NÚMERO MONOGRAFICO MONOGRÁFICOFallo adaptativo ligado a rasgos alterados. Interacción genes-...

Protocolos deexploración de la personalidad

Leonelo Forti SampietroJoaquín Martínez Valente

Raúl Vázquez-Noguerol MenéndezM. Azul Forti Buratti

MONOGRÁFICOREVISTA GALLEGA DE PSIQUIATRÍA

Y NEUROCIENCIAS

Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría

GALICIA 2008 NÚMERO MONOGRÁFICO

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La Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias se publica por la Asociación Gallega de Psiquiatría.Todas las publicaciones incluyendo manuscritos para publicación, han de ser remitidos a los editores,Apdo. de Correos nº 8, Vigo (Pontevedra). Los números atrasados, así como las peticiones de suscrip-ción, pueden pedirse a dicho apartado. La publicación de la Revista tendrá caracter semestral, además

de un número monográfi co anual.

El material publicado de la Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias no refl ejadirectamente los puntos de vista de los editores.

Depósito Legal nº: M-9660-1997e-mail: [email protected]

Edita: Asociación Gallega de Psiquiatría Dirección y Redacción: José Ramón Martínez Villamarín José Manuel Olivares Díez Avelina Pérez Bravo Manuel Serrano Vázquez Raúl Vázquez-Noguerol Méndez

Febrero 2008 Monográfi co

Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias

Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría

1Protocolos de exploración de la personalidad

Acuña Castroviejo, José - SANTIAGO DE COMPOSTELAAlamo, Cecilio - ALCALÁ DE HENARESÁlvarez Martínez, Enrique - BARCELONAAyuso Gutiérrez, José Luis - MADRIDBaca Baldomero, Enrique - MADRIDBallesteros Alcalde, Carmen - VALLADOLIDBallús Pascual, Carlos - BARCELONABarcia Salorio, Demetrio - MURCIABassols, Ramón - BARCELONABermejo, Félix - MADRIDBernardo Arroyo, Miguel - BARCELONABerrios, Germán - E. CAMBRIDGE (UK)Bobes García, Julio - OVIEDOBousoño García, Manuel - OVIEDOBulbena Vilarasa, Antonio - BARCELONACañas de Paz, Fernando - MADRIDCarrasco, José Luis - SALAMANCACasais Martín, Leonardo - CÁDIZCasas Brugué, Miguel - BARCELONACervera Enguíx, Salvador - PAMPLONAConcheiro Carro, Luis - SANTIAGO DE COMPOSTELAConde López, Valentín - VALLADOLIDCuenca Fernández, Eduardo - ALCALÁ DE HENARESCuesta Zurita, Manuel - PAMPLONAChinchilla Moreno, Alfonso - MADRIDde Flores Formenti, Tomás - IGUALADAde la Gándara Martín, Jesús - BURGOSDourdil Pérez, Federico - ZARAGOZAEguiluz Urruchurto, Iñaki - BILBAOFernández Rodríguez, José María - VIGOFranch Valverde, Juan - VALLADOLIDGaliana Cela, Manuel - MURCIAGastó Ferrer, Cristobal - BARCELONAGibert Rahola, Juan - CÁDIZGiner Ubago, José - SEVILLAGómez Alonso, Juan - VIGOGonzález Monclús, Enrique - BARCELONAGonzález de Chaves, Manuel - MADRIDGracia Marco, Ramón - LA LAGUNAGuerrero Torre, José - SEVILLA

Guimón Ugartechea, José - GINEBRA (SUIZA)Gurpegui Fernández de Longoria, Manuel - GRANADAGutiérrez Fraile, Miguel - VITORIALeal Cercós, Carmen - VALENCIALiberman, Paul - E. CALIFORNIA (USA)Llorca Ramón, Ginés - SALAMANCALobo Satue, Antonio - ZARAGOZALópez Ibor, Juan José - MADRIDLuque Luque, Rogelio - CORDOBAMassana Ronquillo, Joan - BARCELONAMedina León , Antonio - CORDOBAMenchón Magriñá, José Manuel - BARCELONAMicó, Juan Antonio - CÁDIZMontejo, Angel Luis - SALAMANCANavarro, Carmen - VIGONoya García, Manuel - SANTIAGO DE COMPOSTELAObiols Llandarich, Joan - BARCELONAOrtega-Monasterio, Leopoldo - BARCELONAOtero Camprubí, Aurora - BARCELONAPalomo Alvarez, Tomás - MADRIDPeralta, Victor - PAMPLONAPigem Palmes, José Ramón - BARCELONAQuemada, Ignacio - BILBAORíos Rial, Berta - MADRIDRoca Benassar, Miguel - PALMA DE MALLORCARojas Marcos, Luis - NUEVA YORK (USA)Ros Montalban, Salvador - BARCELONARuiz Fernández, Eulalia - MURCIASáiz Ruiz, Jerónimo - MADRIDSala José, María - ZARAGOZASalvador Carulla, Luis - CÁDIZSanchez Planell, Lluis - BADALONASanjuán, Julio - VALENCIAToro Trallero, José - BARCELONAValdés Miyar, Manuel - BARCELONAVallejo Ruiloba, Julio - BARCELONAValls, José - CORDOBAVillagrán Moreno, José María - CÁDIZ

Febrero 2008 Monográfi co

Revista Gallega de Psiquiatría y NeurocienciasBoletín Ofi cial de la Asociación Gallega de Psiquiatría

Edita: La Asociación Gallega de Psiquiatría

Comité de Dirección y RedacciónJosé Ramón Martínez Villamarín, José Manuel Olivares Díez, Avelina Pérez Bravo,

Manuel Serrano Vázquez y Raúl Vázquez-Noguerol Méndez

Consejo Editorial


Protocolos de exploración de la personalidad

Leonelo Forti Sampietro; Joaquín Martínez Valente;Raúl Vázquez Noguerol Méndez y M. Azul Forti Buratti.

Dirección: Dr. Cadaval 7 3º izda; Vigo, 36202Correo electrónico: [email protected]


Presentación

Quisiera desde estas letras dar una calurosa bienvenida con admiración y orgullo a esta obra, fruto del intenso trabajo que con rigor científi co y máxima ilusión han desempeñado un grupo de nuestros compañeros de la Asociación Gallega de Psiquiatría, Leonelo Forti, Joaquín Martínez Valente, Raúl Vázquez-Noguerol y María Azul Forti.

Conocedores de la importancia de las alteraciones de la personalidad en la práctica de la psiquiatría, han profundizado con detalle en el conocimiento de la personalidad de nuestros pacientes, actualizando conceptos teóricos con lo más novedoso de la investigación mundial y alternativas de clasifi cación que buscan una mayor cercanía a la realidad clínica. Además, con una fi nalidad más práctica, desarrollan diferentes métodos de exploración de la personalidad con la intención de romper moldes establecidos y adaptarla tanto a las necesidades clínicas como de investigación.

Espero que esta obra, sea de la mayor utilidad y despierte el interés de sus lectores en el análisis de estos trastornos, que generan una gran morbilidad psiquiátrica, desestructuración del entorno y de los que depende en muchas ocasiones el pronóstico de la enfermedad mental asociada.

Dr. Mario Páramo FernándezPresidente de la Asociación Gallega de Psiquiatría


Índice

Primera parte: contexto teórico ...........................................................................................11

I. Personalidad y trastornos de personalidad ............................................................. 12

II. Limitaciones de los modelos categoriales ...............................................................15

III. Modelos neurobiológicos ........................................................................................ 22

IV. Modelos dimensionales alternativos ....................................................................... 30

V. Limitaciones de los modelos dimensionales .......................................................... 44

VI. Importancia del nivel psicodinámico ...................................................................... 48

VII. Hacia un eclecticismo pragmático ......................................................................... 53

Segunda parte: protocolos de exploración de la personalidad .......................................... 67

VIII. Fundamentos ........................................................................................................... 68

IX. Exploración breve.....................................................................................................81

X. Exploración de rutina .............................................................................................. 85

XI. Exploración exhaustiva ........................................................................................... 94

XII. Exploración diacrónica ..........................................................................................108

Conclusiones...................................................................................................................... 115

Referencias bibliográfi cas ..................................................................................................116


Introducción

La personalidad, tanto por su defi nición (manera persistente e idiosincrásica de percibir, sentir, pensar y actuar) como por sus efectos (vulnerabilidad al entorno, psicopatología en ambos ejes y respuesta a tratamientos) debería ser objeto de la exploración psiquiátrica habitual. El grupo de trabajo de la APA (American Psychiatric Association) para el DSM-V dedicado a los Trastornos de personalidad (TP) (JPD, 2005, Nº 19 y 20; hay traducción al castellano, Forti, 2006) sugiere cambios relevantes en la clasifi cación y diagnóstico de los TP. Sus autores critican los criterios categoriales del DSM y sugieren modelos di-mensionales alternativos para describir y clasifi car la personalidad y sus disfunciones.

A lo largo de las reuniones del Foro Gallego para el estudio de la personalidad (FGEP, Septiembre de 2006-Abril de 2007) se ha destacado la necesidad de tener un protocolo compartido de exploración de la personalidad por tres razones fundamentales. Primero, porque la personalidad infl uye signifi cativamente en el desarrollo de patología de ambos ejes (Krueger, 2005), en la vulnerabilidad al entorno (Shiner, 2005) y en la respuesta a tratamientos (Schatzberg-Nemeroff, 2005). Segundo, porque su exploración facilita la toma de decisiones clínicas no farmacológicas (psicoterapias, cambios de entorno, ingresos en unidades especializadas o incluso, indicar no-tratamiento) que infl uyen en el pronóstico del paciente, en la calidad de vida de su entorno y en la optimización de las prestaciones sanitarias. Finalmente, porque un protocolo compartido mejoraría la comunicación entre profesionales y aumentaría el tamaño y la homogeneidad de las muestras para la investigación (actualmente existen demasiados modelos e instrumentos). Este protocolo de exploración, discutible y corregible, pretende ser un punto de partida para mejorar nuestra comprensión y tratamiento de la personalidad y sus disfunciones.

En la primera parte se hace una revisión de la literatura actual sobre los constructos “personalidad” y “trastornos de personalidad” y se fundamentan los protocolos de la segunda parte. En el primer capítulo se revisan defi niciones de personalidad y trastornos de personalidad. En el segundo se señalan las limi-taciones del modelo actual (categorial). En los siguientes cuatro capítulos se describen modelos alterna-tivos (biológicos, dimensionales y psicodinámicos) resaltando sus fortalezas y debilidades, subrayando la necesidad de incluir, tanto para la exploración como para la clasifi cación, los niveles psicodinámico y biológico. En el séptimo se destaca que mientras no haya una teoría acabada sobre la personalidad, sólo cabe utilizar un modelo ecléctico, pragmático e integrador (Livesley 2003, Forti, 2004).

En la segunda parte se proponen cuatro protocolos de exploración de la personalidad de complejidad creciente (breve, rutinaria, exhaustiva y diacrónica). En cada uno se describen objetivos, exploración clínica, instrumentos complementarios y decisiones clínicas. Se sugiere que el tiempo perdido en la exploración se recupera con benefi cios para el paciente y su entorno y con un mejor aprovechamiento de los recursos de salud.

Nuestro sincero agradecimiento a la AGP, a los compañeros del Foro Gallego de Estudio de la Perso-nalidad, a nuestros maestros, a nuestras familias y a los pacientes.

Vigo, Agosto de 2007.


Primera parte:Contexto teórico

I. Personalidad y trastornos de personalidad

II. Limitaciones de los modelos categoriales

III. Modelos neurobiológicos

IV. Modelos dimensionales alternativos

V. Limitaciones de los modelos dimensionales

VI. Importancia del nivel psicodinámico

VII. Hacia un eclecticismo pragmático

12Monográfi co - Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría12Monográfi co - Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría

Primera parte: contexto histórico

I. Personalidad y trastornos de personalidad

El término “personalidad” ha tenido una evolución curiosa. En la Grecia antigua, el término “persona” se refería a la máscara que utilizaban los actores, y la personalidad se refería a la pretensión de ser lo que no se es. Con el tiempo, el referente se desplazó hacia la persona real que estaba detrás de las apariencias. Finalmente, el término pasó a referirse a las características ocultas y menos aparentes del sujeto. Pese al mayor interés en el tema (especialmente a partir de la creación del eje II en el DSM-III) el término sigue siendo ambiguo y cada defi nición depende de la orientación teórica de los autores (Tabla 1).

Tabla 1. Personalidad y Trastornos de Personalidad = objetos ambiguos

Modelos-Autores Personalidad Trastorno de Personalidad (TP)

Rasgos (Eysenck, Costa-Mc-Crae-Widiger, Cloninger)

Combinación de rasgos (dominios y facetas)

Desvío estadístico

Fenomenológico (Kraepelin, DSM, CIE-10, Siever-Davis)

Regularidad consistente en percibir, sentir, pensar y actuar

T. Clínicos abortados

Funcionalista (Allport) Organización dinámica de sistemas psi-cofísicos que determinan el ajuste único al entorno (algo que hace algo)

Fallo adaptativoAdaptativa (Cantor) (Livesley)

Permite enfrentarse a las tareas de la vidaConjunto de sistemas de afrontamiento de tareas universales

Evolucionista (Millon) Teoría, capta el estilo adaptativo, fruto de la evolución

Psicodinámico (Kernberg, Kohut, Cleckey)

Organizadora persistente entre instintos y ambiente

Fallo evolutivo y/o en estruc-tura (Nivel de Organización de Personalidad)

Neurobiológico (Pickering-Gray; Siever-Davis; Depue)

Circuitos y neurotransmisores que regulan la conducta en interacción con el entorno

Alteración en circuitos y neuro-transmisores

Genético (Plomin, Livesley) Rasgo: conductas infl uidas por un factor genéticoDominio: rasgos infl uidos por la misma dimensión genética

Vulnerabilidad heredable: “El en-torno no genera nuevos rasgos”

Puntos de acuerdo entre autores

Construcción teórica para dar cuenta del modo regular de percibir, sentir, pensar y actuarNexos causales no descubiertos

Fallo adaptativo ligado a rasgos alterados. Interacción genes- en-torno.Antecedentes infantiles

El modelo de Cloninger fi gura como modelo de rasgos, puesto que sus correlaciones biológicas no han sido demostradas

Pese a las difi cultades para una defi nición unívoca de personalidad hay acuerdos entre diferentes autores sobre algunas características que la defi nen. Según Livesley (2003, pág. 17-18, el subrayado es nuestro)



“[...] las defi niciones generalmente son acuerdos parciales entre autores que [...] coinciden en que el término se refi ere a regularidades y consistencias en conductas y formas de experiencia, descriptas en términos de rasgos que varían entre individuos (por ejemplo, dependencia, sus-picacia, impulsividad) [...]. Pero la personalidad es algo más que un conjunto de rasgos, [...] es un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, en su mayoría inconscientes, que se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo, como una compleja matriz de determinantes biológicos y de aprendizaje, que conforman un patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar, y actuar de cada indi-viduo [...]. Funciona como un sistema organizado de un organismo individual que (a) procesa la información que percibe, seleccionando y codifi cando datos sobre sí mismo y el mundo; (b) estructura y organiza la experiencia y (c) actúa. El sistema precisa procesos reguladores de sentimientos, impulsos y conducta, para facilitar o inhibir lazos interpersonales y consecu-ción de metas, en un determinado contexto ambiental. Debemos investigar para encontrar los mecanismos y estructuras reguladores que son responsables de la organización cohesiva de la personalidad [...]”.

Integrando la defi nición funcionalista de Allport (“la personalidad es algo que hace algo”), con la defi nición adaptativa de Cantor (“la personalidad permite enfrentarse a las tareas principales de la vida”), y con las cuatro tareas vitales de Plutchik (identidad, dominancia, territorialidad y temporalidad), Livesley defi ne la personalidad como el conjunto de sistemas de afrontamiento de las tres tareas uni-versales básicas de la vida: (a) representación estable e integrada de sí mismo y de los otros (identidad); (b) capacidad de relaciones efi caces e íntimas (apego y afi liación) y (c) pertenencia consistente a un grupo social (cooperación y conducta prosocial). Para este autor los trastornos de personalidad (TP) son el fallo en estas 3 funciones adaptativas.

Millon (1999) describe la personalidad como el conjunto de tres capacidades adaptativas polares resultantes de etapas evolutivas (sucesivas pero que se superponen parcialmente). La personalidad es producto de la interacción reiterativa entre varios niveles epistemológicos (genética, temperamento infantil, experiencias tempranas y aprendizaje) que afectan simultáneamente el desarrollo de estructuras psicológicas emergentes (y de los sistemas neuroconductuales subyacentes), que predisponen al individuo a interactuar con su entorno de una manera de reforzamiento de esas primeras disposiciones.

Según Millon (1999) “[...] la personalidad es un constructo teórico que captura el estilo de rela-cionarse, comportarse, pensar, sentir, y afrontar las difi cultades de la vida [...]. Este sistema es fruto de la evolución de la especie, puesto que las capacidades básicas de afrontamiento de las tareas de la vida son universales, encontrándose muy pocas diferencias en los sistemas básicos de afrontamiento de los primates y los humanos [...]. Pero la psiquiatría aun no está en condi-ciones de defi nir la personalidad en términos equivalentes a los que utilizan otras ramas de la medicina, pues [...] la perspectiva nomotética, a partir del análisis factorial y escalas, defi ne la personalidad como un ente abstracto [...]. Sin embargo, cada individuo es una combinación única de dimensiones, muchas de ellas no contrastadas ni demostradas, sin referente causal directo con circuitos, aunque con inferencias aceptables. La perspectiva ideográfi ca rescata la individualidad (historia única de interacciones entre factores biológicos (genes, temperamento) y contextuales (vida intrauterina, ambiente familiar, roles) [...]”.

Estas dos perspectivas (nomotética e ideográfi ca) pueden complementarse valorando la objetividad de rasgos estadísticamente signifi cativos, pero sin olvidar los elementos subjetivos e irrepetibles del individuo.



La correlación entre observaciones clínicas, análisis factorial de rasgos, adjetivos del lenguaje cotidiano para describir individuos y la consiguiente distribución universal de rasgos, tanto en la personalidad nor-mal como en la patológica, y a través de diferentes culturas, permite inferir que hay una estructura de la personalidad, que varía de grados en cada individuo. Sin embargo, estructura estable no es sinónimo de rigidez. Hay sufi ciente consenso sobre los aspectos dinámicos de la personalidad: todo individuo tiene un repertorio de sistemas latentes, los cuales se activan o inactivan según el momento y el entorno (Cervone-Shoda, 1999).

Ya nadie cuestiona que la personalidad es un conjunto de sistemas cerebrales dinámicos e interactivos, que pueden cambiar a lo largo del tiempo y por interacción con el entorno, pero aun no han sido expli-cados totalmente. Tal vez en el futuro el concepto personalidad sea sustituido por un mapa exhaustivo de circuitos y neurotransmisores en relación unívoca con el modo de percibir, sentir, pensar, actuar y relacionarse de cada individuo. Mientras tanto sólo cabe la investigación ecléctica y multidisciplinar (Forti 2002, Livesley, 2003).



II. Limitaciones de los modelos categoriales

“[...] Las categorías (eje I y eje II) parecen emerger unas de otras [...] y de la normalidad, sin límites naturales demostrables [...]” (First, 2003). “[...] Ninguna clasifi cación de rasgos de per-sonalidad o de TP llega a ser una exacta representación de lo que realmente sucede [...]. [Las clasifi caciones] tan solo sirven para organizar nuestro trabajo científi co de una manera lógica, y transmitir proposiciones explicativas de nuestras experiencias clínicas a otros colegas [...]” (Strack, 2006).

En otros síndromes clínicos, cuando se pueden objetivar los órganos y sistemas afectados y la etiopatogenia, la naturaleza encaja mejor con la teoría y, por lo tanto, se pueden desarrollar clasifi caciones etiológicas. Mientras no se conozcan con precisión los mecanismos que componen la personalidad (ni las relacio-nes causales entre los sistemas) es difícil lograr una clasifi cación etiológica. Sin embargo, ciertos rasgos suelen venir juntos, lo que permite organizar clusters de rasgos asociados e inferir que, cuando uno de ellos está presente, es probable que otros también lo estén. Los estudios en genética de la conducta, al demostrar que pocos genes inciden en pocos rasgos (Livesley, 2005), sugieren que es posible llegar a una clasifi cación etiológica.

En la historia de la ciencia abundan ejemplos de cambios de paradigma que refutan el saber dado de toda una época (Kühn, 1977). Los sucesivos cambios en la clasifi cación de TP, desde el DSM–I (1952) hasta el DSM-IV-TR (2000) (Tabla 2), demuestran que el concepto “personalidad” aun no tiene la sufi ciente base teórica ni empírica como para obtener una taxonomía sólida. Probablemente estemos ante un cambio de paradigma respecto a la personalidad y sus disfunciones.

El DSM-I (1952), en concordancia con el tipo de clínica que se hacía en esa época, diferenciaba tres grupos de TP. (1) Patrón de personalidad disfuncional, semejante al actual cluster A. (2) Rasgos disfuncionales, semejante a los actuales clusters B y C. (3) Disfunción sociopática de la personalidad, compuesta por el TP Antisocial y el TP Disocial. El DSM-II incluyó en este último grupo al TP Asténico, que en el DSM-III desaparece, y al TP Explosivo, que en el DSM-III pasa al eje I (Trastorno explosivo intermitente).

El DSM-III ha dado un triple salto cualitativo. (1) Resalta la importancia de los TP, para lo cual creó el eje II. (2) Describe nuevos trastornos (Evitativo, Esquizotípico, Narcisista y Límite. (3) Agrupa TP semejantes en clusters (A, B y C). Sin embargo, al desviar el peso de los criterios diagnósticos estructurales (teorías psicodinámicas) y psicopatológicos (fenomenología clásica exhaustiva) hacia criterios conductuales, perdió sensibilidad y ganó ambigüedad. Por ejemplo, al eliminar el concepto de psicopatía e incluir en el cluster B al TP Antisocial (muy diferente, tanto a nivel estructural como biológico, y por lo tanto terapéutico, al resto de TP del cluster B), ha creado un cluster ambiguo y confuso, perjudicial tanto para los pacientes como para la toma de decisiones clínicas. En la segunda parte se intentará demostrar la conveniencia de diferenciar subgrupos de este cluster).

También cabe destacar (porque probablemente sea el destino de la mayoría de los TP en el DSM-V) la emigración de algunos TP al eje I (TP Ciclotímico y TP explosivo intermitente al eje I, y en la CIE-10, el TP Esquizotípico al espectro esquizofrénico). El TP Pasivo-agresivo ha sido relegado al apéndice como TP Negativista, aunque se está revisando su validez como TP (En el JPD del 2006 hay varios artículos que demuestran su existencia). Los TP Sádico y Autodestructivo fueron incluidos en el apéndice del DSM-III, pero luego eliminados (las razones que sugiere Millon son interesantes). El TP Emocional



inestable ha sido rebautizado como TP Histérico y, en el DSM-IV, como TP Histriónico. No diferenciar entre TP Histérico y TP Histriónico puede contaminar las muestras de pacientes para ensayos clínicos y estudios de neuroimagen, dando resultados que pueden mostrar al TP Histérico como más grave de lo que es y al TP Histriónico como menos grave de lo que es (Véase capítulo VI). Sorprende que el TP Inestable emocional haya sido rebautizado como Histriónico, cuando la inestabilidad emocional es el rasgo principal del TP Límite (La CIE 10 corrige esto al rebautizar al TP Límite como TP por inestabilidad emocional). El TP Compulsivo se ha mantenido en su sitio, aunque cambiando varias veces el nombre (Compulsivo; Obsesivo-compulsivo, Compulsivo, y fi nalmente Obsesivo compulsivo). En el apéndice del DSM-IV, además del TP Pasivo-Agresivo, fi gura el TP Depresivo, aunque se cuestiona su existencia como TP y varios autores sugieren trasladarlo al eje I, en el apartado de distimias.

Tabla 2. Evolución de la clasifi cación de TP (Tomado de Oldham y Skodol, 2005, pág. 6)

DSM-I (1952) DSM II (1968) DSM III (1980) DSM-IV y DSM-IV-TR (1994, 2000)

1. Alt. del Patrón de Personalidad Cluster AInadecuado Inadecuado —]Paranoide Paranoide Paranoide ParanoideCiclotímico Ciclotímico ... (Al eje I: T Ciclotímico)Esquizoide Esquizoide Esquizoide Esquizoide

[N] Esquizotípico Esquizotípico (CIE-10, esquizofrenia)(1) (Cluster C: Evitativo)

2. Alt. de Rasgos Cluster BInest. Emocional Histérico Histriónico Histriónico

[N] Límite Límite (CIE 10: Inestable emocional)[N] Narcisista Narcisista(2) Antisocial Antisocial

Pasivo agresivo: Cluster C -subtipo agresivo Pasivo agresivo Pasivo agresivo —](3) (al apéndice) -subtipo depend. —] Dependiente DependienteCompulsivo Obs. compulsivo Compulsivo Obsesivo compulsivo

(1) Evitativo Evitativo

3. Alt. Sociopática de la PersonalidadAntisocial Antisocial (2) (a cluster B)Disocial Explosivo ... (a eje I: T. Explosivo intermitente)

[N] Asténico —]Apéndices

[N] Autodestructivo —][N] Sádico —]

(3) Negativista (de pasivo agresivo)[N] Depresivo

[N]: nuevo TP. : el TP continúa. —]: el TP se elimina. [...] : el TP viene de otro grupo. [...]: el TP va a otro grupo



Tabla 3. Criterios diagnósticos de TP, según texto del DSM-IV-TR

TP Patrón Criterios reordenados en el DSM-IV-TR según “efi cacia diagnóstica”SQT Défi cit

cogniti-vo

1. Ideas de referencia no delirantes. 2. Pensamiento mágico fuera del contexto cultural. 3. Ilu-siones corporales y otras experiencias perceptivas. 4. Lenguaje raro (metafórico, sobrerelabora-do, etc.). 5. Ideación paranoide. 6. Afectivdad restringida o inapropiada. 7. Conducta excéntri-ca o peculiar. 8. Sin amigos íntimos, excepto familia 1º grado. 9. Ansiedad social paranoide.

SQD Desco-nectado

1. No desea ni disfruta de relaciones interpersonales y familia. 2. Tareas solitarias. 3. Desinte-rés por relaciones sexuales. 4. No disfruta de ninguna actividad. 5. Sin amigos íntimos excep-to familia 1º grado. 6. Indiferente a halagos o críticas. 7. Frialdad emocional, afectividad plana.

PAR Suspi-caz

1. Sospecha, sin pruebas, de daño o engaño. 2. Dudas injustifi cadas sobre lealtad de amigos y socios. 3. Reticencia por temor a que utilicen su información. 4. Ve signifi cados ocultos en hechos inocentes. 5. Rencores a largo plazo. 6. Ira por ataques a su persona no percibidos por el resto. 7. Celotipia repetida e injustifi cada.

ANT* Abusa-dor

1. Fracaso en adaptación a normas. 2. Deshonestidad. 3. Impulsividad e Incapacidad de planifi car futuro*. 4. Irritabilidad, agresividad, peleas físicas. 5. Imprudencia consigo o con 3º. 6. Irresponsabilidad laboral y económica. 7. No remordimientos por daños hechos a 3º.

LÍM Inesta-ble

1. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono. 2. RIP inestables e intensas (idealización-devaluación). 3. Identidad inestable (imagen o sentido de sí). 4. Impulsividad (gasto, sexo, sustancias, conducción). 5. Intentos o amenazas suicidas, automutilación. 6. Inestabilidad afectiva (disforia, irritabilidad, ansiedad). 7. Sentimiento crónico de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa, peleas. 9. Ideación paranoide-disociación grave.

HIS Emoti-vo

1. Incómodo si no es el centro de atención. 2. Seductor, provocador. 3. Expresión emo-cional superfi cial cambiante. 4. Utiliza el aspecto físico para llamar la atención. 5. Lenguaje subjetivo sin matices. 6. Dramático, teatral, expresión emocional exagerada. 7. Sugestionable e infl uenciable. 8. Invasor (más intimidad de la que hay)

NAR Gran-dioso

1. Exagera logros y aptitudes. 2. Fantasías intensas e irreales de éxito, poder y amor. 3. Se siente especial y único. 4. Exige admiración exagerada. 5. Pretencioso (trato de favor). 6. Explotador*. 7. Sin empatía. 8. Envidia o sospecha que le envidian. 9. Arrogante y soberbio.

EVT Teme-roso

1. Evita RIP por miedo a rechazo. 2. Sólo se implica si tiene certeza de agradar. 3. Reprime relaciones íntimas por miedo al ridículo. 4. Preocupado por criticas o rechazo social. 5. Evita nuevas RIP por sentirse incapaz. 6. Se ve Inepto, Inferior, poco interesante. 7. Reacio a riesgos o actividades comprometedoras.

DPN Sumiso 1. Indeciso si no obtiene reafi rmación externa. 2. Delega en sus protectores las parcelas importantes de su vida. 3. No expresa desacuerdo por temor a perder apoyo. 4. No inicia proyectos propios por falta de confi anza. 5. Necesidad de protección a cualquier precio. 6. Desamparado e incómodo cuando está solo. 7. Si pierde una relación, busca con urgencia otro protector. 8. Miedo no realista al abandono.

OBS Perfec-cionista

1. Pierde la meta 1ª por detalles, normas, listas y horarios. 2. No fi naliza tareas por perfeccio-nismo. 3. Trabajo y productividad a expensas del ocio. 4. Escrupuloso- infl exible en ética y moral (no por religión). 5. Acumula lo inútil, aun sin valor sentimental. 6. No delega a no ser que controle y se sometan. 7. Avaro en gastos. 8. Rígido y obstinado.

*Sugerimos diferenciar el TP Antisocial frío (antigua personalidad psicopática, mayor correlación con rasgos narci-sistas e histriónicos) del TP Antisocial impulsivo (no planifi ca, semejante a TP Límite). SQT= TP Esquizotípico; SQD= TP Esquizoide; PAR= TP Paranoide; ANT= TP Antisocial; LÍM= TP Límite; NAR= TP Narcisista; HIS= TP Histriónico; EVT= TP Evitativo; DPD= TP Dependiente; OBS= TP obsesivo. El DSM no describe en cada TP los cuatro niveles que la defi nición general de TP exige (“alteración cognitiva [...] afectiva [...] interpersonal [...] y en control de impulsos [...]”. Los datos neurobiológicos y psicodinámicos sugieren que el cluster B es demasiado heterogéneo.



El DSM-IV-TR ha intentado subsanar algunos defectos del DSM-IV (tabla 3). First, Frances y Pincus (2005), en el capítulo destinado a TP, reconocen las limitaciones y arbitrariedades del actual sistema diag-nóstico, y proponen soluciones transitorias “hasta que llegue el DSM-V”. A continuación se reproducen fragmentos del texto (págs. 383-392).

“[...] las dimensiones emergen unas de otras [...] sin límites naturales demostrables [...]. Los tratamientos (de los TP) son inespecífi cos y sus diagnósticos solapados [...]. (Sin embargo) todos tenemos una personalidad, esto es, una forma personal y particular de vivenciar e interactuar con nuestro entorno y con los demás [...]. El constructo de TP del DSM-IV-TR constituye un intento por defi nir el límite difuso que separa a los rasgos normales de la personalidad de los rasgos de los TP. Las personas con un TP tienen difi cultades para responder de manera fl exible y adaptativa a los cambios y a las demandas que forman parte inevitable de la vida cotidiana [...]. El cambio más importante en el apartado de TP del DSM-IV-TR es justamente en el grupo de criterios que defi nen las características generales de un TP [...].

Criterio A: Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto [...] en al menos 2 de las siguientes áreas: Cognición [...], Afectividad [...], Actividad interpersonal [...] y Control de impulsos (Por esto sugerimos utilizar los mismos descriptores para describir todos y cada uno de los TP). [...] Los TP son más difíciles de diagnosticar, entre otras razones, porque requieren una exploración más amplia, que incluya tanto la experiencia interna como la conducta observable. Los criterios diagnósticos suelen ser de conducta observable. Pero ni siquiera ésta es fi able [...], puede ser momentánea [...], agravada por un factor externo [...], o por el sufrimiento concomitante a consecuencia de sufrir patología del eje I. Por ejemplo, el diagnóstico de TP Antisocial [...] al excluir las características más deductivas o inferenciales (ausencia de culpa, lealtad, empatia y responsabilidad) se ha perdido el constructo fundamental de psicopatía [...]. (Esto refuerza nuestra propuesta de subdividir el cluster B).

Criterio B. El patrón es persistente, infl exible y extensivo a una amplia gama de situaciones personales y sociales. [...] Si el problema (sintomatología que indica disfunción de la personalidad) está focalizado en una sola persona es más probable que refl eje un problema interpersonal o un trastorno adaptativo [...]. Es necesario rescatar si la conducta es congruente con su trabajo habitual (por ejemplo rasgos obsesivos en un contable) [...]. La infl exibidad es lo que hace a un rasgo ser desadaptativo [...] impidiendo que el individuo pueda benefi ciarse de la experiencia [...] provocando círculos viciosos en las relaciones interpersonales (por ejemplo, un evitativo, actúa inhibido y con torpeza por temor a ser humillado, provocando así la temida humillación o rechazo).

Criterio C. Provoca malestar clínicamente signifi cativo, o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo [...]. El deterioro del funcionamiento de la personalidad se produce a lo largo de un continuo [...]. Los rasgos sólo constituyen un TP cuando, además de ser infl exibles y desadaptativos, producen un deterioro de la actividad o un malestar subjetivo signifi cativo [...]. Aún no se ha logrado cuantifi car el punto de corte de ese malestar o deterioro [...]. Sin embargo, en caso de estar ante pacientes con rasgos clínicamente relevantes, se puede indicar: eje II: rasgos histriónicos de personalidad [...]. A veces los rasgos son egosintónicos, y la persona no manifi esta malestar, o no lo percibe como



malestar [...]. Otras veces la persona racionaliza o proyecta sus problemas culpando a los de fuera (TP Antisocial). [...] o exagera su malestar para recibir más atención (TP Histriónico). [...] la personalidad del clínico puede sesgar la información que percibe [...]. Un clínico con rasgos obsesivos no prestará tanta atención a esos rasgos, y será excesivamente estricto al evaluar a pacientes con rasgos histriónicos [...] (Pero utilizar pruebas complementarias puede ayudar a atenuar la subjetividad del clínico).

Criterio D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio puede remontarse al menos a la adolescencia o principio de la edad adulta. [...] El DSM-IV-TR permite establecer el diagnóstico de TP en niños, pero sólo en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desdaptativos particulares del individuo parezcan tender a extenderse persistir y no limitarse a una etapa particular del desarrollo o a un episodio del eje I [...].

Criterio E. El patrón no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental (esto permite preguntarse: ¿si hay patología en el eje I desaparece la personalidad y la patología de la personalidad? Creemos que no) [...]. Este criterio [...] plantea interrogantes teóricos y prácticos que han ocasionado problemas en la práctica clínica y en la investigación. Los TP suelen apare-cer junto a trastornos del eje I y predisponer a algunos de ellos. En presencia de enfermedades del eje I es difícil o imposible evaluar un TP. El clínico debe confi rmar la duración prolongada de la sintomatología antes y con independencia de la enfermedad del eje I [...]. Antes del DSM-III los TP eran infradiagnosticados [...] ahora existe la tendencia a sobrediagnosticarlos [...]. A nivel teórico no es prudente volver a plantear la distinción entre los trastornos del eje I y los TP. El límite entre ambos es tan difícil de delimitar que la distinción carece de sentido [...]. La distinción sólo es útil para describir manifestaciones clínicas que no están en el límite entre ambos ejes [...].

Criterio F. El patrón persistente no es debido a efectos fi siológicos directos de una sustancia (droga, medicamento) ni a una enfermedad médica (TCE). [...] Ciertamente existe un alto grado de comorbilidad, especialmente entre el consumo de sustancias y los TP Antisocial y Límite. La naturaleza de esta relación es oscura y heterogénea [...] impulsividad, [...] o autorregulación del humor, [...] secundarios al efecto fi siológico del fármaco o droga [...]. El consumo de sus-tancias es tan intrínseco a estos dos TP, que restringir el diagnóstico a individuos sin consumo signifi cativo de sustancias, habría limitado de forma innecesaria y poco realista su defi nición [...] (si son los mismos pacientes, cabe plantearse la posibilidad de tratar estos dos TP en unidades de tratamiento de conductas adictivas, o unifi carlas como unidades de conductas desadaptativas, evitando la redundancia de tener sistemas paralelos para los mismos pacientes). Los cambios en la personali-dad debidos a enfermedad médica son difíciles de evaluar cuando ésta sucede en la infancia o adolescencia [...].

