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Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
1
FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
NOVOS MEIOS DE DIAGNÓSTICO PARA
DETECTAR A CÁRIE DENTÁRIA
IRINA SHUMRANOVA
Porto, 2012
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
2
NOVOS MEIOS DE DIAGNÓSTICO PARA
DETECTAR A CÁRIE DENTÁRIA
Dissertação submetida no âmbito da Unidade Curricular de Monografia de Artigo de
revisão bibliográfica inserida no Mestrado Integrado em Medicina Dentária, da
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, sob orientação do Professor
Associado FMDUP Paulo Galrão Ribeiro de Melo.
IRINA SHUMRANOVA
Porto, 2012
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
3
Conteúdo
RESUMO __________________________________________________________________________________________ 6
INTRODUÇÃO ____________________________________________________________________________________ 8
MATERIAL E METODOS: _____________________________________________________________________ 11
DESENVOLVIMENTO ____________________________________________________________________________ 13
LASER FLUORESCENTE – DIAGNOdent® 15
QUANTITATIVE LIGHT-INDUCED FLUORECENCE (QLF) 19
VistaProof ®-Camara Fluorescente intra-oral 21
LASER FLUORESCENTE EVIDENCIADO POR CORANTE –( DELF) 23
RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 25
DISCUSSÃO ______________________________________________________________________________________ 28
CONCLUSÃO ____________________________________________________________________________________ 29
REFERÊNCIAS __________________________________________________________________________________ 30
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
4
Índice de Tabelas
Tabela I – Comparação entre os valores de kappa para a reprodutibilidade intra e
extra-examinador dos métodos de detecção de carie segundo os autores
pesquisados. ................................................................................................................... 25
Tabela II – Comparação entre os valores de sensibilidade e especificidade dos
métodos de detecção de cárie dos autores pesquisados. ............................................ 26
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
5
Indice Figuras
Ilustração 1 - DIAGNOdent® ..................................................................................... 15
Ilustração 2 - Aparelho QLF ....................................................................................... 19
Ilustração 3 - aparelho VistaProof ® .......................................................................... 21
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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RESUMO
Introdução: O desenvolvimento os novos métodos de detecção de cárie tem o objectivo
de facilitar o diagnóstico de lesões incipientes de cárie, superando a deficiência dos
métodos convencionais. Nomeadamente os aparelhos que utilizam o lazer fluorescente,
como o DIAGNOdent®,o QLF e o VistaProof ®, que o fazem quantitativamente, ou o
DELF que complementa o seu diagnóstico com o uso de um corante, são meios
desenvolvidos para apurar a detecção precoce de lesões de cárie. A disponibilização
destes meios de diagnóstico tem a intenção de despertar o interesse do clínico para a
importância de um «exame diagnóstico» mais apurado, possibilitando dimensionar
melhor o estado de saúde oral dos pacientes e a amplitude da doença cárie dentária.
Objectivo: Pretende-se identificar os métodos de detecção de cárie citados na literatura
recente que utilizam o lazer fluorescente e compará-los segundo a sua especificidade e
sensibilidade, considerando a sua indicação, vantagens, desvantagens e limitações no
diagnóstico de lesões iniciais de cárie, tendo como modelo a inspecção visual.
Material e métodos: Para o cumprimento dos objectivos do trabalho realizou-se uma
revisão dos artigos publicados de 2005 até 2011 seleccionando só os artigos baseados
em estudos sobre uso de laser fluorescente como um dos métodos auxiliares de
diagnóstico de cárie dentária. Dos 47 artigos obtidos, apenas 27 foram considerados
potencialmente relevantes, sendo seleccionados para uma análise completa, tendo em
conta o seu resumo.
Desenvolvimento: O sistema com uso de laser fluorescente é promissor na
monitorização e diagnóstico de lesões iniciais de cárie dentária, sendo indicado também
para aferição de tecido cariado em preparos cavitários e controle da recidiva em áreas
adjacentes de restaurações.
Conclusão: Apesar do surgimento de novos métodos promissores, a inspecção visual
permanece como método de primeira escolha. Os demais métodos devem ser utilizados
como ferramentas auxiliares para obtenção de um diagnóstico mais apurado.
Palavras-chave:
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
7
Laser fluorescente, cárie dentária, métodos de diagnóstico de cárie, diagnóstico precoce
e fluorescência
ABSTRACT
Introduction: the development of new methods of dental caries detection has the
objective of facilitating the diagnosis of incipient cavities, overcoming the
imperfections of conventional methods. Specifically the devices that use fluorescent
laser, such as DIAGNOdent®, QLF and VistaProof ®,which do it quantitatively, or
Delf, which complements its diagnosis using dye, are means developed with the
purpose of perfecting the early detection of cavities. The availability of these means of
diagnosis intends to elicit the interest of the clinicians in the importance of a more
accurate “diagnostic examination”, making it possible for them to better measure the
patients’ oral health condition and the range of the cavity illness.
Objectives: it is intended to identify the cavity detection methods that use laser
fluorescent laser cited in recent literature and compare them according to their
specificity and sensitivity, taking into consideration their indication, advantages,
disadvantages and limitations in the diagnosis of early cavities, having visual inspection
as a reference.
