Notas de Ruiz-Toxicología

Toxicología de Ruiz 1

Toxicología Generalidades

Toxicidad más común:

1. Paracetamol

2. Aspirina

3. Limpiadores de piso (fabuloso)

Tratamiento de intoxicaciones:

Tratar al paciente, no al tóxico, no es importante averiguar con que se intoxico, la mayoría de

las intoxicaciones son manejo de soporte.

Nunca provocar vómito (con kapoana/apomorfina): Porque da broncoespasmo y

lesiones en la faringe (perforación faríngea).

Lavado gástrico: Agua y solución salina al 50%. Contraindicado en:

Paciente inconsciente o que ingirió tóxico que causa inconciencia → esta

abolido el reflejo nauseoso→riesgo de broncoaspiración.

Convulsiones o agitación psicomotriz

Cáusticos corrosivos (amonio, cloro) → por riesgo de perforación esofágica

Hidrocarburos→ da neumonitis.

Solo se puede usar durante los primeros 40 min-1hr, a menos que el tóxico sea

anticolinérgico, entonces hay mayor margen de tiempo por disminución de

motilidad gástrica.

Carbón activado (absorción química):

Solo en intoxicaciones orales, dosis única: 0.5g-1g/kg disuelto en 10 ml de agua.

Absorbe fármacos. CI: obstrucción GI y de vías aéreas.

No absorbe y por tanto está contraindicado en: litio, hierro, ac. bórico (gis chino,

cucarichicida), hidrocarburos, metales, cáusticos, alcoholes

Laxantes: sorbitol, Na+ y Mg+, casi no se usan, solo en tóxicos que disminuyen la

motilidad y no se absorben.

Forzar diuresis: Dando muchos líquidos y furosemida. Casi no se usa.

Alcalinizar orina con bicarbonato como tratamiento de intoxicación con sustancias

ácidas, específicamente salicilatos

Acidificar la orina con Ac. Ascórbico u otros contra sustancias básicas como

anfetaminas y ya no se usa.

Antagonismo:

Quelantes: antagonista de metales pesados. (BAL, DMPS, DMSA)

Antídoto: contrarresta efectos de venenos, fármacos, toxinas, químicos.

Los metales tienden a unirse con grupos SH, NH y carboxilo. La unión entre el quelante y el

metal se llama quelato y se excreta por vía renal por eso debe tenerse cuidado con nefropatas.

Un quelante ideal es: económico, mayor afinidad por el metal, soluble en agua, resistente a la

biotransformación, llegar a los sitios de depósito del metal (misma farmacocinética), menos

tóxico que el metal, excreción fácil y rápida por el riñón, muy selectivo, que conserve su

actividad al pH del organismo.

Hemodiálisis y/o Hemoperfusión


QUELANTES BAL (British anti Lewisite) (Dimercaprol)

Se uso en la segunda guerra mundial. Vía: IM y doloroso al aplicar. Características: Olor irritante y pecante, es insoluble en agua (liposoluble) → pasa BHE. Contiene aceite de cacahuate o ajonjolí por lo que da anafilaxia y muerte en alérgicos. MA: Intracelular. Activa grupos SH. CI: No actúa en compuestos orgánicos ni en Cr, Ni, Bi, Cu, Co, Zn, Sb, W, Se, Fe, Talio. Precaución en nefropatías por eliminación renal. EA: hipotensión por evitar la eliminación de bradicinina. Indicaciones: Hidratar muy bien y se da durante 7 días. Usos: #1 Arsénico inorgánico, Oro, mercurio inorgánico (no orgánico ni elemental), cadmio Encefalitis plúmbica (plomo): EDTA CaNa2 + BAL

DMPS (DIMAVAL)

Derivado del BAL. Vía oral o IV. Características: Olor desagradable y liposoluble. Eliminación renal. MA: extracelular. EA: Hipersensibilidad y náuseas. Usos: #1 mercurio #2 en arsénico CI: no dar con BAL, DMSA o EDTA CaNa2 Indicaciones: Hidratar muy bien, 2-3 sesiones por 5 dias.

DMSA (Succímero)

Vía: oral Eliminación: renal CI: no en pacientes con daño renal Usos: #1 Niños con intoxicación con plomo #2 en arsénico, mercurio, oro Indicaciones: Hidratar muy bien y se da durante 5 días. No está disponible en México.

EDTA CaNa2 (edetato calcico disódico)

Vía: IV Eliminación: Renal Características: Fue utilizado como conservador. Usos: #1 Plomo #2 cadmio, cobre, cromo, zinc, magnesio Indicaciones: Hidratar muy bien para prevenir problema tubular renal. CI: Daño renal

D-PENICILAMINA Características: Producto de la degradación de la penicilina. Es barato pero casi no se usa y aún está disponible en México. Vía: oral Eliminación: renal y enterohepática. EA: Síndrome nefrótico, proteinuria, hematuria, trombocitopenia, anemia aplásica. CI: Pacientes con daño renal. Usos: #1 Cobre y enfermedad de Wilson (enf. Hepática con acumulación de cobre)

ANTÍDOTOS Deferoxamina Vs HIERRO

Vía: IM. Oral no se absorbe. Eliminación renal unido al hierro. Nefrotóxico.

Thalli (hexacinano ferrato férrico potásico azul de berlin o azul de prusia)

Vs. Talio Vía: oral, no se absorbe. Eliminación: heces. Solo es activo en Tract GO.

