Nuevas evidencias en tromboprofilaxis...Bergqvist D, et al. NEJM. 2002; 346:975-980. Nicolaides AN,...
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Nuevas evidencias en tromboprofilaxis
• ETV en pacientes médicos en España• Profilaxis en pacientes médicos• El estudio EXCLAIM
Nuevas evidencias en tromboprofilaxis
• ETV en pacientes médicos en España• Profilaxis en pacientes médicos• El estudio EXCLAIM• Suelen ser pacientes quirúrgicos• O bien en ancianos, o neoplásicos terminales• Su evolución no depende del factor de riesgo
Total pacientes ingresados con ETV: 102.029
0
5
10
15
20
25
30
Mill
ares
nº casos 22.539 24.368 26.827 28.2951999 2000 2001 2002
47.530Nº ETV como diagnóstico secundario:24.123Nº Ingresos por TVP:30.376Nº Ingresos por EP:
CIE 415.1 EMBOLIA PULMONARCIE 451.x FLEBITIS Y TROMBOFLEBITISCIE 671.x TROMBOFLEBITIS EN EL EMBARAZO Y PARTO
Estudio de las altas hospitalarias 1999-2002
47%
ETV generada en el hospital(47.530 casos): Agrupación por CDM
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
1 Sistema Nervioso2 Ojos
3 ORL y Boca4 Sistema Respiratorio5 Sistema Circulatorio
6 Aparato Digestivo7 Hepatobiliar y Páncreas
8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo9 Piel, Subcutáneo y Mama
10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas11 Riñón y Tracto Urinario
12 Sistema Genital Masculino13 Sistema Genital Femenino
14 Embarazo, Parto y Puerperio15 Recien Nacido y Procesos Perinatales
16 Sangre e Inmunología17 Mieloproliferativos y Tum. Pobremente Dif
18 Infecciosos y Parasitarios19 Psiquiatría
20 Alcohol y Drogas21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos
22 Quemados23 Otros factores que influyen en la Salúd
24 Infecciones VIH25 Politraumatismos
Médicos 73%Quirúrgicos 27%
Casos nulos 86 (0,18%)
ETV generada en el hospital(47.530 casos): Agrupación por CDM
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
1 Sistema Nervioso2 Ojos
3 ORL y Boca4 Sistema Respiratorio5 Sistema Circulatorio
6 Aparato Digestivo7 Hepatobiliar y Páncreas
8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo9 Piel, Subcutáneo y Mama
10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas11 Riñón y Tracto Urinario
12 Sistema Genital Masculino13 Sistema Genital Femenino
14 Embarazo, Parto y Puerperio15 Recien Nacido y Procesos Perinatales
16 Sangre e Inmunología17 Mieloproliferativos y Tum. Pobremente Dif
18 Infecciosos y Parasitarios19 Psiquiatría
20 Alcohol y Drogas21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos
22 Quemados23 Otros factores que influyen en la Salúd
24 Infecciones VIH25 Politraumatismos
Casos nulos 86 (0,18%)
parto
Cirugía ortopédica mayor
• el 34% estaban ingresados en el hospital por una no quirúrgica
ETV como diagnóstico secundario: los 10 GDR más frecuentes
GDRGDR DescripciDescripcióónn NN %%
541 TRASTORNOS RESPIRATORIOS EXCEPTO INFECCIONES, BRONQUITIS, ASMA CON CC MAYOR 4311 9,07%
544 INSUFICIENCIA CARDIACA Y ARRITMIA CARDIACA CON CC MAYOR 1755 3,69%
533 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO EXCEPTO AIT, CONVULSIONES & CEFALEA CON CC MAYOR 1285 2,70%
558 PROCESO MUSCULOESQUELETICO MAYOR EXCEPTO ARTICULACION MAYOR BILATERAL O MULTIPLE CON CC MAYOR 1252 2,63%
552 TRASTORNOS APARATO DIGESTIVO EXCEPTO ESOF., GASTROENT. & ULC.NO COMPL. CON CC MAYOR 1191 2,51%
543 TRAST.CIRCULATORIOS EXCEPTO IAM, ENDOCARDITIS, ICC & ARRITMIA CON CC MAYOR 1017 2,14%
557 TRASTORNOS HEPATOBILIARES Y DE PANCREAS CON CC MAYOR 891 1,87%
89 NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 CON CC 875 1,84%
585 PROCEDIMIENTO MAYOR ESTOMAGO,ESOFAGO,DUODENO,I.DELGADO & GRUESO CON CC MAYOR 840 1,77%
127 INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK 836 1,76%
Frecuencia y mortalidad
0,69 0,710,78 0,82
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
%
1999 2000 2001 2002
Año
% casos con ETV con respecto al total de altas
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Mes
Mortalidad: 7,1%Mortalidad: 7,1%
87.733 pacientes:
Trombosis venosa; EM 9 días; muerte: 1,8%
Embolia pulmonar; EM: 13 días; muerte: 11%
3,32,8
5,8
2
3,6
0,9
2
0,20
1
2
3
4
5
6
recidivas hemorragiagrave
EP mortal hemorragiamortal
médicos agudos, N=756quirúrgicos: N=884
O.R. (95% CI) pPacientes médicosCáncerEP al ingreso
3.4 (1.6-7.3)3.6 (1.8-7.2)3.3 (1.6-6.7)
0.002<0.0010.001
Análisis multivariante muerte por EP o sangrado:
5,3
2
4,3
2,12,6
1,4 1,10,3
0
1
2
3
4
5
6
recidivas hemorragiagrave
EP mortal hemorragiamortal
cáncer, N=2945no cáncer, N=11.446
%
EP mortal hemorragia mortalMetástasisInmovilización >3 díasInsuficiencia renalHemorragia reciente
2,9 (1,8-4,8)1,9 (1,1-3,2)2,6 (1,6-4,3)2,8 (1,2-6,3)
3,1 (1,4-7,1)4,1 (1,9-8,7)2,8 (1,3-5,8)3,0 (1,0-9,1)
• 40% de los muertos eran pacientes sin metástasis
CMBD RIETE OR (95% CI)
Pacientes, nGénero (varones)Edad (años ± SD)Embolia pulmonarMuerte, TVP (9 días)EP (13 días)
87,73342,960 (49%)
68 ± 1839,822 (45%)
858 (1.8%)
1,162 (4.8%)
8,0533,995 (50%)
67 ± 173,706 (46%)
71 (1.6%)
151 (4.1%)
0.97 (0.93–1.02)N.S.
