"Nuevas opciones de tratamiento en enfermedades pulmonares crónicas de alto impacto sanitario "...
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"Nuevas opciones de tratamiento en enfermedades pulmonares crónicas de
alto impacto sanitario "
Simposio Boehringer Ingelheim
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Gabriela Tabaj, Eduardo Schiavi y Eduardo Giugno
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¿Dónde se prescribe la asociación LABA+LAMA en la EPOC?
Eduardo SchiaviDirector del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer
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Nintedanib en Fibrosis Pulmonar Idiopática: nuevo paradigma en el tratamiento
Gabriela TabajMédica Neumonóloga UniversitariaMédica del Hospital CetrángoloCoordinadora Sección Enfermedades Intersticiales de la AAMR
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¿Podrían los anticolinérgicos satisfacer las necesidades del asma no controlada?
Eduardo R. GiugnoDirector del Hospital CetrángoloProfesor Regular Adjunto de Neumonología.Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
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Objetivo del tratamiento del asma
Control
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¿Todos logran el control?
Al menos 40% de los pacientes asmáticos permanecen sintomáticos a pesar de la opciones de tratamiento actuales y pueden presentar exacerbaciones
Bateman ED, et al; GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170 (8): 836-44.
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Nivel de control de los síntomas asmáticos
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Dominios de control del asma
Controlde los
síntomas
Riesgos futuros de Resultados adversos
Definidos por Definidos por
Síntomas Inestabilidad / empeoramiento
Uso de medicación de rescate
Limitación de la actividad Función pulmonar
Exacerbaciones
Acelerada pérdida de
función pulmonar
Efectos secundarios de la medicación
Evaluación a corto plazo (semanas) Evaluación a largo plazo (meses y años)
Taylor DR, et al. Eur Respir J. 2008;32:545–554.
Un alto nivel de control actual mejora la estabilidad y reduce el riesgo de exacerbaciones
GINA 2014
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© Global Initiative for Asthma
¿Cómo distinguir entre el asma no controlada y el asma severa?
GINA 2014, Box 2-4
Confirmar el diagnóstico de asma
Ver paciente utilizando su inhalador. Discutir la adherencia y
los obstáculos para utilizar
Eliminar los factores de riesgo potenciales. Evaluar y
manejar comorbilidades
Considerar el tratamiento step up
Derivar a un especialista o centro de referencia
Comparar la técnica de inhalación con el dispositivo específico, y corregir errores.
Rechequear frecuentemente..
Si la función pulmonar normal durante los síntomas considerar dosis de ICS y la repetición de la función pulmonar después de 2-3 semanas
Chequear factores de riesgo, inductores como tabaquismo,betabloqueantes, AINEs.
Chequear comorbilidades
Considerar el step up hasta el siguiente nivel de tratamiento. Utilizar la toma de
decisiones compartida y balancear riesgos y beneficios
Si el asma permanece no controlado luego de 3-6 meses en el paso 4 de tratamiento, derivar a un experto o centro de referencia si los síntomas
son severos o hay dudas diagnósticas
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Asma grave
Requiere tratamiento con corticoides inhalados a dosis altas (ICS), además de un segundo controlador (y / o corticosteroides sistémicos) para evitar que se convierta en "incontrolada" o que quede "incontrolada" a pesar de esta terapia''
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© Global Initiative for Asthma
Ciclo del manejo del asma basado en el control
GINA 2014, Box 3-2
SíntomasExacerbaciones
Efectos adversosSatisfacción
Función pulmonar
DiagnósticoControl de los síntomas & factores
de riesgoTécnica inhalatoria &
adherenciaPreferencias del paciente
Medicación para el asmaEstrategias no farmacológicas
Tratar factores de riesgo modificables
NEW!
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Ciclo del manejo del asma basado en el control
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En los pacientes con asma mal controlada a pesar de la utilización de los glucocorticoides inhalados y LABA, la adición de Tiotropio aumentó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación grave y mostró broncodilatación sostenida.
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Tiotropio en el tratamiento del asma Step up (TALC)
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
PEF matinal PEF vespertino
FEV1 (L) Pre BD Días de control (14 días)
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Conclusiones Tiotropio como tratamiento escalonado del asma leve-moderada (TALC)
El Tiotropio fue mejor que duplicar la dosis de ICS para:
PEF matinalPEF vespertino% de días de asma controlada Scores de los síntomas diarios No inferior a Salmeterol
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Tiotropio agregado a ICS/LABA en asma severa: Primo TinA- asthma
Respuesta FEV1 todo el tiempo
Reducción del riesgo21%
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El Tiotropio Respimat® añadido a ICS + LABA mostró:
Mejora significativa en la función pulmonarReducción del riesgo de 21% para una exacerbación grave del asma, Reducción del riesgo de 31% de empeoramiento del asma, 68% tienen más probabilidades de mejorar el control del asma, Un perfil de seguridad similar al placebo.
Conclusiones
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© Global Initiative for Asthma
Manejo escalonado –componentes adicionales:Añadir(Add on) o intensificar (subiendo el escalón)
GINA 2014, Box 3-5 (lower part)
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© Global Initiative for Asthma
¿Cuándo el asma no se controla en pasos 3y 4?
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 4
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© Global Initiative for Asthma
La propuesta es nivel más alto de cuidado y/o tratamiento complementario (add on)
*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
GINA 2014, Box 3-5, Step 5
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© Global Initiative for Asthma
¿Lugar de los LAMA?
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
Low dose ICS + LABA
or LAMA
Medium high ICS + LABA and/or LAMA
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© Global Initiative for Asthma
Optimize dose of ICS/LABA Complete resistance to ICS is rare
Consider therapeutic trial of higher dose
Consider low dose maintenance oral corticosteroids Monitor for and manage side-effects, including osteoporosis
Add-on treatments without phenotyping Theophylline, LTRA – limited benefit
Tiotropium – not yet approved for asthma by a major regulator
Phenotype-guided treatment Sputum-guided treatment to reduce exacerbations and/or steroid dose
Severe allergic asthma: suggest add-on anti-IgE treatment (omalizumab)
Aspirin-exacerbated respiratory disease: consider add-on LTRA
Non-pharmacological interventions Consider bronchial thermoplasty for selected patients
Comprehensive adherence-promoting program
For detailed guidelines, see Chung et al, ERJ 2014
Manejo del asma severo
GINA 2014, Box 3-14 (2/2)
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El Tiotropio Respimat® como complemento de la terapia es eficaz en pacientes de asma con diferentes niveles de gravedad y podría ser utilizado en pacientes no controlados con asma en los pasos 2, 4.3 y 5
Conclusiones
Kerstjens et al. AJRCCM 2013; 187:A4217
El Tiotropio Respimat® como complemento a ICS ± LABA es seguro dentro de este rango de pacientes con asma
El efecto positivo de Tiotropio Respimat® observado en estos estudios se observaron en los resultados funcionales. Se requieren más estudios que evalúen el efecto de los riesgos futuros (exacerbaciones de asma)
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Resumen
El tratamiento adicional es una buena opción cuando el asma no está controlada con el tratamiento standard
A pesar de esta variedad de opciones terapéuticas, al menos el 40% de los pacientes con asma tienen la enfermedad mal controlada
Pensar en Tiotropio como una alternativa eficaz y segura en el tatamientodel asma
La heterogeneidad del asma es cada vez más , se avanza en la fenotipificación como paso intermedio hacia la medicina personalizaday debe ser confrontado con la medicina personalizada
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Muchas gracias