NODULES THYROÏDIENS
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NODULES THYROÏDIENS
GASIOR Nathalie DCEM3
Stage de chirurgie endocrinienne
Service du professeur HENRI
EPIDEMIOLOGIE
• 2 à 5 % de nodules palpables dans la population générale adulte
• En échographie : 25 à plus de 50% (augmentation avec l’âge), la plupart <10mm
• Deux causes à identifier et à traiter : – Moins de 5 % : néoplasie– 5 à 10 % : hyperthyroïdies nodulaires
• Ces causes écartées : 90% des nodules relèvent d’une surveillance au long cours
QU’EST-CE QU’UN NODULE ?
• Trouble focal de la croissance thyroïdienne cliniquement palpable par son induration ou son volume.
• Une taille de 8 à 10 mm est potentiellement palpable sur thyroïde de volume normal (plus difficile pour nodules postérieurs, multiples, sur
goitre).
QU’EST-CE QU’UN NODULE ? (2)
• Définition échographique :
Image d’échogénicité anormale constatée dans 2 plans orthogonaux, éventuellement limitée par une couronne vasculaire
FORMATION DU NODULE THYROÏDIEN
•Origine embryologique polyclonaleUn clone est un ensemble de cellules dérivées d'une seule cellule initiale. Une tumeur se développant à partir d'un groupe de cellules est dite polyclonale
> hétérogénéité pour sensibilité à FSH, hormonosynthèse et potentiel de croissance
•Stimulation de la croissance par la TSH à la phase d’initiation
(toutefois la plupart de goitres et nodules ont rapidement une croissance autonome)
•Vieillissement : phénomènes hémorragiques primitifs ou secondaires à une nécrose partielle suivis de cicatrisation
FACTEURS FAVORISANTS
• Âge• Sexe féminin• Parité• Carence iodée• Prédisposition génétique (étude jumeéux
mono- et dizygotes)• Irradiation cervicale• Tabac• Environnement (endémie goitreuse)
POURQUOI LES DEPISTER ?
2 à 6% des nodules = CANCERS
• Prévalence féminine
• Prévalence autopsique : 10 à 36% souvent micro-carcinomes n’évoluant pas cliniquement
• Mortalité : <1%
POURQUOI LES DEPISTER ? (2)
5 à 10% = NODULE TOXIQUE
• Prévalence après 50 ans
• Morbidité significative d’origine cardio-vasculaire (surtout après 60 ans) dans l’hyperthyroïdie
PHASE DIAGNOSTIC INITALE
• Interrogatoire : – Terrain– Anamnèse– Facteurs de risque
• Palpation cervicale sytematique : – Limite du goitre– Nombre de nodule(s)– Consistance du nodule – Adhérence aux plans superficiel et profond– Adénopathies associées
• Echographie standard :– confirme l’impression clinique– fait l’inventaire nodulaire (petits nodules infra-cliniques)
CRITERES DE SUSPICION CLINIQUE D’UN CANCER
THYROÏDIEN• Modification d’un goitre nodulaire ancien• ATCD familial de cancer thyroïdien• ATCD d’irradiation cervicale• Homme• Age < 20 ans ou >60 ans• Syndromes génétiques tumoraux : polypose recto-colique
familiale, NEM, maladie de Cowden,…• Nodule associé à des diarrhées, un flush (dosage thyrocalcitonine)
• Nodule associé à une adénopathie cervicale, une dysphonie, une dyspnée
• Nodule dur et irrégulier• Nodule adhérent aux plans profonds : trachée mobilisée par le
nodule• Nodule solide grossissant rapidement ou nodule >35mm
STRATEGIES D’EXPLORATION
INITIALE• évaluation de la fonction thyroïdienne :
TSH valeur normale 0,6mU/l à 3,5mU/l
DYSTHYROÏDIE > éliminer nodule toxique
EUTHYROÏDIE > éliminer un cancer thyroïdien
(90 % = nodule non fonctionnel bénin)
EUTHYROÏDIE (1)
• Dosages biologiques complémentaire
– Calcitonine +/- test à la pentagastrineCMT?
– Anticorps anti TPO ( anti TP abandonné)dysimmunité associée?, toute la glande concernée?
– NFS, CRP syndrome inflammatoire biologique?
EUTHYROÏDIE (2) EN FONCTION DE LA TAILLE DU NODULE
Image anéchogène :
• Kyste ou hématocèle > ponction évacuatrice et examen cytologique– 50% de récidives : surveillance échographique dans les semaines ou mois qui
suivent– Si récidive ou persistance : considérer comme nodule plein
Image iso- ou hypoéchogène :
• Si l’anomalie de palpation ne correspond qu’à une ou des images échographiques <10 mm
– Simple surveillance clinique à 1 ou 2 ans– +/- Echographie à 2 ans si > 5mm
• Incidentalome (Echo-doppler carotidien,…)– Même attitude
• Diamètre > 10 mm – Poursuite des explorations
EUTHYROÏDIE (3)nodule > 10mm
CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE
Technique : – opérateur dépendant (médecin expérimenté, lu par cytologiste)– aiguille très fine, sans anesthésie (quasiment indolore)– nodules de plus d'un centimètre de diamètre (+/- guidée par une
échographie) – Plusieurs ponction dans le nodule – EI : petite gêne dans les 48 heures suivant ce geste plus rarement un petit hématome au point de ponction– CI : trouble coagulation, aspirine, anticoagulants,…
NB Les micro-nodules (< 10 mm) trop rarement cancéreux pour être cyto-ponctionnés.
