NOU 2016: 25 - Regjeringen.no · 2016. 12. 1. · NOU 2016: 25 Organisering og styring av...

NOU

07 PRINTMEDIA – 204

1 03

79

MIL

JØ

MERKET TRYKKERI

Organisering og styring av spesialisthelsetjenestenHvordan bør statens eierskap innrettes framover?

NO

U 2

01

6: 2

5

Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Norges offentlige utredninger 2016: 25

Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Trykk: 07 PrintMedia – 12/2016

Norges offentlige utredninger 2016

Seriens redaksjon:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon

Informasjonsforvaltning

1. Arbeidstidsutvalget Arbeids- og sosialdepartementet

2. Endringer i verdipapirhandelloven – flagging og periodisk rapportering

Finansdepartementet 3. Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomi Finansdepartementet

4. Ny kommunelov Kommunal- og moderniseringsdepartementet

5. Omgåelsesregel i skatteretten Finansdepartementet

6. Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2016 Arbeids- og sosialdepartementet

7. Norge i omstilling – karriereveiledning for individ og samfunn Kunnskapsdepartementet

8. En god alliert – Norge i Afghanistan 2001–2014 Utenriksdepartementet og Forsvarsdepartementet

9. Rettferdig og forutsigbar – voldsskadeerstatning Justis- og beredskapsdepartementet

10. Evaluering av garantireglene i bustadoppføringslova

Justis- og beredskapsdepartementet

11. Regnskapslovens bestemmelser om årsberetning mv.

Finansdepartementet

12. Ideell opprydding Kulturdepartementet

13. Samvittighetsfrihet i arbeidslivet Arbeids- og sosialdepartementet

14. Mer å hente Kunnskapsdepartementet

15. Lønnsdannelsen i lys av nye økonomiske utviklingstrekk Finansdepartementet

16. Ny barnevernslov Barne- og likestillingsdepartementet

17. På lik linje Barne- og likestillingsdepartementet

18. Hjertespråket Kommunal- og moderniseringsdepartementet

19. Samhandling for sikkerhet Forsvarsdepartementet

20. Aksjeandelen i Statens pensjonsfond utland Finansdepartementet

21. Stiftelsesloven Nærings- og fiskeridepartementet

22. Aksjelovgivning for økt verdiskaping Nærings- og fiskeridepartementet

23. Innskuddsgaranti og krisehåndtering i banksektoren Finansdepartementet

24. Ny straffeprosesslov Justis- og beredskapsdepartementet

25. Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Helse- og omsorgsdepartementet

Norges offentlige utredninger2015 og 2016

Statsministeren:

Arbeids- og sosialdepartementet:NOU 2015: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2015NOU 2016: 1 ArbeidstidsutvalgetNOU 2016: 6 Grunnlaget for inntektsoppgjørene 2016 NOU 2016: 13 Samvittighetsfrihet i arbeidslivet

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet:NOU 2015: 4 Tap av norsk statsborgerskap

Barne- og likestillingsdepartementet:NOU 2016: 16 Ny barnevernslovNOU 2016: 17 På lik linje

Finansdepartementet:NOU 2015: 1 Produktivitet – grunnlag for vekst og velferdNOU 2015: 5 Pensjonslovene og folketrygdreformen IV NOU 2015: 9 Finanspolitikk i en oljeøkonomiNOU 2015: 10 Lov om regnskapspliktNOU 2015: 12 Ny lovgivning om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansieringNOU 2015: 14 Bedre beslutningsgrunnlag, bedre styringNOU 2015: 15 Sett pris på miljøetNOU 2016: 2 Endringer i verdipapirhandelloven – flagging og periodisk rapporteringNOU 2016: 3 Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomiNOU 2016: 5 Omgåelsesregel i skatterettenNOU 2016: 11 Regnskapslovens bestemmelser om

årsberetning mv.NOU 2016: 15 Lønnsdannelsen i lys av nye

økonomiske utviklingstrekkNOU 2016: 20 Aksjeandelen i Statens

pensjonsfond utlandNOU 2016: 23 Innskuddsgaranti og krisehåndtering

i banksektoren

Forsvarsdepartementet:NOU 2016: 8 En god alliert – Norge i Afghanistan

2001–2014NOU 2016: 19 Samhandling for sikkerhet

Helse- og omsorgsdepartementet:NOU 2015: 11 Med åpne kortNOU 2015: 17 Først og fremstNOU 2016: 25 Organisering og styring av

spesialisthelsetjenesten

Justis- og beredskapsdepartementet:NOU 2015: 3 Advokaten i samfunnetNOU 2015: 13 Digital sårbarhet – sikkert samfunnNOU 2016: 9 Rettferdig og forutsigbar

– voldsskadeerstatningNOU 2016: 10 Evaluering av garantireglene

i bustadoppføringslovaNOU 2016: 24 Ny straffeprosesslov

Klima- og miljødepartementet:NOU 2015: 16 Overvann i byer og tettsteder

Kommunal- og moderniseringsdepartementet:NOU 2015: 7 Assimilering og motstandNOU 2016: 4 Ny kommunelovNOU 2016: 18 Hjertespråket

Kulturdepartementet:NOU 2016: 12 Ideell opprydding

Kunnskapsdepartementet:NOU 2015: 2 Å høre tilNOU 2015: 8 Fremtidens skoleNOU 2016: 7 Norge i omstilling – karriereveiledning

for individ og samfunnNOU 2016: 14 Mer å hente

Landbruks- og matdepartementet:

Nærings- og fiskeridepartementet:NOU 2016: 21 StiftelseslovenNOU 2016: 22 Aksjelovgivning for økt verdiskaping

Olje- og energidepartementet:

Samferdselsdepartementet:

Utenriksdepartementet:NOU 2016: 8 En god alliert – Norge i Afghanistan

2001–2014

Omslagsillustrasjon: Jørgen Nordlie, Kord

NOU Norges offentlige utredninger 2016: 25

Organisering og styring av spesialisthelsetjenestenHvordan bør statens eierskap innrettes framover?

Utredning fra et utvalg oppnevnt i statsråd 2. oktober 2015.Avgitt til Helse- og omsorgsdepartementet 1. desember 2016.

Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInformasjonsforvaltning

Oslo 2016

ISSN 0333-2306ISBN 978-82-583-1307-3

07 PrintMedia AS

Til Helse- og omsorgsdepartementet

Ved kongelig resolusjon 2. oktober 2015 ble det oppnevnt et utvalg for å utredeorganiseringen av det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Utvalgetble bedt om å vurdere alternative modeller for hvordan staten kan organisereeierskapet til sykehusene. Utvalget skulle også vurdere inndeling i helseregio-ner og antall helseforetak og organisering av eiendomsforvaltningen. Utvalgetlegger med dette fram sin innstilling.

Oslo, 1. desember 2016

Stener Kvinnsland (leder)

Trude Andresen Per S. Bleikelia Sylvia K. Brustad

Cathrin Carlyle Sven Ole Fagernæs Hege Gjessing

Christian Grimsgaard Jon J. Gåsvatn Lars Haukaas

Jorid Kalseth Per V. Okkels Brit K. S. Rugland

Bente G. H. Slaatten Hanne Thürmer Karina Aase

Målfrid Bjærum(sekretariatsleder)

Mette Bakkeli

Atle Gøhtesen

Lars Fjell Hansson

Stein Johnsen

Vegard Pettersen

4 NOU 2016: 25 2016Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

Innhold

1 Mandat, utvalgets sammen-setning og arbeidsform .............. 9

1.1 Mandat for utredningen ................ 91.2 Utvalgets sammensetning ............. 111.3 Merknader til mandatet ................. 111.4 Utvalgets arbeid ............................. 121.5 Utredninger .................................... 13

2 Sammendrag ................................ 142.1 Dagens system ............................... 142.2 Erfaringer med helseforetaks-

modellen .......................................... 142.3 Erfaringer fra andre land ............... 152.4 Utfordringsbildet ............................ 162.5 Alternativer til dagens

organisering av spesialisthelse-tjenesten .......................................... 18

2.6 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak .................................... 24

2.7 Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten ............... 25

2.8 Utvalgets vurderinger .................... 262.8.1 Modellvalg ...................................... 262.8.2 Regioninndeling ............................. 272.8.3 Organisering av eiendoms-

forvaltningen ................................... 282.8.4 Andre tema ..................................... 29

3 Dagens system – helseforetaks-modellen ........................................ 30

3.1 Bakgrunn for helseforetaks-reformen .......................................... 30

3.2 Gjennomføring av helseforetaks-reformen .......................................... 33

3.2.1 Om lov om helseforetak m.m. ....... 333.2.2 Senere justeringer av lovverket .... 353.3 Ansvarsforhold og styrings-

struktur i helseforetaksmodellen .. 353.3.1 Statens funksjon og oppgaver ....... 363.3.2 Rammer for eierstyringen ............. 363.3.3 De regionale helseforetakenes

funksjon og oppgaver – sørge-for-ansvaret ........................................... 38

3.3.4 Helseforetakenes funksjon og oppgaver .......................................... 38

3.3.5 Sammensetning og valg av styrer 393.3.6 Åpne styremøter ............................. 393.3.7 Nærmere om myndighet og

ansvar .............................................. 403.4 Organisering i helseregionene

m.m. ................................................. 413.5 Private leverandører ...................... 41

3.5.1 Private leverandører med drifts-avtale og avtaler etter anbud ........ 41

3.5.2 Avtalespesialister – leger og psykologspesialister som har driftsavtale med regionalt helse-foretak ............................................. 42

3.5.3 Nærmere om godkjennings-ordningen innenfor fritt behandlingsvalg ............................. 43

3.6 Arbeidsrettslige forhold og medvirkning ................................... 43

3.7 Medvirkning og samarbeid med andre ............................................... 44

3.7.1 Brukermedvirkning ....................... 443.7.2 Lokal- og regionalpolitisk

samarbeid og forankring ............... 453.7.3 Forholdet til universiteter og

høgskoler ........................................ 463.8 Finansieringssystemet .................. 473.8.1 Hovedtrekk i dagens finansierings-

system ............................................. 473.8.2 Utvikling av finansierings-

ordningene ..................................... 493.8.3 Finansiering av investeringer ....... 49

4 Erfaringer med helseforetaks-modellen ....................................... 51

4.1 Debatten om helseforetaks-modellen ......................................... 51

4.1.1 Medieanalyse fra Retriever ........... 514.2 Kunnskapsgrunnlag ...................... 524.2.1 Evalueringer initiert av helse- og

omsorgsdepartementet ................. 534.3 Utvikling i tjenestetilbudet ............ 544.3.1 Kvalitet og likeverdighet i tilbudet 544.3.2 Ventetider og fristbrudd ............... 574.3.3 Aktivitetsutvikling .......................... 584.3.4 Utvikling i kostnader og

bevilgninger ................................... 594.3.5 Investeringer .................................. 604.3.6 Produktivitetsutvikling .................. 614.4 Samordning og funksjons- og

oppgavefordeling ........................... 624.4.1 Samordning internt i regionene ... 634.4.2 Samordning på tvers av helse-

regioner – nasjonale behandlings-tjenester .......................................... 64

