NUEVAS PAUTAS de DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO del AIT/Infarto Cerebral Dra. Fabiana Broli Asist....
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NUEVAS PAUTAS de DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO del AIT/Infarto Cerebral
NUEVAS PAUTAS de DIAGNOSTICO y
TRATAMIENTO del AIT/Infarto Cerebral
Dra. Fabiana BroliAsist. Clínica Médica
Clínica Médica 2Hospital Pasteur
Dra. Cecilia Legnani RissoProf. Adjta. NeurologíaInstituto de Neurología
Hospital de Clinicas
3 de junio de 2008
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OBJETIVOSOBJETIVOS
Presentar recomendaciones basadas en evidencia.
Uniformizar criterios diagnósticos, terapéuticos y de manejo de los pacientes.
Tratamiento en agudo y prevención secundaria en pacientes con AIT/ infarto cerebral.
Calidad de atención a pacientes, racionalización y reducción de costos.
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Niveles de evidenciaNiveles de evidencia Clase I: Evidencia o acuerdo general de que el
tratamiento es efectivo y útil Clase II: Evidencia conflictiva o divergencia en
opiniones acerca de utilidad o efectividad del tratamiento.
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es efectivo o útil.
Evidencia A: estudios randomizados Evidencia B: estudios no randomizados Evidencia C: Opinión de expertos.
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DEFINICION de AITDEFINICION de AIT
“Breve episodio de disfunción neurológica causado por un disturbio
focal por isquemia cerebral o retiniana, con síntomas que duran menos de 1 hora y sin evidencia de infarto agudo”
Albers GW, Caplan LR, Easton JD. Transient ischemic attack-proposal for a new definition. New Engl J Med 2002;347:1715
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Definición clínica y retrospectiva.Resolución de síntomas < 1 hora (5-
30m).Infarto agudo relevante en estudios
cuando síntomas duran > 1 hora.Reestablece sentido de emergencia
del AIT.Establece ventana temporal corta para
uso de trombolíticos.
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DEFINICIÓN de ICDEFINICIÓN de IC
“Signos clínicos que se desarrollan en forma súbita o rápida y responden a
una alteración focal de la función cerebral de origen isquémico con una
duración mayor a 24 horas”
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Síndrome cerebro vascular
isquémico agudo
AIT IC
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Estudio multicéntrico: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (Stroke 1993;24:35-41)
Subtipos de infarto cerebral/AIT con diferente riesgo de recurrencia, morbimortalidad y terapéutica.
Basados en mecanismos etiopatogénicos. Criterios clínicos y paraclínicos.
CLASIFICACIÓN TOASTCLASIFICACIÓN TOAST
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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Aterosclerosis de grandes arterias. Cardioembólico. Oclusión de pequeño vaso (laguna). Otras etiologías. Causa indeterminada.
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ATAQUE ISQUÉMICO
TRANSITORIO
(AIT)
ATAQUE ISQUÉMICO
TRANSITORIO
(AIT)
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PARACLINICAPARACLINICA
Confirmar el diagnóstico y descartar diferenciales.
Búsqueda de mecanismos etipopatogénicos Valoración general
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TC de CRANEOTC de CRANEO Rápido y fácil acceso Amplia disponibilidad y bajo costo Confirmar ausencia de lesiones
isquémicas constituídas Diagnósticos diferenciales Lesiones vasculares asociadas 30% IC se presentan como AIT: negativa
en primeras 24 hs, baja sensibilidad en lesiones pequeñas, fosa posterior.
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RNMRNM Altos costos, disponibilidad, difícil acceso
en agudo. Contraindicaciones. Secuencias por difusión (DWI) alta
sensibilidad en lesiones precoces, ¼ de AIT tienen signos de isquemia transitoria
No se utiliza sistemáticamente porque la presencia de stroke silentes no cambia el tratamiento en estos pacientes.
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Ecodoppler de vasos de cuello
Ecodoppler de vasos de cuello
Estudio inicial valoración vascular extracraneana.