0.97 (0.93–1.02)1.10 (0.85–1.41)
1.18 (0.99–1.41)
No diferencias en género, edad, % de EP, o muerte
Guijarro R et al. Eur J Intern Med (en prensa)
Nuevas evidencias en tromboprofilaxis
• ETV en pacientes médicos en España• Eficacia de la profilaxis • El estudio EXCLAIM• 34% son pacientes médicos hospitalizados• Peor pronóstico que en los quirúrgicos• FR independiente de muerte por EP o sangrado
Nuevas evidencias en tromboprofilaxis
• ETV en pacientes médicos en España• Profilaxis en pacientes médicos• El estudio EXCLAIM
Nuevas evidencias en tromboprofilaxis
• ETV en pacientes médicos en España• Profilaxis en pacientes médicos• El estudio EXCLAIM
• ¿prescribimos suficiente profilaxis?• ¿durante cuánto tiempo?
ETV postquirúrgica
1.602 pacientes
COT Cáncer Otras
Pacientes, NEmbolia pulmonarTiempo a ETV (días)Profilaxis (%)Dosis media, HBPMDuración Px. (días)
39348%
22±1696%
4225±96816±9
20749%
24±1676%
3360±114113±9
100250%
21±1552%
3995±212814±13
Profilaxis prolongada tras cirugía de cadera:ETV sintomática
Bergqvist 1996 P = 0.035
Planes 1996 P = 0.2
Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-869.
RR = 0.36(RRR = 64%)
Dahl 1997 P > 0.2Lassen 1998 P > 0.2
Hull 1998 P > 0.2
Comp 2001 P = 0.058
1Results favor LMWH (4-5 weeks LMWH)
Results favor placebo (1-2 weeks LMWH)
Profilaxis prolongada tras cirugía oncológica: ENOXACAN II study
**Enoxaparina 40 mgBergqvist D, et al. NEJM. 2002; 346:975-980.
Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006; 25:101-161.
ETV o hemorragia grave en el día 31 PlaceboHBPM*
TVP distal
TVP proximal
PE
0.40.00
2
4
6
8
10
12
14
Hemorragia grave
Inci
denc
e (%
)
0
2
4
6
8
10
12
14
ETV
Inci
denc
ia (%
)
P = 0.02
12.0
4.8
1.80.6
10.2
4.2
0.6 0.0
-60%RRR
P = NS
En resumen,• La profilaxis prolongada es eficaz y segura en
cirugía ortopédica mayor y en cirugía oncológica• Las Guías internacionales recomiendan prolongar la
profilaxis• ¿Y en los pacientes médicos?
Geerts WH, et al. Chest. 2004;126(Suppl 3):338S-400S.Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006; 25:101-161.
