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Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
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Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 2
Aspirao de Secrees Traciueobrnpuicas na Criana
AGRADECIMENTOS
O produto final de longos meses de trabalho, s foi possvel com o
incentivo e boa vontade de todos os que me rodearam.
Neste pequeno espao gostaria de agradecer sem limites a muitas
pessoas que me ajudaram a erguer este projecto moroso.
Para mim um dever recordar-me:
do "empurro e incentivo" que a Nanda me deu e dos lanchinhos do Dr.
Monterroso;
dos enfermeiros da Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos que para
alm de me integrarem na equipa, "apresentaram-me" ao meu orientador
e, depois de eu j ter sado do servio, efectuaram a colheita de dados
para a concretizao deste trabalho: a Mcia, a Carmo, a Fernanda, a
Elizabete, a Chely, a Paula, a Andreia, o Paulo, a Cristiana, a Lurdes, o
Armnio, a Joo, a Graciela, o Victor, a Rosa, a Cristina, a Susana, a
Silvia, a Albertina e a Manuela, e as enfermeiras chefes que deram o seu
parecer positivo;
do meu orientador Professor Doutor Lus Almeida Santos, que me
ensinou a "sair da pista de carrinhos da feira";
dos Professores Doutores Norberto Teixeira Santos, Mrio Queirs,
Herclia Guimares e da Enfermeira Paula Frana que sempre orientaram
este curso de forma eficaz;
da me da Joana, que em nome dos pais dos meninos internados, sempre
me incentivou a continuar este trabalho;
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 3
Aspirao de Secrees Traqueobronauicas na Criana
das Enfermeiras Fernanda Bastos e Teresa Nazar que se
disponibilizaram a 1er e corrigir o texto e tambm dos colegas da Escola
Superior de Enfermagem S. Joo que de vrias formas me estimularam;
do apoio da Dr. Clara e Eng. Armando pelo empenhamento no
tratamento estatstico;
de todos os amigos que de vrias formas expressaram o seu apreo e
ajuda.
No me posso esquecer de agradecer s crianas que tanto me ajudam na
realizao pessoal e profissional.
por ltimo que fao referncia, mas de certeza que so sempre os
primeiros a serem lembrados: os meus pais, a minha filha e o meu
marido que sempre se mostraram disponveis e incentivaram, sem se
lembrarem de limites, para que eu chegasse ao final deste trabalho.
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Aspirao de Secrees
LISTA DE ABREVIATURAS
bpm -abatimentos por minuto
cc -> centmetros cbicos
cm -> centmetro
CO2 -> dixido de carbono
CP AP ^ventilao espontnea com ventilao assistida
ETCO2 -> dixido de carbono expirado
FC -> frequncia cardaca FO2 ->fraco inspirada de oxignio
h ->hora
HIC -^hipertenso intracraneana
H.S J. -^Hospital de So Joo
Hg -> mercrio
Kg ->kilograma
1 -> litro
LCR ilquido cefalorraquidiano
meq/1 ->milequivalentes por litro
ml ->mililitros
mm -^milmetros
mn -^minutos
02 -> oxignio
OBS -^observao
p. ->pgina
PACO2 -opresso parcial de dixido de carbono alveolar
PaC02 -> presso parcial de dixido de carbono arterial
PAO2 ->presso parcial de oxignio alveolar
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Aspirao de Secrees Trapueobrnpuicas na Criana
Pa2 ~> presso parcial de oxignio arterial
PCO2 -^ presso parcial de dixido de carbono
PIC -opresso intracraneana
pH -> concentrao do io hidrognio
PO2 -^ presso parcial de oxignio
PPC -> presso de perfuso cerebral
PPI ->presso positiva intermitente
Sat2 -> saturao arterial de oxignio
SIMV -> ventilao mandatria intermitente sincronizada
SF->soro fisiolgico
SNC -> sistema nervoso central
Sp02 -$ saturao perifrica de oxignio
TAD ->tenso arterial diastlica
TAM -> tenso arterial mdia
TAS -> tenso arterial sistlica
TCE ->traumatismo craneoenceflico
TET ->tubo endotraqueal
UCIP -> unidade de cuidados intensivos peditricos
V A/C -> ventilao assistida / controlada
IMV -^ventilao mandatria intermitente
CMV -^ventilao mecnica controlada
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Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
INDICE
1-INTRODUO 12
2- REVISO BIBLIOGRFICA 16
2.1-Introduo 17
2.2-Aspirao de secrees 19
2.3- Complicaes da aspirao traqueobrnquica 21
2.4- Respirao/ventilao 25
2.5- Descrio do material e tcnica 34
3- MATERIAL E MTODOS 39
3.1- Tipo de pesquisa 40
3.2-Amostra 41
3.3- Hiptese e variveis 43
3.4-Protocolo de registo de dados 46
3.5 - Consentimento informado 55
3.6- Tratamento estatstico 57
4- RESULTADOS 58
4.1- Caracterizao da amostra 59
4.2- Anlise descritiva das variveis de atributo 60
4.3- Anlise dos resultados das variveis dependentes 68
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 7
Aspirao de Secrees TraqueobrnQuicas na Criana
5- DISCUSSO 81
5.1- Actualidade e importncia do trabalho 82
5.2-Limitaes e dificuldades 83
5.3- Metodologia 85
5.4-Resultados 88
6- CONCLUSES 105
7-SUGESTES 107
8-RESUMOS 109
9 - BIBLIOGRAFIA 116
10-ANEXOS 125
Anexo I- Folha de colheita de dados nos dias pares
Anexo II- Folha de colheita de dados nos dias impares
Anexo III- Parecer favorvel da Comisso de tica do Hospital de S.
Joo, para a colheita de dados
Anexo IV- Modelo de Declarao de Consentimento, a assinar pelos
pais das crianas intervenientes no estudo
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Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
NDICE DE QUADROS
Quadro 1- Potenciais problemas associados
aspirao endotraqueal 23
Quadro 2- Relao do calibre da sonda de aspirao
com o dimetro do tubo endotraqueal 24
Quadro 3- Valores normais dos sinais vitais, segundo a idade 32
Quadro 3a)- Valores normais da tenso arterial, segundo a idade 33
Quadro 4- Distribuio das toilettes endotraqueais por criana
e tcnica, idade, sexo e diagnsticos de admisso
relativamente s crianas estudadas 59
Quadro 5- Distribuio das toilettes endotraqueais por vias de
aspirao relativamente s tcnicas 60
Quadro 6- Distribuio das toilettes endotraqueais por nvel
do tubo endotraqueal relativamente s tcnicas 61
Quadro 7- Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero
da sonda de aspirao relativamente s tcnicas 62
Quadro 8- Distribuio das toilettes endotraqueais por modo
ventilatrio relativamente s tcnicas 63
Quadro 9- Distribuio das toilettes endotraqueais por tipo
de ventilador relativamente s tcnicas 64
Quadro 10- Distribuio das toilettes endotraqueais por
medicao relativamente s tcnicas 65
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 9
Aspirao de Secrees Tracjueobrnauicas na Criana
Quadro 11- Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero
da ltima aspirao relativamente s tcnicas 66
Quadro 12- Comparao do volume de soro fisiolgico
instilado (ml) relativamente s tcnicas 67
Quadro 13- Comparao da Sp02 relativamente s tcnicas 69
Quadro 14- Comparao do ETC02 relativamente s tcnicas 71
Quadro 15- Comparao da FC relativamente s tcnicas 73
Quadro 16- Comparao da TAS relativamente s tcnicas 75
Quadro 17- Comparao da TAM relativamente s tcnicas 77
Quadro 18- Comparao da TAD relativamente s tcnicas 79
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Aspirao de Secrees Traqueobrnciuicas na Criana
NDICE DE FIGURAS
Figura 1- Medianas do volume de soro fisiolgico
instilado (ml) por tcnica 68
Figura 2- Medianas da Sp02 por tcnica 70
Figura 3- Medianas do ETC02 por tcnica 72
Figura 4- Medianas da FC por tcnica 74
Figura 5- Medianas da TAS por tcnica 76
Figura 6- Medianas da TAM por tcnica 78
Figura 7- Medianas da TAD por tcnica 80
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 11
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
/ -
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Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
A aspirao traqueobrnquica uma tcnica utilizada na criana
ventilada com a finalidade de remover as secrees da rvore brnquica,
tarefa essa, que est dependente de diversos factores, nomeadamente a
presena do tubo endotraqueal e as capacidades da criana.
Por ser um procedimento utilizado repetidamente na mesma criana, por
terem sido detectadas algumas oscilaes hemodinmicas e tambm pela
informao colhida da prtica da Enfermagem, tornou-se numa
preocupao sentida por aqueles que a realizam.
Estudar a Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
suscitou motivao para o trabalho/investigao desta tese de mestrado.
Aps consulta bibliogrfica sobre o assunto, anlise, discusso e
observao directa do facto - alteraes hemodinmicas durante e aps a
aspirao de secrees traqueobrnquicas - entre os enfermeiros da
Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos, gerou-se um maior
interesse e implicao em todo o processo de obteno dos dados para o
trabalho. A curiosidade despertada pelo assunto levou-nos a pensar que talvez a
tcnica utilizada na aspirao interferisse com os parmetros vitais da
criana. Diversos autores realizaram trabalhos neste mbito, o que nos levou a
elaborar este trabalho de investigao, seleccionando duas tcnicas de
aspirao e comparando parmetros fisiolgicos entre as duas de forma a
que os resultados que ressaltarem do estudo, possam contribuir para uma
melhor prtica dos enfermeiros que executam essas tcnicas e
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 13
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
consequentemente melhorar a qualidade dos cuidados prestados s (1,2,3)
crianas . A escolha do local para a colheita de dados foi o Hospital de So Joo -
Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).
Foram objectivos do presente trabalho:
- identificar a variabilidade dos parmetros fisiolgicos relacionados
com as duas tcnicas de aspirao traqueobrnquica;
- definir qual a tcnica de aspirao traqueobrnquica com menor
repercusso no doente.
Este trabalho foi orientado pelo Professor Doutor Lus Almeida Santos,
com a finalidade de ser apresentado Faculdade de Medicina do Porto,
dando resposta candidatura ao grau de Mestre em Cincias de
Enfermagem - Pediatria, do seu autor.
Como referem Monique Formarier e Genevive Coutansais (citadas por
Ndia Salgueiro) a investigao a arte de submeter "velhos hbitos" e
"velhas coisas" a uma interrogao constante(4). Foi precisamente o que
fizemos ao confrontar a nossa prtica do dia-a-dia, por vezes considerada
um saber prtico mas rotineiro, com uma nova forma de abordagem de
uma tcnica j utilizada.
