LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn B

Umur : 43 tahun (21 April 1971)

Alamat : Bau-Bau

Agama : Islam

Suku : Makassar

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : Sarjana Pendidikan

Pekerjaan : PNS (Guru)

Datang ke Poli : 14 Oktober 2014

II. LAPORAN PSIKIATRI

A. Keluhan utama :

Cemas

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1. Keluhan dan gejala

Seorang pasien 43 tahun datang ke RSWS untuk pertama

kalinya dengan keluhan cemas. Yang muncul sejak Juli dan

memberat sekitar sebulan yang lalu saat ingin di operasi sinusitis di

RSWS. Pasien cemas tentang diri dan penyakitnya serta anaknya

yang masih kecil. Pasien pertama kali merasakan kecemasan saat

dokter mendiagnosis bahwa dia mempunyai penyakit lambung. Saat

cemas, pasien merasa berat pada tengkuk dan tegang pada punggung

belakang serta sakit lambung (rasa mual) juga merinding.

Setelah operasi sinus, dokter mengatakan bahwa masih ada

sedikit masalah, dan pasien bertambah cemas. Pasien mengajar dan

0

merasa tidak percaya diri dan takut jika ada muridnya yang bertanya.

Pasien merasa takut dan berusaha melawan rasa takutnya dengan

cara keluar dari kelas. Pasien juga cemas ketika bepergian sendiri.

Pasien mempunyai riwayat minum obat dari Dokter THT dan obat

lambung.

2. Hendaya / disfungsi

o Hendaya sosial (-)

o Hendaya pekerjaan (-)

o Hendaya penggunaan waktu senggang (-)

3. Faktor stressor psikososial

o Belum jelas

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya

o Trauma (-)

o Infeksi (-)

o Kejang (-)

o NAPZA (-)

- Narkotika (-)

- Alkohol (-)

- Psikotropika (-)

- Zat adiktif lainnya seperti rokok, dll (+), berhenti sejak 1

tahun lalu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit dulu

Penyakit pada lambung dan sinusitis.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien pernah merokok, dan berhenti sejak 1 tahun lalu. Pasien tidak

menggunakan narkotika, alkohol, dan psikotropika.

3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

1

Tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir normal pada tanggal 21 April 1971 di rumah, cukup bulan,

dan ditolong oleh dukun.

2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak normal

lainnya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) dan menyelesaikan sampai

selesai. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak

lainnya.

4. Riwayat kanak akhir dan masa remaja (12-18 tahun)

Pasien melanjutkan pendidikannya dan menyelesaikan pendidikan

tingkat menengah pertama (SMP) dan menengah atas (SMA). Prestasi

pasien biasa saja. Pasien tidak memiliki masalah dengan teman

sekolahnya.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai guru di salah satu SD negeri di Bone-

Bone.

b. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah dan memiliki seorang anak yang berusia 8

tahun.

c. Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan

orang-orang di lingkungan sekitarnya.

d. Riwayat Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal di Bone-Bone bersama istri dan anaknya.

2

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara (♂,♂,♂,♀,♀,).

Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga baik.

Riwayat anggota keluarga dengan kelainan jiwa yang sama tidak ada.

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.

G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan harus berobat.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan

Tampak seorang laki-laki memakai jaket hitam, dan celana

panjang jeans berwarna putih. wajah sesuai umur, perawatan

diri baik.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien duduk tenang saat wawancara

3) Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

4) Pembicaraan

Spontan, lancar, intonasi jelas

B. Keadaan Afektif

1) Mood : Eutimik/adekuat

2) Afek : Appropriate

3) Keserasian : Serasi

4) Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

2) Orientasi :

a. Waktu : Baik

3

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

3) Daya ingat :

a. Jangka Panjang : Baik

b. Jangka Pendek : Baik

c. Jangka Segera : Baik

4) Konsentrasi dan perhatian : Baik

5) Bakat Kreatif : Tidak ada

6) Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

D. Gangguan Persepsi :

1) Halusinasi : Tidak ada

2) Ilusi : Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada

4) Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

1) Arus pikiran :

a. Produktivitas : Cukup, berbicara spontan

b. Kontinuitas : Relevan, koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2) Isi pikiran

