Nugaros skausmo diagnostika ir gydymas - azuolas.org · Ūminis skausmas – iki 3 mėn....
Transcript of Nugaros skausmo diagnostika ir gydymas - azuolas.org · Ūminis skausmas – iki 3 mėn....
Nugaros skausmo diagnostika
ir gydymas
Vytautas Kasiulevičius
Vilniaus universitetas
Ūmaus juosmens skausmo
paplitimas
Per gyvenimą bent vieną ūminio juosmens skausmo epizodą patiria iki 85 proc. žmonių.
Juosmens skausmas be išialgijos, stenozės ar sunkios stuburo deformacijos pasireiškia dažnai – bendras paplitimas yra net 33 proc., o ūmaus skausmo epizodų paplitimas per vienerius metus yra 73 proc.
Skausmas – tai nemalonus sensorinis ir emocinis
jutimas, susijęs su tikru ar menamu audinių
pažeidimu arba nusakomas tais pačiais terminais
kaip ir tikrasis pažeidimas.
Tarptautinė skausmo studijų asociacija
Skausmo apibrėžimas:
Ūminis skausmas – iki 3 mėn. (dažniausiai
nociceptinis skausmas).
Maždaug 10 proc. susirgusiųjų juosmens skausmas nepraeina per 3
mėnesius ir tampa lėtinis.
Lėtinis skausmas – daugiau 3 mėn. trunkantis
nociceptinis ar neuropatinis skausmas.
Skausmo rūšys:
Nociceptinis (somatinis ir visceralinis) –
proporcingas dirginimui skausmas nepakitusioje
nervų sistemoje, kylantis dėl audinių pažeidimo.
Neuropatinis – nėra tiesiog proporcingas
nociceptorių dirginimui, nepriklauso nuo pirminės
priežasties ir atsiranda dėl patofiziologinių pokyčių
PNS ir/ar CNS.
Janė Baublienė // Skausmo samprata ir gydymas // Vilnius 2006
Skausmo rūšys:
Kokios nugaros skausmo priežastys?
Raumenų ir raiščių patologija (80 – 90 proc.)
Degeneraciniai stuburo tarpslankstelinių diskų pokyčiai, diskų išvaržos
Stuburo kanalo susiaurėjimas
Stuburo slankstelių lūžiai (trauminiai ar dėl osteoporozės)
Stuburo iškrypimai, netaisyklinga kojų ir pėdų padėtis (nevienodo ilgio kojos, kojų sąnarių artrozė, netinkamas apavas), netaisyklinga laikysena
Diabetinė neuropatija
Įgimta stuburo patologija
Raumenų, raiščių ar sąnarių traumos arba nuovargis
Stuburo sąnarių ligos (stuburo sąnarių osteochondrozė, ankilozinis spondilitas, psoriazinis spondilitas, Reiterio sindromas)
Stuburo slankstelių infekcija
Vidaus organų pažeidimai ar ligos: šlapimo pūslės infekcija, kepenų akmenys, endometriozė, kiaušidžių vėžys, kiaušidžių cistos ir kt.
Onkologinės ligos (metastazės į stuburą, mielominė liga ir kt.)
Nėštumas, pogimdyminis periodas, menstruacijos.
Nugaros skausmus galima suskirstyti į 5
kategorijas:
nekomplikuotas nugaros skausmas (neiradijuojantis, nėra struktūros pažeidimų),
nekomplikuota išialgija (iradijuojantis nugaros skausmas, kuris neplinta žemiau kelių),
sunkus neurologinių funkcijų sutrikimas (motorikos ar dubens organų funkcijos sutrikimas),
rimtas mechaninis pažeidimas (stuburo lūžis ar nestabilumas),
susijęs su infekcija ar naviku.
Tarpslankstelinio disko išvarža
AFP Journal: 1 February 1999 / Vol 59, 3
Išvaržų sukelta radikulalgija ar radikulopatija nustatoma tik 2–10 proc. ligonių, kuriems pasireiškia ūminis juosmens skausmas.
Skausmas dažniausiai staigiai prasideda ir dažnai plinta į sėdmenis, kojos užpakaliniu paviršiuje ir kartais į pėdas.
Skausmas būna stiprus, aštraus, pjaunančio pobūdžio, gali būti su parastezijomis ir raumenų silpnumu.
Spinalinė stenozė
Būdinga yra tai, kad skausmas paprastai atsiranda arba sustiprėja atsistojus ir vaikščiojant, o atsigulus dažniausiai bemat išnyksta arba bent jau ryškiai susilpnėja (gali būti ir išimčių).
Ypač palengvėja atsigulus ant šono ir sulenkus kojas per klubo ir kelių sąnarius (embriono padėtis), nes tada prasiplečia juosmeninė stuburo kanalo dalis.
Cauda Equina sindromas
Sėdmens anestezija
Šlapimo susilaikymas
Skubi MRT
Dekompresija būtina per 24 val.
Facetinių sąnarių sindromas
Amžius: 30 – 40 metų.
Terminas “facetinės jungties sindromas” vartojamas
apibendrinant klinikinius simptomus, atsirandančius
dėl facetinės (tarpslankstelinių sąnarių) jungties
patologijos.
Tokiam sindromui atsirasti turi įtakos sunkumų
kilnojimas, staigus stuburo pasisukimas. Kliniškai
facetinės jungties sindromas pasireiškia lokaliu
paravertebralinių raumenų tonuso padidėjimu,
skausmu stuburo hiperekstenzijos (per didelio
ištiesimo) metu.
