomanen zijn leven gaf). En dan was
de zaak afgedaan. Of niet? Had Carlos
dan in zijn spullen gesnuffeld en het
portret van zijn zus alsnog gevonden?
En zo ja, was eerwraak dan nog steeds
een halszaak geweest voor hem, nu
Alvaro dood was? Of had hij zijn zus
kunnen vergeven? Allemaal stof voor
een nieuw libretto, maar daar is het
niet van gekomen. Alle eer voor de
chirurg. Zijn debuut in de wereld van
de opera heeft een romantisch verhaal
vol zelfopoffering opgeleverd. De
chirurg als redder van het noodlot.
Volgende aflevering: Les contes
d’Hoffmann van Jacques Offenbach
(1881).
Guiseppe Verdi (1813-1901)
2323Interne geneeskunde 4 · 2012
Med
Isc
H n
Ieu
ws
hematologieVeneuze en arteriële tromboseDecennialang werd gedacht dat veneuze en arteriële
trombose, vanwege verschillen in de ontwikkeling van
de stolsels en de risicofactoren, verschillende ziektes
zijn. Promovenda Inge van Schouwenburg van het UMCG
beschrijft in haar proefschrift de relatie tussen beide
varianten. Mensen die trombose ontwikkelen in een ader,
hebben in het jaar daarop een driemaal hogere kans op
trombose in een slagader. Hoewel de stolsels op verschil-
lende manieren ontstaan, bestaat er een aantal geza-
menlijke risicofactoren zoals overgewicht, eiwit in de
urine en afwijkingen in de hoeveelheid stollingsfactoren.
Volgens Van Schouwenburg leidt goede screening op spe-
cifieke risicofactoren voor arteriële trombose, bij patiën-
ten die een veneuze trombose hebben doorgemaakt, tot
betere preventie.
UMCG, 14 november 2012
nefRologieTolvaptan bij ADPKDTolvaptan, een experimenteel middel tegen de auto-
somaal dominante polycysteuze nierziekte ADPKD redu-
ceert de groei van niercysten en verkleint het risico op
een verminderende nierfunctie en nierpijn. Dit blijkt uit
een grote internationale studie waarvan de resultaten
zijn gepresenteerd op het jaarcongres van de American
Society of Nephrology. De uitkomsten van het onderzoek
werden begin november gepubliceerd in New England
Journal of Medicine. De Nederlandse deelname aan deze
studie werd gecoördineerd door dr. Ron Gansevoort van
het UMC Groningen. Gedurende drie jaar zijn in totaal
1445 patiënten gevolgd. Ten opzichte van placebo was
de groei van het totale niervolume duidelijk kleiner na
behandeling met tolvaptan (respectievelijk 5,51% per
jaar versus 2,80% per jaar). Volgens de betrokken artsen
spelen de uitkomsten van deze studie een belangrijke
rol in de registratieprocedure voor goedkeuring van tol-
vaptan. De uitkomst wordt in 2013 verwacht.
UMCG, 5 november 2012
medisChe onCologieARTFORCEIn september startte in het Nederlands Kanker Instituut –
Antoni van Leeuwenhoek (NKI-AVL) Ziekenhuis de
ARTFORCE-studie voor patiënten met hoofd-halskanker.
Waar normaal gesproken de hele tumor dezelfde bestra-
lingsdosis krijgt, is het AVL nu in staat om de bestralings-
behandeling aan de activiteit binnen de tumor aan
te passen. Voor het bepalen van deze activiteit wordt
gebruikgemaakt van MRI- en PET-CT-scans. Met behulp
van een CT-scanner op het bestralingstoestel wordt
tijdens de behandeling gecontroleerd of de dosis op de
juiste plek terechtkomt en hoe de tumor reageert op de
behandeling. De ARTFORCE-studie is een internationale
studie en onderdeel van een groter Europees onderzoeks-
project.
NKI-AVL, 24 september 2012
algemeen/teChniekEerste PET-MRI-scannerHet VUmc beschikt sinds oktober als eerste ziekenhuis
in Nederland over een PET-MRI-scanner en gaat onder-
zoeken of met deze door Philips ontwikkelde scanner
de effectiviteit van een medicamenteuze behandeling
sneller kan worden aangetoond. Het VUmc zet de nieuwe
Ingenuity TF (Time-of-Flight) PET-MRI-scanner ook in
voor onderzoek naar efficiënte en kosteneffectieve ont-
wikkeling van nieuwe medicijnen. De PET-MRI is daar-
naast minder belastend voor de patiënt, omdat twee
scans binnen één sessie plaatsvinden. Prof. dr. Guus van
Dongen, projectleider van het VUmc Imaging Center
Amsterdam: “We verwachten van de PET-MRI-techniek
revolutionaire resultaten: therapie op maat komt binnen
bereik.”
VUmc, 16 oktober 2012
intensiVe CaReVerbetering IC-therapie prematurenOp intensivecareafdelingen voor prematuren bestaat
veel variatie bij de toediening van zuurstof, voeding
en medicatie. Dat is potentieel gevaarlijk en kan zeker
beter, volgens promovenda Anne van der Eijk. Zij
Interne geneeskunde 4 · 201224
Med
Isc
H n
Ieu
ws
onderzocht op een NICU in het Erasmus MC – Sophia
Kinderziekenhuis in Rotterdam de behandeling van 12
patiënten gedurende 72 uur. Het betrof baby’s met een
zwangerschapsduur < 28 weken en een gewicht < 1 kilo.
Het doel was om wetmatigheden in de behandeling te
ontdekken, zodat de effecten van zuurstoftoediening
beter kunnen worden voorspeld. Van der Eijk keek daar-
naast ook naar IV-toediening van voeding, medicatie en
vloeistoffen. Van der Eijk: ‘Hoewel vaak wordt gedacht
dat de IV-vloeistoffen met een constante, voorgeprogram-
meerde snelheid worden toegediend, is gebleken dat
het toegediende volume varieert, met mogelijk ernstige
gevolgen.’ Om een meer gestandaardiseerde en veili-
ger toediening van zuurstof- en IV-therapie te bereiken,
zouden zowel veranderingen in cultuur, inclusief scho-
ling, als technische verbeteringen kunnen helpen, stelt
Van der Eijk.
TU Delft, 24 september 2012
oudeRengeneeskundeWiskunde bij AlzheimerIn plaats van individuele hersenstructuren, onderzocht
promovendus Willem de Haan netwerken in de herse-
nen van Alzheimerpatiënten. Hoe efficiënt communi-
ceren hersencellen, en op welke manier verandert dit
bij de ziekte van Alzheimer? Voor het in kaart brengen
van de netwerken maakte De Haan gebruik van EEG
en MEG. Hij registreerde de hersenactiviteit van zowel
Alzheimerpatiënten als gezonde vrijwilligers. Vervolgens
paste hij concepten uit de netwerktheorie toe, een wis-
kundige theorie die zich richt op de structuur en functie
van netwerken, om de gevonden verschillen te interpre-
teren. Volgens De Haan raakt de communicatie tussen
hersengebieden bij Alzheimerpatiënten steeds verder ver-
stoord met toenemende ernst van de ziekte. De manier
waarop de communicatie is verstoord blijkt bij Alzheimer
anders dan bij andere vormen van dementie. Dat bete-
kent dat het meten van deze verstoringen kan helpen bij
het stellen van de diagnose. Het proefschrift is dan ook
een pleidooi om onderzoek naar Alzheimer te richten op
de rol van activiteit en communicatie in het brein.
VUmc, 1 november 2012
infeCtieziektenBoceprevir plus raltegravir bij co-infectie HCV en hiv De combinatie van de nieuwe hepatitis C-proteaseremmer
boceprevir en de hiv-integraseremmer raltegravir kan
veilig worden toegepast bij patiënten met een co-infectie
van hepatitis C (HCV) en hiv. Dat blijkt uit interactieon-
derzoek van ziekenhuisapotheker Klaartje de Kanter aan
het UMC St Radboud in Nijmegen. In een gerandomi-
seerde open-label fase-I-studie werden 24 gezonde vrij-
willigers behandeld ofwel met boceprevir 800 mg gedu-
rende 10 dagen, plus een eenmalige dosis raltegravir 400
mg op dag 10. Hierna volgde een wash-outperiode plus
een dosis raltegravir 400 mg op dag 38. De andere groep
kreeg dezelfde behandeling waarbij echter de volgorde
van de middelen werd omgekeerd. Vervolgens werden
de spiegels van beide middelen vergeleken met de spie-
gels na eenmalige toediening van raltegravir bij dezelfde
proefpersonen. De Kanter concludeert dat boceprevir
geen invloed heeft op de farmacokinetiek van raltegravir.
Dit maakt raltegravir geschikt voor combinatie met boce-
previr-bevattende HCV-behandeling. Vervolgonderzoek
bij patiënten met een HCV/hiv co-infectie loopt.
Clin Infect Dis, 21 september 2012 [Epub] & PW, 04 oktober 2012
Reumatologie/VasCulaiRe geneeskundeTromboserisico bij RA-patiëntenUit een Zweedse prospectieve cohortstudie onder 37.856
patiënten met reumatoïde artritis (RA) en 169.921
gematchte controles blijkt dat patiënten met RA een ver-
hoogd risico hebben op het ontwikkelen van een veneuze
trombo-embolie (VTE) in vergelijking met de algemene
populatie (5,9 vs. 2,8%, p < 0,001). Dit risico is stabiel
gedurende de eerste 10 jaar na diagnose. Hoewel zieken-
huisopname een aanvullende risicofactor is voor een
VTE, blijkt dat risico echter niet groter bij RA-patiënten
ten opzichte van de algemene bevolking (11,8 vs. 13,1%).
JAMA, 3 oktober 2012 [Epub]
Interne geneeskunde 4 · 2012 25
Co
lum
nhein Visser
Hans Clevers is de nieuwe baas van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen en daarmee onze nationale chef wijsheid. Hij is me opgevallen vanwege zijn visie op talent scouting, die hij eens in een inter-view uit de doeken deed. Gevraagd naar hoe hij in zijn vorige functie als directeur van het vermaarde Hubrechtinstituut in sollicitanten talentvolle onderzoekers herkende, zei hij dat ze in ieder geval tijdens hun studie niet te hoge cijfers moesten hebben gehaald. Ik herinner me zijn betoog onge-veer als volgt: degenen die vooral negens en tienen halen zijn vaak fanta-sieloos, twijfelen weinig aan de studiestof en geloven in absolute waarhe-den. Het rotsvaste vertrouwen dat wat ze lezen waar is, doet de studiestof beter beklijven, wat leidt tot hoge examenscores. De studenten van zevens en af en toe een acht zijn meer relativerend, minder dogmatisch en ont-wikkelen daardoor makkelijker originele gedachten. Matige prestaties, maar vaker buitengewoon.Geldt dat voor studenten geneeskunde ook? Er waren er wel een paar die qua cijfers far beyond my league waren. De meesten woonden bij hun ouders, aten boterhammen met kaas en waren zo onvoorwaardelijk vrien-delijk dat je er agressieve impulsen van kreeg. Met deze clevere kraak-noch-smaak-collega’s viel ook weinig plezier te beleven, wat volgens mij eveneens voor henzelf gold. Ingebouwde antabus. Weinig passie. Vooraan gezeten tijdens de colleges, vooral die van Interne geneeskunde hadden ze, eer ik de slaap uit mijn ogen had gewreven, al drie diagnoses gesteld. Was dit vak voor een middenmoter als ik, back bencher, wel weggelegd?Wat is er geworden van deze Eeuwige Maagden van de Eerste Rij? Van enkelen weet ik het. Het zijn geen aansprekende figuren geworden. Of het goede dokters zijn, weet ik niet, maar het zijn niet de mensen die de koers bepalen, laat staan verleggen. De meesten werden trouwens wel internist…
Clevers heeft volgens mij helemaal gelijk. Die’ high scores’ bieden niet alleen geen enkele garantie, ze vormen in feite een verdachte omstandig-heid. Dat geldt ook, misschien wel vooral, in ons vak. Het is allemaal niet evidence-based, maar je voelt dat het klopt, nietwaar?