Pralidoxima Vs insecticidas organofosforados Reactivador de la acetilcolinesterasa Da diplopía, nauseas, mareo, taquicardia

Flumazenilo Vs benzodiacepinas Antagonista competitivo

Naloxona Vs opiodes (morfina, fentanilo) Vía IV


PLOMO

Orgánico Tetraetilo de plomo Más abundante ↓ tóxico

Inorgánico Monóxido de plomo, Dióxido de plomo, trióxido de plomo. ↑ tóxico Provoca saturnismo

Inhalado (inorgánico) Mayor absorción Por exposición ocupacional

Generalidades

Metal pesado. Anfotérico: actúa como ácido o como base. ↑ Absorción niños y en ayuno. Todos los metales toxicos son de valencia 2, se intercambian con los esenciales. Se intercambia con los metales y minerales escenciales como el Ca2+ en los huesos. Ataca radicales sulfhidrilos → inhibe síntesis de hem → anemia microcitica hipocrómica. Ataca ferroquelatasa y deshidratasa → se acumula Ac. D-aminolevulinico (D-ALA) metabolito responsable del daño neurológico y protoporfirina libre eritrocitaria. Órgano blanco: Riñón y SNC. (neurotóxico y nefrotóxico) Concentración máxima aceptable en niños: 10 µg/dL

Cuadro clínico

Insomnio Debilidad muscular, diarrea Bradicardia e hipotensión

Agudo Nauseas, vómito, dolor abdominal (cólico saturnino), heces negras, debilidad muscular, parestesias, vómito lechoso en proyectil

Crónico Anemia microcitica hipocrómica, cansancio, parálisis de abductores (porque inhibe conductancia de Ca2+), se deposita en hueso 20-30 años (cartílago de crecimiento, zonas distales), por tanto baja estatura. Línea saturnina en encías (ribete de Burton). Daña SNC, niños hiperactivos/siempre se están durmiendo, no aprenden. Se deposita en gónadas→ hombres infértiles, mujeres microabortos. Nefropatía. Encefalopatía plúmbica: Vértigo, ataxia y cefalea.

Diagnóstico

Ac. D-aminolevulinico (D-ALA) en orina. Protoporfirina libre eritrocitaria de zinc, determina si es agudo marcadores de efecto o crónico, no se usa en niños.

Tratamiento

Sintomático porque el quelante aumenta la concentración y excreción del Inorgánico.

EDTA Ca2Na (Edeteato dicalsico sódico) IV Encefalitis plúmbica: EDTA Ca2Na + BAL. Convulsiones: Diazepam. Edema cerebral: manitol.

Fuentes

Pinturas de juguetes y de casas antiguas, minería, soldadura, tabletas electrónicas, acumuladores eléctricos, alfarería, vasijas de barro → los tienes que curas con agua y cal (se intercambia con el Ca2+ de la cal)


MERCURIO

Orgánico Metilmercurio (sal alquilamerica) Las cadenas largas se convierten en inorgánico, las cortas no. ↑ tóxico ↑dificil de eliminar (mala reactividad con quelantes)

Inorgánico Monóxido de plomo, Dioxido de plomo, trióxido de plomo. ↓ toxico

Elemental (inorgánico) Mercurio metálico Volatil, inhalado ↑ causa de intoxicación Pobre absorción cutánea y digestiva (<0.01%)

Fuentes

Peces grandes y mariscos (evitar que las embarazadas consuman peces grandes) Fungicida en sombreros.

Sales monovalentes: cloruro de mercurio, monocloruro Sales divalentes: bicloruro de mercurio. Cloruro mercuroso (calomel)

Amalgamas (dentistas) Termómetros Joyería Volcanes

Generalidades

Vía: oral Eliminación: heces, ácidos biliares, por lo cual re circula. Órgano blanco: SNC Se acumula en eritrocitos.

Vía: oral, cutánea. Eliminación: orina Órgano blanco: riñón Crema para modificar la melanina (Michael Jackson)

Vía respiratoria → se absorbe en pulmones Órgano blanco: SNC No aspiradora: se disemina más.

Cuadro clínico

Periodo silencioso: precipita proteínas y DNA . Eretismo (enfermedad del sombrerero loco): Triada: perturbación neuropsiquiatrica, temblor fino en las manos y gingivistis. Parestesias de manos y pies, daño visual, hiperactivo, insomnio, delirio de persecución, miedo. (crónico) Enfermedad de Minamata por peces contaminados. Fetotoxico: micrognatía y neuroencefalopátías.

Se comporta como caustico/corrosivo → destruye mucosa oral, quemadura GI →

hematemesis, diarrea sanguinolienta. Sabor metálico, hematoquezia, perforación de viseras, mucosa gris, estomatitis, colitis hemorrágica (agudo). Se acumula en túbulos renales. Se encuentra en plasma.

Acrodinia (piel rosácea, lesiones dermatológicas, maculas), neumonitis, bronquitis, disnea, daño SNC. Todos dan Síndrome Disulfiram y el mercurio es el único metal líquido a temperatura ambiente

Diagnóstico

Niveles en sangre, la orina no es un buen diagnóstico.

Agudo: Niveles en sangre y orina, exámenes de función renal y electrolitos séricos. En pelo en exposiciones crónicas.

Tratamiento

DMPS (DIMAVAL) NO BAL → aumenta las concentraciones en SNC DMSA para niños. Límite superior no toxico en sangre: 3.4 µg/dL

Dar líquidos y DMPS NO D-penicilamina → da redistribución sanguínea. Hemodialisis con L-cisteína →

lo convierte en algo más difusible. DMSA para niños.

O2 y DMPS (DIMAVAL) NO BAL → aumenta las concentraciones en SNC DMSA para niños.


ARSÉNICO

Orgánico Toxicidad muy baja por que se excreta rápido. Ác. Arcianilico, ac. Monometilarsónico, ac. Dimetilarsínico, trimetilarsina.