Desafortunadamente, la elección de las dimensiones óptimas en las que situar a los pacientes no es clara. Hay muchos modelos disponibles, cada uno con adeptos y detractores [...]. Es pro-bable que en el futuro los sistemas sean dimensionales, pero éstos no están aun sufi cientemente desarrollados como para ser incluidos en el DSM-IV [...]. Por lo tanto, el DSM-IV-TR mantiene el sistema categorial, a pesar de sus limitaciones, para diagnosticar los rasgos de personalidad que se distribuyen a lo largo de un continuo. Pero [...] los trastornos descritos no son más que modelos con límites borrosos, con elementos heterogéneos y sin las características necesarias para describir exhaustivamente todos los casos [...]. El DSM-IV-TR ha aceptado este modelo



de clasifi cación probabilístico, prototípico y multiteórico, en el que cada categoría se defi ne por un grupo de características opcionales y que en ocasiones se solapan, de las cuales sólo algunas son necesarias para el diagnóstico [...]. Aunque los clusters son guías útiles para la docencia [...] tienen sus limitaciones [...]. La agrupación no ha sido apoyada de forma consistente por análisis factorial, y muchos pacientes presentan TP en más de un cluster. Esto no signifi ca que cada TP diagnosticado esté sustentado por procesos patogénicos independientes. Es probable que los diagnósticos múltiples refl ejen la confusión del sistema categorial más que la presencia de etiologías diferentes [...].

Uno de los problemas que presentaban el DSM-III y el DSM-III-R era el solapamiento artifi cioso producido por la gran similitud de criterios que defi nen a más de un TP [...]. Tras un análisis MacArthur de datos sobre todos los estudios disponibles que analizaban en qué medida los grupos de criterios de cada TP se correlacionaban con dicho trastorno y con cada uno de los demás trastornos, se identifi caron los criterios con baja sensibilidad y/o baja especifi cidad [...], se descartaron algunos criterios particularmente inespecífi cos, se reordenaron los elementos de cada criterio del DSM-IV en función de la efi cacia diagnóstica de cada elemento y se enumeraron en primer lugar los más útiles...”.

El grupo de trabajo de la APA para el DSM-V, en el apartado de TP, ha cuestionado el actual sistema clasifi catorio y los requisitos diagnósticos (JPD, 2005, Vol. 2 y 3). Sus críticas pueden resumirse en 7 aspectos (tabla 4). (1) Son categorías ambiguas y solapadas: el TP más diagnosticado (40 % de los diagnósticos de TP) es el TP sin especifi car (TPSE), el 85% de los TP tienen más de un diagnóstico y el 100% de los pacientes con diagnóstico de TP NAR tienen diagnóstico de otro TP. (2) Siendo los TP del DSM un constructo con valor heurístico, a-teórico y con criterios diagnósticos pactados por consenso, es imposible llegar a una clasifi cación empírica y etiológica. (3) Estudios longitudinales muestran que el diagnóstico de TP cambia a lo largo del tiempo, por lo cual, lo estable es la personali-dad disfuncional (o la predisposición latente a padecer disfunciones), pero no la categoría diagnóstica específi ca. (4) La continuidad con los T. del eje I y con la normalidad, permite cuestionar la existencia de los TP como categorías diferenciables y estables. La comorbilidad y el diagnóstico múltiple son la regla, no la excepción. (5) Los especialistas, a la hora de tomar decisiones clínicas (fármacos, psico-terapia, cambio de entorno, ingreso, etc.), no toman en cuenta las categorías DSM sino dimensiones específi cas (por ejemplo impulsividad, distorsión cognitiva, etc.). (6) Hay pocos estudios, pero pro-metedores, sobre los antecedentes infantiles de los TP. Sin embargo, el DSM no establece ninguna relación entre TP y psicopatología infantil (excepto el T. de conducta). (7) Los estudios de genética de la conducta permiten asegurar la carga genética de los rasgos (pocos genes son responsables de grupos de rasgos), siempre en interacción con el entorno, aunque “[...] el entorno no ha generado nuevos rasgos” (Livesley, 2003).

En los próximos capítulos se resumen algunos modelos dimensionales alternativos. Sin embargo, con-viene aclarar que, por mucho que nos pese, las categorías existen. En primer lugar porque toda decisión clínica es categorial (medicar, ingresar, psicoterapia, cambio de entorno, etc.). En segundo lugar, porque es poco probable que durante décadas los psiquiatras hayan imaginado las categorías: hay individuos que presentan síntomas y signos (síndromes) compatibles con los TP (casos prototípicos). Pero ante tantas limitaciones es necesario un cambio, aunque éste no implica renunciar a las categorías sino modifi car su signifi cado o la manera de describirlas.



Tabla 4. Principales limitaciones de las categorías diagnósticas de TP en el DSM (Resumen del JPD, 2005, Nº 2 y 3)

1. Ambiguas Solapamiento: El 85% de los TP tienen más de un diagnóstico (TP Nar-cisista 100%)El TP más diagnosticado es TPSE (40%)Poca cobertura (muchos casos reales no encajan en nin-gún TP) y alta Comorbilidad con Eje I

2. Clasifi cación conceptual Ateórica, por consenso, no etiológica ni genética3. Inestables Los diagnósticos de TP cambian a lo largo del tiempo (lo estable es la

personalidad mórbida)4. Existencia dudosa Continuidad con T. del eje I y con la normalidad5. Poca utilidad clínica Ausencia de puntos de corte; No incide en la toma de decisiones clínicas6. Antecedentes infantiles Poco estudiados, indicios prometedores7. No incluye datos genéticos Interacción genes-entorno demostrada aunque “el entorno no ha generado

nuevos rasgos”



III. Modelos neurobiológicos

“[...] Cuando podamos reemplazar los términos psicológicos por términos fi siológicos o químicos [...] éstos nos darán información sorprendente y arrasarán nuestras actuales hipótesis” (Freud, S., 1920; Más allá del principio de placer).

Si bien la neurobiología ha progresado en las últimas tres décadas, y ya hay artículos que correlacionan siste-mas neurológicos con funciones psíquicas del aparato psíquico freudiano, aun no se ha cumplido la profecía de Freud. Los modelos neurobiológicos de personalidad, al correlacionar rasgos y síntomas con sistemas neuroconductuales, facilitan la toma de decisiones clínicas farmacológicas, pero de momento no pasan de ser hipotéticos. Los estudios en TP son pocos, sólo en algunos TP y están sesgados por la comorbilidad entre TP y con T del eje I. Todos están basados en cuatro metodologías: genética conductual, neuropsicofarmacología, psicofi siología y neuroimagen (estructural y funcional). Joel París (2005), tras una meticulosa revisión de tres modelos biológicos (Cloninger, Siever-Davis y Depue-Lenzenweger), se declara poco optimista respecto a su aplicación actual. A continuación se comentarán estos tres modelos y el de Gray.

Modelo de CloningerEste modelo relaciona cada dimensión del temperamento (Búsqueda de Novedad, Dependencia de Recompensa y Evitación del Daño) con un neurotransmisor específi co (Dopamina, Noradrenalina, y Serotonina, respectivamente), pero los intentos de replicación han dado resultados contradictorios. Por otra parte, si se toma en cuenta que las interacciones entre neuronas son múltiples y bidireccionales y que un mismo neurotransmisor puede tener efectos antagónicos según el tipo de receptor en el que actúe, es poco probable que una dimensión o grupo de rasgos se corresponda unívocamente con los niveles de un neurotransmisor. Si los neurotransmisores son pocos, están presentes en varios sistemas neuroconductuales y cumplen funciones a veces antagónicas (según el sistema en el que funcionen), parece más acertado relacionar las dimensiones de personalidad con sistemas neuronales que con neurotransmisores. Pese a no satisfacer los requisitos para ser un modelo neurobiológico, el TCI-R es un instrumento dimensional con utilidad clínica y será descrito con más detalles en el siguiente capítulo.

Modelo de GrayGray (1991) describe tres sistemas cerebrales que conectan la Personalidad con la neurobiología: (1) aproximación (respuesta a los estímulos de refuerzo positivo); (2) lucha o huida (respuesta a los estímulos de refuerzo negativo) y (3) inhibición de la conducta. Este modelo, creado a partir de modelos animales, nunca fue aplicado con mediciones objetivas en humanos. Si bien no fi gura en la revisión de Joel París, es importante citarlo por varias razones: (a) es referente de otros modelos biológicos, como el de Depue-Lenzenweger (por semejanzas y diferencias con su propio modelo); (b) se complementa adecuadamente con el modelo de Millon (Forti, 2004); y (c) permite defi nir los 3 clusters del DSM.

Modelo de Siever y DavisSiever y Davis (2005) explican el solapamiento diagnóstico describiendo cuatro dimensiones nerubioló-gicas que subyacen a los trastornos de ambos ejes.

- Cognitivo-perceptiva. Alterada en la Esquizofrenia, en los TP del cluster A y en dos TP del cluster B (Límite y Esquizotípico). Es una sistema de atención y respuesta, mediado por las vías dopaminér-



gicas frontales. Estos pacientes suelen tener baja discriminación de estímulos relevantes, dilatación de ventrículos, y défi cit de dopamina en el lóbulo frontal.

- Impulsividad-exploración. Alterada en los trastornos de conducta del eje I y en algunos TP del cluster B (Límite, Antisocial e Histriónico). El control de la impulsividad depende de los sistemas serotoninérgicos que desde el rafe actúan sobre el lóbulo prefrontal. Estos pacientes suelen tener bajos niveles de serotonina, altos niveles de dopamina subcortical, baja actividad de la enzima inhibi-dora de la monoaminooxidasa (MAO), mayores niveles de metil-hidroxi-fenil-glicol (MHPG), lóbulo temporal inestable y bajo umbral de sedación (se sugiere que la búsqueda de sensaciones cumpliría la función de activarlos). La impulsividad es un rasgo presente en muchos trastornos de ambos ejes y tiene respuestas polarizadas a diferentes tratamientos (algunos pacientes mejoran con estimulantes y otros empeoran) que podrían explicarse considerando dos sistemas relacionados con la impulsividad: (1) alteraciones en las vías serotoninérigicas que van desde los núcleos del rafe al lóbulo prefrontal, corregible con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y (2) alteraciones en las vías dopaminérgicas y noradrenérgicas que van desde los núcleos de la base al prefrontal, corregible con psicoestimulantes. Probablemente los AC sean útiles para ambos tipos de impulsividad.

- Regulación emocional. Alterada en los trastornos afectivos del eje I y en algunos TP del cluster B (Límite e Histriónico). La disforia podría depender un balance entre noradrenalina y acetilcolina (aun no demostrado). Estos pacientes suelen tener bajos niveles de serotonina, altos niveles de acetilcolina, hipersensibilidad a la noradrenalina y menor latencia REM. Tienen baja tolerancia a la frustración, hipersensibilidad al abandono y suelen manipular al entorno para asegurarse la atención.

- Ansiedad-temor. Alterada en los Trastornos por ansiedad del eje I y en los TP del cluster C (De-pendiente, Obsesivo, y Evitativo). Éstos pacientes tienen elevada activación cortical y del sistema nervioso autónomo (percepción del peligro), elevados niveles de serotonina postsináptica, menor actividad del gaba, alta supresión de cortisol y elevado umbral de sedación.

Déficit cognitivo-perceptivo (A)

< Discriminación de estímulosrelevantes

< DA frontalDilatación ventrículos

ANTLÍM

SQZTSQZD

Modelo de espectro eje I - eje II (Siever-Davis, 2005)

Impulsividad, exploración (B)

< Ser. > DA subc. < MAO > MHPGLób. temporal. < umbral sedación

< Tiempo resp. inicial, < aprendizaje< Arousal avidez de sensaciones�

ANTLÍMHIS

Ansiedad, temor (C)

> Activación corteza y SNA (amenaza)> Umbral sedación

> Ser. Post-sináptica. < GABA> Supresión cortisol (idem TPEPT)

OBSDPNDEVT

Inestabilidad emocional (B)

> Ach. Hipersensib. Noradrenalida< Serotonina, < latencia REM

Hipers. a separación-frustraciónManipulación del entorno. Disforia

LÍMHIS



Modelo de Depue-LenzenwegerDepue y Lenzenweger (2001) proponen cuatro dominios de rasgos que correlacionan parcialmente con sistemas neuroconductuales (SNC) específi cos. En cada SNC predomina un neurotransmisor, pero no es el único ni tiene el sufi ciente peso como para defi nir ese dominio como equivalente a los niveles generales de ese neurotransmisor en el LCR. Si bien no ha sido replicado, este modelo diferencia dimen-siones relevantes para la exploración de la personalidad. (1) Diferencia Impulsividad de Extraversión. (2) Distingue Ansiedad (reacción de lucha o huida) de Miedo (inhibición de la conducta + baja impulsividad). (3) Destaca el peso del Apego-Afi liación en el desarrollo de la personalidad. (4) Jerarquiza la Restricción no afectiva como sistema regulador de los tres primeros. (5) Al correlacionar con modelos dimensionales y con el nivel psicodinámico permite tomar decisiones farmacológicas a partir de observaciones clínicas y resultados de pruebas complementarias.

- Agencia (Extraversión activa, Emocionalidad positiva). Correlaciona con algunas facetas de Extraver-sión del MCF y con Búsqueda de Novedad del TCI-R. Es la medida de la motivación positiva hacia la gratifi cación, equivalente a la conducta mamífera de aproximación, y está mediada por el sistema dopaminérgico cortico-límbico-estriatal-talámico. Permite integrar el contexto de gratifi cación que parte de la corteza orbitaria media, amígdala e hipocampo; codifi car la intensidad de los estímulos en un circuito de motivación compuesto por el núcleo accumbens, porción ventral del globo pálido y el sistema dopaminérgico que proyecta axones desde el área tegmental ventral y crear un estado motivacional que se transmite al sistema motor.

Activacióncerebral

Pálido

GABA

Pre-frontal

GABA

AccAchDopaminaVTA

EstímulosDistalesApetecibles GABA

SNC: Agencia (Depue-Lanzenweger, 2005)

Fase apetitiva preparatoria

Estímulo positivo incentiva motivación a la acción:- Deseo, entusiasmo, potencia, eficacia, fuerza, vigor, exploración, exhibicionismo- SNA : energía, aparato locomotor, catabolismo- Activación + Anticipación de recompensa (Craving)Correlaciona con EXTRAVERSIÓN ACTIVA

distal

simpático

ExcitaciónInhibición



Agencia: Vías dopaminérgicas

Anticipar placer

+ Aproximación

< inhibición

AccVTA

Hipersensibilidad Sensorial

Activación

Deseo

Memoria selectiva de placer SNA Simpático

Movimientos de caza y captura

Analgesia

- Afi liación (Sociabilidad). Correlaciona parcialmente con las otras facetas de Extraversión y con Afa-bilidad del MCF, y con Cooperación y Dependencia de la Recompensa del TCI-R. Implica procesos neurobiológicos que promueven vínculos afectivos a largo plazo. Inespecífi camente relacionado con neuropéptidos (oxitocina y vasopresina) y opiáceos endógenos.

Cesa el deseo

Opiaceos

Pre-frontal

GABAAccOpiaceosEstímulosProximalesSatisfactorios

Nc.Arcuato

SNC: Afiliación (Depue-Lanzenweger, 2005)

Fase consumatoria

Acceso a estímulo positivo provoca saciedad:- Gratificación, satisfacción, placer, gusto, RIP cálidas- SNA : sedación, calma placentera, anabolismoCorrelaciona con AMABILIDAD

proximal

parasimpático




Relajación motora

< Actividad

Memoria selectiva serenidad

< Deseo

Inhibición Acc

Calma placenteraNo anticipación

Afiliación: Vías acetilcolinérgicas y opiáceas

Arcuato

+ SNA Parasimpático

Reposo sensorial

- Ansiedad-Miedo. Contrariamente a los tres modelos previos (Gray, Siever-Davis y Cloninger), es-tos autores diferencian Ansiedad (preparación para la lucha o la huída, mediada por los Núcleos del Lecho de la Stría terminalis) de Miedo (Inhibición de la conducta, mediada por la Amígdala). Miedo correlaciona con Responsabilidad (MCF, Costa McCrae), mientras que Ansiedad correlaciona con Neuroticismo de (MCF, Costa McCrae). El TCI (Cloninger) no las distingue: ambas dimensiones correlacionan con Evitación del Daño. Ambos sistemas dependen de la noradrenalina (proyecciones del locus Coeruleus al resto del cerebro) y del factor liberador de corticotrofi na y los efectos perifé-ricos del cortisol.

SNC: Miedo-Ansiedad (Depue-Lanzenweger, 2005)

Estímulo PánicoDefensa - Huída - Inhibición

explícito� � Estímulo , peligro potencialAfecto negativo

no explícito�

No condicionado:Defensa, hipertensión,taquicardia,analgesia opioide

Condicionado:Rendición, hipotensión,bradicardia, analgesiano opioide

Incertidumbre: incontrolable, no familiar,LP, inevitable, impredecible

No condicionado: oscuridad, espaciosCondicionado: ruido, olor, color

Respuesta fásica intensa:Analgesia, hiperreflexia, activación motora

Respuesta tónica: escaneo visual cognitivo(rumiación, suspicacia, cautela, hostilidad)

SNA: defensa-huída-parálisis(Diferente a Ev. daño de Cloninger = ansiedad)

SNA: cautela activa(Diferente a Gray: ansiedad = inhibición motora)

Correlaciona con Responsabilidad Correlaciona con Neuroticismo



SNC: Miedo-Ansiedad (Depue-Lanzenweger, 2005)

SNA Simpático periféricoCortisol

Gluconeogénesis

CRHN

OR

Núcleo Paragigantocelular

CR

H

Nc. Lecho Stría Term.

GLU

Amígdalacentral

Hipt.Lateral

Hipocampo

Estímulos explícitosNo condicionados

Estímulos inciertosno discretos, LP

Estímulos explícitosneutros, condicionados

Gyrus. C. AnteriorTálamo Hipotálamo

Activación tónicaMemoria, emoción,

ansiedad, alerta

NOR

Amígdalabaso lateral

PEPT

GABA

CRH

CR

H

Inhibición fásicaNoradrenalin

a

HipotálamoParaventric.

Huída

Defensa:Hipertensión,Taquicardia,Analgesia noopioide

Rendición:Hipotensión,Bradicardia,Analgesiaopioide

Locus coeruleus

Sust. Grisperiacueductal

- Restricción no afectiva. Este sistema regula a los tres anteriores y es responsable del umbral de respuesta de éstos, por medio de vías serotoninérgicas que, desde el rafe dorsal, inervan ampliamente las estructuras cerebrales. Es equivalente a algunas facetas de Responsabilidad del MCF y, por lo tanto, inverso a la Impulsividad.

1. Urgencia:2. Varios sistemas:

3. Correlaciona con baja responsabilidad

sensación, riesgo, novedad, inconstante, anomia, no fiable.a. Motivación a incentivos positivos: explorar novedadb. Poco miedoc. Desinhibición de sist. conductuales (inhibición no afectiva)

(no con neuroticismos ni extraversión)

SNC: Restricción (Depue-Lanzenweger, 2005)


AprendizajePlanificadaLargo plazo

Novedad y RecompensaRecompensa

afiliativa

Ansiedad,Evitación activa

de peligroSustancia P

Nc. RafeDorsal

Serotonina

Restricción neural:menor umbral de los 3 sistemas

de conducta de recompensaPre-frontal

AccumbensGABA

VTADopamina

CortexGABA



Vías serotoninérgicas: Restricción no afectiva

+ Control motor

+ Uso de experiencia

+ Planificación

Raferostral

< Sensibilidad sensorio

+ Distancia a novedad y recompensa

+ Inhibición impulsos

< Avidez

Los autores defi nen los TP prototípicos como puntos de alta intensidad en la intersección entre tres dimen-siones: Restricción, Afi liación y Emociones positivas (cociente entre Agencia y Ansiedad, inversamente pro-porcionales). Por ejemplo el TP Antisocial tendría valores extremadamente bajos en Afi liación y Restricción, y elevados en Agencia/Ansiedad (alta capacidad de acción y baja ansiedad). El TP Límite tiene también baja Restricción, pero en cambio, tiene baja Agencia/Ansiedad y cubre todos los valores de Afi liación (baja, moderada y alta). El TP Histriónico comparte con el TP Antisocial baja Restricción y elevada Agencia/An-siedad, pero se diferencia de éste por una mayor Afi liación. Este es un ejemplo más de la conveniencia de subdividir el cluster B en tres de TP. No queda claro en este modelo el lugar de la dimensión cognitiva de Siever y Davis (¿es parte de la restricción o es un sistema diferente?). Por este motivo, y por su importancia en los TP del cluster A, hemos propuesto mantener una quinta dimensión (ver ilustraciones siguientes).

Sistemas Neuroconductuales (Ampliado de Depue-Lanzenweger, 2003)

Dopam.

AGEN-CIA

(Extrav.Activa)

ANSIE-DAD(Neuroticismo)

CRH-NA

OBS

EVT

LÍM

¿Neurop?

Serot.

+

¿Neurop?

Afiliación (Amab.+Ex.Soc.)

Restricción-umbral (Responsabilidad)

–

–

+Los TP prototípicos son puntos de alta densidad de intersección entre los valores de tres dimensiones: afi lia-ción, restricción y el cociente agencia/ansiedad (inversamente proporcionales)



Sistemas Neuroconductuales (SNC) (Ampliado Depue-Lanzenweger, 2005)

Realidad

Percepción,aprendizajediscriminar

Cognitivo

Modulación no afectivaContenido emocional cualitativo de conducta en tiempo y espacio

Umbral derespuesta

Relacionesinterpers.

AgresividadafectivaConducta emocional

Peligro realRespuesta fásica(huída-inhibición)

Miedo

Inhibicióntónica deconducta

Vínculosafectivos alargo plazo

Peligro posibleRespuesta tónicareverberante

Incentivacióny deseo

RestricciónAfiliaciónAnsiedadAgencia

AcetilcolinaSerotoninaNeuropéptidosCRH, Noradrenalina, Glutamato, GABADopamina

CortezaHipocampo

S. GrisSNA y Sistema

motor

(periacudeuctal)

�

Nc. RafeACC y ATVprefrontal

�

�

ArcuatoACCCerebro

�

�

L. CoeruleusStriaterminalis,hipocampo, hipot,SNP y SNA

�ATV ACC�

(Área tegmentalventral-Accumbens)

Hemos agregado la dimensión cognitiva por su importancia en el diagnóstico de TP del cluster A (Siever y Davis) y en el de el TDAH

Los modelos biológicos, al proponer una relación causal entre sistemas neuroconductuales, neurotrans-misores, rasgos y sintomatología, resultan tentadores. Sin embargo, no han logrado explicar todas las posibilidades causales ni han podido ser replicados. Los fragmentos fi nales del texto de París (2005) insisten en tener prudencia a la hora de idealizar estos modelos:

“[...] para conectar el fenómeno neurobiológico con los rasgos de personalidad, es necesario relacionar inequívocamente los aspectos funcionales de la actividad neuronal con los rasgos de personalidad [...]. Los modelos dimensionales biológicos de la personalidad pretenden explicar la estructura de los rasgos de personalidad como conexiones entre sistemas de neurotransmisores [...]. Tienen valor heurístico pero ninguno ha demostrado tener un soporte empírico sólido [...]. La mayoría de las hipótesis han sido refutadas, exceptuando la correlación entre Serotonina, Impulsividad y Evitación del daño [...]. Aun falta mucho para llegar a tener un mapa de sistemas cerebrales (anatómicos o funcionales) [...]. Los mismos receptores pueden tener efectos diame-tralmente opuestos en diferentes áreas del cerebro [...], los neurotransmisores tienen diferentes efectos según el sitio y el sistema en el que se hallen [...] y hay muy pocas evidencias de que [los rasgos] se correspondan con algún sistema cerebral específi co [...]. Parece más coherente pensar en los rasgos como outputs complejos de interacciones entre muchos sistemas [...]. Por ahora hay más posibilidades de éxito utilizando esquemas derivados del análisis factorial [...]”.



IV. Modelos dimensionales alternativos

“[...] los rasgos son los bloques fundamentales que construyen la personalidad, y por lo tanto deben ser la unidad básica para describirla y para explicar los TP [...]” Livesley (2003).

La Agenda de la APA para el DSM-V insinúa un viraje conceptual, diagnóstico, y taxonómico de los TP. (1) Conceptualización y clasifi cación dimensional de la personalidad, en un continuo con personalidad normal y patología del Eje I. (2) Probable traslado al Eje I de aquellos TP claramente defi nidos: TP del Cluster A al espectro esquizofrénico; TP del cluster C al espectro ansioso; TP del cluster B, al espectro de T. de conducta (TP Antisocial) o al espectro de Inestabilidad emocional (TP Límite). (3) Necesidad de unifi car criterios dimensionales (actualmente coexisten más de 50 instrumentos dimensionales) seleccionando las escalas de cada instrumento que demuestren ser más relevantes y con mayor capacidad de predicción.

Algunos modelos de personalidad se han desarrollado con metodología deductiva (a partir de dominios teóricos se deducen rasgos que los componen) mientras que otros lo han hecho inductivamente (a par-tir de rasgos empíricos se analiza la covariancia entre ellos para agruparlos en dominios). Los modelos deductivos (Costa-McCrae-Widiger) denominan primarios a los dominios, e infi eren las facetas que los componen, a las que consideran secundarias, mientras que los modelos inductivos (Livesley), conside-ran primarios a los rasgos obtenidos empíricamente a partir de los cuales (por convergencia de facetas) obtienen dominios secundarios. Para evitar confusiones, nos referiremos a rasgos (primarios para los modelos inductivos y secundarios para los modelos deductivos) y dominios (secundarios para los mo-delos inductivos y primarios para los deductivos). Más allá de la metodología que utilizan, la mayoría de los modelos coinciden en describir la personalidad como el conjunto de cuatro o cinco dominios básicos (Widiger-Simonsen, 2005), que correlacionan con componentes genéticos (Livesley y Jang) y con sistemas neuroconductuales subyacentes (Depue-Lenzenweger; Siever-Davis).

Livesley (2007), tras exponer las ventajas y limitaciones de los modelos categoriales (DSM) y dimensionales (modelos de rasgos), sugiere un modelo mixto. Su razonamiento es consistente con lo que se observa en la práctica diaria. (1) No se han encontrado rasgos específi cos de ningún TP. (2) Los criterios catego-riales son inespecífi cos y no exhaustivos, facilitando el solapamiento de TP y la ambigüedad diagnóstica (casi la mitad de los TP diagnosticados son TP sin especifi car). (3) Tampoco se ha encontrado solución de continuidad entre distribución de rasgos o síntomas normales y patológicos. (4) Las evaluaciones dimensionales demostraron más estabilidad y validación que las categoriales.

Tabla 6. Modelos dimensionales alternativos al DSM (Modifi cado de Livesley, 2005)

Autor Instrumento Metodología Personalidad

Eysenck EPQDeductiva: Dominios rasgos

NormalCosta-McCrae-Widiger NEO-PI-RCloninger TCI

Normal-PatológicaMillon MCMI-III Mixta e IntegradoraLivesley DAPP

Inductiva: Rasgos dominiosPatológicaClark SNAP

Siever-Davis Espectro clínico



Tabla 5. Cuatro estrategias para modelos dimensionales alternativos al DSM (Widiger-Simonsen, 2005)

Autores - Estrategias Instrumentos AbreviaturaA) Representaciones dimensionales de los constructos diagnósticos existentesOldham-Skodol, 2000 Cualquier instrumento existente para TPTyrer-Johnson, 1996 Listado de evaluación de personalidad PASWesten-Schedler, 2000 Procedimiento de evaluación de Schedler y Westen SWAP200B) Reorganización dimensional de los criterios diagnósticosAPA, 2000 Cualquier instrumento para los cluster existentesLivesley, 2003 Cuestionario básico de evaluación de patología de la personalidad DAPP-BQClark Listado para personalidad adaptativa y no adaptativa SNAPHarkness-McNulty, 1994 Personalidad y Psicopatología V PSY-5Schedler-Wester, 2004,b Procedimiento de evaluación de Schedler y Westen SWAP200C) Integración de los ejes I y II a partir del espectro clínico común de disfunciónSiever-Davis, 1991 NingunoKrüeger, 2002 NingunoD) Integración de los ejes I y II respecto a la estructura general de la personalidadWiggins, 2003 Cualquier medición del complejo interpersonal IPCTyrer, 2000 Listado de Evaluación de Personalidad PASEysenck, 1987 Cuestionario de Personalidad de Eysenck EPQ-EPPEysenck, 1987 Perfi l de personalidad de Eysenck EPPCosta McCrae, 1992 Inventario de Personalidad Revisado NEO-PI-RZuckerman, 2002 Cuestionario de Personalidad de Zuckerman ZKPQCloninger, 2000 Inventario de Temperamento y Carácter TCIMillon, 1996 3er Inventario Multiaxial Clínico de Millon MCMI-IIIMillon, 1996 Índice de estilos de personalidad de Millon MIPSTellegen-Waller, 1987 Cuestionario Multidimensional de Personalidad MPQ

IV.1. ¿Cuántos dominios?Si bien utilizar modelos dimensionales no implica renunciar a las categorías (se puede defi nir categorial-mente como “TP X” a la combinación específi ca de valores en una serie de dimensiones), la descripción de los valores en las dimensiones exploradas enriquece la información y la toma de decisiones clínicas por dos razones básicas. (1) Cada dimensión correlaciona con sistemas neuroconductuales específi cos, de manera que una dimensión alterada sugiere un tratamiento específi co. (2) Los modelos dimensionales capturan gradientes de rasgos que pasan desapercibidos si se utilizan solamente los criterios de TP del DSM.

La mayoría de los modelos dimensionales asumen una estructura jerárquica con una serie de rasgos agrupados en dominios principales. Los dominios adquieren diferentes nombres según el modelo, pero son casi totalmente equivalentes (Widiger-Simonsen, 2005). Su solidez intercultural, con muestras de población psiquiátrica y no psiquiátrica y con diferentes instrumentos, sugiere que existe una organiza-ción biológica subyacente de la personalidad. Los estudios de genética de la conducta refuerzan esta hipótesis, demostrando que la estructura fenotípica es congruente con los rasgos que construyen los dominios. Esto permite defi nir el rasgo como conjunto de conductas infl uenciadas por un mismo factor



genético y defi nir el dominio como conjunto de rasgos infl uenciados por una misma dimensión genética (Livesley, Jang, Vernon, 2003; Livesley, 2005). No se puede descartar tampoco la infl uencia pleiotrópica (un factor genético que incide en varios rasgos).

Casi todos los artículos de los dos números extraordinarios del JPD (2005, 19, Nº 2 y 3), proponen explorar, explicar y clasifi car la personalidad y los TP con modelos dimensionales. Estos modelos alternativos, pese a utilizar diferentes metodologías (deductivas e inductivas) y epistemologías (conduc-tual, interpersonal, biológica, etc.), coinciden en diferenciar entre cuatro y cinco dominios básicos de la personalidad (Simonsen-Widiger, 2005) que son capaces de describir tanto la personalidad normal como la patológica. Estos dominios están bien capturados por el Modelo de los cinco factores (MCF, Costa, McCrae, Widiger): (1) Extraversión-Introversión; (2) Estabilidad-Inestabilidad emocional (Neuroticismo); (3) Afabilidad-Oposicionismo; (4) Restricción- Impulsividad (Responsabilidad) y (5) Apertura-Intelecto (tabla 7).

Aún no hay acuerdo defi nitivo sobre cuántos dominios ni sobre qué instrumentos los pueden explorar mejor (Widiger-Simonsen, 2005; Livesley, 2003; Trull, 2005). La revisión de los modelos integrados sugiere la conveniencia de utilizar ocho dominios en lugar de cinco. En el bloque superior de la tabla 7 fi guran los modelos que refuerzan la hipótesis de cinco dominios (DAPP, DIPSI, HIPIC, y NEO-PI-R) y, en el bloque inferior se agrupan otros modelos vigentes que sugieren la conveniencia de ocho dominios, tanto por su mayor sensibilidad (discriminan facetas que implican decisiones clínicas relevantes), como por su capacidad de integrar más teorías (correlacionan con facetas de teorías integradas).

Tabla 7. ¿Cinco u ocho dominios? (Modifi cado de Widiger - Simonsen, 2005)

5*

DAPP

DIPSI

HIPIC

EPQ

NEOPIR

8**

ZKPQ

SNAP

PAS

Siever

Depue

TCI

Extraversión-Introversión Afabilidad Compulsividad Estabilidad emocional Cognitivo

< Inhibición Disocial Compulsividad Lesiones Disregulación emocional Aberr. Cognit.

Introversión Antipatía

Extraversión BenevolenciaResponsabilidad Estabilidad emocional

Imaginación

Extraversión Psicoticismo Neuroticismo

Extraversión Neuroticismo

Ex. Activa Ex. SocialResponsabilidad

Impulsivo Ansioso EmocionalApertura-Intelecto

Actividad Sociabilidad Agresividad Impulsividad Neuroticismo

Emoc. Positiva Agresividad Constricción Emoc. Negativa

Actividad Repliegue Antisocial ¿Anancástico? Inhibición

Alta Dependencia Baja� �

(Inhibición) Agresividad, Impulsividad Inhibición-Ansiedad Inest. Afec. Déficit cognitivo

Agencia Afiliación Restricción Miedo Ansiedad Agencia

Afabilidad

B. Novedad Cooperación Persist.; B.Nov. Evitación del daño

TrascendenciaAutodirecciónDependencia de Recompensa

Agencia Gregarismo Apego Restricción Miedo Ansiedad Inest. emoc. Apertura

*5 dominios comunes (Widiger-Simonsen). **Ocho dominios tras diferenciar Extraversión y Neuroticismo. En cur-siva: dominios más estrechos. Entre paréntesis: facetas más relacionadas con otros dominios. Instrumentos: DAPP, Livesley, 2003; DIPSI, Descriptores de personalidad infantil, Kohnstman, 1998; HIPIC, Inventario de personalidad infantil, Mervielde-Asendorpf, 2000; EPQ (Eysenck Personality Questionnaire); NEO-PI-R, Costa-McCrae, 1992; ZKPQ, Zuckerman, 2002; SNAP, PAS, Tyrer , 2000; TCI, Cloninger, 2000.



Afabilidad, Responsabilidad y Apertura están compuestas por facetas relativamente homogéneas (quien puntúa alto en una faceta, no puntúa bajo en las restantes) y correlacionan bastante bien con los domi-nios de los otros modelos integrados (Widiger-Simonsen, 2005). Sin embargo, las facetas que componen Extraversión y Neuroticismo no son tan homogéneas (tener elevada una faceta del dominio no impide puntuaciones bajas en las restantes), implican decisiones clínicas relevantes (cada faceta implica un tra-tamiento diferente), implican diferentes sistemas neuroconductuales subyacentes y correlacionan con más de un dominio de alguno de los modelos integrados.

En el dominio Extraversión pueden diferenciarse dos grupos de facetas: Extraversión Social (Cordiali-dad, Gregarismo y Emociones positivas) y Extraversión Activa (Búsqueda de emociones, Asertividad y Actividad). Esta subdivisión está reforzada por algunos de los modelos dimensionales que los autores del artículo integran. El PAS (Tyrer y Johnson, 1996) y el ZKPQ (Zuckerman, 2002) diferencian Activi-dad y Sociabilidad; Depue-Lenzenweger (2001) diferencian Agencia (más relacionada con Extraversión activa) y Afi liación (más relacionada con Extraversión social); y el TCI (Cloninger, 2000), diferencia Búsqueda de Novedad (más ligada a Extraversión Activa) y Dependencia de Recompensa (más ligada a Extraversión Social).

En el dominio Neuroticismo se distinguen dos grupos de facetas: Neuroticismo Ansioso (Ansiedad y Ansiedad social), y Neuroticismo Emocional (Vulnerabilidad y Depresión). Esta división está respaldada por el modelo de Siever- Davis, que diferencia Ansiedad-Inhibición de Inestabilidad emocional, y por el modelo de Depue-Lenzenweger, que diferencia Ansiedad y Miedo. Las otras dos facetas de Neuroti-cismo (Hostilidad e Impulsividad) parecen estar más relacionadas con otros dominios: Hostilidad con baja Amabilidad, e Impulsividad con baja Responsabilidad. Estas relaciones están reforzadas por la alineación que Widiger y Simonsen proponen: colocan Agresividad del ZKPQ y Antisocial del PAS en el dominio Amabilidad y colocan baja Búsqueda de Novedad del TCI e Impulsividad del ZKPQ en el dominio Responsabilidad. Pero como los autores del NEO-PI-R sostienen que Hostilidad e Impulsividad no implican conductas hostiles ni impulsivas (son dominios independientes), se sugiere Neuroticismo Impulsivo como tercera variante de Neuroticismo. El modelo de Depue-Lenzenweger, al diferenciar Miedo (bajo en el impulsivo) y Ansiedad, refuerza esta división.

Distinguir ocho dominios ofrece al menos dos ventajas: (a) aumenta la potencia integradora de la hipó-tesis de rasgos de Widiger y Simonsen (correlacionan mejor con los modelos integrados) y (b) aumenta la sensibilidad de los instrumentos (al correlacionar mejor con modelos biológicos facilitan la toma de decisiones clínicas).

IV.2. ¿Qué instrumentos?Verheul (2005), tras comparar la efi cacia de modelos dimensionales, categoriales e híbridos, concluye que los más efi caces son el DAPP-BQ, el SNAP y el NEO-PI-R (Tabla 8). Morse y Pilkonis (2007), en un estudio con población normal y psiquiátrica, y utilizando diferentes instrumentos (entrevista clínica y pruebas autoaplicadas), han obtenido los siguientes resultados. (1) Buena estabilidad y consistencia entre instrumentos (Kappa 0,8 a 0,9). (2) Ningún instrumento demostró ser mejor que otro, ni el uso de más de un instrumento en el mismo paciente aumentó la sensibilidad de la exploración. (3) Todos los instrumentos resultaron más sensibles para los TP graves de la población psiquiátrica. Esto permite suponer, que pese a las diferentes corrientes teóricas, el referente de la mayoría de los modelos actuales parece ser el mismo.