A linha de orientao para a elaborao deste trabalho de investigao
foi precisamente a construo da hiptese, sendo ela:
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 14
Aspirao de Secrees Trapueobrnauicas na Criana
Provavelmente, a manuteno da oxigenoterapia, conseguida com o
doente sempre conectado ao ventilador durante a aspirao
traqueobrnquica, leva a menor oscilao dos parmetros fisiolgicos
(Sp02, FC, TAS, TAM, TAD, ETC02), do que quando o doente
desconectado do ventilador para se proceder respectiva aspirao.
Aps a construo da hiptese, procedeu-se organizao do
enquadramento terico, tendo por base os mecanismos de fisiologia
respiratria.
O contributo da pesquisa bibliogrfica levou-nos necessidade de
descrever pormenorizadamente a tcnica da aspirao. Nessa descrio
esto includas, para alm da tcnica usualmente aplicada na UCIP,
tambm a que iria ser testada durante o trabalho.
O protocolo de colheita de dados foi testado na mesma Unidade, e os
seus resultados iro ser apresentados ao longo do trabalho sob a forma de
Quadros e Grficos, adaptados situao. Para a discusso dos
resultados conseguidos, comparam-se dados de outros trabalhos
efectuados nesse mbito, e tambm com outros efectuados em Unidades
de Cuidados Intensivos Neonatais.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 15
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
2-
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 16
Aspirao de Secrees Tragiteobrnguicas na Criana
2.1-INTRODUO
A aspirao traqueobrnquica uma tcnica muito utilizada nas crianas
ventiladas, como forma de substituir a funo do reflexo da tosse que se
encontra abolido.
Este procedimento efectuado nas crianas de todos os grupos etrios,
com qualquer diagnstico e hospitalizadas nos Cuidados Intensivos
Peditricos, submetidas a ventilao mecnica.
Toda a rvore respiratria humidificada por muco que reveste as suas
paredes. A secreo do muco feita por pequenas glndulas submucosas
e clulas caliciformes do revestimento epitelial das vias areas. Uma
outra funo do muco impedir que pequenas partculas existentes no ar
inspirado, que no foram filtradas no nariz, cheguem aos alvolos (5).
Esta via proporciona, para alm da passagem do ar, a filtrao, o
aquecimento e a humidificao do ar. As funes de aquecimento e
tambm de humidificao so possveis devido circulao de sangue
capilar pelas camadas submucosas da rvore respiratria.
Em cada clula epitelial que reveste a superfcie das vias respiratrias
existem cerca de 200 clios que batem 10 a 20 vezes por segundo
impulsionando as partculas na direco da faringe, ou seja, os clios das
vias respiratrias inferiores impulsionam para cima e os do nariz
direccionam-nos para baixo(5). O movimento contnuo ciliar de
aproximadamente lcm /min, impulsionando as secrees para a faringe
onde sero deglutidas ou eliminadas pela tosse, para o exterior.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 17
Aspirao de Secrees Trapueobrnquicas na Criana
O reflexo da tosse um mecanismo necessrio para mobilizar a
acumulao das secrees da rvore traqueobrnquica.
Durante esta actividade, desencadeia-se uma sequncia de eventos
automticos e cruciais com a finalidade de num movimento rpido
expelir qualquer corpo estranho que se encontre presente nos brnquios
ou na traqueia.
Quando o impulso aferente da rvore respiratria passa pelo nervo vago
e chega ao bolbo raquidiano desencadeia uma inspirao forada. A
epiglote e as cordas vocais fecham-se aprisionando o ar dentro dos
pulmes. Os msculos abdominais, os intercostais internos e os
expiratrios contraem-se. Os primeiros empurram o diafragma para
cima, fazendo aumentar a presso nos pulmes. Quando as cordas vocais
e a epiglote se abrem, o ar que se encontrava sob forte presso sai,
trazendo consigo as partculas que causam irritao essencialmente na
laringe e na carina (local onde a traqueia se divide nos brnquios) que
so pontos da rvore traqueobrnquica, particularmente sensveis.
Existem situaes em que a mobilizao das secrees difcil, ou at
mesmo impossvel, sendo elas a incapacidade para tossir com eficcia,
incapacidade para deglutir, a obstruo das vias areas por secrees
espessas ou por edema, incapacidade muscular para mobilizar as
secrees e presena de tubo endotraqueal ou traqueostomia( '.
Embora a aspirao endotraqueal no seja uma tcnica com um horrio
pr-definido, existem indicadores como a oscilao da tenso arterial,
elevao dos valores de pulso, respirao e volume corrente, que nos
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 18
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
indicam a necessidade de se proceder aspirao das secrees dessas
crianas.
Apesar de estarem estipuladas normas a seguir para efectuar a aspirao,
existem variaes que so difceis de quantificar e avaliar quanto sua
eficcia.
Esta diversidade, em conjunto com a necessidade de conceptualizar uma
tcnica favorvel para a criana, fez com que se tornasse indispensvel o
conhecimento das alteraes dos parmetros fisiolgicos antes e durante
a aspirao.
2.2- ASPIRAO DE SECREES
A aspirao de secrees uma tcnica que se destina a remover as
secrees em excesso das vias areas superiores, traqueia e brnquios;
utilizada nos casos em que o doente/criana no consegue remover as
secrees sozinho, por tosse ou atravs da deglutio.
Existem indicadores que nos avisam da necessidade de se proceder
aspirao das crianas que se encontram submetidas a ventilao
mecnica, os quais j referenciamos anteriormente.
Segundo Amborn et ai demonstrou-se que o indicador mais eficaz e
sensvel da presena de secrees traqueobrnquicas o aumento ou
reduo da presso arterial sistlica e diastlica (aumento de 5 mm Hg,
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 19
Aspirao de Secrees Trapueobrnpuicas na Criana
eram significativos, no entanto, o estudo no faz referncia aos valores
significativos da diminuio). Outros indicadores da presena de
excesso de secrees, segundo o estudo, foram a elevao do pulso,
respirao, volume corrente, perspirao e rudos expiratrios
prolongados e rudes. A presena da associao de alguns sinais em
determinado momento, so indicadores da existncia de excesso de
secrees, ainda segundo o mesmo estudo^ ' ' '.
Musser (1992) refere que a aspirao de secrees deve ter apenas a
frequncia necessria para manter a desobstruo do tubo de
traqueostomia ou endotraqueal. Sendo assim os sinais de ocluso parcial
das vias areas incluem a frequncia cardaca aumentada, aumento do
esforo respiratrio, diminuio da saturao perifrica de oxignio,
cianose ou aumento da presso inspiratria no ventilador( '.
Apesar de todos estes sinais referidos serem indicadores da presena de
secrees nas vias areas, o estado geral da criana (estabilidade
hemodinmica) ir, tambm, determinar a periodicidade das aspiraes.
Na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de So Joo, no Porto,
procede-se aspirao traqueobrnquica baseada na avaliao da
instabilidade respiratria - essencialmente na baixa de saturaes
perifricas de oxignio (SpC^) e na subida de dixido de carbono
expirado (ETC02) -, na presena de excesso de secrees ou quando o
ventilador alarma por aumento da presso inspiratria.
Aps a avaliao da necessidade de aspirao traqueobrnquica da
criana, h que se proceder tcnica de aspirao endotraqueal tendo em
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 20
Aspirao de Secrees Traweobrnguicas na Criana
vista que se trata de uma interveno altamente invasiva e que determi-
nados procedimentos, desde a preparao do material e equipamento, at
ao posicionamento da criana, devem estar protocolados para minimizar
o desconforto, e ao mesmo tempo tornar-se eficaz.
Todo o equipamento que entra em contacto directo com as vias areas
inferiores da criana, deve ser esterilizado, para evitar infeces
pulmonares e sistmicas, segundo os diversos autores que referenciam
esta tcnica (7'8'9'I0'1U2'13'14).
2.3- COMPLICAES DA ASPIRAO
Na tcnica de aspirao traqueobrnquica est descrita a ocorrncia de
algumas complicaes.
O risco de ocorrncia de pneumotrax e/ou enfisema como complicao
de barotraumatismo, deve-se ao facto de nem sempre ser possvel
controlar a fora do profissional que se encontra a hiperinsuflar
manualmente (Klick e col., 1978). A hiperinsuflao manual, recorrendo
a insuflador manual auto-insuflvel , pode originar aumento da presso
intratorcica (Enright, 1992), reduzindo a circulao de retorno (,5).
A bradicardia pode ser definida como lentido do ritmo cardaco, que
se caracteriza em geral por frequncia inferior a 60 bpm .
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 21
Aspirao de Secrees Trapueobrnguicas na Criana
A bradicardia pode ser provocada pela estimulao vagai e/ou do seio
carotdeo, podendo ainda, ocorrer arritmias cardacas devidas
estimulao dos receptores vagais de toda a rvore brnquica, da faringe
e do esfago .
Quando as secrees so espessas opta-se pela instilao de pequenas
quantidades de soro fisiolgico (de 1 a 5 cc consoante a idade da
criana), o que, no entanto, pode provocar irritao traqueal (Ackerman,
1985) e a sua eficincia estar comprometida com o facto de ser expelido
durante a fase expiratria do ciclo respiratrio (15' '.
Durante a aspirao da criana ventilada, podem ocorrer episdios de
hipoxemia devida: falta de pr-oxigenao, utilizao de cateter de
aspirao de dimetro no adequado, devendo o dimetro da sonda de
aspirao ser inferior a metade do dimetro do tubo endotraqueal,
durao de aspirao por perodos de tempo superiores a 15 segundos,
aspirao durante a insero da sonda de aspirao no tubo endotraqueal,
abertura do circuito do ventilador, especialmente em crianas com
instabilidade hemodinmica, utilizao de valores de vcuo superiores a
120 mm Hg, segundo estudos de Oh, 1986; Kuzenski 1978; Casey 1989
e estudos de Chandra e Hazinski, de i994(10>15'17>18>19). A possibilidade de
existncia de infeces cruzadas, est aumentada quando as secrees
saem sob presso das vias respiratrias (Cobley e col., 1991) e tambm
devido abertura frequente dos circuitos do ventilador \
Ainda em relao infeco, estas crianas esto imunitariamente
vulnerveis pelo que a lavagem das mos, a utilizao de um material
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 22
Aspirao de Secrees Trapueobrnguicas na Criana
esterilizado descartvel e a utilizao de uma tcnica assptica dever
estar sempre presente, como forma de evico de complicaes
infecciosas (Quadro 1).
Quadro 1- Potenciais problemas associados aspirao endotraqueal
Dor Traumatismo traqueobrnquico:
-> irritao da mucosa; ->hemorragia minor; -^hemorragia major; -> perfurao traqueobrnquica;
- enfisema cirrgico; - pneumotrax.
Broncospasmo / tosse paroxstica Hipoxemia / atelectasia Instabilidade cardiovascular:
-> stress - taquicardia / arritmias / hipertenso; -> estimulao vagai - bradicardia / hipotenso.
Aumento da presso intracraniana
Adaptado de Demers, 1982 (15).
Para minimizar estas complicaes, h que escolher material e tcnica
adequados.