Material and methods: to fulfill the objectives of the report, a revision of articles
published from 2005 to 2011 was carried out, selecting just the articles based on studies
on the use of fluorescent laser as one of the auxiliary methods in the diagnosis of
cavities. From the 47 obtained articles, only 27 were considered as potentially relevant
having been selected for a complete analysis, taking their abstracts into consideration.
Development: the system that uses fluorescent laser is promising in the monitoring and
diagnosis of initial cavities, also being indicated for the assessment of carious tissue in
cavitary preparations and relapse control in areas adjacent to restorations.
Conclusion: despite the appearance of new promising methods, visual inspection
remains a first- choice method. The remainder methods should be used as auxiliary
tools for obtaining a more accurate diagnosis.
Key-words: laser fluorescence, caries, methods of diagnosis of caries, early diagnosis,
fluorescence
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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INTRODUÇÃO
A cárie dentária é uma doença infecciosa causada por um desequilíbrio nos processos
desmineralização e remineralização dos tecidos dentários duros, induzindo a sua
destruição progressiva e localizada dos dentes, principalmente das coroas dentárias com
perda dos minerais dos dentes afectados, causada por ácidos orgânicos provenientes da
fermentação microbiana. Estas lesões cariosas com o seu aparecimento e evolução
dependem da interacção de diversos factores como a presença de fluor, tipo de dieta,
natureza da microbiota oral e características da saliva e susceptibilidade do dente e do
hospedeiro. É importante lembrar que também existe o elemento socio-comportamental
que também tem a sua influência na etiologia da cárie.(1)
O primeiro sinal clínico da lesão de cárie dentária é uma mancha branca que quando
diagnosticada precocemente, pode ser revertida ou paralisada. No entanto, esta lesão
pode-se apresentar com diversos graus de desmineralização nos tecidos, e a falta de
conhecimento destas características no momento do diagnóstico pode acarretar
prejuízos aos pacientes (2)
Os maiores problemas para o seu diagnóstico não se encontram nas lesões avançadas
mas, sim nas lesões incipientes.(3)
A evidente diminuição da prevalência da cárie dentária decorrente de um amplo uso de
fluoretos e um pensamento voltado para a promoção da saúde oral através de medidas
preventivas, juntamente com o crescente interesse dos pacientes pelas técnicas de
prevenção de cárie e manutenção de seus dentes, a valorização da estética pela
sociedade, tem influenciado no diagnóstico da cárie.
Mas também deve ser tido em conta temos que a difusão generalizada do uso de
fluoretos na água e nos dentífricos tem de capacidade de tornar o esmalte dentário mais
resistente e assim as lesões cariosas progridem mais lentamente e aparecem menos
radiolúcidas no exame radiográfico. No caso das cáries interproximais e nas lesões
oclusais torna-se mais difícil o seu diagnóstico, caracterizando-se como lesões ocultas
(perda de dentina sob uma fissura aparentemente hígida).Por isso a sua detecção tornou-
se uma tarefa muito importante e procura-se diagnosticar e intervir na doença carie no
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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seu estádio mais precoce, a fim de evitar as intervenções invasivas muitas vezes
desnecessárias.(4)
Desta maneira, o reconhecimento de que as lesões de cárie podem ser inactivas ou
simplesmente remineralizadas, e que o tecido dentário pode e deve ser conservado,
motivou uma grande evolução na Medicina Dentária Conservadora nas últimas décadas.
(5) Por este motivo, têm surgido variados e modernos métodos de diagnóstico de cárie
desenvolvidos com a intenção de tornar mais apurado o diagnóstico de cárie nos seus
estádios mais precoces.
O sucesso de um tratamento, baseado num planeamento coerente e na execução do
mesmo de acordo com as normas técnicas e científicas, pode ver o seu resultado
totalmente comprometido, caso o diagnóstico não corresponda à realidade.(6)
Para tentar evitar procedimentos incorrectos, pode-se recorrer a inúmeros métodos de
diagnósticos existentes, que deverão ser ponderadamente escolhidos, uma vez que cada
um possui indicações, vantagens e limitações.
O diagnóstico da doença de cárie é um processo complexo porque envolve a
interpretação de um conjunto de sinais e sintomas clínicos, exames complementares e
anamnese do paciente.(7)
É difícil diagnosticar a cárie em lesões precoces porque além das mudanças da lesão e
da velocidade da progressão, não existe um método único capaz de diagnosticar tão bem
a presença de lesão (sensibilidade) quando à sua ausência (especificidade) na peça
dentária.(8, 9)
Deste modo, a especificidade de diagnóstico de cárie dentária é a medida de quão
exactamente um método é capaz de identificar correctamente os dentes ou superfícies
dentárias sem a doença, já a sensibilidade, refere-se á capacidade do método de fornecer
resultado positivo nos casos em que a lesão cariosa está presente.(10)
As características ideais de um método diagnóstico da cárie são as seguintes: ser fiável,
preciso e seguro, capaz de influenciar a escolha do tratamento a ser executado, possuir
um baixo custo, ser de fácil utilização diária e aplicável a todos os locais do dente,
diferenciar lesões reversíveis de irreversíveis, superar qualquer risco associado ao seu
uso, ser capaz de identificar as lesões incipientes, possibilitar a reprodutividade do
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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diagnóstico evitando a grande variabilidade subjetiva individual, ser acessível e
confortável ao paciente. Actualmente, um método capaz de juntar todas estas
características não existe, pelo que deve-se procurar seleccionar os meios mais
apropriados de diagnóstico para cada situação clínica.(11)
O desenvolvimento de novos métodos de detecção de cárie tem o objectivo de facilitar o
diagnóstico de lesões incipientes de cárie e superar a deficiência dos métodos
convencionais.