Tabla 8. Fortalezas y debilidades de modelos categoriales, híbridos y dimensionales (Verheul, 2005)

ModelosCategorial Híbridos Dimensionales

DSM-IV Perfi lDSM-IV (1)

Prototi-po (2)

Rasgos de TP Espec-tro (5)

Rasgos normalesDAPP (3) SNAP (4) NEO (6) TCI (7)

1) Validez diagnósticaCobertura --- 0 0 ++ ++ --- + 0Consistencia etiológica - - - + 0 0 0 0Consistencia con cambio 0 + + + + + 0 +2) Utilidad clínicaAceptación y precisión 0 0 + + + + + 0Comunicación + + + 0 0 + 0 0Fiabilidad --- + + + + - + +Sutileza --- 0 0 ++ ++ --- ++ +Decisiones clínicas --- - 0 + + 0 + 0Ranking global - 0 0 + + 0 + 0

A continuación se describen los instrumentos que hemos seleccionado para los protocolos de exploración de la personalidad: TCI-R, MCMI-III, NEO-PI-R y DAPP-BQ.

- TCI-R (Cloninger, 1993) Según Verheul (tabla 8), el TCI es más sensible al cambio que el NEO-PI-R pero es menos preciso e

incide menos en toma de decisiones clínicas. Nuestra opinión es que el TCI permite tomar decisiones clínicas y correlaciona mejor con la propuesta de ocho dominios. Además, tiene un criterio defi nido para sospechar la presencia de un TP: tener al menos dos dimensiones de carácter bajas, según nuestra experiencia por debajo del percentil 25, especialmente Autodirección. Las alteraciones en dimensiones del temperamento (cubo del temperamento) permiten sospechar el tipo de TP o, al menos, el cluster: baja dependencia de recompensa (cluster A), alta búsqueda de novedad (cluster B) y alta evitación del daño (cluster C). Es un cuestionario breve (240 items), permite puntuaciones no binarias (respuestas de 0-3, resultados de 0-100 en cada escala) y es de fácil corrección. Tiene las mismas limitaciones que otros instrumentos (fundamentalmente falsos positivos y escalas de invalidación inocentes). En las siguientes ilustraciones se muestran el cubo del carácter, el cubo del temperamento y la correlación genética de sus facetas (Ando et al., 2004). Este autor encontró mejor convergencia genética con una solución de cuatro factores que agrupa indistintamente facetas de temperamento y de carácter. Esto sugiere interacciones aun no conocidas entre el temperamento, supuestamente heredable, y el carácter, supuestamente aprendido.



TCI-R: Temperamento: Heredable, tipo de TP, fármacos

ConfiadoCálido

SolitarioCrítico

Bús.NOVEDAD

Dep. de Recompensa

CautoFrugal

ImpulsivoSin orden

Evitac

ión

delrie

sgo

Arries

gado

Ansied

ad

Pesim

ismo

ANT-Aventurero

LÍM-Explosivo

HIS-Apasionado

NAR-Sensitivo

OBS-Metódico EVT-Precavido

FIABLE-SeguroSQZD-Independ.

TCI-R: Carácter: Aprendizaje, presencia de TP, psicoterapia

AsocialHostil

EmpáticoCálido

TRAS-CEN-DEN-CIA

(Mundo)

Cooperación (OTROS)

ConvencionalMaterialista

ImaginativoIdealista Ciclotímico

Creativo

SQT-Desorg.

PRN-Fanático

Organizado Autocrático

MelancólicoDPND

Autodire

cció

n-Per

sis(Y

o)

Vacila

nte

Inse

guro

Respo

nsab

le

Recur

sos

Persist

ente



TCI-R: 4 Dominios genéticos (Mejor convergencia que 7 dominios, Ando et al. 2004)

Autodirección Cooperación Trascendencia

MetasRecursos

ToleranciaEmpatíaSolidaridadCongruenciaCompasión

AbandonoIdentificaciónEspiritualidad

Búsq. Novedad Dep. RecompensaEvitación Riesgo Persistencia

ImpulsividadExtravaganciaAnomia

ApegoDependencia

PreocupaciónTimidezFatigabilidad

AmbiciónPerseverancia

Autoaceptación

Sentimentalismo

Excit. explorat.

Responsabilidad

Miedo (a incertidumbre)

Buen corazón

Responsabilidad

1º 3º 4º

Miedo (a incertidumbre)

Con principios

Sentimentalismo

AutoaceptaciónResponsabilidad

2º

¿Neuroticismo?¿Ex.Activa? ¿Disocial? ¿Afabilidad? ¿Respons?¿Apertura?

- MCMI-III (Millon Multiaxial Inventory) Sorprende que el trabajo de Verheul no incluya al MCMI-III, cuando a nuestro juicio ofrece muchas

ventajas. (1) Ejecución breve (175 ítems). (2) Sostenido por una teoría psicopatológica dimensional, evolucionista e integradora. (3) Correlaciona con los descriptores clínicos integrados por la teoría: conductual, interpersonal, cognitivo, temperamental, psicodinámico y biológico. (4) Los valores de las escalas son no binarios (0-100). (5) Tiene escalas complementarias útiles: patología del eje I, sinceridad, deseabilidad social, devaluación y validez. (6) Rescata respuestas críticas que permiten rastrear áreas de confl icto que pueden pasar desapercibidas en una entrevista.

Modelo de Millon

Es un modelo:1. Categorial e integrador: describe cada TP en 6 niveles clínicos2. Dimensional:

- Cada TP puntúa en las 3 capacidades adaptativas- Continuo: TP prototipo, subtipos y variables normales

Centrado en sí mismo-Volcado a los otros

Psicodinámico:- Morfología- Relaciones objetales- Defensas

Imagen de mundoRelacionesinterpersonales

Modificación activa-Acomodación pasiva

TemperamentoImagen de síConducta observablePotenciar el placer-Evitar el dolor

Descriptores clínicosCapacidades adaptativas



Escalas del MCMI-III (Millon, 1999) (Los TP se han ordenado según los estilos adaptativos)

10085 115756035Eje IAntisocialAgresivo (sádico)

LímiteNegativista

HistriónicoNarcisistaEvitativoDepresivo

DependienteCompulsivo

AutodestructivoEsquizoideEsquizotípico

Paranoide

ValidaciónSinceridad

Deseabilidad social

Devaluación

Validez

Eje IIAnsiedadSomatomorfo

Bipolar

Distimia

Dependencia alcoholDepend. SustanciasTPEPTT. del pensamientoDepresión mayor

T. delirante

10085 115756035

- NEO-PI-R (Costa, McCrae, Widiger) Es el instrumento sobre el que más estudios contrastados se han hecho (transculturales, genéticos,

categoriales, con otros instrumentos, con personalidad normal y con temperamento infantil). Pese a que es una prueba inicialmente desarrollada para personalidad normal, si se subdividen los dominios Extraversión (social y activa) y Neuroticismo (vulnerable, ansioso, hostil) se aumenta la sensibilidad del instrumento. Si bien es cierto que cada TP puntúa alto o bajo en alguna de las dimensiones, el instrumento no tiene puntos de corte para defi nir la presencia o ausencia de TP. Otra limitación es que los dominios, a diferencia del TCI-R, son inespecífi cos: casi todos los TP se caracterizan por la misma combinación de dimensiones (baja Responsabilidad, baja Afabilidad y alto Neuroticismo, De-pue-Lenzenweger, 2005). Sin embargo, sus facetas son útiles para elegir estrategias psicoterapéuticas (destaca áreas de confl icto y habilidades potenciales a optimizar).

Modelo de los Cinco Grandes Factores (MCF, Costa McCrae Widiger)

• Análisis factorial deductivo de adjetivos (auto y hetero) informados• Validación genética, cultural, DSM, temperamento infantil, otros instrumentos• Mayor % de estudios y metaanálisis• 5 dominios independientes del DSM perfil sutil de personalidad�

30 facetas: perfil de rasgos individuales decisiones clínicas�

AperturaResponsabilidadAfabilidadNeuroticismoExtraversión

60 problemas adaptativos asociados gravedad�



Correlación entre NEO-PI-R y temperamento infantil (Shiner, 2005)

AperturaResponsabilidadAfabilidadNeuroticismoExtraversiónDominios y facetas en adultos

Deliberación

Impulsividad

Atención, OrdenIntegridad ModestiaAnsiedadActividad

ImpulsividadInhibición socialResponsabilidadOposicionismoTristezaEnergía

Motivación, ControlProsocial, dispuestoMiedoSociabilidad

HostilidadBús. emociones

Irritabilidad-alienación

DisciplinaFranquezaN. emocional:E. activa:Sens. prójimoDepresiónAsertividadNeuroticismo hostil:VulnerabilidadActividad

Temperamento infantil

Neces. logroModestiaEm. positivasDeberConciliaciónAns. socialGregarismoOrdenAltruismoAnsiedadCordialidad

CompetenciaConfianzaN. ansioso:E. social:

IntelectoCreatividad

Curiosidad

IdeasValores

AccionesSentimientosEstéticaFantasía

En la tabla 9 se ilustran ejemplos hipotéticos de pacientes con puntuaciones extremas y medias en Ex-traversión y Neuroticismo y sus posibles diagnósticos de TP según valores de Costa-McCrae (1999).

- Extraversión El paciente 1, con baja puntación global, es compatible con los TP del cluster A y con TP Evitativo.

El paciente 4, con alta puntuación global, es compatible con los TP del cluster B. Los pacientes 2 y 3, con puntación global media en Extraversión, son indistinguibles. Si se valoran separadamente Extraversión Social y Extraversión Activa, aparecen diferencias relevantes y signifi cativas: el paciente 2, con Extraversión Social alta y Extraversión Activa baja, es compatible con TP Dependiente (único TP con esa combinación); el paciente 3, con valores opuestos (Extraversión Social baja y Extraversión. Activa alta) es compatible con TP Antisocial y TP Obsesivo (Únicos TP con esta combinación, si bien TP Obsesivo sólo puntúa alto en Asertividad).

- Neuroticismo El paciente 1, con todos los valores bajos, sólo es compatible con TP Esquizoide. El paciente 8, con

todos los valores elevados, es compatible con TP Histriónico (aunque es un error no diferenciar His-térico de Histriónico, véase, Forti 2004); Narcisista, Límite y en menor grado, Obsesivo. Los pacientes 2 al 7, con puntuación global media en Neuroticismo, son indistinguibles. Si se valoran separadamente Neuroticismo Ansioso, Neuroticismo Emocional y Neuroticismo Impulsivo, aparecen diferencias relevantes y signifi cativas. Los pacientes 2, 3 y 4, con N. Ansioso alto, no pueden padecer TP Esqui-zoide ni TP Antisocial (únicos TP con N. Ansioso bajo). Los pacientes 3, 5 y 7, con N. Emocional alto, no pueden padecer un TP Sádico (único con N. Emocional bajo). Los pacientes 4, 6 y 7, con N. Impulsivo alto, no pueden padecer un TP Esquizoide (único TP con N. Impulsivo bajo). El paciente 3, con N. Impulsivo bajo y los otros dos valores altos, es compatible con TP Esquizotípico, Evitativo y Dependiente. El paciente 4, con N. Emocional bajo y los otros dos valores altos es compatible con TP Paranoide. El paciente 5, con N. Emocional elevado y los dos restantes bajos es compatible con TP Masoquista. El paciente 6, con N. Impulsivo alto y los dos restantes bajos es compatible con TP Sádico.



Obviamente, la distinción entre sujetos sería más completa y precisa utilizando los valores en los otros dominios del NEO-PI-R, las escalas de otros instrumentos y las exploraciones clínicas (fenomenoló-gica y psicodinámica). No obstante, distinguir los subdominios de Extraversión y Neuroticismo tiene dos ventajas: (a) mejor correlación con los modelos integrados; (b) mayor sensibilidad diagnóstica y relevancia clínica del instrumento.

Tabla 9. Subdividir extraversión y neuroticismo mejora la sensibilidad diagnóstica y relevancia clínica del instrumento

Pacientes: 1 2 3 4

Extraversión total BAJA MEDIA = individuos indistinguibles ALTA

E. Social (Gregarismo) _ + _ +

E. Activa (Agencia) _ _ + +

Sospecha diagnóstica Cluster A, EVT DEP OBS, ANT Cluster B

Pacientes: 1 2 3 4 5 6 7 8

Neuroticismo total BAJO MEDIO = individuos indistinguibles ALTO

N. Ansioso _ + + + _ _ _ +

N. Emocional _ _ + _ + _ + +

N. Impulsivo _ _ _ + _ + + +

Sospecha diagnóstica: SQDSQT,

EVT, DEP PAR MSQ SADANT,NAR

HIS, NARLIM, OBS

TP SAD SQD SAD SQD SQD, SADIncompatible con… Un TPsalvo SQD SQD, ANT

Según puntuaciones tomadas de facetas de Costa McCrae, 1999. Abreviaturas de los TP citados: Antisocial = ANT; Esquizotípico = SQT; Esquizoide = SQD; Evitativo = EVT; Dependiente = DEP; Paranoide = PAR; Masoquista = MSQ; Sádico = SAD; Narcicista = NAR; Límite = LIM; Obsesivo = OBS; Histriónico = HIS.

- DAPP-BQ (Dimensional Assessment of Personality Pathology Basic Q, Livesley, 1993) Desarrollado inductivamente a partir de 244 rasgos de afrontamiento universales, de los cuales se

obtuvieron 69 facetas (rasgos fenotípicos de afrontamiento) que conforman 18 rasgos (conducta explicada por 1 factor genético) y 4 dominios (grupos de rasgos infl uenciados por la misma dimen-sión genética). El autor afi rma que si el entorno no ha producido nuevas estructuras de persona-lidad y que si los fenotipos refl ejan la estructura etiológica del TP, entonces es posible y preferible tratar componentes, no diagnósticos. Posteriormente (Livesley, 2007), al subdividir las facetas cuyos componentes tenían factores genéticos diferenciables obtuvo un total de 30 facetas. Tanto por su construcción (empírica y genética) como por su sensibilidad a rasgos patológicos relevantes en la práctica diaria, el DAPP-BQ parece ser el mejor posicionado para explorar rasgos patológicos y llegar a una taxonomía etiológica de los TP. Las facetas del DAPP-BQ permiten capturar la psicopatología mejor que los otros instrumentos. Por ejemplo, el DAPP-BQ captura mejor que el NEO-PI-R seis dimensiones centrales del TP Límite (Skodol, 2004): labilidad afectiva, ansiedad, anhedonia pesimista, apego inseguro, disregulación cognitiva y conductas autolesivas.



SuspicaciaInsensibilidadDesprecioNarcisismoProb. conductaOposicionismo

CompulsividadLabilidad AfectivaAutolesionesAnsiedadInferioridadPr. de Identidad

Búsqueda deEstímulos

DistorsiónCognitiva

Introversión Disreg. emocional Disocial Compulsividad

Prob. conducta

Oposicionismo

Problemas de intimidadEvitación social

Expresividad restringida

Apego inseguroRetraimiento

DAPP-BQ Dimensional Assessment of Personality Pathology Basic Q (Livesley, 1993)

Si bien el DAPP-BQ consta de 18 escalas, tras analizar los componentes genéticos de cada uno, Livesley (2007) encontró una mejor sensibilidad con 30 escalas (ver exploración exhaustiva, segunda parte). Distor-sión cognitiva ha sido separada de desregulación emocional por su importancia en los TP del cluster A.

IV.3. Estructura jerárquica de la personalidadKrueger (2005) sostiene que la separación de la psicopatología en dos ejes es arbitraria y que la personalidad incide tanto en la patología del eje I como en la del eje II. “[...] La investigación sobre los vínculos entre personalidad y psicopatología indica una conexión entre desórde-nes clínicos (DC) y TP más estrecha que la que implica su separación en dos ejes [...]. No se encuentran diferencias esenciales entre TP y DC [...]. ¿Debemos seguir con la escisión entre DC y TP o es preferible centrarnos en buscar factores subyacentes que insinúan una continuidad entre ellos? Crear modelos que representen la interconexión entre DC y TP (atendiendo más a sistemas de síntomas como Humor, Ansiedad e Impulsividad) facilitaría el esclarecimiento[...]”.

En la primera parte de su artículo refuta las características que se han utilizado hasta ahora para dife-renciar TP y DC (estabilidad, edad de comienzo, respuesta a tratamiento, comorbilidad-especifi cidad de síntomas, etiología e insight). Los TP no son más estables que los DC; su edad de comienzo no es más precoz (excepto en el TP Antisocial); responden a tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos; tienen infl uencia genética; tienden a co-ocurrir y compartir síntomas con T del eje I (TP Evitativo y Fobia; TP Depresivo y Distimia; TP Esquizotípico y Esquizofrenia) y no se ha demostrado una etiología diferencial entre T del eje I y TP. Respecto al insight, sugiere que tal vez sea una dimensión que atraviesa de manera compleja la psicopatología mas allá del diagnóstico, pero aclara que, si el bajo insight implica una mayor disfunción social y ocupacional, habría que incluir el bajo insight como requisito para el diagnóstico de TP, en cuyo caso habría que aceptar que los TP no sean solamente variaciones extremas nomotéticas (tabla 10).



Tabla 10. Diferencias putativas entre DC (Trastornos del Eje I) y TP (eje I). Hecha a partir del texto de Krueger, 2005.

Prejuicios Evidencias Conclusio-nes

TP establesDC inesta-bles

T. ansiedad + estables que TP, pero éstos +estables que T. afectivosCambia el diagnóstico de TP, pero se mantiene la estabilidad de rango (Siguen teniendo un TP)

Ambosestables

TP precozDC tardío

T. ansiedad, T. afectivos y Abuso: máxima prevalencia 15-24 añosTP y DC <prevalencia con la edad. Si DC >posibilidad de padecer TP

Ambosprecoces

Respuesta a: Fármacos: DC>TPPsicoterapia: TP>DC

Baja Cooperación (predictor de TP) < posibilidad de intervención psico-terapéutica.En Depresión y Ansiedad, el TP no infl uye en la respuesta al tratamiento farmacológico.TP: buena respuesta a psicoterapia y a farmacoterapia (síntomas diana, no TP).Los TP mejoran con los tratamientos farmacológicos de los DC.

Respuesta indistinguible e interactiva

TP menorinsight que DC

Esquizofrenia: síntomas positivos y negativos poco insght, síntomas depre-sivos más insight.En TOC: TP Evitativo más insight; TP Límite y Narcisista menor insight.TOC + bajo insight Alto riesgo de TP Esquizotípico

Insight atraviesa DC y TP

Comorbili-dad yEspecifi cidad sintomática

Utilizando odds ratio: > coocurrencia e indiferenciación entre TP y DC.Si abuso de alcohol: > % de TP; si TP, mayor consumo de sustancias.Comparten síntomas y tratamiento (Fobia social y TP Evitativo; Distimia y TP Depresivo; Esquizofrenia y TP Esquizotípico)

Co-ocurren, comparten síntomas y tratamiento

TP ambientalDC genética

DC y TP tienen alta infl uencia genética.TP: interacción entre infl uencias genéticas y ambientales.

Ambosheredables

En la segunda parte de su artículo, Krueger sugiere que así como actualmente se están estudiando si-multáneamente las infl uencias genéticas y ambientales en los rasgos, se investigue simultáneamente la personalidad normal y la anormal con modelos empíricos integradores. A partir de un metaanálisis de 52 estudios (con instrumentos para personalidad normal y patológica), se encuentran cinco dominios comunes subyacentes (no hay otros factores por debajo del nivel de cinco) semejantes a los del MCF (Neuroticismo, Amabilidad, Responsabilidad, Extroversión y Apertura) y que, mediante análisis factoriales adicionales se obtuvieron dominios signifi cativos por encima, en 4, 3, y 2 niveles. Por debajo del nivel de los cinco grandes factores se encontró una covariancia residual formada por escalas (por ejemplo, Aberraciones cognitivas del DAPP-BQ) y por los criterios diagnósticos del DSM (tabla 11).

El modelo jerárquico fue replicado en una población real utilizando diferentes instrumentos. El MCF parece representar la base de la estructura que conecta la personalidad normal y la anormal, pero los do-minios que están por encima aportan datos complementarios útiles para la comprensión de la personalidad y facilitan la integración de modelos diferentes. Por ejemplo, el dominio Desinhibición (combinación de baja Amabilidad y baja Responsabilidad) está íntimamente relacionado con la conducta antisocial. También el nivel de facetas aporta información relevante, ya que el MCF no captura todas las variaciones residuales. Por ejemplo, el dominio Neuroticismo del MCF no captura los componentes de la escala de Autoagresión del DAPP-BQ, tan importante para la clínica. Como ya se ha señalado en el apartado anterior, Neuroticismo y Extraversión podrían dividirse en subdominios sensibles y relevantes.



Krueger sugiere que la comorbilidad no es un artefacto sino una observación empírica fi able que aun necesita un modelo explicatorio, que aun falta investigación para responder a la pregunta sobre qué fa-cetas incluir en un sistema integrador de personalidad normal y anormal, que la metodología de análisis factorial es insufi ciente para capturar dimensiones latentes y que con análisis de variante múltiple se pueden describir con más profundidad todos los espacios de la personalidad.

Ha observado sistemáticamente una conexión entre constructos de personalidad y DC, tanto en cortes transversales como longitudinales, logrando distinguir dos tendencias diferenciables genéticamente. (1) Individuos con propensión latente a internalizar niveles normativos de inhibición de la conducta, con puntuaciones altas en Neuroticismo y en Emociones negativas (introversión y ansiedad) suelen padecer más TP del cluster C, Depresión unipolar, T por ansiedad y T somatomorfos. (2) Individuos con pro-pensión latente a externalizar (conducta no inhibida), con puntuaciones altas en Desinhibición (bajas Responsabilidad y baja Amabilidad), suelen padecer más TP Antisocial y Abuso de sustancias. Watson (en imprenta) distingue tres facetas del espectro internalizador: (a) relacionadas con el estrés (Ansiedad y Depresión); (b) relacionadas con el miedo (Ataques de pánico y Fobias); y (c) relacionadas con la bipo-laridad (Ciclotimia y T bipolar). Skodol (2007) distingue dos grupos de externalizadores (oposicionistas, con baja Afabilidad, e impulsivos, con baja Restricción-Responsabilidad) y dos grupos de Internalizadores (introvertidos, con baja Extraversión, e inestables, con alto Neuroticismo).

Tabla 11. Estructura jerárquica de la personalidad, temperamento infantil y NOP (ampliado de Krueger, 2005, y Mervielde et al, 2005)

Covarianciaresidual

Escalas particulares (Aberraciones cognitivas; narcisismo, etc.) y Criterios diagnósticos (DSM y CIE 10)

2 dominios Factor alfa Factor beta

3 dominios Desinhibición (TP Antisocial) Emocionalidad negativa

4 dominios Disocial Compulsividad Desregulación emocionalEmocionalidad positiva

5 dominios Afabilidad Neuroticismo

8 dominios*Ext.

SocialApego

Responsabilidad-Restricción Impulsivo Ansioso Emocional

Ext. Activa(Agencia)

Apertura-Cognitivo

L.C.I. Externalizadores Internalizadores ¿Resilientes?

Benevolencia Responsabilidad Estabilidad emocional Extraversión Imaginación

HIPICHipocontroladores

Afabilidad y responsabilidad bajasHipercontroladores:

Estab. emocional y extraversión bajasResilientes:

Puntúan alto en todas las escalas

Patologíaen el Eje I

Abuso sustanciasT. Conducta

Conducta antisocial

DepresiónAnsiedad

T. SomatomorfoFobia Ciclotimia

¿Menor riesgo,vulnerabilidad y gravedad?

Genética 2 factores comunes 3 factores diferenciales ¿Genes protectores?

NOP LÍMITE BAJO y LÍMITE ALTO LÍMITE ALTO Y ALTO ALTO

Metaanálisis de 52 estudios con 44 escalas y 5 instrumentos (DAPP, EPQ, MPQ, NEO-PI-R, y TCI).*Incluir ocho dominios no contradice los datos de Krueger, pero aumenta integra mejor los modelos vigentes.LCI: Listado de conducta infantil (Achenbach). HIPIC: Inventario jerárquico de Personalidad Infantil (Mervielde-Asendorpf, 2000). NOP: Nivel de Organización de la personalidad (Kernberg): elaborado a partir de la relación entre TP y NOP (Kernberg, 1979, 2002).



Estos datos correlacionan con los estudios en temperamento infantil (Mervielde et al, 2005; Shiner, 2005). Los niños Externalizadores (Achenbach) correlacionan con los Hipocontroladores (Kohnstann), con puntuaciones bajas en Responsabilidad y Afabilidad, mientras que los niños Internalizadores correlacionan con los Hipercontroladores con puntuaciones bajas en Estabilidad emocional (inversa de Neuroticismo) y Extraversión. Los resilientes, con más recursos adaptativos, mayor fl exibilidad, variabilidad y tolerancia ante los obstáculos del entorno y con puntuaciones altas en todas las escalas (Responsabilidad, Afabilidad, Estabilidad emocional, Extraversión e Intelecto), tienen menor predisposición a padecer patología de la personalidad en la edad adulta (en la siguiente ilustración de muestra la correlación entre las dimensiones del NEO-PI-R en adultos y los antecedentes de temperamento infantil).

Se echa en falta en este modelo la inclusión del Nivel de Organización de Personalidad (NOP, Kernberg, 1987) co-sustancial a los términos “estructura” y “personalidad” y al mismo tiempo inequívoco indicador del grado de internalización de normas: los individuos externalizadores (baja internalización de normas) tienen NOP Limítrofe, con un Superyo mal integrado, mientras que los internalizadores (buena interna-lización de normas) suelen tener NOP alto, con un Superyo exigente pero integrado.

Al eliminar las diferencias entre eje patología del eje I y patología del eje II, este modelo exige revisar algunos aspectos de la organización del DSM (por ejemplo, los trastornos externalizadores están disemi-nados a lo largo de casi todas las secciones). Según Krueger (2005) “[...] si los DC y los TP son más semejantes que diferentes, y el espectro externalización-internalización trasciende los límites de la personalidad y la psicopatología [...], tiene sentido abandonar la distinción arbitraria entre TP y DC y generar constructos al nivel de facetas-llave que cubran el rango de síntomas y rasgos que cruzan a través de los ejes I y II del DSM [...]. En última instancia cuando uno construye modelos para un DSM-V, lo que emerge no son diagnósticos categoriales sino un grupo es-tructurado de componentes de dimensiones [...] a partir de los cuales se pueden construir los diagnósticos [...].”



V. Limitaciones de los modelos dimensionales

Casi todos los artículos de los dos números extraordinarios del JPD del 2005 proponen valorar y explicar la personalidad con modelos dimensionales, pero comparten una serie de limitaciones que deberán superar para llegar a ser el nuevo paradigma de la personalidad: (1) cada modelo utiliza un solo nivel epistemológico (rasgos normales o patológicos), y una única metodología (análisis factorial de pruebas autoaplicadas); (2) utilizan como referente de construcción y validación el modelo al que pretenden sustituir (DSM) y (3) no cumplen con los requisitos que la fi losofía de la ciencia exige a una teoría o modelo.

- No excluir niveles epistemológicos ni metodológicos. Aun no se ha demostrado que los mo-delos dimensionales sean sufi cientes para describir categorías de síndromes (como combinación de rasgos y síntomas). La Personalidad no es un objeto agotado, y de momento es descrito como la combinación de múltiples dimensiones, no todas descubiertas ni todas defi nidas, sin interacciones causales demostradas. Por ejemplo, es estadísticamente probable que (cuando hay un TP prototipo) la categoría TP Antisocial se caracterice por baja Responsabilidad, baja Amabilidad y alta Extra-versión (NEO-PI-R, Costa-McCrae, 1990) y alta Búsqueda de Novedad y baja Dependencia de Recompensa (TCI, Cloninger, 1993). Pero tener valores extremos no es ni necesario ni sufi ciente para defi nir un patrón antisocial de personalidad, ni tener todos los valores normales impide la existencia de un patrón antisocial de personalidad. Hay un “algo más” que las pruebas autoaplicadas no capturan. A veces, sutiles intuiciones (no valorables con escalas métricas) permiten al clínico sospechar un patrón antisocial de personalidad. Si se pretende que los modelos dimensionales superen las limitaciones del modelo actual, la solución no puede excluir modelos dimensionales de otro nivel epistemológico. Sin embargo, ninguno de los artículos revisados incluye el nivel psi-codinámico, consustancial al concepto de personalidad, pese a las evidencias sobre la sensibilidad del Nivel de Organización de Personalidad (Kernberg, 1979). A excepción del modelo de Siever y Davis, no hay intentos de correlacionar descriptores de rasgos con respuesta a fármacos ni mar-cadores biológicos. Sólo el artículo de Livesley (Vol. 19, Nº 2) recoge los esfuerzos por encontrar correlaciones genéticas.

- El referente no puede ser el modelo criticado. Los modelos dimensionales alternativos citados por Widiger & Simonsen (2005) utilizan, entre otros elementos, como prueba de validez y sensi-bilidad, su capacidad para describir los TP del DSM. Esto lleva a un error lógico: se critican los criterios DSM para el diagnóstico categorial de TP (solapamiento, ambigüedad, etc.) y se cuestiona la existencia de tales categorías, pero se validan nuevos modelos alternativos utilizando como referente los criterios categoriales que se quieren desmantelar. Si la mayoría de los pacientes con personalidades disfuncionales que reclaman atención clínica no reúnen requisitos diagnósticos para DSM, y más del 40% de los diagnósticos de TP son Trastorno de personalidad sin especifi car (TPSE), no se puede utilizar como referente de validación y construcción de modelos el DSM.

- Instrumentos complementarios, no modelos. Cualquier grupo de hipótesis que pretenda erigirse como “modelo” (teoría) debe cumplir con una serie de requisitos que la fi losofía de la ciencia (Forti, 2002) le exige: adecuación al objeto; descriptores sensibles, relevantes y no redun-dantes; referentes con signifi cado compartido y falsabilidad. Los autodenominados modelos de personalidad, al no cumplir con estos requisitos, deberían mantenerse como hipótesis (expuestas



a falsación y a nuevos descubrimientos) e instrumentos complementarios para la exploración de la personalidad.a. Adecuación al objeto. La personalidad no es aprehensible objetivamente, muchos datos se

infi eren a partir de la experiencia subjetiva del entrevistador. Las pruebas autoaplicadas no capturan toda la riqueza de datos que se pueden obtener de manera pragmática desde otros niveles epistemológicos (biografía, relaciones objetales internalizadas, intuiciones, empatía, transferencia, contratransferencia, reacciones a cambios de encuadre, etc.). Los profesionales con experiencia clínica no suelen necesitar tantas escalas para diagnosticar con acierto, proba-blemente porque esos datos sutiles son valorados casi automáticamente tras años de acumular relaciones entre datos y predicciones. Es conveniente que, del mismo modo que en los últimos años la CGI (Clinical Global Impression) ha demostrado ser más sensible y relevante que muchas escalas, para explorar la personalidad se incluyan valoraciones, muchas veces intuitivas y, por lo tanto, menos potentes desde el punto de vista estadístico, pero con más relevancia clínica y sensibilidad.

b. Descriptores sensibles, relevantes, y no redundantes. Si todos los modelos persiguen el mismo objetivo, y han sido construidos por personas serias y responsables, parece pertinente investi-gar para encontrar la mejor combinación de escalas, seleccionando las más sensibles de cada modelo y evitando la redundancia de aplicar muchos instrumentos a cada paciente. Por ejemplo, la escala de Responsabilidad del NEO-PI-R puede ser un complemento útil de la escala de Au-todirección del TCI, y la escala de Búsqueda de Novedad del TCI permite diferenciar subtipos del dominio Extraversión del NEO-PI-R. También hay escalas que por sí mismas capturan facetas relevantes no detectables por otros modelos (por ejemplo, las escalas de Autolesiones y de Narcisismo del DAPP, Livesley, 2001, 2003).

c. Referentes con signifi cado compartido. Que dos descriptores tengan el mismo nombre no garantiza que se refi eran a lo mismo. Por ejemplo Psicoticismo, Extraversión y Evitación del daño cambian su signifi cado según el modelo que se utilice. Sería más objetivo, y habría más número de casos a comparar, si se utilizaran los mismos descriptores con el mismo signifi ca-do, en todas las instituciones. Por otra parte, para progresar hacia un modelo dimensional de personalidad que supere al DSM-IV habría que sustituir los mal denominados “consensos” entre los investigadores con más relevancia por la búsqueda de la combinación de escalas más sensible, específi ca, exhaustiva, y con mayor capacidad de predicción. Si bien este no es éste el lugar para debatir qué modelos incluir, cabe señalar la conveniencia de investigar este aspecto, que pese a ser trabajoso a corto plazo (habría que aplicar muchos instrumentos a los mismos individuos durante mucho tiempo), potenciaría la investigación y el progreso del estudio de la personalidad a largo plazo. Si se utilizara un mismo protocolo de evaluación de personalidad en todos los centros, mejoraría tanto la muestra de pacientes comparables como la comunicación entre profesionales.

d. Falsabilidad. Los modelos dimensionales alternativos superan pruebas de verifi cación (casos que confi rman la hipótesis), pero no incluyen cláusulas en las que se afi rme que, si tal cosa sucediere, entonces la teoría no sería válida (Popper, 1999). La mecánica clásica de partículas dejaría de ser una teoría válida si predijera que sólo el 66% de las manzanas que se suelten de un árbol caerán al suelo. Del mismo modo, predecir que un alto porcentaje (con “p” signifi cativa) de los pacientes con Baja Amabilidad y Baja Responsabilidad tienen muchas probabilidades (otra vez con “p” signifi cativa) de tener un TP Antisocial, es demasiado ambiguo como para



sostener un modelo científi co. El modelo de la Mecánica clásica de partículas es una teoría acabada, con axiomas compartidos por toda la comunidad científi ca, incluyendo reglas de falsabilidad y objetos de estudio mensurables. Sus leyes se cumplen para todos y cada uno de los cuerpos en la superfi cie terrestre (exceptuando los campos radiactivos y electromagnéticos). Pero sobre la personalidad no hay una teoría acabada y, probable-mente, no la haya durante muchos años puesto que es muy difícil mensurar y relacionar causalmente la actividad de millones de conexiones paralelas y circuitos redundantes del cerebro.

En sentido estricto, muchos de los denominados “modelos” de personalidad no son más que abs-tracciones con valor heurístico, que no cumplen con los requisitos que la fi losofía de la ciencia exige a un modelo.

First (2005) también critica a los modelos dimensionales con 3 argumentos: (a) poca familiaridad de uso; (b) complejidad para ser utilizados en la práctica diaria; y (c) aun no se ha logrado un protocolo fi able sobre qué decisiones clínicas (tratamiento e intervenciones) pueden elegirse a partir de resulta-dos dimensionales. Los tres argumentos están adecuadamente refutados en numerosos artículos (JPD, 2005). Las dos primeras razones son relativas, puesto que la estricta aplicación del los criterios DSM es engorrosa y lleva tiempo (habría que examinar la presencia de setenta y nueve criterios diagnósti-cos). La tercera razón es falsa, puesto que las dimensiones correlacionan mejor que las categorías con sistemas neuroconductuales (Depue-Lenzenweger) y con el Nivel de Organización de Personalidad de Kernberg (Forti, 2004). Por ejemplo, Restricción no afectiva (Responsabilidad, Inhibición, Control de impulsos, Aprendizaje del error, Prudencia, etc.), correlaciona con los sistemas neuroconductuales serotoninérgicos de los núcleos del Rafe y con un Nivel de Organización de Personalidad Alto, lo que permite tomar decisiones clínicas congruentes con el sistema alterado. Esta correlación no es posible con sistemas categoriales, puesto que cada categoría, al no haber sido creada etiológicamente, implica la alteración de varios sistemas (muchos de ellos desconocidos) y diferentes categorías pueden tener alteraciones en los mismos sistemas. En otras palabras, explorar dimensionalmente un dominio como la Restricción es más efi caz para la toma de decisiones clínicas que defi nir la categoría de un TP específi co, que la mayoría de las veces es Trastorno de Personalidad sin especifi car (TPSE) y se solapa con al menos otro TP.

Otra crítica a los modelos dimensionales es que, tras cuestionar la estabilidad de rasgos y síntomas a lo largo del tiempo, no ofrecen la alternativa de considerar los cambios en tiempo (a lo largo de la vida) y espacio (en diferentes entornos o situaciones). Si los TP cambian con psicoterapia (Perry & Bond, 2000; Piper & Joyce, 1999); farmacoterapia (Markovitz, 1999; Soloff, 1988) y nido-terapia (Tyrer, 2000) es que no son tan estables. Cervone-Shoda (1999) han demostrado que la manifestación de rasgos cambia en tiempo (biografía) y espacio (contexto). Según estos autores, cada individuo dispone de un repertorio variado de combinaciones de rasgos (o programas de respuesta al entorno) que se activarán según el contexto. Esto implica que la teoría de rasgos, para ser válida, debería incluir como variable la interacción de rasgos con el entorno (y las teorías que avalan esos estudios). Entonces, lo estable en cada individuo no serían los rasgos sino las limitaciones del repertorio de combinaciones de rasgos.



