Non-small akc ca’nın plevral

yayılımında cerrahiArş. Grv. Dr. Adem GENCER

Giriş

KHDAK’de plevral yayılım

◦ Sınırlı metastatik yayılım: Lokalize plevral

nodüller

◦ Plevral karsinamatozis: Çok sayıda

dissemine nodül

◦ Malign pl. Eff: plevral sıvıda malign

hücreler

KHDAK’de metastatik pl. Yayılım %1-7

Metastatik kanserde %10

etkilenmekte.

Median survive: 5-8 ay

5 yıllık sağkalım: %2-4

◦ Bu nedenle M1a cerrahiyi engellemekte

Torakotomi sırasında lokalize pl.nodül

görüldüğünde komplet rezeksiyon

önerilmekte.

Amaç

Sınırlı lokalize ve rezektable pl.nodül

tesbit edilen KHDAK hastalarda

cerrahinin yerini sorgulamak.

Hastalar ve metod (Hastalar)

Paris ve Boisguillaume’de iki hastanede

Ocak 1983 – Aralık 2006 arası küratif

girişim için torakotomi yapılan 4668

hasta incelendi.

Preop: Akc grafisi, Bronkoskopi, CT,

Spirometri, Akc perfüzyon taraması

◦ Uzak met: PET, Med yayılım için

mediastinoskopi

Multiple non-rezektable uzak met, N3,

perikardiyal ve plevral yayılım cerrahiye

engel teşkil etti.

N2 hastalıkta tutulan istasyon sayısı,

adenopati büyüklüğü, hastane ekolü,

ilgili döneme ait özellikler

◦ Preop KT

◦ Preop kemorasyasyon

◦ First-line cerrahi ve takiben KT

◦ Definitif KT

Postop: performans statüsü uygun

olan pT3/pT4 yayılımlı, pN2, inkomplet

rezeksiyonda adjuvan tedavi verildi.

Totalde 4668 hasta üzerinde çalışıldı.

Kontrol ve çalışma grubu

Daha önce pl.met saptanmayan M1a

hastalara cerrahi uygulandı.

Beklenmeyen plevral yayılım iki gruba

ayrıldı.

◦ Diffüze non-rezektable karsinomatoz

plörit: Bu hastalara sadece pl.bx. Yapıldı

ve kontol grubuna alındı.

◦ Sınırlı az sayıda pl.nodül varlığında primer

tm, mediastinal LN, pl.metastatik nodüller

rezeke edildi ve çalışma grubu

oluşturuldu.

Evreleme

1997’de uluslar arası evreleme sistemi

KHDAK evrelemesini güncelledi. Her

iki sistemde de M1 Evre 4 olarak

belirtildi.

◦ M1a: Kontralateral lobda ayrı tm ile birlikte

pl.nodül veya malign pl-perikardiyal eff.

◦ M1b: uzak met.

Mediastinal LN sınıflaması: Mountain

– Dressler sınıflaması kullanıldı.

Metod

Etik onay alındı.

Üç grup için (overall, kontrol, çalışma)

◦ Yaş, cinsiyet, rezeksiyon türü (R0, R1,

R2).

◦ Takip: hastane kayıtları, göğüs ve

pratisyen hekim anketi, ölüm belgeleri.

◦ Postop ölüm: 90 gün içinde veya

hastanede ölüm.

◦ Sağkalım: ameliyat ile ölüm yada takipten

çıkış tarihi.

İstatistiksel analiz

Normal dağılım sürekli değişkenleri st.deviasyon olarak tanımlandı.

Üç gruba ait data toplandı ancak direkt karşılaştırma yapılmadı.

Kategorik veriler sayı ve oran olarak verildi.

Sağkalım Kaplan-Meier tahmini ile ve logrank test ile hesaplandı

Uni-multi-variate analizi Cox proportionalhazards modeli ile hesaplandı.

Güvenilirlik sabiti p<0.05 alındı.

Yazılım olarak SEM (Anticancer Centre Jean Perrin, Clenmont Ferrand, France) kullanıldı.

SONUÇLAR

Tablo 1 ve 2

Sonuç

TARTIŞMA

KHDAK’de %7.5 M1a görülür ve malignplevral effüzyonun %17-56’sı akc kanseri nedeniyledir.

Buna rağmen plevral effüzyon sitolojisi %50 negatif gelir: non-malign veya reaktif. Cerrahi kontraendike değildir ve 5 yıllık sağkalım pl.eff olmayanlarla benzerdir.

Diğer yandan malign pl.eff ve/veya noduler pl tutulum kontraendikedir ancak her zaman operasyon öncesi tespit edilemeyebilir ve eksploratiftorakotomiye gidebilir. Yada rezekeedilebilir ki 5 yıllık sağkalım %16’dır.

Reyes ve ark. Malign pl.eff gelişen 20

hastada;

◦ 10: sistemik kombinasyon KT en uzun 21

ay

◦ 6: KT + plöro-pnömonektomi: median 19

ay

◦ 4: Plöropnömonektomi: 59 ay (1 hasta)

Malign pl.eff KHD

En mantıklı: Sistemik KT sonrasında

ekstraplöral pnömonektomi.

Akaogi ve ark (1994): 23 hasta

raporladı.