O laser fluorescente para detecção de lesões de cárie foi inicialmente testado no início
da década de 80 por Bjelkhagen et al.(1982),que verificaram melhores resultados do
laser quando os compararam com os das radiografias.(12)
O sistema do laser fluorescente é um sistema não invasivo que se baseia no princípio da
fluorescência do laser. Quando o laser de potência muito baixa emite uma luz visível
que vai até o dente, ela é absorvida na sua superfície sendo emitida uma fluorescência.
A fluorescência, que varia conforme o tipo ou a gravidade da lesão dentária, é emitida
pelas porfirinas endógenas (fluoróforos) produzidas pelas bactérias cariogênicas,
quando excitadas por radiação e é capturada pelo aparelho. Desta forma é possível não
só a detectar as lesões cariosas sem danificar a estrutura dentária, como avaliar da
actividade de lesão, evitando assim o tratamento de lesões estabilizadas como se fossem
lesões activas.
Este artigo pretende avaliar os métodos de detecção de cárie citados na literatura com
uso de laser fluorescente como DIAGNOdent®, QLF, DELF e VistaProof ® e compará-
los segundo a sua sensibilidade e especificidade, indicações, vantagens e limitações no
diagnóstico de lesões iniciais de cárie.
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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MATERIAL E METODOS:
Estratégia de pesquisa para identificação de estudos
Foi executada uma pesquisa nas bases de dados: Pubmed, Medline,Lilacs,Scielo,BBO
(bibliografia Brasileira de Odontologia), Cochrane Central Register of Controlled Trials
e Science Directe através de web site BIREME com a intenção de procura de artigos e
livros de texto, publicados desde Janeiro de 2005 até 2011.Utilizaram-se as palavras-
chave (Laser fluorescente, cárie dentária, métodos de diagnóstico de cárie, diagnóstico
precoce, fluorescência) e não se colocou nenhuma restrição relativamente ao idioma.
Os critérios de exclusão da bibliografia selecionada
Depois de identificados, foram usados os seguintes critérios na seleção de estudos para
inclusão:
Artigos, livros de texto, teses de doutoramento, estudos de casos clínicos e ensaios
clínicos controlados baseados no estudo sobre uso de laser fluorescente como um dos
métodos auxiliares de diagnóstico de cárie.
Para essa selecção foram utilizadas as seguintes palavras:
-uso de laser fluorescente para detecção de cárie dentária
-laser fluorescente (DIAGNOdent®)
-laser fluorescente quantitativo (QLF)
- camara intraoral (VistaProof ®)
-laser fluorescente evidenciado por corante (DELF)
Os critérios para a identificação adicional de outros estudos
Além dos artigos identificados, foi ainda efectuada uma pesquisa nas listas de
referências bibliográficas de estudos primários e de revisão selecionados, bem como
através de uma pesquisa manual.
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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Os critérios de exclusão da bibliografia selecionada
Foram excluídos todos os estudos de revisão com ensaios clínicos não controlados bem
como aqueles que não estavam relacionados com os objectivos deste estudo com uso de
laser fluorescente.
Resultados
Dos 47 artigos obtidos, apenas 27 foram considerados potencialmente relevantes, sendo
seleccionados para uma análise completa, tendo em conta o seu resumo.
Diagrama de pesquisa científica
PubMed-368
Lilacs-147
Cochrane-152
123 artigos
Segunda
Selecção
47 artigos
27 artigos seleccionados
Primeira selecção de artigos-689
572
Scielo-22
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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DESENVOLVIMENTO
Em 1916,Albert Einstein lançou os fundamentos da intervenção do laser, a partir da lei
de Max Planck, estaria longe de imaginar que menos de quarenta anos depois, em 1953,
Charles Hard Townes iria aplicar os seus conhecimentos na produção do primeiro
maser, um dispositivo similar ao laser, mas que produz microondas em vez da luz
visível. Estava dar o primeiro passo para a criação do laser com radiação de frequência
visível que veio a revelar-se uma importante tecnologia com aplicações em diversas
áreas, entre elas a Medicina Dentária.
A origem do termo LASER é um anacrónico do inglês que significa:
L-Light
A–Amplification
S–Stimulation
E–Emission
R–Radiation
(Amplificação da Luz através da Emissão Estimulada da Radiação)
Trata-se de uma radiação do tipo ionizante que apresenta características especiais e, que
se traduzem em propriedades, permitido a sua utilização a diversos níveis diagnósticos,
terapêuticos e cirúrgicos.
