Nou la pou ou - aetnabetterhealth.com · KOWÒDINASYON BENEFIS (COB): 33: FWÒD, GASPIYAJ AK ABI...

Nou la pou ou

Manyèl pou Manm

Aetna Better Health® of New York

aetnabetterhealth.com/newyork

86.05.311.1-NY

http://aetnabetterhealth.com/newyork

Enfòmasyon Pèsonèl

Non ak nimewo telefòn enfimyè mwen

Non ak nimewo telefòn asistan sosyal mwen

Non ak nimewo telefòn manadjè swen mwen

Personal information

My nurse’s name and phone numbers

My social worker’s name and phone number

My care manager’s name and phone number



aetnabetterhealth.com/newyorkSèvis pou Manm 1-855-456-9126 (TTY: 711) nimewo gratis • Lendi - Vandredi 8 a.m. - 8 p.m.

Pending DOH Approval_2018 • Revised Version 06_18

Aetna Better Health® of New York

PWOGRAM SWEN KONTWOLE ALONTÈM

(MANAGED LONG‑TERM CARE, MLTC): NAN NEW YORK

TILIV POU MANM

1


Enfòmasyon ki Itil Non Telefòn, Faks, Imèl Adrès

Sèvis pou Manm Aetna Better Health

Tel: 1‑855‑456‑9126 Faks: 1‑855‑863‑6421 Sitwèb: aetnabetterhealth.com/newyork

Aetna Better Health 55 West 125th Street Suite 1300 New York City, NY 10027

Sèvis pou Moun ki gen Pwoblèm pou Tande

Relè New York 7‑1‑1

Transpò nan ka ki pa Ijan Rele ekip kontwòl swen w oswa Sèvis pou Manm Aetna Better Health nan 1‑855‑456‑9126

Sèvis Medikal nan Ka Ijans 9‑1‑1 Sèvis Dantè Ke Healthplex bay

1‑800‑468‑9868 TTY: 1‑800‑662‑1220 Lendi ‑ Vandredi 8:00 a.m. – 6:00 p.m.

Sèvis Vizyon Ke EyeQuest bay

1‑855‑873‑1282 Lendi ‑ Vandredi 8:00 a.m. – 8:00 p.m.

Sèvis Entèpretasyon Lang Rele Sèvis pou Manm Aetna Better Health 1‑855‑456‑9126

Doleyans ak Apèl Rele Sèvis pou Manm Aetna Better Health 1‑855‑456‑9126 Faks: 1‑855‑264‑3822

Aetna Better Health Grievance & Appeals Department 55 West 125 Street Suite 1300 New York City, NY 10027

Asistans Telefonik pou Fwòd ak Abi

1‑855‑456‑9126

Depatman Sèvis Sosyal (DSS) nan Konte Nassau

516‑227‑7474

Depatman Sèvis Sosyal (DSS) nan Konte Suffolk

631‑854‑9935

Administrasyon Resous Imèn (HRA) Vil New York

1‑877‑422‑8411

Depatman Vyeyisman NY 518‑474‑7012 Depatman Sèvis Finansye NYS 1‑800‑400‑8882 New York State Department of

Financial Services PO Box 7209 Albany NY, 12224‑0209

Depatman Sante Eta New York

Biwo Swen Kontwole Alontèm

Depatman Sante Eta New York (Plent)

1‑866‑712‑7197

New York Medicaid Choice 1‑888‑401‑6582

aetnabetterhealth.com/newyork Sèvis pou Manm 1-855-456-9126 (TTY: 711) nimewo gratis • Lendi - Vandredi 8 a.m. - 8 p.m.

Pending DOH Approval_2018 • Revised Version 06_18 2



TABMATYÈ ENFÒMASYON KI ITIL ..............................................................................................................2BYENVENI NAN AETNA BETTER HEALTH .............................................................................7TILIV POU MANM OU AN ........................................................................................................9KISA SWEN KONTWOLE ALONTÈM YE? ................................................................................9SÈVIS POU MANM.....................................................................................................................9Lang, Fòma ak Sèvis Entèpretasyon................................................................................10

SITWÈB AETNA BETTER HEALTH ..........................................................................................10ELIJIBILITE AK ÈD POU ENSKRIPSYON................................................................................10Tranzisyon Swen................................................................................................................11Kijan pou m enskri? ...........................................................................................................11

PAKE BYENVINI .......................................................................................................................12Kat idantifikasyon manm nan..........................................................................................13Avi Pratik Konfidansyalite yo............................................................................................13

DWA AK RESPONSABILITE MANM YO ................................................................................13Dwa Manm yo ....................................................................................................................13Responsabilite Manm yo ..................................................................................................14

RESEVWA SWEN/KONTWÒL SWEN .....................................................................................15Kontwòl Swen ....................................................................................................................15Si pwofesyonèl swen sante w la kite Aetna Better Health ...........................................16Si w resevwa yon bòdwo ..................................................................................................16Anyè Pwofesyonèl Swen Sante ........................................................................................16

RANDEVOU POU SWEN SANTE ............................................................................................17SÈVIS KI KOUVRI YO ...............................................................................................................17

Resevwa Sèvis yo ...............................................................................................................22Dezyèm Opinyon ...............................................................................................................22

SI W AP KITE ZÒN SÈVIS AETNA BETTER HEALTH LA .......................................................23SÈVIS TRANSPÒ .......................................................................................................................23PLASMAN NAN MEZON KI BAY SWEN ENFIMYE ..............................................................23PWOTEKSYON POU VETERAN ..............................................................................................23MONEY FOLLOWS THE PERSON (MFP)/OPEN DOORS.....................................................23SÈVIS IJANS ..............................................................................................................................24SÈVIS KI PA KOUVRI YO .........................................................................................................24OTORIZASYON POU SÈVIS AK MEZI ....................................................................................25Etap pou Otorizasyon pou Sèvis......................................................................................25Pwosesis Revizyon Otorizasyon pou Sèvis .....................................................................26Revizyon Similtane (Plis nan Menm Sèvis yo).......................................................26Revizyon Similtane Estanda .............................................................................................26Revizyon Similtane Akselere ............................................................................................26Revizyon Retwospektif ......................................................................................................26

MEZI AK APÈL ..........................................................................................................................27Kisa yon Mezi ye?...............................................................................................................27




Pwosesis pou Apèl Akselere.............................................................................................28Odyans San Patipri Eta a ..................................................................................................29Apèl Ekstèn nan Eta a........................................................................................................30

DOLEYANS AK APÈL ...............................................................................................................31Kisa yon Doleyans Ye?.......................................................................................................31Plent bay Eta New York la.................................................................................................32

KONFIDANSYALITE.................................................................................................................32CHANJMAN NAN ENFÒMASYON YO ..................................................................................32KOWÒDINASYON BENEFIS (COB):.......................................................................................33FWÒD, GASPIYAJ AK ABI .......................................................................................................33DIREKTIV ALAVANS ................................................................................................................33Kisa Direktiv Alavans yo Ye? .............................................................................................33

LÒT ENFÒMASYON KI DISPONIB POU OU.........................................................................34Komite Konsiltatif Manm..................................................................................................34Referans pou Pwogram ak Chanjman nan Sèvis...........................................................34

MONTAN EKSEDAN/SIPLI MEDICAID/REVNI MANSYÈL NÈT ADMISIB (NAMI)...........34Montan Eksedan/Sipli Medicaid ......................................................................................34Revni Mansyèl Nèt Admisib (NAMI) ................................................................................35

ANILASYON ENSKRIPSYON VOLONTÈMAN AK ENVOLONTÈMAN (PÈT PWOTEKSYON AETNA BETTER HEALTH) ...................................................................35Anilasyon Enskripsyon Volontèman................................................................................35Anilasyon Enskripsyon Envolontèman............................................................................35




Byenveni nan Aetna Better Health Mèsi dèske w chwazi Aetna Better Health pou plan sante swen kontwole alontèm ou an! Objektif nou se pou nou ba ou: • Bon kalite swen ou bezwen an • Respè ou merite a • Sèvis kliyantèl ekselan

Aetna Better Health se yon nouvo plan swen kontwole alontèm nan New York. Menm si nou nouvo nan eta a, nou gen plis pase 20 lane depi n ap kontwole swen pou moun ki bezwen sèvis swen alontèm. Nou konprann bezwen manm nou yo. Nou pral travay avèk pwofesyonèl swen sante ak gwoup kominotè lokal New York yo pou reponn ak bezwen sa yo.

Konpayi prensipal nou an, Aetna, se yon konpayi nasyonal k ap mennen nan domèn nan ki sèvi anviwon 36.5 milyon moun, kote gen 1.2 milyon ladan yo ki manm Medicaid.

Objektif Aetna Better Health se pèmèt moun rete lakay yo toutotan yo kapab. Nou ede nan òganizasyon tout sèvis ki nesesè pou rann sa posib.

Nou vle asire ke w byen kòmanse kòm yon nouvo manm. Tiliv sa a fèt pou ede w konprann plan sante w la ak benefis ou yo.




Tiliv pou manm ou an Tanpri, pran tan pou w li tiliv pou manm ou an.

Tiliv pou manm sa a eksplike swen kontwole alontèm nan. Li di w kijan pou w mande sèvis yo, soumèt yon plent oswa doleyans, anile enskripsyon w nan Aetna Better Health, epi li pale sou dwa ak responsabilite w kòm manm. Men kisa w ap jwenn nan tiliv sa a: • Kisa swen kontwole alontèm ye? • Kijan pou w jwenn sèvis swen alontèm? • Kijan pou w jwenn èd pou randevou yo? • Kijan pou w soumèt yon doleyans oswa apèl? • Kisa kontwòl swen ye?

Kisa Swen Kontwole Alontèm ye? Objektif prensipal swen kontwole alontèm nan se ede w rete lakay ou oswa nan kominote w toutotan li posib. Li ba ou swen ak sipò ou bezwen pou pèmèt ou fè aktivite kotidyen ou ka paka fè san èd ankò. Li bay sèvis medikal, pèsonèl ak sèvis sosyal ki itil ke ou ka bezwen. Aetna Better Health gen yon rezo bon kalite pwofesyonèl swen sante nan zòn ou an. W ap ka seleksyone pwofesyonèl swen sante nan rezo sa a ki pi byen reponn ak bezwen w yo. Kòm manm, y ap deziyen yon ekip kontwòl swen pou ou ki pral aprann konnen ou menm ansanm ak bezwen w yo. Ekip la pral ede w jwenn pwofesyonèl swen alontèm yo, sèvis ak sipò ki pral ede w reponn ak bezwen w yo.

Yo ka deziyen yon asistan pou ede w ak aktivite lavi nòmal ou yo (ADL) lè ou paka fè bagay sa yo pou tèt ou ankò. ADL yo gen ladan yo bagay ou fè chak jou, tankou: • Manje • Al nan twalèt • Soti nan kabann • Benyen • Abiye

Moun ki bay swen yo, tankou asistan sante adomisil yo oswa asistan swen pèsonèl yo, ka ba w èd ak aktivite sa yo lakay ou.

Si w paka rete nan pwòp kay ou nou ka ede kanmenm. Objektif nou se ede w rete pi endepandan ke posib.

Pafwa, ou ka bezwen plis swen ke sa nou ka ba w lakay ou. Lè sa rive, ou ka bezwen ale nan yon mezon ki bay swen enfimye. Sejou w nan mezon ki bay swen enfimye a ka pou yon tan ki kout oswa li ka pèmanan. Nou gen kontra ak kèk mezon ki bay swen enfimye pou asire ke w gen chwa lè w paka rete lakay ou ankò. Manadjè swen w lan pral ede ou menm ak fanmi w nan desizyon sa a.

Sèvis pou manm Depatman Sèvis pou Manm Aetna Better Health la, la pou ede w. Liy telefòn nou an ouvri 24 sou 24, 7 jou sou 7. Rele nimewo gratis la nan 1‑855‑456‑9126. Men kèk nan kesyon Sèvis pou Manm lan ka reponn: • Kisa dwa w ak responsabilite w ye? • Kijan epi kibò ou ka jwenn swen? • Ki benefis ak sèvis swen sante ou genyen?




• Kisa yon direktiv alavans ye? Oswa, kijan ou ka jwenn enfòmasyon sou direktiv alavans? • Kijan pou w soumèt yon plent oswa doleyans? • Kijan pou w jwenn yon Odyans San Patipri? • Kijan pou w jwenn yon woulib pou ale nan sèvis medikal yo?

Lang, Fòma ak Sèvis Entèpretasyon Ou ka jwenn tiliv sa a ak lòt enfòmasyon pou manm yo nan yon lang oswa nan yon fòma diferan. Men kèk egzanp lòt fason ou ka jwenn tiliv sa a: • Enprime nan yon lòt lang • Enprime avèk gwo karaktè • Anrejistre

Tout tiliv ak enfòmasyon pou manm yo nan lòt fòma oswa nan lòt lang gratis epi yo disponib nan lòt Lang. Rele nimewo gratis Sèvis pou Manm Aetna Better Health la nan 1‑855‑456‑9126 pou w mande yon kopi.

Si lang prensipal ou pa Angle, tanpri, rele Sèvis pou Manm lan. N ap jwenn yon entèprèt pou ou ki ka tradwi nenpòt ki lang. Nou gen pèsonèl, pwofesyonèl swen sante ak tradiktè ki pale plizyè lang.

Si w soud oswa ou gen pwoblèm pou tande, ou ka kontakte Aetna Better Health of New York lè w rele Relè NY 7‑1‑1.

Si w gen twoub vizyèl, n ap asiste w pandan n ap pale avè w sou tout enfòmasyon sou Aetna Better Health of New York. N ap ba w enfòmasyon alekri tou pou moun k ap ba w swen yo ka asiste w.

Nou ka ede w tou si w bezwen yon entèprèt pou langaj siy. Fè nou konnen 3 jou alavans si w bezwen yon entèprèt pou langaj siy. Sèvis sa yo gratis.

Sitwèb Aetna Better Health Aetna Better Health gen yon sitwèb ki fasil pou itilize. Sitwèb sa a fè li fasil pou ou pou w jwenn yon pwofesyonèl swen sante nan zòn ou oswa pou w jwenn enfòmasyon sou benefis, bilten enfòmasyon manm nan ak plis bagay toujou. Ale sou aetnabetterhealth.com/newyork.