Clever(s)
Yvo smulders
Interne geneeskunde 4 · 201226
SPECIALE JNIV-UITGAVE
interne geneeskundeMagazine voor de internist in opleiding
Nummer 1 JaargaNg 1
december 2012
Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.
AIOS in deeltijdRemy Bemelmans en Lot Devriese
PromoverenVoor, tijdens of na de opleiding?
JNIV-ers met bijzondere talenten
Janneke Cox op de planken tijdens Internistendagen
Geert Cirkel roeit sinds zijn 15e jaar
De JniV in beelDWie vertegeNWoordigeN JoNg iNterNistisch NederlaNd?
Promoveren vóór, tijdens of ná de opleiding? 10Wat is wijsheid?
JNIV-ers met bijzonder talenten 18Janneke Cox stond op de planken tijdens de Internistendagen. Geert Cirkel is Olympisch roeier.
Hora est 21Drie proefschriften uitgelicht
JNVI-Kennisquiz 21
Ondenkbaar in Nederland? 22Column van Eva de Jongh
DE JNIV-VErtEgEN-woorDIgErs IN bEElD 4Als AIOS ben je bij de NIV automatisch lid van de Juniorafdeling. Maar wie vertegenwoordigen nu eigenlijk de AIOS en welke activiteiten organiseren zij? Op pagina 4 en 5 stellen zij zich voor.
InH
ou
d
De golDen rules van de JnIv 12
JnIV goes global!? Kijk op pag. 21 van het reguliere nummer
De eerste honderd dagen van … 8Marijn Smits , arts-assistent in opleiding in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch
Kijken in de ziel 15Hanneke van Laarhoven en Coen Verbraak blikken terug op de televisieserie Kijken in de ziel, waarin twaalf artsen aan het woord kwamen
Werken 6AIOS en een gezin; hoe is de balans? Remy Bemelmans en Lot Devriese kozen ervoor om parttime te gaan werken
Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave 1
Dit kantelnummer van Interne Geneeskunde is bedoeld om AIOS herkenning en hou-vast te geven, wanneer ze lezen over het eerste dienstblok of de combinatie werk en gezin. Maar niet alleen weerspiegelt dit magazine het leven van de AIOS, ook wordt er gereflecteerd op de opleidingsgroep als geheel. De ‘mooiste van het land’ ver-dient via de Opleidingsprijs 2013 een vereeuwiging van hun vakgroep middels een fotosessie (en een geldprijs, mocht je nog over de streep getrokken moeten worden om jouw ziekenhuis te nomineren). Door elkaar een spiegel voor te houden, zijn we in ons professionele leven altijd op zoek naar nieuwe inzichten. De arts als professio-nal is recent prachtig geportretteerd door Coen Verbraak in het televisie programma Kijken in de ziel. Nu is het tijd voor het spiegelen der zielen en vragen wij de voor-malig geïnterviewde internist Hanneke van Laarhoven om voormalig interviewer Coen Verbraak eens diep in de ziel te kijken.
Een spiegelbeeld is het resultaat van reflectie van licht. Reflectie is een onder-belichte competentie in het huidige opleidingsplan. Zelfreflectie is essentieel om te verkennen waar je eigen talenten liggen. Maar wie te lang in de spiegel staart, beslaat het glas met zijn eigen adem! Dan wordt het tijd met je vinger een gezichtje te tekenen en hardop te lachen. Een beetje meer zelfspot. Er zou best wat meer gelachen mogen worden onder internisten. Het jaarlijkse cabaret vormt de perfecte uiting hiervan. Dan blijken internisten precies in staat te zijn hun eigen eigenaardig-heden uit te vergroten. Ik kijk al uit naar de performance van Rotterdam tijdens de komende Internistendagen.
Voor de JNIV staat in 2013 Europa centraal. Dat ook politieke partijen een (onge-fundeerde!) rol zien voor Europa als het aankomt op opleidingsduur is de afgelo-pen zomer pijnlijk duidelijk geworden. Ik hoef jullie, na al de ophef, niet meer uit te leggen dat deze Europese minimumnorm is gebaseerd op een richtlijn van voor mijn geboortejaar. Tijdens de JNIV Conferentie op 25 januari a.s. zal er ook aandacht zijn voor Europa. Daarnaast lees je ook tips en tricks voor buitenlandse stages zoals die van bestuursgenoot Eva de Jongh. Daarvan gaat je vitamine-D-spiegel in ieder geval omhoog! Tot slot; nog een vraag over de oogspiegel: zou fundoscopie een alge-mene vaardigheid van iedere internist moeten zijn?
Monique Slee-Valentijn,Voorzitter JNIV
van
de
vo
or
zItt
er
spiegeltje, spiegeltje aan de wand. Wie vormt jong internistisch nederland?
colofoNInterne Geneeskunde, magazine voor de internist3e jaargang, nummer 4, december 2012
Redactie:Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-Brus
Redactie-adres:Van Zuiden Communications B.V.E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl
Vormgeving en DTP:HGPDESiGNAlphen aan den Rijn
Uitgever:Van Zuiden Communications B.V.Postbus 21222400 CC Alphen aan den Rijn
ISSN 2211-100X
© NIV, 2012Website NIV: www.internisten.nl
Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave 3
ONLINE
www.jniv.nl
Naam: Suthesh SivapalaratnamJaar: 1Differentiatie: –Regio: AMCAantal LinkedIn-connecties: 500+Portefeuille: PR, Social media, Magazine
Ik ben Suthesh Sivapalaratnam, 30 jaar en eerstejaars opleidingsassistent. Mijn geneeskundestudie en promotie waren allebei in het AMC. Na een jaar Tergooi ben ik er nu een jaar tussenuit en doe ik onderzoek in Boston. Ik ben sinds het begin van mijn opleiding lid van het JNIV-bestuur. Hierbinnen houd ik me bezig met social media, PR en de website. Daarnaast heb ik meegeholpen aan de Opiniesessie afgelopen jaar en deze editie van de magazine. Het leerzame van het bestuur is dat in korte tijd veel leer over internistisch Nederland. Mijn vrije tijd breng ik met mijn Britse verloofde afwisselend door in Amsterdam en Londen. Het liefst roeiend, hardlopend en/of wielrennend.
Naam: Esther MeijerJaar: 3Differentiatie: nefrologieRegio: UMCGAantal LinkedIn-connecties: 165Portefeuille: Portfolio, Post-doc
Hoi, ik ben Esther Meijer, derdejaars AIOS interne, nu werk-zaam in het Martini Ziekenhuis in Groningen. De opleiding doe ik vier dagen in de week en één dag werk ik als post-doc bij de afdeling Nefrologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Daar coördineer ik een landelijke multicenter trial en begeleid ik promovendi . Druk, maar vooral heel uitdagend en afwisselend. Nog voor ik met de opleiding begon, werd ik gevraagd voor het JNIV-bestuur. Dat leek me hartstikke leuk en dat is het ook. Ik heb door het hele land internisten (in opleiding) leren kennen en mag me inhoudelijk met de opleiding bezighouden. Eerst heb ik de JNIV-conferentie georganiseerd, nu zit ik in de Portfolio-commissie.
Naam: Carolien BeukhofJaar: 5Differentiatie: endocrinologieRegio: EMCAantal LinkedIn-connecties: 0Portefeuille: EFIM, Conferentie, Opiniesessies
Mijn naam is Carolien Beukhof. Sinds de zomer 2012 ben ik bestuurslid bij de JNIV. Ik ben vijfdejaars en sinds kort gestart met het aandachtsgebied endocrinologie in het Erasmus MC. Mijn dossier is internationalisering en EFIM. Naar aanleiding van de kennistoets had ik de eer naar de ESIM (European school of Internal Medicine) te mogen gaan. Daar heb ik gezien hoeveel we van elkaars opleidingsstructuur kunnen leren. Internationalisering zal dit jaar daarom uitgebreid aan bod komen op de JNIV-conferentie en tijdens de Opiniesessie van de Internistendagen. Ik hoop jullie daar te zien om van gedachten te wisselen over het aanpassen van de opleiding naar een Europese standaard!
Naam: Lena DresselaarJaar: 3Differentiatie: –Regio: VUmcAantal LinkedIn-connecties: 65Portefeuille: Secretaris, Conferentie, Opleidingscommissie
Ik ben Lena Dresselaar, aan het begin van mijn derde jaar als AIOS, en ben 28 jaar. Sinds de zomer 2012 ben ik bestuurslid bij de JNIV. Ik ben meteen in de secretarisfunctie gerold, waardoor ik snel alle lijntjes en lopende zaken in de gaten
heb. Verder zet ik me in voor de commissies Opleidingsprijs en de JNIV-conferentie, commissies waarvoor creativiteit en praktische aanpak van belang zijn. In het dagelijks leven houd ik me graag bezig met koken en wielrennen en geniet ik van alles wat mijn woonplaats Amsterdam te bieden heeft.
Naam: Marije KallenbergJaar: 2Differentiatie: –Regio: LUMCAantal LinkedIn-connecties: 0Portefeuille: Portfolio
Ik ben Marije Kallenberg, tweedejaars AIOS Interne Geneeskunde. Sinds enkele maanden ben ik betrokken bij de JNIV en houd ik mij bezig met de opzet en implementatie van het digitale portfolio. Het is een uitdaging om het portfolio zo in te richten dat hiermee de documentatie van de opleiding van AIOS eenvoudiger, uniformer en inzichtelijker kan worden gemaakt. Ik woon in Leiden met mijn kat en vriend, die voor de afwisseling niet medisch maar juridisch onderlegd is (de vriend, niet de kat). Buiten mijn werk doe ik graag dingen die in het ziekenhuis wat lastig gaan: lekker eten, dansen of een drankje met vrienden en familie!