4.4.3 Samordning av støttefunksjoner .. 654.4.4 Samordning av beredskap og

ivaretakelse av samfunnsansvar ... 654.4.5 Samordning av tjenester til den

samiske befolkningen ................... 66

4.5 Utvikling i ansvarsforhold og styringspraksis ............................... 66

4.5.1 Innledning ....................................... 664.5.2 Stortinget ......................................... 674.5.3 Foretaksmøtene ............................. 684.5.4 Oppdragsdokumentene ................. 694.5.5 Rapportering og dialog .................. 694.5.6 Styrene ............................................ 714.6 Ledelse og forholdet til

medarbeidere og ansattes organisasjoner ................................ 73

4.6.1 Lederes handlingsrom ................... 734.6.2 Medarbeidere og ansattes

organisasjoner ................................ 744.6.3 Lønnsvekst i helseforetakene ....... 754.7 Erfaringer med medvirkning og

samarbeid med andre .................... 774.7.1 Brukermedvirkning ....................... 774.7.2 Fylkeskommuner og kommuner .. 784.7.3 Universiteter og høgskoler ........... 804.7.4 Private tjenesteleverandører ......... 824.8 Økonomiske rammebetingelser

og resultater .................................... 844.8.1 Innledning ....................................... 844.8.2 Situasjonen ved inngangen til

reformen .......................................... 854.8.3 2003 – 2007 Store og vedvarende

underskudd ..................................... 864.8.4 Utviklingen fra 2008 til i dag –

underskuddene reduseres og det blir overskudd ................................. 87

4.9 Ressurser brukt til administrasjon 884.9.1 Om årsverk i de regionale

helseforetakene .............................. 884.9.2 Administrasjon og rapportering

i spesialisthelsetjenesten ............... 884.10 Oppsummering ............................... 89

5 Erfaringer fra andre land .......... 925.1 Innledning ....................................... 925.2 Danmark ......................................... 925.3 England ........................................... 935.4 Finland ............................................. 935.5 Frankrike ........................................ 945.6 Nederland ....................................... 945.7 Skottland ......................................... 945.8 Sverige ............................................. 955.9 New Zealand ................................... 955.10 Oppsummering ............................... 96

6 Utfordringsbildet ......................... 986.1 Samfunnsmessige utviklingstrekk 986.1.1 Befolkning, helse og sykdom ........ 986.1.2 Medisinsk og teknologisk

utvikling .......................................... 99

6.2 Føringer på spesialisthelse-tjenesten gjennom Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) ....... 100

6.2.1 Nasjonal styring og koordinering 1006.2.2 Samordning og planlegging

innenfor regionene ........................ 1016.2.3 Forholdet til utvalgets mandat ..... 1026.3 Rettighetslovgivning ...................... 1026.3.1 Viktige endringer i rettighets-

lovgivningen de senere årene ...... 1026.3.2 Utfordringer i forholdet mellom

pasientenes rettigheter og tjenestens ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester ................. 103

6.4 Nærmere om IKT-området ........... 1046.5 Ledelse og intern organisering .... 1086.6 Erfaringer med helseforetaks-

modellen ......................................... 1126.7 Avsluttende kommentarer ............ 113

7 Alternativer til dagens organisering av spesialist-helsetjenesten .............................. 114

7.1 Innledning ...................................... 1147.2 Kort om ulike tilknytningsformer 1147.2.1 Forvaltningsorganer ...................... 1157.2.2 Statlige selskaper og stiftelser ...... 1157.2.3 Forskjeller mellom tilknytnings-

formene ........................................... 1167.3 Elementer som inngår

i beskrivelsen av de ulike alternativene ................................... 117

7.3.1 Styrings- og ansvarsforhold .......... 1177.3.2 Oppgaver som RHF-ene har

ansvar for og som må overføres til nytt nivå ...................................... 118

7.3.3 Selskaper som eies av RHF-ene alene eller i fellesskap som må overføres til nytt nivå ..................... 120

7.4 Kriterier for vurdering av alternativene ................................... 121

7.5 Beskrivelse og drøfting av de alternativene som følger av mandatet ......................................... 124

7.5.1 Alternativ 1 – De regionale helseforetakene avvikles og helseforetak legges direkte under departementet ..................... 124

7.5.2 Alternativ 2 – Departement med sykehusdirektorat til erstatning for de regionale helseforetakene .. 129

7.5.3 Alternativ 3 – Nasjonalt helse-foretak til erstatning for de regionale helseforetakene ............ 134

7.5.4 Implementeringsrisiko i de tre alternativene ................................... 137

7.5.5 Utvalgets vurdering ....................... 1407.6 Beskrivelse og drøfting av et

alternativ der helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter .................................. 147

7.6.1 Beskrivelse av alternativet ............ 1477.6.2 Vurdering av alternativet opp mot

de valgte kriteriene ........................ 1497.6.3 Implementeringsrisiko .................. 1527.7 Merknad fra et mindretall ............. 153

8 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak ...................... 154

8.1 Helseregioner og regionaliserings-prinsippet ........................................ 155

8.2 Om Helseregion Sør-Øst ............... 1578.2.1 Bakgrunnen for sammenslåingen

av Helseregion Sør-Øst .................. 1588.2.2 Helseregion Sør-Øst –

organisering og planer ................... 1598.2.3 Oslo universitetssykehus HF og

regionale behandlingsfunksjoner .. 1608.2.4 Utviklingen i regionen etter

sammenslåingen ............................. 1648.2.5 Oppsummering ............................... 1698.3 Alternativ inndeling av

Helseregion Sør-Øst ....................... 1698.3.1 Helseregion Sør-Øst deles i to

regioner ........................................... 1708.3.2 Helseregion Sør-Øst deles i tre

regioner – Oslo blir egen helse-region .............................................. 171

8.3.3 Helseregion Sør-Øst deles i tre regioner – Oslo og Akershus i samme helseregion ...................... 171

8.3.4 Økonomisk situasjon ved eventuell oppdeling ........................ 172

8.4 Konsekvenser av å dele Helse-region Sør-Øst ................................. 172

8.4.1 Vurdering av deling mot de valgte kriteriene ......................................... 172

8.4.2 Konsekvenser for økonomisk bæreevne og planlagte investeringer ................................... 175

8.4.3 Omstillings- og implementerings-konsekvenser .................................. 177

8.4.4 Oppsummering ............................... 1788.5 Antall helseforetak i de ulike

modellene ........................................ 1798.5.1 Om dagens helseforetaksstruktur 180

9 Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten ......... 182

9.1 Dagens system for styring og finansering av investeringer i spesialisthelsetjenesten .............. 182

9.1.1 Regelverk og bakgrunnen for dette ................................................ 182

9.1.2 Sykehusbygg HF ........................... 1839.1.3 Nærmere om kvalitetssikring av

sykehusutbygginger ...................... 1849.2 Dagens organisering av

eiendomsforvaltningen i spesialist-helsetjenesten ................................ 185

9.3 Utvikling i sektoren ....................... 1879.3.1 Investeringer og balanseverdier .. 1879.3.2 Standard på bygg ........................... 1889.3.3 Investerings- og oppgraderings-

behov ............................................... 1899.3.4 Økonomiske langtidsplaner ......... 1909.4 Analyser som er gjort av

organiseringen av eiendoms-forvaltningen i spesialisthelse-tjenesten ......................................... 190

9.5 Statsbygg og Forsvarsbygg – erfaringer ........................................ 193

9.5.1 Statsbygg ........................................ 1939.5.2 Forsvarsbygg ................................. 1959.6 Systemene i Sverige og Danmark 1979.6.1 Sverige ............................................ 1979.6.2 Danmark ......................................... 1979.7 Vurderinger .................................... 1989.7.1 Vurderinger fra rapporten til

Ernst & Young ............................... 1989.7.2 Utvalgets vurderinger ................... 202

10 Utvalgets vurderinger ................ 20510.1 Generelle endringsforslag ............ 20510.1.1 Bakgrunn: Virkemidler for

nasjonal politisk styring og samordning .................................... 205

10.1.2 Oppfølging av felleseide selskaper 20710.1.3 Samordning av IKT i spesialist-

helsetjenesten ................................ 20810.1.4 Bruk av private aktører ................. 20910.1.5 Sammensetning av styrer ............. 21010.1.6 Formalisering av lokal forankring

og samhandling .............................. 21110.1.7 Ledelse og intern organisering .... 21310.1.8 Gjennomgang av inntekts-

modellen ......................................... 21410.1.9 Oppsummering .............................. 21410.2 Modellvalg, antall enheter og

eiendomsforvaltning ...................... 215

10.2.1 Valg av styringsmodell og antall enheter ............................................ 215

10.2.2 Organisering av eiendoms-forvaltningen ................................... 224

11 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 227

11.1 Generelle endringsforslag ............. 22711.2 Konsekvenser av endringer

i styringsmodell, antall enheter og eiendomsforvaltningen .................. 228

11.2.1 Modellvalg ...................................... 228

11.2.2 Antall enheter ................................. 22911.2.3 Eiendomsforvaltning ..................... 229

Litteraturliste ................................................. 230

Vedlegg1 Økonomisk situasjon for nye

regioner ved oppdeling av Helseregion Sør-Øst ...................... 237

2 Endringer i helseforetaks-strukturen etter 2002 ..................... 240

3 Egendekning i helseforetakene ... 243

NOU 2016: 25 9Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Kapittel 1

Kapittel 1

Mandat, utvalgets sammensetning og arbeidsform

1.1 Mandat for utredningen

Utvalget ble oppnevnt i statsråd 2. oktober 2015,og fikk følgende mandat:

Bakgrunn

Helseforetaksmodellen ble innført 1.1.2002(Ot.prp. nr. 66 (2000–2001)) og har siden da lagtrammene for den statlige styringen av spesialist-helsetjenesten. På bakgrunn av praktiske erfarin-ger og tilpasninger i løpet av de første ti årenemed modellen, ble det med bakgrunn i Prop. 120L (2011–2012) vedtatt enkelte endringer i helse-foretaksloven med ikrafttredelse 1.1.2013.

Intensjonene med helseforetaksmodellen

Helseforetaksreformen var basert på to hovedele-menter:– Staten overtok eierskapet til de fylkeskommu-

nale sykehusene og øvrige virksomheterinnenfor spesialisthelsetjenesten – det offent-lige eierskapet ble samlet på statens hånd.

– Virksomhetene ble organisert i foretak. Den of-fentlige eide spesialisthelsetjenesten er såledesikke en integrert del av den statlige forvaltnin-gen. Overordnede helsepolitiske mål og ram-mer fastsettes av staten og ligger til grunn forstyring av foretakene. Staten har et helhetligansvar for spesialisthelsetjenesten med bådemyndighetsansvaret, finansieringsansvaret ogeierskapet på en hånd.