Elijibilite ak èd pou enskripsyon Aetna Better Health se yon plan swen kontwole alontèm. Ou gen yon chwa plan swen kontwole alontèm ki bay sèvis nan zòn ou. Si w chanje lide sou enskripsyon w nan Aetna Better Health, ou ka anile enskripsyon w lan nenpòt kilè. Ou elijib pou w enskri nan Aetna Better Health si: • Ou gen laj 21 lane oswa plis • Ou elijib pou Medicaid • Ou elijib pou MLTC jan sa detèmine atravè yon zouti evalyasyon pou elijibilite ke Depatman Sante Eta New York la devlope. Yo konsidere ou elijib pou nivo swen MLTC yo bay nan mezon ki bay swen enfimye jan Sant Evalyasyon ak Enskripsyon San Konfli (Conflict Free Evaluation and Enrollment Center, CFEEC) detèmine sa

• Ou dwe gen omwen youn (1) nan Sèvis Swen Alontèm Kominotè (Community Based Long Term Care Services, CBLTCS) sa yo ke Aetna Better Health of New York kouvri pou plis pase 120 jou apati dat efektif enskripsyon an: a. Sèvis swen enfimye adomisil b. Terapi adomisil c. Sèvis èd pou sante adomisil





d. Sèvis swen pèsonèl adomisil e. Swen sante lajounen pou adilt f. Swen enfimye prive g. Sèvis Asistans Pèsonèl Kliyan Dirije

• Nou ka reponn ak bezwen pou swen sante w yo an tout sekirite lakay ou ak/oswa nan kominote w. • Ou rete nan zòn sèvis ke Aetna Better Health of New York kouvri: – Manhattan – Brooklyn – Queens – Konte Nassau – Konte Suffolk

• Ou gen yon doktè (Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal) ki dakò travay ak Aetna Better Health oswa ou dispoze pou w chanje pou yon doktè k ap travay avèk nou. Travay ak doktè w la vle di li dispoze pou l ekri òdonans pou sèvis ki kouvri yo ki pèmèt ou resevwa swen nan men pwofesyonèl swen sante ki nan rezo a lè w enskri. Sant Evalyasyon ak Enskripsyon San Konfli (CFEEC) Aetna Better Health MLTC ap respekte pwotokòl enskripsyon ak plan reyalizasyon Sant Evalyasyon ak Enskripsyon San Konfli a ki defini nan direktiv ke Depatman an soumèt.

Tranzisyon Swen Moun k ap soti nan yon sèvis pwogram swen alontèm kominotè Medicaid la pou ale nan Aetna Better Health ap kontinye resevwa sèvis yo selon plan sèvis ki egziste deja pou moun nan pandan omwen 90 jou apre tranzisyon an oswa jiskaske Aetna Better Health reyalize yon evalyasyon pou swen, selon sa ki vini pi ta a.

Anplis, n ap eseye prezève relasyon pasyan/travayè a pandan peryòd 90 jou sa a. Pou nouvo manm k ap mande enskri epi ki pap resevwa sèvis aktyèlman, Aetna Better Health pral itilize enstriman evalyasyon ke Depatman an endike a (aktyèlman Sistèm Evalyasyon Inifòm (Uniform Assessment System, UAS), pou evalye chak Aplikan pou enskripsyon. Aetna Better Health ka itilize zouti adisyonèl ke Depatman an te apwouve nan evalyasyon l ap fè pou Aplikan yo.

Lè y ap fè tranzisyon, pasyan k ap soti nan yon plan pwogram swen alontèm kominotè Medicaid la dwe kounye a bay yon avi pou enfòme sou mezi sa a pou tout restriksyon. Anplis rediksyon, sispansyon oswa anilasyon sèvis otorize yo, yo gen dwa ak yon odyans san patipri ak apèl ekstèn epi dwa pou sèvis otorize yo kontinye lè yo mande yon odyans san patipri.

Kijan pou m enskri? Si w ta renmen enskri nan Aetna Better Health, rele nou nan 1‑855‑456‑9126. Nou ta renmen genyen w kòm manm nou!

Enskripsyon w nan Aetna Better Health pap afekte benefis Medicare oswa Medicaid ou yo. Medicare oswa Medicaid ap toujou ka kouvri vizit doktè w, laboratwa w, famasi w ak ospitalizasyon w. Manadjè swen w lan ap ede w kowòdone sèvis sa yo ak transpò w.

Aetna Better Health pa fè diskriminasyon ni li pa limite enskripsyon selon estati sante w, yon chanjman nan estati sante w ni pri sèvis ou bezwen yo.

Pou enskri: 1) Rele nou pou pran yon randevou. Ou menm oswa yon moun k ap aji pou ou (tankou yon manm fanmi w oswa yon pwofesyonèl swen sante w) ka rele.

2) Evalyasyon inisyal Aetna Better Health pou elijibilite pou MLTC a dwe fèt nan limit trant (30) jou apati premye kontra yon moun k ap mande enskripsyon oswa apati dat li resevwa yon referans pou yon Koutye Enskripsyon.




3) Youn nan manm pèsonèl nou an ap bay eksplikasyon detaye sou sèvis nou yo. Enfimyè otorize nou an ap fè yon evalyasyon lakay ou. Evalyasyon an fè nou konnen ki kalite swen ou bezwen selon sante w ak kapasite w pou w fè aktivite kotidyen w yo. Pandan vizit sa a nou pral: – Detèmine si ou elijib pou w antre nan pwogram nan. – Ede w ranpli aplikasyon enskripsyon an ak aplikasyon Medicaid la, si li nesesè. Aplikasyon w pou Aetna Better Health la ap annatant jiskaske aplikasyon Medicaid ou a apwouve.

– W ap aplike pou Medicaid menm lè w ap enskri nan Aetna Better Health of New York, Enskripsyon an ka pran omwen youn oswa de mwa anplis ke si w deja gen Medicaid aktif.

– Fè yon revizyon detaye tiliv pou manm sa a, tiliv sa a gen ladan l enfòmasyon sou politik ak pwosedi yo epi li se yon pati enpòtan nan kontra w pou w enskri nan pwogram sa a. Li gen ladan l dwa ak responsabilite manm yo.

– Revize anyè ki gen enfòmasyon sou pwofesyonèl swen sante a. – Devlope yon pwopozisyon plan swen avè w ak tout lòt moun ki enplike nan swen w, tankou manm fanmi.

Si w enterese enskri epi ou kalifye pou w vin yon manm Aetna Better Health, ou menm oswa reprezantan w lan dwe siyen: • Yon kontra enskripsyon. • Yon fòmilè demand konfidansyalite. Sa pèmèt manadjè swen an pale ak pwofesyonèl swen sante prensipal ou (doktè w) sou plan swen w lan.

• Otorizasyon pou evalyasyon swen enfimye. Sa pèmèt enfimyè nou an fè evalyasyon w lan. • Otorizasyon pou fè foto (pa obligatwa).

N ap soumèt aplikasyon w lan bay Medicaid Eta New York, si li nesesè.

Administrasyon Resous Imèn Vil New York la (New York City Human Resources Administration, NYC HRA) oswa Depatman Lokal Sèvis Sosyal (Local Department of Social Services, LDSS) nan Konte Nassau oswa Suffolk la ap revize aplikasyon pou Medicaid ou a epi ap detèmine enskripsyon w nan pwogram Medicaid la. Pwoteksyon ke nou eksplike nan tiliv pou manm sa a vin efektif nan dat efektif enskripsyon w nan Aetna Better Health Plan. Enskripsyon nan Aetna Better Health volontè. Si w gen kesyon sou plan nou an oswa enskripsyon an ou ka rele Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126, kit ou deja yon manm Aetna Better Health, kit ou poko manm Aetna Better Health.

Ou ka retire aplikasyon w lan oswa kontra enskripsyon w lan anvan midi jou k ap 20 nan mwa anvan dat efektif enskripsyon an. Pou w fè sa, w ap endike sa w swete a vèbalman oswa alekri epi n ap voye yon akize resepsyon retrè w la ba ou alekri. Si w nouvo nan Aetna Better Health epi w ap swiv yon tretman regilyèman nan men yon pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo nou an, ou ka kontinye tretman an pou jiska 90 jou apati jou ou enskri nan Aetna Better Health la. Pou kontinye tretman an, pwofesyonèl swen sante w la dwe: • Aksepte tarif peman Aetna Better Health la. • Respekte politik Aetna Better Health yo ki gen ladan yo asirans kalite. • Bay Aetna Better Health enfòmasyon medikal sou swen an.

Pake byenvini W ap resevwa yon pake byenvini lè w vin yon manm Aetna Better Health. Kat idantifikasyon w lan ap rive apa nan lapòs.

Pake byenvini an gen ladan l: • Yon lèt byenvini • Yon bilten byenvini • Yon Avi Pratik Konfidansyalite yo




Kat idantifikasyon manm nan W ap resevwa yon Kat Idantifikasyon (ID) Aetna Better Health lè w antre nan plan sante nou an. Si w pa resevwa kat ou a oswa si kat ou a pèdi oswa yo vòlè l, rele nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126. N ap voye yon nouvo kat ba ou. Pa janm kite okenn lòt moun itilize kat idantifikasyon w lan.

Dat efektif pwoteksyon w lan enprime sou kat idantifikasyon w lan. Sa se dat kote ou ka kòmanse resevwa sèvis kòm manm plan sante nou an. Ou dwe toujou gen kat sa a ak kat Medicare oswa Medicaid ou a avè w. Men kisa kat idantifikasyon w lan sanble.

Fas kat idantifikasyon Aetna Better Health ou a Do kat idantifikasyon Aetna Better Health ou a:

Kòm manm Aetna Better Health, w ap resevwa sèvis dantè nan men Healthplex. Healthplex ap voye yon kat idantifikasyon dantè pou ou tou. Itilize kat idantifikasyon dantè w la chak fwa w ap resevwa swen dantè.

Avi Pratik Konfidansyalite yo Pake byenvini w lan gen yon Avi Pratik Konfidansyalite yo. Li di kijan nou itilize enfòmasyon pèsonèl sou sante ou yo. Li di kijan ou ka jwenn kopi dosye sou sante w yo. Li montre kijan pou w fè chanjman nan dosye w yo. Enfòmasyon sou swen sante w yo prive. N ap divilge yo sèlman si lalwa pèmèt sa oswa si w pèmèt nou divilge yo. Pou yon lòt kopi, tanpri, rele Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126 oswa vizite sitwèb nou an nan aetnabetterhealth.com/newyork.

Dwa ak Responsabilite Manm yo Dwa Manm yo Manm Aetna Better Health yo gen dwa. Men yo lis dwa w yo: • Se Dwa w pou yo trete w avèk respè ak diyite. • Se Dwa w pou resevwa swen ki medikalman nesesè. • Se Dwa w pou mande chanje manadjè swen w lan. • Se Dwa w pou gen aksè ak swen ak sèvis rapidman. • Se Dwa w pou gen konfidansyalite sou dosye medikal ou ak lè w ap resevwa tretman. • Se Dwa w pou jwenn enfòmasyon sou opsyon ak altènativ tretman ki disponib ki prezante ba ou nan yon fason epi nan yon lang ou konprann.

• Se Dwa w pou jwenn enfòmasyon nan yon lang ou konprann; ou ka jwenn sèvis tradiksyon oral gratis. • Se Dwa w pou jwenn enfòmasyon ki nesesè pou w bay yon konsantman enfòme anvan kòmansman yon tretman.





• Se Dwa w pou jwenn yon kopi dosye medikal ou epi mande ke dosye yo modifye oswa korije. • Se Dwa w pou patisipe nan desizyon sou swen sante w, ki gen ladan l refize yon tretman. • Se Dwa w pou yo pa egzèse okenn fòm kontrent ni izòlman ki itilize kòm mwayen presyon, disiplin, fasilite oswa reprezay kont ou.

• Se Dwa w pou jwenn swen san yo pa konsidere sèks ou, ras ou, estati sante w, koulè w, laj ou, orijin nasyonal ou, oryantasyon seksyèl ou, estati matrimonyal ou oswa relijyon w.

• Se Dwa w pou yo di w ki kote, kilè ak kijan pou jwenn sèvis ou bezwen nan men plan swen kontwole alontèm ou an, ikonpri kijan pou jwenn benefis ki kouvri nan men pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a si yo pa disponib nan rezo plan an.

• Se dwa w pou soumèt yon plent bay Depatman Sante Eta New York la, lè w rele 1‑866‑712‑7197. • Se dwa w tou pou itilize sistèm Odyans San Patipri Eta New York la oswa, nan kèk ka, mande yon Apèl Ekstèn Eta New York. Aetna Better Health paka aji nan okenn fason pou limite dwa manm nan pou l gen yon Odyans San Patipri ni pou enfliyanse desizyon yon manm pou l pouswiv yon Odyans San Patipri.

• Se Dwa w pou nonmen yon moun pou l pale pou ou konsènan swen ak tretman w.

Responsabilite Manm yo Kòm manm Aetna Better Health, se responsabilite w pou: • Aprann epi konprann chak Dwa ou genyen selon pwogram Swen Kontwole Alontèm sa a. • Poze kesyon si w pa konprann Dwa w yo. • Konnen non Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal (PCP) ou ak manadjè swen w lan. • Jwenn enfòmasyon sou swen sante w ak pwosesis pou w jwenn swen. • Itilize pwofesyonèl swen sante ki travay ak Aetna Better Health pou sèvis ki kouvri yo. • Jwenn apwobasyon nan men Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal ou, manadjè swen w oswa ekip kontwòl swen w, selon egzijans yo, anvan ou resevwa yon sèvis ki kouvri.

• Konnen kilè ou ta dwe epi kilè ou pa ta dwe ale nan sal dijans. • Kontakte ekip kontwòl swen w chak fwa ou itilize sal dijans lan, ou ospitalize, gen nouvo preskripsyon oswa resevwa yon referans pou yon lòt pwofesyonèl medikal.

• Trete pwofesyonèl swen sante k ap ba w swen yo ak respè. • Pale ak Aetna Better Health konsènan bezwen pou swen w, enkyetid ou, kesyon w, oswa pwoblèm ou. • Bay pwofesyonèl swen sante w yo tout enfòmasyon yo bezwen. • Mande plis enfòmasyon si w pa konprann tretman w oswa kondisyon sante w. • Patisipe nan kontwòl pwòp sante w. Pou w fè sa, pale ak pwofesyonèl swen sante w konsènan enkyetid ou ak bezwen w pou swen sante w.

