NPS 2013 resumgestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_1506_EBLOG_2371.pdf · 2017-02-02 · Clínica...
Transcript of NPS 2013 resumgestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_1506_EBLOG_2371.pdf · 2017-02-02 · Clínica...
VI JORNADA RESPIRATORI CAMFICGirona, 29 Novembre 2013
VI JORNADA RESPIRATORI CAMFICGirona, 29 Novembre 2013
Dr. Manel HARO ESTARRIOLServei de Pneumologia
Hospital de Girona Doctor Josep TruetaDepartament de Ciències Mèdiques
Facultat de MedicinaUniversitat de Girona
Nòdul pulmonar solitariActualització del maneig
Nòdul pulmonar solitari (NPS)DefinicióNòdul pulmonar solitari (NPS)Definició
• Lesió radiològica ben delimitada i mesurable • Intraparenquimatosa
(dins i envoltada de parènquima 2/3) • Única o solitària
• Diàmetre major ≤ 3 cm (Massa > 3cm)
• NO adenopaties, atelèctasi, vessament o pneumònia.
Nòdul pulmonar solitariTamany proporcional a malignitatNòdul pulmonar solitariTamany proporcional a malignitat
Patel VK. Chest 2013; 143: 825
Nòdul pulmonar solitariDefinició: estadificacióNòdul pulmonar solitariDefinició: estadificació
Nòdul pulmonar solitariEpidemiologiaNòdul pulmonar solitariEpidemiologia
• Problema clínic freqüent• Varia segons la població estudiada
• Rx simple 0,1-0,2% (0,09-7%)• TC 1-3% (8-51%)• 85-90% troballa radiològica casual (assimptomàtic)• 20-30% presentació càncer pulmonar
Nòdul pulmonar solitariEtiologiaNòdul pulmonar solitariEtiologia
• Etiologia variable (més de 80 causes)
30-40%(5-71%)
Maligne
60-70%Benigne
15-20%Pseudonòdul
Nòdul pulmonar solitariEtiologiaNòdul pulmonar solitariEtiologia
Neoplàsies 80-90%
Metàstasi 10-20%Carcinoide 1-5%
Maligne30-40%
InflamacióGranuloma (80% B)
InfeccióVascularAlt. Congènites...
Hamartoma (10% B)
Benigne60-70%
Nòdul pulmonar solitariLimitacionsNòdul pulmonar solitariLimitacions
• Tamany (RX 1 cm i TC >4mm)• Llocs poc visibles:
Zones centrals i hiliarsZona azygos
Entraqueal i endobronquials
Àpexs pulmonars(Clavícules i costelles)
HiliarsRetrocardíac
Sota silueta diafragma
TCRX
AirwayBonesCardiacDiaphragmEverything elseFieldsGastric bubbleHilum
Nòdul pulmonar solitariManeig: principis fonamentalsNòdul pulmonar solitariManeig: principis fonamentals
o És un nòdul? (excloure pseudonòduls)
o És maligne o suggestiu de neoplàsia?(probabilitat de càncer)
o Poc invasiu i evitar exploracionsinnecessàries
o Tractament específic
1. És un nòdul?2. Com és el nòdul?3. Des de quan sabem que hi és? Creix? En
quant de temps?4. Quin pacient té el nòdul?
Nòdul pulmonar solitariProbabilitat malignitatNòdul pulmonar solitariProbabilitat malignitat
NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?
• Pseudonòdul o artefactes 15-20%
Artefactes externs (pell, …)Lesions de pleura o paret toràcicaAlteracions parenquimatoses
Vasos pulmonarsInfart pulmonar o pneumònia rodonaImpactació mucosaSuperpossició imatges
NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?NÒDUL PULMONAR SOLITARIÉs un nòdul?
� Exploracions física i Rx prèvies� Radiografia simple
(PA, perfil, obliqües o tomografies)� Marcatge lesions externes� TC toràcica amb contrast IV
NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul?
� Tamany (volum)� Apariència
Marges o límits� Densitat (estructura interna)
Patró de calcificacióAltres densitats…
� Localització (Maligne a lòbuls superiors)
NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? TamanyNÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? Tamany
64-82%>20 mm
93-99%> 30 mm
33-64%11-20 mm
6-28%5-10 mm
0-1%< 5mm
Ost DE. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:363
Diàmetre major(Risc malignitat)
NÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? ApariènciaNÒDUL PULMONAR SOLITARICom és el nòdul? Apariència
Heterogeni (20-60%) Parcialment sòlid
Broncograma aeriCavitació (excèntrica amb paret >15mm irregular) Paret < 5mm benigne
Lobulat(55% maligne)
Lesions o nòduls satel.lit (90%)
Espiculat(88% maligne)
Esfèric
Corona radiata(>95% maligne)
Ben delimitat(<30% maligne) 15%
MALIGNITATBENIGNITAT
� Increment de densitat en contra malignitatHU <147 Maligne i >164 Benigne
� Patró calcificació (HU > 200)No exclou malignitat (15% neoplàsies)
� Maligne: Augment 15-20 HU amb CIV.� Maquetes estandaritzades� Altres densitats:
Grasa (Hamartoma)Sang (FAV)…
� Increment de densitat en contra malignitatHU <147 Maligne i >164 Benigne
� Patró calcificació (HU > 200)No exclou malignitat (15% neoplàsies)
� Maligne: Augment 15-20 HU amb CIV.� Maquetes estandaritzades� Altres densitats:
Grasa (Hamartoma)Sang (FAV)…
NÒDUL PULMONAR SOLITARIDensitatNÒDUL PULMONAR SOLITARIDensitat
MALIGNITAT BENIGNITAT
>10%
NÒDUL PULMONAR SOLITARIPatrons de calcificacióNÒDUL PULMONAR SOLITARIPatrons de calcificació
� Exploracions prèvies.� Mesurar creixement (millor TC si <10mm).