Naam: Mart J. de GraaffJaar: 4 Differentiatie: ICRegio: AMCAantal LinkedIn-connecties: 187Portefeuille: Visitatie, Social media, Concilium
Mijn naam is Mart de Graaff, internist-intensivist in opleiding in de regio van het AMC in Amsterdam. Sinds ruim een jaar maak ik deel uit van het JNIV-bestuur. Eén van mijn meest uitdagende en leerzame taken is het visiteren van de interne opleidingen door het hele land. Hierdoor wordt niet alleen de kwaliteit van de opleiding mede door een AIOS getoetst, maar ontstaan ook goede ideeën voor het verbeteren van de opleiding in het algemeen. Naast mijn JNIV-werkzaamheden en AIOS-bestaan ben ik een grote jazzliefhebber en fervent motorrijder.
Naam: Hinke Jongsma-van NettenJaar: 5Differentiatie: ICRegio: UMCAantal LinkedIn-connecties: 144Portefeuille: Concilium, Cup, LVAG
Ik ben Hinke Jongsma-van Netten, 32 jaar en bezig met mijn laatste opleidingsjaar tot internist-intensivist in het UMC Utrecht. Binnen de JNIV ben ik actief in het Concilium (Centrale opleidingscommissie van de NIV), van waaruit ik ver-schillende opleidingsklinieken mag visiteren. Dit is ontzettend leuk om te doen! Daarnaast ben ik betrokken bij de verbete-ring van het huidige opleidingsplan en de opleidersdagen, en heb ik samen met anderen de organisatie rond de JNIV-cup opgezet. Tot slot vertegenwoordig ik de AIOS Interne in de LVAG, de Beroepsbelangencommissie en de sectie Intensive Care. Wat ik zo leuk vind aan de JNIV is dat je veel enthousi-aste AIOS en internisten leert kennen en samen met hen werkt aan het gezamenlijke doel: het steeds verder verbeteren van de opleiding tot internist.
even
vo
ors
tell
enTE
KST
EN E
N B
EELD
EN: J
NIV
MAAK KennIs Met de JnIv
Naam: Anne Els van de LogtJaar: 4Differentiatie: nefrologieRegio: UMC St RadboudAantal LinkedIn-connecties: 91Portefeuille: Magazine, LOIG, Conferentie, JNIV-cup
Mijn naam is Anne-Els van de Logt, vierdejaars AIOS in het UMC St Radboud. Volgend jaar begin ik aan mijn differentiatie binnen de nefrologie. Sinds het begin van mijn derde jaar ben ik actief binnen de JNIV. Als redactielid van het magazine was ik erg verheugd dat wij een speciale JNIV-editie in het magazine mochten invullen! Samen met mijn enthousiaste medebestuursleden zijn we er in geslaagd om een mooi resultaat neer te zetten. Daarnaast hoop ik ervoor te zorgen dat de ‘Landelijke opleidingsdag van de interne geneeskunde’ en de JNIV-conferentie, met dit jaar als thema ‘Over de grens’, wederom een succes zullen zijn! Mijn vrije tijd breng ik graag door met vrienden, hardlopen, tennissen of beachvolleyballen in de zomer.
Naam: Monique Slee-ValentijnJaar: 6Differentiatie: ouderengeneeskundeRegio: LUMC/VUmcAantal LinkedIn-connecties: 347Portefeuille: Voorzitter, Concilium, EFIM
Ik ben Monique Slee-Valentijn, zesdejaars AIOS Interne-Ouderengeneeskunde en sinds mijn tweede jaar actief bij de JNIV. Na verschillende commissies en een positie in het Concilium, ben ik sinds 2011 voorzitter van dit inspirerende en hardwerkende bestuur, wat een groot voorrecht is! Daarnaast zet ik mij momenteel in voor de volgende versie van het Opleidingsplan en voor de Young Internists of Europe. Binnen de Sectie Ouderengeneeskunde ben ik de vertegenwoordi-ger van de JNIV en maak ik mij hard voor het inwinnen van populariteit voor deze differentiatie omdat het volgens mij de mooiste en puurste vorm van interne geneeskunde is! Ik deel mijn hoofdkussen met de leukste internist en samen hebben wij een dochter en twee zonen.
Naam: Eva de JonghJaar: 4Differentiatie: –Regio: VUmcAantal LinkedIn-connecties: 61Portefeuille: Vice-voorzitter, Concilium, Ex-secretaris
Ik ben Eva de Jongh, 29 jaar en vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde met als differentiatie hematologie. Na de studententijd in Groningen ging er voor mij niets boven Amsterdam, waar ik onder meer graag kennisneem van het culturele aanbod in al haar facetten. Mijn bestuurlijke ambities kregen enkele jaren geleden vorm met toetreding tot het
JNIV-bestuur. Als lid van het Concilium en nu als vice-voorzit-ter poog ik mij bezig te houden met de continue verbetering van de opleiding, de positie én onderlinge saamhorigheid van AIOS Interne Geneeskunde in Nederland en Europa.
Naam: Kim BunthofJaar: 3Differentiatie: –Regio: UMC St Radboud Aantal LinkedIn-connecties: 93Portefeuille: Conferentie, Internistendagen, Kwaliteit
Ik ben Kim Bunthof, derdejaars AIOS Interne Geneeskunde in Nijmegen. Momenteel werk ik in het Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis. Binnen het JNIV-bestuur heb ik de afgelopen twee jaar met veel plezier de jaarlijkse JNIV-conferentie georga-niseerd. Ook dit jaar ben ik hierbij betrokken en het belooft weer een mooie dag te worden! Verder heb ik het genoegen mee te denken over de Internistendagen en heb ik sinds kort zitting in de commissie Kwaliteit van de NIV. Hierin wil ik me inzetten voor meer aandacht in de opleiding voor diverse aspecten, die te maken hebben met de kwaliteit van zorg als patiëntveiligheid, organisatie van zorg en doelmatigheid.
Naam: Claire den HoedtJaar: 1Differentiatie: –Regio: EMCAantal LinkedIn-connecties: 9Portefeuille: –
Ik ben Claire den Hoedt, eerstejaars AIOS Interne Geneeskunde. Vanaf het begin van mijn opleiding ben ik betrokken bij het JNIV-bestuur. Eind november zal ik mijn proefschrift, dat over hemodialyse en hemodiafiltratie gaat, verdedigen. Ik ben nu alleen op de achtergrond betrokken bij de organisatie van de JNIV-conferentie. De komende jaren zullen er andere commissies gaan volgen!
Naam: Roderick Tummers-de Lind van WijngaardenJaar: 2Differentiatie: –Regio: MUMCAantal LinkedIn-connecties: 0Portefeuille: Forum Visitatorum
Ik ben Roderick Tummers-de Lind van Wijngaarden, tweede-jaars AIOS Interne Geneeskunde in het AZM (MUMC+). Ik ben sinds mijn eerste jaar actief bij de JNIV betrokken. Daarnaast heb ik zitting in het Forum Visitatorum, een commissie van de NIV die belast is met de kwaliteitsvisitaties. Ik ben getrouwd en mijn vrouw en ik verwachten in het nieuwe jaar ons eerste kindje.
De belangen van AIOS (Artsen In Opleiding tot Specialist) worden binnen de Nederlandse Internisten Vereniging door de Juniorafdeling (JNIV) behartigd. Als AIOS ben je bij de NIV automatisch lid van de Juniorafdeling. Deze afdeling heeft haar eigen bestuur, dat ongeveer eens per maand vergadert. Deels worden hier zaken behandeld die ook bij het NIV-bestuur aan de orde komen, zij het belicht vanuit de optiek van de AIOS. Voorts worden speciaal aan de AIOS-gerelateerde problemen besproken. Maar WIE vertegenwoordigen nu eigenlijk de AIOS en WELKE activiteiten organise-ren zij? Zij stellen zich graag voor.
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave4 5
Wie: Remy Bemelmans (34) In opleiding tot internist-vasculair geneeskundige sinds 2005, part-time 80% sinds 2010 Twee kinderen: Aniek (2 jaar) en Jasper (8 maanden)Werk partner: onderwijzeres basis-onderwijs, drie dagen per week Kinderopvang: twee dagen per week kinderdagverblijf
Wie: Lot Devriese (34) In opleiding tot internist-oncoloog sinds 2005, parttime 80% sinds 2011 Dochter: Merle (2 jaar)Werk partner: cardioloog, vier dagen per week Kinderopvang: drie dagen per week kinderdagverblijf
werken wel voldoende om voor je
opleiding alles mee te krijgen.
Remy: Het is voor mij makkelijker,
omdat mijn partner relatief weinig
buiten kantoortijden werkt. En ik denk
dat het wel uitmaakt of je een aan-
dachtsgebied hebt wat vooral bestaat
uit poli of veel uit afdelingswerk.
Zijn er valkuilen? Wat zou je andere AIOS, die bijvoorbeeld nog geen kin-deren hebben, willen meegeven? Lot: Je moet niet verwachten dat
80% werken hetzelfde is als fulltime
werken. Je moet jezelf toch wel een
andere manier van werken aanleren.
Dat is niet minder goed, maar het is
anders. Je gaat bewuster met je tijd
om en je moet meer plannen. Je moet
goed nadenken wat je op je werk moet
doen en wat eventueel thuis kan als
je van de crèche komt. Maar dit is
ook een proces dat zich voltrekt als je
langer op de werkvloer staat.
Remy: Je moet sowieso efficiënter met
je tijd omgaan als je kinderen hebt,
ook thuis. Als je thuis bent en je kin-
deren zijn wakker, kun je gewoon
weinig doen. Toen ik aan het eind van
mijn promotietraject zat, deed ik veel
tussen 20.00 en 22.00 uur ’s avonds als
de kinderen op bed lagen. Zo had ik
genoeg tijd en aandacht voor de kin-
deren en daarna voor mijn werk.
Vind je dat je als dokter veranderd bent sinds je kind is geboren? Lot: Je leert beter relativeren. Ik kan
Inte
rvIe
W
aIos en een gezin
hoe is de balans?Hoe doen collega-AIOS dat? Het combineren van een drukke oplei-dingsbaan en een gezinsleven met jonge kinderen. Dit is een vraag die menig AIOS bekend zal voorkomen. De redactie interviewde twee inter-nisten in opleiding die ervoor kozen om parttime te gaan werken: Remy Bemelmans en Lot Devriese.
Jullie zijn allebei parttime gaan werken toen jullie kinderen kregen. Wat waren jullie overwegingen? Remy: Ik vind dat, als je met z’n
tweeën kinderen krijgt, je ook beiden
iets van je baan moet opgeven. Ik
werk 80% en vind het fijn om een dag
te hebben waarop je leuke dingen met
je kinderen kunt doen. Mijn vrouw
werkt drie dagen per week. Ik sluit
overigens niet uit dat ik ooit weer
100% ga werken wanneer de kinderen
naar school gaan.
Lot: Ik wilde graag die dag voor mijn
dochter zorgen en leuke dingen met
haar doen. In verband met mijn pro-
motieonderzoek was dit pas vanaf één
jaar na mijn verlof mogelijk.
