Nouveautés dans la prise en charge des péritonites - jarp.fr · Etude monocentrique longitudinale...
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Nouveautésdans la prise en charge
des péritonites
Ph MontraversDépartement d'Anesthésie-Réanimation
CHU Bichat Claude BernardAP-HP Université Paris VII
Paris
Conférence de ConsensusPrise en charge des péritonites communautaires
•Absence de données épidémiologiques fiables concernant lafréquence absolue et relative des différents types de péritonitescommunautaires
•Rareté des études intéressant spécifiquement les péritonitescommunautaires
•Orientation des essais thérapeutiques par l’industriepharmaceutique
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
-l’épidémiologie des péritonites communautaires
-la résistance aux antibiotiques des bactéries rencontrées dansles péritonites communautaires
-l’intérêt ou non de la prise en compte de l’entérocoque dansl’antibiothérapie probabiliste
-l'évaluation des schémas thérapeutiques les plus usuelsaujourd’hui insuffisamment validés
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Intérêt de promouvoir des enquêtes pour cerner :
Epidémiologie et microbiologie des péritonites
Antibiothérapie des infections communautaires
Pronostic des péritonites
Rôle pathogène des entérocoques
Rôle pathogène des levures
Nouvelles perspectives thérapeutiques
Etude multicentrique204 péritonites dont 113 communautairesComparaison Tazo/Tazo + Amiklin
Etude monocentrique rétrospective120 péritonites82 infections communautaires
Etude multicentrique1008 péritonites dont 761 communautaires
Etude monocentrique prospective135 péritonites dont 68 communautaires
Dupont Montravers Roehrborn Sotto
Dupont H et al. AAC. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
EtiologiesDupont Montravers Roehrborn Sotto
Dupont H et al. AAC. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Faut-il faire des prélèvements microbiologiques ?
Le jury recommande de pratiquer :- La culture du liquide péritonéal- Des hémocultures dans toutes les situations- La culture des liquides de drainage est inutile
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
La surveillance de la résistance constitue une deuxièmejustification de l’étude bactériologique desprélèvements
5658 souches de bacilles à Gram négatif en 20036156 en 2004Isolées de prélèvements communautaires et nosocomiaux
Sites du réseau SMART
UKFrance (4)
EspagnePortugal
ItalieGrèce
Corée
Philippines
Suisse
EstonieFinlandeBelgique
Allemagne
Taiwan
Thailande
Chine
Hong Kong
USA
AustralieNlle Zélande
Malaisie
GuatemalaPortoRico
EquateurColombie
Argentine
Brésil
Perou
Venezuela
MexiquePanama
Afrique du Sud
Israel
23 pays 74 centres (2003)28 81 centres (2004)
Entérobactéries 84 et 86% des isolatsE coli (46-48%), Klebsiella spp (17-16%) et Enterobacter spp (8-9%)
Bacilles non fermentants 16 %11% de Pseudomonas (2/3 des cas séjour hospitalier >48 heures)
Souches «communautaires» plus sensibles que souches nosocomiales
Grandes variations géographiques de sensibilité de souchesMoindre sensibilité des FQRelative préservation de l’activité des carbapénèmes
Microbiologie
Dupont H et al. AAC. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Dupont Montravers Roehrborn Sotto
Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Microbiologie
Quid des infections nosocomiales non postopératoires ?
Etude multicentrique1008 péritonites
761 communautaires et 247 nosocomiales non postopératoires
Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.
Chez 20% patients (n=40) identificationd’au moins 1 germe résistant au traitement administré
Chez 3 patients plus de 2 germes résistants étaient rapportés
Les germes résistants les plus fréquemment isolés ont étéEscherichia coli (n=13)Enterobacter spp (n=4)Pseudomonas spp (n=3)enterocoques (5 E.faecium)
Microbiologie
Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.
IC
(n=761)
IN
(n=247)
P
Monothérapie
Changement de l’antibiothérapie initiale
Infection persistante
Germes résistants
232(30)
418 (55)
52 (7)
70 (9)
52(21)
145 (58)
36 (15)
31 (13)
<0,01
-
<0,001
-
Evolution favorable
Complications extradigestives
Décès
Intervalle entre chirurgie et décès (jours)
Décès lié à l’infection intraabdominale
697 (92)
17 (2)
31 (4)
14±13
20 (3)
202 (82)
17 (7)
30 (12)
10±9
17 (7)
<0,001
<0,001
<0,001
-
<0,01
Pronostic
Montravers P et al. Ann Surg 2004; 239(3):409-16.