Tabla 12. Ventajas y Limitaciones de los modelos (uni) dimensionales

VENTAJAS:1. Cobertura: describen un continuo desde la normalidad hasta la patología en eje I y eje II.2. Adecuación, sensibilidad y sutileza conmensurables: rasgos subyacentes a síntomas. 3. Destacan las diferencias individuales más allá del TP.4. Utilidad clínica: los dominios permiten un screening de TP y las facetas sugieren estrategias.LIMITACIONES:1. Unidimensionales:

a. No incluyen otros niveles epistemológicos (por ejemplo biológico y psicodinámico)b. No tienen una teoría como referente (excepto el MCMI-III)c. Taxonomía no etiológica ni terapéutica.

2. Falsos positivos: dependen del estado y no superan la entrevista clínica (McDermuth-Zimmerman, 2005)3. El análisis factorial es insufi ciente (coexisten 50 instrumentos):

a. Defi nición equívoca de dominios (Evitación del daño, Psicoticismo, Extraversión) muestras heterogéneas y no conmensurables

b. Diferentes acentos (normal-patológico; interpersonal-individual; estructural-sintomático; inducti-vos-deductivos)

c. Diferente amplitud y peso de dominios y facetasd. Puntos de corte no defi nidos y probable imposibilidad de llegar a serlo (“las estadísticas son ciegas”)

4. Escalas:a. Si TP = amplifi cación patológica y desadaptativa de rasgos escalas bipolares (valores altos y bajos)b. Si diferencias individuales no cuantitativas escalas no binarias (Por ej. 0 a 100)c. Si manifestación de rasgos cambian en tiempo y espacio incluir variables en tiempo y espacio

5. Resistidos también por positivismo médico y comodidad con el lenguaje conocido (DSM, CIE)



VI. La importancia del nivel psicodinámico

“[...] La premisa fundamental de las teorías psicoanalíticas sobre los TP es que las conductas observables (rasgos de personalidad) y las perturbaciones subjetivas características de los TP refl ejan una patología subyacente específi ca de estructuras y organización mental [...]. Cual-quier modelo de utilidad clínica, necesariamente deberá combinar aproximaciones categoriales y dimensionales”. (Kernberg – Caligor, 2005).

La personalidad es inseparable de la teoría psicodinámica. Pese a las múltiples escisiones de las escuelas piscoanalíticas, en todas sobrevive la noción de una estructura subyacente a los síntomas manifi estos. Esto permite dar un salto cualitativo para aproximarse al sujeto que está detrás de la máscara de síntomas y signos. Es sorprendente que el grupo de la Agenda de la APA para el DSM-V haya excluido este nivel (no hay citas en casi ningún artículo). Si bien es verdad que la metodología psicoanalítica es poco amiga de las estadísticas, y en este momento parece que éstas son la única razón sufi ciente para hacer ciencia, no es tan fácil desprenderse de la noción de estructura sin eliminar conceptos psicodinámicos. Podría argumentarse que ha sido excluido porque los investigadores no ejercen el psicoanálisis, pero de la mis-ma manera que diagnosticar un abdomen quirúrgico no implica ser cirujano (es tarea del internista), la exploración psicodinámica no implica ser psicoanalista ni ejercer el psicoanálisis. Por otra parte, autores como Kohut (1984) y Kernberg (1987) han abierto las puertas a una mejor comprensión de la patología narcisista y límite respectivamente. Paradójicamente, los modelos neurobiológicos son los que ahora están ratifi cando algunas intuiciones de Freud. Por ejemplo, en el modelo de Depue-Lenzenweger, la Restricción no afectiva (regula los sistemas motivacionales y de conducta) tiene funciones semjantes a las del Yo freudiano (postergar la urgencia del deseo, intermediario entre los instintos y la realidad, etc.). El viraje hacia modelos dimensionales da pie a plantearse la posibilidad de recuperar algunos conceptos psicodinámicos (dimensionales por defi nición). Por su posibilidad de valoración objetiva y relevancia clínica se comentarán dos conceptos psicodinámicos: Nivel de Organización de Personalidad y meca-nismos de defensa.

VI.1. Nivel de organización de Personalidad (NOP)El NOP (Kernberg, 1987; Kernberg-Caligor, 2005) es una herramienta útil tanto para explorar y tratar la personalidad como para diseñar modelos taxonómicos por varias razones. (1) Consistencia interna, puesto que explica y unifi ca el resto de criterios dinámicos y facilita la comprensión del funcionamiento psíquico. (2) Consistencia externa, puesto que correlaciona con rasgos de otros niveles teóricos (especialmente el biológico). (3) Al describir un continuo desde la estructura psicótica hasta la neurótica, permite una distribución dimensional de rasgos y cualidades, facilitando una taxonomía dimensional-categorial. (4) Explorar la estructura subyacente a los síntomas facilita la toma de decisiones clínicas (psicoterapéuticas, farmacológicas y de entorno) y puede evitar intervenciones iatrogénicas (a veces una sintomatología positiva dramática no es tan grave, como en el caso de una personalidad neurótica en crisis, y la ausencia de sintomatología puede ser muy grave, como en el caso de una personalidad limítrofe en escisión). El NOP es un criterio de primer orden (explica y ordena al resto de criterios psicodinámicos) compuesto por al menos siete elementos (tabla 13). 1. Principio de realidad. Parcialmente conservado en todos los TP, excepto durante episodios de

descompensación psicótica, más frecuentes en los TP con NOP bajo. Gomberoff lo evalúa en tres



pasos correlativos (si se detecta alteración en el primer paso no es necesario dar los siguientes, pues puede perjudicar el estado del paciente): (a) diferenciación yo-no yo; (b) conservación de criterios sociales y (c) respuesta a la interpretación de mecanismos de defensa primitivos.

2. Prueba de Identidad. Es la capacidad de mantener la continuidad de la conciencia de si mismo y de los otros en tiempo y espacio, para lo cual es necesario integrar en un mismo objeto sus aspectos gratifi cadores y amenazantes (tanto de uno mismo como de los otros, especialmente las personas más cercanas). Permite diferenciar los TP con NOP Limítrofe bajo, que padecen el fenómeno de

“Difusión de identidad” cuando son confrontados con sus contradicciones, de los TP con NOP alto y Limítrofe alto que toleran la confrontación.

3. Relaciones objetales internalizadas (ROI). Impronta temprana que determina el tipo de vínculos que el paciente puede hacer (y creerá tener) con el entorno (incluido el terapeuta). Es uno de los atributos más cercanos al concepto personalidad. Condiciona el tipo psicoterapia, los objetivos y el pronóstico. Los pacientes con NOP Limítrofe tienen ROI primitivas, alternando entre idealización primitiva y la denigración de las personas con las que se relacionan. Estos pacientes pueden describir estas difi cultades de una manera proyectiva (culpando al entorno), negando que la repetición sea un indicador de un problema propio.

4. Niveles defensivos. Inmaduro (NOP Limítrofe bajo), alternante (NOP Limítrofe alto) y maduro (NOP alto). (Ver apartado siguiente).

5. Estabilidad Yoica. Indicador de salud: tolerancia a la frustración, control de impulsos, capacidad de aprendizaje a partir de las vivencias, capacidad de introspección, proceso secundario, etc. La estabilidad del Yo podría ser un elemento sufi ciente para descartar patología de la personalidad (exceptuando algunos TP Narcisistas y el TP Antisocial frío). Las escalas Autodirección del TCI-R y Responsabilidad (NEO-PI-R) capturan parcial e indirectamente la estabilidad del Yo.

6. Nivel de integración del superyo. Rasgo especialmente útil por su valor pronostico. Los individuos con NOP Limítrofe bajo tienen un Superyo sádico-proyectivo que invade todos los niveles, difu-minando los límites con el Yo. Son individuos incapaces de sentir culpa, duelo o empatía, y por lo tanto, con mal pronóstico en psicoterapia. Los individuos con NOP Limítrofe alto también tienen un Superyo sádico y proyectivo, aunque al tener límites yoicos más precisos, perciben la demanda como contradictoria e insaciable (Los aspectos sádicos e idealizados compiten invadiendo a un Yo con pocos límites), que les lleva a padecer oscilaciones y regresiones impredecibles. Los individuos con NOP alto tienen un Superyo severo, aunque con demandas realistas, provocando síntomas de tipo inhibitorio (Ratifi cados por la neurofi siología: actividad prefrontal, inhibición y ansiedad elevadas).

7. Grado de infi ltración instintiva. En los individuos con NOP Limítrofe bajo, los instintos (princi-palmente los agresivos) pujan por ser satisfechos con urgencia, sin posibilidad de evaluar las conse-cuencias para sí mismo o los otros. Los individuos con NOP tienen más capacidad de reprimir los instintos, con mayor o menor efi cacia. En los individuos con NOP Limítrofe alto alternan ambos estados.

Combinando los NOP con las dimensiones Extraversión-Introversión, Kernberg hace una clasifi cación dimensional (gradiente continuo de dimensiones) y categorial (localiza TP prototípicos en puntos de intersección entre dimensiones). En el esquema de la página siguiente (“Taxonomía psicodinámica”) se distinguen fácilmente los TP del cluster A (NOP Limítrofe bajo) y C (NOP Limítrofe alto o Alto). En cambio, los TP del cluster B se diseminan a lo largo de los tres NOP. Siendo el NOP tan relevante para el



tratamiento (farmacológico y psicoterapéutico) y pronóstico de los pacientes, tal vez convenga subdividir el cluster B en tres subgrupos (B1, B2 y B3).

Tabla 13. Niveles de Organización de Personalidad (NOP). (Kernberg-Caligor, 2005)

NOP Limítrofe bajo Limítrofe alto Neurótico

Realidad C O N S E R V A D O (diferencia con psicosis)Identidad Difusión. No interpretar. Clarifi car Tolera interpretaciónSuperyo Irreal, sádico, proyectivo Contradictorio Real, perfeccionistaCulpa No Sobornable GenuinaInfi ltración

Urgente (++ agresivos) Alternante Duelo y empatía(Afecto unido a Libido)Instintiva

Defensas Inmaduras Alternantes MadurasEstabilidad Yo Indiferenciado. No sublima Oscilatoria Estable, sublimaR.O.I. Parciales, escindidas Ambivalentes Integra aspectos (+) y (–)

Taxonomía psicodinámica (dimensional-categorial, Kernberg Caligor, 2005)

OBSSado-masoquistaSQDSQT

Depresivo-Masoq.DPNDHipocondría

CEVTV*N. EvitativoEvitativoPARNA

B3B2LÍMITEHipomaníaB1

HSTRNarcisistaN. MalignoPerverso

HistéricoNGTVSÁDANT

NOP

EXTRAV

INTROV

Lim. alto NeuróticoLim. bajo

En mayúsculas, TP del DSM: ANT = Antisocial; SÁD = Sádico; NGTV = Negativista; HSTR = Histriónico; LÍMITE; PARN = Paranoide; SQT = Esquizotípico; SQD = Esquizoide; EVT = Evitativo; DPND = Depen-diente; OBS = Obsesivo. En minúsculas, TP citados por Kernberg que no fi guran en el DSM. Nevitativo = Narci-sismo evitativo de Ronningstam. A, B y C: clusters del DSM, dividiendo el cluster B en tres grupos (B1, B2, B3).

Se puede explorar el NOP de varias formas. (1) Entrevista estructural (Kernberg, 1987, 2005), que no hay que confundir con “estructurada”. (2) El STIPO (Structured Interview for Personality Organization, Clarkin, Caligor, Stern y Kernberg, 2007), una entrevista estructurada de 81 ítems. (3) El IOP (Inven-tario de Organización de Personalidad, Clarkin, Foelsch y Kernberg, 2001, versión castellana, Ben Dov,



Martínez, Núnez, Ortega, Oksenberg, Morales, Martínez, y Florenzano, 2004). Este instrumento explora cinco indicadores del NOP: Principio de realidad, Difusión de identidad, Defensas, Agresividad (indicador de infi ltración instintiva) y Valores morales (indicador de integración del superyo). Berghuis y Boedijn (La Haya, 2007) han presentado un estudio con 559 participantes (372 pacientes y 187 controles) en el que la prueba ha demostrado tener fi abilidad (alpha mayor de 0,90 en las tres primeras escalas, y mayor de 0,80 en las dos restantes); consistencia interna; sensibilidad clínica (detecta la presencia de un TP) y aceptable correlación con el NEO-PI-R. La escala menos potente es la de valores morales, indicadora incompleta del grado de integración del superyo (Tabla 14).

Tabla 14. IOP: correlación de escalas con el NEO-PI-R (Berghouis y Boedijn, La Haya 2007)

Dominiosdel MCF

IOPtotal

Difusiónde

identidad

Defensasprimitivas

Pruebade

realidad

Agresividad Valoresmorales

Neuroticismo 0,66 0,76 0,61 _ 0,53 0,48 0,49

Extraversión _ 0,12 _ 0,2 _ 0,06 _ 0,14 _ 0,6 _ 0,06

Apertura _ 0,09 _ 0,02 _ 0,10 _ 0,7 _ 0,13 _ 0,11

Afabilidad _ 0,45 _ 0,34 _ 0,44 _ 0,23 _ 0,56 _ 0,59

Responsabilidad _ 0,47 _ 0,51 _ 0,40 _ 0,36 _ 0,45 _ 0,36

VI.2. Mecanismos de defensaEl DSM-IV-TR ha introducido en el apéndice una escala exploración de mecanismos de defensa. Los mecanismos de defensa han sido organizados en base a su relación empírica con medidas de adaptación, y según la defi nición del DSM-IV-TR (págs 900-907), se acercan al concepto de rasgo: “[...] son estrate-gias de afrontamiento [...], procesos psicológicos automáticos que protegen al individuo frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo [...]. El individuo suele ser ajeno a esos procesos [las defensas] que median en las relaciones interpersonales, los confl ictos emocionales y las amenazas de origen interno y externo [...].”

Los psicoanalistas han sido reacios a desarrollar escalas y pruebas conmensurables. Sin embargo, Perry y Bond (2005) sostienen que hay algunos puntos de consenso entre investigadores respecto las defensas. (1) Son una respuesta automática, sin esfuerzo conciente, al estrés interno o externo. (2) La utilización repetitiva de un mismo mecanismo de defensa ante cualquier situación, como si fuera una disposición subyacente, acerca el concepto de defensa al de rasgo de personalidad. (3) Aun no se ha logrado un consenso para defi nir los mecanismos de defensa de manera precisa y no solapada. (4) Cada defensa cumple una función adaptativa para una situación específi ca (por ejemplo, negación y proyección en un campo de batalla o escisión en un niño maltratado), pero no adaptativa para el resto de circunstancias. (5) Las defensas adaptativas mejoran el estado de alerta ante amenazas internas y externas, maximizando la expresión de deseos y necesidades, minimizando las consecuencias negativas y aumentando la libertad de



elección. (6) Las defensas no adaptativas, si bien pueden proteger al individuo, en general constriñen la libertad de elección y fl exibilidad para resolver situaciones (la rigidez adaptativa es una de las características principales de los TP). (7) Las defensas inmaduras, o de bajo nivel, están presentes en la mayoría de los confl ictos y conductas no adaptativas de los TP. (8) Niveles de defensa específi cos se asocian a clusters de TP (Por ejemplo Identifi cación proyectiva y escisión con TP Límite, Kernberg 1975, y Perry–Cooper, 1986). (9) Son marcadores fi ables que pueden alertar al clínico sobre la presencia de un TP.

El DSM-IV-TR ofrece en su apéndice una escala de funcionamiento defensivo, una versión modifi cada del DSQ (Defensive Style Questionnaire, Perry-Bond, 1990). La escala permite diferenciar siete niveles defensivos. 1. Adaptativo. Óptima adaptación en el manejo de los acontecimientos estresantes, permiten maximi-

zar la gratifi cación y tener conciencia de los sentimientos, ideas y sus consecuencias. Promueven un óptimo equilibrio entre opciones confl ictivas.

2. Formación de compromiso (inhibición). Mantener ideas, sentimientos, recuerdos, deseos o temores potencialmente peligrosos fuera de la conciencia del individuo.

3. Distorsión menor de imagen. Distorsiones de la imagen de uno mismo o de los demás que pueden ser utilizadas para regular la autoestima (Por ejemplo TP Narcisista).

4. Encubrimiento. Mantener situaciones de estrés, impulsos, ideas, afectos, o responsabilidades des-agradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin llegar a ser atribuidas erróneamente a causas externas.

5. Distorsión mayor de imagen. Atribución incorrecta de las imágenes de uno mismo o de los otros (Por ejemplo TP Límite).

6. Acción. Acción o retirada ante amenazas internas o externas.7. Desequilibrio defensivo. Fracaso de las defensas para contener las reacciones del individuo frente

a las amenazas, lo que conduce a una marcada ruptura con la realidad objetiva.



VII. Hacia un eclecticismo pragmático

“[...] Muchos clínicos no encuentran teorías útiles para su práctica diaria [...]. Sin embargo, algunas intervenciones son efectivas para algunos problemas, indicando que es necesaria una aproximación pragmática y ecléctica, que aplique intervenciones sobre la base de lo que fun-ciona [...]. Debemos romper con la adherencia a teorías y aproximaciones unidimensionales que, pese a ser elegantes, son especulativas [...]. Cada aproximación [Relaciones objetales, Self, Cognitiva, Interpersonal y Biológica] ofrece un número limitado de intervenciones, ignorando los aportes de las otras teorías [...]. Pero la personalidad no es un problema único sino todos ellos [...]. Si la teoría guía las decisiones clínicas, ésta debe ser integradora [...] pues ningún modelo es mejor que otro [...].” (Livesley, 2003).

“[...] No repitamos errores (metodología subjetiva, no exponer la teoría a falsación, aislamiento institucional) [...], la psiquiatría puede nutrir, guiar e informar a la neurobiología [...]. En psi-copatología el sinergismo es la regla, no la excepción [...].” (Kandel, 2004).

Estas dos citas dan cuenta de algunas difi cultades con las que se encuentra el clínico en el siglo XXI. Por una parte, el aluvión de datos neurobiológicos le puede hacer caer en la tentación de excluir todo lo demás. Pero por otra parte, hay que atender a individuos que solicitan atención para padecimientos cuyas causas y mecanismos actualmente se desconocen. Se suele criticar a los clínicos interesados en la personalidad que abusan de la inferencia y la subjetividad. Sin embargo, ante un objeto antológicamente ambiguo (no tiene localización espacial defi nida), y etiológicamente difuso (no se han establecido relaciones unívocas de causa-efecto entre sistemas y comportamiento), el único camino científi co (adecuado al objeto) es no renunciar a la inferencia y la subjetividad. Para explorar el resto de la patología psiquiátrica es necesario también recurrir a la inferencia. No existen órganos precisos ni alteraciones causales demostradas uní-vocamente que expliquen completamente la atención, la sensopercepción, la memoria, el pensamiento, el humor, etc. Aun hay demasiada distancia entre el conocimiento que se tiene del funcionamiento de un páncreas y el de un cerebro.

VII.1. Hay binomios que no son necesariamente excluyentesEn la historia de la ciencia hay ejemplos de falsos dualismos resueltos con nuevos conocimientos que permitieron la integración de las posturas extremas. En personalidad abundan los dualismos: mente-ce-rebro, estado-rasgo, síndrome-trastorno, clínica-escalas y categorías-dimensiones. Si se aceptara que no hay leyes que impliquen que los binomios sean mutuamente excluyentes, y que el sinergismo existe y es aceptado por la comunidad científi ca actual, se daría un paso hacia la comprensión y la comunicación entre profesionales.

El dualismo mente-cerebro ha sido superado: sin cerebro no hay mente pero puede haber cerebro sin mente. El dualismo estado-rasgo podría resolverse aceptando que si un rasgo es lo sufi cientemente in-vasor y persistente, provocará estados relacionados con más intensidad, frecuencia y consecuencias; y, al mismo tiempo, cambios en el estado (debidos a fármacos, psicoterapia, cambios de entorno o sucesos vitales) pueden modifi car los rasgos (Schatzberg-Nemeroff, 2005).

El dualismo síndrome-trastorno surge por las limitaciones del conocimiento actual para la etiología de ciertas disfunciones: se suele llamar síndrome al conjunto de signos y síntomas cuya etiología aun no ha



sido totalmente reconstruida y trastorno a una patología con etiología, patogenia y evolución defi nidas. Kendell (1989) sostuvo que debería rechazarse todo diagnóstico psiquiátrico que no alcance el umbral de validez clínica, para lo cual el diagnóstico debería satisfacer 6 requisitos: (1) identifi car y describir un síndrome; (2) demostrar límites precisos (puntos de corte) entre síndromes relacionados; (3) defi nir una evolución característica del síndrome; (4) ensayos que demuestren un resultado terapéutico característico; (5) estudios genealógicos que demuestren que el síndrome se ajusta a un tipo ancestral y (6) asociaciones con anomalías más fundamentales (biológicas, psicológicas, químicas o moleculares). Los TP sólo satis-facen el primero de los requisitos, por lo cual no deberían denominarse trastornos, puesto que. En este sentido los modelos dimensionales superan a los categoriales, puesto que permiten describir los rasgos de cada individuo y, en todo caso, luego defi nir si esa personalidad es funcional o disfuncional.

El dualismo escalas-clínica tampoco es excluyente. La clínica es la aplicación casi automática, muchas veces inconsciente, de múltiples valores escalares que se han ido aprendiendo durante años de experiencia (no solamente clínica), ensayo, error y estudio. Un EEG normal no impide el diagnóstico de epilepsia, puesto que los electrodos pueden no percibir un foco. Del mismo modo, una escala con valores normales no descarta patología ni una escala con valores extremos garantiza la existencia de patología. Afi rmar que un alto porcentaje de pacientes con TP Antisocial tienen alta búsqueda de Novedad es insufi ciente para desarrollar una teoría acabada de la personalidad. Para que haya teoría debe haber leyes y, para que haya leyes, éstas deben cumplirse en todos y cada uno de los casos.

Finalmente, el debate entre categorías y dimensiones puede resultar estéril. Es poco probable que durante más de cien años los clínicos hayan alucinado las categorías que han descrito. Hay ciertas combinaciones de rasgos que, cuando se dan juntas, conforman los denominados TP prototípicos. Livesley (2007) ha resuelto el binomio, al menos en el ámbito de los TP: las categorías, al menos como versiones prototipo de combinaciones extremas de rasgos, son compatibles con descripciones individuales de variación de rasgos en cada individuo. La ventaja de incluir una exploración dimensional es que, al distinguir las dife-rencias individuales, da más información, sugiere estrategias de tratamiento y alerta sobre otras decisiones clínicas (por ejemplo, plantearse la posibilidad de no tratamiento en un individuo con puntuaciones extremadamente bajas en Cooperación).

La exploración de la personalidad implica una actitud libre de prejuicios y binomios excluyentes, aceptan-do la impredecible variación de hechos y datos. Los cerebros, las personalidades y los pacientes no son manzanas que caen en la cabeza de Newton ni átomos que se combinan bajo la sorprendida observación de Heisemberg.

VII.2. Estilos adaptativosEn el capítulo II se han señalado algunas limitaciones del DSM. El Modelo de Millon, además de satisfacer el requerimiento de eclecticismo que exige Livesley, corrige algunas de estas limitaciones. (1) Es un modelo dimensional (tres escalas bipolares de capacidades adaptativas), categorial (descripción clínica minuciosa de cada TP) e integrador (describe cada TP en los niveles teóricos integrados: cognitivo-conductual, fenomenológico, psicodinámico y biológico). (2) Su taxonomía está sostenida por una teoría psicopato-lógica. (3) Su teoría es evolucionista, por lo que subraya la importancia adaptativa de la personalidad. (4) Al describir un continuo desde los rasgos normales hasta los TP prototípicos, pasando por los subtipos, permite escalas no binarias de gravedad. Los TP prototípicos serían ejemplos (poco frecuentes) de valores extremos y rígidos. (5) La integración de varios niveles teóricos permite tomar mejores decisiones clínicas (por ejemplo, al relacionar un rasgo de conducta con un sistema neuroconductual afectado).



Tabla 15. Diferencias entre el DSM y el M. Millon Modifi cado

DSM (Críticas tomadas del JPD, 19, 2 y 3) Modelo de Millon modifi cado (Forti, 2004)

Categorial: 79 descriptores sintomáticos Categorial: 39 a 65 descriptores de 6 niveles epistemo-lógicos

No dimensional Dimensional: Capacidades adaptativas bipolaresNo integrador: no describe en cada TP los cuatro niveles que exige la defi nición de TP (conducta, Relaciones interpersonales, afecti-vidad, e impulsividad)

Integrador: describe en cada TP los rasgos de las teo-rías integradas: Conducta, Relaciones Interpersonales, Cognición, Temperamento, Psicodinamia y Biología

Cluster B heterogéneo: no toma en cuenta datos biológicos y psicodinámicos que sugie-ren diferenciar grupos

Los datos psicodinámicos y biológicos permiten dife-renciar tres tipos de TP del cluster B

Solapamiento y poca cobertura Menor solapamiento y mayor coberturaNo valora gravedad ni fallo adaptativo Valora gravedad y fallo adaptativoNo permite continuo con normalidad ni eje I Continuo: Prototipo Subtipos Variables normalesCreado por consenso Sostenido por una teoría psicopatológicaPoco peso en decisiones clínicas Mayor repertorio de decisiones clínicas

Millon describe tres capacidades adaptativas bipolares, adquiridas secuencialmente desde el naci-miento hasta la prepubertad (Millon, 1999, Forti, 2004): Evitación del daño - Potenciación del placer (CED-CPP); Modifi cación activa del entorno - Acomodación pasiva (ACT-PAS) y Centrado en si mismo - Pendiente de los otros (SELF-OTROS). Describe una cuarta etapa (Integración cortical de impulsos, afectos y pensamientos) que implica madurez y salud. Adjudica a cada TP défi cit en una o más capacidades adaptativas y clasifi ca los TP en cuatro grupos: (a) con difi cultad para el placer (baja CPP); (b) con problemas interpersonales (desequilibrio en la polaridad Self-Otros); (c) con confl ictos intrapsíquicos (desequilibrio interno en su estructura morfológica y con confl ictos entre las capa-cidades adaptativas) y (d) con défi cit estructurales (trastornos graves con baja capacidad en las tres polaridades). Los TP de cada grupo comparten rasgos: introversión y poca capacidad para libidinizar el entorno (Esquizoide, Evitativo y Depresivo); habilidad para captar el interés de los otros (Depen-diente, Histriónico y Antisocial); elevada tensión intrapsíquica (Sádico, Masoquista y Compulsivo) y défi cit estructural (TP graves).

Esta taxonomía nos parece desacertada y limitada por varias razones (Forti, 2004). (1) Inconmensura-bilidad, pues cada criterio evalúa un área diferente de la personalidad, cometiendo el mismo error que Millon critica al DSM (No utilizar los mismos criterios para describir todos los TP). (2) Baja sensibilidad teórica, pues las capacidades adaptativas (el aporte fundamental de su modelo) no tienen peso taxonó-mico (clasifi ca a los TP según otros criterios). (3) Baja sensibilidad clínica, por colocar en un mismo subgrupo a TP con clínica y estructura de personalidad demasiado diferentes (Esquizoide con Depresivo, Dependiente con Antisocial, Sádico con Obsesivo y Esquizotípico con Límite). (4) Irrelevancia, pues cada criterio es parte de la defi nición de TP: tener un TP implica necesariamente un défi cit en todos y cada uno de los cuatro criterios.



Taxonomía de Millon

BAJABAJABAJABAJABAJABAJAEsquizotípicoDéficitestructural

BAJABAJABAJABAJABAJABAJAParanoideMEDIAMEDIAMEDIAMEDIAMEDIAMEDIALímite

MEDIABAJAALTAMEDIAA invertidaBAJAMasoquista

ALTABAJAALTABAJAMEDIABAJAObsesivo

BAJAMEDIAMEDIAALTAMEDIABAJANegativista

BAJAMEDIABAJAALTAA invertidaMEDIASádicoConflictointra-psíquico

BAJAALTABAJAALTABAJAMEDIAAntisocial

BAJAALTAALTABAJAMEDIAMEDIANarcisistaALTABAJAALTABAJAMEDIAMEDIAHistriónico

ALTABAJAALTABAJAMEDIAMEDIADependienteProblemasinterperso-nales

MEDIAMEDIAALTAMEDIAALTABAJADepresivo

MEDIAMEDIABAJAALTAALTABAJAEvitativo

BAJAALTAMEDIABAJABAJABAJAEsquizoideDificultadpara elplacer

OTROSSELFPASACTCEDCPPTrastornosCrietrios

Obsérvese que los TP de un mismo grupo no comparten valores en capacidades adaptativas

Distribución cartesiana de TP según dos CCAA de Millon (Forti, 2004)

221101010OTROS

OBS/DPDDEPRESDEPRESNARCS20

MASOQ21

SQZOIDE10

LÍMITELÍMITE11

Graves00

LÍMITELÍMITE11

01

NEGTV12

HISTREVITVEVITVSÁDICOANTISOC02

PASACT

010101122SELF

Según los valores que Millon adjudica a cada TP en dos capacidades adaptativas polares (modifi cación activa-acomodación pasiva y centrado en sí mismo-volcado a los otros) los TP se dispersan en 4 tendencias. Si se toman en cuenta las características clínicas y estructurales, los TP del centro se inclinan hacia uno de los cuatro estilos adaptativos. Por ejemplo, TP Límite hacia Antisocial (Forti, 2004).



Si cada TP tiene valores discretos en las seis CCAA es posible crear una taxonomía evolucionista, orde-nando los trastornos en series con las puntuaciones extremas al inicio y al fi nal de la serie . Combinando las puntuaciones que Millon adjudica a los TP prototipo en SELF-OTROS y en ACT-PAS (ver esquema previo) se observa una distribución de TP en cuatro estilos adaptativos (tabla 16 e ilustración adjunta). Exceptuando los TP Narcisista y Evitativo, la distribución de TP es compatible con la clasifi cación de Kernberg, con la de algunos modelos neurobiológicos y con los clusters del DSM (diferenciando tres clusters B). La tercera dimensión (CED-CPP) permite diferenciar TP de un mismo estilo, aunque una baja CED sugiere patología más grave de la personalidad, y una alta CPP sugiere más posibilidades de salud (excepto en los TP Narcisista y Sádico).

Por otra parte, la “continuidad con límites no defi nidos entre la personalidad normal, los TP y los T del eje I” (First, Frances y Pincus (1996) implica que los rasgos están presentes, en menor o mayor grado, en todos los individuos, más allá del diagnóstico. Por lo tanto, todos los individuos, con o sin TP, tendrían la capacidad de utilizar, en diferentes momentos y entornos, cinco estilos adaptativos o combinaciones de cada uno de ellos. Es importante tener en cuenta que a veces un estilo manifi esto (generalmente compensador) esté tapando a otro latente, que puede ser el que realmente haya que tratar. Combinando la hipótesis de estilos adaptativos con la clasifi cación de Kernberg, se obtiene una razonable distribución de TP prototípicos (ver ilustración “taxonomía dimensional-categorial”).

Tabla 16. Estilos adaptativos (Forti, 2004)

ESTILOSAUSENTE(Cluster A )

PSICOPÁTICO(Cluster B1)

DEPREDADOR(Cluster B2)

TEATRAL(Cluster B3 )

SUMISO(Cluster C )

Self-otros Centrado en sí mismo Pendiente de los otros

Act-Pas Pasivo indiferente Explotador cruel Seductor provocador Pasivo ansioso

N.O.P. Limítrofe bajo ¿…? Limítrofe bajo-alto Limítrofe alto-bajo ALTO

Frontal-Prefrontal

Bajo: no discriminaestímulos relevantes

Alto: planifica y antici-pa las consecuencias

Control, anticipacióny aprendizaje bajos

Inhibición deimpulsos selectiva

Alto: control, culpa,miedo, inhibición

Amígdala Inmutable Insensible Hipersensible Hipers. selectiva Ansiedad, temor

Prototipo Esquizoide Antisocial frío Inest. Em. Impulsivo Histriónico Dependiente

TPAdyacentes

EsquizotípicoParanoideHipocondríaco*NRC Compensador**

SádicoPerverso*NRC Maligno*NRC Sin principios**

Inest. Em. LímitePersonalidad infantil*Antisocial impulsivoPers. Narcisista*

1

NegativistaHistriónicoHistérico (NOP Alto)*NRC Amoroso**

ObsesivoEvitativoMasoq. (NOP L. Alto)*NRC Evitativo***

Eje I Esquizofrenia Psicopatía T. de Conducta, TDAH ¿T. Afectivos? T. por ansiedad

*TP de la clasifi cación de Kernberg. ** Subtipos de TP Narcisista de Millon. *** Subtipo de TP Narcisista de Ron-ningstam. (1): conducta antisocial impulsiva. NOP: Nivel de Organización de Personalidad (Kernberg).



Taxonomía dimensional-categorial (Mº Millon + Kernberg, Forti, 2004)

OBSSQDSQT

Hipocon.

CN. EvitativoMSQN. CompensA

B3B2 NGTVHipomaníaB1

HSTRNarcisistaN. MalignoN. s/principios

HistéricoSÁDANT Frío

NOP

PAS

ACT

Lim. alto NeuróticoLim. bajo

Self Otros

Baja

ANT Impuls.

INEM

PARN

Depn DPN�

Evit EVT�

N. Amoroso

Alterna Alta (excepto Hist.)CED

SÁD = Sádico; NGTV = Negativista; INEM: Inestable emocional (CIE 10); HSTR = Histriónico; PARN = Paranoide; SQT = Esquizotípico; SQD = Esquizoide; MSQ = Masoquista; EVT = Evitativo; DPN = De-pendiente; OBS = Obsesivo; Depr. (Depresivo); ANTfrío = Antisocial frío; ANTimpul = Antisocial impulsivo. Nevitativo = Narcisismo evitativo de Ronningstam. N.comp = Narcisismo compensador de Millon; N.Amoroso = Narcisismo amoroso de Millon; N.s/principios = Narcisismo sin principios de Millon. HIST = Histérico (diferen-ciar de histriónico). En minúsculas, resto de TP citados por Kernberg que no fi guran en el DSM.

- Estilo AUSENTE (cluster A). Comparte características con el espectro esquizofrénico. Tienen baja capacidad frontal, Introversión exageradamente alta y Afectividad inmutable. NOP Limítrofe bajo. El TP prototipo es el TP Esquizoide y los TP adyacentes son TP Esquizotípico, TP Paranoide y TP de otras nomenclaturas (Narcisista Compensador de Millon y TP Hipocondríaco grave de Kernberg).

- Estilo SUMISO (Cluster C). Comparte características del espectro ansioso (personalidades neuróticas de la fenomenología clásica). Buen funcionamiento frontal, exagerada inhibición prefrontal. La respuesta emocional suele ser de huída, temor o ansiedad. NOP alto (espe-cialmente por ser capaces de duelo, empatía, culpa genuina y lealtad). El TP prototipo es TP Dependiente y los adyacentes son TP Obsesivo, TP Masoquista (más grave, con NOP medio) y TP Evitativo.

- Manipulador ACTIVO (Cluster B). El DSM-III desplazó el acento clínico hacia criterios conductuales, descuidando los avances neurobiológicos y renegando los aportes psicoanalíticos. Los TP del cluster B sólo son semejantes en el nivel conductual: imprudencia, irritabilidad, bajo control de impulsos, agresividad, cambios de humor, teatralidad y dramatismo. Pero, si se incluyen los niveles psicodinámico y biológico, se hace necesario dividir el cluster en tres: (a) psicópatas (no siempre criminales) sin tratamiento efi caz demostrado; (b) narcisistas e inestables emocionales, con Nivel de organización de personalidad (NOP) Limítrofe alto y posibilidades terapéuticas demostradas (Lineham, Kernberg, Bateman-Fonagy); (c) histriónicos, con NOP



alto o limítrofe alto, más cooperativos y sensibles al tratamiento habitual. Siendo trastornos con diferencias psicodinámicas y biológicas demostradas, diferenciarlos mejoraría la sensibilidad y potencia del modelo.

- Estilo PSICOPÁTICO frío (Cluster B1). Probablemente sea la evolución natural del T Disocial infantil. Tienen mayor capacidad frontal (planifi can sus actos y tienen conciencia de realidad), poco miedo y baja respuesta emocional ante el sufrimiento ajeno. Son incapaces de sentir culpa, empatía, ni duelo. El TP prototípico es el TP Antisocial en sentido estricto (el concepto antiguo de psicopatía, presente en el DSM-I, pero cuyo peso se ha diluido en el DSM-III, al transferirlo al cluster B). Los TP adyacentes son el TP Sádico y TP de otras nomenclaturas (Perverso de Kernberg y probablemente el TP Narcisista sin principios de Millon). Los datos neurobiológicos sugieren que estos pacientes tienen muchas capacidades conservadas, por lo cual habría que revisar si realmente tienen un NOP Limítrofe bajo, y si lo tienen, habría que rescatar la diferencia con el resto de pacientes con NOP Limítrofe bajo.