Hoe reageren collega’s op het feit dat je er een dag per week niet bent? Remy: De fulltimers maken altijd
grapjes dat ze daardoor harder
werken. En dat is natuurlijk ook zo; er
wordt niet iemand voor 20% aange-
nomen om jouw parttimedag te com-
penseren. Als je 80% werkt, werk je
natuurlijk ook wel meer dan die vier
dagen dat je er bent. Maar we hebben
het goed opgelost met elkaar. En als
iemand anders iets heeft, voel ik me
ook verplicht om bij te springen.
Zijn jullie wel eens in de problemen gekomen omdat je eigenlijk zowel op je werk als thuis moest zijn?Lot: Ik heb het wel eens meegemaakt
dat ik kort van tevoren hoorde dat ik
opeens moest werken. Dan is het heel
fijn als je schoonouders flexibel zijn en
als vangnet kunnen fungeren.
Remy: Het vergt met name regelwerk
wanneer je kind plotseling ziek is. Op
het moment dat ik geen poli heb is het
nog wel te regelen met collega’s. Nu
hebben wij het thuis zo afgesproken dat
ik op de dag dat ik geen poli heb, bij pro-
blemen in principe de kinderen haal.
Lot: Wij zijn allebei arts. Als er één
poli heeft, gaat dat voor. Dat we
allebei echt niet weg konden of dat
er een probleem was, is eigenlijk nog
niet voorgekomen. We overleggen het
onderling. Ook hebben mijn schoonou-
ders wel eens bijgesprongen en onze
zieke dochter opgehaald.
Remy: Je bedenkt van tevoren ook wel
allerlei noodscenario’s.
Lot: Ja, dat klopt. Je hebt altijd wel een
plan; als er iets op het laatste moment
verandert, moet je toch improvise-
ren. Ik ben er gelukkig nog niet tegen
aangelopen dat een patiënt acuut ziek
werd om 17.15 uur, terwijl ik eigen-
lijk weg moest. We hebben in ons
ziekenhuis wel twee mensen in de
avonddienst zitten die om 16.30 uur
beginnen. Je wilt de avonddienst hier
natuurlijk liever niet mee belasten,
maar als je het uitlegt, zijn je collega’s
vaak heel begripvol.
Hoe vinden jullie de balans tussen je baan in het ziekenhuis en de ‘baan’ thuis? Remy: Ik zou echt niets willen ver-
anderen. Ik ging altijd op vrijdag,
mijn parttime dag, met mijn dochter
zwemmen. Dat is voor jezelf ontspan-
nen en je houdt tijd genoeg over om
’s avonds en in de weekend het werk
te doen dat je nog in je eigen tijd
moet doen. De verhouding vier dagen
in het ziekenhuis en één dag thuis
vind ik ook goed. Zelfs in moeilijke
situaties ervaar ik daardoor rek in de
balans. Bijvoorbeeld toen mijn zoontje
te vroeg geboren werd, waardoor hij
een maand in het ziekenhuis heeft
gelegen. Dit hebben wij goed kunnen
opvangen.
Lot: Wij hebben één kind, maar ik
ervaar niet heel veel rek. Wij hebben
allebei diensten. Daardoor moet je
veel op elkaar afstemmen. Ik vind dat
wel heel intensief, maar ik zou niet zo
goed weten wat ik daaraan kan veran-
deren. Voor mijn gevoel is vier dagen
me ook beter verplaatsen, vooral in
jonge mensen met kinderen.
Remy: Je verandert continue, maar of
dat nu door kinderen komt? Ik vergeet
nu nooit meer om jonge vrouwen
naar eventuele zwangerschapswens te
vragen als ik simvastatine voorschrijf.
Vind je zelf dat je een betere dokter bent geworden sinds je kinderen hebt gekregen? Remy: Je hoopt dat je elke dag een
beetje beter wordt. Dat is het doel van
je opleiding.
Lot: Met sommige veranderingen ben ik
wel blij. Ik ben minder perfectionistisch
geworden en consciëntieuzer. Ik merk
eigenlijk dat dat best goed, misschien
wel beter werkt. Daarmee word je als
arts wel weer een stap volwassener.
Denk je dat de gezondheidszorg erop achteruit gaat nu zoveel artsen part-time werken? Remy: Er zitten meer kanten aan. Ik
denk dat het voor poliklinische zorg
eigenlijk niets uitmaakt. Voor de kli-
nische zorg is met name een goede
overdracht van belang. De zorg wordt
natuurlijk wel beter als artsen goed in
balans zijn, en niet zijn overwerkt.
Lot: Als de overdracht goed gewaar-
borgd is, is de kwaliteit van de
gezondheidszorg even goed.
Hebben jullie nog ideeën voor de toekomst? Lot: Het zou fijn zijn als je gefacili-
teerd zou worden om flexibel te zijn
en om thuis te kunnen werken, bij-
voorbeeld om administratie te doen.
Daarnaast zou ik er geen probleem
mee hebben om avondpoli te houden
en zo mijn uren anders in te delen.
Remy: Avondpoli lijkt mij ook een
ideale oplossing. Dat is ook voor
patiënten heel prettig. Voor de klini-
sche zorg zou het naar mijn mening
goed zijn als er een supervisor is voor
de hele week. Terwijl je naar huis gaat
om je kinderen van school te halen,
zou je toch telefonisch aanspreekbaar
kunnen zijn voor beleidsbeslissingen.
Ik heb in een perifeer ziekenhuis
ervaren dat het heel goed kan werken.
Er komt erg veel op jullie af. Zou je mensen wel aanraden om een gezin te stichten tijdens hun opleiding? Remy: Jazeker, het is hartstikke leuk.
Ik vind het wel onhandig dat je nog
niet weet waar je je definitief gaat set-
telen als je opleiding klaar is.
Lot: Biologisch gezien vallen de oplei-
ding en kinderen krijgen in dezelfde
periode. Bovendien denk ik dat je
toch moet leren een gezinsleven en
dit werk te combineren, als je dat wilt.
En ik denk dat je dit misschien juist
tijdens de opleiding goed kunt leren.
Remy: "Avondpoli lijkt me een goede oplossing." Lot: "Ik ben minder perfectionistisch geworden en consciëntieuzer."
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave6 7
TEK
ST E
N B
EELD
EN: M
AR
IJN
SM
ITS
Marijn Smits is arts-assistent in oplei-ding in het Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch. Wie herinnert zich niet zijn eerste werkdag als arts-assistent in opleiding? Nieuwe omgeving, nieuwe collega’s, andere werktijden, andere verantwoordelijkheden… Marijn Smits blikt terug en steekt beginnende collega’s een hart onder de riem.
De eerste dagDe eerste dag, een tikkeltje zenuwach-
tig, stond ik voor de deur van de zaal
van de overdracht. Eenmaal binnen,
voelde ik me meteen de onwennige
nieuweling. Langzaam druppelden
mijn nieuwe collega’s binnen, ik kende
niemand. Vervolgens werd ik geïntro-
duceerd als nieuwe arts-assistent in
opleiding tot internist. Ik stond op en
ruim veertig paar ogen staarden mij
nieuwsgierig en verwachtingsvol aan.
VreugdedansjeDe eerste dagen vlogen voorbij. Zoals
logisch is met een nieuwe baan, kwam
er ontzettend veel op me af. Nieuwe
collega’s, niet meteen mijn weg weten
te vinden in het ziekenhuis en vooral
ook beseffen: ik moet nog zo veel
leren. Ik wilde alles al meteen goed
doen, maar ik realiseerde me ook
dat de opleiding niet voor niets zes
jaar duurt. Ik moest mezelf de ruimte
geven om te kunnen en mogen leren.
Wat me door de eerste dagen heeft
geholpen is vooral openstaan voor
alles wat er om mij heen gebeurde,
vragen stellen, interesse tonen en
positief blijven. En als uiteindelijk
de eerste honderd dagen van … Marijn smits
de patiënt tevreden is, maak ik een
‘innerlijk vreugdedansje’.
VerantwoordelijkheidTegelijk besefte ik wel: ik ben nu geen
coassistent meer maar arts-assistent,
iemand met veel meer verantwoor-
delijkheden. Ineens moest ik mezelf
voorstellen als dokter Smits. Je merkt
heel goed dat patiënten je dan veel
serieuzer nemen. Die grotere verant-
woordelijkheid brengt ook moeilijke
beslismomenten met zich mee. Voor
mij waren dat de momenten waarop
je bij patiënten met je rug tegen de
muur komt te staan. Als je jezelf de
vraag moet stellen: ‘is dit nog wel een
overbrugbaar probleem?’ of ‘ ver-
lengen we het lijden hiermee alleen
maar?’ Je beseft dan dat je hierin
een hele sturende en belangrijke rol
speelt. Dat vond ik soms heel confron-
terend. Dan besef je ook hoe groot je
verantwoordelijkheid eigenlijk is.
Goede keuze?De eerste maanden twijfelde ik
weleens: heb ik wel de goede keuze
gemaakt? Wil ik wel internist
worden? Vind ik het nog steeds zo
leuk als ik dacht en sta ik er nog volle-
dig achter? Wat ik heel moeilijk vond
in het begin is het feit dat je nog niet
alle ziektebeelden kent. Wat zie je
over het hoofd? ‘Blijf breed denken’ en
‘laat je kokervisie thuis’ zijn slogans
in de interne geneeskunde . Toch zul
je ervan versteld staan hoe groot je
leercurve is in deze eerste maanden.
Daarmee is mijn zelfvertrouwen en
plezier in mijn werk alleen maar meer
gegroeid.
Gelukkig bleek mijn keuze voor
interne geneeskunde elke keer weer de
juiste. Het puzzelen op onverklaarde
klachten of het stellen van de juiste
diagnose nadat alle informatie verza-
meld is, dát gaf mij elke keer weer het
gevoel dat ik op de juiste plek zit. Het
altijd meer willen weten en diepgang
zoeken in een casus, dat is wat mij
energie geeft en mij blijft prikkelen.
Eerste dienstenNa drie maanden ging ik mijn eerste
dienstblok in. Het meest zenuwach-
tig was ik voor mijn nachtdiensten. Ik
voelde wel enige spanning om alleen
verantwoordelijk te zijn in het zieken-
huis voor ruim honderd bedden en de
spoedeisende hulp. Uiteindelijk viel
het reuze mee, want al snel blijkt dat
je kunt vertrouwen op je opgedane
kennis en ervaring. Bovendien kun
je bij twijfel altijd overleggen met je
supervisor. Ook je collega’s van de car-
diologie, longziekten en intensive care
kunnen een goede sparringpartner
vormen op deze momenten.
