Nuevos tratamientos del dolor crónico
-
Upload
jose-luis-gutierrez-domingo -
Category
Documents
-
view
963 -
download
1
description
Transcript of Nuevos tratamientos del dolor crónico
J.L.Gutiérrez D. F. Torre Mollinedo
- SARTD -
CONCEPTOS BASICOS
DOLOR CRONICO
NUEVOS TRATAMIENTOS
DOLOR:
“experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular
real o potencial”.
* IASP (The International Association for the Study of Pain)
TIPOS DE DOLOR
Somático o nociceptivo: origen muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. Se transmite por nervios somáticos.
Dolor mecánico que empeora con el movimiento y mejora con el reposo.
TIPOS DE DOLOR
Somático o nociceptivo: origen muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. Se transmite por nervios somáticos.
Dolor mecánico que empeora con el movimiento y mejora con el reposo.
Visceral: origen visceral. Se transmite por fibras simpáticas.
Dolor sordo, continuo y mal localizado, acompañado de reflejos vegetativos.
TIPOS DE DOLOR
Somático o nociceptivo: origen muscular, periostio, articulaciones, ligamentos y tendones. Se transmite por nervios somáticos.
Dolor mecánico que empeora con el movimiento y mejora con el reposo.
Visceral: origen visceral. Se transmite por fibras simpáticas.
Dolor sordo, continuo y mal localizado, acompañado de reflejos vegetativos.
Neuropático : por afectación de SNC o periférico (N. Trigémino, NPH )
Parestesias, hipoestesia, hiperalgesia, dolores lancinantes, alodinia.
DOLOR AGUDO /CRÓNICO:
Agudo: • Corta duración (<6 sem)• Causa conocida • Buena respuesta al tratamiento analgésico • Cede con la curación de la patología
DOLOR AGUDO /CRÓNICO:
Agudo: • Corta duración (<6 sem)• Causa conocida • Buena respuesta al tratamiento analgésico • Cede con la curación de la patología
Crónico: • Persistencia > 3 - 6meses de la evolución natural de un problema agudo• Deja de ser un síntoma para convertirse en una
enfermedad • Respuesta parcial al tratamiento analgésico• Presenta aspectos cognitivos-conductuales,
socio-culturales
“Dolor que no posee una función protectora, y
mas que un síntoma se puede considerar una enfermedad.
Es persistente y puede perpetuarse, incluso,
en ausencia de una lesión.”
* IASP (The International Association for the Study of Pain)
PRINCIPALES CAUSAS
LOCALIZACIÓN
Paineurope Survey 2003.Estudio realizado desde octubre de 2.002 hasta junio de 2.003 en 16 países para evaluar el impacto del dolor crónico, con 46.394 entrevistas
6 meses a 1 a < 2 2 a < 5 5 a < 10 10 a < 15 15 a < 20 >20 años < 1 año
Median Duration of Pain: 7.0 Years
Deterioro físico
Problemas laborales
Aparición de comorbilidad (alt. del sueño y estado de ánimo)
Pérdida de la autoestima
Disminución de la capacidad de decisión / dependencia
* Ballantyne JC, et al. Pain Physician 2007.