A característica fundamental do laser é o comprimento de onda, que é a frequência da
emissão fotónica repetida no tempo. Esta emissão fotónica é produzida na cavidade da
ressonância, o coração pulsante do laser. Conforme o meio activo, ou seja o componente
do laser ir-se-á obter diferentes emissões fotónicas com diferentes comprimentos de
onda. Assim, existem diferentes tipos de Laser como Diodo, Neodímio, Erbium, CO2,
etc…Os efeitos do raio laser que irradiam um tecido dependem: do comprimento de
onda, do tipo de superfície, das propriedades ópticas/físicas do tecido, da coloração, da
consistência, da composição, da distância e do tempo de exposição.
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
14
. A partir deste princípio, pode ser realizada uma classificação em três níveis:
-laser terapêutico
-laser cirúrgico
-laser diagnóstico
Este trabalho vai descrever e avaliar os métodos com uso de laser baseados em indução
de fluorescência (DIAGNOdent®, QLF e VistaProof ®, DELF) para detectar de lesões
de cárie inicial usando os critérios de diagnóstico da cárie dentária.
A especificidade é a medida de quão exactamente um método é capaz de identificar
correctamente os indivíduos sem a doença, já a sensibilidade, refere-se à capacidade do
método apresentar um resultado positivo nos casos em que a lesão cariosa está presente.
Estas duas medidas irão fornecer o grau de precisão do método diagnóstico avaliado.
Além de medidas de especificidade e sensibilidade, os testes diagnósticos devem ser
válidos e fiáveis, ou seja, reprodutíveis. O termo significa que o teste poderá ser
aplicado por repetidas vezes e apresentar sempre a mesma consistência de resultados.
Quando o mesmo examinador repete o teste e obtém o mesmo resultado, denomina-se
“fiabilidade intra-examinador”, já se o mesmo resultado é encontrado com deferentes
examinadores, fala-se em “fiabilidade interexaminador”.(13)
Como o tecido cariado emite maior fluorescência que o tecido dentário sadio quando
excitado por uma luz com comprimento de onda específico(14-16), muitos métodos têm
sido desenvolvidos baseados neste fenómeno.
Dentre elas o aparelho baseado em fluorescência a laser-DIAGNOdent®,
(KAVO,Alemanha ).
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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LASER FLUORESCENTE – DIAGNOdent®
Ilustração 1 - DIAGNOdent®
f http://www.d-p-s.uk.com/odiagno.htm
O DIAGNOdent® (fig.1) é um dispositivo que se presta ao diagnóstico de cáries
oclusais e de superfícies lisas. Com esse aparelho, a superfície do dente é irradiada com
um laser vermelho (655 nm), e a emissão de fluorescência da superfície é analisada e
quantificada. O método é baseado no princípio de que o processo de cárie altera a
quantidade de fluorescência dos tecidos dentários que pode ser quantificada.(17, 18)
Ao ser incidida na superfície dentária, parte da luz laser é absorvida pelo dente e parte é
refletida; a intensidade de luz refletida é proporcional à quantidade de mineral existente
na estrutura dentária; portanto, mudanças na estrutura do dente associadas com a
progressão do processo de cárie promovem o aumento na quantidade de luz emitida. No
DIAGNOdent®, essa fluorescência é captada por uma peça de mão, medida e então
exibida num visor electrónico em valores de 0 a 99 (escala de medida), havendo uma
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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correlação direta entre o valor medido e a dimensão de uma lesão de cárie, caso o dente
esteja cariado.(7)
A luz fluorescente é medida e a sua intensidade indica o tamanho e a profundidade da
lesão de cárie.(19)
Estudos mostram que o instrumento exibe reprodutividade e sensibilidade excelentes.
Entretanto, os resultados dos estudos in vitro indicam também que as leituras podem ser
influenciadas por diversas variáveis, o que pode alterar a reprodutibilidade do aparelho.
Essas variáveis incluem o grau de desidratação da lesão e a presença de vários tipos de
mancha na superfície dentária.
Num estudo de Sheely et al.(2001), a reprodutibilidade do método
DIAGNOdent®,comparada à radiografia convencional, foi excelente e a acurácia do
diagnostico foi significativamente melhor que a da radiografia. O DIAGNOdent® foi
superior ao exame radiográfico na detecção dos tipos de lesão de cárie oclusal, tanto em
esmalte como na dentina. Porém, quando há cárie na dentina, os dois métodos são
adequados. ( Sheely et al.2001) (12)
O DIAGNOdent® apresentou alto coeficiente de correlação intraexaminadores,097 e
0,96, sob as condições seco e molhado respectivamente, que indicou excelente
reprodutibilidade, demostrou ser um método de confiança para diagnóstico de lesões de
cárie.( Sheely et al.2001)(12)
Um estudo mostrou que o dipositivo DIAGNOdent® não é hábil para diferenciar as
lesões de cárie das de hipomineralização. Portanto, esse aparelho não deve ser usado
isoladamente para detecção de cárie, pois pode induzir a resultados falso-positivos.
Além disso, o laser não identifica a actividade da lesão, sendo este mais um motivo para
o DIAGNOdent® ser utilizado em conjunto com a exame visual para a correta decisão
de tratamento. (20)
A fluorescência a laser também pode ser utilizada para monitorizar as alterações
minerais in vivo em lesões de mancha branca, sendo, portanto, útil para avaliar a
eficácia de medidas preventivas em indivíduos susceptíveis à cárie dentária, tais como
os pacientes com aparelhos ortodônticos. O DIAGNOdent® fornece, ainda, um
diagnóstico satisfatório em superfícies oclusais com selante, mostrando se há cárie sob o
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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selante. Ele também pode ser usado sem variações significativas tanto em dentes
decíduos como em permanentes.