In de nacht is de sfeer heel anders;
met verlaten gangen, afwisselend rust
en hectiek en grappige onderonsjes
met collega’s. Het is nooit te voorspel-
len of het een drukke of een rustige
nacht wordt. Dat is spannend en
maakt het vak ook enorm boeiend. En
als je na afloop van een dienst ziet dat
je het weer hebt volbracht, groeit je
zelfvertrouwen en ben je klaar voor de
volgende uitdaging.
tIps Voor bEgINNENDE collEga’s • Stel je in de eerste dagen aan iedereen voor en probeer zoveel mogelijk namen
te onthouden.
• Steek energie in je collega’s, toon je interesse, dat maakt de werksfeer in de toekomst alleen maar beter.
• Ga mee naar borrels en activiteiten die georganiseerd worden binnen en buiten je vakgroep; zo leer je snel collega’s op een andere manier kennen.
• Zorg ervoor dat je vriendelijk blijft en je tegelijk professioneel opstelt naar patiënten en collega’s.
• Spar veel met collega’s over medische problemen die je tegenkomt; zo verruim je je blik.
• Stel je flexibel op wat betreft dienstverdelingen.
• Blijf breed denken en zet niet te snel oogkleppen op.
• Neem niet alles zomaar aan voor waar, zoek het uit in betrouwbare bronnen.
• Blijf kritisch naar jezelf toe over je functioneren en toets dit geregeld bij je supervisor.
• Zenuwen voor je eerste dienst zijn normaal, maar besef goed: je bent nooit alleen, ook niet in de nacht. En je bent er klaar voor!
• Geniet van je werk!
“BlIJf BreeD DenKen en zet nIet te snel oogklePPen oP”
“Ineens Moest Ik Mezelf voorstellen als DoKter sMIts”
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave8 9
Promoveren vóór, tijdens of ná de opleiding
Wat is wijsheid?
Voor de opleiding Esther Meijer: “Tijdens mijn coschap-
pen kwam ik erachter dat ik interne
geneeskunde het meest interessant
vond, de patiënt staat centraal en de
dokter moet echt nadenken. Ik deed
mijn wetenschappelijke stage dan
ook bij de interne geneeskunde. Via
Willem van Son, nefroloog in het
UMCG, kon ik onderzoek doen op
een lab in Boston naar niertransplan-
taatrejectie. Mijn laatste coschap deed
ik daarom in het UMCG waar ik Ron
Gansevoort ontmoette, die me na de
wetenschappelijke stage een baan
aanbood als onderzoeker bij nefrolo-
gie. Ik rolde er dus eigenlijk een beetje
in. Ik heb een fantastische onderzoeks-
tijd gehad, deed klinisch en experi-
menteel onderzoek en had mijn eigen
polipatiënten. Ik leerde veel andere
onderzoekers kennen en struinde
congressen in binnen- en buitenland
af. In januari 2011 promoveerde ik
op het proefschrift Autosomal domi-
nant polycystic kidney disease: a role for
vasopressin? In mijn proefschrift heb ik
met name gekeken naar vasopressine-
V2-receptorantagonisten als therapie-
mogelijkheid voor cystenieren. Of dit
daadwerkelijk effectief is, wanneer
het gestart moet worden en in welke
dosering het gegeven moet worden,
staat nog niet vast. Maar ik hoop met
mijn onderzoek eraan bijgedragen
te hebben dat er in de toekomst een
behandeling komt voor cystenierpati-
enten.
Tijdens mijn promotie ontstonden er
zoveel vragen en samenwerkingsver-
banden dat ik besloten heb de oplei-
ding parttime door te zetten. Nu werk
ik één dag in de week als postdoc bij
nefrologie in het UMCG als studieco-
ordinator van een landelijke studie
naar mogelijk effect van lanreotide
op het behoud van de nierfunctie bij
ADPKD.’’
VoorDElEN+ Je hebt ruim de tijd voor onder-
zoek en kunt daardoor tijd met onderzoekscollega’s doorbrengen en van hen leren
+ Je bent nog niet gewend aan veel inkomen, hebt relatief veel geld en vrijheid na je studententijd
+ Je kunt tijdens de opleiding tot specialist verder gaan met onderzoek doen
NaDElEN- Je weet minder goed wat je later
wilt worden- Ik heb onderzoekscollega’s die
zijn gepromoveerd bij interne geneeskunde, maar uiteindelijk cardioloog, gynaecoloog, radio-loog of mdl-arts zijn geworden
Het prototype internist denkt de hele dag na, houdt van diagnostische puzzels en schrijft artikelen over de uitzonde-ringsgevallen die hij/zij ziet. Geen wonder dat veel internisten (in spe) ervoor kiezen om een aantal jaar onderzoek te doen en te promoveren. Sommigen hebben dit besluit genomen voordat ze in opleiding gaan (of misschien omdat ze in opleiding willen gaan), anderen combineren het onderzoek met de opleiding tot medisch specialist en een enkeling start een promotietraject nadat hij/zij al medisch specialist is. Wat zijn de voor- en nadelen van die keuze en wat deed hen besluiten tot wetenschappelijk onderzoek? Esther Meijer (vóór), Kees van den Berge (tijdens) en Sander van Assen (na de opleiding tot internist) vertellen.
Tijdens de opleidingKees van den Berge: “Ik wist tame-
lijk vroeg tijdens mijn studie genees-
kunde in België dat ik internist wilde
worden. Over wetenschappelijk
onderzoek was ik minder enthousi-
ast. Tijdens mijn afstuderen heb ik op
het lab nierziekten van prof. dr. Marc
de Broe dierexperimenteel onder-
zoek gedaan naar niersteenvorming.
Het conceptuele van experimenteel
onderzoek trok me, maar ik voelde
me geen echt ‘lab-dier’. Ik keerde na
mijn studie terug naar Nederland en
na een korte periode als ANIOS begon,
tijdens mijn perifere AIOS-periode, de
wetenschap meer en meer te trekken.
Na de opleidingSander: “Voor mij was het geen
bewuste keuze om pas na mijn oplei-
ding te starten met promotieonder-
zoek. Ook tijdens mijn opleiding tot
internist-infectioloog in Nijmegen was
ik al voornemens wetenschappelijk
onderzoek te doen, wat onder meer
resulteerde in een onderzoeksvoorstel
tot het nader in kaart brengen van
de relevantie van CMV-reactivatie bij
IC-patiënten. Op dat moment ontbrak
het echter aan middelen om dit uit te
bouwen tot een promotieonderzoek.
Als jonge klare kwam ik in juni 2004
naar Groningen met als doel als cli-
nicus de infectieziekten beter op de
kaart te zetten, maar ook om onder-
zoek te doen. Daarnaast had ik ook
als drijfveer om uiteindelijk erken-
ning voor de opleiding infectieziek-
ten te krijgen (als opleider moet je vijf
jaar klaar zijn als medisch specialist
en (destijds ook nog) gepromoveerd
zijn). Ik ging me vrij snel oriënteren
en een METc-aanvraag lag er in het
voorjaar van 2006. Tijdens mijn baan
als infectioloog was de vrijdag jaren-
lang ‘piepervrij’, hoewel de patiënten-
zorg het ook op deze dag soms won
van het onderzoek. Vorig jaar sep-
tember promoveerde ik op onderzoek
naar de effectiviteit en veiligheid van
influenza vaccinatie bij patiënten met
primaire en secundaire immuundefici-
enties. Nu ik andere mensen begeleid
en de praktische kant van het onder-
zoek niet meer zelf hoef te doen, zijn
de klinische werkzaamheden en het
onderzoek makkelijker te combineren.”
Zodoende trok ik de stoute schoenen
aan en besprak met mijn academi-
sche opleider de mogelijkheden van
het doen van promotieonderzoek na
het perifere deel van mijn opleiding.
Ik had geluk: er waren leuke onder-
werpen en, net zo belangrijk, er was
geld. Een grote verandering diende
zich aan: na vier jaar internist in
opleiding was ik plots onderzoeker op
het Erasmus Behavioral Lab, niet in
het ziekenhuis maar op de afdeling
Psychologie, op campus Woudestein.
Hier heb ik 2,5 jaar vrijwel fulltime
onderzoek gedaan naar cognitieve
diagnostische fouten: verkeerde diag-
nosen die ontstaan door systematische
denkfouten tijdens klinisch redene-
ren. In die tijd heb ik een aantal expe-
rimentele studies naar deze pittfals
gedaan en redelijk veel voordrachten
gehouden, voornamelijk in het buiten-
land. Het was een enorm leuke, leer-
zame en vruchtbare periode.
Het was een grote omschakeling,maar
duidelijk een verbreding en verrij-
king van mijn blik. In november 2011
keerde ik terug in het ziekenhuis. Het
was het even wennen, maar de klini-
sche reflexen waren vrij vlot terug en
ik voelde me al snel weer als een vis in
het water tussen de patiënten en colle-
ga’s. In februari 2012 ben ik gepromo-
veerd aan de medische faculteit van
de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Op dit moment ben ik in de laatste
fase van mijn opleiding tot internist-
endocrinoloog in het Erasmus MC. Ik
voel me soms trouwens meer koord-
danser-jongleur, maar de balans jong
gezin-kliniek-wetenschap-bestuurlijke
interesses is, denk ik, op dit moment
uitstekend!”
VoorDElEN+ Je kunt met een sterke focus door
meer (klinische en niet-klinische) ervaring beginnen aan een project waarvoor een lange adem nodig is
+ Het zorgt voor een frisse wind tijdens je carrière als specialist i.o.
+ Je bent voor een groot deel weer even regisseur van je eigen agenda: wat een luxe!
NaDElEN- Je bent wat langer met de
opleiding bezig- Je hebt iets meer tijdsdruk tijdens
je onderzoekstijd (je mag je opleiding maximaal drie jaar onderbreken) en moet hierdoor vaak bijzonder efficiënt plannen (bijvoorbeeld welke cursus wil ik per se nu doen?).
VoorDElEN+ Als specialist weet je beter wat
relevante vraagstukken zijn waar-aan behoefte is vanuit de kliniek
+ Je weet ook beter waar zelf je interesses liggen, waardoor je je kunt verdiepen in een onder-werp waarmee je verder gaat, en expert kunt worden op een bepaald terrein
+ Als specialist heb je meer natuurlijk overwicht om richting te geven aan je eigen promotie-onderzoek en analisten aan te sturen
+ Als specialist zijn subsidies van derde geldstroom makkelijker binnen te halen
NaDElEN - Schipperen en soms strijd tussen
onderwijs, kliniek en onderzoek: soms is het lastig een goede balans te vinden richting staf en collega’s omdat je als specialist andere verantwoordelijkheden hebt. Met een promotieonder-zoek ernaast moet er een andere taakverdeling op de werkvloer komen
- Veel ‘vrije’ avonden en weeken-den achter de Apple…
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave10 11
TEK
ST: M
AR
IJE
KA
LLEN
BERg
EN
MA
RcEL
LEV
I – B
EELD
EN: J
NIV
Qu
Iz
1 23
65
4
De opleiding dient inhoudelijk aan te sluiten op de klinische praktijkDe JNIV hecht in dit kader aan een goede verhouding tussen
klinisch en poliklinisch werk, met name ook in de keuze-
stages. Tevens vinden we het belangrijk dat er gedurende
de hele opleiding aandacht blijft voor de volle breedte van
het vak.