OPIOIDES MENORES-Tramadol: Techo Analgésico (400 mg / 24 h)- Codeína: Antitusígeno y Antidiarreico (240 mg / 24 h)
OPIOIDES MENORES-Tramadol: Techo Analgésico (400 mg / 24 h)- Codeína: Antitusígeno y Antidiarreico (240 mg / 24 h)
OPIOIDES MAYORES-Liberación controlada como tto de base.-Liberación rápida para control dolor irruptivo
DOLOR SEVERODOLOR SEVERO DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (MSTMST))
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (SEVREDOLSEVREDOL))
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (OXYCONTINOXYCONTIN) )
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (OXINORMOXINORM))
FENTANILO TRANSDÉRMICO FENTANILO TRANSDÉRMICO ((DUROGESIC, MATRIFEN, DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIAFENDIVIA))
FENTANILO TRANSMUCOSA FENTANILO TRANSMUCOSA ((ACTIQACTIQ))
BUPRENORFINA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA (TRANSDÉRMICA (TRANSTECTRANSTEC))
Tratamiento Farmacológico Tradicional
DOLOR SEVERODOLOR SEVERO DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (MSTMST))
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (SEVREDOLSEVREDOL))
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (OXYCONTINOXYCONTIN) )
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (OXINORMOXINORM))
FENTANILO TRANSDÉRMICO FENTANILO TRANSDÉRMICO ((DUROGESIC, MATRIFEN, DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIAFENDIVIA))
FENTANILO TRANSMUCOSA FENTANILO TRANSMUCOSA ((ACTIQACTIQ))
BUPRENORFINA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA (TRANSDÉRMICA (TRANSTECTRANSTEC))
HIDROMORFONA (HIDROMORFONA (JURNISTAJURNISTA)) (PALLADONE)(PALLADONE)
TAPENTADOL (TAPENTADOL (PALEXIAPALEXIA))
OXICODONA /NALOXONA OXICODONA /NALOXONA ((TARGINTARGIN))
Nuevos Fármacos
DOLOR SEVERODOLOR SEVERO DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (MSTMST))
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (SEVREDOLSEVREDOL))
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (OXYCONTINOXYCONTIN) )
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (OXINORMOXINORM))
FENTANILO TRANSDÉRMICO FENTANILO TRANSDÉRMICO ((DUROGESIC, MATRIFEN, DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIAFENDIVIA))
FENTANILO TRANSMUCOSA FENTANILO TRANSMUCOSA ((ACTIQACTIQ))
BUPRENORFINA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA (TRANSDÉRMICA (TRANSTECTRANSTEC))
FENTANILO BUCAL FENTANILO BUCAL ((EFFENTORAEFFENTORA) )
HIDROMORFONA (HIDROMORFONA (JURNISTAJURNISTA)) (PALLADONE)(PALLADONE)
FENTANILO SUBLINGUAL FENTANILO SUBLINGUAL ((ABSTRALABSTRAL) )
TAPENTADOL (TAPENTADOL (PALEXIAPALEXIA)) FENTANILO INTRANASAL FENTANILO INTRANASAL ((PECFENTPECFENT))
OXICODONA /NALOXONA OXICODONA /NALOXONA ((TARGINTARGIN))
Nuevos Fármacos
DOLOR SEVERODOLOR SEVERO DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (MSTMST))
MORFINA DE LIBERACIÓN MORFINA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (SEVREDOLSEVREDOL))
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN CONTROLADA (CONTROLADA (OXYCONTINOXYCONTIN) )
OXICODONA DE LIBERACIÓN OXICODONA DE LIBERACIÓN RÁPIDA (RÁPIDA (OXINORMOXINORM))
FENTANILO TRANSDÉRMICO FENTANILO TRANSDÉRMICO ((DUROGESIC, MATRIFEN, DUROGESIC, MATRIFEN, FENDIVIAFENDIVIA))
FENTANILO TRANSMUCOSA FENTANILO TRANSMUCOSA ((ACTIQACTIQ))
BUPRENORFINA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA (TRANSDÉRMICA (TRANSTECTRANSTEC))
FENTANILO BUCAL FENTANILO BUCAL ((EFFENTORAEFFENTORA) )
HIDROMORFONA (HIDROMORFONA (JURNISTAJURNISTA)) (PALLADONE)(PALLADONE)
FENTANILO SUBLINGUAL FENTANILO SUBLINGUAL ((ABSTRALABSTRAL) )
TAPENTADOL (TAPENTADOL (PALEXIAPALEXIA)) FENTANILO INTRANASAL FENTANILO INTRANASAL ((PECFENTPECFENT))
OXICODONA /NALOXONA OXICODONA /NALOXONA ((TARGINTARGIN))
TRATAMIENTTRATAMIENTO O
COADYUVANCOADYUVANTE DEL TE DEL DOLOR DOLOR
CRONICOCRONICO
PARCHES DE LIDOCAINA 5% (PARCHES DE LIDOCAINA 5% (VERSATISVERSATIS))
PARCHES DE CAPSAICINA (PARCHES DE CAPSAICINA (QUTENZAQUTENZA))
Nuevos Fármacos
Comprimidos de liberación prolongada de 5/2.5 , 10/5 , 20/10 y 40/20mg
- Equivalencia ( Oxicodona / Morfina 1/2)
La Naloxona actúa a nivel local
Bloquea los receptores opioides del tracto G.I. antes de su metabolizacíon en el higado
- Disminuye el riesgo de estreñimiento inducido por opioides
- Duración del efecto: 12 h.
- Dosis inicio: 10/5mg c/ 12h. * Si tto previo con opioides: 20/10mg (si a las 24hrs no hay mejoría escalar dosis un 50% a la D.I.)