◦ Plöropnömonektomi (n=16), limited

rezeksiyon(n=7)

◦ Tümünde plevral kaviteye mitomisin C

◦ 3’ünde mediastinal irradyasyon

◦ 4’ünde postop Cisplatin tabanlı KT

En uzun sağkalım: 42 ay

N2’siz plöropnömonektomi

yapılanlarda ortalama sağkalım 24 ay.

Yokoi plöropnömonektomi ve postop cisplatintabanlı KT alan T2N0 adenokarsinomluhastanın 5 yıllık sağkalımını yayınladı.

Shimizu 40 hastayı inceledi. ◦ 2: eksploratif torakotomi

◦ 10: plöropnömonektomi

◦ 28: sınırlı rezeksiyon

En iyi sonuç bir hastada 65 aylık sağkalım ile sınırlı rezeksiyonda görüldü.

Plevral disseminasyonlu KHDAK hastalarında lokal eksizyon ile plörektominin uygun olduğunu desteklemektedir.

Bu yazarlar kendi sonuçlarını 2000

yılında konfirme ettiler.

2000-2002 yılları arasındaki literatür

incelendiğinde:

◦ Rezeksiyon olmaksızın eksploratif

torakotomide 5 yıllık sağkalım

gözlenmedi.

◦ En iyi sonuçlar N0 adenokarsinomlu

hastalarda gözlendi.

Sawabata rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağkalımı %9-10 olarak belirtti. Ancak bu sonuçlar hastaların sağkalımınafaydalı değildi ve multimodalitetedaviler uygulanmalı idi.

Bizde bu görüşü destekliyor ve sadece plevral malignensi için değil torakotomiesnasında karşılaşılan diğer beklenmeyen malignensiler içinde bu tedavilerin uygulanması gerektiğini düşünüyoruz.

Malign plevral effüzyon özel bir durum

ve 1985-97 arasında T4(evre IIIB)

olarak kabul edilmekteydi ancak pek

çok kişi buna evre IV olarak

yaklaşmaktaydı. Green ve

ark.sınıflamanın değiştirilmesini

önerdiler.

Mott ve Sharma plevral eff özel bir

antite olması sebebiyle evre IVA

olarak tanımlanmasını savundurlar.

Böylece TNM sınıflaması değişti.

M1a plevral tutulumda cerrahininde

içinde bulunduğu tedavi seçenekleri

sadece literatür ve kişisel tecrübe ile

değil plevral yayılımın yapısal

özelliğiyle de desteklenmektedir.

KHDAK’de plevral tutulum olmasa

dahi plevral aralıkta tümör hücreleri

olabilir. (plevral sitolojide + olması

dışında)

Plevral lavaj sitoloji +’liği değişken olmakla birlikte 8763 hastayı içeren ulusal meta analizde %5.8 bulunmuştur.

Bunun sağkalım üzerine etkili bağımsız bir değişken olduğu ve rezektablehastalarda T’yi yükselten bir parametre olduğu düşünülmektedir.

Bizim hipotezimize göre pozitif plevrallavaj sitolojisi Evre M1a’nin ilk basamağıdır.

Adenokarsinomda sıklığı yüksektir ve mediastinal LN yayımını arttırır.

Plevra periferik KHDAK’nin yayılımında intrapulmoner nodların oynadığına benzer şekilde, önemli rol oynar.

Pozitif plevral sitoloji N2 ile birlikte skipmetastaz kanıtıdır ve Mıa plevralnodüller N1 ile eşdeğerdir.

Parietal ve diyafragmatik plevradaki subplevral lenfatikler plevral boşluğu ve tümör hücrelerini drene ederek mediastinal LN ve kan dolaşımına yayılmayı sağlar.

KHDAK’nin plevral yayılımının kan yoluyla mı yoksa lokal olarak mı olduğu net değildir.

Bizim çalışmamızda M1a’lı direkt plevralinvazyonu olan küçük bir grupta (%37) yayılımın kan yoluyla olduğu plevral tabanlı olmadığı tesbitedildi.

Diğer yandan rezektable M1a hastalarda mortalite non-rezektable M1a hastalardan ziyade rezektable M0 hastalara benzerdir, ve sınıflamada M1a’nın metastatik hastalık yerine lokal ileri evre olduğu tartışmaya açıktır.

Bu tartışma sınırlı ve rezektable plevral yayılım ile disemine non-rezektable yayılım arasındaki farkın subjektif olmasından dolayı eleştirilmiştir. Çalışmamızın major limitasyonu da buradadır.

Tüm bu bilgiler ışığında intraplöral tümör

yayılımının düşük prognozuna rağmen,

plevral tutulum N0M0 hastalarda lokalize

hastalık olarak değerlendirilmeli ve M1a

KHDAK’de multi-modalite tedavilerinde

cerrahi de bir seçenek olarak

düşünülmelidir.

Dolayısıyla onkolojist yada physician

neo-adj/adj tedavi ile cerrahiyide bir

seçenek olarak düşünmeli ve plevral eff

drenajı ile sklerazan plöredezden

kaçınmalıdır.

Sonuç

Bu çalışmada sınırlı metastatik plevral

yayılımı olan hastalarda komplet

cerrahi ile uzun dönem sağkalım

%16’dır.

Bizim çalışmamız KHDAK’li bu tür

hastalarda cerrahinin avantajını

konfirme edecek diğer çalışmalara ışık

tutacaktır ve metastatik plevral

effüzyonlu hastalarda multimodalite

tedavilerin içerisine cerrahininde

eklenmesini sağlayacaktır.