De golDen rules van de JnIv
Om de belangen van AIOS zo goed mogelijk te kunnen behartigen, hanteert de JNIV een aantal ‘Golden Rules’. Deze kernwaarden vatten de JNIV-insteek in de diverse commissies samen. De JNIV hoopt daarmee haar JNIV-leden zo goed mogelijk te vertegen-woordigen en hoort graag hun op- of aanmerkingen.
Gedurende de gehele opleiding is er een voortdurende kwaliteitscyclus van competenties, gebaseerd op het geven en krijgen van feedbackFeedback op het handelen in de medische praktijk en de niet-medische competenties waarborgt
een voortdurende cyclus van verbetering in het opleidingstraject van de AIOS. De instrumenten
(zoals KPB’s en voortgangsgesprekken) die hiervoor ter beschikking staan zijn een middel om
deze kwaliteitscyclus te bereiken, en niet een doel op zich.
Er is continuïteit van opleiding, met behoud van algemene componenten ook tijdens de laatste faseIn het verleden bestond er nog wel eens de indruk dat je 4 jaar
Algemene Interne Geneeskunde deed en vervolgens in 2 jaar werd
opgeleid tot subspecialist. Wij staan er expliciet voor dat alle com-
petenties om internist te worden over 6 jaar verdeeld zijn en in de
praktijk gebracht worden. Tevens staan wij ervoor dat er voldoende
continuïteit tussen de opleidingsregio’s is om waar nodig verkeer
van AIOS tussen de regio’s mogelijk te maken.
Veranderingen aan de opleiding tot internist dienen op bewijs en praktijk-ervaringen gebaseerd te wordenDe JNIV houdt haar ogen en oren
open voor (inter)nationale ontwikke-
lingen rondom het opleiden tot specia-
list, zodat niet overal het wiel opnieuw
uitgevonden hoeft te worden. Zo
worden nieuwe elementen in de oplei-
ding makkelijker geïmplementeerd
en zal ook goede evaluatie kunnen
plaatsvinden.
Er is ruimte voor de ontplooiing van persoonlijke talentenDe slogan “Kracht in Diversiteit” (NIV-bestuur 2010) geeft al aan dat
juist de diversiteit de interne geneeskunde zo bijzonder en krach-
tig maakt. Ook in de opleiding zou er dus ruimte moeten zijn om
diversiteit te ontwikkelen. Binnen een goede opleiding tot medisch
specialist moet er ruimte zijn voor het (door) ontwikkelen van per-
soonlijke talenten op het gebied van wetenschap, management,
onderwijs en/of kliniek. Opleidingsplannen moeten dus zo flexibel
blijven dat er ruimte is voor individueel maatwerk in de vorm van
aanvullende (bijvoorbeeld buitenlandse) stages of cursussen.
De leeromgeving dient ondergeschikt te zijn aan de nog te behalen leerdoelenIn een goede opleiding staan de leerdoelen centraal.
Aangezien de AIOS nog steeds als “productieneutraal”
worden beschouwd, moet niet de productie van de
kliniek, maar de nog te behalen leerdoelen van de
AIOS leidend zijn bij het toewijzen van een stage.
JnIV-kennisquiz
Casus 1Een 63-jarige man van Pakistaanse afkomst krijgt door de huisarts wegens retrosternale pijn en een verdenking op reflux oesofagitis omeprazol voorgeschreven. De klachten verer-geren en een X-thorax wordt gemaakt.
Wat is de diagnose?a. Pneumopericardb. Pericarditis tuberculosac. Coloninterpositied. Suppuratieve mediastinitis
Casus 2 Deze 27-jarige vrouw is 32 weken zwanger en presenteert zich met een pijnlijk en dik been.
Hoe groot is de kans op de aanwezigheid van een diepveneuze trombose?a. 90%b. 70%c. 30%d. 10%
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave12 13
TEK
ST: K
EES
VER
MEE
R –
BEEL
DEN
: BA
RT V
ERST
EEg
Inte
rvIe
W
Eerder maakte Verbraak series met
psychiaters, trainers, strafpleiters en
politici. Maar de serie vraaggesprek-
ken met de twaalf artsen was de best
bekeken van de vijf, met kijkers van
allerlei leeftijden. Voor Verbraak was
vooral de onbevangenheid van de
artsen erg prettig. “Het idee bestaat
dat artsen gesloten mensen zijn,
maar ik vond ze juist heel open. Op
de website van Kijken in de Ziel las
ik bijvoorbeeld: ‘Jullie hebben vast
heel lang moeten zoeken naar twaalf
aardige artsen’. Maar dat is niet zo.
Vrijwel iedereen vond het meteen leuk
om mee te doen en we hebben geen
uitvoerige voorgesprekken gehad.”
Verantwoorden en uitleggenOok Van Laarhoven vond het boeiend
om mee te doen. Sterker nog: ze vindt
het een verplichting van artsen om
open te zijn over hun vak. “Want
iedereen in Nederland betaalt voor de
zorg. Daarom is het goed als artsen
zich verantwoorden en uitleggen
wat zij doen. Dit programma bood
daarvoor een goede kans. Bovendien
hebben we een ander beeld kunnen
laten zien dan hoe artsen vaak in de
media komen. We hoefden niet in
twee zinnen ons punt te maken, maar
konden meer diepgang en nuancerin-
gen laten zien. En het toonde ook dat
we over bepaalde dingen niet allemaal
hetzelfde denken.”
Van Laarhoven heeft wel ervaren
dat nuanceringen, zelfs in een pro-
gramma als dit, niet altijd goed over-
komen op de kijker. Bijvoorbeeld toen
het ging over euthanasie. “In het inter-
Veel lof was er voor de gesprekken met medici in de televisieserie Kijken in de Ziel. Journalist Coen Verbraak sprak daarin met elf specialisten en een huisarts over persoonlijke erva-ringen, dilemma’s en emoties in het vak. De jongste deelnemer was onco-loog Hanneke van Laarhoven van het AMC. Samen kijken zij terug op de serie. Beiden met veel voldoening.
‘deze twaalf artsen hebben de geneeskunde een gezicht gegeven’
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave14 15
view gaf ik aan dat ik een verzoek
om euthanasie een grote vraag vind.
Daarmee bedoelde ik te zeggen dat
het nogal wat is als iemand je vraagt
om een einde aan zijn of haar leven
te maken. Achteraf hoorde ik van
mensen: ‘Jij doet dus geen euthanasie’.
Maar dát is niet wat ik heb gezegd.”
Laten zien De vraaggesprekken in de serie waren
heel persoonlijk. De artsen gaven met
hun antwoorden een kijkje in hun
emoties en belevingswereld. En dat
terwijl het Nederlandse publiek en
ook collega-artsen meekeken. Hoe
was het om je zo bloot te geven? Van
Laarhoven vond dat niet zo moeilijk:
“Wat ik in het programma zeg, is wel
persoonlijk maar het is ook waar ik
als professional voor sta. Het hoort
bij mijn professionaliteit om met
mensen om te gaan. Daarbij hoort ook
om een stukje van mezelf te kunnen
laten zien, en te kunnen omgaan met
emoties en vragen van patiënten.”
Het viel Verbraak op dat de artsen
goed onder woorden konden brengen
wat ze wilden zeggen. Hoewel
artsen geen uitvoerige mediatrai-
ning krijgen, vond hij iedereen wel-
bespraakt. “Men kon een boeiend
verhaal vertellen met een kop en een
staart. Voor mij was dat natuurlijk
prettig, want voor televisie is het wel
bepalend of iemand uit z’n woorden
kan komen. En ze dúrfden ook dingen
te vertellen, zoals over een ziekte die
ze zelf hadden gehad en hoe ze dat
hadden beleefd. Je ervaart dan bij-
voorbeeld wat de rol van de partner
is. Dat is heel anders dan wanneer je
dat alleen uit de literatuur kent. De
artsen vertelden wat hen raakte, en
dat is heel echt. Dat is niet gespeeld
en maakt het zo indrukwekkend. Dat
vond ik heel mooi aan de gesprekken.”
En niet alleen Verbraak zelf vond dat:
er waren van alle kanten lovende
geluiden te horen over de serie. Ook
Van Laarhoven heeft veel positieve
reacties gehad. “Van familie en vrien-
vertelde me: ‘Op televisie bent u net
als in het echt’. En een assistent was
blij over wat zij allemaal hoorde in de
interviews; dat wij ook onze twijfels
en emoties hebben in ons werk.”
Dat laatste doet haar realiseren dat
artsen dat misschien te weinig laten
zien. Het zijn aspecten die soms tussen
collega’s wel aan de orde komen,
maar kennelijk te weinig. “Ik denk dat
twijfel vooral voor jonge en onervaren
artsen vervelend voelt. Vervelender
dan wanneer je al een stuk verder
bent en steviger staat. Misschien
moeten we daarvan meer aan onze
jonge collega’s laten zien. Je kunt bij-
voorbeeld best wel eens geïrriteerd of
onzeker zijn over een patiënt. Ik denk
dat het goed is als je dat naar assisten-
ten benoemt en bespreekt wat je daar
mee doet.”
MontageVoor Verbraak was het nog een hele
klus om de serie te monteren. Ieder
interview duurde drie uur, dus er was
zesendertig uur aan opnamen. Dat
moest hij terugbrengen naar zes keer
vijfendertig minuten. “Dat is heel
lastig. Ik heb er voor mezelf in eerste
instantie kleine blokjes van gemaakt.
Een soort kleine verhaaltjes, die ik
steeds verder uitbreidde. Zo kwam
ik aan de zes uitzendingen. Maar ik
ben ruim een maand met de montage
bezig geweest.”
Ondanks het vaak gesloten en afstan-
delijke imago van medici, had
Verbraak zelf vooraf geen negatief
beeld van artsen. Hoewel hij recent
wel een ervaring had die dat imago
bevestigde. “Ik had een brandwond
aan mijn voet, waarvoor ik een paar
keer per week naar de chirurg moest.
Toen merkte ik dat ik voor een aantal
artsen alleen maar ‘voet’ was. Ze
kwamen binnen, gaven geen hand,
keken alleen maar naar mijn voet en
zeiden: ‘doorgaan met de kuur’. Dat
was wel vreemd. Maar in de regel heb
ik alleen maar prettige ervaringen
met artsen.”
Betrokken vakmensenVerbraak ziet wel verschillen tussen de
beroepsgroepen in zijn series. Bij de
psychiaters voelde hij zich vooral een
luisteraar, en bij de politici moest hij
veel meer moeite doen om hen iets te
laten zeggen. “Dat zijn heel getrainde
mensen die niet snel het achterste van
hun tong laten zien. Bij de voetbal-
trainers merkte ik een houding van:
wie ben jij en wat wil je?, wat weet jij
hier nou van? En de advocaten wilden
denk ik meedoen omdat het ook een
stukje reclame was voor zichzelf. Maar
de artsen vond ik vooral heel betrok-
ken vakmensen, die graag over hun
vak wilden praten. Bij niemand had ik
een ‘witte jassen’-gevoel, bij iedereen
liep het prettig. Ik voelde bezieling, en
dat is denk ik wat je tot goede dokter
maakt.”