Em 2009, numa pesquisa conduzida por Spiguel et al.24 (2009), foram realizados dois
estudos para avaliar a utilização do DIAGNOdent® na monitorização de cáries
incipientes: um in vitro e outro in situ. Em ambos, as leituras do DIAGNOdent® foram
realizadas e comparadas com medidas de dureza superficial e subsuperficial, antes e
após a desmineralização de blocos de esmalte dentário gerada através de um processo
de ciclagem de pH. Os valores foram, então, cruzados por um teste de correlação linear,
com o objetivo de avaliar se os valores se alteravam de forma coerente, em diferentes
graus de mineralização do esmalte. No trabalho in situ, os autores concluíram que a
detecção e quantificação de cáries incipientes por fluorescência a laser podem ser
utilizadas para a monitorização nos processos de des-remineralização dessas lesões,
uma vez que houve correlação estatisticamente significativa entre as leituras de dureza
do esmalte e as leituras provenientes do DIAGNOdent®. Já no estudo in vitro, essa
correlação não existiu.
Mendes e Nicolau 25 (2004) também avaliaram a capacidade do DIAGNOdent® em
monitorizar o desenvolvimento de lesões de cárie. Nesse estudo, os valores anteriores e
posteriores à desmineralização, realizada pela ciclagem do pH, foram cruzados com a
profundidade da lesão observada em microscopia de luz polarizada. Os autores puderam
observar, a partir do teste de correlação linear de Pearson, que houve uma correlação
estatisticamente significativa entre os valores fornecidos pelo DIAGNOdent® e a pro-
fundidade das lesões produzidas. Portanto, o aparelho mostrou-se eficiente na detecção
de lesões incipientes, pelo que pode ser útil na monitorização dessas lesões, pois tal
método é capaz de quantificar a lesão de acordo com sua profundidade.
No estudo de diagnóstico de cárie oclusal in vitro com laser fluorescente(DIAGNO-
dent®) em dentes humanos Submetidos à desmineralização e remineralização observou-
se que o laser foi capaz de identificar a qualquer alteração da superfície do esmalte,de
tal modo que,quando se utiliza a validação nesta estrutura,os valores de sensibilidade
extremamente altos, que demostra boa capacidade de detectar a cárie dentária, mas não
é processo de remineralização pelo esmalte dentário.
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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Vantagens do aparelho DIAGNOdent®
As principais vantagens proporcionadas pelo DIAGNOdent® são:
-detecção precoce da lesão cariosa (dentes decíduos e permanentes)
-aperfeiçoamento do diagnóstico de cáries de fissuras
-acompanhamento e verificação da evolução das cáries
-monitorização da presença de cárie durante o preparo de lesão cariosa
-quantificação da profundidade da lesão de cárie de acordo com a perda mineral
(esmalte, dentina inicial, dentina avançada )
-diagnóstico de cáries ocultas
- o tecido dentário sadio é preservado
-melhor qualidade final do trabalho pela precisão do diagnóstico
-aumento da confiança do paciente
-diminuição do tempo da consulta
-como é uma ferramenta «simples», tem a vantagem de ser aceite pelas crianças
Também há possibilidade de se detectar cáries secundárias sob restaurações.
Desvantagens do aparelho DIAGNOdent®
-uma das desvantagens apontadas reside na possibilidade de sobrestimar as lesões
precoces, quando na presença de hipomineralizações ou lesões de fluorose dentária,ou
mesmo quando a avaliação se efectua nas fossas centrais ou proximais da face oclusal.
-os dentes de indivíduos idosos, fruto de perda de esmalte, podem levar a uma menor
efectividade.(21)
-detecção de lesão cariosa nas superfícies lisas e oclusais
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
19
-depende da higiene dentária, a placa bacteriana, devido a existência de protoporfirinas
resultantes da lise bacteriana (16), o tártaro, os resíduos alimentares e as manchas
dentárias podem originar resultados superiores.
-o uso prévio de pastas profiláticas pigmentadas, e tal como os compósitos manchados
ou com margens pigmentadas reproduzem os resultados falso-positivos
-às vezes a leitura de uma área modifica-se dependendo da distância em que
extremidade da sonda é colocada na superfície dentária. Quando maior proximidade
entre sonda e o esmalte maiores são os valores nos visores e quando mais distante da
superfície menos precisa da leitura.
-não diferencia lesões cariosas e defeitos congénitos de formação do dente. -o custo
ainda é elevado
-não pode ser usado em pessoas que usam pacemaker cardíaco.