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu

G. Daya Nilai dan Tilikan

1) Norma sosial : Tidak terganggu

2) Uji daya nilai : Tidak terganggu

3) Penilaian realita : Tidak terganggu

4) Tilikan : Pasien merasa dirinya sakit

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

4

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :

TD : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Pernapasan : 20x/menit,

Suhu : 36,50c,

B. Status Neurologis :

GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2,5 mm, reflex

cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-),

kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam

batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluhan utama cemas. Yang muncul sejak Juli dan memberat

sekitar sebulan yang lalu saat ingin di operasi sinusitis di RSWS.

Pasien cemas tentang diri dan penyakitnya serta anaknya yang masih

kecil. Pasien pertama kali merasakan kecemasan saat dokter

mendiagnosis bahwa dia mempunyai penyakit lambung. Saat cemas,

pasien merasa berat pada tengkuk dan tegang pada punggung belakang

serta sakit lambung (rasa mual) juga merinding.

Setelah operasi sinus, dokter mengatakan bahwa masih ada sedikit

masalah, dan pasien bertambah cemas. Pasien mengajar dan merasa

tidak percaya diri dan takut jika ada muridnya yang bertanya. Pasien

merasa takut dan berusaha melawan rasa takutnya dengan cara keluar

dari kelas. Pasien juga cemas ketika bepergian sendiri. Pasien

mempunyai riwayat minum obat dari Dokter THT dan obat lambung.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :

5

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala

klinis yang bermakna berupa cemas. Keadaan ini menimbulkan

penderitaan (distress) pada pasien namun tidak ada hendaya dalam

pekerjaan, hendaya sosial, maupun penggunaan waktu waktu

senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami

Gangguan Jiwa.

Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hendaya dalam

menilai realita, sehingga pasien masuk dalam kriteria gangguan

jiwa non psikotik. Pasien juga kadang mengalami ketegangan

motorik (tegang di leher) dan overaktivitas otonomik (sesak)

Sehingga pasien didiagnosis sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh.

Berdasarkan PPDGJ III sudah memenuhi kriteria gangguan cemas

menyeluruh (F 41.1).

Aksis II : Pasien merasa cemas ketika bepergian sendiri. Ciri khas

pada gangguan cemas menyeluruh (F1.1)

Aksis III : Penyakit lambung, operasi sinusitis.

Aksis IV : Stressor psikososial belum jelas

Aksis V : GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap)

VII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Pasien mengeluh cemas akan dirinya dan

penyakitnya (Penyakit lambung, operasi

sinusitis)

Psikologik : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai

realita.

Sosiologik : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam

pekerjaan dan aktivitas sosial

VIII. PROGNOSIS

Dubia et Bonam

- Faktor pendukung :

6

Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari

keluarga)

Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang

sama.

IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan Kriteria Diagnostic DSM-IV-TR Gangguan Ansietas

menyeluruh;

Penderita meunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari, untuk beberapa minggu sampai

beberapa bulan.

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

o Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti

diujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb).

o Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak

dapat santai)

o Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,

jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing

kepala, mulut kering)..

Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita. Pada

pasien ini didapatkan ketegangan motorik (mudah menjadi lelah) dan

overaktivitas otonomik (sesak) sehingga berdasarkan PPDGJ III

didiagnosis sebagai gangguan cemas menyeluruh (F41.1).

X. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 3x 0,25-0,5 mg/hari

Terapi Supportif

a. Ventilasi

memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya sehingga pasien merasa lega

7

b. Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan

memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap

minum obat secara teratur

c. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga

tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga

membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan

secara berkala.

XI. Follow up

Memantau Keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan

efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

XII. AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis pasien dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014 di RSWS

pukul 11.00 WITA.