ETV “prevenible”
20.908 pacientes
médicos quirúrgicos OR (IC 95%)
Pacientes, NEmbolia pulmonarProfilaxis (%)Dosis media, HBPMDuración Px. (días)Muerte a 3 meses
537347%25%
3724±122321±1114%
260749%67%
3796±114116±96.0%
0.91 (0.81-1.01)0.16 (0.15-0.18)
N.S.<0.001
2.55 (2.13-3.05)
Pacientes médicos agudos
MEDENOXn = 738
PREVENTn = 3681
ARTEMISn = 849
objetivo TVP (flebo)o EP clínica
TVP (eco)o EP clínica
TVP (flebo)o EP clínica
fármaco enoxaparina 40 mg/día *
dalteparina5000 UI/día
fondaparinux2,5 mg/día
placebo 14.9% 5.0% 10.5%
profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%
RRR 63%p < 0.0002
48%p = 0.002
47%p = 0.039
*20 mg/día igual que placebo
Nuevas evidencias en tromboprofilaxis
• ETV en pacientes médicos en España• Profilaxis en pacientes médicos• El estudio EXCLAIM
Extended-Duration Thromboprophylaxis With Enoxaparin in Acutely Ill Medical Patients with Prolonged Periods of
Immobilization: The EXCLAIM Study
Russell Hull, Sebastian Schellong, Victor Tapson, Manuel Monreal, Meyer-Michel Samama, Alexander Turpie, Roger Yusen
Diseño del estudio
Randomización
Doble-ciego
Enoxaparina 40 mg sc/día
Placebo
Fin de profilaxis
Seguimiento
Reclutamiento
Abierto
Enoxaparina 40 mg sc/día
Día 0 10 ± 4 38 ± 4 180 ± 10
Eco-Doppler
Para confirmar TVP proximal (10 imágenes en segmentospredefinidos de vena femoral y poplítea)
Knee jointcavity
Adductorchannel
Posteriortibial
confluens
Peronealconfluens
Poplitealvein
Pairedcalf veins
Posteriortibial
Peroneal
Pacientes reclutados
Bélgica0.6%
Argentina0.5%
Austria0.3%
Israel1.1%
India2.2%
Brasil1.6%
Tunez2.6%
Italia2.7%
Colombia2.8%
Rusia3.1%
España3.7%
Polonia4.0%
Canada4.1%
Australia/NZ4.6%
U.K.6.5%
Alemania7.4%
SudAfrica7.5%
Mexico7.9%
Francia8.7%
USA28.2%
Población en estudio
4114 pacientes randomizados
2052 Enoxaparina 2062 Placebo
Por protocolo
Seguridad / Muerte 98.2%
Población
2013 2027
81.4%1666 1681Eficacia (ITT)
72.2%15101459
ITT = intencion de tratar
Características basales
Demografía (%)Enoxaparina
N = 2013PlaceboN = 2027
Edad media (años) ± SD>75 años (%)
70.7 ± 12.243.5%
70.5 ± 12.544.5%
Género (%)
Hombres 47.8 47.0
Mujeres 52.2 53.0
Índice masa corporal (kg/m2)Ingreso hospitalario (si %)*
27.9 (7.5)93.1
27.8 (7.3)92.8
Duración tratamiento (días ± SD) 26.5 ± 4.9 26.9 ± 4.7
*casi un 10% pacientes iniciaron profilaxis en casa
Eficacia: RRR de eventos ETVIn
cide
ncia
de
ETV
(%)
P = 0.0011
4.9%
2.8%
–44%
RRR6
5
4
3
2
1
Placebo (N=1681)Enoxaparina (N=1666)
0
Eficacia: ETV hasta el día 38
Placebo (N=1681)Enoxaparina (N=1666)
0
1
2
3
4
5 4.9
2.8
ETV
3.7
2.5
TVP proximal asintomática
ETV sintomático EP
P = 0.0044 P = 0.2498
1.1
0.3 0.2 0.0
Inci
denc
e (%
)
P = 0.0011 P = 0.0319
0.1 0.0
EP mortal
P = 1.0000
RRR
RRR
RRR-44%-34%
-73%
Eficacia hasta el día 90
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0 P = 0.0011 P = 0.0015
Inci
denc
ia d
e E
TV (%
)
4.9
2.8
5.2
3.0
Día 38 Día 90
Placebo (N=1681)Enoxaparina (N=1666)
-42%RRR
-44%RRR
La presencia de FR aumenta la incidencia de ETV
Placebo (N=1681)Enoxaparina (N=1666)FR: ETV previa, insuficiencia
venosa, edad avanzada
2.13.0
5.6
6.8
1.8 2.1
3.52.7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nivel 2 No RF Nivel 1 No RF Nivel 2 + RF Nivel 1 + RF
Inci
denc
ia d
e ET
V %
Excluídos tras enmienda 8
Seguridad: hemorragias
Placebo (N=2027)Enoxaparina (N=2013)
P = 0.007 P = 0.019 P = 0.024
3.80
0.15
3.70
5.70
0.60
5.20
0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.0
10.0
Total sangrado Sangrado grave Sangrado no grave
Inci
denc
ia (%
)
Resumen de eficacia y seguridad
4,90
1,00
0,15
2,80
0,300,60
Eventos ETV Sangrado grave
P = 0.0011
P = 0.019
46NNT
ETV sintomático
P = 0.011
121NNT
224NNH
Placebo (N=2027)Enoxaparina (N=2013)
6
5
Inci
denc
ia (%
)
4
3
2
1
0
NNT = número necesario para tratarNNH = número necesario para perjudicar
Conclusiones
• 34% son pacientes médicos hospitalizados• Peor pronóstico que en los quirúrgicos• FR independiente de muerte por EP o sangrado• La profilaxis prolongada con enoxaparina reduce
en un 44% la incidencia de ETV (asintomática y sintomática)
• Más sangrado grave, luego hay que identificar a los pacientes médicos con mayor riesgo de sangrado