Inorgánico (sales orgánicas): #2 ↑ tóxica Trivalentes: trióxido y tricloruro de arsénico #3 ↑ tóxica Pentavalentes: Pentóxido de arsénico, arseniato de plomo.

Arsina (inorgánico) Volatil, inhalado, gas #1 ↑ tóxica

Fuentes

Trivalentes: “Raticida Misifú” Insecticida para hormigas Pentavalentes: Preservadores de madera. Chips de computadora. Aserrín. Fuente #1 pozos de agua (Torreón)

Se produce al separar metales preciosos. Solo exposición ocupacional y ambiental cerca de plantas beneficiadoras (de metales preciosos) raro en casa. Humo del cigarro.

Generalidades

“Veneno por excelencia”: incoloro, inodoro, insaboro (veneno para reyes, lo ponían en el vino) Se usa como tratamiento para Tripanosomiasis africana, psoriasis, leucemia promielocitica y asma. Único metal cancerígeno: cáncer de vejiga, pulmón, piel y colon. Órgano blanco: riñón. Dosis mortal: 100-150 mg (mueren en 3-4hrs). Se distribuye en hígado, corazón, riñón y pulmones. Desacopla la fosforilación oxidativa al inhibir la piruvato deshidrogenasa y la cadena de electrones

Cuadro clínico

Agudo (tarda 60-90min, vía oral) Dolor abdominal intenso. Ardor en labios (quema las mucosas), desprendimiento de mucosas, hematemesis, diarrea sanguinolenta luego coleriforme (en agua de arroz), pierde líquidos. Vasodilatación (hipotensión con shock hipovolemico e hipoxia). Daño renal (necrosis tubular) y anuria. Dx diferencial: colchicina, cólera.

Solo hay aguda. Tarda minutos Anemia hemolítica. Vómito oleáceo (olor a ajo). Hemolisis interna. Insuficiencia renal. Orina oscura (apariencia de taza de café).

Crónica (forma ↑ común: hidroarsenismo): Melanosis arsenical: Hiperqueratosis y verrugas en palmas de las manos y plantas de los pies. Hiperpigmentación, líneas de Mee, pecas cafes (gotas de lluvia). Perforación del tabique nasal. Si sobrevive: dolor neuropático periférico por degeneración walleriana.

Diagnóstico

Acido monoarsénico y dimetilarsénico en orina. Se deposita en pelo (tarda 2 semanas) y uñas (líneas de Mee) después de 3 meses. En Rx de abdomen, es radiopaco y se ve. Prevención: lavar frutas y verduras.

Tratamiento

Agudo: Tx general y sintomático, reponer líquidos, no sirven los quelantes porque tardarán en actuar.

Crónico: #1 BAL (Dimercaprol) IM ó DMPS, no DMSA oral porque hay vómito. Si hay daño renal: diálisis.

Arsina: Exanguíneo transfusión (recambio de sangre completo) porque no sirven los quelantes por daño renal.


MONÓXIDO DE CARBONO “Asesino silencioso”: Gas incoloro, inodoro, insípido, no irrita la piel. Es la intoxicación más frecuente en USA. COHb= carboxihemoglobina. Fumadores y anemia hemolítica: ↑ COHb. Niños y mascotas tienen más alta tasa metabólica, por esto se intoxican más rápido (por eso en las minas mandaban un pajarito primero). ↑susceptibles: anémicos, ancianos, con afecciones cardiovasculares/respiratorias. Gas asfixiante: inhibe citocromo oxidasa → da asfixia tisular Afinidad el CO a la Hb=240 veces más que el O2

Mecanismo de acción: disminuye la captación y transporte de O2 del eritrocito.

Fuentes Producto de la combustión incompleta a falta de oxigeno de particular orgánicas (carbón, gasolina, petróleo → fuente ↑ común). Fumadores. Automóviles (fuente ↑ importante), talleres, estacionamientos, cruceros, pilotos encendidos, gas butano, calentador, bracero, bomberos en incendios (muchos mueren asfixiados, no quemados). Pintura: el cloruro de metileno se transforma en CO en el hígado. Si la llama es azul es combustión completa, si es roja se está produciendo CO.

Generalidades COHb: >15% → da síntomas <15% → no hay síntomas, puede haber cefalea (occipital). 15-20% → cefalea, nauseas y salivación >20% → Visión borrosa, respiración de Cheyenne Stokes (periodos de respiración superficial y luego una profunda inspiración), debilidad e incoordinación motora, coloración rojiza. <40% → Síncope y colapso

>50% → convulsiones

Cuadro clínico Absorción: vía respiratoria, en pulmones. Órgano diana: Hipoxia en corazón y cerebro. Aguda (accidental o suicida pues es una muerte tranquila): Cefalea intensa y pulsante, visión borrosa, nauseas y vómito, debilidad muscular → lo encuentras tirado y vomitado en el suelo. Se puede confundir con gripa. Hipoxia e insuficiencia respiratoria. Acidosis metabólica. Edema cerebral y pulmonar. Necrosis subepidérmica. Aumenta frecuencia cardiaca. Complicación ↑ frecuente: Rabdomiolisis. La intoxicación crónica no es importante para el curso. Feto: secuelas neurológicas y lesión cerebral grave, es mitómano (da encefalopatías). Secuelas: neurológicas por daño a ganglios basales: globo pálido, problemas de aprendizaje. Px vivo: cianótico y pálido. Autopsia: Coloración rojo cereza.

Diagnóstico

Por historia clínica: Es invierno, hay 3-4 víctimas, ocurre en un espacio cerrado. Dx especifico: determinación de COHb (valor normal: 1-2%) Dx inespecífico: gases arteriales (para ver la acidosis metabólica) Dx diferencial: intoxicación por cianuro, se produce al quemar muebles de madera, se diferencia en la gasometría pues el cianuro no de acidosis y no se trata con O2.