QUANTITATIVE LIGHT-INDUCED FLUORECENCE (QLF)
Ilustração 2 - Aparelho QLF
http://www.google.pt/search?q=QLF&hl=pt-
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
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Este método baseia-se na fluorescência natural que o esmalte dentário e a dentina
evidenciam, quando os seus componentes orgânicos, crómoforos, são estimulados por
luz de cor azul-esverdeada, com comprimento de onda de 488 nm.(21) Um dos
aparelhos comercializados (fig.2) consiste numa câmara intra-oral que emite uma luz
azul com comprimento de onda de 290 a 450 nm, ligada a um computador com
programa informático apropriado com o objectivo de quantificar a luz reflectida por
fluorescência das porfirinas naturais, ou seja, áreas que apresentam diminuição da
fluorescência ficam mais escurecidas que o resto da superfície dentária.(22)Este método
é capaz de identificar lesões antes mesmo que sejam visíveis clinicamente.(23)
Simultaneamente, com base numa lógica correlacional, o programa informático permite
demonstrar a área, a profundidade e o volume da lesão; a partir da percentagem de
fluorescência perdida. Tem também a vantagem de memorizar as imagens e os
parâmetros a elas associados que, baseado em estudos in vitro, são divergentes segundo
os autores. Mesmo assim, manifestam uma boa correlação entre a perda de
fluorescência natural, a profundidade, o tempo de desmineralização da lesão ou ambos.
O grau de confiança mediante resultados positivos (VPP) ou negativos (VPN) é
divergente quando se trata de superfícies oclusais ou de superfícies lisas, quando se
aplica nas regiões com aparelhos ortodônticos ou nas proximidades de restaurações para
diagnóstico de cáries secundárias.(21) Este método, muito promissor na avaliação da
actividade da cárie, é igualmente útil na detecção de cáries precoces. Todavia na
presença de manchas dentárias, placa bacteriana, lesões de fluorose,
hipomineralizações, hipoplasias, cavidades e variações anatómicas pode apresentar
resultados alterados. O seu resultado também é alterado pela presença de humidade ou
desidratação da superfície dentária e não identifica lesões em dentina, apenas em
esmalte.(24) Assim, pode apresentar elevada probabilidade para produzir estimativas de
profundidade da lesão, enviesadas por excesso. Alguns relatos, afirmam que o QLF
apresenta menor sensibilidade e menor especificidade quando comparado aos exames
visual e radiográfico isoladamente.(12)Porém,tem maior sensibilidade e especificidade
para superfícies oclusais e lisas que a medida de condutividade eléctrica.(22)
Os valores de kappa para reprodutibilidade interexaminador do QLF variam entre 0,95 e
0,99, sendo, portanto, esse método facilmente reprodutível e sensível para quantificar
lesões cariosas em esmalte limitadas a uma profundidade de 400nm. Porém, este
aparelho mostra-se limitado para descriminar lesões mais profundas.Os valores de
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
21
sensibilidade e especificidade para lesões em esmalte e dentina estão descritos na
Tabela II.O método requer experiência clínica do profissional para interpretação dos
resultados.
Apesar de poucos estudos sobre o QLF, este parece ser o método mais apropriado para a
avaliação dos procedimentos preventivos em pacientes susceptíveis à cárie dentária e
muito útil para monitorização das alterações minerais em lesões incipientes de esmalte.
O método é o melhor sucedido para detecção de lesões iniciais de esmalte.(24)
VistaProof ®-Camara Fluorescente intra-oral
Ilustração 3 - aparelho VistaProof ®
http://www.odontoblogia.com.br/tecnologia/vista-proof-detectar-caries/
Foi desenvolvida uma câmara intra-oral denominada VistaProof ®(DürrDental,
Bietigheim-Bissingen, Alemanha) (fig.3), indicada para a detecção de lesões de cárie e
quantificação de placa bacteriana. Esta câmara, provida de seis LEDs, é capaz de emitir
uma luz azul com 405nm de comprimento de onda, além de capturar e digitalizar as
imagens dos dentes enquanto estes emitem fluorescência, sendo um método não-
invasivo e com emissão de luz no espectro visível. As imagens capturadas são
analisadas por meio de um software específico DDWin (Dürr Dental, Bietigheim-
Bissingen, Alemanha), que mostra a região do dente que emite fluorescência variando
do verde (aproximadamente 510nm de comprimento de onda) ao vermelho
(aproximadamente 680nm de comprimento de onda) e os valores numéricos
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
22
relacionados à severidade da lesão de cárie.(25)Quanto maior a densidade de
colonização, mais intenso o sinal vermelho fluorescente. O programa destaca a cárie em
diferentes cores e define a sua atividade numa escala de 0 a 5 – fornecendo orientação
terapêutica para a primeira avaliação: observar, remineralizar ou tratar invasivamente.
Os investigadores que estudaram in vitro a detecção de caries nas superficies oclusais
dos dentes permanentes descobriram que uso de camara inraoral VistaProof ® tem alta
reprodutibilidade e faz bom diagnóstico das lesões cariosas em varios estagios do seu
desenvolvimento em dentes permanentes. Os resultados de outro estudo mostram que
Vistaproof tem alta capacidade de detectar a carie nas superficias oclusais e lisas dos
dentes deciduos.(26)
Estudo in vitro de Setemid K, Kawadia K et al.(2012) realizado para detecção de lesões
cariosas em dentes permanentes sem cavidade observaram que não houve diferença
estatisticamente significativa (p> 0,05) entre a precisão da DiagnoPen e VistaProof ®
em lesões cariosas em esmalte e dentina. A confiabilidade do DiagnoPen foi
ligeiramente melhor do que o VistaProof ® (p <0,05)(26).