• Avèti Aetna Better Health lè w ap pati oswa lè w ap deplase andeyò vil la. • Fè tout peman nesesè yo bay Aetna Better Health. • Swiv konsèy manadjè swen w oswa pale ak manadjè swen w si w pa kapab oswa si w pa vle swiv plan swen an.

• Pwoteje kat idantifikasyon manm ou an epi montre l lè w ap resevwa sèvis. • Pale ak Aetna Better Health konsènan nenpòt lòt asirans ou genyen. • Fè Aetna Better Health konnen si w ap aplike pou lòt benefis swen sante. • Kontakte ekip kontwòl swen w oswa nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126 san pèdi tan si adrès ou oswa nimewo telefòn ou chanje.




Resevwa Swen/Kontwòl Swen Kontwòl Swen Aetna Better Health bay chak manm yon manadjè swen ak yon ekip kontwòl swen. Manadjè swen an dirije ekip la. Kontwòl Swen an pral ede manm nan jwenn aksè ak sèvis nesesè ki kouvri yo selon sa ki idantifye nan Plan Sèvis ki Konsantre sou yon Moun nan (Person Centered Service Plan, PCSP). Sèvis Kontwòl Swen yo gen ladan yo referans, asistans nan sèvis yo oswa kowòdinasyon sèvis yo pou manm nan ka jwenn sèvis medikal, sosyal, edikatif, sikolojik, finansye ak lòt sèvis ki nesesè pou sipòte PCSP a, san konsidere si sèvis nesesè yo nan Pakè Benefis la.

Depi w dakò vin yon manm Aetna Better Health, manadjè swen w lan pral pale ak enfimyè ki te fè vizit lakay ou a. N ap revize enfòmasyon nou jwenn nan vizit lakay ou a. Manadjè swen w lan pral kontakte w apresa pou pale plis avè w sou bezwen w yo. Ansanm, nou pral devlope Plan Sèvis ki Konsantre sou yon Moun ou a (PCSP).

Plan swen w lan baze sou estati sante w ak bezwen pou swen sante w. Pwofesyonèl swen sante prensipal ou a ka ba nou enfòmasyon, pale avè w ak manadjè swen w lan epi ede devlope plan swen w lan. Nou resevwa kòmantè tou nan men fanmi w, moun ki ba w swen ak lòt moun ke ou panse li enpòtan pou nou pale avèk yo. Plan swen an pral dekri kantite èdtan swen pèsonèl ou bezwen. Plan swen an pral liste lòt sèvis ou pral resevwa nan men Aetna Better Health. Plan swen an pral dekri sèvis ke Aetna Better Health pral kouvri yo ak kalandriye pou livrezon sèvis yo. Plan swen w lan enpòtan. Li montre ke nou tout te travay ansanm pou deside kijan nou pral ede w. Li gen ladan l sèvis ke nou pral peye pou ede w gen yon bòn sante epi rete lepli ansante posib.

Apre Plan Sèvis ki Konsantre sou yon Moun (PCSP) ou an devlope, ekip swen w lan pral ede w jwenn tout swen ak sèvis ou bezwen. Ekip kontwòl swen an pral travay avè w pou pran randevou pou tout sèvis swen sante ou bezwen yo. Ekip kontwòl swen an pral òganize transpò ou bezwen pou w resevwa sèvis sa yo tou.

Manadjè swen w lan pral rele w omwen yon fwa chak mwa pou pran nouvèl ou. Ekip kontwòl swen Aetna Better Health la pral bay ominimòm yon vizit adomisil kontwòl swen chak sis (6) mwa pou chak manm, ki ka enkli nan kad yon nouvo evalyasyon men ki paka sou kont yon aranjman delege sèlman pou respekte egzijans Sistèm Evalyasyon Inifòm nan. W ap toujou gen nimewo telefòn manadjè swen w lan. Ou ka rele pou pale ak ekip swen w lan oswa pou jwenn èd nenpòt kilè. Si w bezwen èd apre lè travay yo oswa nan wikenn, y ap dirije apèl ou a bay yon moun ki ka ede w touswit. Pa egzanp, si w bezwen konnen kibò pou w ale pou yon famasi oswa pou swen ijan, y ap dirije apèl ou a bay yon pèsonèl desèvis ki disponib k ap ede w si w bezwen transpò. Si sa rive, manadjè swen w lan ap pran enfòmasyon sou apèl telefonik ou a pou yon moun nan ekip kontwòl swen w lan ka asire ke w te jwenn sa w te bezwen an. Sèvis yo ap kòmanse premye jou nan mwa ki vin apre ke yo apwouve aplikasyon enskripsyon w lan.

Ekip kontwòl swen w lan ap ede kowòdone swen w tankou vizit kay doktè, preskripsyon medikaman ak admisyon nan lopital ansanm ak lòt pwofesyonèl swen sante. Ou ka patisipe nan swen w. Pou w fè sa, w ap pataje bezwen w ak enkyetid ou ak ekip kontwòl swen w lan pou w ka kontinye viv nan yon fason endepandan nan kominote w la. Ou menm ak ekip kontwòl swen w lan ap revize plan swen w lan omwen de fwa chak ane. Ekip swen an ka revize plan swen w lan tou si pwoblèm medikal ou a chanje pou asire ke w resevwa sèvis ou bezwen yo. Planifikasyon Sèvis ki Konsantre sou yon Moun ak Kontwòl Swen enplike etablisman ak reyalizasyon yon plan swen alekri epi asistans bay manm yo pou yo jwenn aksè ak sèvis ki otorize selon plan swen an. Planifikasyon Sèvis ki Konsantre sou yon Moun gen ladan l konsiderasyon bezwen sikolojik ak medikal aktyèl epi inik ak istorik manm nan, ansanm ak nivo fonksyonèl ak sistèm sipò manm nan. Kontwòl Swen vle di yon pwosesis k ap ede manm nan jwenn aksè ak sèvis nesesè ki kouvri yo selon sa ki idantifye nan Plan Sèvis ki Konsantre sou yon Moun nan (PCSP). Sèvis Kontwòl Swen yo gen ladan yo referans, asistans nan sèvis yo oswa kowòdinasyon sèvis yo pou manm nan ka jwenn sèvis medikal, sosyal, edikatif, sikolojik, finansye ak lòt sèvis ki nesesè pou sipòte PCSP a, san konsidere si sèvis nesesè yo nan Pakè Benefis la




Manm Aetna Better Health yo dwe itilize pwofesyonèl swen sante ki nan rezo a, ki sou kontra pou jwenn sèvis swen alontèm ki kouvri yo sof si yo jwenn apwobasyon pèsonèl kontwòl swen an alavans. Si nou pa gen kalite pwofesyonèl swen sante ou bezwen an, ekip kontwòl swen w lan ap jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a. Si w bezwen yon pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo nou an tanpri, rele ekip kontwòl swen w lan. Aetna Better Health dwe respekte politik ak pwosedi ekri yo pou kontwòl swen an konfòm ak egzijans kowòdinasyon ak kontinyite 42 CFR 438.208 la.

Si pwofesyonèl swen sante w la kite Aetna Better Health Si pwofesyonèl swen sante w la kite pwogram nan pandan tretman w lan, Aetna Better Health ap peye pou kontinyasyon sèvis w ap resevwa nan men pwofesyonèl swen sante w la pou jiska 90 jou maksimòm pandan y ap deziyen yon nouvo pwofesyonèl swen sante ki nan rezo a pou ou. Pou sa ka fèt, pwofesyonèl swen sante a dwe: • Aksepte peman an nan tarif Aetna Better Health la • Respekte lòt politik Aetna Better Health yo ki gen ladan yo asirans kalite • Bay Aetna Better Health enfòmasyon medikal sou swen an

Si w resevwa yon bòdwo Aetna Better Health peye pwofesyonèl swen sante ki nan rezo a selon tarif Medicaid yo pou eta a. Ou pata dwe resevwa yon bòdwo nan men pwofesyonèl swen sante ki nan rezo Aetna Better Health yo pou sèvis ki kouvri yo. Ou pa gen pou w peye yon pwofesyonèl swen sante ki nan rezo a pou sèvis ki kouvri yo menm si Aetna Better Health refize yo peman an. Si nou pa peye pou tout oswa yon pati nan yon sèvis ki kouvri, pwofesyonèl swen sante a PA otorize faktire w pou sa nou pa peye a.

Si w resevwa yon bòdwo ou panse ou pat sipoze resevwa, rele manadjè swen w lan oswa Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126. N ap kontan ede w.

Gen delè ou ka oblije peye. Yo ka faktire w pou sèvis sa yo: • Sèvis ou resevwa nan men pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a ke Aetna Better Health pat apwouve alavans.

• Sèvis ke Aetna Better Health pa kouvri

Anyè Pwofesyonèl Swen Sante

Anyè Pwofesyonèl Swen Sante Aetna Better Health la disponib sou entènèt sou aetnabetterhealth.com/ny/find-provider. Yo te ba w yon kopi tou pandan vizit lakay ou a lè w te aplike pou Aetna Better Health. Ou ka rele Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126 si w bezwen yon nouvo kopi.

Ou ka chwazi pami nenpòt pwofesyonèl swen sante ki nan rezo a. Si w swete chanje pwofesyonèl swen sante ekip kontwòl swen w lan ap ede.

Si w sou Medicare epi Medicare ap peye pou yon sèvis ke Medicare kouvri, ou ka wè nenpòt ki pwofesyonèl swen sante pou sèvis sa a, menm si yo pa nan rezo Aetna Better Health la. Si kouvèti Medicare ou a fini, w ap oblije chanje pou w pran yon pwofesyonèl swen sante ki nan rezo Aetna Better Health la.

Anyè Pwofesyonèl Swen Sante a liste pwofesyonèl swen sante ki nan rezo nou an, ansanm ak nimewo telefòn, lokalizasyon ak tout lang ki pa Angle ke yo pale.

Si w bezwen èd pou jwenn yon pwofesyonèl swen sante pou youn nan sèvis nou yo, rele ekip kontwòl swen w lan oswa Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126. Y ap kontan ede w. Ou ka rele Sèvis pou Manm yo tou si w vle nou ajoute yon pwofesyonèl swen sante nan rezo nou an. Si pwofesyonèl swen sante a reponn ak estanda nou yo n ap mande l pou l antre nan rezo nou an.




http://aetnabetterhealth.com/ny/find-provider

Randevou pou swen sante Pale ak ekip kontwòl swen w lan konsènan randevou medikal oswa pou swen sante w yo. Ou dwe di manadjè swen w lan sak rive nan randevou medikal oswa nan randevou pou swen sante w la. Mete enfòmasyon sou tout chanjman nan medikaman oswa sèvis ou yo. Si w pa si de sak rive a, di ekip kontwòl swen w lan sa. Manadjè swen w lan ap ede w konprann sak rive. Manadjè swen w lan ap ede w mete tout nouvo enfòmasyon nan plan swen w lan tou.

Sèvis ki kouvri yo Sèvis ki kouvri yo se sèvis ke n ap peye yo paske ou se yon manm Aetna Better Health. Sèvis sa yo se yon Pwofesyonèl Swen Sante ki nan rezo a ki dwe bay yo. Sèvis ekzak ou resevwa a (yo) ak kantite fwa ou resevwa l (yo) epi pou kantite tan ou resevwa l (yo) baze sou kondisyon medikal ou ak bezwen nan sante epi bezwen sosyal ou. W ap resevwa sèvis ki kouvri yo toutotan yo medikalman nesesè. Yon sèvis medikalman nesesè si l nesesè pou anpeche, pou dyagnostike, pou korije, oswa pou geri pwoblèm medikal ki ka bay soufrans egi, ki mete lavi moun andanje, ki ka vin bay maladi oswa ki ka rann enfim, ki entèfere ak kapasite w pou fè aktivite nòmal, oswa ki ka menase pou bay andikap grav.

Plan swen ou devlope ansanm ak manadjè swen w lan ap ede asire ke w jwenn sa w bezwen. Pafwa Aetna Better Health ka bezwen revize demand ou a anvan w resevwa sèvis la. Nou ka mande pwofesyonèl swen sante prensipal ou a yon òdonans oswa yon referans. Se pou asire ou jwenn bon swen an nan bon kote a lè w bezwen l lan.

W ap kapab gen aksè ak swen ak sèvis ou bezwen yo lè w rele ekip kontwòl swen w lan. Y ap mete sèvis ou bezwen yo nan plan swen w lan. Nan majorite ka yo, manadjè swen w lan ap konnen sa w bezwen sèlman nan pale avè w. Ou ka toujou mande yon sèvis ou panse ki ka ede w pran pi bon swen tèt ou.

Sa yo se kalite sèvis nou ka peye pou w resevwa yo:

Sèvis ki Kouvri yo Swen Sante Lajounen Pou Adilt Sa se yon kote ou ka ale lajounen. Ou ka itilize Swen Sante

Lajounen Pou Adilt si w ka kite lakay ou, men ke w bezwen èd pou w fè kèk bagay poukont ou. Pèsonèl swen sante lajounen an ede w ak bezwen swen sante w, swen enfimye, manje ak bon alimantasyon epi li ede w ak bezwen sèvis sosyal ou yo. Ou ka resevwa terapi reyabilitasyon tou epi fè anpil aktivite amizan. Ekip kontwòl swen w lan ap ede w planifye ki sèvis w ap resevwa nan sant lan. Y ap gen yon enfimyè pou ede w pran medikaman w. Gen pèsonèl ki la pou ede w abiye epi itilize twalèt. Yo ba w manje midi epi yo ede w deplase si w bezwen sa. Gen moun laj ou ou ka rankontre epi gen aktivite.

Swen Oksilyè Swen Oksilyè se yon sèvis kote nou peye yon moun pou ba w swen ki ede w fè manje, fè lesiv, fè kous, netwaye kay ou, benyen, abiye, deplase nan kay ou epi deplase soti nan kabann ou ak chèz ou.




Sèvis ki Kouvri yo Odyoloji ak Aparèy Oditif Tretman ak ekipman pou ede w tande pi byen. Se yon rezo

odyolojis lokal endepandan ki nan zòn sèvis ke Aetna Better Health of New York kouvri a ki bay egzamen oditif ak aparèy oditif yo. Se yon odyolojis agreye ki fè tout egzamen yo. Si w panse ou bezwen yon egzamen oditif, nou ka mande w pou w wè doktè w anvan, pou asire ke yon lòt pwoblèm sante pap afekte kapasite w pou tande. Nou kouvri batri pou aparèy oditif ou yo tou.