- Efectos adversos: Similares a otros opiáceos (Menor estreñimiento, nauseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina)
- Su absorción no cambia con alimentos grasos (lipofílica)
Palladone® : Comp. de liberación modificada 4, 8, 16, 24 mg Gránulos que pueden administrase en la comida o por SNG
Derivado semisintético de la Morfina (Hidrofílica)
Equivalencia (Hidromorfona : Morfina 1:5)
-Inicio acción: 6-8 h Duración: 18 – 24 h.
- Dosis inicio: 4-8 mg / 24 h.
-Aumento o disminución en 4-8 mg / 24 – 48 h.-
Efectos Adversos : Similares a otros opiáceos
Ha demostrado mejor calidad de sueño.
Eficacia analgésica equivalente a la morfina en cuanto dolor oncológico
No hay evidencia suficiente sobre su eficacia en el dolor crónico no oncológico.
*García , B ; Latorre S., Torre , F.; Gómez C.; Postigo , S.; Callejo , A.: Hidromorfona: una alternativa en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);3 :153 - 161
Comprimidos de 50,100, 150, 200 y 250mg
Agonistas del receptor μ y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina
Equivalencia (Tapentadol : Morfina 1:10)
Inicio acción: 6-8 h. Duración: 12 h. - Dosis inicio: 50 mg / 12 h.Aumento o disminución en 50mg / 12 h cada 3 días.
-Efectos Adversos: similares al resto de los opioides - No se ha demostrado alteraciónes en parámetros del ECG
-Ensayo face III, doble ciego,en 2974 pacientes con dolor crónico por Lumbalgia y Artrosis de rodilla
-Se comparo efectividad y seguridad de Oxicodona (OLC) 20-50mg y Tapentadol Retard (TLC) 100-200mg/12hrs y Placebo.
Comparado con placebo, el TLC y OLC mostraron reducciones significativas en la intensidad del dolor a las 12 semanas y al final del seguimiento (p < 0,001).
El TLP se asoció a menor de Efectos Adversos gastrointestinales: 43% menos de náuseas, un 61% menos de vómitos y un 49% menos de estreñimiento que oxicodona LC (p < 0,001)
Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, Steup A, Häufel T, Ashworth J, Etropolski M.Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low back pain. Adv Ther. 2010 Jun;27(6):381-99. Epub 2010 Jun 11.
Conprimidos de 100-200-300-400-600-800 mcg- Dejar que se disuelva en la cav. sublingual sin masticar- Inicio acción: < 15 min. Duración: 4 h. - Dosis inicio: 100 mcg - Si analgesia inadecuada en 15 – 30 min, administrar un 2º comprimido de 100.Si ineficaz, aumento dosis.- Limitar a un máximo de 4 al día
Comprimidos bucodispersables 100 – 200 – 400 – 600 – 800 mcg- Inicio acción: < 15 min. Duración: 4 h. - Dosis de inicio: 100 mcg- Si analgesia inadecuada en 30 min, administrar 2º comprimido de 100 mcg. Si ineficaz, aumentar dosis.- Se pueden emplear dos comprimidos a la vez, una a cada lado de la boca
- Aplicador bucal 200, 400, 600, 800 mcg.
- Se desplaza sobre la mucosa de la mejilla - Inicio acción: < 15 min. Duración: 4 h. - Dosis inicio: 200 mcg FOT: Morfina iv 8-14 : 1- Consumir en 15 min 2ª unidad de la misma concentración si analgesia inadecuada. Si ineficaz, aumentar la dosis- Limitar a un máximo de 4 al día
Solución de pulverización nasal 100 y 400mcg de C. de Fentanilo/pulverización
PecSys : Microgotas que se gelifican al entrar en contacto con los iones de calcio presentes en la mucosa nasal. - Restringiendo la velocidad de absorción - Llegando rápidamente a su concentración máxima
Dosis inicial: 100 mcg (una pulverización) (Esperar 4 horas antes de tratar otro episodio) Inicio de Acción : 5-10´ RA : Depresión respiratoria, bradicardia, dependencia física y euforia, epistaxis, rinorrea y molestias nasales
Estudio de comparación entre PecFent (100, 200, 400 y 800 μg) con citrato de fentanilo oral transmucosa (FOT, 200 μg).
Demostró que el fentanilo se absorbe mas rápidamente por vía intranasal, con una mediana de Tmáx de 15 a 21 min.