O cateter deve ser o mais flexvel possvel, devendo-se ter o cuidado de i i , i j ~ (6,7,8,11,12,14,20,22,23).
evitar o colapso do material durante as aspiraes'
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 23
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
A embalagem que o possui deve mant-lo em posio recta, para no
apresentar curvas viciosas e solues de continuidade que ponham em
causa a manuteno da sua esterilizao.
A sonda deve passar facilmente atravs do tubo endotraqueal ou
traqueostomia, pelo que o seu calibre deve ter metade do dimetro
interno da via area artificial e, assim, permitir um adequado fluxo
gasoso em volta do cateter, minimizando a hipoxia (Quadro2).
Quadro 2 - Relao do calibre da sonda de aspirao com o dimetro do
tubo endotraqueal
C H do tubo endotraqueal C H da sonda de aspirao
2,0 - 3,0 04
3,5 05
4,0 - 4,5 06
5,0 - 6,0 08
6,5 - 7,0 10
7,5 - 8,0 12
8,5 - 9,0 14
Adaptado de Tcnicas e Procedimentos em Enfermagem
O comprimento dever ser o suficiente para alcanar a parte final do
tubo de traqueostomia ou endotraqueal.
A extremidade deve ser suave para evitar traumatismos da mucosa e
possuir vrios orifcios laterais para reduzir o traumatismo e tornar mais
eficiente a aspirao das secrees.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 24
Aspirao de Secrees Trac/ueobronauicas na Criana
O extremo proximal do aparelho de aspirao deve possuir um orifcio
ou uma conexo em y para controlar com o polegar o inicio da aspirao.
O enfermeiro dever introduzir a sonda com o orifcio destapado e s
tap-lo quando iniciar a aspirao (ascenso da sonda com movimentos
rotativos e suaves, pela via area artificial) e assim produzir a ~ (6,7,8,11,12,14,20,22,23)
s u c a o v ' ' ' .
2.4- RESPIRAO/VENTILAO
O aparelho respiratrio o local onde se procede respirao no ser
humano. Mas afinal o que a respirao?
A respirao um conjunto de actividades que se podem dividir em 4
processos funcionais ( ' '. So eles:
"ventilao pulmonar: entrada e sada de ar entre a atmosfera e os
alvolos pulmonares;
difuso de oxignio e de dixido de carbono, entre os alvolos e o
sangue;
transporte do oxignio e do dixido de carbono no sangue e nos lquidos
corporais para o interior e exterior das clulas;
regulao da ventilao e outras facetas da respirao".
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 25
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
Josephine Brucia referencia que o acto de respirar implica o
interrelacionamento da ventilao e da respirao (9). A ventilao o
movimento macio do ar proveniente do exterior ao organismo, ao
passar atravs do sistema condutor at aos alvolos.
Esse sistema condutor inclui as vias respiratrias superiores e inferiores.
A respirao consiste nos duplos processos de captao do oxignio e
eliminao do dixido de carbono, entre o organismo e o ambiente que o
rodeia. O nico lugar onde a respirao pode ocorrer na membrana
alvolo - capilar onde o oxignio (do ar) e o dixido de carbono (dos
resduos celulares) podem entrar e sair do organismo.
Mas a respirao no se efectua s a nvel pulmonar, pois o oxignio ao
ser transportado pelos glbulos vermelhos aos tecidos, vai reagir com os
carbohidratos, gorduras e protenas, e libertar a energia necessria para o
funcionamento celular.
Estas reaces catablicas do oxignio, produzem dixido de carbono,
que txico comprometendo seriamente a funo celular e, por isso, tem
de ser removido.
Sendo assim, a respirao baseia-se na troca do oxignio e do dixido de
carbono, e, tambm, no transporte entre as clulas do corpo e a atmosfera
do meio externo. O ar flui de uma regio de alta presso para uma de
menor presso, quer dizer, que o oxignio e o dixido de carbono
transferem-se entre o ar atmosfrico e o sangue por simples difuso.
Para que se efectue este processo, necessrio que exista uma menor
presso a nvel alveolar para se despolotar a inspirao e, assim, dar
incio respirao.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 26
Aspirao de Secrees Traaiteobrnauicas na Criana
O movimento de inspirao o que requer mais energia, ou seja,
necessrio que o diafragma e os msculos intercostais se contraiam, para
aumentar o volume da cavidade torcica. Assim, os pulmes expandem-
se e a presso nos alvolos torna-se negativa em relao presso
atmosfrica (o ar flui do exterior para os alvolos).
A expirao um movimento passivo, ou seja, os pulmes so
comprimidos pelo facto da musculatura implicada na inspirao, se
relaxar e a cavidade torcica retomar a posio de repouso; assim a
presso alveolar aumenta forando a sada do dixido de carbono (e dos
outros componentes do ar expirado).
Os gases que se encontram misturados no ar (99,5% so nitrognio e
oxignio e 0,5% de vapor de gua e dixido de carbono), possuem todas
as molculas uniformemente distribudas por todo o volume (61'62). O
volume do gs exerce presso contra as paredes do recipiente, forando
para sair do ambiente onde se encontra, devido ao constante movimento
molecular.
A presso parcial de um gs correspondente fora que ele exerce
contra as paredes do local onde se encontra. "Se as paredes so
permeveis como a membrana pulmonar, o poder de penetrao ou
difuso de um gs directamente proporcional sua presso parcial" (61,62)
O oxignio transportado pelo sangue de duas formas: dissolvido no
plasma ou em combinao com a hemoglobina.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 27
Aspirao de Secrees Traaueobrnpuicas na Criana
Normalmente 97% do oxignio transportado para os tecidos, feito em
combinao qumica com a hemoglobina, enquanto que os restantes 3%
esto dissolvidos no plasma. Quando a presso parcial de oxignio (P02)
elevada, como se verifica nos capilares pulmonares, o oxignio (02)
liga-se hemoglobina, quando a P02 baixa (como nos capilares dos
tecidos) a hemoglobina liberta o oxignio. Esta a base do transporte do
oxignio dos pulmes para os tecidos( ' ' ' }.
Com uma presso parcial de oxignio alveolar (PA02) de 100 mm Hg,
quase 96% de todas as molculas de hemoglobina esto combinadas com
o oxignio. Esta percentagem representa a saturao da hemoglobina.
O valor da saturao importante porque reflecte o oxignio disponvel
para os tecidos ( ' .
Uma pequena poro de dixido de carbono transportado no estado
dissolvido at aos pulmes. O dixido de carbono dissolvido no sangue
tambm reage com a gua para formar cido carbnico.
Em fraces de segundo, a enzima anidrase carbnica, catalisa a reaco
do dixido de carbono com a gua, aumentando a velocidade de reaco
e a quantidade de dixido de carbono que reage com a gua das
hemcias sendo esta a forma de transporte do dixido de carbono mais . .A (5,26,27,28)
importante . Tambm em fraces de segundo o cido carbnico dissocia-se em ies
hidrognio e bicarbonato. A maior parte dos ies hidrognio associa-se
hemoglobina pois esta um potente tampo cido - base.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 28
Aspirao de Secrees Trapueobronguicas na Criana
A anlise do sangue arterial oferece informaes sobre a homeostasia; a
avaliao dos gases do sangue arterial reflecte o estado cido - base do
organismo, a eficcia da ventilao e a adequao da oxigenao arterial.
A circulao pulmonar e a brnquica asseguram o aporte hemtico aos
pulmes. A circulao brnquica fornece aporte sanguneo aos tecidos da rvore
traqueobrnquica, enquanto que a circulao pulmonar constituda pelo
volume sanguneo recebido do ventrculo direito. A artria pulmonar
transporta o sangue venoso do ventrculo direito at aos alvolos atravs
das suas ramificaes. A proporcionada a permuta entre o oxignio e o
dixido de carbono. O sangue oxigenado regressa aurcula esquerda,
atravs das quatros veias pulmonares, circulando depois atravs da aorta,
para todo o organismo.
Outras funes da circulao pulmonar, so:
"- reservatrio de sangue para a circulao sistmica;
- regulao de certas substncias metablicas;
- equilbrio do fluxo sanguneo com a ventilao;
- proporciona nutrio ao tecido sanguneo" .
Para se estabelecer uma respirao eficaz atravs dum ventilador, a
criana necessita de um tubo endotraqueal (nasal ou oral) ou de uma
cnula de traqueostomia, para assegurar a permeabilidade da via area.
A entubao endotraqueal deve efectuar-se o mais rpido possvel e por
pessoal treinado para o efeito e consiste na introduo de um tubo
atravs do nariz ou da boca da criana, at traqueia, atingindo um
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 29
Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
posicionamento adequado eficcia da ventilao. O posicionamento,
assim como a escolha do dimetro do tubo endotraqueal, requer um
conhecimento da criana, especialmente da respectiva idade cronolgica,
existindo para isso frmulas que facilitam uma tomada rpida de deciso.
Segundo a 2a edio do Advanced Pediatric Life Support, a estimativa do
tamanho do tubo e do nvel a que dever ficar colocado obedece
seguinte frmula(31):
- dimetro interno (mm) = (idade / 4) + 4
- comprimento (cm) = (idade / 2) + 12 para tudo oral
- comprimento (cm) = (idade / 2) + 15 para tubo nasal
Esta frmula apropriada para crianas com idade superior a 1 ano; at
essa idade utilizam-se os tubos cujo dimetro interno entre 3 - 3,5 mm
e se forem recm-nascidos pr-termo a escolha recai no tubos de 2,5 mm (32)
Em algumas situaes necessrio efectuar uma traqueostomia, que
consiste na abertura da traqueia (traqueotomia) seguida de sutura dessa
abertura ao orifcio cutneo suprajacente, mantendo-se assim, a abertura
das vias areas para o exterior (estorna). Geralmente, efectuada sob
efeito de anestesia geral, no bloco operatrio, salvo em casos de
emergncia. As vantagens da traqueostomia esto relacionadas com a
reduo do espao morto, menor necessidade de sedao, mobilidade do
doente facilitada, menor traumatismo da asa do nariz e da cavidade oral,
melhor colaborao do doente, por aumento do conforto e menor
mudana da imagem corporal.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 30
Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
As desvantagens e potenciais complicaes so a necessidade de
consentimento dos pais, a ferida cirrgica, infeco, hemorragia e (22)
eventual deslocao do tubo para os tecidos .
Estas vias areas artificiais, so situaes no naturais, mas necessrias
em casos de emergncia, quando as funes das vias areas condutoras
naturais no esto presentes. No nariz no efectuado o aporte de sangue
que aquece e humidifica o ar e o movimento ciliar de transporte do muco
para o exterior. A nvel da nasofaringe, das adenides e das amgdalas,
verificam-se alguns processos imunolgicos que atravs desta forma no
so possveis de actuarem, por causa da ventilao mecnica.