En vesentlig begrunnelse for å organisere syke-husene som helseforetak var at de i større gradskulle bli myndiggjort. Det ble forutsatt at eiersty-ringen skulle konsentreres om overordnede for-hold. Sykehusledelsen skulle gis autoritet til åkunne gjennomføre det offentlige oppdraget. Kla-rere roller og ansvar skulle sette ledelsen i helse-foretakene i stand til effektivt å ta beslutninger omstyringsmessige forhold etter å ha fått belyst fag-lige og andre innspill fra ulike profesjoner og aktø-

rer. En av hensiktene med foretaksorganiseringvar å redusere muligheten for spill og dermed un-derstøtte ledelsesautoritet, slik at det politiskstyrte offentlige oppdraget kunne følges opp.

En viktig intensjon med reformen var videre åstyrke den nasjonale politiske styringen og ta ster-kere styringsgrep i forhold til helsetjenestensstruktur blant annet gjennom funksjonsfordeling.Samtidig skulle de enkelte virksomhetene fåstørre ansvar og frihet innenfor de rammene ogstrukturen som ble bestemt. Denne rolledelingenskulle legge grunnlaget for sterkere politisk sty-ring på områder der viktige samfunnsmessigehensyn skulle ivaretas.

Et annet argument for foretaksorganiseringvar knyttet til statens mange roller; både somdriftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsan-svarlig og som tilsynsmyndighet. Når sykehuseneog selve driften skilles ut fra forvaltningen, somselvstendige rettssubjekter med egne styrer, blirdet større organisatorisk avstand til de andre rol-lene staten har. Dette skulle gi større tillit til at rol-lene ikke glir over i hverandre på uheldige måter.

Et siste argument var at regnskapsloven for-plikter foretakene til å ta hensyn til kostnadeneved bruk av kapital i planleggingen av virksomhe-tens totale forpliktelser.

Helseforetaksmodellen innebærer at de regio-nale helseforetakene og helseforetakene er egnerettssubjekter. Dette setter rammer for hvordanpolitiske føringer og øvrige styringskrav kommu-niseres og i hvilken grad og hvordan det kan gri-pes inn i virksomhetens drift. Departementets ei-erstyring skal ta utgangspunkt i statens ei-erskapspolitikk, jf. Meld. St. 27 (2013–2014) Etmangfoldig og verdiskapende eierskap, og da sær-lig statens prinsipper for god eierstyring (jf. ei-erskapsmeldingen s. 66–67) og samtidig ivaretarammer og mål som Stortinget fastsetter bl.a.gjennom budsjettvedtak og lovgiving. Eierstyrin-gen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, opp-nevning av styremedlemmer og vedtak i foretaks-møter. Departementets oppgavestyring skjer gjen-nom et oppdragsdokument der staten som opp-

10 NOU 2016: 25Kapittel 1 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

dragsgiver/bevilgningsmyndighet setter vilkårfor tildeling av bevilgningen. Styret har det øver-ste ansvaret for forvaltningen av foretaket, og skalblant annet sørge for at denne skjer i henhold tilvilkårene i oppdragsdokumentet og vedtak fattetav foretaksmøtet. De regionale helseforetakene ersentrale instrumenter til å gjennomføre regjerin-gens politikk knyttet til spesialisthelsetjenesten.Helseforetaksloven § 30 angir begrensninger i sty-rets beslutningskompetanse ved at foretaksmøtettreffer vedtak i saker som antas å være av vesent-lig betydning for foretakets virksomhet eller løs-ningen av fastsatte målsettinger eller oppgaver.Statsråden har således betydelige styringsmulig-heter. Dersom organisering av foretak benyttesmå imidlertid bruken av direkte styringsinngrepavveies mot statens prinsipper for god eierstyringut fra hensynet til å oppnå en effektiv og målrettetbruk av ressursene i spesialisthelsetjenesten.

Erfaringer med helseforetaksmodellen

I løpet av 14 år etter at helseforetaksmodellen bleinnført, har det skjedd betydelige struktur-endringer i den statlig eide spesialisthelsetje-nesten. Sykehusene er nå organisert i 20 helse-foretak. I tillegg er sykehusapotekene og regionaleog nasjonale støttefunksjoner organisert som hel-seforetak, ansvarlige selskaper eller aksjeselska-per. Gjennom funksjons- og oppgavefordeling erdet gjennomført betydelige omstruktureringer avtjenestetilbudet og det er foretatt investeringer ibygg, utstyr og IKT. Etter flere år med underskuddhar helseforetakene i de senere år hatt overskudd.

Det har siden helseforetaksreformen i 2002vært både faglig og politisk debatt om ulike siderved denne styringsmodellen. Sentrale problemstil-linger som har vært diskutert er:– Om modellen legger til rette for tilstrekkelig

nasjonal samordning og utjevning av forskjel-ler i kvalitet og effektivitet mellom regioner ogmellom helseforetak og sykehus.

– Om det er tilstrekkelig klarhet i roller mellomnivåene, og tilstrekkelig demokratisk legitimi-tet knyttet til vanskelige beslutninger i helse-foretakene.

– Om det er riktig balanse mellom de regionalehelseforetakenes beslutningsmyndighet og detpolitiske ansvaret for disse beslutningene.

– Om foretaksmodellen sikrer tilstrekkelig gradav politisk styring, herunder tilstrekkelig invol-vering av Stortinget i sentrale beslutninger.

Det er gjennomført flere evalueringer (i 2005–2006) og senest i 2012. Det ble gjort endringer i

helseforetaksloven fra 1.1.2013 (Prop. 120 L(2011–2012)).

Mål og rammer for organisering av eierskapet til spesialisthelsetjenesten

Befolkningen skal sikres likeverdige tjenestetil-bud med god kvalitet gjennom effektiv utnyttelseav ressursene som Stortinget stiller til disposisjon.Eierstyring er ett av flere virkemidler i den helhet-lige politiske og strategiske styringen av spesia-listhelsetjenesten. Staten er myndighet og styrergjennom bl.a. lover, forskrifter og andre myndig-hetsvedtak. Staten finansierer spesialisthelsetje-nesten og stiller vilkår for tildeling av Stortingetsbevilgning i oppdragsdokumentet. Eierstyringenog organiseringen av eierskapet skal understøtteden nasjonale politiske styringen for å oppfyllemålsettingene i spesialisthelsetjenesteloven og pa-sientrettighetsloven m.fl.

Utredningen av hvordan eierskapet best kanorganiseres må også ta høyde for de styringsmes-sige tiltakene som vil følge av Stortingets vedtakved behandling av nasjonal helse- og sykehusplan,jf. at regjeringen vil fremme et forslag til en slikplan høsten 2015.

Utvalget skal:

1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfarin-gene med helseforetaksmodellen og kort re-degjøre for andre lands erfaringer med organi-sering av eierskap til sykehus.

2. Med utgangspunkt i pkt. 1 – utrede alternativemodeller for hvordan staten kan organiseresitt eierskap til og innrette eierstyringen avforetak som tilbyr spesialisthelsetjenester oggi tilrådning om valg av modell. Med foretakmenes selvstendige rettssubjekter med styrer.Utvalget skal blant annet vurdere følgende al-ternativer:a. avvikling av de regionale helseforetakene

og ha færre helseforetak enn i dag direkteunderlagt departementet

b. opprettelse av et eget direktorat til erstat-ning for de regionale helseforetakene

c. opprettelse av et nasjonalt helseforetak tilerstatning for de regionale helseforetakene

d. eventuelle andre modeller for organiseringav spesialisthelsetjenesten.

For alle modeller må utredningen omfatte:– konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle

og politiske ansvar


– hvem som skal ha det rettslige ansvaret for åsørge for at befolkningen i et gitt geografiskområde tilbys spesialisthelsetjenester, her-under planlegge, gjennomføre, evaluere ogkorrigere tilbudet

– konsekvenser for styringsstruktur, herundereffektivitet i beslutningsprosesser og samsvarmellom myndighet og ansvar

– eierskap til og forvaltning av bygg.

I vurderingen av de ulike alternativene skal utval-get, i den grad det kan forventes å være forskjellermellom modellene, legge vekt på konsekvensenefor:– målet om effektiv utnyttelse av ressursene;

mest mulig til pasientbehandling, minst muligbyråkrati

– økonomistyring og kontroll– samordning og ressursutnyttelse mellom syke-

hus (f.eks. mellom universitetssykehus og an-dre sykehus), mellom behandlingsinstitusjonermed ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide syke-hus, private helseinstitusjoner med driftsavtale,private helseinstitusjoner med kjøpsavtale ogavtalespesialister) og med den kommunalehelse- og omsorgstjenesten

– pasienters, brukeres, kommunenes og andreberørtes innflytelse på tjenestetilbudet.

3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antallhelseforetak i lys av de alternative modellenefor organisering av eierskapet.

4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrativeog samfunnsmessige konsekvenser av forsla-gene. Utvalget skal legge dagens prinsipperfor finansiering av spesialisthelsetjenesten tilgrunn, men vurdere, gitt disse prinsippene,hvilke behov for endringer i finansieringssys-temet som utløses av de alternative modellene.

5. Utarbeide risikoanalyser for implementeringav modellene. Dette skal bl.a. inkludere kon-krete vurderinger av risiko knyttet til tilgangtil/tap av kompetanse, redusert pasientbe-handling, effekt på pasientsikkerhet og bered-skapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samtevne til å opprettholde kostnadskontroll.

Tidsramme:

Utvalget skal legge fram sin tilrådning (NOU)innen 1. desember 2016.

1.2 Utvalgets sammensetning

Utvalget har hatt følgende sammensetning:– Lege Stener Kvinnsland, Bergen (leder)– Rådmann Trude Andresen, Lier– Klinikkdirektør Per S. Bleikelia, Hønefoss– Tidligere helse- og omsorgsminister Sylvia K.

Brustad, Hamar– Leder brukerutvalget UNN Cathrin Carlyle,

Tromsø– Tidligere regjeringsadvokat Sven Ole

Fagernæs, Oslo– Lege Hege Gjessing, Oslo– Lege Christian Grimsgaard, Oslo– Spesialrådgiver Jon J. Gåsvatn, Sarpsborg– Prosjektdirektør Lars Haukaas, Oslo– Seniorforsker Jorid Kalseth, Trondheim– Departementsråd Per V. Okkels, København– Daglig leder Brit K. S. Rugland, Stavanger– Konsulent/partner Bente G. H. Slaatten,

Nesbru– Lege Hanne Thürmer, Notodden– Professor Karina Aase, Stavanger

Utvalgets sekretariat har vært ledet av spesialråd-giver Målfrid Bjærum, Helse- og omsorgsdeparte-mentet. Sekretariatet har ellers bestått av avde-lingsdirektør Mette Bakkeli, seniorrådgiver AtleGøhtesen, fagdirektør Stein Johnsen og spesial-rådgiver Vegard Pettersen fra Helse- og omsorgs-departementet, samt utredningsleder Lars FjellHansson fra Finansdepartementet (nå Direktora-tet for økonomistyring). Seniorkonsulent MortenAndré Svendsberget, Helse- og omsorgsdeparte-mentet, har bistått sekretariatet.