Keliant ištiestą koją, atsiranda šlaunies, sėdmens ar
nugaros srities skausmas. Facetinės jungties
sindromui būdingi mėšlungio pobūdžio kojos
skausmai, ypač virš kelio sąnario, ir apatinės
nugaros dalies sustingimas. Sergant šia liga
nebūna šaknelės pažeidimo požymių.
Spondiliozė/ Spondilolistezė
Stuburo degeneracija taip pat gali sukelti
spondilolistezę – būklę, kuriai būdingas stuburo
slankstelių slydimas.
Šios ligos proceso metu stuburo slankstelis
išjudinamas iš slankstelių eilės kartu su gretimu
stuburo slanksteliu.
Kaip ir sergant kitomis stuburo ligomis, palengvėjimą
dažnai teikia konservatyvus gydymas, ir skausmas,
jei nedirginama nervinė šaknelė, sumažėja.
Ankilozuojantis spondilitas
10 Vyrų : 1 Moteris
Amžius 15 - 35
Lėtai progresuojantis SI sąnarių skausmas su rytiniu sustingimu.
Tiesimo judesių apribojimas.
Padidėjęs ENG. Normalūs ANA ir RF.
HLA B27 teigimas 90%
Scheuermano liga
Scheuermano liga arba “juveniline kifoze” yra stuburo slanksteliu apofiziu, esanciu ties slanksteliu kunu viršutinio ir apatinio kampo priekiniu paviršiumi osteochondrozė.
Ji dažniausiai pasitaiko paaugliams berniukams. Vaikai sergantys šia ligas turi tam tikra laikysena su ar be nugaros skausmo.
Skausmas yra susijes su judejimu ir sumažeja poilsio metu. Ši diagnoze yra nustatoma tyrimais (kampu matavimas tarp stuburo slanksteliu) ir patvirtinama rentgeno nuotraukomis.
Spinaliniai tumorai
Naktinis skausmas.
Šiek tiek efektyvūs
NVNU.
Klubo sąnario artrozė
diagnozė nustatoma, kai daug dienų praėjusį
mėnesį yra klubo skausmai judinant arba stovint,
kurie pailsėjus sumažėja,
ENG <20 mm/val.,
šlaunikaulio ir/ar gūžduobės osteofitai
rentgenogramoje, sąnario plyšio susiaurėjimas
rentgenogramoje.
Nugaros skausmo ištyrimas
Neurologinis ištyrimas (jutimai, motorika,
koordinacija, refleksai).
Bendrasis tyrimas (anamnezė, apžiūra, bendri
kūno būsenos rodikliai, kraujo tyrimai).
Radiologinis ištyrimas (juosmens srities ro, KT,
MRT).
Bendrasis tyrimas
Atkreipti dėmesį, ar yra antalginė poza, ar saugo kurią nors koją, kaip ligonis vaikšto ant kulnų, ant kojų pirštų, pritupia. - Įvertinti stuburo judesių amplitudę visomis kryptimis: pasilenkimas - atsitiesimas, pasilenkimas į šoną, sukimasis; atskirai ištirti pėdos ir kojų pirštų lenkiamuosius raumenis, keturgalvį ir klubinį juosmens raumenį. - Apčiuopiant nustatomas sąmoningas ar nesąmoningas apsauginis raumenų įtempimas, silpnos vietos, skausmingi taškai.
Nesąmoningas, ilgalaikis raumenų įtempimas yra objektyvesnis žymuo nei trumpalaikiai, sąmoningi raumenų susitraukimai. Raumenų įtempimą galima įvertinti čiuopiant šalia stuburo esančius raumenis, kol pacientas kelia kūno svorį nuo vienos kojos ant kitos.
Tos nugaros pusės, ant kurios kojos perkeliamas kūno svoris, raumenys turėtų atsipalaiduoti, o kitos pusės įsitempti.
Diagnostinės „raudonosios
vėliavėlės“:
Jaunesnis nei 20 metų ar vyresnis nei 50 metų pacientas;
Nuolatinis progresuojantis skausmas;
Skausmas ramiai gulint, naktį;
Labiau akcentuojamas ne skausmas, o rytinis ąstingis;
Dubens organų funkcijos sutrikimas;
Karščiavimas;
Svorio netekimas;
Ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas;
Intraveninių narkotikų vartojimas;
Trauma.
Gydymo vaistais principai
Pradedama nuo nenarkotinių analgetikų.
Uždegimo sukeltą skausmą geriausia gydyti nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) per os.
Būtina atsižvelgti į NVNU sukeliamus nepageidaujamus poveikius, ypač vartojant ilgiau nei 2-3 sav.
Opioidų turėtų būti skiriama tik tuo atveju, jei skausmas nepakeliamas.
Atsižvelgiant į ligos priežastį ir sunkumą gali būti skiriama geriamųjų steroidinių preparatų ir švirkščiamųjų analgetikų.
Alodinija – skausminis atsakas į neskausminį dirgiklį. Hiperestezija – perdėtas skausminis atsakas į skausminį dirgiklį. Hiperpatija – skausmo sindromas, pasireiškiantis stiprėjančiu atsaku į pasikartojantį dirgiklį. Parestezija – spontaniniai jutimai, apibūdinami kaip tirpimas, adatėlių badymas, pasireiškiantys ramybėje ar kaip atsakas į neskausmingus dirgiklius.
Kai nepadeda įprasti vaistai nuo skausmo, reikia išsiaiškinti ar nėra šių požymių: