NODULOSPULMONARESDra.MónicaSaavedraB.Dr.RamiroGonzálezV.

GRUPORESPIRATORIOCLC

Caso N° 1

Cuadro clínico

Consultaambulatoria:Ø  Niñade17años,previamentesanaØ  Historiadedolortorácicode15díasdeevoluciónen

hemitóraxderecho,asociándoseatopeinspiratorio.Ø  SinotrossíntomasasociadosØ  ExamenLsiconormal.

Ø AntecedentesClínicosØ  Disautonomíaentratamiento.EstudionormalØ  SinenfermedadesrespiratoriaspreviasØ  Alergiasno,Cirugíasno

Antecedentes

AntecedentesFamiliaresyambientales•  Padressanos,noPenehermanos•  Sincontactoconpersonasenfermas•  Nohaypersonastosiendoencasa•  Mascota:perro•  ViajóaEcuadorporvacacioneshace2meses

Rx Tórax

Rx Tórax comparativas actual 1 año atrás

IMAGENNÓDULARDE1CMAPROXIMADAMENTE,ENLÓBULOSUPERIORDERECHO

TC tórax

NóduloperiféricoúnicoEnsegmentoanteriordelLSDDensidadhomogénea,sinimpregnaciónconelusodecontrasteendovenosoLeveengrosamientodelapleuraadyacente,sinevidenciasdedestrucciónósea

nódulo pulmonar

¿Cuál es su hipótesis diagnóstica? ¿cómo continuaría?

Exámenesdelaboratorio

•  Hemogramayperfilbioquímico:normales•  CulPvosdeexpectoración;corriente,paraanaerobios,Kochylevaduras:negaPvos

•  Baciloscopía:negaPva

•  PCRsanguíneaparacitomegalovirusyadenovirus:negaPva

Evolución

Ø SedecideBiopsiaporvideotoracoscopía:Ø Nódulopulmonaradheridoalapared,conadherenciaslaxas

Ø SerealizaresecciónsubsegmentariaLSD

Ø Biopsiarápida:

Ø Nódulodeaspectogranulomatoso.

Caso N° 2

IC DE ECUADOR

CasoClínico•  Niñade8años,4ºbásico•  MoPvodeconsulta:Tosintermitentede6mesesdeevolución.

•  EpisodioscasimensualesdetossecaparoxísPca,acompañadadefiebreydecaimiento.

•  EvaluadaenvariasocasionescondiagósPcodebronquiPs,recibiendovariostratamientosanPbióPcosysalbutamol

Antecedentes

•  AntecedentesClínicos:– AsmalevediagnosPcadaalos5añosdeedadtratadaduranteunañoconfluPcasona,luegosintratamientocontrolador.Sólosalbutamolsos.

– Cirugías:no– Alergias:no

•  Antecedentesfamiliares:– Padressanos– AbuelamaternaCadeProides

Antecedentes

•  Antecedentesambientales– ViveenQuito– Mascotas:perros– Exposiciónambiental:viveenunacasadeparedesmuyhúmedasyPenenunpalomar.

ExamenFísico

Normal

•  Tº 36.5°C•  FC 103x´•  FR 19x´•  SPO2(%) 95%•  Peso 26kg•  PA 98/61mmHg

•  Pielymucosasanas,•  faringeyOtoscopíanormal•  Cuello:sinadenopamas•  Tórax:sinretracción.•  CardíacoRR2Tsinsoplos•  Pulmones:MP+sinruidos

agregados.•  Abdomen:BDI,RHA+Sin

visceromegalias•  Extremidadessinedemani

lesiones.•  Restonormal

RxTórax

¿Hipótesis Diagnóstica? ¿cómo continuaría?

Exámenes

•  Leucocitos 10.230•  Neutrófilos 25%•  Linfocitos 52%•  Eosinofilos 15%•  Hemoglobina 12.6•  Hematocrito 36.4•  Plaquetas 340.000

•  PCR10

•  Cloro 91•  Potasio 4.5•  Sodio 139•  BUN 27.3•  CreaPnina 0.5•  AcidoUrico4•  Bilitotal 0.55•  TGO 25.2•  TGP 18.3•  LDH 385

EcograSaabdominal

Normal•  Hígadodeforma,tamañoyecogenicidadconservada,sin

evidenciadelesionesfocales.•  Vesículabiliardistendida,deparedesdelgadas,sincálculosen

suinterior.Víabiliarnodilatada•  Riñonesdesituación,formaytamañonormal,sin

alteracionesecográficas.•  Bazodeformaytamañoconservado,sinalteraciones

valorables.•  Páncreas,retroperitoneonovalorables.

TCTórax

TCTórax

Pequeñosnódulos(<1cm),distribucióngeneralizadayparchesdeopacidadenvidrioesmerilado

Otrosestudios

•  EstudioInmunológico–  CD41066–  CD81253–  Relación0.85

–  IgA155–  IgE1764

• 

•  Baciloscopia:negaPva

¿DiagnósPco?¿quélesparece?

Metástasispulmonares

15a20%delosrabdomiosarcomas,osteosarcomasysarcomasdeEwing10%delostumoresdeWilmsyhepatoblastoma.Recientementesehareportadoparaneuroblastoma

Tumormiofibroblás9coinflamatorio

•  Seplanteaqueseproducecomorespuestareparadoranoreguladaanteundañopulmonar(trauma,infecciónporVEB,Herpes8oNocardia,Ac4nomicesyKlebsiella)

•  Laotrahipótesissugierequeesunaformaciónneoplásica

Hiperplasianodularlinfoidea

•  ProliferaciónlinfoideareacPvadecausadesconocida

•  Generalmentenóduloúnico,deaspectosólido,subpleural

•  30%presentaadenopamashiliaresomediasPnales

AlgunoslaconsideranasociadasaenfermedadesporIgG4oenfermedadesautoinmunesOtroslaconsiderancomo"pseudolinfoma”queincluyeallinfomadetejidolinfoideoasociadoamucosa(MALT)

Tuberculosis

Histoplasmosis

Coccidiomicosis

OtrosdiagnósPcosdiferenciales

•  EmboliassépPcas•  Varicelapreviaconcompromisopulmonar(granulomascalcificados)

•  GranulomatosisdeWegener•  Papilomatosislaríngea•  infeccionesoportunistasenpacientesinmunodeficientes.

•  SindromelinfoproliferaPvoposttrasplanteasociadoaEB

TINCIONDEGIEMSADEBIOPSIAYDELLAVADO

ENAMBOSPACIENTESSEENCONTRARONELEMENTOSCARACTERISTICOSDEHISTOPLASMOSIS

Histoplasmosis

LASENFERMEDADESTAMBIENSEGLOBALIZAN

Epidemiología•  Micosisendémicamásprevalenteen

USA,brotesepidémicos•  PresenteenAméricayÁfrica,enmas

de60países(zonastempladasotropicalesyhúmedas)

•  Elnúmerodecasossehaincrementadoentodosloscon]nentes,incluidaEuropa,enlosúl]mosañosrelacionadoconelturismoylasmigraciones

•  EnChilesólohasidoreportadoenformaesporádica,enpacientesquehanviajadoazonasendémicas.

Histoplasmacapsulatum

•  ViveenambientesconTºentre22y29°Cyhumedadentre67a87%.ResideenlaPerra,ricaennitrógeno.

•  Sudesarrollosefavorececonelguanodeavesdecorral,palomasymurciélagos.

•  Seencuentragallineros,cuevasyagujerosdeárbolesenestadodeconidiosqueseinhalanfácilmente.

•  HasidoreportadoenunagrancanPdaddeespeciesdeanimalesentodoslosconPnentes

Histoplasmosis•  Losconidiosinhaladossetrasforman

enlevadurasquesonporfagocitadasporlosmacrófagosyescapazdesobrevivirenelmediointracelular

•  Sereproducenlocalmente,luegosiguenlavíalinfá]cahacialosganglioshiliaresymedias]nalesyatravésdelconductotorácicoinvadeneltorrentesanguíneodiseminandoenlosdis]ntostejidosyórganos.

•  Parasitanespecialmentelosórganosdelsistemare]culoentotelial(pulmón,hígado,bazo,ganglioslinfá]cos,estructuraslinfá]casdelaparatodiges]vo).

Histoplasmosis•  lainmunidadprotectorasebasaenlainteracciónentre

macrófagos,polimorfonucleares,célulasNK,yliberacióndecitoquinas(IFN-γ,TNF-αeIL-12)

•  LascélulasNKeliminanelhongoextracelularmenteylapresenciadean]cuerposan]-H.capsulatumincrementasucapacidadfungicida

•  LaresolucióndelainfecciónestácondicionadaporeldesarrollodeunarespuestadelinfocitosTespecíficosenalrededorde2semanasLoslinfocitosTHac]vanlosmacrófagos,aumentandosuscapacidadesfungicidas

•  Losmacrófagos,linfocitosycélulasepitelialesseorganizanyformangranulomas

•  Evolucionanafibrosisycalcificación

Cuadroclínicopulmonar•  EnelhospederonormallaprimoinfecciónsueleserasintomáPca5a10%presentansíntomas.

•  Despuésde2semanasdeunaexposiciónimportantesepresentansíntomasrespiratoriosagudos:fiebre,calofríosmalestar,disnea,tosdolortorácicoycompromisopulmonardifuso

•  EldiagnosPcoamenudonosesospechahastaquelaterapiahabitualdeneumoníaadquiridaenlacomunidadfallaosepresentanvariossujetosenfermosquecomparPeronunaexposiciónambiental

Cuadroclínicopulmonar•  Puedentenersíntomasreumatológicoscomoartri]sartralgia,

eritemamul]formeonodoso•  Signosdediseminación:Hepatoesplenomegalia,adenopahas,

evidenciadelaboratoriodesupresiónmedular,aumentodeenzimashepá]cas

•  Hemogramageneralmentenormal.30%leucopeniaoleucocitosis•  Ladiseminaciónhabitualmentenoesprogresivayseresuelvecon

laaparicióndelainmunidadcelular•  Muchospacientesserecuperanespontáneamenteenpocosdíasa

semanas,quedandosecuelaspulmonaresyextrapulmonarescalcificadas.