Vantagens do aparelho VistaProof ®
-câmara usada para a integração de diagnóstico, profilaxia e terapeutica
-permite detecção fiável de caries de fissura e caries nas superfícies lisas
-os pacientes podem assistir ao vivo no monitor
-também útil para confirmação da remoção de carie oferecendo a detecção intra-
operatórias com imagens
-capaz de localizar lesões cariosas com alta reprodutividade, com um resultado positivo
para lesões oclusais até 3 mm
-as imagens podem ser guardadas de cada paciente com base na combinação Durr
DBSWID, isto facilita a explicação da situação clinica e os tratamentos necessários
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
23
Desvantagens do aparelho VistaProof ®
- o método pode resultar uma leitura aumentada ,em virtude de algumas alterações nas
propriedades físicas da estrutura dentária ,como a presença de manchamento de fissuras,
lesões iniciais pigmentadas de cárie dentária, distúrbios de desenvolvimento ou
mineralização,bem como presença de calculo e biofilme dentário.(12)
-Após a profilaxia, se a superfície dentária não for corretamente lavada, remanescentes
de pastas, dentifrícios ou pó profiláticos podem permanecer nos sulcos e fissuras
contribuindo para o aumento de resultados falso-positivos, uma vez que esses produtos
também para o aumento de resultados falso-positivos, uma vez que esses produtos
também podem produzir fluorescência.(25)
- O seu resultado também é alterado pela presença de humidade
-secagem prolongada das superfícies dos dentes aumenta valores de leitura das
medições do aparelho (12)
LASER FLUORESCENTE EVIDENCIADO POR CORANTE –( DELF) Adicionalmente à utilização do laser díodo, pode-se incorporar o uso de corantes
evidenciadores, como o sódio fluorescente. Este corante tem sido utilizado há muito
tempo na Oftalmologia, e também na Medicina Dentária como agente evidenciador de
placa bacteriana. Os corantes aumentam a quantificação da perda mineral da lesão. O
aparelho a laser possui o cumprimento de onda em torno de 488 a 514 nm. Através de
estudo in vitro (Eggertson et al.) em lesões de carie interproximais, compararam os
métodos de inspecção visual com o laser fluorescente evidenciado por corante (DELF-
Dye Echanced Laser Fluorecence).Os resultados demostram que o DELF obteve maior
sensibilidade que os outros métodos utilizados, e, com relação à especificidade
obtiveram médias semelhantes. É importante ressaltar que, assim como para o exame
clínico, as superfícies devem estar limpas durante de utilização destes instrumentos de
diagnóstico. Na pesquisa de Ferreira-Zandoná et al.(1998) para detecção de
desmineralização em fissuras oclusais artificiais, onde se utilizou o DELF e laser
fluorescente, foi observado que na ausência de placa bacteriana a sensibilidade e
especificidade foram mais altas para o DELF do que para laser fluorescente; já na
presença da placa bacteriana, a especificidade foi menor para DELF.(12)
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
24
Quanto à utilização do laser díodo para diagnóstico de lesões interproximais relataram
que este apresenta sensibilidade similar à encontrada nos métodos de exame visual
direto e de laser fluorescente evidenciado por corante –DELF e especificidade menor.
Ando et al.(1997)realizaram um estudo in vitro com os dentes bovinos
desmineralizados, comparando os métodos de QLF e DELF em relação ao diagnóstico
precoce de lesões. Observaram que a quantificação de laser fluorescente –QLF é capaz
de detectar e quantificar mudanças na extensão da descalcificação ocorrida na
desmineralização até 24 horas, embora o DELF tenha identificado sinais precoces de
desmineralização. Entretanto a técnica não se mostrou eficiente na evidenciação dos
deferentes graus de perda mineral apesar de ser ferramenta importante na detecção de
desmineralização inicial.
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
25
RESULTADOS
Tabela I – Comparação entre os valores de kappa para a reprodutibilidade intra e extra-examinador dos métodos de detecção de carie segundo os autores pesquisados.
*FOTI (transiluminação por fibra óptica); ECM (Monitor elétrico de cáries); QLF
(Quantitative Light-Induced Fluorescence); OCT (Optical Coherence Tomograhy); LCT
(Tomografia computadorizada local cone beam); TRI (Técnica Radiográfica
Interproximal); VistaProof ®FC(camara intraoral)
Autores Intra-examinador Inter-examinador
ECM Kuhnisch et al.14,
2007
0,69 0,62
Tomografia (LCT) Kalathingal et
al.20, 2007
- 0,69
FOTI Cortes et al.8,
2003
0,78 -
Inspeção tátil Lussi e
Francescut7, 2003
0,24 - 0,66 (-)0,08 - (-)0,26
Bite-wing Hintze et al.10,
1998
- 0,48 - 0,65
QLF Fejerskov e Kidd1,
2005
- 0,95 - 0,99
DIAGNOdent® Sheehy et al.23,
2001
0,97 -
Inspeção visual
VistaProof ®(FC)
Ekstrand et al.15,
2005
Achilleos EE,
Rahiotis C et
al.,2012
50-75
0,91
32-53
0,83
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
26
Tabela II – Comparação entre os valores de sensibilidade e especificidade dos métodos de detecção de cárie dos autores pesquisados.