EUTHYROÏDIE (4)nodule > 10mm
CYTOLOGIE A L’AIGUILLE FINE (2)
Résultats : – BENIN (70%)
• Cytoponction à 1 an(avec nouvel exam clinique , dosages biologiques et échographie)– Si normal : rassurant (surveillance controversée et modulée par le contexte et l’anxiété du
patient)– Si modification : exploration chirurgicale (examen anapath)
– DOUTEUX (15%)• 25% = cancers (souvent vésiculaire) > exploration chirurgicale
– NON SIGNIFICATIF (10%)• refaire cytoponction rapidement• Opérateur dépendant, nodule très fibreux ou très liquidien• 10 à 15 % = cancers
– CANCER (5%)• Cancer papillaire : aucun doute• Cancer vésiculaire : diagnostic architectural
> exploration chirurgicale dans les 2 cas
EUTHYROÏDIE (5)ANAPATHOLOGIE (1) :
– Formations nodulaires épithéliales vésiculaires : • Nodule bénin : adénome non fonctionnel• Nodule malin : carcinomes
– Carcinome papillaire : (peu agressif, croissance locale)
– Carcinome vésiculaire :(peu invasif++/ invasif, dépourvu de capsule)
– Carcinome indifférencié = anaplasique (mauvais pronostic)
– Autres (rares)
– Formations nodulaires à partir des cellules C : Carcinome médullaire (métastases précoces)
EUTHYROÏDIE (6)
• ANAPATHOLOGIE (2)
– Tumeurs conjonctives :
• Tumeurs bénignes
(lymphangiomes, hémangiomes, léïomyome,…)
• Tumeurs malignes : sarcomes
(malignité extrême)
– Lymphomes malins primitifs de la thyroïde
– Métastases
EUTHYROÏDIE (7)
THERAPEUTIQUE (1)
• Adénome : – Chirurgie d’exérèse (taille variable) – biopsie extemporanée (BE)– +/- traitement hormonal substitutif
EUTHYROÏDIE (8)
THERAPEUTIQUE (2)
• Carcinomes différenciés :
– Thyroïdectomie totale + BE + curage ganglionnaire uni ou bilatéral
+ Iode 131 (patient en hypo > stimule TSH)
+ Traitement hormonal substitutif et freinateur à vie
– Surveillance : • Clinique
• TSH (indosable)
• Thyroglobuline et anticorps anti TG
• Echographie
EUTHYROÏDIE (9)
THERAPEUTIQUE (3)
• Carcinomes anaplasiques :Mauvais pronostic à court terme (1 an)
– Chimiothérapie et radiothérapie conventionnelle
– Chirurgie : uniquement de décompression
EUTHYROÏDIE (10)
THERAPEUTIQUE (4)
• CMT : – Bilan d’extension systématique– Recherche NEM
• +/- enquête familiale• +/- recherche phéochromocytome et hyperparathyroïdie (pré-
opératoire)
– Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire + BE– Traitement hormonal substitutif
EUTHYROÏDIE (11)
THERAPEUTIQUE (5)
• Lymphome : – souvent sur thyroïdite (Haschimoto++)– Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-
histochimie)– Traitement dépend du type de lymphome
( LMNH, Hodgkin, plasmocytome malin primitif)
EUTHYROÏDIE (12)
THERAPEUTIQUE (6)
• Métastases : – Diagnostic : biopsie chirurgicale (immuno-
histochimie)– Bilan complet tumeur primitive– Traitement palliatif ou radical : dépend du
contrôle de la tumeur primitive, du terrain
DYSTHYROÏDIE (1)• Dosages biologiques complémentaires :
• Calcitonine en systematique• NFS, CRP• Anticorps anti TPO
• Echographie :Hyperéchogène
• Scintigraphie : Nodule chaud > nodule toxique
→ Diagnostic→ Chirurgie appartient à la prise en charge thérapeutique
DYSTHYROÏDIE (2)
• Dans les nodules fonctionnels (chaud) :
– Nodules toxiques (hyperthyroïdie)
– Nodules non toxiques :
• évolution lente vers toxicité avec augmentation de volume• certains stables pendant plusieurs années• quelques uns deviennent non fonctionnels (nécrose, hémorragie,
calcification intra-nodulaire)• cancérisation rare et controversée (scintigraphie: hypofixation au sein du
nodule chaud)
DYSTHYROÏDIE (3)
THERAPEUTIQUE (1)
• Nodule non toxiques :
– Surveillance clinique et biologique simple : (lenteur d’évolution, possibilité de régression)
– Chirurgie : • Caractère volumineux• Âge < 40 ans• Hétérogénéité• Extinction progressive du parenchyme sain
DYSTHYROÏDIE (4)
THERAPEUTIQUE (2)
• Nodules toxiques : (cardiotoxique)– Traitement médical : ATS et B-bloquants
Transitoire ou préparation chirurgicale
– Traitement radical : • Chirurgie : dès euthyroïdie : hémi-thyroïdectomie + BE
• irathérapie (iode131) : +/- préparation avec ATS (attention hypothyroïdie)
CONCLUSION
• Les nodules thyroïdiens sont fréquents et 3 à 5% sont cancéreux
• Palpation cervicale doit être systématique
• La découverte de nodule(s) impose un dosage de TSH et une échographie
• La suspicion d’un cancer nécessite une cytoponction dont le résultat guidera la décision thérapeutique
• Les nodules non opérés doivent bénéficier d’une surveillance prolongée