1.3 Merknader til mandatet

Mandatet gir tre sentrale føringer som er lagt tilgrunn for utvalgets arbeid. For det første skal orga-niseringen av spesialisthelsetjenesten skje innen-for helseforetakslovgivningen, dvs. at vi fremdelesskal ha foretak som er selvstendige rettssubjektmed styrer. Det innebærer at en ren forvaltnings-organisering ikke er vurdert. For det andre skalstaten være eier av foretakene. For det tredje skaldagens prinsipper for finansiering ligge til grunn,med mindre modellvalget i seg selv gjør det nød-vendig med justeringer.

Dette innebærer at utvalget ikke har vurdertelementer i styringssystemet som flere i den of-fentlige debatten stiller seg kritiske til. Utvalgetopplever ikke at det nå er mye diskusjon knyttet tilat staten skal eie sykehusene. Finansieringssys-


temet, og da spesielt systemet med stykkprisfi-nansiering, har imidlertid vært gjenstand for kri-tikk over tid. Det samme gjelder forutsetningenom foretaksorganisering, som også innebærer atregnskapsloven skal gjelde. En av dem som haruttalt seg om dette er Tormod Hermansen i boken«En bedre styrt stat» fra 20151.

Utvalget har i sitt arbeid tatt mandatet for gitt.Virkemåte og konsekvenser av de ulike model-lene som er gitt i mandatet er utredet slik at dekan vurderes opp mot hverandre. Den foretruknemodellen er vurdert opp mot dagens modell. Ut-valget har også utredet en egen modell, slik punkt4 i mandatet åpner for.

1.4 Utvalgets arbeid

Utvalget har hatt 13 møter i perioden fra 22. okto-ber 2015 til 7. november 2016, og i tillegg et egetinnspillseminar.

På møtene fra november og fram til sommerendeltok en rekke ulike aktører. Statsråd Bent Høieog statssekretær Anne Grethe Erlandsen har møttutvalget. Ansatte i Helse- og omsorgsdepartemen-tet har informert om gjeldende system, og enkelteav utvalgsmedlemmene har hatt egne innlednin-ger. Ellers har følgende deltatt på møter i utvalget:– Administrerende direktører i de fire regionale

helseforetakene: Cathrine M. Lofthus (Helse Sør-Øst), Herlof Nilssen (Helse Vest), Lars Vorland (Helse Nord) og Stig Slørdahl (Helse Midt-Norge)

– Professor Terje P. Hagen, Universitetet i Oslo– Områdedirektør Helge Eide, KS– Administrerende direktør Jan-Roger Olsen,

Sørlandet sykehus HF– Rådsmedlem Henrik Olsen og fagleder Lisbeth

Skoglund, Sametinget og lege Cecilie Javo, Samisk helsepark

– Ansvarlig redaktør Markus Moe, Dagens medisin og politisk kommentator Magnus Takvam, NRK

– Sverre Dølvik, leder i Praktiserende spesialisters landsforening

– Fylkesråd for kultur, miljø og folkehelse Ingelin Noresjø, Nordland fylkeskommune

– Regionkontakt i Nord-Norge Gunnvald Lindset, Folkebevegelsen for lokalsykehusene

– Administrerende direktør Tor Ingebrigtsen (UNN HF), administrerende direktør Per Martin Knutsen (Helgelandssykehuset HF), kst. administrerende direktør Stein Erik Breivikås (Finnmarkssykehuset HF) og direktør Espen Mælen Hauge (Sykehusapotek Nord HF)

– Konsernverneombud Bengt Ole Larsen (Helse Nord), konserntillitsvalgte Ann-Mari Jenssen (YS), Sissel Alterskjær (Unio) og Ulrika Larsson (Akademikerne)

– Visedekan for sykepleie og helsefag Bodil Svendsgård, Nord universitet, Profesjonshøgskolen

– Legene Paul Olav Røsbø, Jo-Endre Midtbu og Stian Holmvik fra Legeforeningens regionutvalg, Nord-Norge

– Seniorrådgiver Dag Solumsmoen, Direktoratet for forvaltning og IKT

– Medieanalytiker Marte Fløan Beisvåg, assisterende analysesjef Ingvild Ketilsson Baustad og Senior Key Account Manager Kamilla L. Kjær, Retriever Norge AS

– Professor Richard B. Saltman, European Observatory on Health Systems and Policies

– Siviløkonom Harald Norvik– Eiendomsdirektør Frode Meinich, Statsbygg– Styreleder Steinar Frydenlund, Sykehusbygg

HF– Konserndirektør Atle Brynestad, Helse Sør-

Øst RHF– Professor Jon Magnussen, NTNU

I mars arrangerte utvalget et innspillseminar medfølgende hovedbolker:– Arbeidstakerorganisasjoner, samt konserntil-

litsvalgte og konsernverneombud– Brukerorganisasjoner, samt representant for

regionale brukerutvalg– Arbeidsgiverorganisasjoner, universiteter og

høgskoler, interesseorganisasjoner (Kommu-nenes interesseorganisasjon for lokalsykehus,Folkebevegelsen for lokalsykehusene, Helse-tjenesteaksjonen)

1 I boken heter det: «Når jeg for min del er reservert overforforetaksorganisering av sykehussektoren, er det først og fremstfordi det forretningsmessige element, som jo er det mestkarakteristiske for foretak, uansett hva slags lovgivning somgjelder, ikke skal være den sentrale driftsmekanismen i ledel-sen av sykehus. … Det politiske styringsansvaret for en sektorsom ikke skal ha et forretningsmessig lønnsomhetsformål,men tvert imot et ikke-kommersielt verdigrunnlag, tilsier, itillegg til sektorens kompleksitet og iboende dynamikk, at denansvarlige statsråd må kunne styre de strukturelle betingel-sene og de overordnede rammene direkte. Det er min vurde-ring at organisering som forvaltningsorganer med utvidetefullmakter ville ha gitt en bedre mulighet til å balansere hen-synet til overordnet strukturell styring og de overordnede øko-nomiske rammene mot hensynet til faglig selvstendighet ogdesentralisert operativt driftsansvar enn den foretaksorgani-sering som vi har nå.»


I tillegg mottok utvalget synspunkter fra tidligerestatsråder i Helse- og omsorgsdepartementet Ans-gar Gabrielsen, Sylvia Brustad og Bjarne HåkonHanssen, samt tidligere statssekretær DagfinnSundsbø.

Det var et eget møte med styrelederne i de re-gionale helseforetakene: Per Anders Oksum(Helse Sør-Øst), Terje Vareberg (Helse Vest), OlaStrand (Helse Midt-Norge), Bjørn Kaldhol (HelseNord).

I brev av 30. november 2015 ble berørte aktø-rer invitert til å komme med skriftlige innspill tilutvalget. Utvalget har mottatt 45 innspill, som lig-ger på utvalgets hjemmeside http://nettsteder.re-gjeringen.no/kvinnslandutvalget/innspill/

1.5 Utredninger

Utvalget har fått gjennomført følgende rapporterog notater som støtte for sitt arbeid:

– Difi-notat 2016 1: «Direktorat eller foretak? Endrøfting av ulike tilknytningsformer for spesia-listhelsetjenesten.»

– Terje P. Hagen: «Styringsmessige erfaringermed helseforetaksmodellen: Gir de retnings-linjer for valg av ny modell?»

– Ernst & Young: «Eierskap og forvaltning av sy-kehusbygg. Oppsummering av analyser og do-kumentasjon vedrørende sykehusbygg.»

– European Observatory on Health Systems andPolicies: «Norway – Brief on DecentralizedHospital Governance.»

– Retriever: «Medieanalyse. Helseforetaksmo-dellen i mediene 01.01.2013 – 30.09.2015.»

– SKDE-rapport 2/2016: «En analyse av utvalgteregionfunksjoner ved Oslo universitetssyke-hus.»

Tidsrammen for utvalgsarbeidet har ellers satt be-grensninger på muligheten til å få gjennomførtutredningsoppdrag.


Kapittel 2

Sammendrag

2.1 Dagens system

Gjennom 1990-tallet var eierskapet til sykehusenetema for flere utredninger og omtalt i flere doku-menter til Stortinget. I kapittel 3 er det en gjen-nomgang av de viktigste dokumentene som dan-ner bakgrunnen for vedtaket om statlig overta-kelse av eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra1. januar 2002 (helseforetaksreformen).

Styringssystemet i helseforetaksmodellen erformalisert i helseforetaksloven og er beskrevet iOt.prp. nr. 66 (2000–2001). Hovedelementene erbeskrevet i kapittel 3.

Etter at helseforetaksloven ble vedtatt i 2001,har det i begrenset grad vært gjennomførtendringer. De viktigste endringene ble gjennom-ført i forbindelse med Prop. 120 L (2011–2012).Endringene innebar formalisering av praksis ba-sert på erfaringene med modellen gjennom ti år,og innebar ikke vesentlige nye styringsprinsipper.

2.2 Erfaringer med helseforetaks-modellen

Erfaringene med helseforetaksmodellen gir grunn-lag for utvalgets problemforståelse og er utgangs-punkt for vurdering av alternative modeller. Kapit-tel 4 innledes med en omtale av den politiske ogoffentlige debatten om sykehussektoren. Denneviser at et flertall av aktørene som uttaler seg idebatten er kritiske til helseforetaksmodellen slikden er i sin nåværende form. Dette illustrerer utfor-dringen som ligger i å skape legitimitet for de be-slutningene som fattes. Tre overordnede budskapkan trekkes fram; modellen er for markedsstyrt,udemokratisk og skaper et unødvendig byråkrati.

Gjennomgangen av utviklingen i spesialisthel-setjenesten etter 2002 tar utgangspunkt i målenefor helseforetaksreformen og de utfordringeneden skulle løse. Vurderingene av utviklingen eroppsummert i punkt 4.10. Utviklingen er et resul-tat av mange ulike faktorer. Det er derfor vanske-lig å være presis på hva som er en effekt av sty-

ringsmodellen og hva som først og fremst kan for-klares av andre forhold.

Kvaliteten på helsetilbudet i Norge er genereltgod. Det har vært en gradvis forbedring av resul-tater over tid på mange av de områdene der det eretablert målesystemer. Det er imidlertid ikkegrunnlag for å konkludere med at vi har fått etmer likeverdig tilbud.

Gjennomsnittlig ventetid ble redusert fra 90dager i 2002 til 70 dager i 2004. I 2015 var gjen-nomsnittlig ventetid 69 dager. Tall for 2016 viseren positiv utvikling. Gjennomsnittlig ventetid var59 dager i andre tertial 2016.

I perioden fra 2004 til 2015 økte bevilgningenetil spesialisthelsetjenesten med i gjennomsnitt 2pst. per år, mens gjennomsnittlig kostnadsvekstvar 1,5 pst. Dette avspeiles i at det samlet sett harvært overskudd i perioden.

Det har vært en reell nedgang i kostnads-veksten per innbygger for somatikk, men vekstinnenfor psykisk helsevern og rusbehandling. Ak-tivitetsveksten har vært høyere enn kostnads-veksten innenfor somatikk. Dette kan tilskrivesproduktivitetsforbedringer. Flere rapporter indi-kerer likevel at det fortsatt er rom for å forbedreproduktiviteten.