Na laringe, a epiglote no protege a glote para impedir a aspirao de
alimentos ou lquidos, no possvel remover partculas atravs do
reflexo da tosse e no se processa a fonao, visto as cordas vocais no
vibrarem nem se unirem devido presena do tubo endotraqueal ou (9)
traqueostomia \ Nas situaes de ventilao artificial, as funes de filtrao, aquecimento e humidificao devero ser substitudas proporcionando
criana entubada ou traqueostomizada, o melhor conforto.
Depois de estabelecidas as vias areas artificiais, deve proporcionar-se
um aporte de oxignio e frequncia respiratria adequada patologia e
idade da criana.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 31
Aspirao de Secrees TragueobrnQuicas na Criana
Ao longo da idade da criana, observam-se oscilaes no s na
frequncia respiratria (FR) como tambm na frequncia cardaca (FC) e
tenso arterial (TA) (Quadros 3 e 3a)), visto serem mecanismos de
adaptao evoluo estaturoponderal.
Quadro 3 - Valores normais dos sinais vitais, segundo a idade
Idade (anos) Frequncia
respiratria
(ciclos/mn)
Frequncia
cardaca
(pulsaes/min)
Tenso arterial
sistlica mm Hg
12 15-20 60-100 100-120
Adaptado de Advanced Paediatric Life Support
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 32
Aspirao de Secrees Tragueobrnpuicas na Criana
Quadro 3 a)- Valores normais da tenso arterial, segundo a idade
IDADE (em anos) PRESSO SISTLICA
(mdia +/-2DP)
PRESSO DIASTOLICA
(mdia +1-2 DP)
V2 -1 90 +/- 25 61 +/- 19
1-2 96 +/- 27 65 +/- 27
2-3 95 +/- 24 61 +/- 24
3-4 99 +/- 23 65 +/-19
4-5 99+/-21 65+/-15
5 94+/-14 55 +/- 9
6 100+/-15 56 +/- 8
7 102+/-15 56 +/- 8
8 105+/-16 57 +/- 9
9 107+/-16 57 +/- 9
10 109+/-16 58+/-10
11 111+/-17 59+/-10
12 113+/-18 59+/-10
13 115+/-19 60+/-10
14 118+/-19 61 +/-10
15 121 +/-19 61 +/- 10
Adaptado de Prtica Peditrica de Urgncia, 1991
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 33
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
2.5- DESCRIO DO MATERIAL E TCNICA
Aps a abordagem da fisiologia da respirao, e tambm, das vantagens
e complicaes da aspirao, ir proceder-se descrio da tcnica de
aspirao traqueobrnquica bsica, ou seja, de acordo com vrios autores
e as Guideline (Clinical Practice) iro ser enumerados os principais , . , i- + (7,11,12,13,14,17,18,22,23,27,29,33,35,36,37,).
passos de tal procedimento K '
Material necessrio:
- Cateter de aspirao
- Luvas esterilizadas, ou pelo menos uma para a mo que ir proceder
tcnica de aspirao;
- Ampola de 10 ce de soro fisiolgico (dever estar preparada para o
caso de existir necessidade de se instilar soro fisiolgico para ajudar a
fluidificar as secrees);
- Seringa de 5 cc: para aspirar o soro fisiolgico da ampola e introduzi-lo
pelo tubo endotraqueal ou traqueostomia
- Aspirador de parede de baixa presso
- Tubos de conexo de aspirador sonda de aspirao
- Conexo em Y.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 34
Aspirao de Secrees Trapueobrnguicas na Criana
Depois do equipamento e material se encontrarem preparados e
funcionantes, deve ter-se em conta a preparao da criana e do
ambiente.
Princpios serais: - Se possvel, explicar criana o procedimento que ir ser efectuado (de
acordo com o seu grau de compreenso e nvel de conscincia). No
esquecer, no entanto, que os pais podem estar presentes neste momento,
pelo que no devero ser esquecidos, ou seja, deve dar-se a oportunidade
de se retirarem caso manifestem vontade, ou inseri-los nos cuidados se
for, tambm, essa a sua vontade.
- Manter a privacidade, no esquecer que as crianas que fazem parte do
estudo tm idades compreendidas entre 1 ms e 13 anos, e que os pais,
tambm, podero gostar de manter o ambiente privado. Assim,
protegem-se as outras crianas internadas que possam aperceber-se deste
procedimento que apesar de ser necessrio desconfortante.
- Posicionar a criana, pois facilita a execuo do procedimento e
proporciona conforto. A posio de decbito dorsal a mais facilitadora,
mas podem-se utilizar as decbitos laterais. Colocar a criana em
posio semi-fowler pode ser benfico (se no estiver contra-indicado),
pois ajuda a estimular a respirao profunda, a mxima expanso
pulmonar e tosse produtiva.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 35
Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
Procedimento:
-Aumentar a fraco inspiratria de oxignio (Fi02) do ventilador para
1,0 durante 3 minutos. Este tempo foi escolhido para hiperoxigenar a
criana e, assim, diminuir o risco de hipoxia.
Utiliza-se este tempo tambm para:
calar a luva esterilizada na mo dominante;
retirar a sonda do invlucro, com a mo que tem a luva esterilizada;
ajustar tubuladura do aspirador, junto da conexo em y;
ligar o aspirador de parede cuja presso negativa dever ser seleccionada
de acordo com a idade:
60 - 80 mm Hg para criana com idade inferior a 1 ano,
80 - 120 mm Hg para criana at aos 13 anos.
- Desconectar o doente do ventilador.
- Instilar 1 a 5 cc de soro fisiolgico, se as secrees forem espessas ou
existir indicao mdica para tal procedimento. Foi necessrio elaborar
uma tabela de quantidades de soro fisiolgico a instilar, em funo do
peso corporal da criana, visto que nas crianas duma faixa etria
semelhante o peso corporal pode no o ser. Em funo disso, e tambm
doutros estudos, estabeleceu-se que quantidade de soro fisiolgico a
instilar0 ' '] 3' ' 4'26'27>33'34'37'38>39>4)
numa criana com peso igual ou inferior a 10 Kg - 1 a 2 cc
numa criana com peso superior a 10 K g - 2 a 5 cc.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 36
Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
- Conectar novamente ao ventilador e aguardar at 30 segundos, tempo
suficiente para que o soro fisiolgico interaja com as secrees e ao
mesmo tempo no cause irritao traqueal.
- Desconectar e introduzir suavemente a sonda sem aspirar dirigindo-a
carina, com isto pretende-se prevenir traumatismo das vias respiratrias
e a hipoxia.
- Iniciar a aspirao 1 cm acima da carina, retirando a sonda suavemente,
com movimentos circulares, sob aspirao que no deve ultrapassar 10
segundos - Conectar novamente ao ventilador.
- Caso seja necessrio efectuar-se outra aspirao para se realizar uma
toilette mais eficaz, deve-se aguardar no mnimo 1 minuto (caso seja
possvel aguardar 2 a 3 mn), para proporcionar oportunidade de
reoxigenar os pulmes
- O valor prvio de Fi02 deve ser retomado assim que os valores basais
das Sp02 da criana se encontrem normais para o seu estado clinico.
- Limpar o tubo de aspirao, permitindo a desobstruo do tubo e
controlo da contaminao do prprio tubo.
- Desligar a aspirao.
- Inutilizar a luva, sonda e o restante material utilizado.
- Deixar a criana correctamente posicionada.
- Proceder lavagem higinica das mos.
- Vigiar continuamente sinais de insuficincia respiratria.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 37
Aspirao de Secrees Traweobrnquicas na Criana
- Registar hora, motivo de aspirao, a forma como decorreu a execuo
tcnica, o tipo de secrees e as reaces observadas.
Estes itens devem ser seguidos, para reduzir ao mximo as possveis
complicaes duma aspirao traqueobrnquica.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 38
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
3 -Cftlatea(/
&c)flfada&
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 39
Aspirao de Secrees Tragiteobrnguicas na Criana
3.1-Tipo de pesquisa
Este estudo prospectivo, comparativo entre duas tcnicas de aspirao
traqueobrnquica e aplica-se s crianas internadas: uma tcnica (a
tcnica A) nos dias pares e a outra tcnica (a tcnica B) nos dias impares.
Nos estudos de pesquisa tipo experimental, poder-se- expor os mesmos
sujeitos a mais do que um tratamento, neste caso, a duas tcnicas de
aspirao traqueobrnquica. Para Polit, este tipo de estudo chama-se
projecto de mensuraes repetidas. Estes projectos, ainda segundo o
mesmo autor, apresentam como vantagem a garantia de uma maior
equivalncia possvel entre os sujeitos expostos a aspiraes diferentes (41)
Neste estudo esto reunidas trs condies para satisfazerem os critrios
requeridos, ou seja, h manipulao por parte do investigador, a
distribuio da amostra aleatria e existe controlo - os sujeitos servem
como seu prprio grupo de controlo.
As crianas hospitalizadas nos dias pares, podem (ou no) serem as
mesmas que esto hospitalizadas nos dias impares. Sendo assim,
mesma criana aplica-se a tcnica A e a tcnica B. Ou seja, a criana
submetida aspirao segundo a tcnica A (tcnica usada habitualmente
na UCIP) submetida no dia seguinte aspirao segundo a tcnica B
(tcnica experimental em estudo) - a criana funciona como grupo de
controlo de si prpria.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 40
Aspirao de Secrees Traaueobronpuicas na Criana
A aplicao das 2 tcnicas de aspirao efectuada mesma criana
ventilada, consecutivamente, mas sempre enquadrada no plano
assistencial da criana e atendendo s suas necessidades de aspirao
traqueobrnquica.
3.2-AMOSTRA
As crianas que fizeram parte deste estudo, foram seleccionadas
atendendo a alguns parmetros:
- encontrarem-se em ventilao mecnica;
- possurem idades entre um ms e treze anos;
- apresentarem qualquer tipo de diagnstico, excepto traumatismo
crnio-enceflico (TCE).
A amostra deste estudo de investigao, foi constituda por todas as
crianas internadas na UCIP do Departamento de Pediatria do H. S.
Joo, de 1 de Junho a 31 de Agosto de 2001.
Atravs da escolha de uma amostra probabilstica, a probabilidade dos
sujeitos da amostra serem afectados por variveis estranhas distribuda
equitativamente. O facto de se terem excludo crianas com diagnstico de traumatismo
crnio-enceflico deste estudo, tem a ver com a necessidade de
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 41
Aspirao de Secrees Trapueobrnquicas na Criana
hiperventilao como parmetro de teraputica de controlo da
hipertenso intracraniana (HIC).