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Consensus SFAR
Amoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine
Ticarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine
Cefoxitine
Cefotaxime or ceftriaxone + imidazolés
Aminosides + imidazolés
Cefépime + imidazolés
Piperacilline / Piperacilline + tazobactam
Imipénème
Traitement
Première
Ligne
Mazuski JE. Surgical infections 2002;3:161-173
Ampicillin / sulbactamCefotetanCefoxitinErtapenemTicarcillin / clavulanic acidCefuroxime + nitroimidazolesCefotaxime or ceftriaxone + nitroimidazolesAminoglycoside + Anti-anaerobesAztreonam + ClindamycinCiprofloxacine + nitroimidazolesCefepime/Ceftazidime + Anti-anaerobesPiperacillin / Piperacillin + tazobactamImipenemMeropenem
Recommended Antimicrobial Regimens:SIS Guidelines
High risk
Patients
Ampicillin / sulbactamTicarcillin / clavulanic acidErtapenemCefazolin + metronidazoleCefuroxime + metronidazoleFluoroquinolones + metronidazole
Cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime+ metronidazoleCefepime /Ceftazidime + metronidazoleCiprofloxacin + metronidazolePiperacillin + tazobactamImipenemMeropenem
Recommended Antimicrobial Regimens: IDSA Guidelines
Mild-to moderate
infections
High-severity
Infections
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Utilisation des Aminosides ?Comparaison monothérapie / bithérapie
TazocillineTazocilline + Amiklin
Jours10 20 300
40
50
60
70
80
90
100
Taux desuccès (%)
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Quelle durée de traitement ?
Plaies pénétrantes < 12 heures : 24 heures (niveau de preuve I)
Infection localisée : 48 heures
Péritonite généralisée avec éradication du foyer causal: 5 jours
Péritonite stercorale ou vue tardivement : 5-10 jours (NP II)
Drainage par Mikülicz : jusqu’à l’ablation du drainage
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Conc
entr
atio
n (m
g/L)
Time (h)
125
100
75
50
25
012 24 36 48 60
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Ceftazidime 1.5g X 3/24 H
SerumPeritoneal exsudate
Pharmacocinétique
“Procedure that controls the source of infection”Mazuski JE. Surgical infections 2002;3:161-173
“Treatment that targets all the cultured pathogens”(at least using one of the administered AB)
Mosdell K et al. Ann Surg 1991Montravers et al. Clin Infect Dis 1996Sendt W. et al. IDSA 2002. P 566Chabot I. et al. IDSA 2002. P 604
Importance d’un traitement adapté ?
Brit J Clin Pharmacol 2005;60:438
Analyse rétrospective des registres de dispensation de médicaments
Couplés aux comptes rendus d’hospitalisation
4 hôpitaux 228 000 habitants
Diagnostics principal et secondaire selon classification ICDChirurgie, et procéduresConsultations
1995-9 collection de tous les patients opérés avec code ICD d’infection intra-abdominale
Détermination des antibiothérapies inadaptées selon les prescriptions
Echecs : Utilisation d’un traitement de recours, réintervention ou décès
Brit J Clin Pharmacol 2005;60:438
Coût moyen 6150 € /séjourSurcoût d’un échec 6287 € (dont 70,5% (4438 € attribués à l’AB probabiliste inadaptée)
569 cas potentiels opérés + antibiotiques175 cas analysés (58 exclus pas de compte rendus valide et 336 ne correspondaient pas auxdefinitions)
Entérocoques E faecalisE faecium
LevuresCandida albicansCandida glabrata
•Commensaux du tube digestif
•Concentrations « faibles »
•Pouvoir pathogène spontané modéré
•Emergence favorisée par antibiothérapie
Etude monocentrique longitudinaleFacteurs de risque d’infection à entérocoqueIsolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop)
Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques:•Infections postopératoires•APACHE II> 12•Traitement antibiotique empirique inapproprié
Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité
Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires•Présence d’une infection nosocomiale ou postop•Présence d’entérocoques
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576
Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367
Faut-il traiter les entérocoques ?
Nécessaire en cas d’infection postopératoire
infection recidivante
traitement antibiotique préalable
Pas dans les infections communautairesConsensus SFAR.Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
271 patients consécutifs admis pour une infection intra-abdominale83 patients porteurs de Candida
Facteurs prédictifs d’isolement de candida•Etat de choc à l’admission•Localisation gastro-duodénale de l’infection•Sexe féminin•Antibiothérapie préalable
Dupont H et al. Crit Care Med. 2003;31:752-7.
