Nova era u liječenju kronične limfatične leukemije...Standardna terapija za mlađe bolesnike,...
Transcript of Nova era u liječenju kronične limfatične leukemije...Standardna terapija za mlađe bolesnike,...
Nova era u liječenju kronične limfatične leukemije
Sandra Bašić Kinda
KBC Zagreb
UVOD KLL je najčešće sporo progredirajuća bolest
Sve bolesnike ne treba liječiti
Kemoterapija
Imunoterapija
„Pametni lijekovi”
Potporna terapija
Transplantacija matičnih hematopoetskih stanica
Desetljećima je kemoterapija bila jedina opcija
Alkilirajući agensi: klorambucil i ciklofosfamid
Purinski analozi: fludarabin, pentostatin
Monoklonska protutijela (protu CD20)
Prvo monoklonsko protu-CD 20 protutijelo
Rituksimab/ Mabthera
Kombinacija s fludarabinom i ciklofosfamidom ( R-FC )
Standardna terapija za mlađe bolesnike, dobrog općeg stanja, bez drugih ozbiljnijih bolesti
Kombinacija s klorambucilom kod starijih bolesnika
također učinkovitija nego monoterapija
Hallek M., Blood 2017.
Goede V, et al. J Clin Oncol¸2013
57 mj
39 mj
1,5 g
Nova monoklonska protutijela (protu-CD20)
Ofatumumab
Obinutuzumab
CLL 11
Hillman P. Lancet. 2015 May 9;385(9980):1873-‐83
Vjer
ojat
nost
PF
S-a
Vrijeme od randomizacije (mjeseci) 0 4 24 36 44
0
0.6
1.0
8 12 16 20 28 32 40 48 52
0.2
0.4
0.8
Klorambucil Ofatumumab + klorambucil
p<0.001
Goede V, et al. J Clin Oncol¸2013
OBINUTUZUMAB + KLORAMBUCIL Standardna 1. linija liječenja KLLa starijih bolesnika s drugim značajnijim bolestima
Bendamustin – stari lijek, nova budućnost
Bendamustin
CLL 10 studija FCR vrs BR
BR standard liječenja bolesnika dobrog
općeg stanja starijih od 65 godina
Eichhorst B.Lancet Oncol. 2016 Jul;17(7):928-42.
Potporna terapija, zbrinjavanje nuspojava Učinkovitija terapija
RFC i RB ( imunokemotrapija)
Više nuspojava (neutropenija, infekcija)
Profilaksa infekcija
Pneumocistis jirovecii ; trimetoprim/sulfametoksazol (2-3x tjedno 2x1 tbl a 960 mg)
HSV infekcija; aciklovir ( 2-3 x 400 mg)
ciprofloksacin (2x500 mg ) u bolensika s dužim neutropenijama
Profilaksa neutropenije
Primjena faktora rasta granulocita
Sporiji oporavak koštane srži nakon završetka terapije (ponekad >6 mjesci)
Hipogamaglobulinemija (manjak gama globulina)
Ciljana terapija
Male molekule; čije se djelovanje bazira na upletanju u stanične mehanizme preživljavanja
Ibrutinib
Inhibitor Brutonove kinaze
Idelalisib
Inhibitor fosfoinozitol 3 kinaze delta
Venetoklaks
Inhibitor Bcl-2
Ciljana terapija
Modrić
Rebić Perišić
Balogun
Ibrutinib
HZZO
Prva linija liječenja bolesnika s KLL koji imaju del 17p ili p53 mutaciju
Kod prethodno liječenih bolesnika refraktornih na terapiju
Ili u ranom relapsu (≤24 mjeseca od završetka prethodne terapije)
Po preporuci specijalista hematologa, primjena nije ograničena na kliničke bolnice
Lijek izaziva limfocitozu koja može trajati i do 18 mjeseci
Ne znači da bolest ne odgovara na terapiju
Ibrutinib u odnosu na klorambucil prva linija
Ibrutinib+BR u odnosu na BR
Idelalisib u KLL/SLL
HZZO Prva linija liječenja bolesnika s KLL koji imaju del 17p ili p53 mutaciju Kod prethodno liječenih bolesnika refraktornih na terapiju Ili u ranom relapsu (≤24 mjeseca od završetka prethodne terapije)
• Studija u relapsu
• Idelalisib+bendamustin+rituksimab vs Placebo+bendamustin+rituksimab
• Bolji PFS i OS
Venetoklaks u KLL/SLLu HZZO
Za liječenje KLL s delecijom 17 p ili mutacijom gena p53 u bolesnika koji nisu pogodni za liječenje inhibitorom signalnog puta B staničnog receptora ili nisu na njega odgovorili
Za liječenje KLL u bolesnika u ranom relapsu ili refraktornih na kemoimunoterapiju i inhibitor signalnog puta B-staničnog receptora.
Zbog brzog djelovanja može doći do naglog raspada tumorskih stanica
Sindrom lize tumora
Oštećenje bubrega
Porast kalija, poremećaj drugih elektrolita
Praktične preporuke kod terapije ibrutinibom i idelalisibom
Ibrutinib • Blaža kožna krvarenja su
česta i bezopasna
• Ne kombinirati ga s varfarinom (Martefarinom)
• Ukoliko trebate lijekove protiv zgrušavanja konzultirati hematologa
• Prekinuti ibrutinib 3-7 dana prije invazivnih procedura (kiruški zahvati, vađenje zuba)
• Kontrolirati srčani ritam
Idelalisib • Profilaktička
primjena kotrimoksazola (Sulotrim, Sinersul)
• Javiti se liječniku: u slučaju proljeva, kašlja i poteškoća s disanjem
• Kontrola jetrenih enzima
Zaključak
STANDARDNA TERAPIJA –IMUNOKEMOTERIJA
Mladi bolesnici dobrog općeg stanja, bez drugih značajnijih bolesti
RFC
Bolesnici ≥ 65 godina i mlađi s drugim bolestima
RB
Bolesnici ≥70-75 godinai
G-klorambucil
NOVI LIJEKOVI
Učinkovitost:
ibrutinib > venetoklaks > idelalisib
Venetoklaks i idelalisib učinkovitiji su u kombinaciji s rituksimabom
Ibrutinib čini se ne treba pomoć
Toksičnost:
ibrutinib < idelalisib
venetoklaks čini se najmanje toksičan
Hvala na pažnji