No Slide Title• veren ureapitoisuus on oletettua (single pool) matalampi, poistumisnopeus pienempi...
Transcript of No Slide Title• veren ureapitoisuus on oletettua (single pool) matalampi, poistumisnopeus pienempi...
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 1
Dialyysihoidon tavoitteet• virkoaminen ureemisesta koomasta• elossa seuraavaan dialyysiin• tyypillisten uremiaoireiden korjaantuminen• neuropatian ja EEG-muutosten korjaantuminen tai estyminen• verenpaine, anemia, asidoosi, Ca, Pi ja PTH ja hallinnassa• hyvä ravitsemustila• komplikaatioiden välttäminen
– hoitokomplikaatiot– kiihtynyt arterioskleroosi– dialyysiamyloidoosi
• normaalin pituinen elämä• tyydyttävä suorituskyky ja elämänlaatu
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 2
Are You Receiving EnoughHemodialysis
What You Should Know About theAdequacy of Your Treatments
Format (FM): JOURNAL ARTICLEAuthor (AU): Baumann, M.Source (SO): For Patients Only. 13(5): 30-32
September-October 2000.
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 3
Paljonko on tarpeeksi ?
• mitä enemmän, sitä parempi? (näyttö A)• millä mitalla?• lapsia pesuveden mukana?• jaksottaisessa hoidossa teho ≈ epäfysiologisuus• elämänlaatu, hoitomyöntyvyys• kustannukset
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 4
Liian paljon ?
Annos
kuol
leis
uus
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 5
Adequacy
• dialyysihoidon “teho” (vain) yksi hoitotulokseeneli ennusteeseen vaikuttava tekijä
• oireitten seuraaminen ei takaa hyvää ennustetta• tarvitaan “kättä pitempää”
– annosmitta– tutkimustuloksia sen vaikutuksesta ennusteeseen
• annosmitta ≠ ennustemitta• annostelu = dialyysikoneen säädöt
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 6
Ureemiset toksiinit
• oleellista dialyysissa: aineitten poistuminen• dialyysi lievittää uremiaoireita ja pidentää ikää• ∴ uremia johtuu toksisten aineitten kertymisestä:• virtsamyrkytys
– monien (yksinään lievästi myrkyllisten) aineittenyhteisvaikutus
– pienet molekyylit (vesi, H+ , K, Na, urea, kreatiniini)– keskisuuret molekyylit (500 - 1 000 - 5 000 - 10 000 D)– pienet proteinit (β2-mikroglobuliini 12 000 D)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 7
Urea merkkiaineena
• pieni molekyyli (60,1 D)• dialysoituu hyvin• helppo määrittää• jakautumistilavuus ≈ ruumiin vesimäärä (TBW)• vähäinen allasvaikutus• ei sitoudu plasman proteineihin• yhteys proteininsaantiin ravinnosta• edustaa proteinien hajoamistuotteita (?)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 8
Miksi S-Urea ei kelpaa ?
• S-Urea riippuu1 valkuaisaineiden saannista ja hajoamisesta2 urean puhdistumasta
• matala S-Urea voi merkitä– puutteellista proteininsaantia ruoasta (paha)– hyvää dialyysitehoa (hyvä)
• korkea S-Urea voi merkitä– runsasta proteininsaantia ruoasta (hyvä)– kataboliaa (paha)– alidialyysia (paha)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 9
Puhdistuma (clearance, K)
• eritys on sitä runsaampaa, mitä korkeampi on pitoisuusveressä:
E = K * C
• puhdistuma on eritysnopeuden ja pitoisuuden suhde:
K = E / C
E = eritys(nopeus), esim mmol/hC = pitoisuus, esim mmol/lK = kulmakerroin, puhdistuma, esim l/h tai ml/min tai ml/s
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 10
Kt/Vurea
• K = puhdistuma, riippuu– dialysaattorin läpäisevyydestä - tehtaat liioittelevat– veren virtauksesta - voi vaihdella hoidon aikana– ulkonesteen virtauksesta - voi poiketa oletetusta
• t = hoitoaika– ≠ (päättymisaika - alkamisaika)– kone ei liioittele
• V = jakautumistilavuus ≈ potilaan koko, normalisointi– urean jakautumistilavuus ≈ ruumiin vesimäärä (TBW)– mittaaminen hankalaa (UKM, TDC, bioimpedanssi, raskas vesi)– voidaan arvioida painosta, pituudesta, iästä, sukupuolesta
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 11
Kt/Vurea = dialyysiannos• yhden hemodialyysi-istunnon annosmitta
– suunniteltu (prescribed)– toteutunut (delivered)
• suoraan verrannollinen hoitoaikaan• vertailukelpoinen vain tavanomaisessa hoidossa
– 3 - 5 h * 3/wk• viikon dialyysihoitojen Kt/V-lukemia ei saa laskea
yhteen!