Temps duplicació (aprox. 26-30%)
� Benignes més ràpid o més lent� Lesions malignes: 20-400 dies (30-365).� No malignes a partir de 2 anys estable
Perill CBroncoalveolar o carcinoide 3 anys
� Exploracions prèvies.� Mesurar creixement (millor TC si <10mm).
Temps duplicació (aprox. 26-30%)
� Benignes més ràpid o més lent� Lesions malignes: 20-400 dies (30-365).� No malignes a partir de 2 anys estable
Perill CBroncoalveolar o carcinoide 3 anys
NÒDUL PULMONAR SOLITARIDes de quan té el nòdul? NÒDUL PULMONAR SOLITARIDes de quan té el nòdul?
NÒDUL PULMONAR SOLITARITemps de duplicació (augment 26-30%)
NÒDUL PULMONAR SOLITARITemps de duplicació (augment 26-30%)
FINALORIGINAL
37,87,830
36,57,529
34727
31,56,525
29623
25,25,220
23,94,919
21,44,417
18,93,915
16,43,413
13,92,911
12,62,610 (límit RX)
11,32,39
8,81,87
6,251,255
NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuin pacient té el nòdul?NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuin pacient té el nòdul?
Edat superior a 45 anys*Fuma o exfuma*Expossició professional(amiant)Clínica sospitosa
MPOCMalaltia pulmonar crónica(fibrosi,...)Neo actual o prèvia*
Edat inferior a 35No fumadorTBC prèvia o contactes
Wegener, AR, hidatidosi...
MALIGNITATBENIGNITAT
*Més importants
Nòdul pulmonar solitariManeig i algoritmesNòdul pulmonar solitariManeig i algoritmes
� Criteris clínics (factors risc) i d’imatge� Probabilitat de càncer pulmonar
1. Observació (TC Seguiment)2. Més exploracions (PET, búsqueda AP,…)3. Ressecció quirúrgica
• Anàlisi Bayesià• Anàlisi regressió multivariant• Algoritmes de decissió per passes
Nòdul pulmonar solitariManeig i algoritmesNòdul pulmonar solitariManeig i algoritmes
www.chestx-ray.com
SINONOClínica sospitosa
SINONOExpossició asbest
SINONONeoplasia actual o prèvia
SISINOMPOC
≥ 20 cig/dia>20 cig/diaExfumador < 7
anys
MaiExfumador >7
anys
TABAC
>6045-60<45EDAT (anys)
ALTINTERMEDIBAIX
Ost DE. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 363
20-400 diesIndefinitNO (estable 2 anys)
Creixement
EspiculatLobulatMarge llisPatró calcificació
Apariència/densitat
> 20 8-20 < 8Tamany (mm)
NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem amb un nòdul pulmonar sòlid?NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem amb un nòdul pulmonar sòlid?
� Estable 2 anys RES (3 anys subsòlid)
� Creix (ESTUDI I RESECCIÓ)
� Probabilitat de càncer Factors de risc (Edat, tabac i neo prèvia)Tamany >8-10 mmPatró calcificació o densitat
Estudi i resecció>60%Alta
Si ≤ 8 mm: TC seguimentSi > 8-10 mm: PET Negatiu seguiment i positiuestudi (més exploracions)
5-60%Intermitjà
TC seguiment<5%Baixa
J.Cochrane. Radiologic Rounds 2006
NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? TC Fleischner SocietyNÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? TC Fleischner Society
3, 9 i 24 mesos3, 9 i 24 mesos>8
3-6 mesosEstable: 9-12 mesos i 24 mes
6-12 mesosEstable: 18-24 mesos
>6-8
6-12 mesosEstable: 18-24 mesos
12 mesosEstable: res
>4-6
12 mesosEstable: res
Res≤4
Alt riscBaix riscDiàmetre (mm)
MacMahon H. Radiology 2005; 237:395
* Tamany i factors de riscSi sospita inflamació-infecció, TC 4-6 setmanes amb ttSi subsòlid, TC 3 mesos (seguiment 36 mesos)
NÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? Nòdul alt riscNÒDUL PULMONAR SOLITARIQuè fem? Nòdul alt risc
� Proves imatge/estadi: PET
� Confirmació AP: Punció transtoràcicaBroncoscòpiaToracotomia/Toracoscopia
� Tractament: ToracotomiaRadiofrqüènciaRT radiocirurgiaAltres…
� Proves imatge/estadi: PET
� Confirmació AP: Punció transtoràcicaBroncoscòpiaToracotomia/Toracoscopia
� Tractament: ToracotomiaRadiofrqüènciaRT radiocirurgiaAltres…
Nòdul pulmonar solitariPET ScanNòdul pulmonar solitariPET Scan
� Sensibilitat malignitat 87-95%*� Especifitat malignitat 70-83%*� Valor predictiu negatiu i estadificació� Falsos positius
� Falsos negatius
Gould MK. JAMA 2001; 285: 914
* SUV > 2,5
ADK lepídic o mucinoideSarcoma KaposiCarcinoideDiametre <1cm
Infecció (TBC, fongs,...)Inflamació(COP, sarcoidosi, AR ...)
Nòdul pulmonar solitariActualització del maneig
Nòdul pulmonar solitariActualització del maneig
• Davant del dubte … ?
Actuar …Consultar … CDR Ca. pulmonar
• Sempre millor fer de més …
Gràcies