Kontwòl Swen Apwòch sible ekip swen w lan itilize pou planifye swen w epi kowòdone swen ak sèvis ou bezwen yo pou w ka lepli ansante ke posib.

Odontoloji Yon sèvis ke yon kalite pwofesyonèl swen sante espesyal bay ki trete dan w ak jansiv ou. Se Healthplex ki bay sèvis dantè. Ou ka kontakte yo nan 1‑800‑468‑9868 (TTY: 1‑800‑662‑1220) Lendi ‑ Vandredi 8:00 a.m. – 6:00 p.m.

Pwoteksyon w lan gen ladan l: • 1 egzamen ak yon netwayaj chak 6 mwa • Radyografi pou dyagnostik • Odontoloji reparatè (plonbaj)

Lè sa medikalman nesesè: • Chiriji oral • Tretman Kanal (otorizasyon alavans obligatwa) • Kouwòn ak Dantye (otorizasyon alavans obligatwa). Yon referans nan men yon Dantis Jeneral obligatwa anvan w vizite yon espesyalis.

Sipleman Alimantè ak Konsèy nan Domèn Nitrisyon

Sipleman Alimantè se pwodi alimantè adisyonèl pou ede w gwosi.

Sipleman alimantè Aetna Better Health ou yo limite pou manm sa yo ki paka manje atravè okenn lòt mwayen. Anjeneral, sa vle di ke w oblije resevwa manje w atravè yon tib alimantasyon espesyal epi ou paka moulen ni vale manje. Kèk manm ka gen yon seri twoub ra ki anpeche yo resevwa nitriman esansyèl yo sof si yo pran manje medikal espesifik. Nou peye manje medikal yo pou manm sa yo.

Konsèy nan domèn Nitrisyon se èd ou resevwa nan men yon moun ki konnen chwa alimantè ki bon pou sante yo.

Ekipman Medikal Dirab (DME) Atik pou ede w ak swen sante w epi pou ede w pran swen tèt ou. DME yo gen ladan yo Founiti Medikal/Chirijikal, FòmilAnteral epi Paranteral, Batri pou Aparèy Oditif, Pwotèz, Òtèzak Soulye Òtopedik, Baton, Kabann Lopital, Chèz Woulant, Oksijèn ak Deyanbilatè.




Sèvis ki Kouvri yo Swen Adomisil: • Kalifye / Lisansye • Sèvis enfimyè • Terapi Fizik • Terapi Fonksyonèl • Òtofoni Non Lisansye • Oksilyè Adomisil • Sèvis Mediko‑Sosyal

Sèvis yo ba ou adomisil. Pèsonèl lisansye oswa pèsonèl non lisansye ka bay sèvis sa yo.

Kalite sèvis lisansye oswa kalifye ki gen ladan l swen enfimye, terapi fizik/ fonksyonèl / oswa lapawòl. Pou resevwa kèk nan sèvis sa yo, fòk ou paka kite lakay ou. W ap bezwenyon òdonans doktè pou resevwa sèvis espesyalize adomisil. Manadjè Swen w lan ap ede w jwenn òdonans lan.

Doktè w la ka bay òdonans pou sèvis Swen Enfimye Adomisil pou ou. Enfimyè swen sante adomisil la ap yon Enfimyè Otorize (RN) oswa yon Enfimyè Oksilyè Otorize (LPN) selon kalite swen ou bezwen an. Kantite tan enfimyè a pase avè w la baze sou bezwen swen sante w yo. Enfimyè w la ka vizite w tanzantan lè w gen yon bezwen espesyal. Enfimyè a ka planifye lè regilye avè w tou. Sèvis swen enfimye yo gen ladan yo òganize medikaman, ba w medikaman, swen maleng, aprantisaj sou swen sante, ak lòt tretman swen sante. Si w bezwen yon enfimyè adomisil, doktè w la ap bay yon òdonans pou sa. Enfimyè a pral swiv òdonans doktè a epi li pral travay ak ekip kontwòl swen w pou asire ou gen sa w bezwen.

Terapi fizik (PT): Se yon terapet fizik agreye epi otorize ki bay sèvis PT yo. Objektif PT a se diminye tout andikap fizik oswa mantal. PT a ede w bouje pi byen epi diminye doulè ou ka genyen. PT ka gen ladan l konprès cho oswa egzèsis.

Terapi fonksyonèl (OT): Se yon ègoterapet agreye epi otorize ki bay sèvis OT reyabilitasyon yo. Objektif OT a se pou diminye tout andikap fizik oswa mantal. OT a ede amelyore kapasite w pou w pran swen tèt ou. OT a ka gen ladan l aprann ou bay tèt ou manje oswa abiye w.

Se Asistan Swen Sante Adomisil ak lòt pèsonèl non lisansye ki bay sèvis non lisansye yo. Sèvis sa yo gen ladan yo èd pou jere pwoblèm ki vini ak maladi, èd pou jwenn swen sante epi pou rete pi byen ke w ka ye. Se Ekip Kontwòl Swen w lan ki apwouve sèvis sa yo.

Oksilyè adomisil (HHA) se yon moun ki ede w nan aktivite swen sante yo. HHA a bay sèvis selon plan swen ekip kontwòl swen w lan, RN swen sante adomisil ou a oswa terapet ou a etabli. HHA a ka ede w tou nan aktivite tankou benyen, itilize twalèt, pran swen kay ou.

Repa yo Livre Adomisil oswa Repa Angwoup

Yo livre repa adomisil yo lakay ou lè w paka fè manje pou tèt ou. Kalite manje a ap baze sou plan swen ou menm ak ekip kontwòl swen w lan te fè ansanm.

Repa angwoup yo se repa ki ekilibre nan yon fason nitritif ke yo sèvi nan yon kote espesifik tankou yon sant kominotè oswa sant pou granmoun aje.




Sèvis ki Kouvri yo Sèvis Mediko‑Sosyal Verifye, etabli epi bay èd pou pwoblèm sosyal yo pou kenbe

w lakay ou. Se yon travayè sosyal kalifye ki ekzekite sèvis yo epi yo bay yo nan yon plan swen.

Founiti Medikal Pwodwi ki nesesè pou pran swen yon pwoblèm medikal. Anjeneral, lòt moun paka itilize pwodwi sa yo ankò apre yo fin sèvi yon fwa.

New York Medicaid pèmèt nou peye pou ba konpresyon ak ba sipò sèlman lè yo itilize yo pou trete ilsè estaz nan venn.

Transpò nan ka ki pa Ijan Transpò ki gen rapò ak yon bezwen medikal ki pa yon ijans. Kalite transpò ou itilize baze sou bezwen w. Ou ka deplase nan transpò piblik tankou yon otobis, metwo, taksi oswa sèvis machin ak chofè. Ou ka bezwen deplase nan yon anbilèt oswa anbilans. Yo fè aranjman pou transpò ki pa ijan lè w bezwen l atravè ekip kontwòl swen Aetna Better Health ou a.

Swen nan mezon ki bay Swen Enfimye Yon mezon ki bay swen enfimye se yon kote pou moun ki pa bezwen entène lopital men ke yo paka bay swen lakay li. Pifò mezon ki bay swen enfimye yo gen asistan ki bay swen enfimye ak enfimyè kalifye ki sou plas 24 sou 24.

Gen kèk mezon ki bay swen enfimye ki konfigire tankou yon lopital. Pèsonèl la bay swen medikal, ansanm ak terapi fizik, lapawòl epi fonksyonèl. Ka gen yon estasyon enfimyè nan chak etaj. Gen lòt mezon ki bay swen enfimye ki eseye sanble plis ak yon kay. Yo eseye gen yon sansasyon vwazinaj. Souvan, yo pa gen yon orè jounalye fiks epi kizin yo ka ouvri pou rezidan yo. Yo ankouraje manm pèsonèl yo pou yo devlope relasyon ak rezidan yo.

Gen kèk mezon ki bay swen enfimye ki gen inite swen espesyal pou moun ki gen pwoblèm memwa grav tankou maladi Alzheimer. Gen kèk k ap kite mari ak madanm viv ansanm. Mezon ki bay swen enfimye yo pa fèt pou granmoun aje sèlman, men pou nenpòt moun ki bezwen swen 24 sou 24.

Pou Aetna Better Health peye swen nan mezon ki bay swen enfimye, ou dwe elijib pou resevwa swen yo bay nan mezon ki bay swen enfimye nan men Medicaid nan New York.

Swen Enfimye Prive Swen kontini epi kalifye ke yon enfimyè kalifye bay lakay ou. Enfimyè agreye a se yon enfimyè otorize (RN) oswa yon enfimyè oksilyè otorize (LPN).

Terapi Fonksyonèl (jiska 20 vizit chak ane), ke yo bay nan yon anviwònman ki pa lakay ou

Tretman ak egzèsis ki ede w fè aktivite kotidyen w pi byen apre ke w te genyen yon pwoblèm sante oswa yon lezyon. Sa gen ladan l benyen tèt ou, abiye w epi penyen tèt ou. Li gen ladan l tou ede w aprann ekri epi bay tèt ou manje.




Sèvis ki Kouvri yo Swen Pèsonèl Sèvis pou ede w rete lakay ou olye pou w ale nan yon mezon

ki bay swen enfimye. Swen pèsonèl gen ladan l sèvis tankou menaj nan kay, preparasyon repa, benyen, fè twalèt epi twaletaj. Pou gen swen pèsonèl, nou bezwen nòt ki montre ke w ansekirite lakay ou.

Sistèm Entèvansyon nan ka Dijans Pèsonèl (PERS)

Yon aparèy elektwonik ki voye yon alèt si w pa ansekirite oswa si w tonbe epi w paka leve poukont ou.

Terapi Fizik (jiska 40 vizit chak ane), ke yo bay nan yon anviwònman ki pa lakay ou

Tretman kèk pati nan kò w (bra, janm, do, elatriye) ki ka ede w bouje pi byen epi ede w gen mwens doulè.

Podoloji Swen pou pye w ke yon podològ (doktè pye) fè. Pwotèz ak Òtèz Pwotèz yo se fo pati kò ke yo itilize pou ranplase pati nan kò

w ki manke.

Òtèz yo se pyès espesyal pou soulye w.

Soulye sou preskripsyon limite pou tretman moun ki fè sik oswa lè soulye a se yon pati nan yon jenouyè (òtèz).

Terapi Respiratwa N ap kowòdone ak pwofesyonèl swen sante w yo pou ekipman medikal, founiti, terapi respiratwa ak oksijèn ki nesesè.

Sipò Sosyal ak Anviwònmantal Sipò Sosyal se moun ak zouti ki ede kenbe w ankontak ak lòt moun.

Sipò Anviwònmantal se chanjman nan kay ou ki ogmante kapasite w pou w fè yon seri bagay poukont ou oswa ki ogmante kapasite w pou ede nan swen w. Sipò sosyal ak anviwònmantal gen ladan yo sèvis tankou aktivite fè menaj nan kay, menajè/sèvis travay nan kay, amelyorasyon kay ak èd adomisil.

Sant Sosyal Lajounen Sant sosyal lajounen konfigire tankou yon kote sekirize ou ka ale pou resevwa swen epi rankontre ak lòt moun. Sèvis sant sosyal lajounen yo gen ladan yo pase tan ak lòt adilt, sipèvizyon, swen pèsonèl ak èd nan alimantasyon w. Gen kèk etablisman sant sosyal lajounen ki gen plis sèvis epi ki ka gen ladan yo èd pou moun k ap ba w swen an, èd ak konpetans lavi a, kowòdinasyon swen ak transpò.

Terapi Lapawòl (jiska 20 vizit chak ane), si yo bay yo nan yon anviwònman ki pa lakay ou

Tretman pou ede w pale pi byen. Li ede tou pou amelyore fason ou pale pou yo ka konprann ou pi fasil.

Vizyon • Linèt (1 chak 2 lane) • Vizit ak yon optometris

(1 chak 2 lane)

Swen je.

Vizit pou verifye je w epi kijan ou wè.




Sèvis ki Kouvri yo Sèvis Asistans Pèsonèl Kliyan Dirije (CDPAS)

Pwogram Medicaid Eta New York la pèmèt moun ki elijib pou Medicaid yo anplwaye, siveye epi revoke pwòp moun ki ba yo swen adomisil yo (asistan pèsonèl). Olye ke se yon founisè oswa ajans ekstèn k ap kontwole swen yo, CDPAS bay moun ki elijib pou MLTC yo endepandans ak kontwòl. Gen kèk direktiv ki aplike sou elijibilite pou CDPAS yo ak moun ki ka sèvi kòm asistan pèsonèl yo.

Yon Enfimyè Pwofesyonèl Otorize ap fè yon Evalyasyon pou detèmine elijibilite w pou CDPAS yo.

Evalyasyon an detèmine nivo sèvis asistans nan swen pèsonèl, sèvis èd pou swen sante adomisil epi/oswa sèvis swen enfimye kalifye ou elijib pou resevwa. Pou jwenn plis enfòmasyon sou CDPAS yo epi detèmine si yo bon pou ou, tanpri, pale ak Manadjè Swen w lan.

Resevwa Sèvis yo Pou jwenn nenpòt nan sèvis ki kouvri ki liste anlè la a, pale ak manadjè swen w lan.

Manadjè swen w lan ap kapab revize epi apwouve pifò sèvis ou bezwen yo. Lè w jwenn apwobasyon pou resevwa sèvis yo, n ap peye pou w resevwa sèvis yo pandan yon peryòd tan. Souvan ou ka bezwen sèvis swen adomisil pandan yon tan ki long, kidonk n ap apwouve sèvis sa yo pou jiska sis mwa. Si nou panse ou bezwen plis oswa mwens sèvis, manadjè swen w lan ap pale avè w konsènan bezwen w yo. Apre konvèsasyon sa a epi avèk kontra w la, nou ka chanje kantite oswa kalite sèvis ke nou pral peye yo. Manadjè swen w lan pral travay ak doktè w la ak lòt pèsonèl Aetna Better Health pou asire ou resevwa sa w bezwen.

Dezyèm Opinyon Ou ka pran yon dezyèm opinyon nan men yon lòt pwofesyonèl swen sante nan rezo nou an. Ou ka fè sa gratis. Si w ta renmen yon dezyèm opinyon fè ekip kontwòl swen w lan konnen sa epi y ap ede w.