(mientras el Tmáx del CFOT fue de aprox. 90 minutos)
Concentraciones plasmáticas medias de fentanilo después de
dosis únicas de PecFent y FOT
Apósito adhesivo de hidrogel 10 x 14 cm , contiene 700mg de Lidocaína.
Mecanismo de Acción: Bloquear los canales de Na+ e impidiendo la propagación del impulso a lo largo de las fibras nerviosas.
Posología : aplicación durante 12hrs, con 12 hrs de intervalos libre
Máximo recomendado: tres parches al mismo tiempo
Ha demostrado efectividad y seguridad a largo plazo para el tratamiento del dolor en la NPH
Estudio prospectivo tipo cohortes, en la U.T.D. del Htal. de Galdakao de Enero de 2010 a Marzo de 2011.
30 pacientes con diagnostico y en tratamiento para dolor de características neuropaticas (43% NPH , 16% con neuralgia post-toracotomía, resto hernioplastia abdominal, S.D.R.C.)
Tras la administración del parche de Versatis 5% ® se constato descenso en el EVA durante el seguimiento, salvo en 2 casos.
Un paciente fue retirado del estudio tras presentar hiperalgesia asociada a la instauración del tratamiento.
Como efectos adversos, el 6% de los pacientes presentó cuadros de sudoración y el 3% reacciones cutáneas
Carreño Téllez A, González García J, Gómez Vega C, Callejo Orcasitas A, Torre Mollinedo F, Latorre S
UTILIZACIÓN DE LIDOCAÍNA TRANSDÉRMICA AL 5% PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO
XI Reunión anual de la Sociedad Española del Dolor - Puerto de la Cruz (Tenerife).
Parche de 14 x 20cm, con Capsaicina tópica al 8%
Alcaloide natural, principio activo de los pimientos capsicum (Guindilla de las Indias)
Produce estimulación selectiva de las fibras C Amielínicas
Genera una depleción de los NT Desensibilización a los estímulos dolorosos
Aplicación: 30´ -60´ según su localización, repetible cada 90 días
Indicaciones : Neuropatía asocia a Infección por VIH y NPH (eficacia demostrada en DN periférico en adultos no diabéticos)
Reacciones adversas mas frecuentes Quemazón local , dolor, eritema y prurito.
I González Mendibil, G. Figueroa, F. Torre Mollinedo, C. Gómez Vega, A. Callejo
Parche de lidocaína y capsaicina tópica, nueva vía de administración en el tratamiento del dolor neuropático
Dolor: Investigación, clínica & terapéutica, Vol. 26, Nº. 1, 2011 , págs. 37-46
NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA
Se empezó a utilizar a inicios de los años 50
Consiste en pasar una corriente eléctrica (500.000 Hz ) de baja energía y alta frecuencia a través de dos electrodos.
La corriente produce calor en la punta del electrodo activo , provocando destrucción del tejido nervioso
Se creé que también influye la exposición de los tejidos periféricos a la corriente eléctrica
NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA
Tipos:-RF Convencional :Temperaturas entre 60 ºC y 82 ºC Efectos neuroablativos
-RF Pulsada: Con periodos silentes entre los ciclos La temperatura no excede los 42º C • Ventajas -Evita niveles lesivos de calor - Mayor seguridad para nervios mixtos y raíces nerviosas. - Se podría utilizar en el dolor neuropático y sobre puntos gatillo
• Inconvenientes La eficacia se puede reducir Se requieren más estudios
NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA
Requisito indispensable :
- Fracaso del tratamiento no invasivo. - Bloqueo efectivo previo con anestésico local
Principales Indicaciones:
Dolor Cervical Crónico -Sd. Facetario Cervical -Cervico Braquialgia -Cefalea Cervicogénica Dolor Lumbar Crónico -Sd. Facetario Lumbar Neuralgía del trigémino Nervios Periféricos -N Supraescapular -N Occipital
NEUROLISIS POR RADIOFRECUENCIA
Requisito indispensable :
- Fracaso del tratamiento no invasivo. - Bloqueo efectivo previo con anestésico local
Principales Indicaciones:
Dolor Cervical Crónico -Sd. Facetario Cervical -Cervico Braquialgia -Cefalia Cervicogénica Dolor Lumbar Crónico -Sd. Facetario Lumbar Neuralgía del trigémino Nervios Perifericos -N Supraescapular -N Occipital
S. FACETARIO CERVICAL
Dolor cervical, irradiado a : región occipital , cintura escapular, miembro superiores, sin patrón radicular
EF:
Disminución de la movilidad del cuello Entumecimiento doloroso a la presión de las facetas
afectadas
S. FACETARIO CERVICAL
• La principal causa : Lesión de las articulaciones facetarias
• Principales implicadas: Art. Cigoapofisarias C5-C6, seguidas de C6-C7 y C4-C5 *
Para - Corroborar el diagnostico- Localizar los niveles afectados - Saber si es “candidato” a RF
Bloqueo con AL En el ramo medial de la raíz posterior (Art. Cigoapofisaria)
* Sluijter, Racz. PAIN PRACT. Technical aspects of radiofrequency 2002 Sep;2(3):195-200.
