NÓDULO PALPABLE DE MAMA
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NÓDULO PALPABLE DE MAMA
CLÍNICA QUIRÚRGICA
Mª DEL CARMEN MONEDERO MARTÍN
IRENE SALGÜERO FERNÁNDEZ
CLARA SÁNCHEZ PARRA
Mª HELENA VIANA LLAMAS
RAÚL VILLALBA PALACIOSTutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán
DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA
RECONOCIMIENTO RUTINARIO
DESCUBIERTO POR LA PACIENTE
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
DIAGNÓSTICO I
1) ANAMNESIS
1. Motivo de consulta2. Antecedentes familiares3. Antecedentes personales4. Enfermedad actual
2) EXPLORACIÓN FÍSICA
1) Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola2) Palpación3) Territorio linfático:
1) axilas y región supraclavicular2) número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos
DIAGNÓSTICO II
DIAGNÓSTICO III
3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN1. Número: única/múltiples2. Localización: cuadrante súpero-externo3. Tamaño: TNM4. Forma: liso/relieve, regular/irregular5. Consistencia: blando/duro6. Delimitación: bien/ mal delimitado7. Movilidad: fijación en superficie/profundidad8. Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo9. Otros síntomas acompañantes
DIAGNÓSTICO IVPACIENTE >30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
MAMOGRAFÍA
Lesiones benignas BIRADS II
Normal BIRADS I
Lesiones BIRADS III
Lesión con margen oscurecido
Lesión de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V
Seguimiento clínico
Ecografía
Quiste Nódulo sólido
Simple Complejo Criterios benignidad
Criterios de malignidad
PAAF Citología
Seguimiento Citología
BAG y/o exéresis qx.
Ampliación estudio y/o ecografía
DIAGNÓSTICO VPACIENTE <30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA
ECOGRAFÍA
Quiste
Simple Complejo
Seguimiento clínico
PAAF Citología
Nódulo sólido
Criterios benignidad
Inciertos o sospecha de malignidad
Seguimiento Citología
Mamografía
1) MAMOGRAFÍA Proyecciones:
2 por cada mama: OML, CC Adicionales: laterales, magnificación o ampliación
Indicaciones en mujer sintomática: >30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica. <30 años con sintomatología no aclarada con la
valoración clínica y US (limitada al lado afecto). Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido. AP de cáncer de mama con periodicidad anual.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN I
SUMA DE LOS TRES
+ +
=100%
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN II
Hallazgos mamográficos:
BENIGNOS MALIGNOSNódulo Denso
Homogéneo Contorno bien delimitado
Denso Espiculado Bordes imprecisos Retracción piel Edema cutáneo
Microcalcificaciones(signo + precoz)
Redondas Márgenes lisos Más groseras >0’5 mm
Agrupadas anárquicamente Tamaño simétrico > 6 0’5mm
Desestructuración de la arquitectura del tejido mamario
No Sí
MAMOGRAFÍA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN III
CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS: BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación
adicional BIRADS I: Negativa BIRADS II: Benigno BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto
plazo. BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia. BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad
2) ECOGRAFÍA Indicaciones:
<30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica
Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos se ubican en zona muy periférica
Hallazgos mamográficos no concluyentes Hallazgos ecográficos:
Benignos: Hiperecogenicidad Forma elíptica con lobulaciones grandes Cápsula fina hiperecogénica
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN IV
Sospecha de malignidad Espiculación Microlobulación Diámetro AP>transversal Sombra posterior Hipoecogenicidad intensa
3) TAC4) RMN5) Otras: TEP, gammagrafía con tecnecio
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN V
1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA
PAAF + CLÍNICA + IMAGEN “TRIPLE TEST”
Ventajas Inconvenientes•Bajo coste.•Rápida y sencilla.•Muy bien tolerada.•Segura: muy pocas complicaciones.•Excelente relación coste-efectividad.
•Muy dependiente•Muestras insuficientes.•Falsos positivos.•Uso limitado en embarazo y lactancia.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
1)PAAF: diagnóstico citológico
Material necesario
Agujas 20-25G unidas a jeringas de 10-20 cc.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
• Benigno.• Atípico o indeterminado.• Sospechoso o probablemente maligno.• Maligno.• Insuficiente.
Terminología
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
• Frotis con abundante celularidad atípica.• Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas.• Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear.
Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad
• Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clínicos y mamográficos.
• Dx. Sospechosos Otras técnicas dx.• Terapéutica: drenaje de quistes mamarios
(Neumoquistografía).
Indicaciones
2)BAG: Diagnóstico histológico
- Dispositivos automáticos con agujas de tipo TruCut de mayor calibre (14G).
- Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
Material necesario:
BAG
MALIGNO BENIGNO
Biopsia exacta DUDA DX
Repetir punción
Biopsia Quirúrgica
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
A favor del PAAF:es un procedimiento menos dolorosono deja cicatriz parenquimatosa residualno hay riesgo de siembra tumoral
A favor de la punción biopsia:preferencia del radiólogo cuando maneja la esteroataxia
EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE AMBOS PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR
3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico
Indicaciones:
PAAF O BAG no diagnósticas o no indicadas. No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido
por PAAF o BAG. Células atípicas en el estudio histológico Erradicación de una fuente de preocupación.
Lesiones Benignas.Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas).
Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
Técnica:
1. Infiltración anestésica de la zona.
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
2. Localización y tracción del nódulo.
Técnica directa3. Disección del nódulo con tijera (evitar bisturí eléctrico).
Técnica indirecta:
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
CIRCUNAREOLAR
Incisión curvilínea- Retro/periareolar.- Alejados (desplazar)
AXILAR
Línea axilar anteriorCuadrante súperoexterno
SUBMAMARIA
Surco submamarioLesiones profundas
próximas pectoral mayor
VIA INDIRECTA
4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS
• 1. De secreción.• 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona.• 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR• 4. Oncogenes: HER2• 5. Genes tumor-supresores: P53• 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki67• 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D• 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P
DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I
Clasificación:
• Desarrollo, progresión y metastatización.• Mayor agresividad:
• Mitosis, histología, estadios avanzados.• Ganglios +, RE y RPg -, p53, Bcl-2. ILE y SV, pobre respuesta al tto.
• Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha).
ERBB-2 / HER2
• Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastásica. • MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV
Ki67
PATOLOGÍA BENIGNA
1) Lesiones inflamatorias Abscesos
– Etiología: S. aureus– Mastitis: Antibióticos + Antiinflamatorios– Tratamiento:
• Suspender lactancia• Drenaje• Desbridamiento• Extracción de tejido necrosado• Colocación de drenaje
Necrosis grasa– Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica– No precisa tratamiento
2)Tumores benignos• Tumores epiteliales
– Papiloma intraductal– Adenoma del pezón– Adenoma de la mama
• Tumores mixtos conjuntivo y epitelio• Miscelánea
– Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma– Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide
• Inclasificables• Enfermedad fibroquística• Lesiones seudotumorales
– Ectasia ductal– Seudotumores inflamatorios– Hamartomas
PATOLOGÍA BENIGNA
• Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes• Secreción sanguinolenta por el pezón• Tratamiento escisión
Papiloma
PATOLOGÍA BENIGNA
• Papiloma dentro del pezón• Clínica: protusión, erosión, secreción sanguinolenta• Tratamiento quirúrgico
Adenoma del pezón
• Nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años • Móvil, no se adhiere a ningún plano • Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rápido• Tratamiento quirúrgico
Fibroadenoma
Hamartoma
PATOLOGÍA BENIGNA
• Hallazgo más frecuente• Ecografía es diagnóstica • Relación hormonal
– Desaparecen en menopausia– Persisten en THS
• Clínica– Único o varios quistes en una o en
ambas mamas– Pueden ser dolorosos
• Diagnóstico y tratamiento– ECO– PAAF
Si no se resuelve o líquido sanguinolento o recidiva frecuente
↓ Biopsia quirúrgica
PATOLOGÍA BENIGNA
Enfermedad fibroquística: Quiste
• Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación. • Premenopáusica o menopáusica • Tratamiento
– Médico con hormonas y vitaminas, • si hay infección: antiinflamatorios y ATB
– Quirúrgico: resección
PATOLOGÍA BENIGNA
Ectasia ductal
• Lesiones mamarias no proliferativas: RRx1– Quistes– Ectasia ductal– Fibroadenoma
• Lesiones mamarias proliferativas sin atipias: RRx2– Hiperplasia ductal sin atipia– Hiperplasia lobulillar sin atipia
• Lesiones mamarias proliferativas con atipias: RRx4– Hiperplasia ductal con atipia– Hiperplasia lobulillar con atipia
PATOLOGÍA BENIGNA
1)TIPOS HISTOLÓGICOS
1.-No invasores
CDIS CLIS
EDAD Postmenopáusica Premenopáusica
EXAMEN Masa palpable Negativo
MAMOGRAFÍA Nódulos/micro-calcificaciones
Negativo
DIAGNÓSTICO MamografíaPAAF
Incidental
RIESGO En lugar diagnóstico
Todo tejido mamario
TRATAMIENTO Tumorectomía Observación
CÁNCER DE MAMA
DUCTAL IN SITU
• Carcinoma ductal infiltrante– El más frecuente 70-80%!!!– 80% NOS– 20% diferenciados (medular, mucinoso,...)
• Carcinoma lobulillar invasivo
2.-INVASORES:
CÁNCER DE MAMA
DUCTAL INVASIVO
2) VIAS DE DISEMINACIÓN1. Enfermedad sistémica desde su inicio2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación.