Swen Andeyò Rezo a Ou dwe resevwa sèvis ki kouvri yo nan men pwofesyonèl swen sante ki nan rezo Aetna Better Health la. Ou ka jwenn yon referans bay yon pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a si Aetna Better Health pa gen yon pwofesyonèl swen sante ki gen fòmasyon ak eksperyans apwopriye pou reponn ak bezwen w yo. Si w bezwen yon pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo a, tanpri kontakte ekip kontwòl swen w lan pou ede w jwenn yon otorizasyon. Lè w ap itilize yon pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo Aetna Better Health la pou sèvis ki kouvri, fòk ou pran yon otorizasyon nan men Aetna Better Health anvan w wè pwofesyonèl swen sante a. Si w pa pran otorizasyon nesesè a anvan, nou pap peye pwofesyonèl swen sante a pou sèvis yo. Si w gen kesyon sou pwosesis sa a, tanpri, kontakte ekip kontwòl swen w lan oswa rele Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126.

Si w vle yon sèvis epi pwofesyonèl swen sante w la pa vle ba w sèvis sa a poutèt rezon moral oswa relijye, tanpri, rele ekip kontwòl swen w lan oswa nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126. Y ap ede w jwenn yon pwofesyonèl swen sante pou sèvis ki kouvri a.

Ou pa dwe resevwa yon bòdwo ni ou pa dwe peye pou sèvis ki kouvri yo. Tanpri, rele ekip kontwòl swen w lan oswa nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126 si sa rive.




Si w ap kite zòn sèvis Aetna Better Health laZòn sèvis Aetna Better Health la se, Konte Kings, Brooklyn, Manhattan, Queens, Nassau ak Suffolk. Si w ap planifye pase kèk tan lwen lakay ou, tanpri, fè ekip kontwòl swen w lan konn sa san pèdi tan. Si w ap planifye kite zòn sèvis la pou plis pase 30 jou konsekitif, l ap difisil pou Aetna Better Health siveye bezwen pou swen sante w kòrèkteman. Si sitiyasyon sa a ta prezante, Aetna Better Health pap apwopriye pou ou ankò, kidonk w ap oblije soti ladan l. Nan ka sa a, ou dwe rele manadjè swen w lan pou pale sou opsyon w yo.

Sèvis transpòSi w bezwen yon woulib pou w al nan vizit swen sante w yo, tanpri rele ekip kontwòl swen w lan oswa nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126. Si w bezwen yon manm fanmi oswa oksilyè swen pèsonèl akonpaye w, yo kapab fè sa san w pa peye pou sa.

Si w gen yon ijans medikal, rele 911. Itilizasyon transpò nan ka ijan oblije pou ka ijans sèlman.

Fòk ou òganize yon woulib pou transpò ki pa ijan omwen twa jou anvan vizit ou a. Si sitiyasyon an ijan, tanpri, rele ekip kontwòl swen w lan oswa Sèvis pou Manm yo pou w jwenn asistans.

Plasman nan mezon ki bay swen enfimyeSa ka rive ke kondisyon w nesesite plasman pèmanan nan yon mezon ki bay swen enfimye. Manadjè Swen w lan ap travay avè w, ak lòt pati ki enplike nan plan swen w lan, pou fasilite plasman nan yon etablisman ki patisipe nan rezo a. Ou dwe elijib pou Medicaid enstitisyonèl. Gen limit ki aplike pou manm ki elijib pou Medicaid kominotè sèlman.

Pwoteksyon pou Veteran Si w se yon veteran, madanm oswa mari yon veteran, oswa yon manm paran Gold Star ki bezwen yon plasman alontèm, ou ka resevwa swen nan men yon mezon pou veteran ki sou kontra, nan rezo pwofesyonèl swen sante nou an. Si nou pa gen kontra ak yon mezon pou veteran, sof si ou endike lekontrè, n ap dirije w bay koutye enskripsyon an. Si w ta renmen resevwa swen nan men yon mezon pou veteran, n ap pèmèt ou fè sa, andeyò rezo a, jiskaske ou transfere nan yon lòt Plan avèk yon mezon pou veteran ki nan rezo a.

Money follows the person (MFP)/Open Doors Seksyon sa a pral eksplike sèvis ak sipò ki disponib atravè Money Follows the Person (MFP)/Open Doors. MFP/Open Doors se yon pwogram ki ka ede manm yo demenaje soti nan yon mezon ki bay swen enfimye pou retounen lakay yo oswa nan rezidans yo nan kominote a. Manm yo ka kalifye pou MFP si yo: • Te abite nan yon mezon ki bay swen enfimye pandan twa mwa oswa pi lontan • Gen bezwen pou swen sante ki ka satisfè atravè sèvis nan kominote yo

MFP/Open Doors gen moun, ke yo rele Espesyalis Tranzisyon ak Kanmarad, ki ka rankontre manm yo nan mezon ki bay swen enfimye a epi pale avèk yo sou demenajman pou retounen nan kominote a. Espesyalis Tranzisyon ak Kanmarad yo pa menm ak Manadjè Swen ak Planifikatè Egzeyat yo.

Yo ka ede manm yo nan: • Ba yo enfòmasyon sou sèvis ak sipò ki gen nan kominote a • Jwenn sèvis ke yo ofri nan kominote a pou ede manm yo endepandan • Vizite oswa rele manm yo apre yo fin demenaje pou asire ke yo gen sa yo bezwen lakay yo




Pou jwenn plis enfòmasyon sou MFP/Open Doors, oswa pou planifye yon vizit yon Espesyalis Tranzisyon oswa Kanmarad, tanpri, rele New York Association on Independent Living nan 1‑844‑545‑7108, oswa voye yon imèl sou [email protected]. Ou kapab vizite MFP/Open Doors tou sou entènèt www.health.ny.gov/mfp.

Sèvis ijans Nou vle ou resevwa swen ou bezwen an.

Si w gen yon ijans, ou dwe rele 9‑1‑1.

Nan yon ka ijans, ou ka vizite nenpòt Sal Dijans oswa klinik swen ijan.

Yon ijans se aparisyon yon kondisyon medikal toudenkou ki prezante sentòm grav, ki gen ladan yo doulè egi. Sentòm sa yo tèlman grav ke yon moun nòmal ki gen yon konesans mwayen sou sante ak lamedsin ka prevwa nan yon fason ki rezonab ke si manm nan pa jwenn atansyon medikal imedya, sa ka lakòz: • Ekspoze sante manm nan ak danje grav • Deteryorasyon grav nan fonksyònman kòporèl • Disfonksyònman grav nan nenpòt ògàn oswa nan nenpòt pati nan kò a

Pou bezwen ijan yo, Aetna Better Health gen yon enfimyè oswa manadjè swen ke w ka rele 24 sou 24, 7 jou sou 7 nan 1‑855‑456‑9126. Swen ijan vle di yon sèvis medikalman nesesè ke w bezwen pou anpeche yon deteryorasyon grav nan sante w ki soti nan yon maladi oswa lezyon enprevi. N ap ede w jwenn yon klinik swen ijan epi n ap ede w ak transpò si w bezwen sa.

Swen Ijan Andeyò Zòn Sèvis la Si w gen yon ijans medikal, rele 9‑1‑1 oswa chèche jwenn swen nan yon sal dijans menm si w pa nan zòn sèvis ou a. Apre ijans medikal la, fanmi w oswa sipò enfòmèl ou dwe kontakte ekip kontwòl swen w lan nan 24 èdtan, si sa posib, pou nou ka ofri nenpòt èd nou ka ofri. Nou ka bezwen ajiste plan swen w lan pou reponn ak tout chanjman nan bezwen medikal ou yo.

Sèvis ki Pa Kouvri yo Aetna Better Health pa kouvri sèvis sa yo men Medicare oswa Medicaid kouvri yo sou yon baz peman pou chak sèvis.

Ekip kontwòl swen w lan ap òganize epi kowòdone sèvis sa yo pou ou, si li nesesè. Li enpòtan pou tout pwofesyonèl swen sante ki enplike nan swen w pale youn ak lòt. Ou menm ak fanmi w ta dwe enplike tou. Manadjè swen w lan se yon sous enfòmasyon ak èd enpòtan.

Travay prensipal ekip kontwòl swen w lan se pou l sèvi lyen ant ou menm ak tout pwofesyonèl swen sante w yo. Ekip kontwòl swen w lan ap ede w pou asire ou jwenn swen ou bezwen an kèlkeswa moun ki peye pou swen w lan.

Aetna Better Health pa kouvri sèvis sa yo men Aetna Better Health ap òganize epi kowòdone sèvis sa yo pou ou.

Sèvis ki Pa Kouvri yo Dyaliz Renal Kwonik Sèvis Biwo pou Moun ki gen Defisyans Entelektyèl

(OPWDD) Sèvis nan Sal Dijans Sèvis nan Lopital pou Pasyan ki Pa Entène Transpò nan Ka Ijan (Transpò nan ka ijan oswa nan anbilans pou ale nan yon lopital)

Sèvis Doktè (ki gen ladan yo sèvis yo bay nan yon biwo, yon klinik, yon etablisman, oswa adomisil)



http://www.health.ny.gov/mfp

mailto:[email protected]


Sèvis ki Pa Kouvri yo Sèvis Planin Familyal Medikaman yo Vann sou Preskripsyon ak

Medikaman yo Vann San Preskripsyon Sèvis nan Lopital pou Pasyan ki Entène Sèvis Radyoloji ak Radyoizotòp Sèvis Laboratwa Sèvis nan Klinik Sante Riral Sèvis ki gen rapò avèk Sante nan domèn Konpòtman

Sèvis ki gen rapò avèk Abi Alkòl ak Dwòg

Sèvis Sante Mantal Sèvis Ospis*

*Manm ke Aetna Better Health of New York te sèvi epi ki apresa chwazi ospis poutèt yon maladi oswa yon kondisyon ki pèmèt yo kalifye pou sa ka rete manm nan plan MLTC Aetna Better Health of New York la. Lè w enskri nan ospis, Aetna Better Health of New York pral fè yon nouvo evalyasyon plan sèvis ki konsantre sou yon moun ou an nan konsiltasyon ak ospis la ak doktè w pou kowòdone sèvis nesesè yo epi evite diplikasyon oswa konfli.

Ou dwe peye pou sèvis ke Aetna Better Health oswa Medicaid pa kouvri yo si pwofesyonèl swen sante w la di w alavans ke sèvis sa yo pa kouvri epi ke ou dakò peye pou yo. Egzanp sèvis ke Aetna Better Health oswa Medicaid pa kouvri yo gen ladan yo: • Chiriji kosmetik si li pa medikalman nesesè • Atik pèsonèl ak atik pou konfò • Tretman pou enfètilite • Sèvis yon pwofesyonèl ki pap patisipe nan Aetna Better Health, amwenske Aetna Better Health te voye w

al kay pwofesyonèl swen sante sa a

Otorizasyon pou sèvis ak mezi Gen kèk kalite sèvis ki nesesite yon òdonans doktè w oswa yon apwobasyon pèsonèl Otorizasyon Davans nou an anvan w resevwa yo. Ekip kontwòl swen w lan konnen ki sèvis ki nesesite otorizasyon epi y ap ede ou menm ak pwofesyonèl swen sante w la mande sèvis yo.

N ap jere demand ou menm oswa pwofesyonèl swen sante w la fè pou nouvo sèvis oswa sèvis adisyonèl la nan youn nan fason sa yo:

Etap pou Otorizasyon pou Sèvis Sa yo se etap pou apwobasyon davans: • Pwofesyonèl swen sante w la bay Aetna Better Health enfòmasyon sou sèvis li panse ou bezwen yo. • Aetna Better Health revize enfòmasyon yo. • Si nou paka apwouve demand lan, yon lòt pwofesyonèl swen sante Aetna Better Health ap revize enfòmasyon yo.

• Aetna Better Health ap fè w konnen lè nou pran yon desizyon. N ap voye yon lèt ba ou ak pwofesyonèl swen sante w la pou nou fè nou konnen desizyon nou. Ou menm ak pwofesyonèl swen sante w la ap resevwa yon lèt lè nou apwouve oswa refize yon sèvis.

• Si nou refize demand lan, lèt la ap di poukisa. • Si nou refize yon sèvis, ou menm oswa pwofesyonèl swen sante w la ka soumèt yon apèl.

Tanpri, gade nan paj 26 pou plis enfòmasyon sou Apèl. Manadjè swen w lan ap toujou disponib pou ede w, menm si w pa dakò ak desizyon nou an.




Pwosesis Revizyon Otorizasyon pou Sèvis Nou konpare nòt pwofesyonèl swen sante w yo ak kritè (oswa règ) yo pou asire ou bezwen swen an. Lè nou fè revizyon sa a, n ap asire ke swen oswa sèvis yo mande pou ou yo “medikalman nesesè”. Ekspresyon “Medikalman Nesesè” vle di ou bezwen swen oswa sèvis la pou anpeche, dyagnostike, korije, oswa trete maladi ki ka bay doulè egi, mete lavi w an danje, rann malad oswa rann enfim, entèfere ak kapasite w pou fè aktivite nòmal, oswa riske fè w andikape.

Kritè nou itilize pou pran desizyon nou yo, gen lòt plan sante atravè peyi a ki itilize yo epi yo ede nou pran pi bon desizyon nou ka pran sou swen w. Nou rele direktiv sa yo direktiv “pratik klinik”. Ou menm oswa pwofesyonèl swen sante w ka jwenn yon kopi direktiv Aetna Better Health itilize pou apwouve oswa refize sèvis. Si w vle yon kopi direktiv yo oswa ou pa dakò avèk refi sèvis ou yo, tanpri, rele manadjè swen w lan oswa Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126.

Nou revize demand ijan yo rapid ‑ toujou nan limit 3 jou ouvrab apati lè nou resevwa demand lan. Demand estanda pou sèvis yo ka pran jiska 14 jou pou revizyon epi pou nou pran yon desizyon. Si pwofesyonèl swen sante w la pa ban nou ase enfòmasyon pou nou pran yon desizyon, nou ka voye yon lèt ekstansyon ba ou pou w ban nou 14 jou anplis pou nou jwenn enfòmasyon yo epi pran yon desizyon. N ap itilize lèt ekstansyon an sèlman si al chèche plis enfòmasyon nan pi bon enterè w.