As crianas com TCE grave encontram-se em ventilao mecnica,
sedadas e curarizadas, pelo que os parmetros ventilatrios devero ser
ajustados de forma a ser obtida uma presso parcial de dixido de
carbono arterial (PaC02) de 35 a 40 mm Hg. A reduo da PIC quase
imediata visto a hiperventilao provocar uma vasoconstrio cerebral,
que resultado da resoluo da concentrao do C02 e reduo do
volume de sangue intracraniano (42). A manuteno da oxigenao
adequada e uma hipocapnia (no inferior a 25 mm Hg) so essenciais na
criana com HIC (42'61). Recomenda-se que o paciente seja manualmente
hiperventilado com oxignio a 100%, antes da aspirao por tubo
endotraqueal, ..., pelo que a utilizao do insuflador manual auto-
insuflvel, no passvel de ser mensurvel neste estudo ( \
Tambm as crianas com estas patologias esto hemodinamicamente
instveis, pelo que existiro seguramente outras variveis em jogo que
ultrapassam os objectivos deste estudo.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 42
Aspirao de Secrees Traaueobrnpuicas na Criana
3.3- HIPTESE E VARIVEIS
Para Verma e Beard as hipteses "so palpites que o investigador possui
sobre a existncia de relaes entre variveis" '.
Segundo Judith Bell uma hiptese " uma proposio hipottica, que
ser sujeita a verificao ao longo da investigao subsequente ... um
guia para o investigador, na medida em que representa e descreve o
mtodo a ser seguido no estudo do problema" (43).
No muito diferente do que j foi definido, Marie- Fabienne diz que uma
hiptese " um enunciado formal das relaes previstas entre duas ou
mais variveis. uma predio baseada na teoria ou numa poro desta
(proposio)" (44).
A orientao da colheita de dados, foi direccionada de forma a dar
resposta hiptese levantada: Provavelmente, a manuteno da
oxigenoterapia, conseguida com o doente sempre conectado ao
ventilador durante a aspirao traqueobrnquica, leva a menor
oscilao dos parmetros fisiolgicos (Sp2, FC, TAS, TAM, TAD,
ETC02), em relao ao doente desconectado do ventilador durante a
respectiva aspirao.
Segundo Polit esta hiptese considerada direccional: "hiptese que faz
uma previso especfica sobre a direco e natureza da relao entre as ' M (41)
variveis '.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 43
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
Esta hiptese um comentrio verosmil, acerca de um palpite surgido
atravs da experincia do dia-a-dia, da evidncia emprica e que gera
relaes entre variveis.
"As variveis so qualidades, propriedades ou caractersticas de
objectos, de pessoas ou de situaes que so estudadas numa
investigao" (44). uma "caracterstica ou atributo, de uma pessoa ou
objecto que varia (adopta valores diferentes) dentro da populao em
estudo" (41).
Consoante a utilizao das variveis em diferentes investigaes , assim
tambm elas so classificadas de diferentes maneiras.
As variveis dependentes e independentes interligam-se nos estudos do
tipo experimental, influenciando-se uma outra. Ou seja, a varivel
independente " a varivel manipulada pelo investigador com a
finalidade de estudar os seus efeitos na varivel dependente", enquanto
que a varivel dependente a "varivel influenciada pela varivel
independente" (41'44).
As caractersticas dos sujeitos do estudo, que servem para descrever uma
amostra, so consideradas variveis de atributo, pois so caractersticas
preexistentes da entidade em investigao, e so simplesmente
observadas e quantificadas (41'45'46,).
Neste estudo efectuado sobre Aspirao de Secrees
Traqueobrnquicas, a descrio das variveis dependentes est
relacionada com os parmetros fisiolgicos, ou seja, com a saturao
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 44
Aspirao de Secrees Trapueobrnpuicas na Criana
perifrica de oxignio (Sp02), a frequncia cardaca (FC), a tenso
arterial sistlica (TAS), mdia (TAM) e diastlica (TAD) e tambm com
o dixido de carbono expirado (ETC02).
Pois so estes que so influenciados pela varivel independente:
conexo versus desconexo do ventilador para se proceder aspirao
traqueobrnquica; esta varivel precisamente a que manipulada pelo
investigador, estudando os seus efeitos nos parmetros fisiolgicos.
O sexo, a idade, diagnstico, modo ventilatrio, sedao, curarizao e
analgesia so consideradas as variveis de atributo.
Em qualquer tipo de estudo quantitativo, existe uma necessidade de
precisar as variveis a controlar, da, a comparao feita entre sujeitos
submetidos s duas tcnicas.
No entanto, a ateno tambm recaiu sobre a presena de variveis
estranhas e a forma de as controlar. Este controlo foi feito atravs da
escolha da amostra, ou seja, no existindo grupo de controlo nesta
investigao, a submisso do mesmo sujeito s duas tcnicas, fez com
que a mesma criana se tornasse grupo de controlo de si prpria.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 45
Aspirao de Secrees Traaueobronauicas na Criana
3.4- PROTOCOLO DE REGISTO DE DADOS
Foi elaborada uma folha de colheita de dados para cada tcnica de
aspirao, para facilitar o seu preenchimento e havendo uma cor para
cada tipo de tcnica:
o amarelo para a tcnica A (anexo I), a utilizar em dias pares, e o verde
para a tcnica B (anexo II), utilizada em dias impares.
A elaborao da folha de colheita de dados foi efectuada aps pesquisa
bibliogrfica, essencialmente sobre a fisiologia da respirao e tambm
muito baseada na experincia e observao dirias no local de trabalho.
Foi respeitada, essencialmente, a parte prtica para se tornar fcil o seu
preenchimento e a organizao em termos funcionais e estticos.
O pr-teste foi efectuado no ms anterior ao do incio da colheita de
dados, para adaptao tanto ao seu preenchimento como para a
formulao de alteraes necessrias e at estimar o tempo necessrio ao
preenchimento da nova folha (41'44,45).
S foi possvel aplicar o protocolo a 2 crianas ventiladas, visto a UCIP
ser uma unidade pequena, mas, tambm, revelou-se estatisticamente
suficiente. Foram explicados a todos os enfermeiros o preenchimento das
folhas assim como as tcnicas a aplicar.
No cabealho da folha do protocolo faz-se a identificao da criana
atravs da colocao da vinheta hospitalar, onde se encontram dados
sobre o nome da criana, pais e morada (que no so necessrios para o
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 46
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
estudo), idade e data de nascimento, data e nmero de internamento, e
servio onde se encontra hospitalizado, assim como a data do ltimo
internamento.
Seguem-se os diagnsticos de admisso, pois podem interferir com a
estabilidade das trocas gasosas, pelas patologias ou at pela forma de
ventilao.
Todas as crianas estavam a ser ventiladas por vias areas artificiais:
traqueostomia, tubo endotraqueal - oro ou nasotraqueal. E de
salvaguardar, que por vezes, a mesma criana tanto pode ser aspirada por
via orotraqueal como mais tarde poder s-lo por tubo nasotraqueal;
poder dar-se ainda o caso, de alguma criana ser traqueostomizada aps
a entubao endotraqueal, pelo que, tambm, foi submetida a aspirao
pelas duas vias. A resposta a uma destas opes, ir orientar a nossa
ateno para a diferena que existe nas trs vertentes em relao ao
aumento do espao morto das vias areas.
O nvel do tubo endotraqueal, parmetro que constitui um dos dados
recolhidos no ser relevante, visto no influenciar o procedimento da
aspirao; podendo, no entanto, interferir com os valores dos parmetros
respiratrios.
As crianas que possuam tubo endotraqueal apresentavam nveis
diferentes, de acordo com a sua idade. Podiam ocorrer oscilaes
tambm, pelo facto da mesma criana, poder apresentar nveis diferentes
em momentos consecutivos.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 47
Aspirao de Secrees Traaueobrnpuicas na Criana
O pedido relacionado com o modo ventilatrio e o tipo de ventilador a
que a criana se encontra conectada, pode ser considerado uma
informao necessria para o facto de se ter que entrar em linha de conta
com o cruzamento destas variveis e os valores obtidos com este estudo.
No entanto ser de ressalvar que o acto "aspirao de secrees"
efectuado independentemente destes parmetros, mas sim atendendo aos
princpios j referidos anteriormente (5 '5 ' .
As crianas ventiladas, para se adaptarem melhor aos parmetros
ventilatrios, necessitam da administrao de sedativos, curarizantes e
analgsicos. A administrao desta medicao faz-se em bols ou em
perfuso contnua. Basal refere-se a administrao contnua em perfuso,
assim como, bols refere-se a administrao segundo o horrio prescrito.
Por vezes, para alm da administrao da medicao basal tambm se
associam bols do mesmo frmaco. Assim como, o facto da sedao
estar prescrita continuamente, no implica que a mesma criana esteja
com prescrio de curarizante e/ou analgesia. Mas a situao inversa j
se aplica, ou seja, sempre que a criana est com perfuso de analgsico
e/ou curarizante, encontra-se tambm com sedao basal ' \ Foi
precisamente a questo colocada em seguida, visto estes trs factores
terem que ser estudados e considerados, segundo os autores j citados,
variveis de atributo.
A criao de uma tabela onde pudessem ser inseridos todos os dados
referentes aos valores das variveis dependentes, foi uma tarefa precisa e
simultaneamente concisa, para evitar erros e tambm sobrecarga de
trabalho para os enfermeiros colectores dos dados.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 48
Aspirao de Secrees Traaueobrnguicas na Criana
Os parmetros respiratrios e hemodinmicos considerados para o
estudo, foram possveis de avaliar sem qualquer atitude invasiva, pois
encontram-se sempre monitorizados nas crianas internadas na UCIP do
H.S.J.
Assim, foram pedidos os valores de:
saturao perifrica de oxignio (Sp02);
dixido de carbono expirado(ETC02);
frequncia cardaca (FC);
tenso arterial sistlica (TAS);
tenso arterial mdia (TAM);
tenso arterial diastlica (TAD);
em vrios momentos.
So eles:
antes da aspirao (3 min aps o aumento da Fi02), ou melhor,
antes da toilette endotraqueal;
1 min depois da Ia aspirao;
1 min depois da ltima aspirao;
5 min depois da ltima aspirao;
15 min depois da ltima aspirao.
A forma de obteno dos dados acima referidos, acerca dos parmetros
respiratrios e hemodinmicos, implica monitorizao contnua das
crianas. O funcionamento da oximetria baseia-se na colocao dum sensor (um
emissor de luz infravermelha e um detector dessa luz) nos dedos (mos e
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 49
Aspirao de Secrees Traaueobrnguicas na Criana
ps), nas faces externas do p ou da mo, nos lbulos das orelhas
(colocados diametralmente opostos) e assim, a partir do sensor que tem a
fonte de luz, originam-se longitudes de onda que passam atravs dos
capilares da pele, at ao sensor que funciona como detector. O grau em
que as diferentes longitudes de onda so absorvidas pelo sangue est
relacionada com a percentagem de hemoglobina ocupada pelo oxignio.
O oxmetro mede essa absoro, efectua os clculos e da deriva o valor , , ~ j r . (6,11,26,27,31,48,61)
da percentagem da saturao de oxignio
A utilizao da pulsioximetria em Cuidados Intensivos est generalizada,
porque um mtodo no invasivo, no provoca danos nem transtornos
no paciente e a fiabilidade dos valores muito grande, pelo que a
transmisso dos valores modificados da oxigenao rpida.