En hensikt med helseforetaksmodellen var åoppnå mer bevissthet om innsatsfaktoren kapital.Intensjonen er oppnådd på den måten at investe-ringene finansieres av de regionale helseforeta-kene selv og inngår i en helhetlig prioritering. La-vere vekst i kostnader enn i bevilgninger og bedreøkonomistyring har skapt rom for å øke investe-ringene de siste årene, og investeringsnivået erklart høyere enn på 1990-tallet. Samtidig er detfremdeles utfordringer knyttet til sykehusbyggmed dårlig standard.

Behovet for bedre funksjonsfordeling var vik-tig ved innføring av helseforetaksreformen. Dethar skjedd viktige endringer etter 2002, men fag-lige råd tilsier ytterligere endringer. Dette er imid-lertid vanskelige prosesser som ofte møter mot-stand, og endringer må skje i forståelse med de-partementet.


Grepene som er tatt med å etablere felleseideselskaper for ikke-medisinske støttefunksjoner,dels etter pålegg fra departementet, er uttrykk foret ønske om en sterkere nasjonal samordning påviktige områder.

Styringsdialogen og rolledelingen mellom de-partementet og styrene for de regionale helsefore-takene har blitt tydeligere over tid. Det har værten utvikling i retning av færre styringskrav i opp-dragsdokument og foretaksmøter, og de sisteårene har det vært en dreining mot at styringen avkvalitet skal være like tydelig som styringen påøkonomi.

Styrene i helseforetakene er målet for mye avkritikken mot helseforetaksmodellen, og det harvært stilt spørsmål ved om det er behov for styrerbåde i helseforetakene og på regionnivå. Det er enoppfatning hos flere at konklusjonene fra direktør-møter, der administrerende direktører i det regio-nale helseforetaket og helseforetakene samles,kan ha stor betydning for hvilke vedtak styrene ihelseforetakene fatter. Dette kan i praksis gi detregionale helseforetaket en uformell styringslinje.Det er imidlertid ulike oppfatninger om styrenesfunksjon. I evalueringen som ble gjort av AgendaKaupang i 2012, er oppfatningen at styrene harbidratt vesentlig til å gi legitimitet til helsefore-takene og at de har bidratt til bedre og mer omfor-ente prosesser for utviklings- og omstillingstiltak.

Selv om et flertall av de ansatte i medarbeider-undersøkelser gir uttrykk for at de er fornøydmed arbeidsforholdene, er det også grupper avansatte som er kritiske til dagens system. Det erblant annet knyttet til at det er mange ledernivåerog at avstanden til toppledelsen oppleves somlang. Mangelfulle IKT-løsninger, for mye fokus påøkonomi og for lite oppmerksomhet om fagligstandard og kvalitet, er andre områder som trek-kes fram som problematiske.

Et mål med helseforetaksreformen var delssterkere statlig styring av overordnede spørsmål,og dels desentralisering ved at sykehusene skullefå større frihet i styringen av driften. Dette er envanskelig balansegang. Undersøkelser viser atsærlig ledere i helseforetak oppfatter at de har be-grenset handlingsrom.

Sykehus er blant de offentlige virksomhetenesom innbyggerne sier seg mest fornøyd med. Alleregionale helseforetak og helseforetak har bru-kerutvalg. Oppfatningen generelt er at det harvært en positiv utvikling for brukermedvirkning ispesialisthelsetjenesten etter 2002.

Regionale helseforetak og helseforetak haropprettet ulike samarbeidsformer med fylkeskom-munene og kommunene. Evalueringen av sam-

handlingsreformen avdekker likevel et behov forat kommuner og sykehus jobber videre med å ut-vikle helhetlige pasientforløp. Det er behov for åstyrke arenaer for dialog og samarbeid mellomkommunene og sykehusene. Økt kvalitet på infor-masjonsutvekslingen mellom kommuner og spesi-alisthelsetjenesten er viktig. Videre er det behovfor å utvikle IKT-systemene slik at utvekslingen avpasientinformasjon på tvers av nivåene kan skjemer effektivt.

Dekanene ved de medisinske fakultetene har iinnspill til utvalget gitt uttrykk for at det sektor-overgripende samarbeidet innen utdanning ogforskning har blitt betydelig bedre gjennom eta-bleringen av et regionalt nivå i spesialisthelsetje-nesten. Det har vært en klar økning i forsknings-aktiviteten i sykehusene etter 2002. Utdannings-kapasiteten innen helsefagene har også økt. Sam-tidig er det uttrykt behov for bedre og mer avklartsamspill og samordning mellom helsetjenesteneog utdanningsfeltet.

Helseforetaksreformen har ikke ført til vesent-lig endring i bruk av private virksomheter; de re-gionale helseforetakene har i stor grad videreførtfylkeskommunenes praksis. Andelen av budsjettetbrukt på private har ligget på om lag 10 pst. i heleperioden, med en liten økning de senere årene.Omfanget av anskaffelser fra private aktører harvært påvirket av eierkrav etter helseforetaksrefor-men. Disse kravene har gått i ulike retninger.

En viktig bakgrunn for helseforetaksrefor-men var problemer knyttet til økonomistyring.Problemene vedvarte de første årene etter at re-formen var iverksatt. Kostnadene oversteg bevilg-ningene, og en stor del av bevilgningsøkningeneble gitt som tillegg gjennom budsjettåret og ved atStortinget vedtok høyere bevilgninger enn fore-slått av Regjeringen. Situasjonen snudde i 2007–2008, og de siste årene har de regionale helsefore-takene hatt betydelige overskudd som har gittgrunnlag for investeringer. Utviklingen må ses isammenheng med læring og kompetanseoppbyg-ging, at styringen på økonomi har blitt tettere ogat de økonomiske rammene har blitt mer forutsig-bare. Det har vært forbedringer i finansieringenav investeringer og pensjoner, og fra 2008 har detvært budsjettert med aktivitetsvekst i de årligebudsjettene. Nytt inntektssystem ble også innførtmed tilførsel av ekstra midler.

2.3 Erfaringer fra andre land

Utvalget har i kapittel 5 redegjort kort for andrelands erfaringer med organisering av eierskap til


sykehus. Utfordringsbildet er i stor grad felles in-ternasjonalt: et økende antall eldre og kronisksyke, manglende koordinering mellom sykehusog primærhelsetjenesten, krav til effektiviseringfor å sikre økonomisk bæreevne, geografisk ulik-het i kvalitet og tilgjengelighet og et økende gapmellom behandlingsmuligheter og tilgjengeligebudsjettrammer.

European Health Observatory on Health Sys-tems and Policies har utarbeidet en rapport for ut-valget. Blant annet basert på denne er det i kapit-tel 5 gitt en beskrivelse av åtte land: Danmark,England, Finland, Frankrike, Nederland, Skott-land, Sverige og New Zealand.

De nordiske landenes helsesystemer kan sieså være bygget på samme verdigrunnlag. De harsamme målsetninger, er i hovedsak finansiertgjennom skatteinntekter og har et dominerendeinnslag av offentlig eierskap og styring. Det er entydelig todeling i måten de fire landene har valgt åorganisere eierskap og styring av sykehus på. Påden ene siden har Sverige og Finland en desentra-lisert styringsstruktur med desentralisert eier-skap, styring og finansiering med lokalt politiskansvar. På den annen side har Danmark og Norgeen mer sentralisert styringsstruktur, en mer aktivstat og et mer formalisert regionalt mellomnivå.Danmark og Norge skiller seg fra hverandre nårdet gjelder politisk forankring. Det er et regionaltpolitisk nivå i Danmark, men dette har begrensethandlingsrom. Det pågår prosesser i både Sverigeog Finland som kan innebære at disse går i ret-ning av en sterkere vektlegging av det regionalenivået, med folkevalgt forankring.

De fleste landene som er omtalt har et sty-ringsnivå mellom staten og sykehusene. Dette erenten i form av et eget nivå underlagt folkevalgtstyring, eller en desentralisert statlig inndelingsom har et geografisk avgrenset sørge-for-ansvarknyttet til planlegging og kapasitet. Nederland ogEngland er et unntak fra dette, ved at de harsystemer basert på mer markedsbasert koordine-ring. Denne forskjellen ses også igjen når det gjel-der ansvar for investeringer og planlegging av sy-kehus. Sykehusene i England og Nederland kanta egne investeringsbeslutninger og ta opp inves-teringslån i private banker. De kan også gå kon-kurs. I de andre landene er ansvar for investerin-ger og planlegging av sykehus lagt til et nivå un-der staten, enten med folkevalgt ansvar eller un-derlagt staten mer eller mindre direkte.

Det er i stor grad et felles utviklingstrekk at til-tak for standardisering og kvalitetsoppfølging dri-ves fram gjennom nasjonale tiltak. Dette ser viogså i Norge. Vektleggingen av det regionale ni-

vået i Norge er også i tråd med den utviklingensom ellers er beskrevet.

2.4 Utfordringsbildet

Utvalgets oppdrag er å vurdere om spesialisthel-setjenesten kan bli bedre ved å velge andre orga-nisatoriske løsninger. Som bakgrunn for vurderin-gen er det i kapittel 6 en drøfting av det utfor-dringsbildet sektoren står overfor. Der omtaleselementer som kan knyttes opp mot valg av sty-ringsmodell og andre forhold som er en viktig delav utfordringsbildet.

Generelle utviklingstrekk

To hovedtrekk ved utviklingen av spesialisthelse-tjenesten framover er økte behov og høy en-dringstakt. Folketallet vil øke, spesielt i de eldstealdersgruppene. Dette gir økte behov. Mulighe-tene for økte ressurser til spesialisthelsetjenestenpåvirkes av den generelle budsjettsituasjonen, deraldringen av befolkningen og reduserte inntekterfra petroleumsvirksomheten tilsier at det må for-ventes strammere offentlige budsjetter enn vi harhatt de siste årene.

Eldre pasienter har ofte kroniske sykdommer,flere diagnoser og bruker mange medikamenter.Utviklingen innebærer derfor at forebygging oggod samhandling mellom spesialisthelsetjenestenog de kommunale tjenestene får enda større be-tydning i tiden som kommer.

Nye behandlingsmuligheter, legemidler ogmedisinsk utstyr utvikles i stort omfang og i høyttempo. Utviklingen innebærer sentralisering avnoen funksjoner og desentralisering av andre. Deter behov for å samle krevende og spesialiserteprosedyrer ved større sentre for at alle pasienterskal få best mulig utredning og behandling. Påden annen side gir utviklingen oss også mer bru-kervennlig og mobilt utstyr. Oppgaver som før blegjort på sykehus kan flyttes ut til pasientens hjemeller til kommunal helse- og omsorgstjeneste, ogdette kan frigjøre sykehuskapasitet. Grensenemellom kirurgi, radiologi, anestesi og indremedi-sin endres kontinuerlig.