.
S. FACETARIO CERVICAL
Si luego del bloqueo :
Hay mejoría > al 70% ---Del Dolor y---Capacidad Funcional *
Se Selecciona para Denervación Facetaría por RF (la mejoría no predice que la RF posterior sea efectiva ) * M. Van Kleef MD, PhD1, J. A. Van Suijlekom
MD, PhD2 Treatment of Chronic Cervical Pain, Brachialgia, and Cervicogenic
Headache by Means of Radiofrequency Procedures Pain
Practice,2002 214-223
S. FACETARIO CERVICAL
Guiado por fluoroscopio se dirige la aguja a la A. Cigoapofisaria
Se realiza neuroestimulacion a 50hz, hasta 0.5 voltios
La presencia de parestesias concordantes con la zona dolorosa , permite localizar el nervio
Finalmente se realiza RF (75-80 grados) en las facetas durante 60 a 90 seg.
S. FACETARIO LUMBAR
Dolor lumbar mecánico, sordo, sobre todo a la flexión dorsal y rotación
Puede doler a la palpación de las articulaciones interapofisarias y espasmo de los músculos paraespinales.
RM : Puede mostrar estrechamiento del espacio interarticular
Objetivo : Lesión del ramo medial de la rama posterior
45
S. FACETARIO LUMBAR
El electrodo se sitúa en el borde lateral de la unión del pedículo con la apófisis transversa
La estimulación eléctrica puede producir dolor y permite localizar la posición
Finalmente se realiza RF (75-80 grados) en las facetas durante 60 a 90 seg.
RF N. SUPRAESCAPULAR Indicaciones : Sd. de Hombro Doloroso - Tendinitis del Manguito de los Rotadores - Artrosis y Artritis Reumatoide - Capsulitis Adhesiva
Diagnostico y Trat. : Sd. por atrapamiento del N. Supraescapular Analgesia P.O. : Artroscopia de Hombro
Abordajes : Superior : Piso de la fosa supraespinosa (Musc Supraespinoso) Posterior : Escotadura supraescapular
Complicaciones : - Neumotórax (menos del 1%) - Inyección intravascular - Bloqueo motor residual
Chin-wern Chan, MBBS, FANZCA and Philip W.H. PengSuprascapular Nerve Block,
2011 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
RF N. SUPRAESCAPULAR - Se Origina del plexo Braquial (C5-C6) - Entra en la Fosa Supraespinosa (donde da ramas para las Art del Hombro y Acromioclavicular)
RF N. SUPRAESCAPULAR
Para Localizarlo :
1º - Se traza una línea por el borde superior de la espina de la escapula
RF N. SUPRAESCAPULAR
Para Localizarlo :
1º - Se traza una línea por el borde superior de la espina de la escapula
2º - Otra paralela a columna que pase por el borde medial
RF N. SUPRAESCAPULAR
Para Localizarlo :
1º - Se traza una línea por el borde superior de la espina de la escapula
2º - Otra paralela a columna que pase por el borde medial
3 – Se traza una bisectriz entre ambas
La escotadura supraescapular se encuentra a 2 cm de esta bisectriz
RF N. SUPRAESCAPULAR
• Se introduce la aguja de RF (aprox 2,5 cm ) hasta localizar la escotadura
• Se localiza por Neuroestimulacion
•Se realiza RFP : pulsos de 45V , 4 ciclos de 120 seg.,•Sin superar los 42 grados
RF N. OCCIPITAL
• El N. Occipital Mayor :
esta a 2cm de la protuberancia
occipital y medial a la arteria
occipital.
N. Occipital Menor :
por encima y detrás de
la apófisis mastoides.
-Salinas Grandes -Salta -
Muchas Gracias Eskerrik Asko