DM : Asslamu’alaikum pak, selamat siang

P : Waalaikum salam..

DM : Perkenalkan saya Dhian dokter muda yang bertugas di RS ini. Siapa

namata pak?

P : Oo iya saya B

DM : Berapa umurta pak?

P : 43 tahun

DM : Pekerjaanta apa ?

P : Guru PNS dok.

DM : Baik pak.. Apa keluhanta ?

P : Iya dok, saya selalu merasa khawatir dok.

DM : Apa yang bapak khawatirkan?

8

P : Sebenarnya dok, 1 bulan yang lalu saya habis operasi.

DM : Operasi apa pak ?

P : Sinus. Mulai disitu saya khawatir, yang namanya tidak pernah operasi,

DM : Berhasilji operasinya pak?

P : Iya, Alhamdulillah.

DM : Tanggal berapa bapak operasi?

P : Tanggal 13 September.

DM : Waktu itu, Bapak cemas karena mau operasi?

P : Iya, awalnya begitu. Tapi sebelum itu pernah juga opname di bau-bau

bulan Juli.

DM :Bapak cemas karena mau Operasi, Setelah operasi masih ada cemasnya?

P : Tidak ada, hilang mi. Tapi setelah itu tiba dibau-bau pas saya punya

penyakit lambung kambuh dan beberapa hari kemudian saya rasa takut

dan gemetar.

DM : Saat bapak cemas, apa yang dirasakan ?

P : Tegang di leher, kalau sudah begitu langsung sesak. Juga rasa berat di

punggung. Kata teman, konsultasi ke pskiatri dulu.

DM : Itu tegangnya, bagaimana pak, tiap hari atau kadang kadang saja?

P : Kadang kadang. Tapi itu waktu timbul pikiran-pikiran saja. Tapi saya

berusaha untuk melawan.

DM : Bapak mencemaskan apa?

P : Banyak. Mencemaskan banyak dalam pikiran-pikiran itu.

DM : Seperti apa itu pak?

P : Saya mencemaskan kenapa saya harus seperti ini. Anak saya masih

kecil. Saya punya penyakit lambung sekarang sinus.

DM : Berapa anaknya pak?

P : Satu, umur 8 tahun. Masih kecil

DM : Jadi bapak khawatir kalau misalnya terjadi apa-apa pada bapak,

bagaimana nanti anaknya?

P : Iya. Cuma kurang lebih 2 minggu pelan-pelan kayak saya suka cemas.

Cuma kadang kadang kemarin, saya habis konsultasi di dokter THT.

9

Katanya masih ada lagi sedikit masalah, mau dioperasi. Tapi katanya

di kasih obat dulu, kalau tidak bisa di operasi lagi.

DM : Jadi dokter bilang, sinusnya bapak masih bermasalah, begitu ?

P : Iya. Masih dikasih obat. Tapi kalau ada keluhan terpaksa di operasi

ulang.

DM : Selain itu apa yang bapak rasakan?

P : Sewaktu saya keluar sendirian, saya rasa takut. Saya merinding ini dok.

Kadang tidak bisa ditinggal sendiri. Tapi Alhamdulillah bisa kalau

dekat-dekat begini.

DM : Jadi bapak kesini sama siapa?

P : Sama istri, tapi sekalian dia check up juga. Dari kemarin sama-sama

istri terus. Tapi tadi kesini, saya membesarkan jiwa ku. Saya jalan

terus kesini. Sewaktu mengajar juga, Saya rasa takut dan tidak percaya

diri kalau banyak murid yang bertanya. Saya cemas. Jadi saya keluar

kelas supaya tidak cemas lagi.

DM : Bapak sering rasa jantung berdebar-debar atau Keringat dingin?

P : Iya rasa jantung berdebar-debar, keringat dingin juga.

DM : Kalau sakit maagnya masih sering dirasakan?

P : Alhamdulillah, tidak mi. ini sudah dua tiga minggu tidak.

DM : Iye pak, terima kasih atas informasinya ya pak.

P : Sama-sama dok.

10