•  Elnoreconocimientopuedellevaraldesarrollodeunaneumoníaconfallarespiratoriagrave

Rxtórax

•  Patronesradiológicos

variables:infiltradosintersPcialesuniobilaterales,generalmenteparahiliares,oimágenesnodularesúnicasomúlPplesdiseminadas,conadenomegaliashiliaresy/omediasPnales,másnotoriasenniños,conosinderramepleural

•  LosnódulossuelencalcificarseenelPempoydaraparienciadeperdigones

Histoplasmosispulmonar

•  Lahistoplasmosispulmonarpuedetambiénsersubagudadespuésdeuninoculopequeñoconsíntomaspulmonareslevesporvariosmeses,deresoluciónespontanea

•  LasRxmuestranáreasdecondensaciónenparcheúnicaomúlPplesconadenopamashiliaresomediasPnales

•  LahistoplasmosispulmonarcrónicaseveenpacientescondañopulmonarprevioyesconfundidafrecuentementeconTBC

Histoplasmosismedias]nicas•  AdeniPs:granulomaqueeneltacsevecomounamasahomogéneaypuedeobstruiresófago,víaaéreaovasos.RequierecorPcoidesademásdeanPfúngicos

•  Granulomatosis:granulomaextensocon,producedolorpermanente,heterogéneoeneltac,comprimeysefistulisa.Requierecirugía

•  MediasPniPsfibrosante:delmayorde10añosydeladultomasahomogéneaqueobstruyevíaaérea,esófagoyvasoscavasuperiorarteriasyvenaspulmonares

Nódulospulmonares

•  Lahistoplasmosisesunacausacomúndereseccióndenódulosgranulomatososymasaspulmonaresbenignasenresidentesdeareasendémicas

•  LosnódulospulmonaresrepresentanunainfeccioncicatrizadaquenoconPeneorganismosvivos,suhallazgoesaccidentalenrxotac

Histoplasmosisdiseminada•  Factoresderiesgo-lactantes

–  Edadesmayores–  InmunocompromePdos–  VIH–  usodeantagonistasdeFNT

•  Puedeserporre-exposiciónoreacPvaciónendógena

•  RxTóraxen50%delos

casospresentapatrónmiliar

Lesionescalcificadasenbazoohígadoindicandiseminaciónhematógena

Reinfecciónaguda•  Escomúnenáreas

endémicas•  Porexposiciónainóculos

altos•  Simulauncuadrode

Influenza,dura3días•  RxTóraxmuestranódulos

pequeños,difusosenamboscampospulmonares

•  Sinadenopamas

Diagnós]co

•  Visióndirectaenmuestras

clínicasoBiopsiadetejido–  Seobservanlevaduras

•  Aislamientodetejidosofluidos–  CulPvosa30º–  3-6semanasdeincubación–  Esputo90%(+)–  HemoculPvos50%(+)

•  reaccionescutáneas:histoplasmina

•  Serología

Diagnos]coserológicoAn]cuerposcontrahistoplasma•  DeteccióndepolisacáridodehistoplasmaporInmunoensayoEnsuero,orinauotrosfluidos

•  sensibilidadyespecificidad80a90%•  FijacióndecomplementoxInmunodifusiónsehaceposiPvaalas3o4semanas

•  Falsos(+)coccidiomicosis,blastomicosis,aspergillus•  AnPgenuiriaesúPlparaseguimiento•  PCRnoestáestandarizado

Tratamiento

•  Lamayoríaseresuelvensintratamientoespecífico.•  SeaconsejareposoyanPpiréPcos•  Encasosconsíntomaspulmonares,levesamoderadosquepersistenmasde3semanasItraconazol10mgr/kgdia6a12semanasinclusoenlactantes

•  Tambiénserecomiendaitraconazolencomplicacionesenelhistoplasmoma,granulomayfibrosismediasPnales

•  Casosgravesodiseminadosanfotericinaidealmenteliposomal,asociadaacorPcoidesdisminuyerápidamentelaanPgenemiaespecialmenteenVIH

Pronós]co

•  Cuandolainfeccióndehistoplasmosispulmonaresgraveoempeora,laenfermedadpuededurardeunoaseismesesoproducirdecesosantelafaltadereconocimientooenpacienteinmunocompromePdo

•  LahistoplasmosispulmonaragudapuedeconverPrseenhistoplasmosispulmonarcrónica.

•  PuedenproducirsereacPvaciones

FIN

GRUPORESPIRATORIOCLINICALASCONDES