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 12
Suunniteltu dialyysiannos (Kt/V)
• määrittele tavoiteannos (DD = K * t / V)• laske
– K valmistajan ilmoittamasta dialysaattorin KoA:sta, sunnitellustaverenvirtauksesta ja ulkonesteen virtauksesta
– V = 0,58 * kuivapaino tai laske esim Watsonin yhtälölläpituudesta, painosta, iästä ja sukupuolesta
– hoitoaika t = DD * V / K (huomioi yksiköt!), esim:DD = 1,6 (suunniteltu dialyysiannos)K = 200 ml/minV = 40 000 ml t = 1,6 * 40 000 ml / 200 ml/min = 320 min
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 13
Toteutunut dialyysiannos (Kt/V)
• mitataan potilaasta• lasketaan veren ureapitoisuuksista ed ja jd +
muista tiedoista• kertoo, mitä hoidolla on saatu aikaan
• poistunut ainemäärä ei ole dialyysiannoksen mitta!• tasapainotilassa kaikki poistuu, mikä tulee
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 14
Toteutunut dialyysiannos (Kt/V)• klassinen spvvUKM ja sen muunnokset
– referenssimenetelmä, amerikkalainen ja eurooppalainen suositus– 3 verinäytettä, paljon syöttötietoja, hankalat laskutoimitukset– ei onnistu käytännössä ilman tietokonetta– (tarpeeksi) musta laatikko?
• “taskulaskinyhtälöt” (taulukkolaskenta)– Barth, Basile, Calzavara, Daugirdas, Garred, Ijelu, Jindal, Kerr,
Keshaviah...– yksinkertaisin: -ln(Ct / Co) = ln(Co / Ct), aliarvioi aina– suosituin: -ln(Ct / Co - 0,008 * t) + (4 - 3,5 * Ct / Co) * UF/W
(Daugirdas “second generation”, JASN 4:1205-1213, 1993)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 15
=
S-Urea-jdS-Urea-edVKt urea ln/
perustuu puhdistuman määritelmäänei tarvitse tietää
– dialysaattorin läpäisevyyttä– verenvirtausta eikä sen vaihteluita hoidon aikana– ulkonesteen virtausta– hoitoaikaa– urean jakautumistilavuutta
tarvitaan vain 2 verinäytettä !
Kt/V = ln(C0/Ct)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 16
• dialyysi noudattaa puhdistumayhtälöä E = K * C• urea on tasaisesti jakautuneena yhdessä altaassa
koko hoidon ajan• altaan tilavuus pysyy samana koko hoidon ajan• ureaa ei poistu muuta kautta• ureaa ei synny hoidon aikana
, jos
Kt/V = ln(C0/Ct), jos...
=
S-Urea-jdS-Urea-edVKt urea ln/
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 17
spvvUKM
single pool, variable volume Urea Kinetic Modeling(Sargent ja Gotch, Kidney Int 18 Suppl 10:S2-S10, 1980)
• kuvaa ureapitoisuutta ajan funktiona• ottaa huomioon
– ultrafiltraation– urean tuotannon dialyysin aikana– jäljellä olevan munuaistoiminnan
• olettaa– dialyysi noudattaa puhdistumayhtälöä– urea yhdessä altaassa tasaisesti jakautuneena
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 18
Kt/V: muita menetelmiä
• kahden verinäytteen spvvUKM (Depner, ASAIO 35:499-502, 1989)
• DDQ (Direct Dialysis Quantification) = TDC (TotalDialysate Collection) tai PDC (Partial …)– tarvitaan myös verinäytteet ja virtsankeräys, saadaan– poistettu ureamäärä G PNA– V ja K Kt/V
• on line-monitorointi dialysaatin puolelta– Baxter Biostat, Gambro DQM,
• ionic dialysance (Hospal Diascan, Fresenius OCM)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 19
spvvKt/V:n vahvuus ja heikkous
• suoraan verrannollinen aikaan• helppo (?) lisätä lisäämällä aikaa• ajan lisäämisestä voi olla muutakin (todellista)
hyötyä: ureemiset toksiinit vaativat aikaa• amerikkalainen onnettomuus: kuolleisuus kasvoi
– UKM käytettiin ensisijaisesti hoitoajan lyhentämiseen– väärä merkkiaine: urea on vain urea– väärä yhtälö - ei sovi high efficiency-hoitoon!