Mortalité des 83 patients porteurs de levures : 52 %Facteurs prédictifs du décès parmi les 271 pts
•Score APACHE II à l’admission > 17•Insuffisance respiratoire aiguë à l’admission•Origine gastro-duodénale de la péritonite•Présence de Candida à l’examen direct du liquide péritonéal
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
Algorithme de prise en chargeen fonction de l’examen direct
Traitement
Pas detraitement
Examen direct
Cultures
Positif Négatif
Positives Négatives
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
Faut-il traiter les candidas ?
Solomkin et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Pas dans les infections communautairessauf en cas de
traitement immunosuppresseur pour cancertransplantationmaladie inflammatoire
Nécessaire en cas d’infection postopératoire ourécidivante
Candida est-il un facteur de mauvaispronostic dans les péritonites ?
1997-2000
109 patients cas avec péritonite et cultures positives à Candida sp du lq péritonéal
211 patients contrôles avec péritonite mais sans candida
Etude Cas-contrôle Patients hospitalisés en réanimation pour péritonite
15 établissements universitaires et 3 non universitaires
Critères d’appariementType de péritonite (communautaire/nosocomiale)Score IGS IIAgeAnnée d’hospitalisation
Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée surscore Apache II - non infériorité incluant 633 pts comparant:– Ertapénème 1g/j IVL– Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL
Solomkin, Ann Surg 2003;237:235-45mITT ME0%
20%
40%
60%
80%
100%
Succ
ès
(%
)
EPMPIPTAZ Mais :
- 237 pts randomisés non analysés- 47 % appendicites compliquées-Score Apache moyen non connu-Mortalité 6 %
• Etude prospective randomisée multicentrique de non inferioritéstratifié sur le score APACHE II- 1658 patients :– Imipénem 500 mg x 4/j– Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j
Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S3540%
20%
40%
60%
80%
100%
ITTm ME
Succ
es (%
)
TGIMP
Mais :- 276 pts randomisés non analysés- 50 % appendicites compliquées- 12 % cholécystites compliquées- Score Apache moyen = 6-Mortalité 3,8 %
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score ApacheII score - étude de non inferiorité incluant 681 patients :– Moxifloxacine 400 mg/j IV puis orale– Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxi-clav
Malangoni, Ann Surg 2006;244:204-110%
20%
40%
60%
80%
100%
mITT ME
MXFPIP-TAZ
mais :- 302 pts randomisés non analysés-Apache II moyen :6- Mortalité 3 %- 62 % appendicite compliquée
PROWESS 1690
Cohorte sélectionnée 532 (31,5%) 581216 (72%)
1158
Patients non-chirurgicaux
Patients chirurgicaux 474 (28,0%)
Xigris 228 (48,1%) Placebo 246 (51,9%)
Patients chirurgicaux/PROWESS
Bernard GR. N Engl J Med. 2001;344:699-709.
Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20
Protéine C recombinante activée
Poumon 39 (12,4)
Intra-abdominal 267 (85,0)
Urines 10 (3,2)
Groupe Intra-abdominal N=314
n (%)
Xigris
Placebo
135 (85,4)
132 (84,6)
Source de l'infection
Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20
Mortalité des patients chirurgicaux/PROWESS
159 42,9% 32,6% -10,3 Autres
0,5 0,6 0,7 0,8 1 1,25 1,67 20,9Risque relatif de décès (Estimation et IC95%)
315 21,5% 30,6% 9,1Intra-abd
PROWESS 1690 24,7% 30,8% 6,1
474 28,1% 31,3% 3,2Pts chirurgicaux
N Xigris Placebo du risque
RéductionMortalité
1216 23,5% 30,6% 7,1Non-chirurgicaux
Protéine C
Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20
Mortalité selon la gravitéScore APACHE II et Nombre de défaillances d’organes
0,5 0,6 0,7 0,8 1 1,25 1,67 20,9
PROWESS (Global) 1690 24,7% 30,8% 6,1
APACHE II < 25 278 22,5% 20,0% -2,5
APACHE II > 25 196 36,7% 46,2% 9,5
Cohorte chirurgicale 474 28,1% 31,3% 3,2
94 22,9% 19,6% -3,3Def Organes < 2
Def Organes > 2 380 29,4% 34,0% 4,6
N Xigris Placebo
Réductiondu RisqueAbsolu
Taux de Mortalité
Risque relatif de mortalité (IC 95%)
Barie P., et al. Am J Surg 2004;188:212-20