Het succes van de serie is volgens
Van Laarhoven ook te danken aan
de werkwijze van Coen Verbraak.
“Hij weet vooraf precies wat hij wil
vragen, maar reageert ook op wat
wordt gezegd. Zo wordt het een echt
gesprek, waardoor het resultaat nog
beter wordt. Dat lukt alleen als er
goede interactie is.”
ComplimentenOok Verbraak is blij met het resultaat.
Op sommige momenten waren er
800.000 kijkers. “Dat is veel voor een
programma met alleen maar vijfen-
dertig minuten gesprek. Ik denk dat
het zo veel mensen aansprak omdat
iedereen in het leven een keer te
maken krijgt met artsen. Ik ben nu
bezig met een serie met toponderne-
mers. Ik vind dat zelf weer heel inte-
verbraak: “IK VoelDe BezIelIng, en dat Is, denk Ik,
Wat IeMand tot goede dokter Maakt.”
den, maar ook van volslagen onbeken-
den. Mensen die me op straat aanhiel-
den en zeiden dat ze het programma
zo mooi vonden. En vervolgens soms
hun eigen levensverhaal gingen ver-
tellen. Ook vanuit het ziekenhuis
hoorde ik leuke reacties. Een student
ressant, maar het zal denk ik veel
minder mensen raken.”
Over sommige gespreksonderwerpen
is zelfs enige beroering ontstaan. Zo
werd in de serie besproken wat goede
zorg is. Daarbij kwamen onder meer
de beoordelingslijsten uit verschil-
lende media ter sprake. Verbraak
vertelt: “Alle twaalf artsen en ikzelf
hebben een brief ontvangen van
Elsevier, waarin zij benadrukken dat
hun lijst de beste is. Kennelijk heeft
het onderwerp emoties losgemaakt.”
Verbraak zelf maakt vooral een com-
pliment aan de deelnemende artsen:
“Ziek zijn wordt draaglijker als je
met deze mensen te maken krijgt.
Dat was het gevoel dat ik bij allen
kreeg. Ik vind hen twaalf rolmodellen
voor de geneeskunde. Het zijn geen
mensen uit de kaartenbak van Pauw
en Witteman, maar gewoon mensen
uit de praktijk. Dokters die je elke
dag kunt tegenkomen. Dat vind ik het
allermooiste. Zij hebben de genees-
kunde een gezicht gegeven. Als je van
ieder van hen iets in je draagt, kun je
denk ik een goede dokter zijn.”
van laarHoven: “een echt gesPreK lukt
alleen als er goede InteraCtIe Is.”
KOM OOK IN ACTIECHECK FIGHTCANCER.NL
LOVE IT...MET AL JE VRIENDEN IN ACTIE KOMEN
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave16 17
EK
ST: #
##
– BE
ELD
EN: J
ELLE
VA
N D
ER H
ELM
(N
IV)
JnIv’ers met bijzondere talenten
Janneke Cox‘Competent lijden’Dit jaar werd voor de tweede maal de
feestavond van de Internistendagen
ingeluid met cabaret. Na een inspan-
nende dag vol medisch-inhoudelijke
sessies en voor de sportievelingen de
NIV-loop, was er tijd voor ontspan-
ning. Iedereen is het erover eens:
Leiden is er met de voorstelling
‘Competent lijden’ in geslaagd alle
aanwezigen te laten genieten. Met
geweldige sketches, ondersteund met
goede muziek en zang. En dat alle-
maal bedacht en uitgevoerd door AIOS
en internisten, naast hun fulltime
werkzaamheden in het ziekenhuis.
Reden om dit talent eens nader te
onderzoeken.
Even voorstellen…De vrouwelijke rol van het prach-
tige duet over de balans tussen werk
en privé werd vertolkt door Janneke
Cox. Zij is bezig aan het vijfde jaar
van de opleiding tot internist in
de regio Leiden. Zij heeft gekozen
voor de infectieziekten. De afgelo-
pen jaren heeft zij, naast haar werk
in Nederland, onderzoek gedaan in
Oeganda in samenwerking met het
Tropeninstituut in Antwerpen. Dit
werk zal zij binnenkort tijdelijk her-
vatten. “Muziek speelt sinds mijn
jeugd een belangrijke rol in mijn
leven. Ik speel dwarsfluit, voorheen
bij verschillende harmonieorkesten en
tijdens mijn studie bij het Nederlands
Studentenorkest. Toen we tijdens de
Internistendagen in 2011 ‘de beurt’
kregen, wilde ik graag aan het cabaret
meewerken. Ik vind het leuk om me
tijdens de opleiding niet alleen met
medisch-inhoudelijke zaken bezig te
houden. Het cabaret was een leuke
manier om collega’s ook op een
andere manier te leren kennen.”
De uitdaging“In het begin was er weinig animo,
maar na een aantal weken werd
er een vaste kern gevormd van 12
mensen (9 AIOS, 3 internisten) en
konden we aan de slag. Zingen
had niemand van ons nog gedaan.
Iedereen wilde wel iets achter de
schermen doen, maar eigenlijk
wilde niemand zingen en dansen.
We werden gelukkig begeleid door
een professionele regisseur en een
muziekspecialist. Zij zorgden dat
iedereen ‘met de billen bloot’ moest.
Na twee keer was iedereen over zijn
schroom heen en werd het steeds
makkelijker en ook leuker. Er ont-
stond een groepsproces waarin mooie
dingen ontstonden en ondanks de
behoorlijke tijdsinvestering in de
avonden en weekenden werd iedereen
steeds enthousiaster. Door de positieve
energie die we ervan kregen, was het
goed te combineren met een fulltime
baan. Er waren zelfs collega’s die na
een nachtdienst kwamen repeteren.”
Het eindresultaat“Vanwege de voorbereidingen voor
het cabaret in Maastricht heb ik van
de Internistendagen zelf niet zoveel
meegemaakt. Ik vond de uitvoering
heel spannend. Het is toch wel anders
dan alleen muziek maken, waar ik
ervaring mee had. Ineens sta je voor
een grote zaal te zingen. Eenmaal op
het podium waren de zenuwen geluk-
kig verdwenen.” Van het resultaat
hebben we allemaal kunnen genie-
ten. Het meewerken aan cabaret heeft
ook in positieve zin bijgedragen op de
werkvloer. “Het heeft me meer zelfver-
trouwen gegeven en dit maakt nieuwe
uitdagingen makkelijker. Persoonlijk
ben ik ook enthousiast geworden over
zingen. Ik speel al lang dwarsfluit en
sinds twee jaar heb ik accordeonles.
Het voordeel van zingen is dat je je
stem altijd bij je hebt. Een instrument
meenemen naar Oeganda is nu hele-
maal niet meer nodig”.
Geert CirkelSporttalentNiet alleen op het muzikale vlak,
maar ook op sportief terrein is de
JNIV goed vertegenwoordigd. Na de
zeer succesvolle Olympische Spelen
in Londen gingen wij in gesprek met
Geert Cirkel, die als roeier in 2008 aan
de Spelen deelnam. Momenteel heeft
Geert twee jaar van de opleiding tot
internist afgerond en combineert hij
promotieonderzoek in het UMCU op
het vakgebied van de oncologie met
poliklinische werkzaamheden.
Op 15-jarige leeftijd is Geert, op aan-
dringen van zijn ouders, begonnen
met roeien. Alhoewel hij er aanvanke-
lijk weinig plezier aan beleefde, werd
hij overgehaald aan een wedstrijd
deel te nemen. Daar werd hij meteen
derde van Nederland. Geert: “Als je
ergens goed in bent, dan krijgt het een
andere dimensie. Meteen daarna werd
ik gebeld door de bondscoach.” In dat
eerste jaar (1996) nam hij deel aan het
junioren WK, gevolgd door het senio-
ren WK in 1997, zijn eindexamenjaar.
Uiteindelijk heeft Geert van zijn 15e tot
30e jaar 30-40 uur per week geroeid!
StudententijdToen Geert in 1997 in Utrecht ging
studeren, werd hij lid van roeivereni-
ging ORCA. Hier mocht hij direct met
de ouderejaars meetrainen. Het com-
bineren van topsport met de studie
geneeskunde was lastig. Toch heeft
Geert zijn studie in zes jaar afgerond
met een onderbreking van twee jaar.
“Al zolang ik me kan herinneren wil ik
dokter worden, daarover heb ik nooit
getwijfeld. Ik vond het echt verschrik-
kelijk dat ik de eerste keer werd uitge-
loot. Toen ik het jaar daarna wel met
geneeskunde kon beginnen, kwam
het roeien er bij. Beide heb ik altijd
even belangrijk gevonden. Achteraf
bekeken had ik mezelf meer ruimte
mogen geven, maar destijds weigerde
ik in te leveren op mijn studie”, aldus
Geert. In 2000 nam hij in Sidney voor
het eerst deel aan de Olympische
Spelen in de ‘Holland acht’, waarbij zij
eindigden op de achtste plaats. Qua
sfeer behoort deze ervaring tot een
van zijn mooiste herinneringen. Dit
was de enige keer dat hij een snijzaal-
practicum heeft moeten inhalen. In
2004 miste hij vanwege zijn coschap-
pen de Olympische Spelen. In 2006 is
Geert afgestudeerd en een jaar later
kon hij starten met de opleiding tot
internist. Hiermee kwam het besluit
dat 2008 zijn laatste jaar als topspor-
ter zou zijn.
HoogtepuntDe jaren 2005 tot 2008 waren de
mooiste in de topsportcarrière van
Geert. In de categorie ‘Vier zonder
stuurman’ werd op elk groot toernooi
een medaille gewonnen. Absoluut hoog-
tepunt is het winnen van de Wereldcup
in 2007, waarbij de Britten, die in 2008
de Olympische Spelen wonnen, werden
verslagen. Geert: “Peking 2008 was
sportief gezien een deceptie, want uit-
eindelijk zijn we op de achtste plaats
geëindigd. Direct na deze spelen ben
ik met het roeien op topsportniveau
gestopt. Je verlaat de sport natuurlijk
liever met een medaille.”
Tweede carrièreEn kom je dan in een groot gat terecht
wanneer je stopt? “Vrij snel na Peking
ben ik met de opleiding begonnen.
