NTT東日本関東病院における 看護記録の現状と課題

看護部 相馬泰子

■急性期病院 ■二次救急指定病院 ■がん診療連携拠点病院 ■東京都災害拠点病院 ■ＤＰＣⅡ 群

ＮＴＴ東日本関東病院の役割･機能

■東京都においては 区南部（品川・大田区）に位置し、地域の基幹病院としての役割・機能をもつ

• 使用可能病床数 592床 （一般542床 精神科50床 緩和ケア16床）

• 標榜診療科 19科

• 一般病棟11 精神科病棟１ ユニット４

• 入院基本料 一般病棟7対1 精神科病棟13対１ • 平成27年度実績

外来患者数 2,043人/日 平均在院日数 9.7日 病床稼働率 78.7％

ＮＴＴ東日本関東病院の概要 • 昭和26年 関東逓信病院開設 (65年の歴史あり） • 昭和60年 NTT民営化、民間企業病院に移行 • 平成11年 NTTの機構改革に伴い NTT東日本関東病院に名称変更 • 平成12年１２月 新病院運営開始

• 平成23年3月 JCI（国際病院評価機構）認定 Joint Commission International • 平成24年9月 日本機能評価機構認定更新（Ver6) ・ 平成26年6月 JCI（国際病院評価機構）2回目認定 ・ 平成28年3月 JMIP （外国人患者受け入れ医療機関認証制度）認定 患者安全と医療の質の改善を追及！

本日の内容

• 看護過程における課題

ｱｾｽﾒﾝﾄ～看護計画

• 1事例を紹介

Ⅰ. 初期計画（看護診断に至らない看護過程）

情報収集（看護データベース）

実施

領域アセスメント

全体像アセスメント

看護診断

看護計画

初期計画

評価

Ⅱ. 看護診断を用いた看護過程

観察・介入項目設定

NANDA-I（13領域）－NOC－NIC

症状別・疾患別・治療別

看護過程のサイクル図

Ⅰ.初期計画（看護診断に至らない看護過程）

入院患者

情報収集（看護データベース）

実施

領域アセスメント

全体像アセスメント

看護診断

看護計画

初期計画

評価

Ⅱ.看護診断を用いた看護過程

160/160（100％）

25/160 （15.6％）

13/160 （8.1％）

38/160 （23.8％）

113/160 （70.6％）

36/160 （22.5％）

19/36 （52.8％）

53/113 （46.9％）

44/113 （38.9％）

8/36 （22.2％）

160名

看護過程における看護記録単位別記載率

看護過程におけるｱｾｽﾒﾝﾄ（分析）について

•

アセスメント

＊スクリーニングのテンプレートからアセスメント・計画立案 （褥瘡、栄養、転倒転落、疼痛、患者教育、総合機能評価） ※口腔ケア、嚥下機能、内服自己管理は対象者の実施 ＊データベース→領域アセスメント→全体像 実施は全体のわずか８％

現在の記載状況

アセスメントの変化

NANDA‐I 13領域の関連図から全人的アセスメントが基本

入院時スクリーニングとしてターゲットされた部分がアセスメント スクリーニング結果からの詳細なアセスメントを実施 スクリーニングのテンプレートは他職種との共同チームが作成

計画

看護過程における看護計画について

現在の記載状況

看護計画の変化

＊初期計画（看護診断に至らない計画）を立案 ＊スクリーニングと連動した計画立案 ＊看護診断からの看護計画立案 ＊患者の問題状況から計画立案

全人的アセスメントから看護問題、看護計画を立案 初期計画、スクリーニング、看護診断、問題状況の集合した計画 スクリーニングからの計画立案は他職種を含むチームで作成 看護計画から医療チームで取り組む計画を変わってきている

事例検討

• 患者紹介

80代 女性

主病名：誤嚥性肺炎

既往歴：糖尿病、右下腿切断、褥瘡

家族背景：高齢の夫と二人暮らし

入院日数：17日

入院時 スクリーニング

褥瘡・栄養 総合・疼痛 転倒・嚥下 口腔・ 患者家族教育

入院時 アセスメント

随時計画

インスリン自己注射 SOAP画面で計画立案

実施 評価

１ 情報収集 看護データベース

NANDA－I 看護診断

13領域

全体像

アセスメント

の 関連図

看護診断

皮膚統合性の 障害

領域アセスメント

看護計画

＋ 看護成果

＋ 看護介入

80代女性 肺炎患者

入院

糖尿病 下肢切断 褥瘡

夫と二人 暮らし

評価

標準看護計画 肺炎

実施・ケアフロー

標準看護計画 転倒転落

定期スクリーニング

実施

実施 評価

評価 定期スクリーニング

医療看護必要度

随時計画

家族教育血糖測定 SOAP画面で計画立案

実施 評価

随時計画

家族教育尿路感染防止

SOAP画面で計画立案 実施 評価

随時計画

家族教育体位・オムツ SOAP画面で計画立案

実施 評価 10

1.NNNは当院の提供する医療と合致しない

NST

医療安全

退院支援チーム

褥瘡対策チーム

医療安全

2.スクリーニングを活用したアセスメントが主体 ～記録が多い～

看護データベース （看護記録）

栄養アセスメント （NST）

褥瘡発生予測スケール （褥瘡対策チーム）

2.スクリーニングを活用したアセスメントが主体 ～記録の重複～

言語療法 11記録

栄養士 2記録

理学療法 ４記録

医師 40記録

作業療法 12記録

3.患者の状態とケア計画の進行状況が見えない ～多すぎる叙述（ＳＯＡＰ）記録～

叙述記録 （実施記録除く）

１３３記録

看護師 ６４記録

カンファレンス ６ 看護必要度６

スクリーニングアセスメント１１ 経過記録１８

褥瘡評価記録７ 退院調整３

患者家族指導１３

3.患者の状態とケア計画の進行状況が見えない ～看護計画の全体像（時系列）～ 日数

１ 入院

２ ３ ４ ５ ６ ７ ８

９ 10 11 12 13 14

15 16 17 退院

入院時スクリーニング 褥瘡、栄養、総合機能、疼痛、口腔、転倒、教育、嚥下

スクリーニング 栄養、口腔 疼痛、転倒 栄養、口腔、転倒、疼痛、拘束

医療看護必要度 ADL記載 SOAP画面

看護診断（皮膚統合性の障害） 看護計画画面

標準看護計画（転倒転落） SOAP画面

標準看護計画（肺炎） ケアフロー・SOAP画面

インスリン・血糖測定指導 SOAP画面

褥瘡処置、オムツ交換指導SOAP画面

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

活動レベル指数

入院日数

食事

排泄

清潔

洗面

更衣・整容

移動

自立

全介助

3.患者の状態とケア計画の進行状況が見えない ～活動レベルの変化（入院前から退院日まで）～

作業療法

理学療法 言語療法

看護記録の現状と課題 1.NNNは当院の提供する医療と合致しない 別のアセスメントや計画立案ツールが必要 2.スクリーニングを活用したアセスメントが主体 診療報酬やJCIの審査をクリアするために作成 規則性がない、自由に多数作成、情報の重複 基本情報の入力から必要な情報をリンクしたい 規則性を持たせた情報・アセスメントツールとしたい 3.患者の状態とケア計画の進行状況が見えない 一覧で見渡せるようなシステムが必要 最新情報のケア情報を知りたい

ご清聴ありがとうございました。