- Estilo DEPREDADOR Impulsivo (Cluster B2). Tiene antecedentes infantiles de T. de con-ducta, comparte rasgos con el T. de control de impulsos (explosivo intermitente), el TDAH y el T. Bipolar (ciclador rápido). Tienen baja capacidad frontal (no aprender del error, no anticipar consecuencias, baja tolerancia a la frustración) y baja inhibición Prefrontal (bajo control de im-pulsos). Son hiperreactivos tanto a estímulos externos como a todo tipo de impulsos internos. Según la clasifi cación de Kernberg, estos pacientes (NOP limítrofe bajo) tienen difi cultades para sentir culpa, empatía y duelo genuinos; aunque, a diferencia del TP psicopático frío, tienen cierta labilidad afectiva y dependencia del afecto de los otros. El TP prototípico de este estilo es el TP Inestable emocional, subtipo Impulsivo, y los TP adyacentes son el TP Inestable emo-cional, subtipo Límite y TP de otras nomenclaturas (Personalidad infantil y NRC maligno de Kernberg).

- Estilo TEATRAL (Cluster B3). Comparte rasgos y síntomas con algunas distimias y con el T por somatización. Tienen inhibición prefrontal selectiva (baja inhibición de impulsos en algunas áreas, como la sexual o la intimidad, pero buena en el resto). Se caracterizan por inestabilidad emocional y demanda persistente y urgente de atención. Tienen NOP Limítrofe alto, que implica alternancia de estados y mecanismos entre NOP alto y NOP Limítrofe bajo. Si bien hay autores que sugieren que este grupo podría pasar al espectro afectivo del eje I junto al T. Bipolar, aun no hay sufi cientes datos como para asegurar que el único componente determinante de este grupo sea el afectivo. La baja restricción neuronal (Depue-Lenzenweger) podría ser un argumento sufi ciente para mantenerlo como un grupo en el que se combinan: rápida y fugaz alternancia de estados e inestabilidad emocional pero también cierta impulsividad-rasgo (a diferencia de la impulsividad-estado de los episodios maniacos graves), más selectiva y menos autodestructiva que la impulsividad del TP Límite. El TP prototípico de este estilo es el TP Histriónico, y los TP adyacentes son TP Narcisista, subtipo amoroso de Millon y TP Histérico de Kernberg. Este último, si bien comparte conductas externas teatrales con el resto del grupo, al tener NOP alto (mejor represión, empatía y culpa genuinos, y capacidad de sublimación) tiene diferente trata-miento y mejor pronóstico.



Tabla 17. Modelo de Millon: descriptores clínicos en cinco niveles de teorías integradas*

TP Conducta Relac. interperson. Estilo cognitivo Imagen de sí Temperamento

A

SQZT Excéntrico, atípico, extraño

Reservado, perifé-rico, marginal

Desorganizado, absorto, metafóri-co, mágico

Enajenado, vacío, despersonalizado

Aturdido, insensible, alerta, sin alegría

SQZD Impasible, inerte, inanimado

Desvinculado, distante indiferente, sin deseo

Defi ciente, confu-so, vago, amorfo

Autosufi ciente, sin introspección

Apático, no experi-menta sentimientos

PARN Defensivo, Vigi-lante

Provocativo, ren-coroso, hostil

Suspicaz, descon-fi ado, ve signifi ca-dos ocultos

Inviolable, autore-ferente

Irascible, frío, grose-ro, colérico, celoso

B1

ANTfrío Agresividad fría Explotador, cruel Planifi ca Superior o ultra-jado

Envidia, rabia, odio

SÁD Precipitado, im-prudente

Áspero, intimida, humilla

Dogmático, cerrado

Combativo, enérgico

Hostil, irritable, cruel

B2

ANTimp Impulsivo, impru-dente precipitado

Irresponsable, sin culpa, fraudulento

Desviado por ano-mia y amoralidad

Autónomo, suspi-caz, sin límites

Irritable, agresivo, sin culpa ni compasión

NGT Resentido, obs-tinado, inefi caz, oposicionista

No coopera, confl ictivo, hostil, obstructivo

Escéptico, cínico, cáustico, misán-tropo

Descontento, incomprendido, desilusionado

Irritable, alterna ira y aislamiento melan-cólico

INEM Cambios bruscos: energía-apatia-au-tolesiones

Terror al abando-no vs. manipula-ción-desprecio

Caprichoso, cam-biante, amor, ira, culpa

Inseguro, sent. crónico de vació, auto punición

Lábil, intenso, depre-sión-excitación

B3

NRC Arrogante, anomia, despectivo

Explotador, mien-te, exige todo, sin empatía

Expansivo, ima-ginación irreal de éxito y amor

Admirable, gran-dioso, único (sin fundamentos)

Fachada despreocu-pada Ira, vergüenza, vacío

HISTR Dramático, reac-tivo superfi cial, impulsivo

Busca atención, provoca, manipula, exhibe, Invade

Frívolo, sugestio-nable, impresio-nista

Gregario, social, bello, encantador, estimulante,

Inconstante, super-fi cial, enfado-aburri-miento.

C

EVTV Ansioso, reactivo, impaciente

Aversivo, no intima, temor a rechazo

Distraído por alerta a peligro y rechazo

Alienado, inferior, inadecuado, sólo, vacío

Angustiado, embo-tado por deseo vs temor

MASQ Abstinente, cum-plidor, frugal, no placer

Deferente, servil, Pide maltrato y críticas

Inseguro, catas-trófi co, miedo a lo bueno

Autohumillación, inútil, merece críticas

Disfórico, atormen-tado, triste, induce culpa

OBS Disciplinado, sin ocio, no acaba, indeciso

Respetuoso, obediente, formal, escrupuloso

Constreñido x normas y orden, miedo a lo nuevo

Escrupuloso, trabajador, leal, miedo a crítica

Solemne, tenso, emoción controlada

DPND Incompetente, pasivo, dócil

Sumiso, concilia-dor, busca guía-protector

Ingenuo, crédulo, ignora problemas

Inepto, débil, in-adecuado, incapaz

Pacífi co, cálido, tier-no, no competitivo

DPR Abatido, sombrío, desesperanza

Indefenso, vulnera-ble, desprotegido

Pesimista, fatalista Inútil, insignifi -cante

Melancólico, arisco, cavila

* No se incluyen los niveles psicodinámico y biológico pues están mejor descriptos por otros modelos (Kernberg y Depue-Len-zenweger respectivamente). A diferencia del DSM, Millon describe cada trastorno con criterios de cada uno de los niveles clínicos.



VII.3. TP confl ictivosContrastando literatura de diferentes posiciones teóricas con la experiencia clínica, surgen dudas res-pecto a la defi nición y alcance de 3 TP confl ictivos, no sólo con el entorno, sino también con la teoría: Antisocial, Límite y Narcisista.- TP Antisocial

Con los criterios diagnósticos DSM para TP Antisocial, hay sujetos criminales que no reúnen requisitos para TP Antisocial (no son impulsivos, planifi can sus actos, y suelen tener aparente adaptación) y hay individuos que cumplen requisitos para TP Antisocial que no son criminales (impulsivos, inestables, con poca capacidad de planifi car y mala adaptación). Una prueba de que éste es un problema que merece revisión es que el Journal of Personality Disorders (JPD) del 2007 ha dedicado un número extraordinario a la psicopatía.

Imaginemos dos pacientes compatibles con el diagnóstico de TP Antisocial según los criterios DSM. A nivel conductual ambos pueden ser crueles, agresivos, egoístas y manipuladores. En el TCI ambos comparten alta Búsqueda de Novedad, baja Dependencia a Recompensa, baja Evitación del Daño y baja Cooperación. En el NEO-PI-R ambos tienen baja Responsabilidad y baja Afabilidad. Como estas pruebas se construyeron y validaron en relación al DSM, sus puntuaciones globales no buscan ni encuentran diferencias entre ambos individuos (frecuentes en la clínica). El primer paciente, al que denominaremos Antisocial Frío, debería tener en el TCI mejor Autodirección y Persistencia y, en el NEO-PI-R, bajo Neuroticismo Ansioso, alta Extraversión Activa y alta Apertura. El otro paciente, al que denominaremos Antisocial Impulsivo, debería tener los valores opuestos.

Si se agregan otros niveles epistemológicos ambos tipos se distinguen y explican mejor. El Antisocial Frío tiene (a) buen funcionamiento prefrontal (Depue-Lenzenweger, 2001), que le permite planifi car su agresividad y comprender las consecuencias de sus actos; (b) amígdala poco sensible, que explica su baja respuesta emocional ante el dolor propio y ajeno; (c) N.O.P. Limítrofe bajo, con apariencia de normalidad. El Antisocial Impulsivo tiene estas funciones al revés: (a) baja actividad prefrontal, que explica su incapacidad de valorar las consecuencias de sus actos y de inhibir impulsos; (b) amígdala hiperreactiva, que explica la inestabilidad emocional y el bajo umbral de disparo; (c) N.O.P Limítrofe alto, que explica la oscilación de estados de dependencia y temor al abandono con estados de indi-ferencia y agresividad antisocial.

Blackburn (2007) ratifi ca la necesidad de diferenciar la personalidad psicopática del TP Antisocial (al menos mientras se mantengan los actuales criterios diagnósticos del DSM): “[...] las característi-cas centrales de la personalidad psicopática están más relacionadas con los TP Narcisista e Histriónico que con el TP Antisocial. El énfasis que el PCL-R (Psychopathy Checklist Revised, Hare, 2003) pone en la criminalidad ha oscurecido la naturaleza de la psicopatía como un TP caracterizado por una conducta interpersonal dañina que no necesariamente lleva a la criminalidad [...]”.

- TP Límite

No es una hipótesis descabellada considerar al TP Límite como literalmente limítrofe entre los cuatro estilos, fundamentalmente por dos razones. (1) La característica estructural del TP Límite (alternancia brusca y fugaz de niveles Limítrofes bajos y Limítrofes altos) explica y justifi ca su inestabilidad. (2) La conducta y síntomas del TP Límite atraviesan los cuatro estilos adaptativos (poli-sintomático): episodios disociativos y paranoides (Estilo Ausente); agresividad e impulsividad (Estilo Depredador);



dramatización, exageración, manipulación y sugestionabilidad (Estilo Teatral) y terror al abandono y dependencia (Estilo Sumiso).

- TP Narcisista

Para Kohut (1977) el narcisismo representa una línea de desarrollo separada, que se origina en un arcaico self grandioso (pero fragmentado) y se mueve hacia la internalización de un yo ideal y un self cohesivo. La patología del narcisismo sería un fallo en el desarrollo del narcisismo normal. Los subtipos de TP narcisista (TP NAR) que diferentes autores proponen dan cuenta de las difi cultades actuales para circunscribir este TP a un solo cluster: subtipo Sin Principios y subtipo Elitista de Millon (estilo Psicopático); subtipo Amoroso de Millon (estilo Teatral); subtipo Compensador de Millon (estilo Ausente); Narcisismo Maligno de Kernberg (estilo Depredador) y Narcisismo Evitativo de Ronningstam (Estilo Sumiso).

La patología del narcisismo tiene una alta carga genética (45%, Jang, Livesley y Vernon, 1996; 80%, Torgerssen, 2000). Las dimensiones con mayor carga genética son: hipersensibilidad, agresividad, baja tolerancia a la frustración, baja tolerancia a la ansiedad y fallos en regulación emocional ((Schore, 1994). Según Eslinger (1998), la falta de empatía (compartida por todas las variantes patológicas de narcisismo, excepto la psicopática) correlaciona con disfunción en el lóbulo prefrontal dorsolateral (procesamiento cognitivo de la empatía) y medial (procesamiento emocional de la empatía).

Elsa Ronningstam (2005) señala que, si bien el TP prototipo es claramente identifi cable, la mayoría de los casos no reúne requisitos DSM para el diagnóstico de TP NRC, pero tiene patología y precisa tratamiento. Describe un gradiente continuo, desde el narcisismo saludable y el narcisismo extraordi-nario hasta el narcisismo patológico (subtipos arrogante, tímido y psicopático). Estos subtipos pueden diferenciarse explorando cuatro áreas: autoestima, regulación de afectos, relaciones interpersonales y superyo (tabla 18). También destaca que el paciente narcisista, por sus propias características, tiende a adulterar las pruebas autoaplicadas, disminuyendo la capacidad de éstas para discriminar patología, y propone un instrumento de exploración del narcisismo que será comentado en la segunda parte (capítulo XI, exploración exhaustiva).

Modelo dimensional de narcisismo (Ronningstam, 2005)

AdaptativoPsicopáticoArroganteTímidoExcepcionalSaludable

��

��Superyo

Relaciones

Afectos

Autoestima�

�

VergüenzaValores morales

Patológico

Agresividad

� �

��



Tabla 18. Rangos de narcisismo en Autoestima, Afectos, Relaciones interpersonales y Superyo (a partir del texto de Ronningstam, 2005)

Adaptativo Patológico (TP)

Sano Extraordinario Arrogante Evitativo Psicopático

Evaluación realista de habilidades y limitacio-nes. Tole-ra crítica, rechazo, éxitos y logros. Las fantasías grandiosas le motivan para metas y logros realistas.

Exagerada auto valoración y con-fi anza. Invul-nera-ble. Toma riesgos y decisiones inusuales. Integra ideas, ideales y metas en logros creativos.

Vulnerable y ampu-losa sensación de ser único y superior. Fuertes reacciones ante críticas y frus-tración. Fantasías grandiosas sostie-nen la ampulosa autoestima.

Se inhibe para evitar hacer y evaluarse. Vergüenza de metas y ambiciones gran-diosas (compensato-rias). Especial, único, no tolera crítica.

Conducta inmoral, violenta o psicopá-tica, para exaltar la experiencia de si mismo exagerada.

Saludable capacidad de sentir envidia, vergüenza y orgullo. Tolera humi-lla-ción, inferioridad y desafíos de éxito. Control, poder y agresividad cons-tructiva.

Capacidad excep-cional para sentir afectos relaciona-dos con metas y tareas.

Enojo, envidia, vergüenza. Hiper-sensible a humi-llación y amenaza a autoestima. Cambios bruscos de humor (depresión, irritabilidad, euforia, hipomanía)

Hipersensibilidad, baja tolerancia al afecto, vergüenza intensa ante el miedo a fracasar. In-hibición de afectos e hipocondría.

Hipersensibilidad extrema.Conducta violenta. Predominan envidia y cólera.

Capaz de éxito y recom-pensa. Merece lo que gana o recibe. Empá-tico, compasivo, gregario. Aprecia el compromiso y las relaciones.

Cree merecer derechos y roles excepcionales. Ex-hibicionista, líder, carismático, devoto. Construye ideas o tareas por otros.

RIP protegen y aumentan su au-toestima. Arrogante, hostil, controlador y buscador de admira-ción. Poca empatía y capaci-dad de compromiso.

Inhibición interper-sonal y vocacional. Hipersensible a crítica y humilla-ción. Modesto y humilde. Envidia, no empático, evita compromiso.

Explotador colérico, irritable y vengativo.Envidia, sadismo, rencor y resenti-miento.

Autoaprobación, orgullo y autocrí-tica construí-tiva. Balance realista entre ideales y habilidades.

Ideales, exigencia de rendimiento y responsa-bilidad para un rol o tarea elevados e inusuales.

Inconsistente, alter-na perfeccionismo moral extremo vs corrupción, mani-pulación y algunos crímenes.

Exigencia moral, responsabilidad y autocrítica elevados. Ideales escondidos. Culpa, remordi-miento.

Severa patología: maligno, antisocial y sádico. Idealiza crimen y violencia. Sin culpa ni remor-dimiento

En un análisis factorial, Blais, Hilsenroth y Castlebury (1997) obtuvieron los siguientes resultados. (1) Tres dominios subyacen al narcisismo patológico: grandiosidad en fantasía y en conducta, necesidad de admiración y falta de empatía. (2) Alta correlación de patología narcisista con tres componentes importantes del TP Antisocial: conducta explotadora, ausencia de empatía y envidia. (3) Baja correla-ción con los rasgos del TP Límite. Ronningstam y Gunderson (1989) encontraron alta capacidad de discriminación en los primeros cinco de los nueve criterios diagnósticos del DSM-IV: (1) exagera logros y aptitudes; (2) tiene fantasías intensas e irreales de éxito, poder y amor; (3) se siente especial y único;



(4) exige admiración exagerada y (5) es pretencioso (exige trato de favor). Sin embargo, Morey y Jones (1998), utilizando los mismos criterios, encontraron baja consistencia, incoherencia empírica y excesivo solapamiento, por lo cual sugieren incluir nuevos criterios: amenazas a la autoestima, necesidad de control interpersonal, hostilidad interpersonal y ausencia de tendencias autodestructivas.

Los datos referentes a estos tres TP ratifi can nuestra sugerencia de dividir el cluster B en tres subgrupos: Depredador frío, Depredador impulsivo y teatral. Los estilos adaptativos permiten capturar estas dife-rencias de manera sencilla (42 descriptores clínicos pueden ser sufi cientes), integradora (describe cada TP en 6 niveles teóricos), dimensional (cuánto tiene de cada estilo) y dinámica (cómo cambia el estilo en tiempo y espacio), las tendencias principales de cada individuo, aun antes de dar el paso (cuestionable y complejo con los datos actuales) de diagnosticar un TP.

TP conflictivos: diagnóstico diferemcial (A partir de Ronningstam, 2005)

Relaciones inestables, impulsivo, disregulación emocional

Envidia, inferior, victimizadoInvulnerable, grandioso, envidia, hipersensible a critica

Riesgos y lesiones impulsivaspara atención o autovalorización

Demanda persistente deatención nutricia

Fragmentado, regresión, difusiónde identidad frecuente y manifiesta

Terror al abandonoDesesperación y rabia si nocubren su necesidad

Envidia por inferioridadDemanda atención y protección

Límite

Pocas autolesiones pero planificadasy eficaces

Heteroagresión

No empatía (déficit en procesamientocognitivo o emocional)

Empático si le interesa

Cohesivo. Vergüenza y difusión deidentidad encubiertasExagera logros y talentos

Vacío

Explotación pasiva e inconscienteTolera soledad, pero no críticas nidesatención (rabia)

Explotación activaplanificada

Envidia y jactancia defensivasCree merecer atención y adulación

Ausencia de culpa,compromiso, lealtad,afectos y remordimientos

NarcisistaAntisocial

Si bien estos 3 TP prototípicos comparten características, las diferencias que señala Ronningstam son intere-santes y pueden aplicarse a los TP no prototípicos, explorando cuánto tiene el paciente de cada TP.

VII.4. Diagnóstico de TPPese a la evolución de la neurobiología cerebral, aun no hay acuerdo sobre los criterios para un diag-nóstico de TP. Los modelos dimensionales sostienen que el TP es algo más que la suma de un número de criterios conductuales presentes, pero aceptan que tener dimensiones extremas es insufi ciente para defi nir un TP. Hay consenso en que, además de síntomas y valores extremos, debe haber malestar o disfunción, aunque es algo difícil de valorar objetivamente. Widiger-Costa agregan que, para hablar de TP, el fallo adaptativo debería estar relacionado con los rasgos disfuncionales y han construido un lis-tado de 60 problemas adaptativos relacionados con sus treinta facetas). Cloninger diagnostica un TP si el paciente puntúa bajo en al menos dos de las dimensiones de carácter (Autodirección, Cooperación y Trascendencia). Estos dos modelos proponen que una combinación de rasgos asegura la existencia de un TP, pero tiene el defecto de dar excesivos falsos positivos (Livesley, 2003).



En el DSM los rasgos están implícitos en los criterios diagnósticos. Si se aplica un sistema dimensional, podría hacerse un diagnóstico categorial según el número de rasgos necesarios presentes. De este modo, podría evaluarse dimensionalmente cada TP tanto en rasgos como en dominios. Los rasgos primarios deben ser identifi cados como constituyentes del TP, y derivados empíricamente (como en el SNAP y el DAPP). Westen y Schedler proponen utilizar viñetas de TP prototípicos, y luego puntuar cuánto se parece al prototipo el paciente entrevistado.

Livesley (2003, 2007) propone una integración entre clasifi caciones dimensionales y categoriales, mediante dos pasos fundamentales. El primer paso es defi nir la existencia de un TP (subestimada en el DSM-III y en el DSM-IV, y mejorada en el DSM-IV-TR). Sin embargo, como tener dimensiones extremas no es sufi ciente para diagnosticar un TP, se presentan dos difi cultades para defi nir dimensionalmente un TP: (a) cómo defi nir maladaptación; (b) habría que crear un listado de expresiones desadaptativas de cada dimensión extrema (Widiger-Sankis, 2000). Otra manera de diagnosticar la existencia de un TP, más allá de la combinación de rasgos, sería entender la personalidad como un conjunto de sistemas adaptativos (Livesley 1994, 1998, 2003). Desde esta perspectiva, el TP sería el fracaso adaptativo para resolver las tareas universales de la vida: (a) representación estable e integrada de sí mismo y de los otros (identidad); (b) capacidad de relaciones efi caces e íntimas (apego y afi liación); y (c) pertenencia consistente a un grupo social (cooperación y conducta prosocial).

El segundo paso es utilizar el rasgo como la unidad básica descriptiva y taxonómica. En este sentido, los TP podrían conceptualizarse como constelaciones de rasgos disfuncionales (formando categorías de dimensiones), ya sea por las dimensiones mismas (por ejemplo, TP Límite como Labilidad afectiva, Apego inseguro, Impulsividad, Disregulación cognitiva, Problemas de identidad y Anhedonia pesimista), como por conductas que refl ejen rasgos subyacentes (por ejemplo “prefi ere actividades solitarias” como indicador de baja sociabilidad en TP Esquizotípico).

Livesley sugiere colocar en el eje I a los TP claramente defi nidos como categorías, y en el eje II un perfi l dimensional de la personalidad del paciente, que señale y describa las diferencias individuales de cada sujeto, más allá del diagnóstico de TP. Por ejemplo, TP Esquizoide en el espectro esquizofrénico; TP Antisocial en el espectro de T. de conducta; TP Obsesivo, TP Evitativo y TP Dependiente, en el espectro ansioso y TP Histriónico y TP Limite en el espectro afectivo. Puesto que la patología del narcisismo atraviesa todos los clusters (Forti 2004), y el 100% de los TP Narcisistas tienen al menos otro diagnóstico de TP (First, 2003), podría aceptarse que el Narcisismo tenga su particular estructura y evolución y que, según los síntomas y signos (conductuales e interpersonales) predominantes encaje mejor en algún cluster que en otro (puesto que los clusters son fundamentalmente conductuales).

Tyrer (2004) destaca cinco difi cultades a la hora de diagnosticar y tratar TP. (1) La clasifi cación actual de los TP sólo satisface el primero de los requisitos de Kendell para un trastorno psiquiátrico. (2) La mayoría de los estudios se refi eren a tres TP (Antisocial, Límite y Esquizotípico) utilizando los criterios diagnósticos que ahora se están cuestionando. (3) La mayoría de los pacientes con personalidades para-noide, esquizoide, histriónica y evitativa raramente son incluidos en estudios clínicos. (4) Los estudios de seguimiento demuestran un abandono de hasta un 70%. (5) Pese a que la gravedad tiene mayor ca-pacidad de predicción que el tipo de TP, aun no se utilizan escalas de gravedad. Propone dos cambios al actual sistema clasifi catorio y diagnóstico (tabla 20): (a) incluir escalas de gravedad y (b) diferenciar a los pacientes buscadores de tratamiento (S) de los pacientes que rechazan el tratamiento (R). Ambas sugerencias se tomarán en cuenta en los protocolos de exploración de la segunda parte.



Tabla 19. Diagnóstico de TP (Trull, 2005)

Autores Pasos y criterios diagnósticos

Westen Schedler Breve narrativa de cada TP prototipo

Valoración clínica de semejanza: 1= no aplicable; 2= rasgos semejantes; 3= rasgos signifi cativos; 4= fuerte semejanza; 5= caso prototipo

Cloninger TP: 2 dimensiones de carácter alteradas:Autodirección > Cooperación > Trascendencia

Tipo de TP:(cubo de temperamento)

Livesley Eje I: TP = fallo adaptativoIdentidad; Intimidad y Conducta prosocial

Eje 2: perfi l dimensional de perso-nalidad

Widiger Costa McCrae

Perfi l NEO-PI-R: 5 dominios y 30 facetasY 60 problemas asociados (sociales, personales, laborales)

GAF: nivel clínico signifi cativo de discapacidad

Tabla 20. Gravedad* de los TP (Tyrer, Praga, 2006)

0 Ausencia de TP Ausencia de criterios1 PRSD difícil Criterios parciales (debajo del umbral)2 TP simple Criterios completos para 1 o + TP en el mismo cluster3 TP difuso Criterios completos para 1 o + TP en más de un cluster4 TP severo Criterios completos para disrupción severa para sí y para 3º

* Mayor predicción a largo plazo que el tipo de TP.

Tras esta revisión teórica, no agotada, pueden aceptarse al menos tres ideas directrices. (1) Conviene explo-rar la personalidad. (2) No es posible utilizar todos los instrumentos con todos los pacientes. (3) Utilizar un protocolo compartido aumentaría la muestra de pacientes para estudios clínicos y epidemiológicos y mejoraría la comunicación entre profesionales. En la segunda parte se describen cuatro protocolos de exploración de la personalidad en niveles progresivos de exploración, para que cada profesional utilice el que más convenga a su disponibilidad de tiempo e interés. En cada nivel de exploración se sugieren decisiones clínicas que a veces implican remitir al paciente al nivel siguiente de exploración.



Segunda parte:Protocolo de exploración de la personalidad

VIII. Fundamentos

IX. Exploración breve

X. Exploración de rutina

XI. Exploración exhaustiva

XII. Exploración diacrónica

Conclusiones


Segunda parte: protocolos de exploración de la personalidad

VIII. Fundamentos

“[...] es necesario romper con la adherencia a teorías unidimensionales que, pese a ser elegantes son especulativas [...]” (Livesley, 2003).

Si la personalidad incide en el desarrollo de patología en ambos ejes (Krueger, 2005) debería ser explorada en cualquier entrevista psiquiátrica. El tiempo perdido se recuperaría con la detección precoz de rasgos desadaptativos, prevención de complicaciones y cronifi caciones, predicción de respuestas a tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, mayor efi cacia en otras decisiones clínicas (ingreso, acompañantes, nido-terapia) y menor consumo de recursos dedicados a otras patologías. Muchos de los pacientes con TP y personalidades disfuncionales (PD) consumen recursos de servicios que no disponen de los instrumentos necesarios para tratarlos (agudos, urgencias, ambulatorios, atención primaria y unidades de salud mental).

En base a lo expuesto en la primera parte se asumen los siguientes presupuestos teóricos (tabla 21) que, si bien no llegan a ser axiomas, sostienen la exploración y deben estar expuestos a falsación. Esto último implica que si los hechos contradicen a los pre-supuestos, éstos deberán ser revisados.

Tabla 21. Fundamentos teóricos de los protocolos de exploración de la personalidad

1. Sistemas neuroconductuales (Depue-Lenzenweger) Estructura Rasgos Entorno estado.

2. Ocho dominios comunes (Modifi cado de Widiger-Simonsen).3. Estructura jerárquica (Krueger, 2005) y antecedentes infantiles (Shiner, 2005).4. Escalas bipolares no binarias.5. Estilos adaptativos TP prototípicos Subtipos Variantes normales (Millon, 1999; Forti, 2004).6. TP = fallo adaptativo: identidad, afi liación y conducta prosocial (Livesley, 2003) 7. Gravedad, TP S (buscan tratamiento) y R (rechazan tratamiento) (Tyrer, 2004). 8. Cambios en tiempo y espacio (Cervone y Shoda, 1999) y trasvase de capacidades (Forti, 2004).9. 1º clínica; 2º pruebas complementarias.10. Protocolos compartidos (breve, rutina, exhaustiva y diacrónica), muestras conmensurables y optimi-

zación de recursos.

(1) Sistemas neuroconductuales (SNC) Mientras no se conozcan los componentes (anatomía) y mecanismos (fi siología) de la personalidad sólo cabe explorarla desde una posición ecléctica, pragmática e integradora (Livesley, 2003). Se asume que la personalidad es un conjunto de sistemas dinámico y estratifi cado (Depue-Lenzenweger, 2000) en al menos 4 niveles de organización. Primero, los síntomas (estado) observables en el momento de la exploración. Segundo, el repertorio de rasgos dominantes que predisponen a padecer o reaccionar ante el entorno de una manera particular (nivel cognitivo conductual). Tercero, la estructura (nivel psicodinámico), que como un sistema organizador regula el repertorio de rasgos. Finalmente, sistemas neuroconductuales(nivel bio-lógico) que son la base biológica de la personalidad (el modo de percibir, sentir, pensar y actuar): Agencia, Ansiedad-Miedo, Afi liación, Restricción y Cognición (ésta última a partir del modelo de Siever-Davis).



Es un sistema dinámico en 3 sentidos: (a) sólo se activan partes del repertorio de rasgos y mecanismos adaptativos, según las características de la personalidad en interacción con el entorno y el momento; (b) hay una acción causal ascendente, desde los SNC hasta la conducta observable; (c) hay una acción moduladora descendente, desde la interacción con el entorno (incluyendo el tratamiento) hasta los SNC (Schatzberg-Nemeroff, 2004). Si bien de momento no se ha logrado establecer una relación unívoca entre SNC, estructura, rasgos y síntomas, los datos de la investigación actual sugieren que este camino puede llevar a una mejor compresión de la personalidad y sus disfunciones. Además, las decisiones clínicas apun-tan a mejorar el estado, corregir o atenuar rasgos, y esto se puede conseguir equilibrando las relaciones entre los SNC subyacentes, algunos bastante conocidos, como la relación entre impulsividad y serotonina, otros, poco conocidos, como la relación entre apego y neuropéptidos (Depue-Lenzenweger, 2000).

Personalidad = pilar de la psicopatología

GenesEntorno 1º

Temperamento

Hiper CTRL

Sistemas NC Estructuras

Carácter

RecuperaAdaptación

Cronifica

Rasgos

Síntomas-estado

Contexto-entorno

HipoCTRLResiliente

Eje II

Eje I

(a) Se puede explorar la personalidad desde diferentes niveles: conductual, interpersonal, cognitivo, afectivo, psicodinámico, biológico y genético. (b) La personalidad es un conjunto (hipotético) de sistemas interactivos jerarquizados: genes, entorno primario, estructura, sistemas neuroconductuales, temperamento, carácter, ras-gos y, en la superfi cie, los síntomas y signos producto de la interacción con el entorno. (c) Esta interacción incide en la evolución: patología de ambos ejes, recuperación-cronifi cación y adaptación. (d) Los sistemas son dinámicos, tanto en sentido ascendente (desde los genes hacia la conducta) como descendente (desde las vivencias o tratamientos hacia la estructura y la manifestación genética).

(2) Integrar modelos dimensionales alternativos en 8 dominiosTodos los modelos tratan de explorar y describir lo mismo y coinciden en describir la personalidad como la interacción entre cuatro dominios principales (Widiger-Simonsen, 2005). En la primera parte se han propuesto ocho dominios que aumentan la sensibilidad de los instrumentos e integran mejor a todos los modelos: Agencia, Gregarismo, Apego, Responsabilidad, Regulación emocional, Ansiedad, Miedo y Capacidad cognitiva. Una asignatura pendiente (y por ello debería ser un objetivo prioritario de la investigación) es encontrar la combinación más efi caz de escalas de diferentes instrumentos, con puntos de corte defi nidos.



Correlación entre dominios (Ampliado de Widiger-Simonsesn, 2005)

Disocial Compulsivo Inhibición

TCI

MCF

DAP Cognitivo Disreg. emoc.

ExtsocAfab Responsab. Extravactiva

D. rec., Coop.

Apertura Neuroticismo

A.D. B. Nov.

SNC

Trasc. Autodir. E. riesgo

Siever

SNAP Desinhibición Em. positiva Em. negat.

8

Afiliación Restricción Agencia Cognitivo Ans Miedo ¿Reg. em?

Agresividad-Impulsividad Inhibición Cognitivo Ansiedad Inest. emoc.

Apego Gregario Restricción Agencia Cognitivo Ans. Miedo R. emoc.

(3) Estructura jerárquica y antecedentes infantiles inciden en los ejes I y IISi la personalidad incide en todo el espectro de psicopatología (Krueger, 2005), la separación en dos ejes es arbitraria. Si esto es cierto, explorar la combinación de rasgos individuales (perfi l de personalidad indi-vidual) más allá del diagnóstico pues aporta datos relevantes para la toma de decisiones clínicas, sospecha diagnóstica, estrategias de abordaje terapéutico, pronóstico, etc. También se acepta que los rasgos de personalidad del adulto tienen antecedentes y que éstos inciden en la evolución de cada paciente (Mervielde, 2005, y Shiner, 2005). Rastrear el modo de ser del paciente a lo largo de su vida, utilizando información complementaria de la familia o acompañantes, puede dar datos que sugieran rasgos latentes que pueden haber tenido peso en el estado actual.

Estructura jerárquica y antecedentes intantiles (modificado de Krueger, 2005)

Hipocontrolador Resiliente Hipercontrlolador

Infancia

5

4

Desinhibición Emocionalidad positiva3

Disocial Compuls. Regulación emocional

Afabilid. Respons. Ext. act Ext. soc Apertura Neuroticismo

Covariancia residual: autoagresión; aberraciones cognitivas, criterios diagnósticos

Emoción negativa

Benevol. Respons. Extraversión Imagin. Estabilidad Emoc.

Emocionalidad positiva

EXTERNALIZACIÓN2 factores genéticos comunes > % de

adaptaciónsaludable

INTERNALIZACIÓNFactores genéticos diferenciables

Abuso, T. conducta,Conducta antisocial

Depr, Ans,Somatom. Fobia

Ciclot.Bipolar

2

Eje I



(4) Escalas no binariasLas escalas binarias (valores alto y bajo en una dimensión) contradicen el concepto de dimensión. Si las diferencias individuales son cuantitativas, no cualitativas, cada nivel de datos debería ser tratado como un continuo con valores bipolares y no binarios. La tensión arterial es un ejemplo de exploración dimensional con valores no binarios, que describe un entre valores bajos, normales y altos. A continuación se muestran ejemplos de valores normales, bajos y altos en cuatro dominios y con diferentes instrumentos, puesto que aumentan la sensibilidad y aplicaciones prácticas de los instrumentos (Widiger-Simonsen, 2005).

Distrib. normal-anormal de facetas (Widiger-Simonsen)

SexualizaciónhistriónicaSociable, Asertivo, Activo

Orientaciónesquizoide

EPPSWAP

TCI

PAS

SNAPMPQ

DAPPNEO

Instr.

ExtravaganteSociable, Excit. exploratoria, (Apego)(Tímido)

(Optimista)Aislamiento (Tímido)

Exhibicionista(Avasallador)Potencia social, Cercanía, BienestarDesapego

Anormal alto� �NormalAnormal bajo

Búsqueda vorazde estímulos

Gregario, Emoc. positivo, (Cálido),Disfruta excitación, Asertivo, Activo

Expresión restringidaPr. intimidad, Evitativo

(…) facetas relacionadas con otros dominios.* Más peso a Extraversión social pues se puede ser extravertido sin ser dominante pero no al revés.

Extraversión*


Narcisista, PsicopáticoEPPSWAP

TCI

PAS

SNAPMPQ*

DAPPNEO

Instr.

Coopera, Compasivo, Apegado,Empático, Buen corazón,Sentimental, Aceptación social

Dependiente

Dependiente Sumiso

Desconfía, Manipula, Agrede,Avasalla, (Alienado)

(Cercanía social)(Dependiente)


Suspicaz, Oposicionista,Denigra, Desprecia, Narcisista,Problemas de Conducta

Fiable, Franco, Modesto,Conciliador, Altruista,Sensible al prójimo

Apego inseguroRetraído

(…) facetas relacionadas con otros dominios.* Agresividad y manipulación en el dominio afectividad negativa

Afabilidad

Suspicaz, Agresivo, Insensible




Responsabilidad

EPPSWAP

TCI

PAS

SNAPMPQ

DAPPNEO

Instr. Anormal alto� �NormalAnormal bajo

PerfeccionistaLaborioso

Responsable, Ambicioso, Tenaz,Metas, Recursos

Desordenado Impulsivo

ObsesivoBusca riesgoIrresponsableImpulsivo

ResponsableImpulsivo, InfantilIrresponsable

Adicto al trabajoAdecuado, Evita daño, Acepta tradición,Controlado, Logra metas

Impulsivo

CompulsivoOrden, Disciplina, Deliberación, DeberCompetencia, Necesidad de logro


Inestabilidad emocional

EPPSWAP

TCI

PAS

SNAPMPQ

DAPPNEO

Instr. Anormal alto� �NormalAnormal bajo

(…) facetas relacionadas con otros dominios.