Os valores normais da saturao de oxignio para uma criana oscila CK o 1 HO/ (5,6,24,25,26,34,48,49,50,59,61)
entre os 95 e 1 WVa Outra tcnica de avaliao do intercmbio gasoso a capnografia. A capnografia consiste na medio e registo grfico do dixido de
, J (6,11,27,31,60,61) carbono no gas respirado Se considerarmos que pela inspirao a concentrao de dixido de
carbono inalada quase nula, o valor expirado o que ir ser medido,
visto que o reflexo da actividade metablica celular do organismo e
tambm do seu transporte, pelo sangue, dos tecidos at aos pulmes,
sendo a eliminado. As alteraes existentes neste ciclo do dixido de
carbono iro ser detectadas atravs da avaliao e registo grfico da
percentagem do dixido de carbono expirado, que corresponde tambm
concentrao de dixido de carbono a nvel arterial
Maria da Conceio M S. R. O. Reisinho 50
Aspirao de Secrees Trapueobrnauicas na Criana
A avaliao na UCIP, efectuada atravs de um analisador de fluxo
lateral, colocado junto ao tubo endotraqueal.
A frequncia cardaca obtida atravs do registo eletrocardiogrfico
contnuo, aps a colocao de trs elctrodos no trax da criana,
dispostos em tringulo e aderentes pele.
medida que o impulso cardaco gerado no nodo sinusal, passa pelo
corao, as correntes elctricas propagam-se para os tecidos que
circundam o prprio corao e uma pequena quantidade dessas correntes
atingem a superfcie corporal. Os potenciais elctricos gerados por
essas correntes, so detectveis pelos elctrodos colocados no trax da
criana, criando assim um registo eletrocardiogrfico (5'6>21>29>34'51'6 \
A avaliao da tenso arterial efectuada por mtodo no invasivo de
medio indirecta, que se realiza atravs de um monitor, utilizando uma
braadeira de compresso, adaptado ao brao ou perna da criana, que
se vai insuflando e desinsuflando automaticamente, de acordo com a
frequncia pr estabelecida.
A insuflao da braadeira dever ser suficientemente grande para que
possa ocluir a artria sobre a qual exerce presso. Ao desinsuflar
lentamente, vo sendo detectadas vibraes causadas pelo jacto do
sangue no vaso parcialmente ocluido, esse nvel sensivelmente igual
presso sistlica.
medida que a presso na braadeira ainda mais reduzida, a qualidade
da vibrao, vai sendo mais dificilmente detectvel at que por fim,
deixa de estar presente coincidindo com a presso diastlica.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 51
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
A presso arterial mdia determinada conjugando 60% do valor da
presso diastlica e 40% do valor da sistlica (5'6>48'61).
Voltando descrio da folha de colheita de dados, ter que ser
registado, em local criado para o efeito, qual o nmero da ltima
aspirao. Foi tambm mencionada, a necessidade de, acordo com a tabela j
descrita, referenciar o volume do soro fisiolgico introduzido nas
aspiraes. Se considerarmos a toilette endotraqueal como o conjunto de aspiraes
que sero necessrias para que este procedimento se torne eficaz, essa
toilette poder ser constituda por uma aspirao at cinco momentos.
Este intervalo foi assim constitudo, porque foram os valores obtidos na
colheita de dados. A data e a hora inscritas em rodap tm a finalidade de seriar a amostra.
A assinatura do enfermeiro, ou do grupo de enfermeiros implicados
naquele procedimento correspondente toilette endotraqueal, tem por
finalidade implic-los e responsabiliza-los naquele processo, e proceder
aos respectivos agradecimentos.
J de seguida ter cabimento estruturar a tcnica A e contrapor com os
diferentes passos da tcnica B, para assim ser mais fcil comparar os
dois procedimentos e mostrar como serviram de guia aos enfermeiros
durante o perodo de colheita de dados.
Aspirao de Secrees Traaueobrnguicas na Criana
TCNICA A
Aumentar a Fi02 do ventilador para 1,0 durante 3 minutos.
Registar os valores basais pedidos na folha de colheita de dados.
Desconectar o cachimbo do tubo endotraqueal (TET).
Introduzir 1 a 5 cc de soro fisiolgico, de acordo com o peso da criana
(criana com peso igual ou inferior a 10 Kg - 1 a 2 cc de soro
fisiolgico, se o peso for superior a 10 Kgpode-se introduzir 2 a 5 cc de
soro fisiolgico), mas em SOS: quando as secrees forem espessas ou
se existir indicao mdica.
Conectar ao ventilador e aguardar at 30 segundos.
Desconectar novamente e introduzir a sonda de aspirao no TET,
tendo em considerao a norma assptica, dirigindo-a at carina.
Iniciar a aspirao 1 cm acima da carina, no demorando mais de 10
segundos.
Conectar ao ventilador e registar os valores pedidos na folha de
colheita de dados ao Io, 5o e 15 minutos.
Se forem necessrias mais aspiraes, os valores dos 5 e 15 minutos
devem ser registados s aps a ltima aspirao.
O valor prvio da FO2 deve ser retomado quando os valores de Sp02 se
encontrarem normais para a criana ou iguais aos valores basais.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 53
TCNICA B
Aumentar a Fi02 do ventilador para 1,0 durante 3 minutos.
Registar os valores basais pedidos na folha de colheita de dados.
Abrir a tampa do cachimbo que adapta o tubo endotraqueal (TET) s
traqueias do ventilador e introduzir 1 a 5 ce de soro fisiolgico, de
acordo com o peso da criana (criana com peso igual ou inferior a 10
Kg- 1 a 2 cede soro fisiolgico, se o peso for superior a 10 Kgpode-se
introduzir 2 a 5 ce de soro fisiolgico), mas em SOS: quando as
secrees forem espessas ou se existir indicao mdica.
Fechar a tampa e aguardar at 30 segundos.
Introduzir a sonda de aspirao, por dentro do cachimbo, tendo em
considerao a norma assptica, dirigindo-a at carina.
Iniciar a aspirao 1 cm acima da carina, no demorando mais de 10
segundos.
Fechar a tampa do cachimbo. Registar os valores pedidos na folha de colheita de dados ao Io, 5 o e 15
minutos. Se forem necessrias mais aspiraes, os valores dos 5 e 15 minutos
devem ser registados s aps a ltima aspirao.
O valor prvio da Fi02 deve ser retomado quando os valores de Sp02 se
encontrarem normais para a criana ou iguais aos basais.
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
3.5- CONSENTIMENTO INFORMADO
A investigao cientfica proporcionando benefcios sociedade, tem
tambm que ser controlada, pois tm sido criados alguns dilemas ticos,
especialmente quando a experimentao efectuada em seres humanos.
Sendo assim, as regras criadas baseiam-se nos princpios ticos de no
maleficncia, justia, beneficncia e autonomia (56). O conceito de no
maleficncia est interligado com a vida biolgica, ou seja, existe a
obrigao de no prejudicar ningum.
O conceito de justia prende-se com o principio de que todos os seres
humanos so iguais e merecem considerao e respeito.
Quanto aos princpios de beneficncia e autonomia referem-se
basicamente ao direito do paciente receber o melhor tratamento possvel
e a rejeitar ou interromper a investigao. A beneficncia contribui para
a melhoria dos cuidados prestados s crianas ventiladas, com benefcio
para o prprio e para outras crianas em idntica situao no futuro. A
autonomia est intimamente ligada com a autodeterminao e com o
consentimento informado por parte dos pais.
Os cdigos ticos so um conjunto de regras que pretendem guiar tanto
os investigadores como os avaliadores da investigao e os cidados
interessados (3 '.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 55
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
Estas normas fazem parte de um documento, internacionalmente aceite:
a Declarao de Helsnquia, redigida originariamente em 1964, e com
posteriores emendas de Tquio (1975), Veneza (1983) e Hong-Kong
(1989).
Todos os seus itens devem ser respeitados num projecto de investigao,
mas so de salientar os referidos por F. Almeida .
f apenas deve ser realizado em crianas quando os resultados dos
projectos realizados em adultos no forem extrapolveis para o
universo peditrico;
V apenas deve ser realizado em crianas se, previsivelmente, puder
acarretar benefcio para a prpria criana;
S a investigao adrede deve estar sob a responsabilidade de mdicos
com especial preparao peditrica, dadas as particularidades
inerentes a este tipo de ensaio;
S deve ser cientificamente correcto; no o sendo, no tico aplic-lo a
qualquer ser humano, criana ou no, por mais adequada que seja a
metodologia proposta e por mais respeitados que sejam todos os
outros itens dos cdigos internacionais de tica mdica para a
investigao;
S indispensvel a obteno do consentimento, aps adequada
informao dos pais ou dos legais representantes, para se poder
iniciar o ensaio; no aceitvel um consentimento presumido para
incluir determinado doente num ensaio clinico;
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 56
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
S a sua elaborao deve ser apresentada sob a forma de escrita e sempre
submetida apreciao de um Comisso de tica;
/ nenhum trabalho de investigao iniciado deve ser suspenso sem
razes absolutamente fundamentadas e justificadas .
Foi elaborado um documento, projecto de investigao, e entregue
Comisso de tica do H. S. Joo, que deu o seu parecer favorvel (anexo
III). Todos estes princpios foram atendidos, merecendo realce a
disponibilidade e optimismo dos pais atravs da obteno da assinatura
do consentimento informado, aps uma adequada informao e
explicao dos procedimentos (anexo IV).
3.6- TRATAMENTO ESTATSTICO
A comparao entre as tcnicas (A e B) relativamente s vias de
aspirao, medicao e nmero da ltima aspirao foi efectuada
utilizando o teste do Qui-quadrado.
Para analisar a comparao do volume do soro fisiolgico e dos
parmetros fisiolgicos (Sp02, ETC02, FC, TAS, TAM e TAD) em
relao s duas tcnicas referidas utilizou-se o teste de Mann-Whitney.
Foram construdos grficos de coluna para a apresentao grfica das
diferenas entre as duas tcnicas '.
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
4-
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 58
Aspirao de Secrees TraQueobronauicas na Criana
4.1- CARACTERIZAO DA AMOSTRA
Foram recolhidos dados de 136 aspiraes endotraqueais provenientes
de 9 crianas, com idades compreendidas entre 1 ms e 8 anos, das
quais 6 eram do sexo masculino; os seus diagnsticos esto descritos no
Quadro 4. Das toilettes endotraqueais realizadas, 88 (64%) provieram de
uma nica criana, no tendo cada uma, das restantes, contribudo com
mais de 9%, variando entre 2 a 13 toilettes endotraqueais por criana,
para o total da amostra (Quadro 4). Setenta e duas toilettes (53%) foram
realizadas utilizando a tcnica A. Todas as crianas foram submetidas a
ambas as tcnicas equitativamente (Quadro 4).