Autores Para lesões em
Esmalte Dentina
Sensib. Especific. Sensib. Especific.
Método visual Corte et al., 2003
Ferreira Zandona et al.,1998
Ferreira Zandona et al.,1998
Huysmans et al.,1998
Lussi et al.,1999
Ferreira Zandona
et al.,1999
Lussi et al.,1999
0.98 0.38
0.12- 0.66-
0.8 0.97
0,03 1
- -
- -
0.67- 0.71-
0.96 0.82
0.87 0.64
0.55 0.9
- -
- -
- -
0.27 1
0.31 -
- -
- -
0.92 0,78
ECM Ashley et al.2000
Huysmans et al.,1998
Fejerskov e Kidd,2005
- -
- -
- -
- -
0,75 0,78
0,58- 0,79-
0,78 0,94
0,67-0,96
0,71-0,98
FOTI Cortes et al.8, 2003
Ferreira Zandona
0,98 0,5
0,50- 0,27-
0,66 0,96
- -
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
27
et al.,1998 0,63 0,33 - -
QLF Ferreira Zandona e al.,1998
Hafstrom-Bjorkman et al.,1991
Shi et al.,2001
0,49 0,67
- -
- -
0,42-0,46 0,95
- -
0,72- 0,79-
0,76 0,81
0,78-0,82 1
DIAGNOdent® Lussi et al.,1999
Lussi et al.,2003
Sheehy et al.,2001
0,83- 0,72-
0,87 0,78
0,96 -
0,42- 0,95
0,46 -
0,76- 0,79-
0,84 0,87
0,92 0,86
0,78 1
0,82 -
VistaProof ®
DELF
AchilleosEE,
Rahiotis C et al.,2012
Novaes T.F,
Matos R et al.,2012
Eggertsson et al.,1999
0,97 0,92-0,95
0,97-0,99 0,25
0,6-0,79 0,86-0,9
0.9 0,9
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
28
DISCUSSÃO
O desenvolvimento de novos métodos auxiliares de diagnóstico da doença cárie é
interessante para prática clínica actual por não serem invasivos e permitirem o
diagnóstico da doença. No entanto, necessitam de prática do médico dentista e têm o seu
custo elevado. Deve-se salientar que não podem ser a primeira opção a ser usada para
determinar o diagnóstico, devido à limitação da sua baixa especificidade.(24)
Tais métodos necessitam de aperfeiçoamento, para que factores como pigmentação de
sulcos e fissuras, alterações de cor, humidade, alterações anatómicas passem a não mais
interferir no resultado fornecendo resultados falso-positivos.
O laser fluorescente é capaz de detectar a perda mineral decorrente do processo de
desmineralização, mas não apresenta a mesma capacidade para detectar o ganho mineral
decorrente do processo de remineralização que indica na sua limitação em relação à
estrutura mineral neoformada. Desse modo, sua utilização pode funcionar como valiosa
ferramenta para o monitoramento longitudinal de lesões de cárie e para avaliar a
eficácia de métodos não invasivos de tratamento.(27)
Os resultados dos valores de erros intra- e interexaminadores apresentaram boa
concordância em relação aos aparelhos com laser fluorescente, com valores bastante
satisfatórios apresentados na (Tabela I e II). Desse modo, torna-se mais factível a
discussão dos resultados diante da fidedignidade dos dados. Os métodos modernos
apresentaram se reprodutíveis ,que seriam ser uma nova perspectiva opção para o
diagnóstico de cáries incipientes em esmalte,sendo que a união de vários métodos de
diagnóstico auxiliria de cárie em dentina.
Observou-se que os aparelhos de fluorescência são extremamente sensíveis a qualquer
alteração da superfície do esmalte,de tal modo que,quando se utiliza a validação em
esmalte, os valores são altos,que demostra boa capacidade dos métodos em identificar a
doença, porem observou valores insatisfatórios de especificidade.
Isto é importante na pratica clínica,porque o diagnóstico falso-positivo leva o medico-
dentista a uma decisão de tratamento desnecessário, preparando-se tecido hígido
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
29
CONCLUSÃO
A interpretação e o óptimo uso das informações destes dispositivos, dependem do
conhecimento do processo dinâmico da cárie, das propriedades dos métodos utilizados e
das características da população na qual os métodos são aplicados. Os profissionais
devem ter um bom conhecimento os métodos de diagnóstico de lesões de cárie mais
adequados para as todas as superfícies, para então escolher os melhores para cada caso
ou mesmo saber se a associação de duas ou mais técnicas é mais indicada.
Ainda não existe um método ideal, que possa ser aplicado em todas as situações com
segurança. O sistema é promissor no monitoramento e diagnóstico de lesões iniciais de
cárie dentária, sendo indicado também para aferição de tecido cariado em preparos
cavitários e controle da recidiva em áreas adjacentes de restaurações. Contudo, apesar
do surgimento de novos métodos promissores, a inspecção visual permanece como
método de primeira escolha. Os demais métodos devem ser utilizados como ferramentas
auxiliares para obtenção de um diagnóstico mais apurado.
Novos meios de diagnóstico para detectar a cárie dentária
30
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