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 20
Eri V ja K
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
0 60 120 180 240 300 360 420 480
aika (min)
pito
isuu
s (%
)
V=40 l, K=300 ml/min
V=40 l, K=100 ml/min
V=160 l, K=300 ml/min
Eri V ja K
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 21
Allasvaikutus
• potilas ei ole single pool, vaan• dialyysin aikana solujen sisältä ja elimistä, joiden
verenkierto on hidas, siirtyy ureaa vereen hitaasti, niissäureapitoisuus “laahaa perässä”, on korkeampi kuin veressä
• veren ureapitoisuus on oletettua (single pool) matalampi,poistumisnopeus pienempi (E = K * C)
• dialyysin jälkeen kudoksista siirtyy ureaa vereen, verenureapitoisuus nousee aluksi jyrkästi = rebound
• altaat laskennallisia, ei anatomista vastinetta• urean kinetiikassa double pool-malli riittävän tarkka
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 22
Rebound ja jd-näytteenotto
• n 30 min ajan dialyysin jälkeen veren ureapitoisuusnousee jyrkemmin kuin urean tuotantoa vastaavasti
• rebound = pitoisuuden nousu 30 min aikana dialyysinjälkeen
• vasta 30 min dialyysin päättymisestä otetustaverinäytteestä saadaan “todellinen” Kt/V ja URR
• välittömästi jd otettu näyte yliarvioi dialyysiannoksen• allasvaikutuksen vuoksi dialysaattoripuhdistuman
lisäämisestä ei ole merkittävää hyötyä
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 23
eKt/V• spvvKt/V ei ole vertailukelpoinen dialyysiannoksen mitta• tehokkaassa (high efficiency, USA) dialyysissa virhe on suuri• 30 min odotus on hankala, sen sijaan:
– laskennallisesti ja/tai lisää näytteitä hoidon aikana, esim• eKt/V = Kt/V - 0,60 * (K/V) + 0,03 (fisteli)• eKt/V = Kt/V - 0,47 * (K/V) + 0,017 (sentraalinen kanyyli)
– on-line ureamonitori moniallasmalli– “jd”-näyte 30 min ennen lopetusta
• equilibrated Kt/V (eKt/V): rebound otettu huomioon (jollakin tavalla)• eKt/V vertailukelpoisempi kuin spvvKt/V• eKt/V < spvvKt/V• hoitoaikaan 30 min lisää sama eKt/V
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 24
URR (PRU)
• Urea reduction Ratio• Percentage Reduction of Urea• montako % veren ureapitoisuus laskee hoidon
aikana
100% ×−
=S-Urea-ed
S-Urea-jdS-Urea-edURR
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 25
URR
• ei ota huomioon UF, G eikä munuaisten toimintaa• soveltuu vain intermittoivaan hoitoon (* 3/wk)• käytetty suurissa epidemiologisissa aineistoissa• ei saada PNA• voi suunnitella etukäteen vain Kt/V:n kautta• rebound vaikuttaa myös URR:aan• tarkempi: SRI (Solute Removal Index)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 26
URR ja Kt/VURR ja Kt/V ajan funktiona
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
0 60 120 180 240 300 360 420 480hoitoaika (min)
UR
R (%
)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
Kt/V
URR
Kt/V
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 27
Paras dialyysiannoksen mitta ?
• fysikokemiallisesti ja matemaattisesti oikea?• se, joka parhaiten ennustaa hoitotuloksen ?• sekä Kt/V että URR ennustavat• ei ole tutkittu, kumpi ennustaa paremmin• urea on huono merkkiaine• dialyysiannos on vain yksi ennusteeseen vaikuttava
tekijäDialyysipotilaan ennuste riippuu muusta(kin) kuindialyysitehosta tai -annoksesta !
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 28
HEMO-tutkimus
Effect of dialysis dose and membrane flux inmaintenance hemodialysis
NEJM 347:2010-2019 (2002)1846 potilasta
tavanomaisen (3-5 h * 3/wk) hoidon rajat saavutettu,puhdistumien lisäämisestä ei hyötyä
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 29
Annostelun osatekijät
• puhdistuma (l/wk tai istunnon Kt/V tai eKr)• aika (h/wk)• tiheys (n/wk)• merkkiaine
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 30
Uusia (?) eväitä
• Tassin: 8 h * 3/wk• short daily (1,5-2 h * 5-6/wk)• slow nocturnal (8 h * 5-6/wk)
raportoitu vain hyviä tuloksia– aineistot pieniä– vertailuaineisto puuttuu– lyhyt seuranta
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 31
Pitkä hoitoaika (24 h/wk)
• ainoa keino allasvaikutuksen voittamiseksi• urea hyvin erikoinen aine
– allasvaikutus epätavallisen pieni– dialysoituu poikkeuksellisen hyvin, hoidon
pitkittämisestä ei hyötyä– ureemisten toksiinien dialysaattoripuhdistumat
pienemmät
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 32
Tiheä hoito (5-6*/wk)
• ainoa keino epäfysiologisuuden voittamiseksi• veritie ei ole osoittautunut ongelmaksi• nykylaitteistolla
– sähläämiseen kuluu enemmän aikaa kuin hoitoon– kustannukset
• prototyyppejä on (Aksys ?)
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 33
Epätavalliset hoitokaaviot
• verenpaineen hallinta paranee• LVH vähenee• anemia korjaantuu• hyperfosfatemia korjaantuu• suorituskyky paranee• elämänlaatu kohenee
• soveltuvat parhaiten kotihoitoon!
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 34
Yleispätevä annosmitta ?
• RRF, CAPD ja intermittoiva HD yhteismitallisiksi• mikään ei ole voittanut suosiota• vähän tutkimuksia yhteydestä ennusteeseen• muunnelmia puhdistuman määritelmästä K = E / C
– Peak Concentration Hypothesis (Keshaviah):K = G / peak C
– stdKt/V (Gotch): K = G / mean predialysis C– eKr (Casino): K = G / TAC
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 35
Ylidialyysi ?
Annos
kuol
leis
uus
epäfysiologisuus
puutostilat
hoitomyöntyvyys
kustannukset
20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 36
Kt/V ≠ dialyysin laatu
adequacy