Miedo a lo incierto, (Timidez),Preocupación anticipatoria

Ansioso, Infeliz, Inferior, Hostil,Disfórico, Disregulación emocional

Autoaceptación

Lábil, Pesimista, Vulnerable, Irritable,Sensitivo, Hipocondríaco, (Tímido), Inútil

Introspectivo,Ansioso (Optimista)

Autoagresivo, Dependiente,Alienado, Hiperreactivo a estrés(Bienestar)

Labilidad afectiva, Ansiedad, Probl. Ident,Autolesiones, (Evitación social, Probl.Intimidad, Retraimiento, Apego inseguro)

Conciente, Ansioso,Depresivo, Hostil,Vulnerable, Impulsivo

(Expresividadrestringida)

(5) Estilos adaptativosSe acepta que cada individuo posee un arsenal de rasgos adaptativos disponibles, que se pueden activar en diferentes momentos y entornos. Las combinaciones de rasgos dominantes dan origen a cinco estilos adaptativos fáciles de explorar. Los estilos no implican patología, pero cada estilo implica probabilidades de padecer tipos específi cos de TP o PD (Millon, 2000; Forti, 2004) y, por su correlación con indicadores biológicos y psicodinámicos, su exploración suele ser sufi ciente para tomar decisiones clínicas.



Estilos adaptativos (sujetos con o sin TP)

PAS

ACT

Self Otros

Baja Alterna Alta (excepto Hist.)CED

Depredador frío(cluster B1)PlanificaObjeto= cosaFrontal bienAmígdala insensible

TEATRAL(cluster B3)SuperficialObjeto a seducirInhibición prefr. selectivaAmigd. selectiva

Depredador impulsivo(cluster B2)Voraz-impulsivoObjeto amenazanteBaja inhib. prefrontalAmígdala hiperreactiva

AUSENTE (cluster A)Homeostasis Pasiva-indiferenteObjeto innecesarioFrontal-prefrontal pobreNo discrimina estím. relevantes

SUMISO (cluster C)Inquietud PasivaObjeto protector poderosoPrefrontal excesivoAmígdala inhibida ansiedad�

(6) TP = fallo adaptativo Se acepta que la personalidad es un conjunto de sistemas desarrollados para afrontar las tareas univer-sales de la vida: identidad, intimidad y conducta prosocial (Livesley, 2003). Esto implica que el fallo adaptativo debe ser un criterio central para defi nir un TP o una personalidad disfuncional (PD). Por esto, además de los síntomas y rasgos del paciente en un momento dado, es necesario explorar los aspectos adaptativos de esos sistemas: (a) vulnerabilidad ante el entorno; (b) fl exibilidad de uso; (c) capacidad para aprender de la experiencia; (d) capacidad de actuar sobre el entorno (especialmente relaciones interper-sonales) para promover cambios. Fallos en la capacidad adaptativa, más allá del perfi l y de los criterios diagnósticos, aumentan el riesgo de desadaptación del individuo. A partir del texto de Livesley (2003) hemos desarrollado una escala de fallo adaptativo (ver capítulo X “exploración de rutina”).

TP = fallo adaptativo (Livesley, 2003, 2007)

Personalidad = sistemas de afrontamiento:- Resistentes y estables, pero a la vez flexibles (resiliencia)- Aprenden de la experiencia- Capaces de acción eficaz sobre el entorno

TP = fracaso adaptativo en afrontamiento de las tareas universales:Identidad:Apego y Afiliación:Conducta prosocial:

- representación estable e integrada de sí mismo y de los otros- relaciones eficaces e íntimas- pertenencia consistente a un grupo social



(7) Gravedad-adaptación y tipos S y RTeniendo en cuenta que “los síntomas pueden puntuarse” (Livesley 2003), que el fallo adaptativo es lo más relevante para diagnosticar un TP o PD y que la gravedad tiene más capacidad de predicción que el tipo de TP (Tyrer, 2000), hemos desarrollado una escala que relaciona la gravedad del síntoma o rasgo con las secuelas adaptativas del mismo. Cualquier síntoma o rasgo se puede puntuar en una escala de 0 a 4, según los siguientes criterios.

(0) Ausencia del síntoma o rasgo, sin consecuencias adaptativas. (1) Presencia infrecuente o focalizada en un área. Uso fl exible y controlado, sin secuelas adaptativas negativas. Puede ser un mecanismo adaptativo, como la agresividad e impulsividad dirigida limitada al área deportiva, sin ser el deporte la profesión del paciente. (2). Síntoma o rasgo poco frecuente y limitado a un área de funcionamiento. Uso rígido y estereotipado, sin control, con secuelas adaptativas moderadas y reversibles. Quedan áreas libres de con-fl icto en las que el síntoma o rasgo no se manifi esta. (3) Síntoma o rasgo muy frecuente y generalizado (dos o más áreas de funcionamiento). Uso rígido y estereotipado, sin control, con secuelas adaptativas perjudiciales para sí o terceros. (4) Rasgo o síntoma invasor, es el único recurso adaptativo que provoca perjuicio severo e irreversible para sí o terceros.

A partir del nivel de gravedad 2 cabe sospechar el riesgo de una personalidad disfuncional. Por ejem-plo, el perfeccionismo en un contable a la hora de hacer la declaración de la renta de sus clientes, si le permite acabar a tiempo sus tareas, debería puntuar 1. Si el perfeccionismo le impide acabar a tiempo las declaraciones, o pierde demasiado tiempo en ordenar y preparar los muebles y papeles de su ofi cina, perjudica parcialmente su capacidad de disfrute social y su intimidad, o su efi cacia como asesor está restringida (por ejemplo, insufi cientes clientes), debería puntuar como gravedad 2, puesto que no llega a ser demasiado desadaptativo. A partir del nivel de gravedad 3, los rasgos son más invasores y ocasionan secuelas más severas para sí o terceros, cumpliendo el requisito diagnóstico de TP por fallo adaptativo. El nivel de gravedad 4, en el que el rasgo es totalmente invasor, y es casi el único recurso, puede ser el observado en TP prototípicos severos.

Escala de gravedad-adaptación (aplicable a cualquier síntoma o signo)

Único recurso. Severas e irreversiblesconsecuencias para sí o terceros

Permanente, invade todaslas áreas

4

Uso inflexible, sin control, desadaptativo,perjuicio más severo, reversible

Muy frecuente, en más deun área o entorno

3

Uso inflexible, sin control, desadaptativo,perjuicio moderado y reversible

Poco frecuente, focalizada2

Uso flexible, controlado, adaptativoInfrecuente, focalizada1

InexistenteAusente0

Secuelas adaptativasPresencia del síntoma o signo



Por otra parte creemos conveniente distinguir entre pacientes que buscan tratamiento (tipo S) y pacientes que rechazan el tratamiento (tipo R), fundamentalmente por su adherencia al tratamiento (Tyrer, 2004). Los pacientes S quieren cambiar: sienten que su personalidad les es ajena y que sus síntomas son egodis-tónicos. Los pacientes R no quieren cambiar: sienten que su personalidad es parte de ellos y sus síntomas son egosintónicos. Distinguirlos es casi más importante que un diagnóstico, puesto que el porcentaje de abandono de tratamiento de los pacientes R es superior al 70%. Por otra parte es un indicador indirecto del tipo de patología, puesto que los pacientes con diagnósticos de TP de los clusters A y B son en su mayoría tipo R mientras que los pacientes con diagnósticos de TP del cluster C tienen mayor proporción de pacientes tipo S (Tyrer, 2004). Estos datos son congruentes con los del nivel psicodinámico: la ma-yoría de los pacientes con NOP Limítrofe bajo (clusters A, B1 y B2) rechazan el tratamiento (89 a 69%), mientras que la mayoría de los pacientes del cluster C (NOP alto o Limítrofe alto) buscan tratamiento (40 a 62 %). Tyrer los diferencia mediante 5 preguntas sencillas (ver capítulo X “exploración de rutina”).

TP tipo R (rechazan tratamiento) y S (buscan tratamiento) (Tyrer, 2004)

Casi siempreCasi nuncaAdherencia y cumplimiento del tratamiento

Sí (egodistónicos)No (egosintónicos)Quieren cambiar sus síntomas y rasgosSíNoSe sienten enfermos, piden exploración y tto

4928,812171,2Total (n 68, varios con más de 1 diagnóstico)

862538Dependiente563337Ansioso

550550AnancásticoC

10401560HistriónicoB3333667Inestable emocional Límite

10272773Inestable Emocional ImpulsivoB2

4181882DisocialB1161794Esquizoide3112589Paranoide

A

Tipo S %Tipo R %Diagnóstico CIE-10Cluster n n

Sólo los TP del cluster C tienen por lo menos la mitad de pacientes S.

(8) Cambios en tiempo y espacioSi los TP cambian con psicoterapia (Perry & Bond, 2000; Piper & Joyce, 1999), farmacoterapia (Mar-kovitz, 1999; Soloff, 1988) y nido-terapia (Tyrer, 2000), es probable que la personalidad (conjunto de sistemas) cambie en tiempo y espacio (Cervone-Shoda, 1999). Esto implica varias consecuencias. (1) El contexto puede relativizar la importancia de valores extremos en algún rasgo en un momento dado (por ejemplo, en una situación límite) o en una personalidad dada (por ejemplo, un paciente neurótico puede presentar una sintomatología mucho más llamativa y preocupante que la de un esquizotípico, pese a que éste tiene mayor gravedad). (2) La personalidad no puede ser explorada solamente en un corte transver-sal o fotográfi co en un momento dado: es preferible y necesario un seguimiento diacrónico, previo y a posteriori de la primera exploración. (3) A veces, el mejor tratamiento es simplemente un cambio hacia un entorno más adecuado a la combinación de rasgos del individuo. Por ejemplo, un alto buscador de novedad hará mejor uso de sus habilidades y tendrá más posibilidades de adaptarse como paracaidista



que como bibliotecario. (4) El foco de las intervenciones terapéuticas debe incluir los cambios de entorno como variable. (5) La noción de cambio va totalmente unida a la de tratamiento: tratamos síntomas diana alterando la bioquímica cerebral, provocando cambios en los sistemas de la personalidad (cognición, percepción, sentimientos, pensamiento y conducta) que, a la vez, favorecen un cambio en la interacción con el entorno, reforzando nuevas relaciones, hábitos, conductas, percepciones. Si los SNC cambian, es posible que los rasgos (al menos la expresión de los mismos) y la estructura (no cambia el NOP pero sí el uso de los mecanismos de defensa) se modifi quen. Incluso es posible que se altere la expresión genética de disposiciones (Schatzberg-Nemeroff, 2004).

La impresión clínica es que en la mayoría de los pacientes, los dominios y las facetas cambian en tiem-po y espacio, no sólo por tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, sino también por cambios biográfi cos y de contexto. Hay individuos asertivos e independientes en su trabajo pero inhibidos y dependientes en la intimidad; tenaces mientras ganan pero que se rinden fácilmente ante el riesgo a perder; extravertidos en relaciones superfi ciales pero tímidos en la intimidad. Mantener el mismo estilo adaptativo (Forti, 2004) en diferentes entornos y momentos no es la regla sino la excepción. Los estilos suelen cambiar según el entorno (Depredador en el trabajo y Sumiso en la pareja o Teatral en la do-cencia y Esquizoide en el laboratorio) o a partir de un evento vital (un estilo Sumiso puede virar hacia un Depredador ante una situación de amenaza a su vida o un estilo Teatral puede virar hacia un estilo Ausente ante una traición amorosa).

Si tratamos TP es que creemos en que algún cambio es posible. Tomando en cuenta la plasticidad neuronal y los cambios en la neurofi siología cerebral tras seis meses de psicoterapia (Grigsby, 2000), es posible pensar en el trasvase de capacidades adaptativas en tiempo (recuperar capacidades que se han tenido) y espacio (aplicar una capacidad que funciona en un entorno a otro entorno) (Forti, 2004).

Cambios en tiempo y espacio (A partir de Cervone-Shoda, 1993)

0

20

40

60

80

100

TrabajoSocialIntimidadOcio

Agencia Gregarismo Apego Restricción Ansiedad N. Emoc. Cognitivo



¿Qué tratamos y qué cambia? (Schatzberg-Nemeroff, 2004)

Síntomas diana(Soloff 1990)

1 alt. bioquímica principal

Síntomas

Largo plazo: efectos 2ºycolaterales (beneficios)

Vulnerabilidades queatraviesan los dos ejes

(Cognitivo, Impulsividad, Ansiedad, yRegulación Emocional, Siever-Davis, 1991)

Carácter-rasgos(autoestima, cognición,

afectos, percepción de sí, RIP)

¿Estructura?

¿Expresión genética?

La psicoterapia modifica elfuncionamiento cerebral

(Goldman, 1990)

El Locus Coeruleus es sensiblea BZD y a la voz del terapeuta

(Gabbard, 1994)

Sinergismo entre separacióntemprana y vulnerabilidad

(Gold, 1988)

Las vivencias refuerzan sinapsis ypotencian la expresión genética

(Kandel, 1979)

El trasvase de capacidades es posible

(9) 1º Clínica; 2º pruebas complementariasWidiger y Coker (2002) afi rman que la evaluación de TP es difícil y requiere un alto grado de inferencia. Por ello sugieren que un clínico preparado hace una mejor evaluación de TP que una entrevista semie-structurada. Sin embargo las pruebas autoaplicadas, pese a los falsos positivos y a la ausencia de puntos de corte precisos, son útiles como screening de TP.

Si bien hay alguna correlación entre niveles (por ejemplo impulsividad-rasgo con SNC serotoninérgicos del rafe), ésta no es completa (puede haber otros sistemas alterados) ni unívoca (no está presente en todos y cada de los casos). Por ello es preferible explorar y describir todos los niveles clínicos: Conducta, Relaciones interpersonales (RIP), Imagen de sí mismo, Imagen de Mundo, Afectividad, Nivel de Orga-nización de personalidad (NOP), e Indicadores Biológicos (Millon 2000; Forti, 2004).



En los últimos años ha aumentado el valor otorgado a los instrumentos autoaplicados, especialmente por ser objetivos, cuantifi cables y conmensurables. Sin embargo, hay estudios que aclaran ciertos prejuicios (McDermuth-Zimmerman, 2005). (1) La exploración clínica es subjetiva pero cuantifi cable: los síntomas pueden puntuarse (Livesley, 2007). (2) la exploración clínica es más completa y fi able que las pruebas autoaplicadas (3) La experiencia de los clínicos aumenta la concordancia diagnóstica entre evaluadores. (4) Los rasgos (explorados con pruebas autoaplicadas), si bien son globalmente estables, dependen del estado del paciente (algunas facetas en algunos pacientes). (5) Las pruebas autoaplicadas son más sensi-bles y tienen mayor cobertura pero dan demasiados falsos positivos (diagnostican hasta diez veces más TP que la entrevista clínica).

Las pruebas autoaplicadas son pruebas complementarias útiles y necesarias para ratifi car o rectifi car la exploración clínica, pero son insufi cientes para explorar la personalidad. Recoger información comple-mentaria (sobre la biografía y el presente) de acompañantes o familiares puede mejorar la interpretación de los datos. Los valores en las facetas, si bien no aumentan la sensibilidad del instrumento (Skodol, Comunicación oral, La Haya, 2007), enriquecen el perfi l y sugieren estrategias de intervención.

Teniendo en cuenta que ningún modelo es mejor que otro (Livesley, 2003), que la cantidad de instrumentos utilizados no aumenta la sensibilidad de la exploración (Morse y Pilkonis, 2007) y que utilizar los mismos instrumentos aumenta el tamaño de la muestra, se han seleccionado cuatro instrumentos dimensionales, según el nivel de exploración que se pretenda: TCI-R o el MCMI-III (exploración de rutina), DAPP-BQ (exploración exhaustiva) y NEO-PI-R (exploración diacrónica). Como estos instrumentos tienen escalas de sinceridad menos potentes que las del MMPI-II (Butcher, 2002, páginas 285-287) hemos tomado algunas preguntas de la escala de sinceridad del MMPI-2. No pretende ser una escala, sino indicar la probabilidad de insinceridad. Las preguntas pueden ser hechas a lo largo de la entrevista.

Sospecha de insinceridad (Reactivos del MMPI-2)

FVUn 50% de respuestas F (falso) sugiere insinceridad.

Impresión:

¿Alguna vez se ha reído de un chiste algo sucio?260

¿Ha votado alguna vez a un candidato al que no conoce bien?232

¿Ha chismorreado alguna vez?203

¿Le agradan todas las personas que conoce?183

¿Si pudiera entrar a un espectáculo sin pagar y sin ser visto, probablemente lo haría?123

¿Se ha enfadado alguna vez?102

¿Cuándo no se encuentra bien de salud (fiebre, gripe, dolor) está de mal humor?93

¿Ha mentido alguna vez?41

¿A veces ha tenido ganas de maldecir?29

¿A veces piensa cosas demasiado malas como para hablar de ellas?16



Protocolos de exploración de la personalidad(Foro Gallego para el estudio de la personalidad, Asociación Gallega de Psiquiatría, 2006-2007)

Exhaustiva�Breve� Rutina�

Eclecticismo: sólo algunasintervenciones resuelvenalgunos problemas

Adaptación, Gravedad,S-R y Estructura =mejor predicción queel tipo de TP

Decisiones

Cribado:

Tempe-ramento

Genética

EstructuraSist.N.C.

RasgosCarácter

SíntomasEstado

Niveles

- Informantes y clínicoaumentan la sensibilidaddel instrumento

Más completa y fiableque las escalasautoaplicadas

Facetas: no son mássensibles, perosugieren estrategias

Experiencia yformación = mayor %de concordancia queinstrumentos

- Falsos positivos(10 veces más TP)

- Inespecíficas

Subjetiva, perocuantificable (0-4)

Pr. complement.Clínica

Diacrónica

(10) Protocolos compartidos = muestras conmensurables + optimizar recursosUn protocolo compartido de exploración y algoritmos de estrategias benefi cia tanto al clínico como al investigador en varios aspectos. (a) Aumenta el tamaño y la homogeneidad de las muestras y disminuyen los riesgos de sesgo. (b) Mejora la comunicación entre profesionales. (c) Optimiza los recursos asistencia-les. Los algoritmos de decisiones clínicas intentan evitar sistemas redundantes (que un mismo paciente consuma diferentes niveles asistenciales, generalmente inadecuados para su patología).

Cuando un sistema u órgano es sufi cientemente comprendido y explicado es posible diagnosticar, y entonces tratar etiológicamente, la disfunción a partir de pocos datos (Por ejemplo: hiperglucemia + baja producción de insulina = Diabetes). Pero cuando el objeto no es totalmente comprendido ni explicado es necesario mantener una actitud agnóstica e integradora (Forti, 2002). La exploración implica al menos dos pasos (Anamnesis-Exploración y Pruebas complementarias) que cubren tres niveles epistemológicos (Fenomenológico, Psicodinámico-Estructural y Biológico). No debe sorpren-der que el nivel Biológico correlacione con el Psicodinámico, puesto que en ambos el referente es estructural, mientras que el nivel fenomenológico es más conductual, contextual y sintomático (Forti, 2004). En psicopatología, al no haber órganos que palpar o percutir, la exploración psicopatológica se realiza durante la anamnesis, con la escucha (auscultación) del contenido y la forma de respuestas del paciente. En otras palabras, en psicopatología la anamnesis es indistinguible de la exploración, por dos razones: (a) al interrogar se está “palpando” el funcionamiento del órgano explorado, (b) el entrevistador sólo dispone de la vista y el oído (acompañados de empatía y sentido común) como instrumentos de exploración.

Teniendo en cuenta la necesidad de explorar la personalidad, el tiempo necesario para explorarla y el diferente grado de interés de distintos profesionales, proponemos 3 protocolos de niveles de profundidad progresivos y un cuarto nivel de seguimiento. En cada nivel se sugieren estrategias de exploración clínica, pruebas complementarias, toma de decisiones clínicas y criterios de investigación.



(1) Exploración breve (12 minutos). Recomendada para urgencias, atención primaria, asistentes sociales y screening en centros de educación y ocio. (2) Exploración de rutina (45 minutos). Recomendada para Agudos y consultas ambulatorias de Unidades de Salud Mental. (3) Exploración exhaustiva (120 minutos más el tiempo necesario para entrevistas complementarias). Recomendada para centros espe-cializados en exploración y tratamiento de TP: unidades de TP (UTP), unidades de conductas adictivas y Agudos (en caso de estancias medias para planifi car el alta). (4) Exploración diacrónica (a lo largo del tiempo), aplicable a cualquier paciente en seguimiento. Cosustancial al concepto personalidad (cambios a lo largo de la vida), permite revisar diagnósticos y tratamientos, modifi car estrategias e investigar para la búsqueda de un modelo unifi cado.

Diferenciar protocolos ofrece varias ventajas. (1) Permite que cada profesional pueda explorar la per-sonalidad en base a la función asistencial que desempeñe (urgencias, ambulatorios, USM, etc.), tiempo e interés. (2) En cada nivel de exploración se pueden tomar decisiones clínicas consistentes. (3) En cada nivel de exploración hay indicadores de riesgo que obligarían a remitir al paciente a un nivel más complejo. (4) Se optimizan los recursos asistenciales, tanto por evitar tratamientos redundantes (que el mismo paciente sea atendido por más de un medio) como por dar a cada TP el tratamiento más ade-cuado, evitando recaídas y el síndrome de la puerta giratoria (pacientes que ingresan 4 veces al año en agudos durante cinco años consumen más recursos que si siguieran desde el comienzo un tratamiento coherente con su patología. (5) En cada nivel se pueden obtener muestras homogéneas para investigar en diferentes niveles de profundidad.

Protocolos de exploración de la personalidad

Invest.

Revisar respuesta, diagnósticos,plan de tto. y teorías

Decisiones

Rutina45’

NEO-PI-R y relacionesentre instrumentos

Evolución,entorno y tto

Diacró-nica

Exhaus-tiva 120’

Breve12’

Pruebas complem.Clínica

Longi-tudinal

Com-pleja

Clínica

Simple

Diagnóstico Biológico-EstructuralPlan de tratamiento a largo plazo(optimización de recursos asistenciales)

�

Impresión clínica, gravedad y S-RTratar síntomas dianaDudas diagnósticas y pacientesgraves a� exhaustiva

Ingreso, tto. farmacológicoSospecha de TP a� rutina

TCI-R óMCMI-III

Estilo adaptativoTipo (S y R)BiografíaAntecedentesfamiliares

DAPP, DSQ, IOP yotras (si precisa).Genética, química yneurofisiología

IPDEFamiliaEntr. estructSTIPO

esp.

esp

SalamancaExternalizador-Internalizador



IX. Exploración breve

Investigación: Ensayos clínicos simples y epidemiología

Decisiones

Temp.

Gen.

Estr.

Rasgo

Estado

P. Complem.Clínica

- Respuesta química

- Urgencia:Fármacos-Ingreso

- Sospecha (TP-PD)a exploración de

�

rutina

CuestionarioSalamanca

- Externalizador- Internalizador- Ensimismado*

1º Exploración BREVE (12’) Urgencias, M. Familia, Asistencia social

1. ObjetivosEn la exploración breve el único objetivo es discriminar, a partir de la hipótesis de la estructura jerárquica de la personalidad (Krueger, 2005), pacientes internalizadores, externalizadores y ensimismados. Cada grupo tiene alta probabilidad de tener alteraciones específi cas en sus sistemas neuroconductuales (SNC), estructura, carga genética, pronóstico y tratamientos. Diferenciarlos ahorra tiempo y recursos e impide intervenciones iatrogénicas.

2. ClínicaUna entrevista semiestructurada breve (los ítems no cubiertos espontáneamente se preguntan directamente) permite distinguir tres variantes de personalidad patológica, en contraste con la resiliencia (elasticidad que sugiere al mismo tiempo fortaleza y fl exibilidad adaptativa). El resiliente puntúa alto en todas las escalas de personalidad normal (Block & Block, 1980): Estabilidad emocional, aún ante difi cultades con el entorno; Extraversión (activa y social); Responsabilidad; Afabilidad y Apertura (intelecto capaz y abierto).

- Ensimismado. Ausente, más allá de la opinión del otro, sin necesidades ni deseos intensos. En caso de desarrollar patología del eje I, será dentro del espectro esquizofrénico; y en caso de desarrollar patología del eje II, serán TP del cluster A.

- Internalizador (normas internalizadas). Suelen venir a consulta por sufrimiento o necesidad propia. La actitud en la entrevista suele ser colaboradora, dependiente e indefensa. El relato de sus problemas suele ser introyectivo, con sensación de culpa e inferioridad. En la infancia suelen haber sido hiperon-troladores (inhibidos y ansiosos). Sus rasgos predominantes son elevado Neuroticismo (especialmente ansiedad y vulnerabilidad), baja Búsqueda de sensaciones, alta evitación del riesgo, conducta inhibida y angustiosa. Suelen padecer a los individuos externalizadores. Sus relaciones interpersonales son



sumisas, inseguras y dependientes. Son hipersensibles al entorno, con capacidad de culpa y duelo. El temperamento es melancólico, ansioso, atemorizado y constreñido. Su agresividad está controlada o dirigida contra ellos mismos. Suelen referir alivio con benzodiacepinas y excitación con estimu-lantes. Suelen tener NOP alto o Límite alto y buena respuesta a psicoterapia y farmacoterapia usual (exceptuando episodio de ansiedad severo o depresión mayor descompensada, en cuyo caso serían trastornos del eje I). En caso de sufrir patología en el eje I, ésta será fóbica, afectiva o somatomorfa y, en caso de patología del eje II, TP del cluster C.

- Externalizador (normas no internalizadas). Suelen venir a consulta obligados por su pareja o familia) o por benefi cios secundarios judiciales o laborales. La actitud en la entrevista puede ser distante, despreciativa, seductora o manipuladora. El relato de sus problemas suele ser proyectivo, negando responsabilidades y culpando a terceros. En la infancia suelen haber sido hipocontroladores (impulsivos, problemáticos, poco afables y poco responsables). Sus rasgos son baja Responsabilidad y baja Afabilidad, alta Búsqueda de sensaciones y de riesgo y tendencia a la actuación. Suelen tener problemas con la ley, el dinero, la sexualidad o el abuso de sustancias. Sus relaciones interpersonales son inestables, explotadoras e, incluso, crueles. Tienen poca capacidad de empatía genuina (ponerse en el lugar del otro sin fi nes manipuladores) y culpa. No han internalizado normas. Su temperamento es irascible, impulsivo, agresivo y resentido. Pueden referir reacción hipersedación o respuesta paradójica con benzodiacepinas y alivio con estimulantes. Son pacientes de mal pronóstico: niegan ser responsables de sus problemas, suelen rechazar el tratamiento (tipo R de Tyrer), y en caso de aceptarlo, suele ser por un benefi cio secundario. Cualquier decisión clínica debe ser monitorizada por terceros. Son candidatos a tratamiento en unidades especializadas. Pueden tener NOP Limítrofe. En caso de patología del eje I suelen desarrollar T de conducta y abuso de sustancias y, en caso de patología en el eje II suelen desarrollar TP del cluster B.

S: buscan tratamiento, adherenciaR: rechazan tratamiento, manipulaciónProbable

Química: .......................................................................................................................................................................

Padece a externalizadoresProblemas: ley, $, trabajo, sexo, sustan.

Dependiente, sumiso, inseguroInestable, explotador, cruelRelac.Interp.

N. Ansioso-vulnerable (hiperctrl)Bajas Respons.-Afab. (hipoctrl)Rasgos

Ans, Fobia, Somatom, AfectivoAbuso, T. ConductaEje I

Total

Culpa, duelo, sensibleSin culpa, insensible

Evita riesgos, InhibidoB. Sens y Riesgo, Acting-out

Inhibido, controlado, autoagres.Impulsivo, heteroagresivo

Tristeza, ansiedad, temorIra, rabia, resentimientoTempera-mento

InternalizadorExternalizador

Proyecta, niega, culpa al otro

Distante, desprecio, seducción

Obligado, beneficio 2º

Introyecta, se culpa a símismo

Colabora, indefensoActitudrelato

Sufrimiento, necesidad

3. Pruebas complementariasNo se puede pedir a una exploración de 12 minutos, un cuestionario largo (tanto en ejecución como en corrección) y complejo de interpretar. El cuestionario Salamanca (Pérez Urdaniz, Gómez Gasol y Rubio



Larrosa), si bien aun está en fase de validación, por su brevedad de ejecución y facilidad de corrección puede ser útil como screening en este nivel básico de exploración. Los autores han seleccionado los ítems de mayor sensibilidad diagnóstica, a partir de diferentes screenings (fundamentalmente el de Nurnberg et al, 2000) y de su propia experiencia clínica. Además, tiene la ventaja dimensional de sugerir cuánto puede tener de cada TP cada paciente.

B2

B3

32100 = falso; 1 = a veces; 2 = con frecuencia; 3 = siempre

C

B1

A

Soy nervioso. Tengo mucho miedo a hacer el ridículo.ANS

Necesito sentirme cuidado y protegido. Me cuesta tomar decisiones x mímismo.DEP

Me ven perfeccionista, obstinado, rígido. Soy detallista, minucioso, trabajador.ANN

Soy demasiado emocional. Cuido mucho mi apariencia.HST

Soy especial y merezco que me lo reconozcan. La gente me envidia por mi valía.NRC

Me pregunta por mi papel en la vida. Me siento aburrido y vacío con facilidad.Lím.

Mis emociones son como una montaña rusa. Soy impulsivo.Imp.

Hago cosas fuera de la ley. Tengo poco respeto por los derechos de los demás.ANT

Piensan que soy raro-excéntrico. Contacto con lo paranormal más que mayoría.SQT

Prefiero actividades que pueda hacer yo sólo. Prefiero estar conmigo mismo.SQZ

Mas vale no confiar en los demás. Me gustaría dar a la gente su merecido.PAR

Cuestionario Salamanca (Pérez Urdániz, Gómez Gasol, Rubio Larrosa)

C. Salamanca. Corrección (Cuánto tiene de cada TP)

B2

C

B3

B1

A

5 6 TP

Ansioso (EVT)

Dependiente

Anancástico

Histriónico

Narcisista

IE. Límite

IE. Impulsivo

Antisocial

Esquizotípico

Esquizoide

Paranoide

43210

4. Decisiones clínicasEn todos los casos, ante la mínima duda o sospecha de TP o PD, remitir a exploración de rutina. Si no se sospecha patología severa se pueden tomar decisiones clínicas razonables y prudentes, pese a la bre-



vedad de la exploración, sin olvidar que en este nivel no se está diagnosticando un TP, sino indicadores de rasgos de personalidad que pueden predisponer a cierto tipo de patología.

- Ensimismado. En caso de brote psicótico o entorno incontinente conviene valorar ingreso en agudos. En caso de entorno continente y ausencia síntomas psicóticos positivos graves, se sugiere seguir el algoritmo de tratar dimensiones. Primera elección: NLA o NL a bajas dosis, con o sin BDZ, siempre a cargo de terceros. Segunda elección o asociado: ISRS en caso de impulsividad, anhedonia o tristeza, y AC en caso de impulsividad resistente a ISRS. También conviene valorar la posibilidad de remitir a Hospital de Día o Talleres, aunque para ello deberían ser remitidos previamente a exploración de rutina.

- Internalizador. Primera elección: BDZ y AD (ISRS, IRSN o ADTC). Segunda elección o asociado: AC o Sulpiride. Suelen ser pacientes tipo S (buscan tratamiento) con buena respuesta a psicoterapia y buen cumplimiento del tratamiento farmacológico.

- Externalizador. En caso de riesgo de autólisis, autoagresión, heteroagresión, entorno incontinente o intoxicación, es conveniente valorar ingreso en agudos “para su seguridad y la de terceros”. En caso de entorno continente, poca agitación o ausencia de indicadores de agresión, remitir siempre a exploración de rutina (riesgo de TP del cluster B), aunque se puede adelantar tiempo con tratamiento farmacológico a cargo de terceros. El objetivo del tratamiento farmacológico no es el tratar un TP sino aliviar los síntomas diana. (a) Impulsividad: ISRS con o sin NLA. (b) Agresividad: NLA, NL incisivos, AC. (c) Inestabilidad emocional: ISRS o AD más AC. Se recomienda evitar BDZ (riesgos de adicción o desinhibición paradójica). Valorar problemas legales, de consumo y amenazas a los acompañantes, quienes por temor a represalias puedan ser cómplices del discurso engañoso del paciente. Suelen ser pacientes tipo R (rechazan el tratamiento).

5. InvestigaciónCon tan pocos datos sólo es posible diseñar ensayos clínicos muy simples: epidemiología, evolución global a largo plazo y relación entre las dimensiones exploradas con la respuesta a fármacos.

Sospecha de TP o PD remitir a Exploración de Rutina�

Decisiones clínicas tras exploración BREVE

Otras

Valorar PT

Control de 3º:consumo,entorno, ley

Valorar Hosp.de día

Autólisis-agresió-noentorno incontinenteingresoRemitir a rutina siempre

�

Interna-lizador

Externa-lizador

Ensimis-mado

Intentar tratamientoambulatorio

Brote o entornoincontinente ingreso�

BDZ + AD

Síntomas diana:Impulsivo: AC-NLAAgresivo: NLA-ACInest. Em: AD-AC

NLA, BDZ, NL(a cargo de 3 )os

ACC

ISRSNo BDZ¿Estimu-lantes?

B

ISRS ACA

Tto 1ªDecisión 2ºPatrón



X. Exploración de rutina

Exploración de RUTINA (45’) U.S.M. y Agudos

Investigación: Ensayos clínicos completos (clínica-tests-fármacos)

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Tipo S (busca tratamiento):

Tipo R (rechaza tratamiento):

Cluster C graves y B exploración exhaustivaCluster A: Hospital de día, taller, UTP.Cluster C (gravedad 0-2): ambulatorio

Nido-terapiaMotivación para lograr viraje a S

�

Decisiones

Temp.

Gen.

Estr.

Rasgo

Estado

Ant. Familiares

Biografía

TCI-R oMCMI-III

Estilo adaptativo

Fallo adaptativo

Tipos S y R

P. Com.Clínica

1. ObjetivosEl objetivo principal de la exploración de rutina es explorar estilos adaptativos, obtener una impresión diagnóstica (no tanto de un TP en particular sino de la gravedad y del fallo adaptativo) y discriminar los tipos S (buscan tratamiento) de los tipos R (rechazan tratamiento). Esta situación puede darse tanto en una consulta ambulatoria como en un ingreso en agudos. En ambos casos es fundamental explorar algo más que los síntomas y criterios diagnósticos DSM-IV ó CIE-10.

2. Clínica

Estilos adaptativosTal como se ha explicado en la primera parte, a partir de las capacidades adaptativas de Millon se distin-guen cinco estilos adaptativos que correlacionan con los clusters del DSM y con niveles neurobiológicos y psicodinámicos: Depredador frío (Psicopatía en sentido clásico, cluster B1), Depredador impulsivo (cluster B2); Teatral (cluster B3); Ausente (cluster A) y Sumiso (cluster C). Lo más probable y frecuente (por ello se están buscando modelos dimensionales alternativos) es que ningún sujeto encaje en ningún TP, sino que algún estilo pese más que otro. Sin embargo, si se tiene en cuenta que los estilos adaptativos correlacionan con el Nivel de Organización de Personalidad (NOP) y con marcadores biológicos, y aun-que éstos últimos no se exploren en este nivel, la gravedad de los descriptores de cada estilo adaptativo puede alertar al clínico sobre los riesgos de patología.

Para la exploración de estilos adaptativos se pueden utilizar los 75 descriptores clínicos de Millon de cinco niveles: Conducta observable, Relaciones interpersonales), Imagen de sí, Imagen de mundo y tempera-



mento. Los otros descriptores (psicodinámicos y biológicos) se exploran mejor desde otra perspectiva (Forti, 2004) y son parte de la exploración exhaustiva. Como los descriptores cognitivos (Imagen de sí e Imagen de mundo) implican más inferencia y elaboración, se pueden utilizar sólo los 45 descriptores conductuales, interpersonales y temperamentales para obtener una impresión diagnóstica del estilo adap-tativo. La presencia y gravedad de cada descriptor se puede explorar en una entrevista semiestructurada en la cual los ítems no explorados espontáneamente se preguntan al fi nal. Se puntúa cada ítem según la escala de gravedad-adaptación (0-4). En caso de pacientes que muestren marcadas diferencias en diferentes entornos cabe habilitar un cuestionario específi co para cada entorno. El resultado fi nal de la exploración no es un diagnóstico específi co sino cuánto tiene el paciente de cada estilo.

- Activo modifi cador del entorno (estilos Depredador frío, Depredador impulsivo y Teatral, pro-bable cluster B, externalizador en la exploración breve). Modifi ca activamente el entorno para su propio benefi cio (Depredador frío) o para satisfacer sus urgentes demandas instintivas (Depredador impulsivo y Teatral). En general es impulsivo y explosivo (excepto el Depredador frío, a veces), poco responsable, no cooperador, resentido, irascible y hostil. Hay que prestar especial atención a personas encantadoras y controladas, ya que pueden esconder una psicopatía severa. Para una diferenciación más precisa de los 3 subgrupos de este cluster es necesaria una exploración exhaustiva (que incluye los niveles psicodinámico y biológico).

- Pasivo centrado en sí mismo (estilo Ausente, probable cluster A, ensimismado en la exploración breve). Homeostática acomodación pasiva al entorno. Indiferencia afectiva, tanto al entorno como a sus propios deseos, y anhedonia. Ni desea ni sufre por no ser correspondido.