No invasivo y ampliamente disponible. Alta sensibilidad en evaluación sector
carotídeo
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Arteriografía convencionalArteriografía convencional
Método gold standard en trials de endarterectomía carotidea.
Indicada cuando ecodoppler muestra estenosis significativa (> o igual a 50%).
Pacientes seleccionados para eventual cirugía carotidea.
Sospecha de vasculitis, disección arterial. Complicaciones
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Angio-TC y angio-RNM
Angio-TC y angio-RNM
Métodos no invasivos valoración de vasculatura intra y extracraneana.
Sensibilidad y especificidad variables: 70-100% en el caso de angio-RNM.
Sobreestima el grado de estenosis. Valoración de grandes vasos
intracraneanos. Sector vertebro-basilar. Desventajas.
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Evaluación cardiológicaEvaluación
cardiológica
ECG y Rx Tx indispensables. Búsqueda de fuente embolígena relevante
si influye en la terapéutica del paciente: ecocardiograma transtorácico y transesofágico.
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Evaluación generalEvaluación general Hemograma completo, ionograma,
creatininemia, glicemia y perfil lipídico. La crasis será solicitada de acuerdo a los antecedentes del paciente (uso de anticoagulantes, hepatopatía, etc).
Homocisteinemia no se solicita de rutina. Otros exámenes de acuerdo a sospechas
etiológicas inhabituales.
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INFARTO CEREBRALINFARTO
CEREBRAL Emergencia neurológica. Potencial uso de trombolíticos. Internación. Escala de NIHSS (National Institute of Health
Stroke Scale):– Examen completo y estandarizado– Corto lapso de tiempo– Orientación topográfica– Valor pronóstico
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PARACLINICAPARACLINICA
TC de cráneo/ RNM Ecodoppler de vasos de cuello/
angio-TC/angio-RNM. Arteriografía convencional. ECG, ecografia transtorácica/transesofágica Rutinas Estudios hematológicos.
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TC de CRANEOTC de CRANEO Confirmar el diagnóstico y descartar
diferenciales. 60% IC se diagnostican en las primeras
24 hs: baja sensibilidad en la isquemia aguda
Signos precoces de isquemia cerebral.
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Signos precoces de isquemia cerebral
Signos precoces de isquemia cerebral
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Infarto silviano de ramaInfarto silviano de rama
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Hematoma subdural crónicoHematoma subdural crónico
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Infarto hemorrágico (I)Infarto hemorrágico (I)
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Infarto hemorrágico (II)Infarto hemorrágico (II)
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Infarto cardioembólicoInfarto cardioembólico
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RNM de CRANEORNM de CRANEO
Secuencias standard poca sensibilidad lesiones hiperagudas (< 8 hs)
Alta sensibilidad lesiones pequeñas y de tronco encefálico.
Secuencias por difusión y por perfusión:
áreas de penumbra isquémica: mismatch difusión-perfusión.
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RNM T2/DIFUSIÓNRNM T2/DIFUSIÓN
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DIFUSIÓN/PERFUSIÓNDIFUSIÓN/PERFUSIÓN
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IMAGEN VASCULARIMAGEN VASCULAR
Ecodoppler de vasos de cuelloAngio-TCAngio-RNM
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ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA
Diferida y sólo se justifica si ocurre una mejoría clínica y el paciente se considera apto para cirugía carotídea.
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CONDUCTACONDUCTA
Consulta o traslado inmediato a Emergencia. Diagnóstico y tratamiento precoces. Definir precozmente causa del evento
vascular para planificación de terapéutica. Disminuir morbi-mortalidad y riesgo de
recurrencia del evento vascular y otras complicaciones vasculares.
Manejo multidisciplinario.
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Algoritmo diagnóstico Algoritmo
diagnóstico
1. TAC de Cráneo 2. ECG – Rx Tx3. Rutinas4. Ecodoppler de vasos de cuello
I. AngioRNMII. AngioTC
5. Arteriografía / Ecotranstorácico / Ecotransesofágico / otros estudios hematológicos.