Tratamiento Retirar de la fuente de exposición (aire libre) → tarda 4hrs en eliminarse todo O2 suplementario normobárico al 100%, cualquier mascarilla (verdadero antídoto, disocia 50% del COHb). → tarda 2hrs O2 al 100% con mascarilla cerrada → tarda 60-90 min.

Cámara hiperbárica (3 atmosferas, no requiere a la Hb, el O2 circula libre) → tarda 30 min. Indicaciones para cámara hiperbárica: #1 Niños y embarazadas, #2 Cualquiera con COHb >40% Prevención: dejar 10cm abierta la ventana para el intercambio de gases.


CÁUSTICOS

Ácidos (pH<3) Agrios

Alcalinos (pH>12) Amargos

Fuentes Ac. Clorhídrico (ácido muriático, para limpieza de sanitarios), Ac. Sulfhídrico (↑

tóxico), Ac. Nítrico, Ac. Bórico (veneno vs cucarachas), Ac.acético (desinfectante), etc.

Hipoclorito de Sodio (cloralex), hidróxido de sodio (sosa caustica, lejía; para limpiar hornos y estufas), hidróxido de potasio (potasa caustica), amoniaco, peróxido de hidrógeno, hipoclorito de calcio, etc.

Generalidades Cáustico: significa “quemadura”, sustancia capaz de dañar los tejidos. Niños <5 años o >60 años deprimidos. Mecanismo de acción: lisis de proteínas.

Cuadro clínico Fases: Inflamatoria aguda (4-6días): Dolorosa, trombosis, ulcera, necrosis (coagulativa o licuefactiva) Latente granular (2 semanas): Tejido granular y colágena (reparación de ulceras), Mayor riesgo de perforación e infección bacteriana. Mediastinitis y peritonitis. Cicatrización (3-4 semanas): Cicatrización con riesgo de estenosis esofágica ó gástrica/pilórica.

Clasificación de Zargar: 0.No hay lesión → Sin tx I. Edema y eritema → no da estenosis → Tx. Antiácidos IIa. Ulceras aisladas y pequeñas → Tx. Antiácidos

IIb. Ulceras profundas y circunferenciales → antiácidos y corticoesteroides vs riesgo de estenosis 2-3 sem

después. También mediastinitis y edema de glotis. IIIa. Necrosis pequeña → No corticoesteroides (CI por el riesgo de perforación en III), Tx. Quirúrgico

IIIb. Necrosis extensa → Tx. Quirúrgico

IV. Perforación (este grado no existe, se lo invento el Dr. Triana) En riesgo de perforación CI esteroides y AINES, dar opioides. Vientre en tabla →peritonitis, perforación gástrica.

Necrosis coagulativa → por absorción

nula intervienen formación de sales y H+

Principalmente: estómago y píloro. Escaras extensas, negras, limitantes con formas. Escaras:*Ac. Sulfúrico: negras *Ac. Nítrico: amarillas *Ac. Clorhídrico: Grises

Necrosis licuefactiva Quemaduras ↑ fuertes y profundas. Principalmente: esófago porque son sólidos. Manchas blanquecinas. Escaras profundas.

Diagnóstico

1. Rx T. de torax→ neumotórax, neumomediastino → significa que hay perforación 2. Rx de abdomen → signo de la gaviota: aire en cavidad peritoneal (neumoperitonitis) → perforación 3. Endoscopia → 4-24hrs después. CI: si hay perforación (lo mandas directo a quirófano), lesión

laríngea, obstrucción de la vía aérea, y entre los 5 y 15 días posteriores por mayor riesgo de perforación. 15 días después sí.

4. Esofagograma →10-21 días después.

Tratamiento Agua a chorro por 30 min. Enjuagar boca con agua no beberla. Reponer líquidos. Gluconato de Ca2+ vs ácido clorhídrico. No neutralizar ácidos con alcalinos o viceversa → lleva a quemaduras térmicas (reacción exotérmica)

No inducir vómito: Riesgo de neumonitis química y da quemadura de entrada y de salida.

No lavado gástrico: riesgo de perforación esofágica. No carbón activado: no sirve.

Si cae cal en los ojos no usar agua → da reacción exotérmica →neutralizar con agua albuminosa.


Solventes

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Generalidades Todos dan riesgo de neumonitis química con broncoespasmo y bronquitis, por vómito, inhalación o diseminación hematógena. Mecanismo de acción: Aumentan liberación de catecolaminas. Tienen una fase inicial de euforia, luego depresión del SNC. ↑ viscosidad→ ↓ absorción → ↓ toxicidad Tx de neumonitis→ B2 agonistas, O2, anticolinérgicos (ipatropio, tiotropio) y esteroides (controvertidos). No carbón activado: no sirve. No lavado gástrico: riesgo de vómito y por tanto inhalación y con ello neumonitis química. No leche: no sirve.

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Fuentes

Bebidas adulteradas Toner de impresoras

Potencia el sangrado con anticoagulantes (warfarina). Se potencia con benzodiacepinas. Disminuye fenitoína.

Anticongelante Liquido transparente

Generalidades

Intoxicación: ↑ 5ml ↑ tóxico que etanol Se absorbe en 30-60 min Cutánea y oral: aguda Respiratoria: crónica

Grasa y comida ↓ absorción Se absorbe en la primera porción del intestino delgado en 30min Eliminación: #1 hígado, pulmón y orina. Intoxicación leve 0.5mg/ml, moderada: 1.5-3mg/ml, grave: 3-5mg/ml (embriaguez completa). Aguda: 50mg/dl, letal: 400mg/dl

Letal: ↑100ml Eliminación: renal Absorción: <30min

Cuadro clínico

Acidosis metabólica por los metabolitos. Disfunción retiniana por daño al nervio óptico y ceguera. Respiración en boca de pescado (por depresión respiratoria).