Quadro 4 - Distribuio das toilettes endotraqueais por criana e tcnica, idade,
sexo e diagnstico de admisso relativamente s crianas estudadas.
Total
Tcnica
Idade Sexo*
Total A(r i=72) B(r i=64)
Idade Sexo* n (%) n (%) n (%) Idade Sexo* Diagnstico de admisso
Nmero do doente
1 3 (2) 2 (67) 1 (33) 8 anos M Politraumatizado
2 88 (64) 47 (53) 41 (47) 3 anos F Doena neuromuscular
3 13 (9) 7 (53) 6 (47) 1 ano M Tumor cerebral
4 6 (4) 3 (50) 3 (50) 1 ano M Ependimoma
5 4 (3) 2 (50) 2 (50) 1 ano F Pneumotrax
6 2 (1) 1 (50) 1 (50) 1 ano F Tumor cerebral
7 12 (9) 6 (50) 6 (50) 8 meses M Displasia broncopulmonar
8 4 (3) 2 (50) 2 (50) 3 meses M Cardiopatia congnita
9 4 (3) 2 (50) 2 (50) 1 ms M Derrame pericrdico
*Sexo: M-masculino; F-feminino.
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 59
Aspirao de Secrees Traaueobronauicas na Criana
4.2- Anlise descritiva das variveis de atributo
A via de aspirao mais utilizada foi por tubo nasotraqueal (67%),
seguindo-se o tubo orotraqueal e a traqueostomia com 18% e 15%,
respectivamente. A frequncia de toilettes endotraqueais, pelas
diferentes vias de aspirao, distribuiu-se de modo semelhante
relativamente s tcnicas estudadas (Quadro 5).
Quadro 5 - Distribuio das toilettes endotraqueais por vias de
aspirao relativamente s tcnicas. Tcnica
Total A B
~ (o/o) n (%) N (%) p*
Vias de aspirao U ,7U
Tubo nasotraqueal 90 (67) 48 (53) 42 (47)
Tubo orotraqueal 25 (18) 13 (52) 12 (48)
Traqueostomia 20 (15) 10 (50) 10 (50)
*Qui-quadrado de Pearson
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 60
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
O Quadro 6 mostra que o nvel do tubo endotraqueal (tubos naso e
orotraqueal) variou de 12cm a 19cm, sendo o mais frequente o nvel
16cm. Por este nvel de tubo endotraqueal foram realizadas 63% das
toilettes endotraqueais; pelos nveis 12cm e 13 cm foram efectuadas 12 e
20 aspiraes, ou seja, 11% e 18%, respectivamente. Por tcnica, esses
nveis referidos, distribuem-se uniformemente, com excepo dos nveis
que tm frequncias muito baixas.
Quadro 6 - Distribuio das toilettes endotraqueais por nvel do tubo
endotraqueal relativamente s tcnicas. Tcnica
Total A B
n ' ( % ) ~ n (%) n (%)
Nvel do tubo endotraqueal (cm)
(11) 5 (42) 7 (58)
(2) 1 (50) 1 (50)
(18) 11 (55) 9 (45)
0) 1 (100) 0 (0)
(1) 0 (0) 1 (100)
(1) 1 (100) 0 (0)
(D 1 (100) 0 (0)
(63) 39 (56) 31 (44)
(3) 2 (67) 1 (33)
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 61
Aspirao de Secrees Trapueobrnpuicas na Criana
No Quadro 7 esto descritos os nmeros das sondas utilizadas para se
procederem s toilettes endotraqueais. Oitenta porcento das vezes foi
utilizada a sonda nmero 10, das quais 60% pela tcnica A e as restantes
pela tcnica B; as sondas com os nmeros 8 e 12, contrariamente, foram
mais frequentes na tcnica B, 65% e 80% respectivamente. Estas
diferenas so estatisticamente significativas (p=0.014).
Quadro 7 - Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero da
sonda de aspirao relativamente s tcnicas.
Total 1
Tcnica
Total 1 A B
n (%) n (%) n (%) P*
Nmero da sonda de aspirao 0,014*
8 17 (13) 6 (35) 11 (65)
10 105 (80) 63 (60) 42 (40)
12 10 (8) 2 (20) 8 (80)
Qui-quadrado de Pearson
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Aspirao de Secrees Tragueobrnquicas na Criana
Em 76% das toilettes foram utilizados os modos ventilatrios SIMV e
A/C; o CMV 13% e os restantes modos ventilatrios (CPAP, PC,
CMV/PC, BIP AP, PS e CMV/PS) 11%. Por tcnica, as toilettes
endotraqueais distribuem-se uniformemente, com excepo dos modos
ventilatrios utilizados poucas vezes (Quadro 8).
Quadro 8 - Distribuio das toilettes endotraqueais por modo
ventilatrio relativamente s tcnicas. Tcnica
Total A B
n (%) n (%) n (%)
Modo ventilatrio
SIMV 52 (38) 26 (50) 26 (50)
A/C 51 (38) 29 (57) 22 (43)
CMV 18 (13) 9 (50) 9 (50)
CPAP 4 (3) 2 (50) 2 (50)
PC 3 (2) 3 (100) 0 (0)
CMV/PC 3 (2) 0 (0) 3 (100)
BIP AP 2 (1) 1 (50) 1 (50)
PS 2 (1) 2 (100) 0 (0)
CMV/PS 1 (D 0 (0) 1 (100)
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Aspirao de Secrees Traqueobrnduicas na Criana
O tipo de ventilador mais utilizado foi o Bear Cub 750 vs (69%),
seguindo-se o Siemens-Servo Ventilator 300 (15%). No se verificaram
diferenas significativas relativamente ao tipo de ventilador usado em
cada tcnica (Quadro 9).
Quadro 9 - Distribuio das toilettes endotraqueais por tipo de
ventilador relativamente s tcnicas.
Tcnica
A B
n (%) n (%) p*
Tipo de ventilador 0.999*
Bear Cub 750 vs 94 (69) 50 (53) 44 (47)
Siemens-Servo Ventilator 300 21 (15) 11 (52) 10 (48)
Sechrist 10 (7) 5 (50) 5 (50)
Bennett Puritan 7200 9 (7) 5 (56) 4 (44)
BIPAP 2 (1) 1 (50) 1 (50)
*Qui-quadrado de Pearson
No Quadro 10 esto descritas as variveis de atributo relativas
medicao, agrupadas em 3 tipos de frmacos: sedao, curarizao e
analgesia, subdivididos em basal e em bols. Relativamente
administrao basal, em 70%) das toilettes endotraqueais as crianas
estavam sob sedao, em 16%> sob curarizao e em 4% sob analgesia.
No que respeita administrao em bols, em 56% das toilettes
endotraqueais as crianas estavam sob sedao, em 39% sob curarizao
e em 41% sob analgesia. Quando utilizada a tcnica A, quer a
administrao basal como a em bols, para qualquer dos trs tipos de
Total
n (%)
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 64
Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
medicao, verificou-se um maior nmero de crianas sob o efeito dos
frmacos do que quando utilizada a tcnica B, contudo, essas diferenas
no so estatisticamente significativas (Quadro 10).
Quadro 10 - Distribuio das toilettes endotraqueais por medicao
relativamente s tcnicas.
Total
Tcnica
Total A B
n (%) N (%) n (%) P*
Basal
Sedao 0.801*
No 40 (30) 22 (55) 18 (45)
Sim 95 (70) 50 (53) 45 (47)
Curarizao 0.892*
No 113 (84) 61 (54) 52 (46)
Sim 21 (16) 11 (52) 10 (48)
Analgesia 1.000**
No 129 (96) 69 (53) 60 (47)
Sim 5 (4) 3 (60) 2 (40)
Em bols
Sedao 0.545*
No 58 (44) 29 (50) 29 (50)
Sim 76 (56) 42 (55) 34 (45)
Curarizao 0.607*
No 82 (61) 42 (51) 40 (49)
Sim 52 (39) 29 (56) 23 (44)
Analgesia 0.504*
No 77 (59) 39 (51) 38 (49)
Sim 53 (41) 30 (57) 23 (43)
"Qui-quadrado de Pearson; ** Teste exacto de Fisher
Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
Em 49% dos casos, considerou-se a toilette endotraqueal concluda
terceira aspirao e com uma nica aspirao, apenas, 11 casos (8%). O
nmero de aspiraes por toilette no ultrapassou as 5, contudo,
registaram-se 12 casos (9%) onde foram omitidos o nmero da ltima
aspirao. Relativamente s tcnicas A e B no se encontraram dife-
renas significativas no nmero de aspiraes necessrias. (Quadro 11).
Quadro 11 - Distribuio das toilettes endotraqueais por nmero da
ltima aspirao relativamente s tcnicas.
Tota 1
Tcnica
Tota 1 A B
n (%) n (%) n (%) P*
Nmero da ltima aspirao 0.382
1 11 (8) 8 (73) 3 (27)
2 27 (20) 12 (44) 15 (56)
3 67 (49) 35 (52) 32 (48)
4 16 (12) 8 (50) 8 (50)
5 3 (2) 3 (100) 0 (0)
No se sabe 12 (9) 6 (50) 6 (50)
Total 136 (100) 72 (53) 64 (47)
* Qui-quadrado de Pearson
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Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
O Quadro 12 foi construdo para dar uma panormica do volume de soro
fisiolgico instilado durante as aspiraes, comparando-o nas duas
tcnicas.
Relativamente quantidade de soro fisiolgico, instilado imediatamente
antes da Ia, 2a e ltima aspirao, no se verificaram diferenas
estatisticamente significativas entre as duas tcnicas (Quadro 12).
Nota: P25-Percentil 25; P75-Percentil 75.
Quadro 12 - Comparao do volume de soro fisiolgico instilado (ml)
relativamente s tcnicas. Tcnica
A B
n min P25 mediana P75 max n min P25 mediana P75 max P*
Imediatamente antes da:
Ia aspirao 62 1.0 2.0 2.0 2.0 8.0 56 1.0 2.0 2.0 2.0 8.0 0.902
2a aspirao 56 1.0 2.0 2.0 2.0 4.0 57 1.0 2.0 2.0 2.0 5.0 0.259
ltima aspirao 20 1.5 2.0 2.0 2.0 4.0 23 1.5 2.0 2.0 2.5 3.0 0.143
*Teste de Mann-Whitney
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
A observao da Figura 1, revela um valor de mediana igual para os diferentes momentos das duas tcnicas de aspirao.
Soro fisiolgico instilado (ml)
3
I A
I B
Imediatamente antes da Ia Imediatamente antes da 2a Imediatamente antes da aspirao aspirao ltima aspirao
Figura I - Medianas do volume de soro fisiolgico instilado (ml) por tcnica.