Sonje: Tout sèvis pwofesyonèl swen sante ki pa nan rezo nou an nesesite apwobasyon davans.

Revizyon Similtane (Plis nan Menm Sèvis yo) Pafwa Aetna Better Health ap revize sèvis yo pandan w ap resevwa yo. Sa rele “revizyon similtane”. Kalite revizyon sa a se pou asire sitiyasyon w lan ap amelyore. Egzanp ka kote n ap fè revizyon similtane gen ladan yo swen nan Mezon ki bay Swen Enfimye oswa sèvis terapi kontini lakay ou (terapi fizik oswa fonksyonèl). Si ta sanble ou bezwen plis swen oswa si sitiyasyon w pap amelyore, manadjè swen w lan ap pale avè w. Yo ka konvoke yon Reyinyon Ekip Swen pou diskite sou evolisyon w. Ou envite nan reyinyon sa a. N ap devlope yon plan pou reponn ak bezwen w pi byen.

Revizyon Similtane Estanda Pou Revizyon Similtane estanda, nou dwe fè yon Detèminasyon Otorizasyon pou Sèvis epi avize w pa telefòn epi alekri avèk rapidite ke kondisyon w nesesite a epi pa plis ke yon (1) jou ouvrab apre nou resevwa tout enfòmasyon ki nesesè yo, men pa plis ke katòz (14) jou apre dat nou te resevwa demand ou an.

Revizyon Similtane Akselere Ou ka mande yon Revizyon Similtane akselere si pwofesyonèl swen sante w la endike ke yon reta ap mete lavi w andanje, agrave sante w, oswa andanje kapasite w pou atenn, pou antretni oswa pou reprann fonksyònman maksimòm ou. Pou Revizyon Similtane akselere nou dwe fè yon Detèminasyon Otorizasyon pou Sèvis epi avize w pa telefòn epi alekri nan limit yon (1) jou ouvrab apre nou resevwa tout enfòmasyon ki nesesè yo, men pa plis ke twa (3) jou apre dat nou te resevwa demand ou an

Revizyon Retwospektif Si w gen Medicare oswa w ap resevwa swen oswa sèvis san Aetna Better Health pa konn sa, nou ka fè yon revizyon retwospektif. Sa vle di ke n ap revize swen w lan apre ke w deja resevwa l. Nou itilize enfòmasyon sa yo pou asire ke w ap resevwa swen kalite siperyè epi pou asire ke w ap itilize benefis ou yo kòrèkteman.




Mezi ak Apèl Kisa yon Mezi ye? Lè Aetna Better Health refize oswa limite sèvis ou menm oswa pwofesyonèl swen sante w mande; refize yon demand pou yon referans; deside ke yon sèvis ou mande pa yon benefis ki kouvri; diminye, entèwonp oswa kanpe sèvis ke nou te deja otorize; refize peman pou sèvis; pa bay sèvis rapid; oswa pa fè detèminasyon sou plent oswa apèl nan delè obligatwa yo, sa yo konsidere kòm “mezi” sou plan. Ou ka fè yon demann pou apèl akoz yon mezi. (Gade nan Kijan Mwen Ka Soumèt yon Apèl akoz yon Mezi? Anba la a pou plis enfòmasyon).

Delè pou Notifikasyon Mezi Si Aetna Better Health deside refize oswa limite sèvis ou mande oswa deside pa peye pou tout oswa yon pati yon sèvis ki kouvri, n ap voye yon notifikasyon ba ou lè nou pran desizyon nou an. Si n ap pwopoze pou diminye, entèwonp oswa kanpe yon sèvis ki otorize, n ap voye lèt nou an omwen 10 jou anvan nou prevwa chanje sèvis la.

Sa ki nan Notifikasyon Mezi a Tout notifikasyon nou voye ba ou sou yon mezi ap: • Eksplike mezi ke nou pran an oswa ke nou prevwa pran an. • Liste rezon ki fè n ap pran mezi a, ki gen ladan yo rezon klinik yo, si genyen. • Dekri dwa w pou soumèt yon apèl ba nou (ki gen ladan l si w ka gen dwa ak pwosesis apèl ekstèn Eta a tou).

• Dekri kijan pou soumèt yon apèl entèn ak sikonstans kote ou ka mande ke nou fè rapid ak (akselere) revizyon n ap fè sou apèl entèn ou an.

• Dekri kritè klinik ki sèvi kòm baz pou nou pran desizyon an, si mezi a enplike pwoblèm nesesite medikal oswa si tretman oswa sèvis konsène a te eksperimantal oswa pou ankèt.

• Dekri enfòmasyon, si genyen, ke ou menm oswa pwofesyonèl swen sante w la dwe bay pou nou ka rann yon desizyon sou apèl la.

Notifikasyon an ap ba w enfòmasyon tou sou dwa w pou w gen yon Odyans San Patipri Eta a: • L ap eksplike w diferans ki genyen ant yon apèl ak yon Odyans San Patipri. • L ap di w ke w pa oblije soumèt yon apèl anvan w mande pou yon Odyans San Patipri. • L ap eksplike w kijan pou w mande yon Odyans San Patipri. • Si n ap diminye, entèwonp oswa kanpe yon sèvis otorize epi ou vle sèvis ou yo kontinye annatandan desizyon sou apèl ou a, ou dwe mande pou yon Odyans San Patipri nan limit 10 jou apati dat ki sou notifikasyon an oswa dat efektif ki prevwa pou mezi nou pwopoze a, toudepann sa ki vin apre a.

Kijan Mwen Ka Soumèt yon Apèl akoz yon Mezi? Si w pa dakò ak yon mezi nou pran, ou ka soumèt yon apèl. Lè w soumèt yon apèl, sa vle di nou dwe gade rezon ki fè nou te pran mezi nou an ankò pou deside si nou te kòrèk. Ou ka soumèt yon apèl sou yon mezi bay Aetna Better Health vèbalman oswa alekri. Lè nou voye yon lèt ba ou konsènan yon mezi n ap pran (tankou refize oswa limite sèvis, oswa pa peye pou sèvis), ou dwe soumèt demand apèl ou a nan limit 60 jou sivil apati dat ki sou lèt nou an. Si w rele nou pou soumèt demand ou pou yon apèl, ou dwe voye yon demand alekri sof si w mande yon revizyon akselere.




Kijan pou M Kontakte Plan mwen an pou Soumèt yon Apèl? Ou ka jwenn nou lè w rele nan 1‑855‑456‑9126 oswa ekri bay:

Aetna Better Health Grievance and Appeals Department

55 West 125th Street, Suite 1300 NYC, NY 10027

Faks: 1‑855‑264‑3822

Moun ki resevwa apèl ou a ap anrejisre l, epi pèsonèl apwopriye a ap sipèvize revizyon apèl la. N ap voye yon lèt ki di w ke nou resevwa apèl ou a, epi kijan n ap jere l. Se yon pèsonèl klinik konpetan ki pat enplike nan desizyon oswa mezi inisyal nou te pran ki sijè apèl ou a k ap revize apèl ou a.

Pou Kèk Mezi Ou Ka Mande pou Kontinye Sèvis la pandan Pwosesis Apèl la Si w ap fè yon demann pou apèl sou yon desizyon pou diminye, entèwonp oswa kanpe sèvis ou aktyèlman otorize resevwa, ou ka mande pou kontinye resevwa sèvis sa yo pandan n ap deside sou apèl ou a. Nou dwe kontinye sèvis ou a si w fè demand ou an ba nou pa pi ta ke 10 jou apati dat nou voye notifikasyon an ba ou sou entansyon nou pou diminye, entèwonp oswa kanpe sèvis ou a, oswa anvan dat efektif ki prevwa pou mezi nou an, epi peryòd orijinal ke otorizasyon pou sèvis la kouvri a pa ekspire.

Sèvis ou yo ap kontinye jiskaske ou retire apèl ou a, oswa jiskaske peryòd otorizasyon orijinal pou sèvis ou yo ekspire, oswa jiska 10 jou apre nou voye notifikasyon ba ou sou desizyon nou sou apèl la, si desizyon nou an pa nan avantaj ou, sof si w mande yon Odyans San Patipri Medicaid Eta New York avèk kontinyasyon sèvis yo. (Gade nan seksyon Odyans San Patipri a anba la a.)

Menm si ou ka mande yon kontinyasyon sèvis yo pandan n ap revize apèl ou a, si desizyon sou apèl ou a pa soti nan avantaj ou, nou ka mande w peye pou sèvis sa yo si yo te ba ou yo sèlman poutèt ou te mande kontinye resevwa yo pandan nou t ap revize apèl ou a.

Konbyen Tan sa ap Pran pou Plan an Pran yon Desizyon sou Apèl Mwen fè akoz yon Mezi? Sof si w mande yon revizyon akselere, n ap revize apèl ou fè sou yon mezi nou pran tankou yon apèl estanda epi n ap voye yon desizyon alekri pou ou avèk rapidite ke kondisyon sante w nesesite a, men pa pi ta ke 30 jou apati jou nou resevwa yon apèl. Peryòd revizyon an ka ogmante pou jiska14 jou anplis si w mande yon ekstansyon oswa si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan enterè w. Pandan revizyon nou an, w ap gen yon chans pou w prezante ka w la fasafas oswa alekri. W ap gen chans tou pou w gade nenpòt nan dosye w yo ki fè pati revizyon apèl la.

N ap voye yon notifikasyon sou desizyon nou pran sou apèl ou a k ap idantifye desizyon nou pran an ak dat ke nou pran desizyon sa a.

Si nou anile desizyon nou pou refize oswa limite sèvis ou mande yo, oswa diminye, entèwonp oswa kanpe sèvis yo, epi ke w pat resevwa sèvis yo pandan apèl ou a te annatant, n ap ba w sèvis konteste yo avèk rapidite ke kondisyon sante w nesesite a. Gen kèk ka kote ou ka mande yon apèl “akselere”. (Gade nan Seksyon Pwosesis pou Apèl Akselere a ki anba la a.)

Pwosesis pou Apèl Akselere Si ou menm oswa pwofesyonèl swen sante w santi ke si nou pran tan pou yon apèl estanda sa ka lakòz pwoblèm grav pou sante w oswa lavi w, ou ka mande yon revizyon akselere pou apèl ou sou mezi a. N ap reponn ou ak desizyon nou an nan limit 2 jou ouvrab apre nou resevwa tout enfòmasyon nesesè yo. Nan okenn ka, delè pou nou soumèt desizyon nou an pap depase 3 jou ouvrab apre nou resevwa apèl ou a. Peryòd revizyon an ka ogmante pou jiska14 jou anplis si w mande yon ekstansyon oswa si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan enterè w.




Si nou pa dakò ak demand pou akselere apèl ou a, n ap fè tout efò posib pou kontakte w pèsonèlman pou fè w konnen ke nou refize demand ou fè pou yon apèl akselere epi n ap jere l tankou yon apèl estanda. Epitou, n ap voye yon notifikasyon alekri pou ou sou desizyon nou pou nou refize demand ou pou yon apèl akselere nan limit 2 jou apati lè nou resevwa demand ou an.

Si Plan an Refize Apèl Mwen an, Kisa Mwen Ka Fè? Si desizyon nou sou apèl ou a pa totalman nan avantaj ou, notifikasyon w ap resevwa a ap eksplike dwa ou genyen pou mande pou yon Odyans San Patipri Medicaid nan Eta New York la. Notifikasyon an ap eksplike tou kijan pou w jwenn yon Odyans San Patipri, kiyès ki ka prezante nan non w nan Odyans San Patipri a epi, pou kèk apèl, dwa ou genyen pou w mande pou resevwa sèvis yo pandan Odyans lan annatant epi kijan pou w fè demand lan.

Note: Ou dwe mande pou yon Odyans San Patipri nan limit 60 jou sivil apre dat ki sou Notifikasyon Detèminasyon Inisyal la. Dat limit sa a aplike menm si w ap tann ke nou pran yon desizyon sou Apèl Entèn ou an.

Si nou refize apèl ou a poutèt pwoblèm nesesite medikal oswa poutèt sèvis konsène a te eksperimantal oswa pou ankèt, notifikasyon an ap eksplike tou kijan pou w mande Eta New York la yon “apèl ekstèn” sou desizyon nou an.

Odyans San Patipri Eta a Ou ka mande pou yon Odyans San Patipri nan Eta New York la tou. Desizyon Odyans San Patipri a ka ranvèse desizyon orijinal nou an, kit ou te mande nou pou yon apèl, kit ou pat mande l. Ou dwe Mande yon Odyans San Patipri nan limit 60 jou sivil apati dat nou te voye notifikasyon sou desizyon Orijinal nou an. Ou ka pouswiv yon apèl nan Plan an ak yon Odyans San Patipri an menm tan, oswa ou ka tann jiskaske Plan an pran yon desizyon sou apèl ou a epi apresa mande pou yon Odyans San Patipri. Nan tou de ka yo, se menm delè 60 jou sivil la ki aplike. Aetna Better Health of New York pap aji nan okenn fason pou limite dwa w pou w gen yon Odyans San Patipri ni pou eseye enfliyanse desizyon w pou w pouswiv yon Odyans San Patipri.

Pwosesis Odyans San Patipri Eta a se sèl pwosesis ki pèmèt sèvis ou yo kontinye pandan w ap tann yo pran yon desizyon sou ka w la. Si nou voye yon notifikasyon pou ou sou mete restriksyon, diminye, entèwonp oswa kanpe sèvis ou otorize pou resevwa yo, epi w vle sèvis ou yo kontinye, ou dwe mande pou yon Odyans San Patipri. Lè w soumèt yon apèl entèn oswa ekstèn, sa pap garanti ke sèvis ou yo ap kontinye.

Pou asire ke sèvis ou yo kontinye pandan apèl la annatant, anjeneral ou dwe mande pou Odyans San Patipri a EPI di sa klè ke w vle sèvis ou yo kontinye. Gen kèk fòmilè ki ka fè sa otomatikman pou ou, men se pa tout, kidonk, tanpri, byen li fòmilè a. Nan tout ka yo, ou dwe fè demand ou an nan limit 10 jou apati dat ki sou notifikasyon an, oswa anvan dat efektif ki te prevwa pou mezi nou an (sak vin apre a).