Sx alcoholismo fetal: triada: microcefalia, disfunción SNC (retraso mental) y falta de crecimiento. Depresor del SNC. Aumenta GABA, serotonina, inhibe NMDA, libera endorfina B. Amnesia anterógrada, disminuye oxcitocina y ADH→poliuria. Pancreatitis aguda, baja potencia sexual, desinhibición, ↑

libido. Disminuye tiamina→ wernike (reversible), korsakoff (irreversible). Vómito. Hepatotóxico, acidosis metabólica, hipoglucemia, habla farfullante.

Intoxicación frecuente en niños por el olor y sabor agradable. Excreta cristales de oxalato→nefrotoxico→necrosis tubular Fase 1. Neurológica Fase 2. Cardiopulmonar y acidosis metabólica Fase3. Hipocalcemia Convulsiones, estupor, nauseas, vómito. Se ve embriagado pero no huele. Neurotóxico.

Diagnóstico

Metabolito tóxico: Ácido fórmico en orina. Ciclo: Metanol→ alcohol deshidrogenasa→ formaldehido → aldehído deshidrogenasa → Ac. Fórmico y CO2, ocupa ac. fólico

Metabolito tóxico: Ácido acético en orina. Ciclo: Etanol→ alcohol deshidrogenasa→ acetaldehído →

aldehído deshidrogenasa→ Ac. Acético Alcoholemia, perfil hepático y renal.

Metabolito tóxico: Ácido oxólico. Orina fluorescente. Cristales de oxalato en orina Ciclo: Etinilglicol→ alcohol deshidrogenasa→ glicoaldheido (vitamina B1 y B6 desvían la ruta y se usan en el Tx.) → aldehído

deshidrogenasa→ Ac. oxólico

Tratamiento

Alcohol etílico glucosado IV (bloquea la alcohol deshidroge-nasa que es más afín al etanol) En 1-2 hrs lavado gástrico. Fomepizol o metilpirazol Ácido fólico.

De sostén: Electrolitos, glucosa y tiamina. Vs Sx. de abstinencia: Naltrexona (antagonista opiode vs ansias). Acamposato. Disulfiram: inhibe metabolismo del alcohol, da síntomas desagradables al consumir alcohol.

Alcohol etílico glucosado IV. Fomepizol o metilpirazol Bicarbonato Tiamina y piridoxina (B1 y B6). ↑50ml→hemodialisis y fomepizol(antídoto caro, menos afectos adversos que etanol).


INSECTICIDAS

Organofosforados Organoclorados (DDT, etc)

Mecanismo de acción

Inhibición irreversible acetilcolinesterasa Alteran bomba Na-K+ ATPasa y deshidrogenación Aumentan liberación de catecolaminas y aminoácidos

Generalidades ↑usados en agricultura, ganadería y control de plagas, más común, no se acumula en ambiente, su efecto se acaba en días. ↑Biodegradables, ↓ carcinógenos. Se hidrolizan rápidamente. Metabolismo hepático. Se distribuye a tejido graso, hígado, riñón, músculo y glándulas salivales. Liposoluble → entra al SNC. Eliminación: orina, heces y exhalado Los clásicos son los más tóxicos.

Vs mosquito del Dengue y paludismo. Se absorbe en piel intacta.↑ carcinógenos y no biodegradables. Se acumula en ambiente (persistencia). Dura hasta 4 años y se almacena en grasa, por tanto por estrés y pérdida de peso se libera de nuevo a la circulación.

Tiene efecto de bioamplificación (magnificación) → pez, tiburón, humano y va aumentando el efecto.

Cuadro clínico Vía: inhalada, cutánea (↑ comunes), oral. Intoxicación aguda hay 3 cuadros: Sd. Muscarínico: miosis, salivación, hiperemia, rinorrea, broncorrea, broncoespasmo, disnea, cianosis, bradicardia, tos, incontinencia de esfínter, micción, diaforesis, hipotensión. Sd. Nicotínico: calambres, mialgias, debilidad, fasciculaciones, parálisis flácida, mareo, palidez, cefalea. Sd. Neurológico central: ansiedad, cefalea, confusión, coma, ataxia, hiperreflexia, somnolencia, depresión respiratoria, convulsione. Otros: Sd. Intermedio: posterior al agudo (24hrs después) caracterizado por debilidad de nervios Craneales y debilidad de músculos (debilidad muscular, parálisis de la lengua, músculos respiratorios Y faringe). Es dependiente de las neuronas NO de ACh. Hay falla respiratorios. Neuropatía retardada: Simétrica distal, sensitiva y motora, por exposición crónica, Hay calambres, atrofia, parestesias, perdida de reflejo aquiliano, debilidad y parálisis.

Vía: inhalada, cutánea (↑ comunes), oral. Órgano blanco: SNC. Afecta al feto y se secreta en leche materna. Aguda: Sd. Neuromuscular, intranquilidad, convulsiones (por estimulación del SNC), temblor, cambios de comportamiento (agresividad), espuma por sialorrea, paro respiratorio, hipoxia con cambios en el pH, edema pulmonar. Crónica: Daño hepático, cirrosis, insuficiencia suprarrenal, carcinógeno (leucemia mieloide)

Diagnóstico

Determinación sérica de acetilcolinesterasa. Prueba de "inhibición de la Colinesterasa.” Se busca colinesterasa eritrocítica y pseudocolinesterasa.