- Pasivo volcado a los otros (estilo Sumiso, probable cluster C, internalizador en la exploración breve). A diferencia de la pasividad homeostática del estilo Ausente, este estilo se caracteriza por una pasividad tensa, inhibida y preocupada. Es un paciente ansioso, abstinente, incompetente, disciplinado, abatido, sumiso, indefenso, angustiado, disfórico y melancólico.

TemperamentoEstilos adaptativos

MelancólicoIndefensoAbatidoDPR

PacíficoSumisoIncompetenteDPN

SolemneDisciplinado

0-4RIPConducta

OBSSumisoBuscaaprobación

Respetuoso

DisfóricoDeferenteAbstinenteMSQ

AngustiadoAversivoAnsiosoEVTV

InconstanteDem. AtenciónDramáticoHIST

DespreocupadoExplotadorArroganteNARam

Teatral: captaratenciónO

TROS

Depredadorimpulsivo

LábilParadójicoIrregularINEM

IrritableNo cooperaResentidoNGT

InsensibleIrresponsableImpulsivoANTimp

HostilÁsperoPrecipitadoSÁD

Cruel insensibleExplotador*PlanificaANTfrío

IrascibleProvocativoDefensivoPAR SELF

ApáticoDesvinculadoImpasibleSQD

AturdidoReservadoExcéntricoSQT AusentePasivo-Indiferente

Depredadorfrío explotador



PatobiografíaEsta exploración se completa interrogando la biografía del paciente. (1) Antecedentes infantiles (hipo o hipercontrolador, TDAH, conducta disocial, psicosis), relaciones parentales (indicador de relaciones objetales internalizadas, nivel estructural) y antecedentes familiares (indicador de nivel biológico-genético). (2) Capturar el desarrollo de la personalidad en la adolescencia y en las relaciones interpersonales íntimas (amigos y parejas). (3) Explorar la tensión entre talentos e ideales (componentes esenciales del desarrollo del narcisismo y la autoestima) y la consecución de metas y logros (académicos, deportivos, sociales y profesionales). (4) Rastrear momentos de clivaje vitales (cambios relevantes en el modo de “percibir, sentir, pensar y actuar”). (5) Rastrear el aprendizaje (y su posible utilidad adaptativa en ese momento y lugar) de los síntomas actuales.

Fallo adaptativo y pacientes S ó R Una vez defi nido cuánto tiene el paciente de cada estilo, y prestando atención a los cambios en tiempo (etapas vitales) y espacio (diferenciando entornos familiar, íntimo, laboral y social), cabe explorar si la combinación de rasgos ocasiona algún problema adaptativo. A tal efecto, y a partir del texto de Livesley (2003), hemos creado una escala de fallo adaptativo en tres niveles: identidad, apego-afi liación, y conducta prosocial. Los ítems se puntúan de 0 a 4, según la escala de gravedad (explicada en el capítulo VIII) y pueden explorarse a lo largo de la entrevista. En segundo lugar, para una mejor toma de decisiones clínicas se debería explorar el tipo de personalidad (S o R, Tyrer, 2004).

Fallo adaptativo (A partir de Livesley, 2003)

Ley

3 Total4210

Pareja

Autoridad

Conducta prosocialPertenencia consisten-te a un grupo social

Grupos

Comunidad

Otros

Trabajo

Amistad

Conocidos

Apego-AfiliaciónRelaciones eficacese íntimas

IdentidadRepresentación estable

0 = ausente. 1 = controlado, flexible, adaptativo. 2 = focal, s/control, inflexible, perjuicio moderado. 3 = general, inflexible,s/control, desadaptativo. 4 = invasor, severo perjuicio para sí y terceros

Familia

Sí mismo

Otros



Tipo R (rechaza tratamiento) o S (busca tratamiento) (Ampliado de Tyrer, 2004)

Muy bajoMuy altoPorcentaje de abandonos de tratamiento

CA y BProbable cluster de TP

EgodistónicosEgosintónicosPercibe sus rasgos y síntomas como…

AltaBajaAdherencia al tratamiento farmacológico

SíNoInterés y motivación en cambiar

SíNoAcepta el diagnóstico de TP

SíPocoMotivado a implicarse en exploración y tratamiento

SíNoCree que su personalidad es parte del motivo de consulta

SRCaracterística clínica

3. Pruebas complementariasMientras no se encuentre una combinación de las escalas más efi caces de cada instrumento, y tenien-do en cuenta que utilizar varios instrumentos no aumenta la sensibilidad de la exploración (Morse y Pilkonis, 2007), es conveniente utilizar al menos uno (TCI-R ó MCMI-III), según la comodidad y familiaridad de cada profesional. El MCMI-III es relativamente breve (175 ítems), correlaciona con la exploración clínica hecha en este nivel, es integrador, dimensional y categorial y ofrece escalas complementarias útiles (patología del eje I, deseabilidad social, sinceridad, devaluación, validez y respuestas críticas).

El TCI-R, breve y de fácil corrección, permite sospechar la presencia de un TP si al menos dos di-mensiones de carácter dan bajas (por debajo del percentil 25), especialmente Autodirección. El tipo de TP se deduce a partir de las dimensiones de temperamento alteradas (cubo del temperamento). Da resultados dimensiónales (0-100 en cada escala) que capturan los 8 dominios propuestos y los aspectos sanos (Widiger-Simonsen, 2005). Tiene las mismas limitaciones que las otras escalas (falsos positivos y escalas de invalidación inocentes). Tal como se ha dicho en el capítulo VIII, las preguntas de la escala de sinceridad del MMPI pueden orientarnos sobre la validez de las respuestas. Los valores correlacionan con los estilos adaptativos (Forti, 2004), de manera que pueden ser complementarios a la exploración clínica.



Escalas del MCMI-III (Millon, 1999) (Los TP se han ordenado según los estilos adaptativos)

10085 115756035Eje IAntisocialAgresivo (sádico)

LímiteNegativista

HistriónicoNarcisistaEvitativoDepresivo

DependienteCompulsivo

AutodestructivoEsquizoideEsquizotípico

Paranoide

ValidaciónSinceridad

Deseabilidad social

Devaluación

Validez

Eje IIAnsiedadSomatomorfo

Bipolar

Distimia

Dependencia alcoholDepend. SustanciasTPEPTT. del pensamientoDepresión mayor

T. delirante

10085 115756035

TCI-r

TemperamentoCarácter

Baja Baja

Obses.

Alta

Baja

Persist.

CABTP = 1 baja + Disreg. Emoc.Diagn.

Evit. R.D. Rec.B. Nov.Trasc.Coop.Auto Dir.

AltaAltaNARC

SÁD

¿…?

Bajas(ANTS bajas-altas)

Alta

BajaAlta

BajaMASQBajaBajaOBS

DPNDAlta

AltaBajaEVTV

HIST

AltaBajaINEM.NGTV

Baja

Alta

ANT*Alta?PRND

Baja?BajaSQZDAlta

Baja

¿?SQZT

Baja?

El TCI-R ratifi ca la hipótesis de 5 estilos adaptativos. Todos los TP tienen baja Autodirección, excepto algunos TP Antisocial (TP ANT frío alta y TP ANT impulsivo baja). Los TP NARC e HIST se diferencian del resto de TP del cluster B por tener alta Dependencia de recompensa. La baja Evitación del riesgo de TP HIST probablemente se deba a la contaminación de muestras, puesto que no diferencian TP Histérico de TP Histriónico.



TCI-R, Carácter: presencia de TP (por debajo de 25%, en percentiles de 0-100%)

Con principiosOportunista, pocos escrúpulos5

Buenos hábitos le permiten alcanzar metasDisgustado con su abulia5

Conectado a los otros y a la naturalezaIndividualista, controlador2

Acepta cómo es, no necesita admiraciónNecesita admiración, competitivo4

Espiritual, intuitivo, experiencias místicas

Capaz de fascinarse y abstraerse, imaginativo

Compasivo, perdona, amable, sufre si ve sufrir

Servicial, a gusto ayudando al otro

Empático, por encima de prejuicios

Respetuoso, aprende de las diferencias

Problema = desafío y oportunidad

Determinación, metas, ve sentido a largo plazo

Responsable, libre de elegir

Impresión:

Materialista, racionalista, empírico3

Cohibido, práctico, no imaginativo,1TRS

Vengativo, mezquino4

Egocéntrico, no facilita éxito ajeno3

Insensible, poca empatía2

Intolerante, impaciente, dogmático1COOP

Inercia pasiva, espera líder3

Sin metas, reactivo, no ve sentido2

Proyectivo, influenciable1

AD

TCI-R, Temperamento: subtipo de TP (percentil menor de 25% o mayor de 80)

Impresión:

Pr

ED

BN

DR

4

3

2

1

Desordenado, anomia, improvisa, explosivoOrganizado, reglas, no miente

Pródigo, imprudente, al límite

Impulsivo, intuitivo, impresionable, temperamental

Busca sensaciones, no tolera rutina, habla

Reservado, controlado, ahorra

Reflexivo, precavido, razona

Frugal, conservador, escucha

3

1

4

1

4

3

2

1

Apego, intimidad, se abre, vínculos duraderosAislado, retentivo, indif. a rechazo

Insatisfecho, esfuerzo, más de lo que puede

Dependiente, necesita apobación y complacer

Sentimental, comprensivo, cálido, se conmueve

Menor confianza y energía, aun ante lo nuevo

Miedo a incertidumbre, evita cambios

Preocupado, pesimista, anticipa fracaso

Satisfecho no desea superarse

Indep, Autosuf, No presión social

Insensible, práctico, inflexible

Vigor, energía, recuperación fácil

Gregario aun ante un medio hostil

Confianza, riesgo, actividad

Optimista, confiado,despreocupado

Tímido, inseguro, poco asertivo, evitativo



TCI: Distribución no binaria de facetas (Modificado de Widiger-Simonsen, 2005)



Miedo a lo incierto,(Timidez), Preocupaciónanticipatoria

Coopera, Compasivo, Apego,Empatía, Buen corazón,Sentimental, Aceptación social

DependienteAfabi-lidad

Estab.emocio-nal

Respon-sabilidad

Extrav.

Autoaceptación

Perfeccionista LaboriosoResponsable, Ambicioso,Tenaz, Metas, Recursos

Anomia,Impulsivo

ExtravaganteSociable, Excitabilidadexploratoria, (Apego)(Tímido)

4. Decisiones clínicasLa exploración de rutina no busca el diagnóstico categorial de un TP (categoría cuestionada) sino los parámetros relevantes para una adecuada intervención: gravedad, fallo adaptativo, tipo S o R y estilo adaptativo. Ante pacientes con gravedad 3-4 en cualquier área explorada cabe sospechar la presencia de un TP o PD, por lo que se recomienda remitir a exploración exhaustiva. Si los valores en los estilos son moderados y no guardan relación con el motivo de consulta, es conveniente dejar de lado la personalidad y centrarse en el motivo de consulta. Si se sospecha contradicción entre las puntuaciones obtenidas, la intuición clínica y el relato del paciente (probable simulación o exageración), es conveniente remitir a Exploración exhaustiva. El resto de decisiones se toman según el estilo predominante del individuo.

Las decisiones clínicas están limitadas a los pacientes tipo S (buscan tratamiento). Con los pacientes R (rechazan tratamiento) habría que agotar dos estrategias (Tyrer, 2004): (a) motivación para que tomen conciencia de la conveniencia y necesidad de tratamiento, en cuyo caso pasarían a ser pacientes S y po-drían tratarse según el protocolo habitual; (b) cambiar su entorno (nido-terapia).

- Activo modifi cador del entorno (probable cluster B). Remitir siempre a exploración exhaustiva. Los tres estilos que componen este grupo (Depredador frío, Depredador impulsivo y Teatral) son candidatos a tratamientos especializados en UTP (Unidades de Trastornos de Personalidad) o UCA (Unidades de Conductas Adictivas) En caso de agitación, intoxicación, entorno incontinente o riesgo de agresión, valorar ingreso en agudos.

- Pasivo centrado en sí mismo (probable cluster A). El estilo Ausente se benefi cia de tratamientos ambulatorios en unidades especializadas, como Hospital de Día y talleres. En caso de pacientes con recursos adaptativos, cabe plantearse remitir a exploración exhaustiva para valorar ingreso en planes de tratamiento de UTP. En caso de descompensación psicótica o medio incontinente, valorar ingreso en agudos.



- Pasivo volcado a los otros (probable cluster C). El estilo Sumiso con gravedad 1-2 se benefi cia del tratamiento ambulatorio, y en algunos casos precisa psicoterapia individual. En caso de gravedad 3-4 es preferible remitir a exploración exhaustiva, tanto por si se oculta un trastorno más severo como para tomar decisiones clínicas a partir de datos más fi ables. En caso de descompensación depresiva severa con riesgo de autólisis o indefensión ante el entorno, valorar ingreso en agudos.

Decisiones clínicas tras exploración de RUTINA

Gravedad: 1-2, Ambulatorio3-4, Exhaustiva

Hospital de día, Taller, UTP

Remitir siempre aexploración exhaustiva

Control a cargo de 3ros

Descartar beneficio 2º(juicio,pareja, sustancias)

Tratamiento farmacológico: tratar dimensiones, no TPEn caso de descompensación o entorno incontinente, valorar ingreso

B1

COtrosPAS

ACT

Estilos

1º. Probable TP:TCI-R Carácter < 25%- Fallo adaptativo 2-4- Gravedad 3-4

2º. Tipos de personalidad:- S: tratamiento usual- R: motivación a tratamiento o nido-terapia

3º. Tipo de TP y patología eje I:Estilo adaptativoEscalas MCMI-IIITCI-R Temperamento (< 25% o > 80%)

¿TP?

B3Otros

A

B2

Self

Self

Decisiones clínicas

Tratamiento farmacológicoNo depende tanto del TP como de las dimensiones alteradas que, como ya se ha explicado, sugieren disfunción en algún SNC subyacente. El Mº de Millon, al integrar los niveles psicodinámico y biológico, permite que a partir de un estilo se infi eran qué estructuras o sistemas pueden estar alterados.

- Défi cit cognitivo perceptivo (Estilo Ausente, probable cluster A). Primera elección; NLA o NL a dosis moderadas. Segunda elección o asociados: ISRS, AD y AC.

- Agresividad planifi cada (Estilo Depredador frío, probable cluster B1). No hay ensayos que demuestren algún tratamiento efi caz para este grupo. En todo caso, cambios serios en el entorno parecen provocar algún cambio.

- Impulsividad (Estilo Depredador impulsivo, probable cluster B2). Primera elección, AC, con o sin ISRS. Segunda elección o asociados: NLA, NL, AD, Litio, Beta bloqueantes, Naltrexona o Estimu-lantes. Evitar BDZ. Hay varios sistemas implicados en la impulsividad, pero aun no hay indicadores clínicos precisos que sugieran qué tratamiento utilizar como primera elección. Sin embargo, ante un paciente impulsivo con défi cit de atención que además refi era indicadores de probable TDAH en la infancia, sería recomendable intentar con Metilfenidato (Quiroga Ramos, 2004). Antecedentes de sedación o alivio con estimulantes (cocaína, anfetaminas y cafeína) favorecen la decisión de utilizar psicoestimulantes como primera elección.



- Disforia (Estilo Teatral, probable cluster B3). Primera elección: AC, AD (ISRS, ADTC, IRSN). Segunda elección o asociados: BDZ, Litio, Sulpiride.

- Ansiedad (Estilo Sumiso, probable cluster C). Primera elección: BDZ, con o sin ISRS. Segunda elección o asociados: AD (ADTC, ISRS, ISRN, IRSN), AC, NLA a bajas dosis o Beta Bloqueantes.

5. InvestigaciónCon instrumentos más fi nos y con más tiempo de atención, es posible desarrollar ensayos clínicos com-pletos en los que se puede buscar correlación entre clínica, pruebas complementarias, fármacos y otras decisiones clínicas.

Tratar dimensiones, no TP (Ampliado de Fava, et al., 1997, AJP, 2001)

+

+

¿+?

Litio

¿+?¿+?Agresividadplanificada

OtrosBDZDualISRSIRNAACNLDimensión

+ Sulpiride++++++¿+?+++Disforia

B. Bloq

EstimulantesB. bloqueant.Naltrexona

Estimulantes

+++?

NO++++¿+?++++Impulsi-vidad

+

+

+

+++

+++++Ansiedad

+ +Cognición-Percepción

NL= neurolépticos (preferentemente atípicos); AC= anticomiciales; IRNA= inhibidores de la recaptación de noradrenalina; ISRS= inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; Dual= antidepresivos duales; BDZ= benzodiacepinas. Los estimulantes pueden mejorar la impulsividad de pacientes con défi cit de atención, anteceden-tes de TDAH en la infancia y antecedentes de sedación o alivio con estimulantes.



XI. Exploración Exhaustiva

Investigación: - Tratamientos, etiología, taxonomía- Ensayos clínicos duros: biología, estructura, PT, FT

Decisiones

Gen.

P. Com.Clínica

Exploracción exhaustiva (120’ + especialistas) - UTP

Marcadores genéticos

DSQ, IOPNeurofisiologíaBioquímica

- Estructural(Especialista)

- STIPOEstruc.

Diagnóstico clínico, estructural ybiológicoRevisar diagnóstico, plan detratamiento y otras decisiones

�

EstadoRasgo

Temp.

DAPP-BQ

Específicas (si precisa):Impulsividad, Psicopatía,Narcisismo y Apego

- IPDE- Familia-Apego

(Especialista)

1. ObjetivosEl principal objetivo de la exploración exhaustiva es llegar a un diagnóstico más preciso de personali-dad, TP o PD. Para ello, se complementa el diagnóstico clínico (IPDE) con un diagnóstico biológico y estructural. Esto permite: (a) confi rmar o rectifi car la impresión clínica de la exploración de rutina; (b) iniciar un plan de tratamiento consistente con los niveles teóricos integrados. Esta exploración es larga (120 minutos más el tiempo necesario para entrevistas de especialistas) y debería realizarse en centros especializados (Unidades de trastornos de personalidad o equivalentes). Los pacientes que acuden a este nivel de exploración, casi todos remitidos de los dos niveles previos, suelen ser complejos. (1) Probable TP del cluster B. (2) TP del cluster C grave (gravedad-adaptación 3-4). (3) TP de cluster A que precisan un diagnóstico más fi no antes de ser remitidos a talleres, hospital de día o una UTP (hay pacientes del cluster A con sufi cientes recursos como para conseguir resultados adaptativos en una UTP). (4) Pacientes que presentan dudas diagnósticas. (5) Pacientes R (rechazan tratamiento) que aceptan revisar la posibilidad de tratamiento (entrarían en un programa de motivación a la aceptación de la necesidad de tratamiento).

2. Clínica

IPDEEntrevista semiestructurada (hay una versión larga y otra abreviada) que explora los criterios diagnósti-cos del CIE-10. Las críticas a los modelos categoriales implicarían renunciar a este tipo de diagnóstico., pero mientras no haya un modelo alternativo compartido no queda más remedio que referirse a los TP conocidos por todos, no tanto para buscar un diagnóstico específi co de TP sino para valorar el grado



de semejanza con los TP prototipos (Westen-Schedler). La IPDE tiene dos ventajas prácticas: (a) indica el porcentaje de criterios de cada TP que el individuo padece; (b) permite corregir las puntuaciones del paciente en una columna complementaria con las observaciones del entrevistador.

Entrevista familiar (preferentemente a cargo de un especialista)Permite intuir el rol del paciente en la familia y discriminar los componentes activos y reactivos de sus síntomas, explorar el apego, intuir las relaciones objetales internalizadas y la posible carga genética, y valorar la capacidad del entorno para contener al paciente durante un tratamiento ambulatorio. Estos datos inciden en algunas decisiones clínicas, como alejar o no al paciente de la familia durante un ingreso de media estancia o delegar responsabilidades en algún miembro.

NOPExplorar el NOP (Nivel de Organización de la Personalidad) tiene consecuencias a largo plazo para el paciente y su entorno, puesto que cada NOP tiene tratamientos y pronósticos muy diferentes, más allá de los síntomas, y tiene buena correlación con modelos biológicos. Puede explorarse con dos instrumentos clínicos. (1) La entrevista estructural (no debe ser confundida con “estructurada”) de Kernberg es larga (noventa minutos) y precisa entrenamiento y formación psicodinámicos. (2) El STIPO (Structured Interview for Personality Organization, Clarkin, Caligor, Stern y Kernberg, 2007) es una entrevista semiestructurada de 81 ítems. Si bien la ideal es la primera, en caso de falta de tiempo, entrenamiento o interés, se puede utilizar la semiestructurada y, en caso de dudas, remitir a un especialista entrenado.

Explorar el NOP (estructura subyacente a los síntomas y al diagnóstico, generalmente conductual) puede evitar errores diagnósticos e intervenciones iatrogénicas, puesto que los síntomas a veces engañan. Por ejemplo, en una primera aproximación diagnóstica en el nivel conductual, se pueden detectar rasgos histriónicos y evitativos; pero si al profundizar en las relaciones objetales internalizadas se descubriese un NOP Limítrofe bajo, cabe tomar conciencia del mayor riesgo de descompensación psicótica, en cuyo caso convendría tomar precauciones farmacológicas (Neurolépticos a dosis bajas) y terapéuticas (evitar la interpretación y asegurar límites, pues necesitan la función de yo auxiliar). También es posible que un episodio psicótico breve, reactivo a situación vital o a tóxicos, una vez pasado el episodio de descompensación, permita detectar un NOP medio o alto, con mejor pronóstico. La sintomatología de un episodio depresivo reactivo al abandono de la pareja en un paciente con rasgos dependientes, puede ser mucho más llamativa y preocupante, si bien tiene mejor pronóstico que la indiferente e imperturbable homeostasis de un TP Esquizoide.

Además de los siete indicadores del NOP señalados en la primera parte (Prueba de realidad, Difusión de Identidad, Defensas, Relaciones objetales internalizadas, Estabilidad del Yo, Integración del Superyo y grado de infi ltración instintiva), hay tres aplicaciones prácticas a tomar en cuenta al explorar el NOP: contratransferencia, indicación terapéutica, y diferenciar subtipos de TP del cluster B.

- Contratransferencia. Es un indicador de la estructura subyacente al relato del paciente. Los individuos con estilo Psicopático suelen convencer, seducir, intimidar o despreciar. Los individuos con estilo Depredador suelen alternar estados, provocando contratransferencias que oscilan entre la compa-sión y la intimidación. Los individuos con estilo Ausente adormecen y son poco comprensibles. Los individuos con estilo Teatral cautivan la atención del terapeuta, tanto seduciendo como provocando. Los individuos con estilo Sumiso pueden provocar compasión, aburrimiento (prolijidad obsesiva) o una sensación de sobrecarga ante la dependencia pegajosa (TP Dependientes graves).



- Indicación psicoterapéutica. La indicación de psicoterapia está ligada al NOP (Gabbard, 1994). Los pacientes con NOP alto son los únicos que se benefi cian de la psicoterapia psicoanalítica clásica (toleran la interpretación). Los pacientes con NOP Limítrofe bajo sólo pueden benefi ciarse de terapias expresivas (apoyo, consejo, aprobación, validación y afi rmación. Los pacientes con NOP Limítrofe alto se benefi cian de psicoterapias intermedias (basadas en la clarifi cación y en la confrontación). No tomar en cuenta el NOP puede llevar a intervenciones psicoterapéuticas iatrogénicas, como la descompensación psicótica en un paciente con TP Límite (Kernberg, 1987).

- Subtipos de TP del cluster B. El NOP permite diferenciar tres tipos de TP prototípicos del cluster B. (a) Con NOP alto el TP Histérico. (b) Con NOP Limítrofe alto los TP Histriónico y Narcisista (y probablemente TP Negativista). (c) Con NOP Limítrofe bajo los TP Antisocial (subtipo impulsivo), TP Límite y Narcisista maligno. Es probable que deba revisarse el NOP del TP Antisocial frío, puesto que tiene una neurofi siología más semejante a la normalidad.

Entrevista estructural (contínuo, correlato biológico, el síntoma puede engañar)

Neurótico

Psicótico

Orgánico(crónico-agudo)

Limítrofe

Sensorio, Memoria,Inteligencia

P. RealidadConducta, afecto,percepción, pensamiento

Difusiónde identidad

Rasgos decarácter

2º Clarificación

3º Confrontación

4º Interpretación

1º Estado mental

3. Pruebas complementarias- Niveles defensivos

Los estudios (Véase Perry-Bond, 2000) detectan correlación entre bajos niveles defensivos y la presencia de cualquier TP. El número de defensas utilizadas está más relacionado con el estado, mientras que el tipo de defensas está más relacionado con los rasgos. Las defensas maduras son las menos estables. Algunos estudios demostraron que las defensas tienen valor predictivo. Si bien detectar una defensa inmadura no es sufi ciente para diagnosticar un TP, si hay un diagnostico de TP es muy probable que haya defensas relacionadas con ese TP. La escala de funcionamiento defensivo del DSM-IV-TR es un buen instrumento. El clínico debe reconocer en un mismo individuo al menos siete mecanismos de defensa a lo largo de una entrevista y luego establecer el nivel de defensa que predomina en cada individuo. Durante una entrevista clínica de 45 minutos se apuntan las defensas utilizadas por el pa-



ciente. El valor fi nal indica el nivel de defensas predominantes; y éste es un indicador bastante fi able del NOP del paciente.

Niveles defensivos y mecanismos de defensa (DSM-IV-TR)

Puntuación total

P

P = multiplicar cada defensa por su valor durante una entrevista de 50’

Distorsión-Negación-Disociación psicóticas, Proyección deliranteDesequilibrio (psicosis)0

Agresividad pasiva, Acting-out, Hipocondriasis, Retirada apáticaAcción1

Fantasía autista, Identificación proyectiva, Escisión (Self u otros)Distorsión Ig > (Límite)2

Negación, Proyección, RacionalizaciónEncubrimiento3

Omnipotencia, Devaluación-Idealización (Self u objetos)Distorsión Ig < (Narc)4

Desplazamiento, Formación reactiva, Represión, DisociaciónInhibición neurótica5

Anulación, Aislamiento afectivo, IntelectualizaciónInhibición obsesiva6

Afiliación, Altruismo, Anticipación, Autoafirmación,Autoobservación, Sentido del humor, Sublimación, SupresiónAdaptativo maduro7

- IOP (Personality Organization Inventory, Clarkin, Foeschl y Kernberg, 2001) Hay versión castellana (Ben Dov, Martínez, Núñez, Ortega, Oksenberg, Morales, Martínez, y Flo-

renzano, 2004). Es una prueba autoaplicada de 83 ítems, que explora cinco indicadores del NOP: difusión de identidad (21 ítems), presencia de defensas primitivas (16 ítems), prueba de realidad (20 ítems), agresividad (una forma indirecta de explorar el grado de infi ltración instintiva, 18 ítems) y valores morales (una forma indirecta de explorar el nivel de integración del superyo, 11 ítems).

- DAPP-BQ (Livesley, 2003) Los pacientes remitidos a este nivel de exploración tienen alta probabilidad de tener patología de la

personalidad. El DAPP-BQ, al ser un instrumento desarrollado para explorar la personalidad pato-lógica, es la prueba autoaplicada más apropiada para la exploración exhaustiva. Tiene 18 escalas de rasgos (conjunto de conductas infl uidas por un mismo factor genético) y 4 dominios (conjunto de rasgos infl uidos por una misma dimensión genética). Posteriormente, al subdividir las facetas con diferente carga genética, obtuvo 30 escalas (DAPP-BQ-30, Livesley, 2007).




DAPP-BQ-18 (Livesley, 2003)

Escepticismo: estilo cognitivo rígido, dominante, hostilidad interpersonal, bajo discernimiento

Narcisismo: grandiosidad, busca atención y adulación, necesita aprobación

Oposicionismo: pasivo, falta de organización, oposicionista

Insensibilidad: egocéntrico, no empatía ni culpa, explota, desprecia, sádico, irresponsable

Problemas de conducta: violencia, adicciones, antisocial, no acepta normas

Expresión emocional inhibida: afectos, enfado, positivos, evita exponerse, poca confianza

Búsqueda de estímulos: sensaciones, impulsividad y riesgo

Evitación social: < afiliación, miedo social y a daño RIP, desea mejorar RIP, < habilidad social

INTROVERSIÓN:

Problemas de intimidad: apego inseguro, desea mejorar RIP, sexualidad inhibida

Suspicacia: hipervigilancia, sospecha, desconfianzaDISOCIAL:


DAPP-BQ-18 (Livesley, 2003)

Sumisión: necesita consejo y refuerzo, sumiso, sugestionable

Identidad: vacío y aburrimiento crónicos, concepto de sí lábil, pesimismo, anhedonia

Disregulación cognitiva: despersonalización, desrealización, esquizotipia, sin remordimientos

Apego inseguro: miedo a pérdida y separación, busca proximidad, angustia de separación

Labilidad afectiva: enfado, irritabilidad, reactividad, labilidad, hipersensibiidad en general

Ansiedad: indeciso, rasgos de ansiedad, rumiación, culpabilización

Autolesiones: ideas y actos autolesivos

Compulsividad: orden, precisión, responsabilidad

DISREGULACIÓN EMOCIONAL:

COMPULSIVIDAD:



DAPP-BQ-30 “los rasgos pueden explorarse puntuando” (Livesley, 2007)


Disocial Disreg. emocionalIntroversión

Rasgo: conducta determinada por 1 factor genético. Dominio: rasgos determinados por 1 dimensión genética.

Necesidad de apegoApego evitativo

Afiliación

Sexualidad inhibida

ContenciónExpres. em. inhibida

Empatía

CompulsividadOrdenResponsabilidad

Impulsividad

Problemas de conductaEgocentrismoNarcisismoExplotaciónSadismo

Dominancia hostilBús. SensacionesSuspicacia

Intensidad emocionalReactividad emocionalAnsiedad

Anhedonia pesimista

Apego inseguroSumisión

Oposicionismo

Autólisis (actos)Ideación autolítica

Disregulación cognitiva

Aprehensión social

Necesidad de aprobación

*

X

X

Inhibición

Responsab.

Orden

Disr. C

ognit.

Oposicionis.

Autólisis

Id. autolítica

Nec. aprob.

Aprehension

Apego

inseg.

Sumisión

Anh. pesim

.

Intens. emoc.

Reac. em

oc.

Ansiedad

Suspicacia

Busq. sensac.

Impulsividad

Pro. conducta

Dom

in. hostil

Sadismo

Explotación

Narcisism

o

Egocentrism

o

Em

patía

Expr. em

oc.

Contención

Sex. inhib.

Nec. apego

Apego

evit.

Afiliación

*

X

X

*XX

X

X

X

X X

X

X

X X

X

Antisocial Disrregulación emocional Comp.

X X X X

X

X

X X XX

* *

X X X X X

X

X

X

XX

NGTVSÁD*

HIST

DAPP(30)

ANT

INEM

DPRS

DPNOBSEVT

NARC

PRN

SQD

SQT

- Escalas específi cas

Pueden ser útiles para confi rmar un diagnóstico, valorar el progreso del paciente, o realizar ensayos clínicos a largo plazo. Por las difi cultades que plantean algunos TP se recomiendan tres escalas en caso de dudas o sospechas diagnósticas no corroboradas.

- DIN (Diagnostic Interview for Narcissism, Gunderson-Ronningstam, 1990). DIN es una entrevista estructurada de 33 ítems en la cual se exploran cinco dominios centrales de la patología del narcisismo: grandiosidad, relaciones interpersonales, reactividad-sensibilidad (al entorno, a las críticas y al fracaso), humor y estados de ánimo, adaptación social y valores morales.



DIN (Diagnostic Interview for Narcissism) (Gunderson-Ronnisngstam, 1990)


IV. Afectos (profundos y crónicos)Explotador, ventajeroReferente, centrado en síVacíoNo empatía (sentir o comprender)Jactancioso, pretenciosoAburrimientoNo compromiso estableAusencia de sentidoInutilidad

V. Adaptación moral y social

Arrogante, altaneroEspera favoresEnvidia persistenteDenigra a otrosIdealiza a otrosNecesita admiraciónII. Interpersonal

Autodestructivo si derrotaFantasías grandiosasNo tolera crítica-derrotaInvulnerable

HipersensibleExagera talentosIII. ReactividadI. Grandiosidad

Cólera si derrrota-críticaAutosuficiencia

Superior

Hostil si sospecha envidiaEspecial y único

Malicia

Sexo (promiscuo, perverso, desinhib)

Conducta antisocialIlegal (por cólera o evitar fracaso)

No respeta normas-reglas

Logros (estudio, trabajo, creatividad)

Cambio (superficial en valores o intereses)

Hecha a partir del texto de Ronningstam. Se puntúa 0-4 según la escala de gravedad propuesta en el capítulo VIII.

Hecha a partir del texto de Ronningstam.Se puntúa 0-4 según la escala de gravedad propuesta en el capítulo VIII.

- Psicopatía. La escala de psicopatía más utilizada es la entrevista semiestructurada de Hare (Psycho-paty Checklist, Hare, 1991). Los sujetos con puntuaciones elevadas en esta escala cometen delitos, suelen ser violentos, tienen antecedentes criminales, tienen poca respuesta al tratamiento y tienen alto riesgo de conducta disruptiva durante el tratamiento. Blackburn (2007) señala que esta escala, al prestar excesiva atención a la conducta antisocial, no captura adecuadamente la personalidad psico-pática, más caracterizada por rasgos narcisistas e histriónicos que por conducta antisocial. La escala de Cooke (2000, actualmente en proceso de traducción al castellano) pretende capturar indicadores de personalidad psicopática, más allá de la conducta antisocial.

- Impulsividad. En pacientes impulsivos, y teniendo en cuenta el solapamiento entre TP del cluster B (especialmente Antisocial y Límite) con el TDAH en adultos, sería recomendable aplicar la escala de TDAH, sin olvidar que para este diagnóstico es necesario que el antecedente de probable TDAH en la infancia (diagnóstico retrospectivo).



0 = nunca; 1 = a veces; 2 = frecuentemente; 3 = muy frecuentemente

Escala de TDAH: ítems hiperactividad-impulsividad (Ramos Quiroga, Hosp. Vall d’Hebrón)

3210

Interrumpo a los demás o soy entrometido18

Tengo dificultad para esperar mi turno16

Contesto abruptamente antes de que otros terminen de hacerme la pregunta14

Hablo en exceso12

Siento como si tuvieses que moverme continuamente o me empujara un motor10

Tengo dificultades para llevar a cabo actividades en mi tiempo libre de maneracalmada o para hacer cosas divertidas tranquilamente

8

Me siento inquieto6

Me levanto del asiento en situaciones en las que espera que permanezca sentado4

Meneo las manos o los pies o me muevo constantemente en mi asiento2

0 = nunca; 1 = a veces; 2 = frecuentemente; 3 = muy frecuentemente

Escala de TDAH: ítems desatención (Ramos Quiroga, Hospital Vall d’Hebrón)

3210

Soy olvidadizo en las actividades diarias17

Me distraigo fácilmente15

Pierdo cosas necesarias para llevar a cabo tareas o actividades (llaves, teléfono)13

Me disgusta, evito o soy reticente a hacer trabajos que requieranesfuerzo mental sostenido11

Tengo dificultad para organizar las tareas y actividades9

No sigo las instrucciones del principio a fin y no termino el trabajo asignado7

No presto atención cuando se me habla directamente5

Tengo dificultad para sostener mi atención en las tareas o actividades de diversión3

En mi trabajo no logro fijar mi atención en los detalles o cometo errorespor no tener cuidado1

- Indicadores biológicos

En este nivel de exploración cabe pedir exámenes complementarios que permitan obtener datos del nivel biológico. El objetivo de los datos biológicos es detectar alteraciones en los sistemas neurocon-ductuales subyacentes a los rasgos y síntomas. Como se ha señalado en la primera parte, aunque los avances en neurobiología son muchos, rápidos y prometedores, de momento, los indicadores bio-lógicos son pocos y sin relación causal demostrada. Sin embargo, algunas pruebas complementarias pueden facilitar el diagnóstico y, fundamentalmente, el tratamiento. A continuación se resumen los datos más signifi cativos de la revisión Coccaro y Siever (2005), defensores de la teoría de un continuo entre eje I y eje II.



- Cluster A. El TP del cluster A más estudiado es el TP esquizotípico. (1) Correlaciona genéticamen-te con la esquizofrenia. (2) La genética tiene más infl uencia que el ambiente. (3) Los sujetos con predominio de síntomas pseudopsicóticos (distorsión cognitivo-perceptual) tienen mayor actividad dopaminérgica estriatal. (4) Los pacientes con predominio de síntomas de pseudodéfi cit (aislamiento social e indiferencia afectiva) tienen menor actividad dopaminérgica prefrontal. (5) Las anfetaminas, los psicoestimulantes y algunos antidepresivos (los que aumentan los niveles de catecolaminas) agravan al primer grupo y mejoran al segundo. (6) Ambos grupos tienen mejor respuesta al estrés (dopamina hipotalámica y cortisol plasmático) que los esquizofrénicos, por lo que se supone que tienen algún factor protector frente a la psicosis. (7) Tienen reducciones del volumen de lóbulos temporales semejantes a la esquizofrenia, pero, a diferencia de los esquizofrénicos, tienen volúmenes frontales normales. (8) Tienen menor activación de la corteza frontal dorsolateral en respuesta a la función ejecutiva o tareas de aprendizaje, aunque mejor que los esquizofrénicos, y con activación de áreas frontales compensadoras. (9) Tras la administración de anfetaminas liberan más dopamina estriatal que los sujetos normales pero menos que los esquizofrénicos. (10) Tienen disminución de atención, memoria de trabajo y aprendizaje verbal semejante a la esquizofrenia, relacionada con sus difi cultades en concentración y en relaciones interpersonales (défi cit en interpretar gestos y señales). (11) El TP paranoide no presenta estas alteraciones cuando no es comórbido con el TP Esquizotípico. Resu-miendo, son pacientes con anomalías estructurales semejantes a las de los pacientes esquizofrénicos pero con mejor reserva prefrontal y menor actividad dopaminérgica estriatal.