Benefis ou yo ap kontinye jiskaske ou retire demann pou apèl la; peryòd otorizasyon orijinal pou sèvis yo ekspire; oswa Ofisye Odyans San Patipri Eta a pran yon desizyon odyans ki pa nan avantaj ou, toudepann sak rive anvan an.

Si Ofisye Odyans San Patipri Eta a anile desizyon nou an, nou dwe asire ke w resevwa sèvis konteste yo san pèdi tan, epi avèk rapidite ke eta sante w nesesite a. Si w te resevwa sèvis konteste yo pandan apèl ou a te annatant, n ap responsab peman pou sèvis ki kouvri yo ke Ofisye Odyans San Patipri a òdone yo.

Menm si w ka mande pou kontinye sèvis yo pandan w ap tann desizyon Odyans San Patipri w la, si desizyon Odyans San Patipri w la pa soti nan avantaj ou, ou ka responsab peman sèvis ki te sijè Odyans San Patipri a.




Ou ka soumèt yon demand Odyans San Patipri Eta a lè w kontakte Biwo pou Asistans Tanporè ak Andikap: • Fòmilè pou Demand sou Entènèt: – https://errswebnet.otda.ny.gov/errswebnet/erequestform.aspx

• Poste yon Fòmilè pou Demand Enprimab: – NYS Office of Temporary and Disability AssistanceOffice of Administrative HearingsManaged Care Hearing UnitP.O. Box 22023Albany, New York 12201‑2023

• Fakse yon Fòmilè pou Demand Enprimab: 518‑473‑6735 • Demand nan Telefòn: – Liy pou Odyans San Patipri Estanda ‑ 1‑800‑342‑3334 – Liy pou Odyans San Patipri Ijan ‑ 1‑800‑205‑0110 – Liy TTY ‑ 711 (mande operatè a rele 1‑877‑502‑6155)

• Demand Fasafas: New York City 14 Boerum Place, 1st Floor Brooklyn, New York 11201

Albany 40 North Pearl Street, 15th Floor Albany, New York 12243

– Pou plis enfòmasyon sou kijan pou mande pou yon Odyans San Patipri, tanpri ale sou: http://otda.ny.gov/hearings/request/

Apèl Ekstèn nan Eta a Si nou refize apèl ou a poutèt nou detèmine ke sèvis la pa medikalman nesesè oswa li eksperimantal oswa pou ankèt, ou ka mande yon apèl ekstèn nan Eta New York la. Moun k ap revize apèl ekstèn nan pou pran yon desizyon sou li yo pa travay pou nou ni pou Eta New York la. Moun k ap revize sa yo se moun ki kalifye ke Eta New York la apwouve. Ou pa gen pou w peye pou yon apèl ekstèn. Lè nou pran yon desizyon pou refize yon apèl pou mank nesesite medikal oswa sou baz ke sèvis la eksperimantal oswa pou ankèt, n ap ba w enfòmasyon sou kijan pou w soumèt yon apèl ekstèn, ansanm ak yon fòmilè kote ou ka soumèt apèl ekstèn nan ansanm ak desizyon nou pou nou refize yon apèl. Si w vle yon apèl ekstèn, ou dwe soumèt fòmilè a bay Depatman Sèvis Finansye Eta New York la nan limit kat mwa apati dat nou refize apèl ou a.

Y ap pran yon desizyon sou apèl ekstèn ou an nan limit 30 jou. Plis tan (jiska 5 jou ouvrab) ka nesesè si moun k ap revize apèl ekstèn nan mande plis enfòmasyon. Moun k ap revize a ap bay ou menm avèk nou desizyon final la nan limit de (2) jou ouvrab apre li pran desizyon an.

Ou ka jwenn yon desizyon ki pi rapid si doktè w la ka di ke yon delè ap lakòz domaj grav pou sante w. Sa rele yon apèl ekstèn akselere. Moun k ap revize apèl ekstèn nan ap pran yon desizyon sou yon apèl akselere nan 3 jou oswa mwens. Moun k ap revize a ap bay ou menm avèk nou desizyon an san pèdi tan nan telefòn oswa pa faks. Apresa, y ap voye yon lèt k ap di w desizyon an.

Ou ka mande pou ni yon Odyans San Patipri ni yon apèl ekstèn. Si w mande pou yon Odyans San Patipri ak yon apèl ekstèn, desizyon ofisye Odyans San Patipri a ap “sa ki konte a.”

Se dwa w pou kontakte Depatman Sante a si w santi ou te resevwa yon tretman enjis nan men Aetna Better Health of New York. Ou ka kontakte Depatman Sante Eta New York la nan adrès sa a:

New York State Department of Health Bureau of Managed Long Term CareOne Commerce Plaza (Room 1624)

Albany, New York 12210 1‑866‑712‑7197



http://otda.ny.gov/hearings/request/

https://errswebnet.otda.ny.gov/errswebnet/erequestform.aspx


Doleyans ak Apèl Aetna Better Health ap eseye fè tout sa l kapab pou l jere enkyetid oswa pwoblèm ou yo pi vit ki posib epi yon jan ki satisfezan pou ou. Ou ka itilize pwosesis plent nou an oswa pwosesis apèl nou an, selon kalite pwoblèm ou genyen an.

Pap gen chanjman nan sèvis ou yo oswa nan fason pèsonèl Aetna Better Health la oswa yon pwofesyonèl swen sante trete w poutèt ou soumèt yon dolyeans oswa yon apèl. N ap kenbe konfidansyalite w epi n ap ba w tout èd ou ka bezwen pou soumèt yon doleyans oswa yon apèl. Sa gen ladan l ba w sèvis entèprèt oswa èd si w gen pwoblèm vizyon epi/oswa pwoblèm pou tande. Ou kapab chwazi yon moun (tankou yon fanmi oswa zanmi oswa pwofesyonèl swen sante) pou aji pou ou tou.

Pou soumèt yon dolyeansoswa pou soumèt yon apèl sou yon mezi plan an pran, tanpri, rele 1‑855‑456‑9126 oswa ekri:

Aetna Better Health Grievance and Appeals Dept.

55 West 125th Street, Suite 1300 NYC, NY 10027

Faks: 1‑855‑264‑3822

Lè w kontakte nou, w ap gen pou w ba nou non w, adrès ou, nimewo telefòn ou ak detay pwoblèm nan.

Kisa yon Doleyans Ye? Yon doleyans se yon kominikasyon ou voye ba nou ki di ou pa satisfè ak swen ak tretman ou resevwa nan men pèsonèl nou an oswa nan men pwofesyonèl swen sante nou yo pou sèvis ki kouvri yo. Pa egzanp, si yon moun te fè malelve avè w oswa ou pa renmen kalite swen oswa sèvis ou resevwa nan men nou, ou ka soumèt yon doleyans bannou.

Pwosesis Doleyans lan Ou ka soumèt nou yon doleyans vèbalman oswa alekri. Moun ki resevwa plent ou a ap anrejisre l, epi pèsonèl apwopriye plan an a ap sipèvize revizyon doleyans lan. N ap voye yon lèt ba ou ki di w ke nou resevwa doleyans ou an epi n ap ba w yon deskripsyon pwosesis revizyon nou an. N ap revize doleyans ou an epi n ap ba ou yon repons alekri nan limit youn nan delè sa yo: 1) Si yon delè ap ogmante risk ki gen sou sante w nan yon fason konsiderab, n ap pran yon desizyon nan limit 48 èdtan aprè nou resevwa enfòmasyon nesesè yo.

2) Pou tout lòt kalite doleyans, n ap avize w sou desizyon nou pran an nan limit 45 jou apati dat nou resevwa enfòmasyon nesesè yo, men pwosesis la dwe fèt nan limit 60 jou apati dat nou resevwa doleyans lan. Peryòd revizyon an ka ogmante pou jiska 14 jou anplis si w mande sa oswa si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan enterè w.

Repons nou an ap dekri sa nou te jwenn lè nou te revize doleyans ou an ak desizyon nou konsènan doleyans ou an.

Kijan Mwen ka Soumèt yon Apèl akoz yon Doleyans? Si w pa satisfè ak desizyon nou pran konsènan doleyans ou an, ou ka mande yon dezyèm revizyon pwoblèm ou an. Pou w fè sa, w ap soumèt yon apèl sou doleyans. Ou dwe soumèt yon apèl sou plent alekri nan limit 60 jou ouvrab apati dat ou resevwa desizyon inisyal nou sou doleyans ou an. Depi nou resevwa apèl ou a, n ap voye yon akize resepsyon alekri ba ou ki di w non, adrès ak nimewo telefòn moun nou nonmen pou reponn sou apèl ou a. Se pwofesyonèl apwopriye ki pat enplike nan desizyon inisyal la k ap reyalize tout apèl sou doleyans yo, ki gen ladan yo pwofesyonèl swen sante pou doleyans ki enplike pwoblèm klinik.




Pou apèl estanda yo, n ap pran desizyon sou apèl la nan limit 30 jou ouvrab apre nou resevwa tout enfòmasyon ki nesesè pou nou pran desizyon nou an. Si yon reta pou nou pran desizyon nou an ap ogmante risk sante w nan yon fason konsiderab, n ap itilize pwosesis apèl akselere sou doleyans lan. Pou apèl akselere sou doleyans yo, n ap pran desizyon nou sou apèl la nan limit 2 jou ouvrab apati dat nou resevwa enfòmasyon nesesè yo. Ni pou apèl estanda sou doleyans, ni pou apèl akselere sou doleyans, n ap ba w yon notifikasyon desizyon nou an alekri. Notifikasyon an ap gen ladan l rezon detaye desizyon nou an ak, nan ka ki enplike pwoblèm klinik, rezon klinik desizyon nou an.

Plent bay Eta New York la Nenpòt kilè, ou ka kontakte Depatman Sante Eta New York la pou soumèt yon plent.

NYS Department of Health Bureau of Managed Care Certification and Surveillance

Complaint Unit Room 1911Corning Tower ESPAlbany, NY 12237‑0062

1‑800‑206‑8125

KonfidansyaliteSe politik Aetna Better Health pou l pwoteje konfidansyalite w ak pa fanmi w. Pou pwoteje konfidansyalite sa a: • Tout enfòmasyon ki nan dosye manm ou an konfidansyèl. Pèsonèl Aetna Better Health la prezève dosye ak rapò yo kont itilizasyon ki pa otorize pou anpeche divilgasyon aksidantèl enfòmasyon yo.

• Responsab Konfòmite Aetna Better Health la ap revize tout demand enfòmasyon pou pwoteje dwa konfidansyalite w. Se enfòmasyon nesesè yo sèlman ke n ap pataje ak ajans, lopital, etablisman swen alontèm ak lòt pwofesyonèl swen sante kominotè yo pou asire kontinyite ak kowòdinasyon swen w.

• Aetna Better Health ap pèmèt sèlman reprezantan legalman otorize Aetna Better Health yo enspekte epi mande kopi dosye medikal ou ak lòt dosye sèvis ki kouvri ke nou ba ou selon akò ekri ke yo te mande w siyen pou otorize Aetna Better Health divilge enfòmasyon sa yo.

• Aetna Better Health ap respekte tout lwa federal ak lwa Eta New York sou konfidansyalite yo, ki gen ladan yo sa ki gen rapò ak rezilta tès VIH yo.

• Aetna Better Health ap kenbe tout dosye ki gen rapò avè w pandan yon peryòd sèt (7) lane minimòm apre ou soti ladan l. Dosye medikal epi finansye Aetna Better Health yo se, epi y ap rete, pwopriyete Aetna Better Health sof selon lwa ak règleman eta a oswa lwa ak règleman federal aplikab yo ak politik ak pwosedi Aetna Better Health yo.

• N ap prezante Direktè Jeneral Aetna Better Health la tout demand enfòmasyon ke nou resevwa nan men òganis aplikasyon lalwa yo sou ka w la, tankou biwo lapolis oswa biwo pwokirè distri a, anvan nou bay yon enfòmasyon pou asire ke nou jwenn otorizasyon apwopriye a lè lalwa mande sa.

Chanjman nan enfòmasyon yoLi enpòtan anpil ke nou gen enfòmasyon ki kòrèk yo pou ou. Sinon, ou ka pa jwenn notifikasyon enpòtan nan men nou. Si w chanje adrès oswa nimewo telefòn ou, ou dwe rele nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126.

Ou dwe rele Depatman Sèvis Sosyal New York lokal ou a oswa Administrasyon Resous Imèn Vil New York (HRA) la tou pou w ba yo enfòmasyon sou chanjman sa a. Gade nan seksyon Enfòmasyon Itil la pou jwenn nimewo telefòn yo.




Kowòdinasyon Benefis (COB):Ou ka gen Aetna Better Health ak lòt asirans medikal. Lòt asirans yo ka gen ladan yo asirans prive oswa Medicare.

Si w se, oswa ou vin tounen yon manm nan lòt asirans, tanpri, rele Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126.

Nou travay ansanm ak lòt konpayi asirans pou kouvri bòdwo w yo. Yo rele sa Kowòdinasyon Benefis (COB). N ap kouvri bòdwo w yo sèlman apre ke lòt konpayi yo pa peye montan total la. Sa vle di ke w dwe faktire lòt konpayi asirans yo pou tout reklamasyon yo anvan.

N ap peye reklamasyon w yo apre ke lòt konpayi asirans yo fè peman yo. N ap fè peman yo jiska montan ke New York Medicaid apwouve a.

Fwòd, Gaspiyaj ak Abi Pafwa, manm yo oswa pwofesyonèl swen sante yo ka fè bagay ki malonèt lè yo annafè ak Aetna Better Health. Yo rele sa fwòd ak abi.

Kèk egzanp fwòd ak abi ke pwofesyonèl swen sante yo ka fè se: • Faktire manm yo pou sèvis ki kouvri yo (ki pa kopeman w yo) • Ofri kado oswa lajan pou sèvis yo • Ofri sèvis oswa founiti gratis pou itilize kat idantifikasyon Aetna Better Health ou a • Bay sèvis ou pa bezwen • Abi ke pèsonèl medikal la ka fè.

Kèk egzanp fwòd ak abi ke manm yo ka fè se: • Vann oswa prete yon lòt moun kat idantifikasyon Aetna Better Health ou a • Eseye jwenn medikaman oswa sèvis ou pa bezwen • Fòje oswa chanje preskripsyon yo

Rele asistans telefonik nou an pou denonse fwòd ak abi. Nimewo gratis yo se 1‑855‑456‑9126. Ou pa oblije bay non w lè w ap denonse fwòd ak abi.