4.3- ANLISE DOS RESULTADOS DAS VARIVEIS
DEPENDENTES
Relativamente aos parmetros fisiolgicos medidos antes da aspirao e em diversos momentos (um minuto, cinco minutos, quinze minutos) da primeira, segunda e ltima aspirao, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas entre as duas tcnicas (Quadros 13 a 18). As trs nicas excepes so : o ETC02 ao dcimo quinto minuto depois
Maria da Conceio M. S. R. O. Reisinho 68
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
da 2a aspirao (Quadro 14) e a FC ao dcimo e ao dcimo quinto
minutos depois da 2a aspirao (Quadro 15).
Mas observemos mais em pormenor.
Pela anlise do Quadro 13 verifica-se que o valor das saturaes
perifricas de oxignio (Sp02), antes das aspiraes situam-se entre 91 e
100%.
Quadro 13 - Comparao do Sp02 relativamente s tcnicas.
Tcnica
A B
n min P25 mediana P75 max n min P25 mediana P75 max P*
Antes da aspirao 71 92 99 100 100 100 64 91 100 100 100 100 0.673
Depois da Ia aspirao:
1 min 71 89 99 100 100 100 64 77 99 100 100 100 0.726
5 min 8 96 97 100 100 100 3 98 98 98 - 99 0.497
15 min 8 98 100 100 100 100 2 100 100 100 100 100 0.889
Depois da 2a aspirao
1 min 63 79 99 100 100 100 61 81 99 100 100 100 0.774
5 min 12 94 97 100 100 100 15 93 98 100 100 100 0.581
15 min 11 94 98 100 100 100 15 96 98 100 100 100 0.878
Depois da ltima aspirao
1 min 70 88 99 100 100 100 63 83 99 100 100 100 0.800
5 min 70 94 98 100 100 100 62 93 100 100 100 100 0.057
15 min 66 94 98 100 100 100 61 90 100 100 100 100 0.190
Teste de Mann-Whitney
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Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
Saturao Perifrica de Gdgrrio
120
Antes da lrrin 5mn 15mn lirin 5rrin 15 min lirin 5 min 15nin
Depois da 1" aspirao Depois da 2a aspirao Depois da ltima aspirao
Figura 2 - Medianas da Sp02 por tcnica
A oscilao mais acentuada verificou-se aos cinco minutos aps a
primeira aspirao, pela tcnica B, existiu uma baixa de valores de Sp02 (Figura 2).
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Aspirao de Secrees TraaueobrnQiiicas na Criana
Vejamos o comportamento do dixido de carbono expirado, nas duas
tcnicas. Antes da aspirao o valor das medianas foi muito semelhante
nas duas tcnicas (Quadro 14). A excepo encontra-se nos valores
obtidos aos quinze minutos da segunda aspirao onde os valores das
medianas so muito diferentes nas duas tcnicas.
Quadro 14 - Comparao do ET C02 relativamente s tcnicas.
Tcnica
A B
n min P25 mediana P75 max n min P25 mediana P75 max P*
Antes da aspirao 72 0.9 3.1 3.9 4.5 8.6 64 1.8 3.4 3.8 4.3 8.2 0.896
Depois da Ia aspirao:
1 min 72 0.3 3.4 4.2 4.9 8.7 64 1.3 3.5 4.2 4.7 9.0 0.758
5 min 8 1.1 3.0 3.8 4.1 4.3 3 3.1 3.1 3.4 - 3.8 0.776
15 min 8 1.3 2.7 3.5 4.0 4.4 3 2.9 2.9 3.0 - 3.7 0.630
Depois da 2a aspirao
1 min 64 0.1 3.8 4.6 5.4 7.8 59 1.5 3.7 4.4 5.4 8.5 0.923
5 min 12 0.0 3.3 4.4 5.0 6.0 15 2.8 3.4 4.3 5.1 6.3 0.829
15 min 11 0.0 3.3 3.6 4.1 4.6 15 2.4 3.6 4.4 5.2 5.9 0.027
Depois da ltima aspirao
1 min 71 1.3 3.8 4.4 5.3 7.8 61 1.6 3.9 4.4 5.6 8.1 0.609
5 min 71 0.0 3.4 4.1 4.7 6.5 62 2.3 3.7 4.3 5.1 7.5 0.069
15 min 67 0.0 3.5 4.0 4.7 6.6 62 2.0 3.7 4.2 5.0 6.1 0.348
Teste de Mann-Whitney
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Aspirao de Secrees Traqueobrnguicas na Criana
Vrios outros momentos apresentaram equidade de valores entre as duas
tcnicas, ou seja, ao primeiro minuto da primeira e ltima aspiraes
(Figura 3).
Dixido de Carbono Expirado
2
Antes da aspirado
IA IB
1 min 5 min 15 min
Depois da 1" aspirao
1 min 5 min 15 n
Depois da ? aspirao
1 min 5 min 15 min
Depois da ltima aspirao
Figura 3 - Medianas do ETC02 por tcnica.
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Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
Os valores obtidos na colheita de dados acerca da frequncia cardaca,
revelaram-se estatisticamente significativos. Ao quinto e dcimo quinto
minutos aps a segunda aspirao, os valores da mediana entre as duas
tcnicas, foram significativamente diferentes (Quadro 15).
Quadro 75 - Comparao da FC relativamente s tcnicas.
Tcnica
A B
n min P25 mediana P75 max n min P25 mediana P75 max P*
Antes da aspirao 72 70 93 106 123 199 64 51 95 107 121 182 0.794
Depois da Ia aspirao:
1 min 72 77 99 111 125 182 64 75 104 112 125 187 0.503
5 min 8 73 94 110 137 147 3 102 102 140 - 141 0.279
15 min 8 79 92 107 126 140 3 98 98 122 - 129 0.497
Depois da 2a aspirao
1 min 64 82 101 112 128 190 61 80 105 113 126 193 0.716
5 min 12 91 112 131 159 193 15 84 98 105 117 164 0.037
15 min 11 96 117 132 156 193 15 89 98 103 115 162 0.008
Depois da ltima aspirao i
1 min 70 87 104 115 132 190 63 57 108 116 134 210 0.439
5 min 71 73 101 116 126 193 62 40 104 115 138 215 0.457
15 min 67 79 101 112 126 193 62 48 102 114 130 215 0.706
Teste de Mann-Whitney
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
Obtiveram-se, relativamente frequncia cardaca na tcnica A, valores
que revelam um aumento acentuado ao quinto e dcimo quinto minutos
(aps a segunda aspirao), enquanto que a mesma avaliao feita na
tcnica B, mostra uma descida ao quinto e dcimo quinto minutos
(Figura 4).
Ifeqinda Ckdaca
lnin 5mn 15nin
Cpcisfa Ia aspirao
Irrin 5rrin 15rrin
Ctpdstfa2aspirao
lnin 5nin 15n
Qpcis cfa trra aspirao
Figura 4 - Medianas da FCpor tcnica.
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Aspirao de Secrees Traaueobrnciuicas na Criana
O Quadro 16 reflecte os valores da tenso arterial sistlica avaliados
antes e depois das aspiraes, cujas medianas se situam em valores
aproximados entre elas, no momento anterior ao incio das tcnicas.
Quadro 16 - Comparao da TAS relativamente s tcnicas.
Tcnica
A B
n min P25 mediana P75 max n min P25 mediana P75 max P*
Antes da aspirao 72 56 80 89 100 146 64 72 81 90 106 149 0.470
Depois da Ia aspirao:
1 min 72 63 85 94 102 179 64 75 84 93 107 172 0.602
5 min 8 74 81 101 119 121 3 80 80 121 - 129 0.376
15 min 8 76 80 96 111 119 3 83 83 101 - 102 0.776
Depois da 2a aspirao
1 min 64 72 87 92 102 186 61 72 87 97 112 165 0.099
5 min 12 73 83 93 113 120 15 71 80 82 87 134 0.067
15 min 11 71 82 96 114 117 15 72 78 84 92 137 0.121
Depois da ltima aspirao
1 min 71 65 85 95 106 168 63 76 88 101 113 169 0.068
5 min 71 67 83 89 101 149 62 71 83 92 108 148 0.254
15 min 67 64 82 90 101 145 62 69 83 90 104 137 0.379
* Teste de Mann-Whitney
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Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
A anlise da Figura 5, mostra uma diferena de variao de TAS nas
duas tcnicas. Aos cinco minutos aps a primeira aspirao, o valor da
TAS na tcnica B superior ao mesmo valor na tcnica A. Por outro
lado, aps a segunda aspirao segundo a tcnica A, o valor da TAS ao
primeiro minuto inferior ao da tcnica B, invertendo-se essa tendncia
ao quinto e dcimo quinto minutos.
Tenso Arterial Sistlica
140
120
Antes da aspirao
1 min 5 nin 15 min
Depois da Ia aspirao I nin 5 min 15 min
Depois da T aspirao 1 nin 5 min 15 nin
Depois da ltima aspirao
Figura 5 - Medianas da TAS por tcnica.
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Aspirao de Secrees Tragueobrnauicas na Criana
Relativamente aos valores da tenso arterial mdia, existem oscilaes
significativas ao quinto minuto da segunda aspirao.
Quadro 17 - Comparao da TAM relativamente s tcnicas. Tcnica
B
n min P25 mediana P75 max n min P25 mediana P75 max p*
Antes da aspirao 72 48
Depois da Ia aspirao:
1 min 72 45
5 min 8 53
15 min 8 52
Depois da 2a aspirao
1 min 64 47
5 min 12 53
15 min 11 56
Depois da ltima aspirao
1 min 71 43
5 min 71 50
15 min 67 48 Teste de Mann-Whitney
58 63 74 122 64 46 58 66 78 117 0.449
62 68 80 147 64 50 62 59 70 88 91 3 50 50 56 66 77 89 3 53 53
63 68 77 167 61 51 62 65 70 72 84 15 49 55 62 64 83 98 15 45 56
69 85 164 0.500 89 - 89 1.000 71 - 71 1.000
72 85 138 0.173 59 68 101 0.059 61 65 91 0.087
64 70 82 143 63 52 67 74 59 68 74 108 62 44 60 68 58 64 72 104 62 44 59 65
87 143 0.073 86 125 0.463 78 112 0.375
Aspirao de Secrees Traqueobrnquicas na Criana
Tenso Arterial Mdia
Antes da aspirao
1 min 5min 15min
Depois da Ia aspirao 1 min 5 min 15 min 1 min 5min 15min
Depois da 2a aspirao Depois da ltima aspirao
Figura 6 - Medianas da TAMpor tcnica.
A Figura 6 mostra-nos a panormica do comportamento dos valores das
medianas da tenso arterial mdia, perante as duas tcnicas de aspirao
de secrees traqueobrnquicas.
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Aspirao de Secrees Traaueobrnauicas na Criana
Pela anlise do Quadro 18, relativamente ao comportamento da tenso
arterial diastlica nas duas tcnicas, pode-se observar um paralelismo de
valores entre as duas tcnicas antes da aspirao.
Quadro 18 - Comparao da TAD relativamente s tcnicas.
Tcnica