- Cluster B. Los TP más estudiados de este cluster son el TP Antisocial y el TP Límite, generalmente comórbidos. (1) Comparten tres dimensiones alteradas: impulsividad, agresividad y disregulación emocional. (2) Todos los TP tienen alta heredabilidad (TP Narcisista 0,79, TP Límite 0,69 y TP Histriónico 0,69) y efectos ambientales compartidos poco relevantes, excepto en el TP Límite en las dimensiones de agresividad impulsiva y disregulación emocional. (3) La serotonina está inversa-mente relacionada con la agresividad y la impulsividad. (4) Los resultados de genética de la conducta son contradictorios, probablemente debidos a diferencias críticas en las muestras (probablemente debido a las limitaciones de los criterios diagnósticos DSM). (5) Los resultados de correlación entre el metoxihidroxifenilglicol (MHPG), principal metabolito de la noradrenalina y la agresividad da resultados contradictorios. (6) La agresividad ha sido mejor explicada por los niveles de 5-HIAA en LCR. (7) Los pacientes con TP Límite expuestos a anfetaminas mejoran si no tienen otro TP, pero se agravan si tienen un TP Esquizotípico comórbido (estos estudios no diferencian subgrupos de TP Esquizotípico con síntomas positivos o de défi cit). (8) Una historia de malos tratos infantiles correlaciona con conducta agresiva y criminal en la vida adulta sólo si hay presencia del alelo MAO-A. (9) La relación de la acetilcolina en TP Límite ha dado resultados divergentes. (10) Sujetos con TP Antisocial agresivos tienen una reducción del 11% del volumen de la sustancia gris prefrontal, aumento de la sustancia blanca en cuerpo calloso y menor perfusión prefrontal. (11) Sujetos con TP Antisocial agresivos y alcoholismo tienen anomalías focales en lóbulo temporal izquierdo e hiperactividad límbica. (12) Sujetos con TP Límite y agresividad mostraron menor metabolismo de glucosa en la corteza frontoorbitaria, ventromedial y cingulada anterior y una reducción en la síntesis de 5-HTT. (13) Los TP del cluster B tienen défi cit en la capacidad de procesar información emocional (menor activación frontal y temporal ante palabras de contenido emocional negativo, mayor activación bilateral de la amígdala ante imágenes emocionalmente aversivas y mayor activa-ción de amígdala izquierda ante imágenes que expresaban emociones. Resumiendo, la disfunción de estos pacientes puede deberse a alteraciones en varios sistemas monoaminérgicos y en estructuras cerebrales relacionadas con la inhibición conductual y el procesamiento de información emocional. No se ha encontrado una valoración neurobiológica específi ca del TP Límite.



- Cluster C. Es el cluster menos estudiado. La mayoría de los estudios son en pacientes con T del eje I (TOC y Fobia). (1) Tienen infl uencia genética específi ca y diferencial, algunos compartida con T del eje I (Por ejemplo TP Evitativo y T por ansiedad). (2) Los TP del cluster C (junto al TP Esquizoide) correlacionan con el gen transportador de dopamina DAT1, presentan menores niveles plasmáticos de metabolitos de la dopamina (por ello algunos mejoran con IMAO). (3) El SPECT ratifi ca esta hipótesis, al mostrar una menor unión al transportador de dopamina en el T por ansiedad. (4) Los pacientes con ansiedad social tienen una mayor respuesta del cortisol tras la administración de serotoninérgicos. (5) Se ha relacionando la timidez (rasgo evitativo) con el alelo L del transportador-recaptador de serotonina, pero no con los alelos relacionados con la noradrenalina y la dopamina. (6) Hay un estudio que describe mayor activación de la amígdala en la RMF de pacientes con fobia social.

Con estos datos es posible solicitar pruebas complementarias biológicas, aunque sabiendo de antemano que los datos actuales son insufi cientes para garantizar un diagnóstico.

- EEG. En pacientes impulsivos el EEG puede ratifi car focos o irritabilidad en el lóbulo temporal. - Respuesta a sustancias. Preguntar por respuesta a tratamientos previos o a otras sustancias

psicoactivas puede sugerir alteraciones. Por ejemplo, los pacientes que refi eran haber sentido alivio y calma con estimulantes (cocaína, anfetaminas o cafeína), probablemente tengan un défi cit dopaminérgico y noradrenérgico límbico-cortical y se benefi ciarían de psicoestimulantes; mientras que aquellos que refi eran episodios de excitación con dichas sustancias probablemente tengan un exceso de dopamina estriatal y se benefi cien de NL, NLA y AC. Los pacientes que refi eren episodios psicóticos tras consumo de cannabis, en caso de necesitar medicación antidepresiva, deberían tener protección con bajas dosis de NL. Individuos con reacción paradójica a Benzo-diacepinas se pueden benefi ciar de AC a bajas dosis.

- Neuroimagen funcional. Puede ratifi car la sospecha de bajo funcionamiento frontal o prefrontal en TP del cluster B2 (estilo Depredador impulsivo) o el buen funcionamiento frontal y prefrontal de TP del cluster B1 (estilo Depredador frío).

Sistemas neuroconductuales (SNC) (Midif. de Depue-Lenzenweger, 2005)

___

___

___

+

Noaplicable_ +

+_++++B3

++++ (OBS)+ -++++++___C

B2

B1

A

_

+

___

_

___

___Ambivalente+___

_________+

_____ +___

Cognitivo*Miedo RestricciónAfiliaciónAnsiedadAgencia Reg. emoc.*



¿…?Insensible¿…?AltaANTfrío

Lim.bajo

Prefrontal NOPOtrosAmígdalaFrontal

Alto-lim.alto

EVT*

Lím.alto

¿…?Inestablereactiva

SelectivaNAR*

Lim.bajo

Excesiva

Baja

Debilitadapor

conflicto

Baja

Déficit

INEM

Alta

MSQOBS

Conductancia pielSNA

Inhibida

DPN*HIST*

NGT*Tiempo de latencia REMExplosiva

reactiva

ANTimp

SÁD

PAR

No discrimina estímulosrelevantes. P-300 pot. evoc.

SQD Inmutable?

SQT

Diagnóstico biológico-estructural

4. Decisiones clínicasA partir de un diagnóstico más fi no, que incluye el nivel estructural (niveles psicodinámico y biológico), es posible tomar decisiones clínicas a más largo plazo. Éstas se pueden tomar en base al cluster al que pertenezca el paciente, siempre y cuando el paciente reúna requisitos para pertenecer a un solo cluster o los síntomas y rasgos de un cluster sean predominantes. Esto es poco frecuente, pues el TPSE es el TP más diagnosticado (40% de los diagnósticos de TP). En el caso que el paciente reúna requisitos para diagnóstico en más de un cluster se hace más necesario explorar el NOP. Cabe recordar que cual-quier decisión de tratamiento debe tomar en cuenta si el paciente cree que precisa tratamiento (tipo S). Lamentablemente no hay estudios que permitan construir un algoritmo de tratamiento fi able según el diagnóstico de TP. Los estudios farmacológicos (Schatzberg-nemeroff, 2005) son pocos, cortos, con instrumentos incompletos y referidos a categorías diagnósticas cuestionadas (comorbilidad, solapamiento y poca efi cacia en decisiones clínicas).

1º: Decisiones según el cluster- Cluster A (Estilo Ausente). Los pacientes con rasgos y síntomas de este cluster deberían remitirse a

Hospital de Día o a Talleres. Sin embargo, hay pacientes con clínica de TP Esquizoide, Paranoide o incluso Esquizotípico, poco deteriorados, con buenos recursos adaptativos, que podrían benefi ciarse de programas de psico-educación, psicoterapia grupal, nido-terapia o UTP. EL diagnóstico diferencial fundamental es con los T del eje I del espectro esquizofrénico.

- Cluster B1 (Estilo Depredador frío). Según los datos actuales, estos pacientes no mejoran con tratamientos, por lo que cabe indicar no-tratamiento. Además, estos pacientes pueden perjudicar la efi cacia del tratamiento del resto de pacientes por lo que, en caso de incluirlos en un programa de tratamiento es preferible mantenerlos en grupos separados.

- Clusters B2 y B3 (Estilo Depredador impulsivo y Teatral). Son pacientes que si no mejoran ambu-latoriamente se benefi cian de un programa de Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP), con o



sin ingreso, con seguimiento a largo plazo en etapas de progresiva autonomía. En este grupo, como ya se ha dicho, el NOP decide el tipo de psicoterapia que se debe realizar. En caso de sospechar la posibilidad de un TDAH (Desatención, impulsividad y antecedentes de TDAH en la infancia) con-vendría explorarlo (utilizando los criterios del DSM-IV-TR o la ADHD Rating scale). El diagnóstico diferencial (no excluyente) debe centrarse en descartar patología afectiva (distimia y T bipolar) o patología de la impulsividad (TDAH).

- Cluster C (Estilo Sumiso). Suelen mejorar con los tratamientos ambulatorios usuales. Sin embargo, los casos graves (gravedad –adaptación 3-4) pueden requerir tratamiento en UTP. El diagnóstico diferencial (no excluyente) debe centrarse en la patología del eje I del espectro ansioso (TOC, fobia, T por ansiedad) y T somatomorfos.

2º: Decisiones según el NOP- NOP alto. TP representativos: Histérico (diferente a Histriónico según Kernberg). Buena actividad

Frontal y Prefrontal. Suelen responder a BDZ, AD en general, Sulpiride y Psicoterapia. - NOP Limítrofe alto. TP representativos: Histriónico, Narcisista subtipo Amoroso, Negativista, y

Límite moderado. Menor actividad prefrontal y mayor reactividad amigdalina. Responden parcialmente a Anticomiciales, Neurolépticos atípicos a dosis bajas e ISRS. Están contraindicadas las Benzodiace-pinas, los ADTC sin protección neuroléptica y los Inhibidores de la recaptación de Noradrenalina. Requieren una psicoterapia específi ca intensiva, como la Psicoterapia Dialéctica Conductual para el TP Límite (DBT, Lineham), la Psicoterapia centrada en la Transferencia (TFP, Kernberg) o la Psico-terapia Basada en la Mentalización (MBP, Bateman-Fonagy), y tienen contraindicado el psicoanálisis clásico. Lamentablemente, la dedicación, frecuencia, y duración de estas psicoterapias superan a las prestaciones que el sistema sanitario actual puede ofrecer. Habría que valorar si el coste para atenderlos se compensaría por el alivio de otros servicios (agudos, urgencias, atención primaria, deterioro social, etc.) inefi caces para estos pacientes.

- NOP Limítrofe bajo ensimismado. TP representativos: Esquizotípico, Esquizoide y Paranoide. Siever y Davis (2005) diferencian dos grupos de TP Esquizotípico. (a) Con predominio de síntomas negativos (aislamiento social e indiferenciar afectiva), caracterizados por menor actividad dopam-inérigica frontal. (b) Con predominio de síntomas positivos (distorsión cognitivo perceptiva). El primer grupo podría benefi ciarse de psicoestimulantes, previniendo el riesgo de descompensación psicótica con NLA. El segundo grupo precisa tratamiento con NLA. Por su estructura, no responden a psicoterapias psicodinámicas, incluso pueden agravarse. Precisan terapia ocupacional, hospital de día, psicoeducacion y terapia de apoyo o contención. Los pacientes con más recursos yoicos pueden benefi ciarse de un programa en UTP.

- NOP Limítrofe bajo impulsivo. TP representativos: Antisocial impulsivo, Límite severo y Narcisismo maligno (Kernberg). Tienen baja actividad prefrontal y frontal (baja anticipación de consecuencias, baja capacidad de aprender del error, y bajo control de impulsos), y elevada reactividad amigdalina. Responden parcialmente a Neurolépticos y Anticomiciales, y también a psicoterapia de apoyo o contención. Lamentablemente, todos los estudios, al utilizar como referente el DSM, no distinguen subtipos de Antisocial, ni diferencian el TP Histérico del TP Histriónico ni los subtipos de TP Nar-cisista, por lo que los valores publicados en los diferentes instrumentos pueden dar puntuaciones promedio que distorsionan la realidad. En caso de referir alivio con cafeína, anfetaminas o cocaína cabe plantearse tratamiento con psicoestimulantes.



- ¿NOP Limítrofe bajo? TP representativo: Antisocial frío. TP probablemente asociados (no hay estudios): Sádico, Narcisista sin principios (Millon) y Perverso (Kernberg). Si bien en la taxonomía de Kernberg fi guran como TP con NOP Limítrofe bajo, los datos neurobiológicos sugieren diferencias signifi cativas en el TP Antisocial frío (antigua personalidad psicopática, criminal) respecto al grupo anterior. Estos individuos tienen conservada la capacidad prefrontal y frontal, por lo que anticipan las consecuencias de sus actos y tienen buen control de impulsos (o al menos capacidad para postergarlos hasta el momento adecuado) y baja sensibilidad amigdalina (insensibles al dolor y sufrimiento y muy baja ansiedad y, por lo tanto, poco o ningún miedo). No hay estudios que demuestren tratamientos efi caces para este grupo de pacientes. Probablemente la nido-terapia (cambio de entorno) pueda ser una alternativa a estudiar, pero, por sus características de personalidad (no fi ables, ausencia de límites, el otro es un instrumento para sus propios fi nes, etc.) no pueden compartir tratamiento (hospitalario o ambulatorio grupal) con pacientes que padezcan otros TP. Combinar la exploración del NOP y la de los SNC permite acercarnos a un diagnóstico biológico-estructural, probablemente más estable y signifi cativo que el diagnóstico de estado.

5. InvestigaciónCon la exploración exhaustiva se pueden correlacionar datos más fi nos, y por lo tanto la investigación será más compleja, especialmente buscar relaciones entre indicadores de diferentes niveles epistemoló-gicos (biológicos, estructurales, de rasgos y sintomáticos). Esto permitiría progresar en la taxonomía y etiología de los TP y PD. Si se utiliza un protocolo compartido de exploración, la muestra es mayor y menos sesgada, y los resultados deberían aportar datos de más peso.

Decisiones clínicas tras exploración EXHAUSTIVA

*NOP limítrofe alto según la taxonomía de Kernberg. CBT: terapia cognitivo-conductual (Lineham)TBP: terapia focalizada en la transferencia (Kernberg). Mentalización: Bateman-Fonagy

B2

Nido-terapia

Hospital de día, Taller, UTP (algunos)SQT, SQD, PARL. bajoA

NOP

- CBT-apoyoUTPANT , IE, NARimpulsivo malignoL. bajo

Las facetassugierenestrategias

Otros2ª

- TBP- Mentalización

- Ambulatorio:c/s Psicoterapiac/s Familia

- UTP:grave o malaevolución

NGTL. alto

Neur.

L. alto

Neur.

L. alto

¿…?

HSTR, NARamorosoB3

OBS, EVT, DPN

MSQ, EVT*,DPN*

HIST

ANT , SÁDfrío

TP prototipo

- TBPC

- Psicoterapia usual

Psicoterapia usual

¿No tratamiento?B1

1ª



Farmacoterapia en TP (Ampliado de Fava et al., 1997; Shatzberg-Nemeroff, 2005)

C

B3

B2

B1

A

Fármacos:

No hay tratamiento demostradosANT , SÁDfrío

OtrosAnsio.Antim.ISRNSISRSIRNAActivad.SedatIncisivos

Benzod.AntidepresivosAntico-micial

Neurolépticos

Beta-bloqueantes++++++++++++EVT

NARLitio

EstimulantesNaltrexonaBeta-bloqueantes

BupropionNo dar ADsin NL

+++

+++

NO

NO++++++++++++ANTimp

+++

+

+++

+++

+++

+

+

+++

+++

++++IMAOINE

+

Sulpiride

+++

MSQ+++++++OBS

DPN

NO++++++IMAOHIST

NGT

PARN

SQZD++SQZT

+++: 1ª elección; +: 2ª elección o asociado; NO: contraindicado. NL= neurolépticos (preferentemente atípicos); AC = anticomiciales; IRNA = inhibidores de la recaptación de noradrenalina; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRNS= antidepresivos duales; BDZ= benzodiacepinas antima-níacas (clonacepam) y ansiolíticas (cloracepato).Los estudios no incluyen todos los TP, son cortos y sesgados (solapamiento diagnóstico).



XII. Exploración diacrónica

Exploración diacrónica. Años. UTP y grupos de investigación

Investigación: - Estudios longitudinales- Revisar supuestos: hacia un modelo unificado

Decisiones

Gen.

P. Com.Clínica

Estruc.

Evaluar respuestaRevisar diagnóstico yplanes de tratamiento

Estado

Rasgo

Temp.

- Relación entreinstrumentos:

- NEO-PI-R

(dominios, facetas, escalas,química, neurología)

(evolución y estrategias)

Interacción conentorno y tto.

La exploración diacrónica es co-sustancial al concepto personalidad, y es el paso siguiente natural a la exploración exhaustiva. El seguimiento a lo largo del tiempo del paciente y su entorno permite revisar estrategias de tratamiento, decisiones clínicas y, fundamentalmente, nuestro saber sobre la personalidad. Para la exploración clínica se sugiere mantener los descriptores de Millon y la escala de fallo adaptativo. Como pruebas complementarias se sugiere mantener las mismas utilizadas en la exploración exhaustiva, no sólo para valorar el progreso sino también para revisar la efi cacia de las escalas.

Sugerimos incluir el NEO-PI-R para la exploración diacrónica por varias razones. (1) Las facetas sugie-ren estrategias de tratamiento (áreas confl ictivas y áreas de potencial desarrollo en psicoterapia). (2) Al ofrecer un listado de 60 problemas asociados a las 30 facetas, facilita las estrategias de tratamiento y la evaluación del cambio con fármacos y psicoterapia. (3) Permite comparar población normal con pobla-ción psiquiátrica. (4) Los datos con valores normales y patológicos de este instrumento y el DAPP-BQ combinados (Widiger-Simonsen, 2005) permiten valorar la evolución de los pacientes.



BBBBBBBBAbABaA?ANTim

BBBAbaSÁD

bbBBBbAAAA?ANRC

NEOPI-R

B

BA

BB

BB

A

Bb

a

a

Bb

b

B

a

A A

B

B

B

AB

B

b

B

A

B

B

B

A

B

B

A

b

B

B

Ba

B

b

A

B

a

a

B

B

B

b

BB

BB

A

BA

B

B

Ba

a

b

B

B

ABB

a

Ba

b

Ba

A

B

B

b

A

a

b

b

a

bbABbAbANTfrío

ANGTV

a

A

A

A

B

aaAA

A

B

A

A

AA

A

A

A

aAa

A

a

AMSQ

BOBS

aADPN

?AEVT

AaHIST

AAINEM

bPRN

BSQD

BaSQT

Deliberac.

Disciplina

Logro

Deber

Orden

Com

peten.

Prójim

o

Modestia

Conciliac.

Altruism

o

Franqueza

Confianza

Valores

Ideas

Acción

Sensibilid.

Estética

Fantasía

Em

. posit.

Búsq. est.

Acción

Asertividad

Gregarism

.

Cordialidad

Vulnerab.

Impulsiv.

Ans. social

Depresión

Hostilidad

Ansiedad

Neuroticismo Extraversión Apertura Amabilidad Responsabilidad

BAb A a

En mayúsculas valores demostrados (A= altos, B= bajos). En minúsculas valores inferidos clínicamente (a =al-tos, b= bajos). ?= valores contradictorios con la clínica y con la teoría. Datos de Costa-McCrae-Widiger, 1999.

DAPP-NEOPI-R: Distribución no binaria de facetas (De Widiger-Simonsen, 2005)



Labilidad afectiva, ansiedad, probl. identidad,lesiones, (evitación social, retraimiento,proble. intimidad, apego inseguro)

Fiable, franco, modesto,conciliador, altruista,sensible al prójimo

Apego inseguroRetraído

Afabi-lidad

Estab.emocio-nal

Respon-sabilidad

Extrav.

Consciente, ansioso,depresivo, hostil,vulnerable, impulsivo

Compulsivo

Suspicaz, oposicionista,denigra, desprecia, narcisista,problemas de conducta

Orden, disciplina, deber,delibera, competencia,necesidad de logro

(Expresividadrestringida)

Búsqueda voraz-arriesgadade estímulos

Gregario, emoc. positivo,busca excitación, activo,asertivo, (cálido)

Expr. restringidaProbl. intimidadEvitación



Toma de decisiones clínicas (Ampliado de Verheul, 2005)

ALTOLimítrofe altoLimítrofe bajoNOP

Interpre-tación

ClarificaciónElaboración

Confrontación

Consejo AfirmaciónAprobación

Validación, Apoyo

Técnica en psicoterapia(Gabbard, 1994)

Las facetas sugieren estrategias (Livesley, 2003)

Gravedad de síntomas diana (Soloff, 1998)Medicación

60 problemas asociados con las 30 facetasMetas, objetivos, evaluación

Tto. directivo (Gestalt, conductismo)

Tto. interpersonal (psicoanálisis)

Indicar NO tratamiento

Decisiones clínicas

______

___+++___

++++++

Apert.Respons.Afabil.Neurot.Extrav.

Diagnóstico diferencial“[...]muchos de los criterios específi cos para los TP (por ejemplo, suspicacia, dependencia , in-sensibilidad) describen características que también son típicas de los trastornos mentales del eje I [...]. Puede ser especialmente difícil (y no demasiado útil) diferenciar los TP de los T del eje I (por ejemplo, el T distímico) que tienen un inicio temprano y un curso crónico relativamente estable [...]” (DSM-IV-TR, pp 768-769).

Hemos dejado al apartado de diagnóstico diferencial para la exploración diacrónica porque creemos que la personalidad sólo puede diagnosticarse a lo largo del tiempo. Por otra parte, hablar de diagnóstico diferencial implica aceptar que las actuales categorías existen como tales, y eso de alguna manera entra en confl icto tanto con las críticas al DSM recogidas en la primera parte como con nuestra posición: hay múltiples combinaciones de rasgos que dan origen a personalidades que, en interacción con un entorno específi co, pueden dan lugar a fallos adaptativos. Sin embargo, los TP prototípicos, si bien poco fre-cuentes, existen, y a ellos nos referiremos al hablar de diagnóstico diferencial. Si la personalidad incide en el desarrollo de patología en ambos ejes, es coherente que sus manifestaciones estén presentes en cualquier patología psiquiátrica.

Creemos que algunos de los criterios diagnósticos generales de TP son sufi cientes para diferenciar los TP de otras patologías: (a) que los criterios aparezcan antes de la edad adulta; (b) sean típicas y estables en el sujeto; (c) no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del eje I; (d) los rasgos son infl exibles, desadaptativos, persistentes y ocasionan un deterioro funcional o un malestar subjetivo (este último ausente en el TP Antisocial frío). Además, como el tratamiento (farmacológico y psicote-rapéutico) se dirige a síntomas diana, dimensiones alteradas y estructuras defi cientes (que pueden estar presentes en ambos ejes), el diagnóstico diferencial pasa a un segundo plano. Todos los TP pueden ser adaptativos en un entorno dado (por ejemplo, rasgos paranoides en situaciones de amenaza real). El DSM-IV-TR (páginas 768-816) incorpora apartados de diagnóstico diferencial en la descripción de cada TP prototípico.



- TP Paranoide. (1) T delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, T del humor con síntomas psicó-ticos, cambio de personalidad tras una enfermedad médica, consumo de sustancias o anomalías físicas: síntomas y rasgos ausentes antes de la aparición de estas patologías. Si estaban presentes hay que señalar el TP como “premórbido”. (2) TP Esquizotípico: comparte rasgos con el TP Paranoide (suspicacia, dis-tanciamiento interpersonal e ideación paranoide) pero además presenta pensamiento mágico, experiencias perceptivas inusuales y rarezas en el pensamiento y el lenguaje. (3) TP Esquizoide: distante y suspicaz pero sin ideación paranoide importante. (4) TP Límite e Histriónico: pueden reaccionar con ira ante estímulos que para otros son irrelevantes pero no tienen una suspicacia persistente. (5) TP Evitativo: reticente y desconfi ado por miedo e inseguridad y no por desconfi anza sobre las intenciones ajenas. (6) TP Antisocial: agresividad al servicio de la explotación. (7) TP Narcisista (subtipo evitativo): desconfi anza y recelo por temor a fracasar. (8) Rasgos paranoides adaptativos una situación de amenaza.

- TP Esquizoide. (1) T delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, T del humor con síntomas psicóticos, cambio de personalidad tras una enfermedad médica, consumo de sustancias o anomalías físicas: síntomas y rasgos ausentes antes de la aparición de estas patologías. Si coexisten hay que señalar el TP como “premórbido”. (2) Formas leves del T autista y del T de Asperger: deterioro social más grave y comportamientos e intereses estereotipados. (3) TP Paranoide: suspicacia e ideación para-noide. (4) TP Esquizotípico: distorsión perceptiva. (5) TP Evitativo: desea relacionarse pero teme el rechazo, mientras que el TP Esquizoide parece indiferente tanto a su deseo como al rechazo. (6) TP Obsesivo: distanciamiento social secundario a la devoción al trabajo y al malestar con las emociones. (7) Individuos solitarios con rasgos esquizoides fl exibles, adaptativos y sin malestar subjetivo.

- TP Esquizotípico. (1) T delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, T del humor con síntomas psicóticos, cambio de personalidad tras una enfermedad médica, consumo de sustancias o anomalías físicas: síntomas y rasgos ausentes antes de la aparición de estas patologías. Si coexisten hay que señalar el TP como “premórbido”. (2) Formas leves del T autista y del T de Asperger: deterioro social más grave y comportamientos e intereses estereotipados. (3) T de comunicación y del lenguaje: esfuerzo compensatorio por comunicarse. (4) TP Paranoide y Esquizoide: no presentan distorsiones cogni-tivas o perceptivas ni rarezas marcadas. (5) TP Evitativo: desea relacionarse, pero lo teme. (6) TP Narcisista (subtipo evitativo): aislamiento por temor a ponerse en evidencia. (7) TP Límite: estados transitorios más relacionados con cambios de humor, fracaso interpersonal o respuesta al estrés y mayor impulsividad. (8) Crisis emocional en la adolescencia.

- TP Antisocial (Mayor de 18 años y antecedentes disociales previos a los 15). (1) Abuso de sustan-cias: síntomas y rasgos ausentes antes del inicio del consumo. Si coexisten hay que señalar el TP como “premórbido”. (2) Comportamiento antisocial durante un episodio psicótico (esquizofrenia) o maníaco. (3) TP Narcisista: tan explotador, superfi cial, no sincero y poco empático como el TP Antisocial, pero menos impulsivo y agresivo y más necesitado de admiración y adulación (cabe agregar al DSM-IV-TR que el TP Narcisista tiene mayor dependencia a la recompensa que el TP Antisocial). (4) TP Histriónico: tan superfi cial, imprudente, seductor y manipulador como el TP Antisocial, pero sin llegar a conductas antisociales tan severas. (5) TP Límite: inestable emocional, manipulación más impulsiva y demandante de atención y explotación inefi caz. (6) TP Paranoide: infrecuente conducta antisocial sin benefi cio ni explotación, sino por venganza. (7) Comportamiento antisocial del adulto (pág. 817): conductas delictivas sin requisitos para TP Antisocial.

- TP Límite. (1) T del humor: episódico y reversible. (2) Enfermedad médica o consumo de sustancias: rasgos ausentes antes de la enfermedad o el consumo. (3) TP Histriónico: tan manipulador, voluble y



demandante de atención como el TP Límite, pero sin autodestrucción, sentimientos crónicos de vacío ni rupturas explosivas en las relaciones interpersonales. (4) TP Paranoide y Narcisista: explosiones de cólera más breves, sin autodestrucción, autoimagen más estable, menor impulsividad y menor temor al abandono. (5) TP Esquizotípico: ilusiones paranoides más estables y menor reactividad. (6) TP Antisocial: manipulador para un provecho (poder, gratifi cación) no para despertar interés. (7) TP Dependiente: temor al abandono, pero con una actitud mansa y sumisa, buscando otro protector, conciliador y con relaciones estables. (8) Problema de identidad: episodio transitorio, por ejemplo en la adolescencia (pág. 827).

- TP Histriónico. (1) Abuso de sustancias y enfermedad médica: síntomas y rasgos ausentes antes del inicio del consumo o de la enfermedad. Si coexisten hay que señalar el TP como “premórbido”. (2) T Límite: manipula, demanda atención y tiene bruscos cambios de humor como el TP Histriónico, pero es autodestructivo, tiene rupturas explosivas y sentimientos crónicos de vacío. (2) TP Antiso-cial: impulsivo, superfi cial, buscador de sensaciones, seductor y manipulador como TP Histriónico, pero menos exagerado en la expresión emocional y conductas antisociales más arriesgadas. (3) TP Narcisista: desea ser halagado por su superioridad y status, no por su fragilidad. (4) TP Dependiente: necesita elogios y consejos, pero no es exagerado, inestable ni extravagante.

- TP Narcisista. Consideramos al narcisismo como una línea de desarrollo independiente, por lo que el TP Narcisista del DSM es sólo una variante de narcisismo patológico (Subtipo arrogante de Ronningstam). (1) TP Límite: menos grandioso, más autodestructivo e impulsivo, con imagen de sí inestable y terror al abandono. (2) TP Histriónico: menos desdén hacia el otro, menos orgullo por los logros y mayor expresividad emocional. (3) TP Antisocial: dureza, explotación, poca empatía, desleal-tad y superfi cialidad semejantes, pero mayor impulsividad, agresividad y engaño y menor necesidad de admiración. (4) TP Obsesivo: perfeccionista e incapaz de delegar, pero con autocrítica y afán de superación. (5) Episodio maníaco o hipomaníaco: grandiosidad episódica secundaria al estado del humor alterado. (6) Consumo crónico de sustancias: rasgos a partir del consumo. (7) Narcisismo saludable: éxito, fama y admiración merecidos, con empatia, liderazgo y generosidad.

- TP Evitativo. (1) Fobia social y T por angustia con agorafobia: cuadros solapados con idéntico trata-miento (podrían ser el mismo trastorno). (2) TP Dependiente: ambos sensibles a la crítica, necesitados de reafi rmación y con sentimientos de inferioridad, pero éste está más preocupado por ser aceptado y protegido mientras que el TP Evitativo está preocupado por evitar el rechazo y la humillación. (3) TP Esquizoide y Esquizotípico: no desean relacionarse ni sufren por la soledad. (4) TP Paranoide: ambos desconfían pero éste lo hace por sospechar maldad mientras que el TP Evitativo por temor al rechazo y por sentimientos de inferioridad. (5) Consumo crónico de sustancias o enfermedad médica: los rasgos aparecen a partir del consumo o la enfermedad.

- TP Dependiente. (1) T del humor, T de angustia y por enfermedades médicas: rasgos a partir del episodio. (2) TP Límite: comparte el temor al abandono, pero reacciona con vacío, rabia y demandas, en lugar de la mansedumbre, sumisión y búsqueda de otro protector del TP Dependiente. (3) TP Histriónico: ambos necesitan reafi rmación y aprobación pero éste, en lugar de ser dócil y sumiso (a veces pegajoso), es extravagante y demanda activamente la atención. (4) TP Evitativo: ambos se sienten inferiores, necesitados de reafi rmación e hipersensibles a las críticas, pero éstos se aíslan por temor al rechazo, mientras que el TP Dependiente busca y se adhiere a fi guras que le reafi rmen. (5) Consumo crónico de sustancias o enfermedad médica: los rasgos aparecen a partir del consumo o la enfermedad.



- TP Obsesivo. (1) TOC: tiene verdaderas obsesiones y compulsiones. (2) TP Narcisista: perfeccio-nista e incapaz de delegar, pero por creerse superior y perfecto. (3) TP Antisocial: avaro sólo con los demás, no consigo mismo. (4) TP Esquizoide: distanciamiento social genuino, por ncapacidad y ausencia de deseo, no por el malestar emocional ni por la necesidad de trabajar. (5) Consumo crónico de sustancias o enfermedad médica: los rasgos aparecen a partir del consumo o la enfermedad.

Investigación Un segundo objetivo de este nivel es la investigación a largo plazo. Para ello es menester la comparación entre instrumentos, valorar su capacidad de predicción y sensibilidad, comparar estrategias terapéuticas y revisar taxonomías. Esto aumentaría las posibilidades de desarrollar un modelo unifi cado de perso-nalidad. Depue-Lenzenweger señalan con acierto la paradoja de la investigación actual, que pretende investigar correlaciones entre dos componentes de una relación imposible: categorías defectuosas (TP) y dominios no discriminativos. Estos autores proponen investigar relaciones posibles: interacciones entre SNC que inciden sobre el patrón complejo de personalidad (¿estructura?), que a la vez incide en los rasgos (dominios y facetas), y que a su vez predisponen a padecer cierto tipo de síntomas y estados en interacción con el entorno. Debatir sobre qué y cómo investigar supera los objetivos de esta guía, pero cabe señalar, tal vez a manera de conclusión, que el camino hacia el conocimiento de la personalidad está abierto. Esta guía no es más que una manera de compartir la recolección de datos para mejorar la posibilidad de explorar e investigar.

Paradoja de la investigación (Depue-Lenzenweger, 2005)

Trastornos de Personalidad defectuososNo representan entidades diagnósticas discretasLos síntomas atraviesan en continuo todas las categoríasFacilitando comorbilidad y sobrediagnóstico de TPSE

Relación imposible

Dominios no discriminativos:- Distribución factorial semejante a población normal- TP = Neuroticismo alto (Em. negativa ) + Afabilidad baja (RIP difíciles)- HIST = Extroversión; DEPN = Neuroticismo



Perturbaciones de la personalidad:síntomas poliemergentes de dimensiones extremas

Excepto: SQZD, SQZT y PRND espectro esquizofrénico*¿Espectro ansioso, afectivo, impulsivo, psicopático?

�

Dimensiones = dominios + facetas

Patrones complejos de Personalidad

Interacción entre neuroconductuales subyacentesSistemas

Investigar relaciones posibles (Depue-Lenzenweger, 2005)


Conclusiones y recomendaciones

La única posición posible para explorar la personalidad es desde múltiples puntos de observación. Los instrumentos de evaluación (ninguno sufi ciente, algunos necesarios, otros útiles para problemas espe-cífi cos) son herramientas para capturar datos que sugieran estrategias. La personalidad, si es que existe, es un objeto en fase de descubrimiento (no tiene una teoría acabada que lo explique). Mientras no haya un paradigma de personalidad, un modelo dimensional alternativo debería cumplir con los siguientes requisitos. (1) Incluir todas las hipótesis vigentes, con diferentes niveles epistemológicos (biológico, psicodinámico,

fenomenológico, etc.) y metodológicos (no sólo el análisis factorial). Además, los nuevos modelos no deberían construirse ni validarse utilizando como referente las mismas categorías que se cuestionan (requisitos diagnósticos del DSM-IV-R y del CIE 10).

(2) Seleccionar los instrumentos (complementarios) que demuestren ser más efi caces (sensibilidad, relevancia, predicción), evitando modelos híbridos basados en consenso. En el nivel de rasgos, in-cluir como variantes signifi cativas: (a) los cambios de rasgos en tiempo y espacio; (b) que los valores tengan representación bipolar (consustancial al concepto “dimensional); (c) respetar los dominios de los modelos que se pretende integrar (por ejemplo, distinguir subdominios en Extraversión y Neuroticismo).

(3) Utilizar el mismo protocolo de evaluación con descriptores compartidos. Esto aumentaría signi-fi cativamente la población clínica a investigar y la comunicación entre profesionales. Para reducir la fractura entre investigadores y clínicos, sería conveniente incluir descriptores relevantes en la práctica diaria, menos objetivables desde el punto de vista métrico pero que cumplen mejor con el requisito científi co de adecuación al objeto (un sujeto).

(4) Más que apresurarse en eliminar el concepto de categorías (los TP prototípicos existen) convendría mantener en pacífi ca coexistencia entre la descripción de perfi les de personalidad dimensionales (en todos los casos) y la descripción de TP categóricos, cuando los haya. Se insiste en la conveniencia de subdividir el cluster B.

(5) Puesto que la personalidad incide tanto en la psicopatología del eje I como en la patología de la per-sonalidad (y en el pronóstico de ambas) la exploración de la personalidad debería ser parte de la exploración psiquiátrica corriente, siguiendo los pasos de la medicina interna: anamnesis- exploración y pruebas complementarias.

(6) Estos protocolos sólo pretenden unifi car criterios de exploración para: (a) facilitar la comunicación entre profesionales, (b) racionalizar las decisiones clínicas y (c) obtener muestras amplias y homogé-neas que faciliten la investigación.

El resultado más deseable es que a la brevedad, y gracias al trabajo en común, estos protocolos se puedan corregir.

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