Direktiv Alavans Kisa Direktiv Alavans yo Ye? Direktiv alavans yo se dokiman legal ki asire ke yo respekte sa w swete konsènan swen ak tretman medikal ou si w paka pran desizyon pou tèt ou. Eta New York la rekonèt twa (3) kalite direktiv alavans:

Pwokirasyon Eta New York • Sa Li Fè: Li pèmèt ou nonmen yon ajan swen sante k ap pran desizyon pou ou si w paka pran yo pou tèt ou. • Kilè Li Vin Efektif: Sèlman apre ke de (2) doktè deside ke w paka pran pwòp desizyon w • Fòmilè Estanda New York

Testaman Byolojik • Sa Li Fè: Li pèmèt ou di sa w vle ‑ oswa sa w pa vle ‑ nan fen lavi w. • Kilè Li Vin Efektif: Lè w paka pran pwòp desizyon w epi ke doktè w konfime ke w gen yon maladi enkirab. • Fòmilè ki pa Fòmilè Estanda Eta New York. Ou ka jwenn modèl sou entènèt la. Ou ka ekri enstriksyon espesyal sou Fòmilè Pwokirasyon Swen Sante New York ou a tou.




Òdonans pou Reyanimasyon Kadyorespiratwa (CPR)/Pa Reyanime (DNR) • Sa Li Fè: Li di pwofesyonèl swen sante yo ak travayè nan ijans yo si w vle yo reyanime w si w sispann respire oswa si kè w sispann bat.

• Kilè Li Vin Efektif: Lè doktè w siyen l. • Fòmilè ki pa Fòmilè Estanda Eta New York: Ou ka jwenn modèl sou entènèt la. Ou ka ekri enstriksyon DNR yo sou Fòmilè Pwokirasyon Swen Sante New York ou a tou. – Lopital yo gen pwòp fòmilè pa yo. – Nenpòt moun ki pa lopital ka itilize yon fòmilè “Òdonans pou Pa Reyanime ki pa soti nan Lopital”. – Si w twò malad pou w pran yon desizyon sou DNR, ajan swen sante w la oswa manm fanmi ki pi pwòch ou a ka aji sou non w.

Lòt enfòmasyon ki disponib pou ouAetna Better Health ap rann lòt enfòmasyon disponib pou ou lè ou mande sa. Enfòmasyon sa yo gen ladan yo: • Enfòmasyon sou estrikti ak operasyon Aetna Better Health • Lis non, adrès pwofesyonèl ak fonksyon ofisyèl manm konsèy administrasyon, responsab, moun k ap dirije, pwopriyetè oswa patnè plan an

• Kopi eta finansye anyèl sètifye plan an ki pi resan, ki gen ladan l yon bilan ak rezime resèt ak depans ke yon Kontab Agreye (CPA) prepare

• Pwosedi pou pwoteksyon dosye medikal ak lòt enfòmasyon manm yo • Deskripsyon ekri aranjman òganizasyonèl yo ak pwosedi ke pwogram asirans ak amelyorasyon kalite a ap reyalize aktyèlman

• Kritè revizyon klinik espesifik ekri konsènan yon kondisyon oswa yon maladi patikilye epi, lè sa apwopriye, lòt enfòmasyon klinik ke plan an ka konsidere nan pwosesis revizyon itilizasyon li an

• Pwosedi aplikasyon ak minimòm egzijans pou kalifikasyon pwofesyonèl swen sante yo alekri

Komite Konsiltatif Manm Opinyon w enpòtan pou nou. Aetna Better Health vle tande lide w yo. Nou gen yon Komite Konsiltatif Manm (MAC) ki fè sa sèlman. Si w gen yon sigjesyon oswa ou vle antre nan MAC la, rele nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126.

Referans pou Pwogram ak Chanjman nan Sèvis Si toutfwa ta gen chanjman nan sèvis ki kouvri yo oswa nan fason pou jwenn sèvis yo, n ap fè w konnen. Si nou bezwen ba w enfòmasyon sou kalite chanjman sa yo, n ap voye yon lèt ba ou omwen 30 jou anvan dat efektif chanjman an. Li enpòtan anpil ke nou gen adrès aktyèl ou. Si w demenaje oswa ou chanje adrès, tanpri, rele nimewo gratis Sèvis pou Manm yo nan 1‑855‑456‑9126 pou nou ka mete dosye w ajou.

Montan Eksedan/Sipli Medicaid/Revni Mansyèl Nèt Admisib (NAMI) Montan Eksedan/Sipli Medicaid Gen kèk manm ki ka genyen montan eksedan/sipli mansyèl pou yo elijib pou sèvis Medicaid yo. Se Depatman Sèvis Soyal Lokal la oswa antite ke NYSDOH/Administrasyon Resous Imèn (HRA) nonmen an ki detèmine montan eksedan an.

Si sa aplike pou ou, peman yo dwe fèt bay Aetna Better Health of New York chak mwa. Si w gen yon montan eksedan ke w dwe Aetna Better Health of New York epi ou pa soumèt peman yo, yo ka anile enskripsyon w nan Aetna Better Health of New York. Si w gen yon pwoblèm pou peye montan eksedan mansyèl ou a,




tanpri, ekri Depatman Finans Aetna Better Health of New York, Kont Montan Eksedan yo. Peman pou montan eksedan yo ka fèt sou fòm chèk oswa manda postal (pa peye lajan kach), epi ou dwe voye l nan adrès sa a:

Aetna Better Health of New York P. O Box 419009

Boston, MA 02241‑9009

Revni Mansyèl Nèt Admisib (NAMI) Si w se yon manm ki jwenn plasman pèmanan nan yon mezon ki bay swen enfimye, ou oblije bay kontribisyon Revni Mansyèl Nèt Admisib (NAMI) ou a pou pri swen w lan. Ou oblije remèt montan sa a bay mezon ki bay swen enfimye a dirèkteman oswa voye l bay Aetna Better Health of New York.

Anilasyon Enskripsyon Volontèman ak Envolontèman (Pèt Pwoteksyon Aetna Better Health) Anilasyon Enskripsyon Volontèman Lè w se manm Aetna Better Health, se yon chwa ou fè. Ou ka mande pou anile enskripsyon w nan Aetna Better Health nenpòt kilè pou nenpòt ki rezon. Pou fè sa, rele nou oswa ekri nou.

Si w sanile enskripsyon w nan Aetna Better Health nan telefòn oswa ou an pèsòn, n ap voye yon lèt alekri ba ou pou fè w konnen ke nou resevwa demand ou an. Manadjè swen w lan ka ankontak avè w pou diskite sou volonte w pou w anile enskripsyon w nan Aetna Better Health.

W ap soti nan Aetna Better Health premye jou nan mwa ki vin apre ke Administrasyon Resous Imèn (HRA) NYC a oswa Depatman Sèvis Sosyal Lokal ou a trete demand lan. N ap avize w dat efektif ke w anile enskripsyon w lan nan Aetna Better Health la. N ap ba w sèvis ki kouvri yo jiska dat efektif ou anile enskripsyon w nan Aetna Better Health la. Ou ka anile enskripsyon w nan Aetna Better Health pou w ale nan Medicaid regilye oswa antre nan yon lòt plan sante depi ou kalifye.

Anilasyon Enskripsyon Envolontèman N ap anile enskripsyon w nan Aetna Better Health si: • Ou pa elijib pou resevwa benefis Medicaid yo ankò. • Ou soti defason pèmanan nan zòn sèvis Aetna Better Health la. • Ou demenaje al nan yon lòt konte nan zòn sèvis Aetna Better Health la epi nouvo LDSS la refize w enskripsyon kontini an sou baz evalyasyon pou elijibilite pou enskripsyon kontini w ke Aetna Better Health te fè.

• Ou pat nan zòn sèvis la pandan plis pase 30 jou youn dèyè lòt. • Ou ospitalize oswa ou antre nan yon pwogram rezidansyèl yon Biwo Sante Mantal, Biwo pou Moun ki gen Defisyans Entelektyèl (OPWDD) oswa Biwo Sèvis ki gen rapò ak Abi Alkòl ak Dwòg pandan 45 jou oswa plis.

• Ou nesesite swen nan mezon ki bay swen enfimye men ou pa elijib pou swen sa a selon règ pwogram Medicaid la. Ou pa elijib pou MLTC ankò paske evalyasyon w (ke yo detèmine apati zouti evalyasyon ke DOH la preskri) pa demontre yon bezwen fonksyonèl oswa klinik pou sèvis swen alontèm kominotè yo ankò oswa, pou manm ki pa gen doub elijibilite yo, anplis, ou pa satisfè kritè pounivo swen nan mezon ki bay swen enfimye yo ankò.

• Yon manm ke yo idantifye ke sèvis prensipal li se Sant Sosyal Lajounen dwe soti nan plan MLTC a. Aetna dwe bay LDSS oswa NYC HRA rezolisyon pou retire manm nan nan limit senk (5) jou ouvrab apati dat evalyasyon ki fè detèminasyon sa a.




• Yon manm pa elijib pou MLTC paske evalyasyon l pa demontre yon bezwen fonksyonèl oswa klinik pou otorizasyon ak livrezon okenn sèvis swen alontèm kominotè sou yon baz mansyèl ankò oswa, pou Manm ki pa gen doub elijibilite yo, anplis li pa satisfè kritè pou nivo swen nan mezon ki bay swen enfimye yo ankò selon sa ki te detèmine apati zouti evalyasyon ke Depatman an preskri. Yon manm ke yo idantifye ke sèl sèvis li se Sant Sosyal Lajounen dwe soti nan plan MLTC a. Yon manm ki pa nesesite ni resevwa CBLTCS chak mwa ankò dwe anile enskripsyon l. Aetna Better Health dwe bay LDSS oswa antite ke Depatman an nonmen an rezilta evalyasyon l ak rekòmandasyon l konsènan desizyon pou retire yon manm nan limit senk (5) jou ouvrab apati dat evalyasyon ki fè detèminasyon sa a.

• Yo mete w nan prizon.

Nou ka anile enskripsyon w nan Aetna Better Health si: • Ou menm oswa fanmi w oswa moun k ap ba w swen an gen yon konpòtman ki afekte kapasite nou pou ofri ou menm oswa lòt manm sèvis yo.

• Ou pa peye montan eksedan/sipli w. Nou oblije eseye kolekte peman an nan men w anvan. • Ou pa konplete ni soumèt yon konsantman oswa otorizasyon nesesè. Ou dwe konnen ke w te fè sa. • Ou soumèt fo enfòmasyon oswa ou twonpe Aetna Better Health. Ou dwe konnen ke w te fè sa. • Ou komèt fwòd ki gen rapò ak enskripsyon w. • Doktè w la refize travay ak Aetna Better Health sou devlopman ak reyalizasyon plan swen w lan.

Si Aetna Better Health panse ke sitiyasyon w nesesite ke nou retire w nan Aetna Better Health, n ap kontakte w. N ap voye yon lèt ba ou pou di w poukisa nou panse ke fòk nou anile enskripsyon w. Lèt la ap di w kisa pou w fè si w pa dakò.

W ap soti nan Aetna Better Health premye jou nan mwa ki vin apre ke Administrasyon Resous Imèn (HRA) NYC a oswa Depatman Sèvis Sosyal Lokal ou a trete demand lan. N ap avize w dat efektif ke w anile enskripsyon w lan nan Aetna Better Health la. N ap ba w sèvis ki kouvri yo jiska dat efektif ou anile enskripsyon w nan Aetna Better Health la.

N ap konsidere demand pou enskri nan Aetna Better Health ankò apre ke w te anile enskripsyon w envolontèman apa pou chak ka.




NY‐18‐05‐01

NOTICE OF NON-DISCRIMINATION

Aetna Better Health of NY complies with Federal civil rights laws. Aetna Better Health of NY does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Aetna Better Health of NY provides the following:

Free aids and services to people with disabilities to help you communicate with us, such as: ○ Qualified sign language interpreters ○ Written information in other formats (large print, audio,

accessible electronic formats, other formats)

Free language services to people whose first language is not English, such as: ○ Qualified interpreters ○ Information written in other languages

If you need these services, call Aetna Better Health of NY at 1-855-456-9126. For TTY/TDD services, call NY Relay 711. If you believe that Aetna Better Health of NY has not given you these services or treated you differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with Aetna Better Health of NY by:

Mail: 55 West 125th Street, Suite 1300, New York, NY 10027, Phone: 1-855-456-9126 (for TTY/TDD services, call NY Relay 711) Fax: 1-855-264-3822 In person: 55 West 125th Street, Suite 1300, New York, NY 10027 Email: [email protected]

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights by:

Web: Office for Civil Rights Complaint Portal at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Mail: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 Complaint forms are available at

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html Phone: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 800-537-7697)



http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

mailto:[email protected]


https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

NY‐18‐05‐01

ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-385-4104.

English

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-385-4104.

Spanish

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-385-4104. Chinese

اتصل برقم إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان . ملحوظة : 1-800-385-4104 NY Relay 711 >(رقم ھاتف الصم والبكم

Arabic

주의: 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1

800-385-4104NY Relay 711 번으로 전화해 주십시오 .

Korean

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-385-4104 (телетайп: NY Relay 711).

Russian

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-385-4104 NY Relay 711.

Italian

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-385-4104 NY Relay 711.

French

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-385-4104NY Relay 711.

French Creole

פון פריי סערוויסעס הילף שפראך אייך פאר פארהאן זענען אויב איר רעדט אידיש , אויפמערקזאם :רופט 1-800-385-4104. אפצאל .

Yiddish

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-385-4104NY Relay 711.

Polish

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-385-4104 NY Relay 711.

Tagalog

Bengali

KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-800-385-4104 NY Relay 711.

Albanian

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-800-385-4104 NY Relay 711.

Greek

1 اگر آپ اردو بولتے ہي ں، تو آپ کو زبان کی مدد ک ی خدمات م فت ميں دستياب ہيں ۔ کال کريں خبردار : .800-385-4104NY Relay 711.

Urdu




_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nòt:




Nou la pou ou - aetnabetterhealth.com · KOWÒDINASYON BENEFIS (COB): 33: FWÒD, GASPIYAJ AK ABI...

Documents

Transcript of Nou la pou ou - aetnabetterhealth.com · KOWÒDINASYON BENEFIS (COB): 33: FWÒD, GASPIYAJ AK ABI...