Tratamiento Observación por 6hrs, quitar ropas contaminadas. Atropina + reactivador de acetilcolinesterasa (pralidoxima/protopam, obidoxima, toxogonina) antes de 12 hrs, la retiras en cuanto aparece sequedad de mucosa oral. Carbón activado y lavado gástrico solo cuando es oral (no es común.)

Convulsiones: diazepam Leucemia: Resinas de intercambio iónico.


INSECTICIDAS

Carbamatos Piretrinas/Piretroides Derivados warfarínicos (cumarínicos)

Mecanismo de acción

Inhibición reversible de acetilcoliesterasa (por 24hrs)

Alteran el transporte iónico a través de la membrana del axón

Inhibe vitamina K reductasa

Generalidades

Toxicidad de tiempo limitado. Herbicida y fitotoxica, fábricas y agricultura. Vía oral (suicida), dérmica, inhalatoria (85% de los casos) conjuntival y parenteral. Se convierte en ac. Metil carbomico en hígado No atraviesan BHE ↓ toxicidad que organofosforados

↓ tóxicos Piretrinas: naturales (↓ tóxicos), piretroides: sintéticos. Vía: inhalada (↑ común), cutánea, oral. Eliminación: heces, bilis y orina. Inestables a luz solar. Necesitan más dosis.

Exposición ambiental en niños por comerse los cubos del rodenticida. Existe desarrollo de resistencias. Pocos solubles en agua. Tóxicos pero lentos. 1ra generación: warfarina, cumaclor, coumetetrail 2da generación ("superwarfarínicos") : brodifacum, difacinona, clorofacinona, difenacum)

Cuadro clínico

Cuadro muscarínico (como el de los organofosforados) y poco nicotínico.

Cuadro más común: síntomas dérmicos con prurito, irritación e hiperexitabilidad con sensibilidad en la piel. Síntomas Muscarínicos como con organofosforados. Hipersecreción que no tiene que ver con ACh. Síndrome T (temblor e hiperexitabilidad) y Síndrome CS (Coreatosis y atetosis).

Hay disminución en las heces y orina. Agudo: hematemesis, petequias, epistaxis, melena. Crónico: parálisis, shock y muerte. Hemorragias hasta 2-3 días después.

Diagnóstico

Determinación sérica de acetilcolinesterasa. (menos del 20% de actividad) Pruebas de sangre para buscar glucemia, acidosis, hipomagnesemia, alkalemia.

Determinar piretroides en sangre y orina

Medir el pH. Tiempo de protrombina a las 7, 24 y 48 hrs. Prueba de Guayaco: sangre en heces. Exámenes de orina.

Tratamiento

Vía oral: Carbón activado y mantener vía aérea. Atropina CI: reactivadores de acetilcolinesterasa (-oximas) porque ↑ concentración de los carbamatos en SNC (originalmente no penetran).

Broncoespasmo: agonistas beta Convulsiones: benzodiacepinas Hipersecresiones: Atropina o antagonistas como bromuro de ipatropio. Prurito y síntomas dérmicos: Antihistamínicos de 1ra generación, vitamina E local o difenhidramina.

ABCD, agua en ojos y piel. Oral: lavado gástrico con carbón activado, no inducir vómito. Hemorragias: plasma fresco congelado y vitamina K.


ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO

Acido acetilsalicílico (AINE), diflunisal, olsalazina, salsato, sulfasalazina Salicilato de metilo: ungüento local vs inflamación. Es el ↑tóxico. (aceite de cadulteria, oil wintergreen)

Concentraciones

Ingerir: 10g (20tabletas) tóxico en adultos 20-30g letal 240mg/kg tóxico en niños

Concentración plasmática (Cp): Terapéutica: 20 mg/dl Intoxicación leve: 30 mg/dl Intoxicación media: 50 mg/dl Intoxicación grave: 60 mg/dl Mortal: 100 mg/dl

Generalidades

Vía: oral ↑ común Es más frecuente en niños Tarda 30 min en actuar, pico máximo 4-6hrs después de ingerirse Salicilato de metilo: tarda horas en dar síntomas de intoxicación Mecanismo de acción: Inhibe COX1 y COX2 irreversiblemente. Analgésicos, antipiréticos y Antiinflamatorios. CI en niños con infecciones virales → Síndrome de Reye 60-70% se une a proteínas. Metabolitos: Acido gentiucico, genticico, salicilurico.

Cuadro clínico

Agudo: Temblor, hipertermia, irritación gastrointestinal, agitación, estimula directamente el bulbo respiratorio→ hiperventila → Alcalosis respiratoria (↑ frecuente en niños). Sudoración, dolor retroesternal. Acidosis metabólica (↑ frecuente en adultos) por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. Tinnitus/acufenos. Falla renal. Poliuria → perdida de líquidos (deshidratación), potasio, bicarbonato, sodio. Hiperglicemia → se confunde con shock hiperglicémico. Convulsiones, edema pulmonar, confusión mental, mareos. Fases:

1. Alcalosis respiratoria 2. Alcalosis, depresión vasomotora (¿) y falla renal 3. Acidosis metabólica

Crónico (salicilismo, intoxicación leve y crónica): Ulceras GI, gastritis, sordera, daño del SNC y se relacionaba con parkinsonismo. Se usaba como antirreumático (AR) pero ya no.

Diagnóstico

Monograma de Done (te da la concentración plasmática) sólo para intoxicaciones agudas y en adultos. Medir salicilato de sodio en sangre. Gases arteriales (para ver acidosis).