Twee jaar lang was ik vrijwel niet in
het ziekenhuis geweest, laat staan dat
ik een witte jas had aangeraakt. De
eerste drie maanden vond ik lastig,
maar het St. Antonius Ziekenhuis
in Nieuwegein was een fantastische
plek om te beginnen. Het werken als
dokter is allesomvattend. Daarnaast
roei ik ook nog twee uur in de week,
er is geen tijd voor gemis… Na de
eerste drie maanden werken had ik
mijn eerste vakantie, waarin ik elke
nacht over de Olympische Spelen
droomde. In de drie maanden daar-
voor geen enkele keer, het lijkt wel
alsof daar een soort ruimte voor
kwam”, zegt Geert. Overigens zijn
de eigenschappen van een topspor-
ter zeer bruikbaar in de opleiding tot
internist. “Vanuit de topsport leer je
omgaan met stress en presteren onder
druk. Daarnaast leer je ook grenzen
stellen en heb je beter in de gaten
wanneer je overbelast raakt.”
Voor deze JNIV-editie van Interne Geneeskunde ging de redactie op zoek naar JNIV’ers met een bijzonder talent. Janneke Cox vertelt over haar inspanningen voor het cabaret tijdens de Internistendagen. Daarnaast spraken wij met Geert Cirkel, die als roeier onder meer aan de Olympische spelen in Peking in 2008 heeft deelgenomen. Heeft dit talent voor hen meerwaarde op de werk-/opleidingsvloer?
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave18 19
Ho
ra
est
aNtwoorD casus 1:
A. Complicatie van geperforeerd oesofagus ulcus
Hydropneumopericardium is een zeldzame en vaak fatale complicatie van pepti-sche oesofagusulceratie. Door perforatie kan fistelvorming naar zowel de aorta, bronchus, pleura, longen als pericard optreden. Op deze X-thorax kan de schil lucht in het pericard duidelijk worden waargenomen. Robson R H, Hydropneumopericardium and oesophagitis: a non-fatal case. Thorax. 1979:34;262-4.
NB: Bij pericarditis tuberculosa (een complicatie optredend bij 1% van de patiënten met een pulmonale TBC) kan op de X-thorax cardiomegalie worden gezien en eventueel pericardeffusie. Mypacs.net: Radiology teaching files, case 52985259.
Bij interpositie van het colon kan op de thoraxfoto lucht worden gezien tussen de lever en de rechter diafragmahelft (het zogeheten teken van Chilaiditi) . Deze interpositie is bijna altijd asymptomatisch en behoeft geen operatieve behandeling. Haeseker et al. Gasconfiguratie tussen de lever en de rechter diafragmakoepel: teken van Chilaiditi. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:325-7.
Een niet-traumatische suppuratieve mediastinitis is een zeldzame infectie waar-bij op de X-thorax een verbreed diafragma kan worden gezien. Hardy et al. A traumatic suppurative mediastinitis and purulent mediastinitis due to Eikenella corrodens. Thorax. 1988;43:494-5.
aNtwoorD casus 2:
D. 90%
Diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap betreft in 90% van de gevallen het linkerbeen. Bij niet-zwangeren is dit slechts in 55% het geval. Een mogelijke verklaring is dat er tijdens de zwangerschap extra compressie plaatsvindt van de linker vena iliaca communis door de – alleen aan die kant – overrijdende arte-ria iliaca interna en arteria ovarica. Trombose tijdens de zwangerschap treedt daarom ook meestal op in het ileofemorale gebied (72%) en veel minder vaak in de kuit (9%).In deze casus is het rechterbeen aangedaan, wat de kans op de aanwezigheid van trombose gezien de epidemiologische verdeling klein maakt (10%). McColl M et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost. 1997;78:1183-8.
AntWoorDen JnIv-kennIsQuIz
Proefschrift esther MeijerAutosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) is de meest voorkomende erfelijke
nierziekte. Hierbij treedt cystevorming op in de nieren, wat leidt tot vergroting van de
nieren en uiteindelijk tot nierfalen. Huidige behandelingen zijn niet in staat dit proces
te stoppen. In dit proefschrift wordt gekeken naar de mogelijke rol van vasopressine-V2-
receptorantagonisten (V2RA) om de ziekte af te remmen. In deel 1 van dit proefschrift
wordt onderzocht welke maat voor ziekte-ernst van ADPKD het best gemeten zou kunnen
worden (belangrijk om een eventuele interventie te testen). In deel 2 wordt gekeken naar
het verband tussen vasopressine en nierschade (ook in andere nierziekten dan ADPKD) en
in deel 3 staat de vraag centraal of V2RA nierschade bij ADPKD kunnen remmen. Dit wordt
onderzocht in een diermodel en het design, rationale en baselinekarakteristieken van een
grootschalige RCT wordt beschreven waarin het effect van een V2RA op vertragen van
niergroei bij 1500 ADPKD-patiënten wordt onderzocht. De resultaten van dit onderzoek
zullen dit jaar op de ASN worden gepresenteerd.
Proefschrift sander van AssenVaccinatie van patiënten met primaire en secundaire afweerstoornissen is al langer
omstreden. Hoewel deze patiënten een verhoogd risico op infecties lopen, staan de
effectiviteit en bijwerkingen van vaccinaties bij hen ter discussie. Uit het proefschrift van
Sander van Assen blijkt dat bij patiënten met auto-immuunziekten en bij patiënten met
een humorale afweerstoornis niet alleen de humorale immuunrespons is verminderds,
maar ook de cellulaire afweer. Bij patiënten met een primaire humorale afweerstoornis
en bij reumapatiënten die worden behandeld met rituximab is sprake van een langdurig
onvermogen om voldoende antistoffen te produceren na vaccinatie met het influenzavaccin.
Ook de celgemedieerde immuunrespons tegen influenza na infuenzavaccinatie bleek zich
minder goed te hebben ontwikkeld in de onderzochte patiëntengroepen, maar met name
bij SLE-patiënten. Met behulp van IFN-y-ELIspot en intracellulaire cytokinekleuring waren
na vaccinatie minder influenzaspecifieke cytokineproducerende CD4+-T-cellen aantoonbaar
bij SLE-patiënten in vergelijking met gezonde controles. Deze verlaagde celgemedieerde
responsen waren geassocieerd met het gebruik van prednison en azathioprine.
Proefschrift Kees van den BergeVermijdbare sterfte door medische fouten is een belangrijk probleem. Het gaat hierbij
meestal om fouten tijdens de behandeling maar ook diagnostische fouten komen regelmatig
voor. Cognitieve diagnostische fouten, dat zijn denkfouten van artsen die uiteindelijk
leiden tot verkeerde diagnoses, worden vaak aangewezen als achilleshiel. Er is echter geen
experimenteel bewijs dat zulke denkfouten inderdaad tot verkeerde diagnoses kunnen leiden.
Dit proefschrift beschrijft een aantal experimentele studies naar twee mogelijke oorzaken
(beschikbaarheids- en bevestigingsbias) van cognitieve diagnostische fouten bij artsen.
Tevens wordt een strategie die kan helpen deze fouten te repareren, diagnostische reflectie,
onderzocht. Uit dit proefschrift blijkt dat cognitieve factoren inderdaad kunnen leiden tot
diagnostische fouten en dat diagnostische reflectie kan helpen deze fouten te neutraliseren.
In het artikel ‘Promoveren voor, tijdens of na de opleiding’ kwamen de auteurs van onderstaande promotieonderzoeken aan het woord. Op deze pagina leest u meer over hun onderzoek.
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave20 21
Co
lum
nTT
EKST
EN
BEE
LD: E
VA
DE
JON
gH
Nadat ik mijn jetlag en de temperatuurshock heb overwonnen, kijk ik om me heen en realiseer ik me dat deze omgeving ‘thuis’ zal zijn voor de komende drie maanden: een klein eiland in het Caribisch gebied op 12° 9’ 3” N, 68° 16’ 36” W, met palmbomen, roze- en geelgeverfde huisjes, ezels op de weg, op elke straathoek de gevleugelde opmerking ‘Kon ta bai dushi’ en temidden van dit alles een klein hospitaal.Wat me als eerste opvalt zijn de alom aanwezige lachende gezichten in de wandelgangen, op de afdeling, bij de diverse balies; overal klinkt een vro-lijk ‘Bon Dia!’ In het aanpalende verpleeghuis, Kas di Kuido – waar (hoog)bejaarde zorgbehoevende patiënten met een dosis enthousiasme en liefde begeleid worden die werkelijk ontroerend is – kleurt dit zo mogelijk nog meer de sfeer. Iedere dag wordt vol overgave een programma georgani-seerd, bestaande uit bijvoorbeeld voetballen, samen zingen, schilderen of dansen, omgeven met muziek en zeer smakelijke lokale hapjes en drankjes. Eens per week is er een uitstapje naar een gezellig etablissement elders op het eiland, waar zelfs de twee 102-jarigen bij aanwezig proberen te zijn. Ondenkbaar in Nederland? Eenzelfde soort blijmoedigheid vind je terug binnen de medische staf, bestaande uit 12 specialisten en op dit moment twee arts-assistenten in opleiding. Het onderlinge contact tussen de diverse specialismen is van een intensiteit en hartelijkheid die ik nog niet vaak heb mogen ervaren. Ongetwijfeld zijn de aangename weersomstandigheden hier deels verant-woordelijk voor, maar door de specifieke (on)mogelijkheden is er een werk-sfeer die wordt bepaald door het idee dat men het ‘samen moet proberen te redden’. Misschien dat de door de kleinschaligheid sneller tot stand komende extra-curriculaire activiteiten daarbij een rol spelen. Hoe kun je nu beter en gemakkelijker communiceren over werkgerelateerde zaken dan wanneer je frequent gaat hardlopen met de chirurg? Vroeg in de ochtend, als de tem-peratuur nog meevalt (nog steeds boven de 25° C) en de bootjes en pelika-nen al op het water liggen, joggen we langs de boulevard, verbaasd maar zoals altijd lachend bekeken door de lokale bevolking (welke idioot gaat bij deze temperaturen joggen?). Tijdens de workout wordt de dag bespro-ken, wordt casuïstiek doorgenomen en worden behandelplannen opge-steld. Ook duiken met de psychiater en salsa en bachata (een soort Latijns-Amerikaanse smartlap) dansen met de gynaecoloog levert een verrassend soepele en effectieve overlegstructuur op. Ondenkbaar in Nederland? Al deze activiteiten buiten het ziekenhuis dragen bij aan een merkbaar vlottere communicatie binnen het ziekenhuis. Neem bijvoorbeeld de grote visite: iedere woensdagochtend een uitgebreide, regelmatig tot enkele uren uitlopende bespreking, met een chirurg, internist en anesthesist aan één tafel. Maar ook bij de opvang van acute patiënten op de SEH of special care is het niet ongebruikelijk om vier specialismen tegelijkertijd in actie te zien, ongeacht het tijdstip. Ondenkbaar in Nederland? Aan het eind van iedere, doorgaans zeer gevarieerde, werkdag of dienst word ik begroet door een groot aantal leguanen, die met hun luie merk-waardig gefixeerde oogopslag aan een altijddurende zomerslaap bezig lijken te zijn. Dat is, in alle modellen van klimatologische veranderingen, vooralsnog echt ondenkbaar in Nederland!
ondenkbaar in nl?
eva de Jongh
sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 201222