Pasientenes individuelle rettigheter er vesent-lig utvidet de siste tiårene. Rettighetene kan grovtsett deles i to: Rett til å velge leverandør og rettig-heter knyttet til de tjenestene som mottas (venteti-der, garantier mv.). Utvidede rettigheter har værten ønsket utvikling. Samtidig er det en løpendediskusjon om hvor langt en bør gå når det gjelderrettighetsfesting. Rettighetene påvirker handlefri-


heten til regionale helseforetak og helseforetak,som er forpliktet til å oppfylle rettighetene. Mulig-hetene for å planlegge og dimensjonere tilbudetblir svekket fordi det blir vanskeligere å forutsehvor pasientene vil velge å motta behandlingen.Sterkere pasientrettigheter vil også gi økt ressurs-behov og behov for mer kontroll og rapportering.

IKT-området

I nasjonal helse- og sykehusplan understrekes be-hovet for sterkere nasjonal styring av IKT-områ-det. Det samme er framhevet i flere innspill til ut-valget. I kapittel 6 er det gitt en omtale av pro-blemstillingen, herunder arbeidet med å nå mål-setningen «Én innbygger – én journal». Utvalgetvurderer manglende nasjonal samordning på IKT-området som en betydelig utfordring. Samtidigunderstrekes at etablering av regionale løsningerhar gjort det mulig å forbedre systemene, og atdette arbeidet også har lagt grunnlag for å eta-blere nasjonale løsninger.

Ledelse og intern organisering

Sykehus er komplekse kunnskapsorganisasjonermed sterke profesjonsinteresser, og med avgjø-rende samfunnsmessig betydning. Dette gjør le-delse av sykehus til en krevende oppgave. Leder-rollen utfordres både fra ansatte i egen organisa-sjon, og i form av økte krav fra eier og omgivel-sene. Den statlige styringen har blitt mer ambi-siøs og brukerne mer krevende. Det er litengrunn til å tro at dette er en utvikling som vil snu.

I studier av sykehus er det et gjennomgåendetrekk at det foreligger en spenning mellom toppni-vået og det nivået hvor selve tjenesteytingen fore-går. Dette er dels et uttrykk for at sykehus er virk-somheter hvor verdiene skapes av profesjonsutø-vere som besitter ekspertkunnskap innen sitt om-råde, slik at virksomheten vil måtte ledes faglig«nedenfra». I tillegg må den styres og ledes «oven-fra», og slik skapes en vertikal spenning isystemet. Den vertikale dialogen utfordres vedinnføring av flere formelle nivå. Utviklingen desiste tiårene har medført at rommet for faglig sty-ring nedenfra har blitt mindre samtidig som om-fanget av ytre styring og regulering har økt – detprofesjonelle rommet er redusert.

I sykehus vil det typisk oppstå målkonfliktermellom medisinskfaglige og ressursmessige hen-syn. Økt omfang av styring og spesifiserte krav tilmåloppnåelse vil kunne gi opphav til flere målkon-flikter. I en rapport utarbeidet av Fafo i 2012 trek-kes fram at det er en klar opplevelse av en motset-

ning mellom mange og svært detaljerte målfor-muleringer og et tilstrekkelig stort handlingsrom.Mange opplever også at en vanskelig økonomisksituasjon bidrar til lite handlingsrom.

Den interne organiseringen av helseforeta-kene må ivareta koordinering og samordningbåde internt i sykehuset, og mellom ulike sykehussom inngår i et fellesskap. Sistnevnte har delsvært forsøkt løst gjennom å etablere tverrgåendeklinikker.

Generelt kan ledelse gjennomføres innenfor tohovedmodeller: gjennomgående ledelse på tversav sykehusene som inngår i et helseforetak, ellerved lederlinjer som inkluderer stedlig ledelse medet samlet ansvar for virksomheten. De to model-lene kombineres også på ulike måter. Det er for-deler og ulemper ved de ulike modellene. Tverr-gående ledelse kan fremme hensiktsmessig brukav ressurser og fordeling av arbeidsoppgaver ogfunksjoner på tvers av sykehus. Svakheten er at le-deren er mindre tilgjengelig på de enkelte institu-sjonene. Fravær av stedlig ledelse har blitt kriti-sert fra flere hold, blant annet fra Norsk Sykeplei-erforbund og Legeforeningen. I stortingsbehand-lingen av nasjonal helse- og sykehusplan ble sted-lig ledelse løftet fram som et viktig begrep.Komitéen uttaler at stedlig ledelse er et viktigprinsipp, blant annet fordi lange beslutningslinjerresulterer i utydelige ansvarslinjer og usikkerhet,og at målformuleringer og strategier ikke foran-kres helt ut i sykehusene. Stedlig ledelse er etnødvendig grep for bedre samspill mellom syke-husene. Komitéens flertall, medlemmene fra Ar-beiderpartiet, Høyre, Fremskrittspartiet, Kriste-lig folkeparti og Venstre, fremmet følgende for-slag som fikk tilslutning fra flertallet i Stortinget:

«Stortinget ber regjeringen gjennom foretaks-møtet og/eller styringsdokumenter sørge forat stedlig ledelse blir hovedregelen ved norskesykehus.»

Erfaringer med helseforetaksmodellen

Viktige utfordringer som kan trekkes fram ettergjennomgangen av erfaringene med helsefore-taksmodellen er også en del av utfordringsbildet,jf. punkt 2.2. Utfordringene er for en stor del knyt-tet til volum og kvalitet på tjenestene, samordningmellom sykehus og samordning av støttetjenester.Dette er forhold som påvirkes av overordnet orga-nisering og som vil inngå i drøftingen av ulike sty-ringsmodeller. Det samme gjelder styrenes rolleog hvilken legitimitet styringssystemet har. Andreutfordringer er ikke i samme grad knyttet til sty-


ringsmodell. Dette gjelder i første rekke sam-handling med kommunesektoren, og utfordringerknyttet til ledelse og intern organisering.

2.5 Alternativer til dagens organisering av spesialisthelse-tjenesten

Det følger av mandatet at utvalget skal vurderefølgende alternativer til dagens organisering avspesialisthelsetjenesten:1. Avvikling av de regionale helseforetakene og

ha færre helseforetak enn i dag direkte under-lagt departementet

2. Opprettelse av et eget direktorat til erstatningfor de regionale helseforetakene

3. Opprettelse av et nasjonalt helseforetak til er-statning for de regionale helseforetakene

4. Eventuelt andre alternativer for organiseringav spesialisthelsetjenesten.

Regiontankegangen har vært førende for organi-seringen av spesialisthelsetjenesten siden 1970-tallet. Gjennom helseforetaksreformen ble regi-onsperspektivet ytterligere forsterket gjennometablering av de regionale helseforetakene som

egne rettssubjekter. Sentrale aktører i sektorenhar gjennom skriftlige innspill til utvalget, innleggpå utvalgsmøtene og et eget høringsseminar vekt-lagt betydningen av et regionalt nivå.

Samtidig er det et viktig formål med utvalgetsarbeid å vurdere om antall nivå i styringslinjenkan reduseres. Utvalget har derfor vurdert etfjerde alternativ der disse hensynene blir forent. Idette alternativet er ikke helseforetakene lengerselvstendige rettssubjekter, slik at regionale hel-seforetak og den underliggende virksomhetenblir del av det samme rettssubjektet. Dette inne-bærer også at styrene for helseforetakene avvi-kles. En slik organisering kan også betraktes somen variant av det første alternativet, dvs. en modellmed få helseforetak direkte underlagt departe-mentet.

De ulike alternativene er nærmere beskrevet ikapittel 7.

Sammenlignende vurdering av de tre alternativene som er gitt i mandatet

Tabell 2.1 oppsummerer hvordan alternativene 1–3vurderes opp mot de sentrale vurderingskriteri-ene. Det er lagt vekt på de elementene der alterna-tivene skiller seg fra hverandre.


Tabell 2.1 Alternativene 1–3 vurdert opp mot sentrale vurderingskriterier

Vurderingskriterier Alternativ 1: De regionale helseforetakene avvikles og helseforetak legges direkte under departementet

Alternativ 2: Departement med sykehusdirektorat til erstatning for de regionale helseforetakene

Alternativ 3: Nasjonalt helse-foretak til erstatning for de regionale helseforetakene

1. Legitimitetskriterium

Legitimitet for beslut-ninger

Viktige beslutninger brin-ges til et forvaltningsnivå der statsråden har full instruksjonsrett og ansvar overfor Stortinget. Dette kan gi økt politisk legiti-mitet.På den annen side inne-bærer dette en sentralise-ring av myndighet, som kan svekke legitimiteten lokalt og regionalt.De ansatte vil ikke på samme måte som i dag være representert når vik-tige beslutninger blir tatt. Møteoffentlighet vil heller ikke kunne praktiseres på samme måte.

Samme vurdering som i alternativ 1.

Statsrådens formelle rolle og ansvar er uendret.Sentralisering kan svekke legitimiteten.Mye makt samles i ett styre og hos én adminis-trerende direktør. Dette kan svekke legitimiteten.Dagens ordninger for medvirkning fra de ansatte og møteoffentlig-het videreføres i det nasjo-nale helseforetaket.

2. Effektivitetskriterier

Effektiv utnyttelse av ressursene – samordning

Nasjonal samordning og styring

Muligheten for nasjonal samordning og styring forbedres i utgangspunk-tet når eierstyringen av helseforetakene skjer fra samme sted.Samlet effekt påvirkes av en mer krevende beslut-ningsstruktur og stort kontrollspenn


Bedre mulighet for nasjo-nal samordning og sty-ring, som i alternativene 1 og 2.Beslutningsstrukturen blir tydelig, men kontroll-spennet blir stort.

Regional samordning Regional samordning og planlegging utredes og besluttes i departementet.Stort kontrollspenn og departementets begren-sede kunnskap om lokale og regionale forhold for-ventes å svekke sam-ordningsevnen.

Direktoratet ivaretar regi-onal samordning og plan-legging, men de viktigste beslutningene vil bli tatt i departementet.Direktoratet kan velge å ha regionale avdelinger.

Det nasjonale helseforeta-ket ivaretar regional sam-ordning og planlegging, og fatter beslutninger.Foretaket kan velge å ha regionale avdelinger.


Inntektssystemet Helseforetakenes inn-tektsrammer fastsettes i departementet. Mulighe-ten for regionale tilpasnin-ger vil i praksis bli begrenset.Investeringer: Det vil være krevende for depar-tementet å overta de regi-onale helseforetakenes rolle knyttet til fordeling av likviditet. Departemen-tet må i utgangspunktet gjennomføre omfordeling ved å justere bevilgnin-gene fra år til år. Mulige virkemidler kan være å øke rammene for statlige lån eller å etablere et stat-lig eiendomsselskap.

Samme vurderinger som for alternativ 1.

Det nasjonale helseforeta-ket vil fordele inntekts-rammen, men departe-mentet forventes å legge føringer på fordelingen. Muligheten for regionale tilpasninger vil i praksis bli begrenset.Investeringer: Det nasjo-nale helseforetaket vil kunne omfordele likvidi-tet mellom helseforeta-kene. Handlingsrommet vil være større enn i dag, siden utjevningen kan skje på nasjonalt nivå.