• Niveles de Berg:– Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor.– Nivel II: posterior al pectoral menor– Nivel III: subclavicular
3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas
CÁNCER DE MAMA
3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO• 1.- Número de gg afectados: más importante*
• Tendencias actuales de investigación basadas en marcadores genéticos para evaluar pronóstico
• 2.- Tamaño tumoral >2cm• 3.- Edad <35 años• 4.- Actividad aumentada de angiogénesis• 5.- Componente intraductal extenso• 6.- Receptores estrogénicos negativos.• 7.- Cáncer inflamatorio.• 8.- Alteraciones del oncogén C-ERBB2, del gen supresor p53,
aumento de ki67....
CÁNCER DE MAMA
4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
T
T (TUMOR) N(NODES) M (MTS)T1: <2 cm No: ausencia Mo: ausencia de
MTST2: 2-5 cm N1: gg axilares
homolaterales móviles
M1: presencia de MTS
T3: >5 cm N2: gg axilares homolaterales fijos entre si
T4: Extensión a pared torácica o piel
N3: gg cadena mamaria interna
CÁNCER DE MAMA
Consideraciones a la estadificación• Se requiere confirmación histológica• Estadificación clínica/preoperatoria versus estadificación postquirúrgica.• En caso de tumores múltiples: TNM más alta• En caso de tumores simultáneos bilaterales :clasificación independiente• Técnica del ganglio centinela:
– Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario
– Utilidad: estadificación – En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectomía axilar
N o N1 N2 N3
T1 I IIa IIIa IIIc
T2 IIa IIb IIIa IIIc
T3 IIb IIIa IIIa IIIc
T4 IIIb IIIb IIIb IIIc
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
CÁNCER DE MAMA•Ausencia de metástasis•Tamaño tumoral <5cm•Ausencia de adenopatías fijas
Tumorectomía + Radioterapia
Sí No
Siempre linfadenectomía(Extraer al menos 10 ganglios)Negativa Positiva
¿Hay factores de mal pronóstico?
SíNo
Observación
Quimioterapia
PostmenopáusicaPremenopáusica
Mastectomía
Estudiar receptoresestrogénicos
PositivosNegativos Tamoxifeno
Quimioterapia
No resecable
No hormonoterapia
I, IIa, IIb III
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR
Tamaño de la mama y del tumorLocalizaciónMulticentricidadAsociación de adenocarcinoma infiltrante con margen afecto o con componente de ca. intraductal extenso
FACTORES RELACIONADOS CON LA PACIENTE
Rechazo de la RT. adyuvanteExistencia de conectivopatiasGestaciónDeseos de la pacienteCondicionamientos psicosociales
1) Elección de la técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Mastectomía radical– William Halsted (1852-1922)– Mastectomía con extirpación de ambos músculos pectorales
asociada a linfadenectomía– RECUERDO HISTÓRICO
2) Técnicas quirúrgicas
LINFEDEMAGRANDES DEFORMIDADESMALA SUPERVIVENCIA
CONCEPTO HALSTEDIANO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Mastectomía radical modificada
– Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo pectoral mayor.
– Incisión transversa de Stewart– Distintas técnicas:
• MT radical modificada de Patey • MT radical modificada de Madden• MT radical modificada de Auchincloss
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tumorectomía
– Exéresis de un nódulo palpable.– Margen de seguridad de al menos 1-2 cm.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Linfadenectomía axilar
– Procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso de la axila. Pilar básico de tto
– Fundamental para la estadificación, valoración pronóstica y establecimiento de la estrategia terapéutica adyuvante.
– LA AFECTACIÓN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARÁMETRO DE PEOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
– Correcta: al menos 10 ganglios linfáticos y llegar al nivel III de Berg
II
I
III
3) Complicaciones
3. COMPLICACIONES TARDÍAS– Linfedema– Problemas cutáneos– Cuerpos extraños– Lesiones nerviosas– Movilidad dolorosa del hombro
1. INTRAOPERATORIAS- Vasculares- Neumotórax
2. COMPLICACIONES PRECOCES - Hemorragia - Seroma - Infección de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutáneas - Enfermedad de Mondor
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO NEOADYUVANTEAquel que se administra previamente a la intervención
quirúrgica de un tumorRADIOTERAPIA NEOADYUVANTE• Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente
operables pero de gran tamaño (3-5 cm)• Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma
inflamatorio)QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE• No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia
libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de cirugías conservadoras que es posible realizar
TRATAMIENTO ADYUVANTE• Aquel que se administra después del tto quirúrgico del tumor.• TIPOS:
– RADIOTERAPIA:• Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y
postmastectomía si existen factores de mal pronóstico– QUIMIOTERAPIA:
• Es el principal adyuvante• Suele darse poliquimioterapia CMF• Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronóstico
– HORMONOTERAPIA:• Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con receptores
estrogénicos positivos• Tamoxifeno 20mg/día máx. 5 años