Tratamiento

Lavado gástrico y carbón activado antes de absorción, salicilato de metilo tarda horas. Evitarse intubación a menos que exista hipoventilación. Dar líquidos para reponer y aumentar diuresis (CI: diuréticos porque ya está perdiendo líquidos). Bicarbonato de sodio IV (antídoto) para alcalinizar la orina, aumentar la ionización del salicilato en orina y por tanto su excreción. Hemodiálisis: en intoxicación aguda severa (↑ 80-90mg/dl)


PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)

AINE (analgésico, antipirético, no antiinflamatorio) No tiene efectos GI Órgano diana: hígado Es el más seguro

Concentraciones

Ingerir: >150 mg/kg intoxicación en niños >7.5 g intoxicación en adultos

Concentración plasmática (Cp): >300 µg/mL: daño hepático seguro >150 µg/mL: iniciar tratamiento con N-acetilcisteína para prevenir daño hepático >100 µg/mL en px. Alcohólico: iniciar “antídoto”

Generalidades

Metabolito tóxico: NAPQ1, el glutatión se le une para inactivarlo pero en sobredosis se agota el glutatión. (Se produce después de glucoronidiación y sulfatación). #1 intoxicación medicamentosa en niños Dosis máxima adecuada: 2 cada 8 hrs Precaución en alcohólicos porque ya tienen dañado el hígado

Cuadro clínico

NAPQI causará problemas en la función enzimática y necrosis hepática letal. Aguda (4 estadios): 0-24hrs: nauseas, dolor abdominal, síntomas muy generales (inicio insidioso). 24-48hrs: dolor en epicondrio derecho, hepatomegalia, aumenta bilirrubina y tiempo de protrombina, daño hepático. Aumentan transaminasas, oliguria. 48-96hrs: mayor lesión hepática fulminante 74hrs‐8días: hepatocito empieza a regenerarse. Crónica: por tomarlo 2-3 semanas, dermatitis, fiebre, leucopenia, neutropenia, pancitopenia, necrosis hepática y renal, arritmias. Coma hipoglucémico, muerte por falla multiorgnica.

Diagnóstico

Niveles plasmáticos de paracetamol después de 4hrs con monograma de Rumiack- Matthew. Pruebas de función hepáticas (bilirrubina, ALT, AST, y ALP) Tiempo de protrombina aumentado Técnicas de imagen

Tratamiento

Lavado gástrico antes de 90 min y carbón activado antes de 2 hrs. Dextrosa. Antídoto: N-acetilcisteína

N-acetilcisteína oral: Dosis de carga: 140 mg/kg Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 hrs hasta completar 17 dosis (más la de carga 18 dosis) Tiene pocos efectos adversos: náuseas, vómito, dermatitis

N-acetilcisteína IV: 150 mg/Kg durante 15min-1hr 50 mg/kg diluido en 500ml durante 4hrs 100 mg/kg diluido en 1L durante 16hrs Efectos adversos: rash cutánea y anafilaxis, si ocurre, suspendes el tratamiento, tratas la anafilaxis y vuelves a iniciar la N-acetilcisteína.


ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Aminas secundarias: Amoxapina (también inhibe D2), desipramina, maprotinina, nortriptilina, protriptilina Bloquean recaptación de Noradrenalina y serotonina

Aminas terciarias (mayor sedación): Doxepina, amitriptilina, imipramina (como tratamiento de eneuresis), trimipramina Bloquean recaptación de Noradrenalina

Concentraciones

Tóxica: 10-20 mg/ml Riesgo para la vida 30 mg/ml Suicidio >500 ng/ml

Generalidades

Mecanismo de acción: Inhiben NET, SERT, receptores H1, Muscarínicos, alfa1. La mayoría de intoxicaciones es por gente deprimida que los usa con fines suicidas. En niños hay un metabolismo rápido pero su paso de glucorinización es lento, y en ancianos el metabolismo es lento. Con una caja es suficiente para intoxicarse. Se usan como Tx. De depresión reactiva. Con IMAO aumenta su cardiotoxicidad.

Cuadro clínico

Síndrome anticolinérgico: Taquicardia sinusal (prolongación QT o QRS y/o bloqueo), midriasis, visión borrosa, mucosas secas, dolor epigástrico, estreñimiento, retención urinaria, vasodilatación (hipotensión). Además: Somnolencia, acidosis metabólica por bradipnea, cardiotóxico, hipertermia. Arritmia polimorfa (Torsa de Pointes). Cuadro agudo: 1. Convulsiones mioclónicas 2. hipoxia, hiporreflexia, hipotensión, hipotermia y coma 3. efectos anticolinérgicos Cardiotóxicos: porque se acumulan en tejido cardiaco. Neurotóxicos: porque inhiben recaptación de NA.

Diagnóstico

Historia clínica Gasometría arterial (preferible venosa) para medir el pH sanguíneo ECG para ver taquicardia y arritmias

Tratamiento

Lavado gástrico y carbón activado antes de 4 hrs (tiene mayor margen de tiempo porque los efectos anticolinergicos disminuyen tránsito intestinal y absorción). Arritmia monoforma: Lidocaína, no antiarritmicos 1A, 1C ni fisostigmina porque el daño al corazón es por falta de Na+

Arritmia polimorfa: Mg2+

Prevenir arritmia y cardiotoxicidad además que aumenta su excreción y disminuye su paso por el SNC: bicarbonato de Sodio IV Convulsiones: Diazepam Insuficiencia severa: hemoperfusión Hipotensión: cristaloides sino catecolaminas (NA).