Departementets for-hold til helsesekto-ren som helhet

Fokus på helsetjenesten som helhet svekkes, når spesialisthelsetjenesten får en så stor plass i depar-tementet.Departementets rolle som politisk sekretariat svek-kes også.

Spesialisthelsetjenesten vil få en dominerende plass i departementet, men ikke i samme grad som i alternativ 1. Direk-toratet vil bistå med utred-ning, analyse, rapporte-ring og oppfølging.

Rollen og ansvaret til statsråden og departe-mentet påvirkes i utgangs-punktet ikke.

Forholdet til private aktører

Det formelle ansvaret vil ligge i departementet. Stort kontrollspenn og manglende kunnskap om regionale og lokale for-hold tilsier at den prak-tiske oppfølgingen vil bli delegert til en egen enhet.

Kjøp av tjenester fra pri-vate kan delegeres til sykehusdirektoratet.

Et nasjonalt helseforetak kan håndtere innkjøpene på samme måte som de regionale helseforeta-kene.






Effektivitet i beslut-ningsprosesser og sam-svar mellom myndig-het og ansvar

Færre beslutningsnivåer og overføring av beslut-ninger fra regionalt til nasjonalt nivå kan gi ster-kere styringskraft for statsråden og departe-mentet.Styrings- og gjennomfø-ringskraften begrenses av:– Stort kontrollspenn,

og at departementet ikke er innrettet på å håndtere en så stor saksmengde.

– Større fokus på enkeltsaker.

– Statsråden vil være direkte ansvarlig for langt flere saker. Kan lede til risikoaversjon.

– Styringskraften på andre områder kan svekkes som følge av at spesialisthelsetje-nesten blir så domine-rende i departementet.

– Statsråden og departe-mentet vil ikke ha støtte fra styrer med regional forankring og bred kompetanse.

– Svekket legitimitet kan medføre at beslutnin-ger blir vanskeligere å gjennomføre.

Samme vurdering som i alternativ 1, med føl-gende nyanser:– Også i dette alterna-

tivet vil departemen-tets kontrollspenn, fokus på enkeltsaker og spesialisthelsetje-nestens dominans øke. Effektene er likevel mindre enn i alternativ 1, siden en rekke oppgaver kan legges til direkto-ratet.

– Beslutningsproses-sene kan ta noe lengre tid enn i alternativ 1, ettersom det er behov for tett dialog mellom direktorat og departe-ment.

Overføring av viktige beslutninger fra regionalt til nasjonalt nivå kan gi sterkere styringskraft. Dette kan styrke samord-ningen og utviklingen av felles løsninger.I motsatt retning trekker at kontroll- og beslut-ningsspennet på øverste nivå i foretaket blir stort.Sentralisering og makt-konsentrasjon hos ett styre og én administre-rende direktør kan gi legi-timitetsproblemer som gjør det vanskelig å gjen-nomføre beslutninger.






3. Kriterier for samhandling og medvirkning

Samarbeid med kommunesektoren

Departementet vil vanske-lig kunne fylle den rollen regionale helseforetak har hatt som samarbeidsak-tør med kommunesekto-ren på regionnivået.

Direktoratet vil få ansvar for å ivareta samhandling og samarbeid med kom-munesektoren som regio-nale helseforetak har i dag.Direktoratet kan velge å ha regionale avdelinger. Kontakten med disse vil imidlertid kunne oppfat-tes som mindre verdifull siden de viktigste beslut-ningene fattes sentralt.

I hovedsak samme vurde-ring som i alternativ 2.Avhengig av størrelsen på helseforetakene, kan ansvaret for kontakt på regionnivået også bli ivaretatt av disse.

Samarbeid med uni-versiteter og høgskoler

Departementet vil vanske-lig kunne tre inn i det eta-blerte samarbeidet med universiteter og høgsko-ler på regionnivået.Samarbeidet vil bli mer krevende, men region-sykehusene kan evt. få et større ansvar for regio-nale samordningsoppga-ver.

Direktoratet vil ivareta det etablerte samarbeidet med universiteter og høg-skoler.Uten regionale avdelinger kan dette samarbeidet bli mer krevende. Men som i alternativ 1, kan region-sykehusene evt. få et større ansvar for regio-nale samordningsoppga-ver.


Pasienters og brukeres innflytelse på tjeneste-tilbudet

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Brukerutvalgene vil falle bort på regionalt nivå. Det kan etableres samarbeid på nasjonalt nivå, men dette vil få en annen inn-retning.

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Direktoratet vil kunne utnevne brukerutvalg med rådgivende funk-sjon, men da på nasjonalt nivå.

Brukerutvalgene på hel-seforetaksnivå viderefø-res.Et nasjonalt helseforetak vil kunne utnevne rådgi-vende brukerutvalg på nasjonalt nivå, med møte- og talerett i styret.

Medvirkning fra ansatte

Ordningen med ansattvalgte styremedlem-mer, konserntillitsvalgte og konsernverneombud på regionalt nivå vil bort-falle.


Ordningen med ansattvalgte styremedlem-mer, konserntillitsvalgte og konsernverneombud på regionalt nivå kan erstattes av representa-sjon i det nasjonale foreta-ket.






Vurdering

Alle de tre alternativene som er omtalt i mandatetinnebærer at mange av de viktigste beslutningeneblir sentralisert. Dette er en naturlig konsekvensav at modellene ikke har et selvstendig regionaltnivå. Dette kan gi bedre grunnlag for nasjonalsamordning og styring. Samtidig vil sentraliseringav beslutninger kunne svekke legitimiteten.

I alternativene 1 og 2 legges et større ansvar tilstatsråden og departementet, og dette kan gi øktlegitimitet hos aktører som etterlyser sterkere po-litisk styring. Utvalget mener likevel etter en sam-let vurdering at alternativ 3 med ett nasjonalt hel-seforetak som eier av helseforetakene er det besteblant de alternativene som er gitt i mandatet.Dette skyldes at alternativene 1 og 2 har klaresvakheter når de drøftes opp mot effektivitetskri-teriene. En hovedforklaring er at departementet idisse alternativene overtar sørge-for-ansvaret frade regionale helseforetakene, med de konsekven-sene dette har for kontrollspenn og oppga-vemengde i departementet, krevende beslutnings-strukturer og bortfall av den bufferfunksjonen re-gionale helseforetak har i dag.

Utvalget vurderer det også slik at det er minstrisiko knyttet til implementeringen av alternativ 3.Alternativet krever minst endringer: selskaps-strukturen med tre nivå (departementet, overord-net helseforetak og utøvende helseforetak) ogsaksgangen vil være tilnærmet lik dagens, bort-sett fra at man går fra fire regionale helseforetaktil ett nasjonalt helseforetak. Alternativene 1 og 2har konsekvenser som vil være utfordrende i engjennomføringsfase. I alternativ 1 er det størst ri-siko for negative effekter som følge av tap av kom-petanse, mens det i alternativ 2 er utfordringerknyttet til styringen og rolleforståelsen i det nyesystemet.

Egenskaper ved et alternativ der regionale helseforetak og underliggende helseforetak blir samme rettssubjekt

I alternativ 4 er det i første rekke ansvarsdelingenmellom regionalt og lokalt nivå som påvirkes. Deregionale helseforetakene videreføres som selv-stendige rettssubjekter. Helseforetakene viderefø-res som hensiktsmessige organisatoriske resulta-tenheter for sykehus, kalt sykehusgrupper, mensom del av samme rettssubjekt som det regionalehelseforetaket.

Nedenfor gjengis de viktigste vurderingenesom er gjort av alternativet i kapittel 7, vurdert oppmot kriteriene legitimitet, effektivitet, samhand-ling og medvirkning, samt implementeringsrisiko.

Legitimitet

Modellen virker sentraliserende ved at styrene forde nye helseforetakene vil få et ansvarsområdesom også omfatter det ansvaret styrene i helse-foretakene har i dag. Samtidig er det grunn til åanta at lederne for sykehusgruppene vil bli styr-ket blant annet som følge av at de inngår i leder-gruppen i de nye helseforetakene, og at den øver-ste ledelsen i foretaket vil få så stort kontrollspennat delegasjon av beslutningsmyndighet er nødven-dig. Dette kan gi økt legitimitet lokalt.

Styrene har hatt en funksjon ved å sikre innfly-telse for viktige aktører. Hvis disse bortfaller, måstørre fokus rettes mot andre arenaer for påvirk-ning og informasjonsutveksling, og da spesieltmellom sykehusgruppene/det enkelte sykehus,kommunene og brukere.

Effektiv ressursutnyttelse

Kortere styringslinjer vil i utgangspunktet gi ster-kere gjennomføringskraft og effektivitet. Grunnla-get for både nasjonal og regional styring og sam-ordning forbedres i den grad endringene gir mereffektive beslutningsprosesser.

Lederne av sykehusgruppene vil få en klarererolle i styringslinjen og økt mulighet til direkte åpåvirke beslutninger på regionnivået. Disse le-derne forutsettes å inngå i ledergruppen til helse-foretaket på regionalt nivå.

En oppfatning hos flere er at konklusjonenefra møtene mellom de administrerende direktø-rene kan ha stor betydning for hvilke vedtak sty-rene i helseforetakene fatter. Hvis dette er riktig,vil det å fjerne styrene bidra til å klargjøre an-svarsforholdene.

Når beslutningsmyndigheten flyttes til regio-nalt nivå, vil aktører som ønsker å påvirke beslut-ninger ønske å komme i dialog med dette nivået.For at systemet skal fungere effektivt, må det eta-bleres klare fullmakter internt i foretaket, med enforventning om at beslutninger normalt ikke over-prøves eller underlegges en fornyet vurdering påoverordnet nivå.

Forholdet til private tjenesteleverandører er enutfordring i dette alternativet, ved at bestiller- ogutføreransvaret ligger til samme organisatoriskeenhet. Det er først og fremst omfanget av konkur-ranseutsatte avtaler med private leverandører somvil kunne påvirkes negativt. Utvalget mener det ialternativ 4 vil være behov for å gjøre det organi-satoriske skillet mellom rollen som bestiller ogrollen som eier av sykehusene tydeligere. Utval-get har i kapittel 10 også drøftet behovet for tiltak


overfor private tilbydere gitt at dagens system vi-dereføres, og som er relevante også for dette alter-nativet.

Samhandling og medvirkning

Grunnlaget for samhandling vil i liten grad påvir-kes av endringer i formelle ansvarsposisjoner,men vil kunne påvirkes av målet om å tydeliggjøredriftsansvaret på det lokale nivået. Ansvaret forsamhandling vil ligge til sykehusgruppene, ogmindre enheter kan være en fordel. Alternativetlegger til rette for å etablere flere sykehusgrupperenn det er helseforetak i dag, og dette er også etmål som må følges opp i styringsdialogen.