TOXINAS DE ORIGEN VEGETAL


TOXINAS DE ORIGEN ANIMAL SERPIENTES

Cascabel (Crotalus) (↑común: durissus)

Coralillo (Micrurus) Pariente de la cobra

Características

Colmillos solenoglifos (articulados) Porcentaje de mordeduras secas (sin veneno): 20-25% Manifestaciones tardan hasta 6-8 hrs

Colmillos proteoroglifas (fijos adelante). Nemotecnia RANA= orden de los colores : rojo, amarillo, negro, amarillo Red&Yellow=kill a fellow, Red&Black=venom ack Manifestaciones tardan hasta 24 hrs

Veneno

Veneno crotálico: Contiene fosfolipasa A2 (hemotoxina), acetilcolinesterasa (neurotoxina), hialuronidasa (factor de difusión) y tripsina (proteolítica) que da la inflamación local y necrosis. Tiene bacterias Gram (-). Se distribuye por los linfáticos.

100% neurotóxicos Principalmente: acetilcolinesterasa También hialuronidasa

Cuadro clínico

Citotóxicos y hemotóxicos (hemólisis) LOCAL. Colmillos marcados y sangrado por el orificio de la mordedura, edema e hinchazón local. Rabdomiolisis con licuefacción del músculo estriado, necrosis. Síndrome compartimental. Coagulación intravascular diseminada, obstrucción de vías respiratorias si es cerca del cuello. Celulitis y fiebre: tiene infección, dar antibiótico.

Efecto local NULO. Da parálisis, diplopía, ptosis palpebral, debilidad muscular tipo curare, insuficiencia respiratoria.

Grados ((Chisthoper-Rodning)): 0. Marcas de colmillos sin manifestaciones locales después de 6-8 hrs

Sin tx. cuidar la herida, antibióticos

I. Marcas, edema menor de 10cm, dolor, no síntomas sistémicos

II. Envenenamiento moderado, mayor dolor, edema mayor de 10 cm

4-10 frascos de suero

III. Envenenamiento severo, dolor abdominal, náuseas, petequias, necrosis, bulas parestesias, oliguria. Edema >20cm

10-40 frascos

IV. Envenenamiento grave, insuficiencia renal, CID, falla respiratoria, falla orgánica múltiple. Edema >30cm.

No hay tope de frascos a utilizar

Diagnóstico

Tiempo de protrombina y tromboplastina aumentados. Trombocitopenia Frotis de sangre con hemólisis y hemoglobinuria

Clínico

Tratamiento Fragmento Fab de IgG (antiveneno o suero anticrotálico IV). Vacuna antitetánica y antibióticos. CI: AINES por daño renal. No torniquetes (si vendaje comprensión de circulación linfática), no chupar veneno, etc.

Fragmento Fab de IgG (antiveneno o suero antieláfido IV) 3-5 viales. Vacuna antitetánica y antibióticos.


TOXINAS DE ORIGEN ANIMAL ARÁCNIDOS

Viuda negra o Capulina (Lactrodectus)

Violinista (loxasceles reclusa)

Escorpiones (Centruroides) (Centruroides noxius ↑ peligroso )

Otros:

Características Tarántula y ciempiés

Reloj de arena en la parte ventral del abdomen

En el dorso del cefalotórax está el violín.

Tienen manchas negras en el dorso. Los más peligrosos viven en las costas del pacífico como los escorpiones güeros.

No letales, la tarántula es un arácnido no venenoso.

Tratamiento: Hielo, antihistamínicos y AINES

Veneno Cuadro clínico:

Latrotoxina alfa Esfingomielinasa-D es la que da necrosis y hemólisis. También tiene hialuronidasa que impide el retorno de la NA por eso hay vasoconstricción en la microcirculación.

Es termoestable, tiene escorpolamina, también fosfolipasa, acetilcolinesterasa, hialuronidasa, serotonina y neurotoxina

Dolor, edema, inflamación local, induración.

Cuadro clínico Himenópteros:

Se siente como una picadura de alfiler. Da síndrome colinérgico, espasmos y calambres musculares. Aparecen manchas rojas, fascies latrodectísmica. El dolor es intenso, casi llorando. Excitación nerviosa, cólicos intensos, sudoración.

Loxascelismo necrótico: Es el más común. Su mordedura parece como una diana (tiro al blanco), luego se hace úlcera o vesícula (ampolla) con hemorragia central, y necrosis profunda de 10cm o más que dura 3 semanas, más grande donde hay más grasa, rabdomiolsis . Loxascelismo Sistémico: insuficiencia renal, hemoglobinuria, falla orgánica múltiple y muerte.

Primero hay reacción local y necrosis. Grados:

Abejas (mayores causantes de anafilaxia) y hormigas.

0. Nada, solo dolor

I. parestesias proximales y periorales con dolor.

Tratamiento: quitar el aguijón con una tarjeta

II. Sensación de cuerpo extraño en faringe y salivación

Veneno. Histamina, fosfolipasa A, melitina, Hormiga: ac. Fórmico y piperidina

III. Neurotoxicidad: disfunción de pares craneales, convulsiones, fasciculaciones, temblor, visión borrosa.

Cuadro clínico: dolor agudo, eritema, picor, desaparece en unas horas.

Diagnóstico Anafiliaxia:

Clínico TP y TPP aumentados Tapping (prueba de percusión o golpeteo en el sitio de la lesión que genera sensación de shock eléctrico si es positivo) para saber si es por escorpión

Disnea, hipotensión, shock y muerte. Tx. Adrenalina, antihistamínicos y esteroides

Tratamiento Faboterapia polivalente arácnido (Aracmin). Relajantes musculares (benzodiacepinas) y opioides. Gluconato de calcio

Dar glucocorticoides primeras 24 hrs para evitar que se extienda la lesión, parches de dapsona u oral, desbridar y nitroglicerina como última opción para evitar necrosis.

Clase I y II sintomático: Hielo y AINES (diclofenaco) Clase III: Suero Alacramyn. En la región la mayoría son clase 0 y I.

Notas de Ruiz-Toxicología

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