Det er opprettet brukerutvalg både ved de re-gionale helseforetakene og ved helseforetakene.Brukerutvalg kan videreføres med ny modell,men da knyttet opp mot leder i sykehusgruppeneeller mot de enkelte sykehusene.

Det etablerte samarbeidet med universiteterog høgskoler vil kunne videreføres som i dag.

Implementeringsrisiko

Det vurderes slik at alternativ 4 har lav implemen-teringsrisiko. Det er i utgangspunktet ingen per-soner som må bytte arbeidssted, og man beholdersentrale elementer fra dagens modell, samt et re-gionalt perspektiv i planlegging og eierstyringen.Det vil imidlertid være utfordringer og risikoknyttet til å etablere ny fullmakts- og styrings-struktur.

Den endelige vurderingen av alternativene fororganisering av spesialisthelsetjenesten er gjort ikapittel 10.

2.6 Inndeling i helseregioner og antall helseforetak

Utvalget oppfatter at det er lite diskusjon om regi-oninndeling og regiongrenser når det gjelder hel-seregionene Nord, Midt-Norge og Vest. Vurderin-gene av alternativ regioninndeling i kapittel 8 erderfor avgrenset til Helseregion Sør-Øst. Vurde-ringene tar utgangspunkt i diskusjonen om at re-gionen er uhensiktsmessig stor, og at dette hargitt for stort kontrollspenn og lange styringslinjer.I et planleggingsperspektiv må imidlertid størrel-sen på denne regionen også vurderes i lys av at re-gionen dekker et område med stor befolknings-konsentrasjon. Organisering av området i én hel-seregion gir mulighet for å samordne pasienttil-

bud og vurdere funksjonsfordeling for et stort be-folkningsområde.

To hovedproblemstillinger er vurdert:– Bør regioninndelingen endres for å legge til

rette for å flytte deler av pasientbehandlingen?– Bør regioninndelingen endres fordi det slik

legges til rette for mer effektiv drift?

Utvalget mener at Oslo universitetssykehus HFbør videreføres som regionsykehus for hele regio-nen. Senter for klinisk dokumentasjon og evalue-ring (SKDE) har gjort en gjennomgang som viserat det etter deres oppfatning er begrenset poten-siale for å øke egendekningen i eventuelt nye regi-oner gjennom å fordele regionfunksjoner som iva-retas av Oslo universitetssykehus HF til flere hel-seforetak. Dette innebærer at en eventuell oppde-ling av regionen i liten grad kan knyttes til en an-befaling om å flytte deler av pasientbehandlingen,for slik å sikre pasientgrunnlag og høyere egen-dekning i eventuelle nye regioner.

Oppsummeringen av evalueringen som SIN-TEF har gjort av omstillingsprosessen i Helse Sør-Øst, tilsier ikke at det er forhold ved organiserin-gen av Helse Sør-Øst som har gitt negative utslagpå driften. Dette støttes også av andre tall som il-lustrerer utviklingen i regionen de siste årene. Tiltross for dette mener utvalget at en ikke kan sebort fra at mindre regioner ville gitt grunnlag foren bedre oppfølging av helseforetakene og mer ef-fektiv drift.

På denne bakgrunn har utvalget vurdert tre al-ternative inndelinger av helseregionen, og konse-kvensene av en eventuell deling. Utvalget har vur-dert ett alternativ der Sør-Øst deles i to regioner,og to alternativer for å dele Sør-Øst i tre nye regio-ner. Gitt utvalgets tilrådning om ikke å etablereflere regionsykehus, vil det ved eventuell oppde-ling av Helseregion Sør-Øst være én eller to regio-ner som ikke har eget regionsykehus. En viktigpremiss er derfor at arbeidsdelingen mellom Oslouniversitetssykehus HF og de andre helseforeta-kene i hovedsak bør være som i dag.

Utvalget har vurdert konsekvensene av en de-ling ut fra tre tilnærminger:1. Vurdering opp mot kriterier for legitimitet, ef-

fektivitet, samhandling og medvirkning.Mindre regioner/flere regionale helsefore-

tak vil kunne ha tettere styring og oppfølgingav helseforetakene. Dette vil også kunne leggetil rette for å få flere og mindre helseforetak,med kortere styringslinjer enn i dag. Ved flereregioner blir det flere styremedlemmer med lo-kal representasjon og tilhørighet, og tilsva-rende flere arenaer for brukerinnflytelse og


medvirkning fra ansatte. Mindre regioner kanslik bidra til høyere legitimitet. En oppdeling avhelseregionen og eventuelt oppdeling i flerehelseforetak, kan legge bedre til rette for sam-arbeid og samhandling med kommunene oghelse- og omsorgstjenestene.

Pasientstrømmer på tvers av regiongrenservil øke ved en deling, og regionen/regionenesom ikke har regionsykehus vil bli sterkt av-hengig av Oslo-regionen. Ved etablering av re-gioner uten regionsykehus vil det derfor måtteetableres mer omfattende avtaler mellom Oslo-regionen og den/de andre region(ene) som måunderstøttes av finansieringsordninger. Det vilvære usikkerhet knyttet til om sykehusene vilvære lojale til inngåtte avtaler, og dette må føl-ges opp av eier. Usikkerhet om pasientstrøm-mer vil også gi usikkerhet knyttet til økono-mistyring.

2. Konsekvenser for økonomisk bæreevne ogplanlagte investeringer.

Helse Sør-Øst RHF står foran store investe-ringsprosjekter. Deling av regionen vil inne-bære usikkerhet om planlagt framdrift fordisse.

Gjennomføring av investeringer kreverbåde tilgang på likviditet og økonomisk bære-evne for å betjene nåværende og framtidige lå-neopptak. Mindre regioner vil gi mindre mulig-heter for omfordeling av likviditet. Det vil derformåtte vurderes om staten ved departementetmå få en ny og utvidet rolle på investeringsom-rådet, for eksempel gjennom en utvidet statliglåneordning for å sikre likviditet til utbyggin-gene.

Oslo universitetssykehus HF har en spesi-ell rolle i regionen. En stor andel av pasientenebor i opptaksområdet til andre helseforetak.Helse Sør-Øst RHF har hatt en viktig rolle nårdet gjelder å fastsette rammebetingelsene forsykehuset. Dersom Oslo universitetssykehusHF skulle tilhøre en klart mindre region, er detsannsynlig at staten vil måtte ta et større ansvarfor rammebetingelsene for dette sykehuset.

3. Omstillings- og implementeringskonsekvenser.Det vil være ledelses- og styringsmessig ri-

siko forbundet med å gjennomføre en så omfat-tende omorganisering som en deling av regio-nen vil innebære.

Endringer i regioninndelingen vil i en om-stillings- og implementeringsfase også gi utfor-dringer knyttet til oppgjør av fordringer oggjeld. Dette kan innebære konsekvenser forrekkefølge og tidsplan for gjennomføring avframtidige investeringer.

Det er ulike hensyn som taler for og mot deling avHelseregion Sør-Øst. Utvalgets vurderinger gårfram av kapittel 10.

Antall helseforetak

Endringer i antall helseforetak vil ha konsekven-ser både for driftsmessige forhold og investerings-beslutninger. Det ville innebære et stor inngrep iansvarsområdet for regionale helseforetak om de-partementet skulle beslutte dette, uten at det ertilstrekkelig utredet og vurdert av det regionalehelseforetaket selv. Utvalget har i kapittel 8 gitt enoversikt over dagens helseforetaksstruktur, oghar lagt til grunn at endringer i antall helseforetakmå utredes nærmere i en eventuell ny styringsmo-dell.

2.7 Eiendomsforvaltningen i spesialisthelsetjenesten

I kapittel 9 er det drøftet hvordan eierskap til ogforvaltning av bygg kan organiseres på en mestmulig effektiv måte.

De regionale helseforetakene har ansvaret forå yte nødvendige spesialisthelsetjenester innenforgitte økonomiske rammer. Dette innebærer et hel-hetlig ansvar for å se ressurser til drift og investe-ringer i sammenheng. Gjennomgangen viser atdet er skapt rom for betydelige investeringer i hel-seforetakene de siste årene, og at det i langtidspla-nene er innarbeidet en vesentlig økning i investe-ringsnivået. Hvorvidt planene vil la seg gjennom-føre, vil blant annet avhenge av bevilgningsnivåetframover og i hvilken grad helseforetakene lykkesmed å effektivisere driften.

Kunnskapsgrunnlaget som er gjennomgått forutvalget viser at tilstanden for en del av sykehus-byggene i Norge i dag ikke er tilfredsstillende, ogat det synes å være et akkumulert vedlikeholdset-terslep i sektoren. En gjennomgang av vedlike-holdsutgiftene i regionale helseforetak viser at ni-vået på vedlikeholdet varierer mellom de regio-nale helseforetakene, men at alle ligger under detsom er et faglig anbefalt nivå.

Etablering av egne eiendomsforvaltningssel-skap med husleieordninger i offentlig sektor hardels vært begrunnet med hensynet til effektiv res-sursutnyttelse og at kapital skal ha en pris. Ved si-den av arealeffektivisering kan etablering av hus-leieordninger begrunnes med hensynet til å sikremidler til verdibevarende vedlikehold, ved at ni-vået på vedlikeholdsmidlene fastsettes ut fra etlangsiktig perspektiv og ikke inngår i de årlige


budsjettprioriteringene. En husleieordning under-bygges ved å etablere et skille mellom bruker ogleverandør (forvalter), der disse er adskilte resul-tatenheter. Etablering av egne enheter for eien-domsforvaltning vil også oppfylle et annet råd somgår igjen i analyser av eiendomsforvaltningen,nemlig profesjonalisering av forvaltningen.

En vurdering er knyttet til på hvilket nivå detbør etableres egne eiendomsenheter. I sentraleutredninger tilrås etablering av selskap på nasjo-nalt nivå.

I en rapport som Ernst & Young har utarbei-det for utvalget trekkes fram at omorganiseringikke er et mål i seg selv, men kan være et middelfor å oppnå ønsket utvikling. Etablering av et egeteier- og forvaltningsselskap for sykehusbygg vilikke automatisk innebære forbedringer eller løs-ninger på de forbedringsområdene som er identi-fisert. Det konkluderes med:

«Et hovedspørsmål er på hvilken måte det istørst mulig grad, uten for store omstillinger ogomstillingskostnader, kan oppnås forbedrin-ger. Etablering av et eget eier- og forvaltnings-selskap for sykehusbygg innebærer en megetstor omstilling og det bør ut fra dette vurderesom det er mulig å få til vesentlige forbedringerved å ytterligere legge til rette for utviklinginnenfor dagens organisering, eventuelt medstørre grad av regionalisering av eiendoms-funksjonene.»

De forbedringsområdene det vises til, er behovfor:1. Å forbedre den bygningsmessige og tekniske

standarden på en del sykehus

NOU 2016: 25 - Regjeringen.no · 2016. 12. 1. · NOU 2016: 25 Organisering og styring av...

Documents

Transcript of NOU 2016: 25 - Regjeringen.no · 2016. 12. 1. · NOU 2016: 25 Organisering og styring av...